FOR-SSOMA-001

VERSION: 02

Anlisis de Seguridad en el Trabajo

FECHA: 10/08/2015
PAGINA: 1 DE 2

EMPRESA:

CONTRATISTA:

FECHA:

ACTIVIDAD:

HORA DE INICIO:

UBICACIN
EPP

HERRAMIENTAS/EQUIPOS

CASCO DE SEGURIDAD
LENTES DE SEGURIDAD
ZAPATOS DE SEGURIDAD
CHALECO REFLECTIVO
ROPA DE TRABAJO
RESPIRADORES
GUANTES
PROTECTORES DE OIDO
ARNS INTEGRAL
CARETAS
BARBIQUEJO
OTRO:

ESCALERAS
ANDAMIOS
AMOLADORAS
MARTILLOS, COMBAS
TALADRO
EXTENSIONES ELCTRICAS
ALICATES
ELEVADORES
SERRUCHOS, SIERRAS
PICO
PALA
LLAVES/DADOS

ACTIVIDADES O TAREAS DEL DA

PROYECTO:

DNI

RELACIN DE TRABAJADORES / VB

DESTORNILLADORES
PUNTAS
CINCELES
SOPLETES
EQUIPOS DE SOLDADURA
SIERRA CIRCULAR
OTROS

01.
02
03.
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11.
12.

ING. RESIDENTE DE OBRA

FIRMA

El incumplimiento de las
medidas preventivas propuestas
en este formato podr originar la
suspensin de los trabajos.

RIESGO ASOC. /
CONSECUENCIA (*)

PELIGROS (*)

HORA DE FIN:

MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL

SUPERVISOR DE OBRA

SUPERVISOR DE TRABAJO

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Firma

Firma:

Firma:

LISTA NO LIMITATIVA DE PELIGROS Y RIESGOS

ASOCIADOS/CONSECUENCIAS EN LAS ACTIVIDADES
RIESGOS ASOCIADOS /
CONSECUENCIAS

PELIGRO
Pisos resbaladizos

Cadas a nivel, golpes y cortes

Pisos disparejos

Cadas a nivel, golpes y cortes

Escaleras

Cadas a desnivel, golpes

Herramientas

Golpes y cortes

Infraestructura inadecuada

Golpes y cortes

Partes expuestas de mquinas en

movimiento

Atrapamientos

Objetos o superficies punzo

cortantes

Cortes

Proyecciones de partculas u objetos Cortes y/o quemaduras

Objetos sobresalientes

Golpes y cortes

Trnsito vehicular

Atropellos

Superficies calientes

Quemaduras

Recipientes a presin

Explosin y/o incendio

Contacto directo o indirecto con

Descargas Elctricas (quemaduras, paro
puntos energizados
(en baja,
cardiaco)
media o alta tensin)
Equipos Elctricos

Descargas Elctricas (quemaduras, paro

cardiaco)

Ruido

Hipoacusia Laboral

Iluminacin

Dolores de cabeza, poca visibilidad o

deslumbramiento

Altas temperaturas

Quemaduras o malestar

Bajas temperaturas

Quemaduras o malestar

Radiaciones Ionizantes

Trastornos a nivel gentico

Radiaciones No Ionizantes

Problemas en sistema nervioso, seo y

muscular

Vibraciones

Problemas en sistema nervioso, seo y

muscular

Sustancias txicas

Problemas respiratorios

Sustancias asfixiante (gases y

vapores)

Problemas respiratorios

Sustancia corrosivas

Daos a la piel o vista

Sustancias irritantes o alergizantes

Problemas respiratorios, piel o vista

Gases inflamables

Incendio y/o explosiones

Lquidos inflamables

Incendio y/o explosiones

Slidos Inflamables

Incendio

Explosivos

Incendio y/o explosiones

Trabajo en Altura

Cadas a nivel, golpes y cortes

Polvo

Problemas respiratorios

EVALUACIN DEL RIESGO

SEVERIDAD DE LAS
CONSECUENCIAS

DEFINICIN

LIGERAMENTE DAINO

Daos superficiales sin prdida de jornada laboral, golpes y cortes pequeos, molestias e irritacin leves, dolor
de cabeza, disconfort.

DAINO

Daos leves con baja temporal, sin secuelas ni compromiso para la vida del trabajador, clientes o de terceros,
tales como laceraciones, conmociones, quemaduras, fracturas menores, dermatitis, etc.

EXTREMADAMENTE
DAINO

Daos graves que ocasionan incapacidad laboral permanente e incluso la muerte del trabajador, clientes o
terceros, tales como amputaciones, fracturas mayores, intoxicaciones, enfermedades
profesionales irreversibles, cncer, etc.

