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Grupo 12
Ctedra de Cardiologa
RCP avanzado
Drogas empleadas
en todos los tipos
de paro cardiaco y
arritmias
potencialmente
letales:
a) Oxgeno.
b) Adrenalina.
c) Atropina.
d) Lidocana.
e) Procainamida.
f) Bretilio.
g) Verapamil.
h) Adenosina.
i) Sulfato de
magnesio.
j) Bicarbonato de
sodio.
k) Morfina.
l) Gluconato de
calcio.
Ctedra de Cardiologa
Ctedra de Cardiologa
Ctedra de Cardiologa
.
El tratamiento recomendado en caso de DEM es similar al de AS
(intubacin, canalizacin de vas venosas, administracin de Adrenalina,
secuencias de ventilacin/compresin),
pero complementado, desde el principio, con uno especfico si existiera
una causa desencadenante tratable. A diferencia de la Asistolia en la
DEM no est justificado el uso de la Atropina.
Si persiste la DEM una vez agotadas las medidas contempladas en tres
ciclos del algoritmo, se debe considerar la utilizacin de Adrenalina a
altas dosis (5 mg IV en bolo), Cloruro clcico, Bicarbonato sdico y
otros Agentes Vasopresores como la Noradrenalina.
Ctedra de Cardiologa
Se produce
la descarga
tras
apretar
simultneamente
los botones
de
valorarse
la administracin
a dosis
0.02
mg/kg
tras dos
equipo,
artefactos, mde
alaatropina
regulacin
de de
la am
plitud
etc.
ambas
palas.
Es
preciso
comprobar
que
se
ha
producido
la
descarga,
dosisEste
de adrenalina,
pudiendo
repetirse
cada 3
segn la
hecho justifi
ca el tom
ar algunas
mminutos
edidas dirigidas
observando
los
movimientos
musculares
y laposib
lneala
isoelctrica
en elSi la
respuesta
clnica
a laydosis
inicial,
alcanzar
dosis
al diagn
stico
tratam
ientohasta
de una
le
FV mxima.
trazado
del
ECG
bradicardia
no responde
tratamiento
farmacolgico
enm ascara
da, m salaun
cuando estas
m edidasest
so nindicada la
Tras
dos
a 2 Julios/kg,
y si
son
efectivas,
se
colocacin
de marcapasos.
sim descargas
ples,
eficaces
y consum
enstas
slo no
u no
s po
cos
aumentar
la dosis a 4 Julios/kg. Tras tres desfibrilaciones no efectivas
segundos..
o si
existe
fibrilacin
recurrente,
optimizacin
Si la PC R persiste,
se trataest
de indicada
un a A S ylase
descarta lade la RCP
(ventilacin
con de
oxgeno
al p100%,
intubacin
endotraqueal,
presencia
FV , se
ro cede
rpida m ente
al aislammasaje
iento
cardiaco,
infusin)
y administracin
deen
una
dosis de adrenalina a
de lava
vadearea
m ediante
intu bacin
do traqueal,
0.01 ycanalizaci
mg/kg, continuando
durante
1 minuto
con la RCP.
n de va
ven osa
perifrica
Posteriormente se realizar un nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4
Julios/kg. Si se descartan alteraciones electrolticas, hipotermia e
. Si no
intoxicaciones,
se tras
repetirn
los ciclos
a dosis de valorar
0.1
hay respuesta,
3 nuevos
ciclosde
deadrenalina
RCP y desfibrilacin,
la
mg/kg, 1 minuto
de RCP y 3 desfibrilaciones. Tras 3 ciclos se
administracin
de bretilio.
considerar la administracin de bicarbonato a 1 mEq/kg y lidocana a
1 mg/kg.
Estudios comparativos no han demostrado mayor efectividad del
bretilio con respecto a la lidocana, por lo que actualmente se
recomienda utilizar bretilio slo en casos de taquicardia o fibrilacin
ventricular resistente o recurrente tras el tratamiento elctrico y
lidocana.
No se recomienda el empleo de antiarrtmicos previamente a la
desfibrilacin elctrica, ya que no se han mostrado efectivos, e incluso
pueden aumentar el umbral de desfibrilacin
Alcalinizantes:
Bicarbonato
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Efectos secundarios:
1) Desplaza la curva de disociacin de la Hb hacia la izquierda,
empeorando el aporte de oxgeno a los tejidos.
2) Introduce potasio dentro de la clula, disminuyendo su
concentracin srica.
3) Disminuye la concentracin plasmtica de calcio inico por
aumento de su unin a proteinas.
4) Disminuye el umbral de fibrilacin.
5) Dosis repetidas de bicarbonato producen hipernatremia e
hiperosmolaridad,lo cual es especialmente problemtico en el
recin nacido pretrmino, en el que la hiperosmolaridad se
asocia a hemorragia del SNC.
6) Ocasiona un aumento transitorio de la produccin de CO2,
que atraviesa la barrera hematoenceflica ms rpidamente
que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradjica del LCR e
intracelular.
Indicaciones:
Dosis:
La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo
repetirse dosis posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmacin de
acidosis metablica en sangre venosa mixta, o si no es posible,
mientras se mantenga la situacin de PCR con un intervalo de
10 minutos.
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Valoracin Cardiolgica
Preoperatoria
La evaluacin del riesgo cardiovascular preoperatorio en la ciruga
no cardaca es una consulta frecuente en la prctica diaria y las
complicaciones cardiovasculares son una de las principales causas
de morbimortalidad en el posoperatorio. Esto tiene implicaciones
clnicoquirrgicas, econmicas y mdico-legales.
De las complicaciones posoperatorias, las ms frecuentes son las
respiratorias, pero las ms graves suelen ser las cardiovasculares,
en general asociadas con eventos coronarios agudos.
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clase
clase
clase
clase
I, 0-5 puntos ;
II, 6-12 puntos ;
III, 13-25 puntos ; y
IV, >25 puntos.
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Historia clnica.
Una historia clnica detallada del curso de los sntomas del paciente y de la
capacidad funcional al ejercicio proporciona informacin valiosa para
estratificacin de riesgo. En particular, la evaluacin preoperatoria debera de
incluir una historia con nfasis en enfermedad coronaria previa, sntomas de
angina, falla cardiaca, estenosis artica, hipertensin arterial sistmica severa y
enfermedad arterial perifrica.
Capacidad funcional.
La valoracin de la capacidad funcional provee informacin pronstica valiosa,
puesto que los pacientes con buen estado funcional tienen un riesgo menor de
complicaciones cardiovasculares. El estado funcional es expresado en
equivalentes metablicos (1 MET = 3.5 mL de O2 tomado por kilogramo de peso
por minuto, en reposo y en posicin de sentado). El riesgo cardiaco
perioperatorio y a largo plazo est incrementado en pacientes incapaces de
reunir, los cuales son demandados durante la mayora de las actividades diarias.
Un importante indicador de un pobre estado funcional que incrementa el riesgo
de complicaciones cardiopulmonares durante la ciruga mayor es la incapacidad
de subir dos pisos de escaleras o de caminar cuatro cuadras promedio.
Sin embargo, es importante tener en cuenta la presencia de enfermedad arterial
perifrica que puede ser una limitacin para valorar la capacidad funcional
puesto que a menudo tales pacientes no pueden ejercitarse debido a la
aparicin de claudicacin.
Examen fsico.
Ctedra de Cardiologa
Ctedra de Cardiologa
FIEBRE REUMATICA
"Es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela alejada de
una infeccin por estreptococo beta-hemoltico Grupo A,
habitualmente faringoamigdalitis o escarlatina. Afecta el corazn,
articulaciones, sistema nervioso central y tejido subcutneo. Su
nombre proviene del compromiso articular, pero los daos ms
importantes se producen en el corazn."
Etiologa y patogenia
El mecanismo por el cual se inicia la F.R. es desconocido, sin
embargo existe una relacin entre las infecciones
faringoamigdalianas por estreptococo Grupo A y la Fiebre
Reumtica (F.R.) que se sustenta en:
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Incidencia y Epidemiologia
La F.R. aparece especialmente entre los 5
y 15 aos de edad. Su distribucin
geogrfica es similar a la observada para
las infecciones por estreptococo Grupo A:
es favorecida por factores climticos
(humedad, frio, etc.) y socioeconmicos
(hacinamiento, pobreza, etc.)
La F.R. aparece entre el 0,5 y el 5% de los
pacientes que hacen una
faringoamigdalitis estreptoccica.
Compromiso Cardaco
La F.R. afecta el pericardio, miocardio y endocardio: es una
pancarditis, con algunas lesiones caractersticas:
miocardio: produce un degeneracin fibrinoidea del colgeno,
siendo su lesin caracterstica el granuloma de Aschoff;
lesin endocrdica: el dao principal es a nivel de las vlvulas,
donde se produce una valvulitis verrucosa, que a largo plazo
determina lesiones fibrosas, con adherencia, engrosamiento y
retraccin de velos y cuerdas tendneas.
lesin pericrdica: derrame serofibrinoso de tipo inespecfico.