PROBABILIDAD

DEFINICIN

BAJA

El dao ocurrir raras veces

MEDIA

El dao ocurrir en algunas ocasiones

ALTA

El dao ocurrir siempre o casi siempre

VALORACIN DEL RIESGO

SEVERIDAD DE LAS CONSECUENCIAS

PROBABILIDAD
LIGERAMENTE DAINO

DAINO

EXTREMADAMENTE
DAINO

BAJA

BAJO

BAJO

MODERADO

MEDIA

BAJO

MODERADO

ALTO

ALTA

MODERADO

ALTO

ALTO

Nivel de Riesgo

Descripcin

Alto

No se debe comenzar ni continuar el trabajo hasta que

se reduzca el riesgo. Si no es posible reducir el riesgo,
incluso con recursos ilimitados, debe prohibirse el
trabajo.

Moderado
Bajo

Se puede realizar las operaciones siempre y cuando

se mantenga la supervisin de los controles
implementados para evitar posibles desviaciones
No requiere accin especfica.

LEYENDA
NRI

Nivel de riesgo inicial

NRR

Nivel de riesgo residual

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VERSION: 02
FECHA: 10/08/2015
PAGINA: 2 DE 2

PELIGRO
Pisos resbaladizos
Pisos disparejos
Escaleras
Herramientas
Infraestructura inadecuada
Partes expuestas de mquinas en movimiento
Objetos o superficies punzo cortantes
Proyecciones de partculas u objetos
Objetos sobresalientes
Trnsito vehicular
Superficies calientes
Recipientes a presin
Contacto directo o indirecto con puntos energizados(en baja, media o alta
tensin)
Descarga elctrica
Descarga elctrica esttica
Cortocircuito
Ruido
Iluminacin
Altas temperaturas
Bajas temperaturas
Radiaciones Ionizantes
Radiaciones No Ionizantes
Vibraciones
Sustancias txicas
Sustancias asfixiante (gases y vapores)
Sustancia corrosivas
Sustancias irritantes o alergizantes
Sustancias narcotizantes
Gases inflamables
Lquidos inflamables
Slidos Inflamables
Explosivos
Polvo
Diseo del puesto de trabajo
Posturas incorrectas de trabajo
Levantamiento de cargas
Esfuerzos por empujar o tirar objetos
Movimientos repetitivos o montonos
Inactividad muscular
Carga postural esttica
Sobrecarga o presin en el trabajo
Actividades rutinarias
Presencia de virus
Presencia de hongos
Presencia de bacterias
Presencia de parsitos
Vectores biolgicos

Hostilidad / Hostigamiento
Uso de Alcohol/Drogas
Horas de trabajo prolongados/excesivas
Turno de trabajo inadecuado
Movimientos Ssmicos
Neblinas
Sutnami
Lluvia o garas
Amenazas de bomba
Invasiones
Terrorismo
Asalto / conducta agresivas
Explosin
Incendio
Trabajo en Altura
Trabajo en Espacio Confinado
Trabajo en Caliente

NIVEL DE RIESGO
Alto
Moderado
Bajo

CONSECUENCIA
Choques
Cadas a nivel
Golpes, cortes o contusiones
Cadas a distinto nivel
Atrapamiento
Problemas respiratorios
Daos a la piel o vista
Daos al estomago
Incendio y/o explosiones
Descargas Elctricas (quemaduras, paro cardiaco)
Hipoacusia Laboral
Problemas en la vista (dolores de cabeza, miopa, astigmatismo)
Shock trmico, insolacin o quemaduras
Hipotermia, resfrios o quemaduras
Trastornos a nivel gentico
Problemas en sistema nervioso, seo y muscular
Disconfort o malestar
Trastornos musculares y seos
Hernias
Varices
Stress
Enfermedades causadas por estos microorganismos
Enfermedades causadas por estos parsitos
Enfermedades causadas por estos vectores
Asfixia (deficiencia de oxigeno)
Quemaduras
Atropellos

INTERPRETACIN / SIGNIFICADO
No se debe comenzar ni continuar el trabajo hasta que se reduzca el
riesgo. Si no es posible reducir el riesgo, incluso con recursos
Se
puede debe
realizar
las operaciones
ilimitados,
prohibirse
el trabajo.siempre y cuando se mantenga la
supervisin de los controles implementados para evitar posibles
Se
requieren comprobaciones peridicas para asegurar que se
desviaciones.
mantiene la eficacia de las medidas de control. De la misma manera
No
se necesita
adoptar ninguna
buscar
en el tiempo
nuevas accin.
tecnologas y nuevos controles que
permitan reducir mas el riesgo.