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Cuadro Clnico
En general se presenta como un cuadro febril, de evolucin ms o
menos insidiosa, con aparicin de las siguientes manifestaciones
clnicas caractersticas, sin embargo un porcentaje indeterminado de
episodios pasa desapercibido.
Artritis: (Incidencia aprox 70-80%): tpicamente es una
poliartritis migratoria de grandes articulaciones, que en la
prctica no deja secuelas.
Carditis: (Incidencia total aprox 40 - 60%; aislada aprox. 15 - 20
%) Generalmente la carditis aparece dentro de las primeras
semanas del episodio (70% en la primera semana), de manera
que si no hay carditis en los primeros meses el pronstico es muy
bueno. Puede manifestarse por:
Soplos de Insuficiencia Mitral o Artica;
Frotes pericrdicos;
Cardiomegalia, galope, congestin pulmonar.
En la mayoria de los casos, las carditis son poco sintomticas,
pero pueden llegar a ser muy graves, con insuficiencia cardaca
congestiva y muerte del paciente. En pacientes en que la F.R. se
presenta como carditis aislada, sin artritis ni corea, el diagnostico
puede ser dificil.
Corea: (Incidencia aprox 10-20%) Es un trastorno del SNC
caracterizado por movimientos descoordinados, inesperados e
involuntarios. Es una manifestacin clnica "retardada" de fiebre
reumtica y habitualmente aparece varias semanas despues de la
artritis. Ocasionalmente se presenta en forma aislada.
Eritema marginado y ndulos subcutneos(Incidencia aprox
2-3% c/u.). Fenmeno inhabitual en nuestro medio.
Otros sntomas: Compromiso del estado general, fiebre,
artralgias, etc. como manifestacin de un proceso inflamatorio
Laboratorio
general
Elevacin de los ttulos de anticuerpos relacionados a la infeccin
estreptoccica: se elevan desde los primeros das en que se
manifiesta la F.R. y pueden durar elevados alrededor de 6 -8
semanas. En caso de Corea, pueden haber bajado a niveles
normales y en casos de carditis exclusiva, en general se elevan
menos. El de uso ms frecuente es el ttulo de ASO
(antiestreptiolisinas O.)
El cultivo faringeo positivo para estreptococo grupo A durante un
episodio de F.R. es infrecuente y de interpretacin incierta.
Normalmente hay importante elevacin de la velocidad de
sedimentacin (VHS) y positividad de la Proteina C reactiva,
hallazgos que son inespecficos.
Se puede encontrar bloqueo AV simple al ECG, fenmeno que no
traduce necesariamente una carditis.
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Diagnstico
Se utilizan los llamados Criterios de Jones, que divide los elementos
diagnsticos en criterios "mayores" y "menores ":
Mayores: Poliartritis; Carditis; Corea; Eritema marginado;
nodulos subcutneos;
Menores: Fiebre; Artralgias; F.R. previa; VHS elevada; Prot. C
(+); Prolongacin del PR.
El diagnstico se hace si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2
menores, junto con alguna evidencia de infeccin
estreptoccica, tal como elevacin de las ASO o antecedente de
escarlatina.
Evolucin y pronstico
Los episodios de F.R. tienden a remitir espontneamente: un
75% antes de 6 semanas y un 90% antes de 12 semanas. Sin
embargo un 5% se prolonga ms de 6 meses. En nuestro medio
la mortalidad es baja (< 1%) y se debe a casos de carditis
grave.
Pueden aparecer nuevos episodios de F.R. slo si hay nuevos
episodios de infeccin faringoamigdaliana por estreptococo
Grupo A: de ah la importancia de la prevencin.
A ms largo plazo, la presencia de dao cardaco permanente
depender de la duracin y gravedad de la carditis; de la
aparicin de nuevos brotes de F.R. y de la magnitud y
localizacin del dao valvular.
Tratamiento
Frente a un episodio de F.R. debemos tener presente dos
aspectos
El tratamiento del episodio propiamente tal, y La prevencin de
su recurrencia.
Los elementos del tratamiento del episodio agudo son:
Erradicacin de eventuales focos de infeccin estreptoccica,
con Penicilina benzatina 1.200.000 U. o Eritromicina, en caso de
alergia a la Penicilina.
El reposo, que debe prolongarse hasta la desaparicin de los
sntomas de artritis o carditis.
En casos de artritis, el medicamentode eleccin es la Aspirina;
En casos de carditis importante, puede usarse corticoides.
Ninguna de estas medidas previene la aparicin de dao valvular.