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Medwave. Ao VIII, No. 11, Diciembre 2008. Derechos Reservados.

Nutricin en Parlisis Cerebral Infantil


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Expositora: Dra. Catalina Le Roy.


Filiacin: Unidad de Nutricin, Hospital Clnico San Borja Arriarn. Departamento de Pediatra Centro, Universidad de Chile.

Resumen
Este texto completo es la transcripcin editada y revisada de una conferencia dictada en el marco de las reuniones clnicas del Servicio de Pediatra del
Complejo de Salud San Borja-Arriarn. La publicacin de estas actas cientficas ha sido posible gracias a una colaboracin editorial entre Medwave y el
Servicio de Pediatra. El jefe de Servicio es el Dr. Francisco Barrera y el Coordinador de las Reuniones Clnicas es el Dr. Luis Delpiano.

Problemas nutricionales en la parlisis cerebral


La parlisis cerebral (PC) es una patologa compleja, que se puede presentar de diferentes formas y con grados variables de compromiso. Los pacientes
con dao neurolgico ocupan, en algunas pocas del ao, alrededor de 30% de las camas en el Servicio de Pediatra del Hospital San Borja Arriarn; su
promedio de das de hospitalizacin es mayor que el de los nios sin dao neurolgico, de hecho algunos de estos pacientes prcticamente viven en el
hospital, y sus hospitalizaciones suelen ser ms costosas debido a que con frecuencia requieren frmacos o estudios de laboratorio e imgenes de mayor
complejidad, frmulas lcteas especiales, bombas de infusin, cuidados de enfermera y kinesiterapias respiratorias o motoras. La mejora del estado
nutricional de los pacientes portadores de PC permite reducir la frecuencia de hospitalizaciones e infecciones y mejorar su calidad de vida y la de sus
familias o cuidadores.
Los problemas nutricionales que los nios con PC presentan son:

desnutricin;
falla en el crecimiento (longitud);
sobrepeso u obesidad;
deficiencia de micronutrientes, sea por ingesta insuficiente y/o por alguna interaccin entre frmacos y nutrientes que impide un
metabolismo adecuado;

osteopenia y osteoporosis;
dificultad para realizar una evaluacin nutricional adecuada, tanto para efectuar el diagnstico como en el seguimiento.

Existe una serie de factores que favorecen el desarrollo de alteraciones nutricionales en los nios con PC, entre ellos: alteraciones motoras gruesas y
finas; trastornos de la deglucin y disfuncin motora oral; reflujo gastroesofgico, que causa aspiraciones, infecciones respiratorias secundarias e
ingesta alimentaria insuficiente debido a la hiperemesis; falta de deambulacin; dependencia de cuidadores, que no siempre son adecuados;
alteraciones sensoriales; deformaciones seas de columna y trax que dificultan el drenaje de las secreciones bronquiales, la administracin de los
alimentos y el cuidado de las escaras; tiempo de evolucin: a mayor tiempo de evolucin del compromiso neurolgico, mayor es el compromiso
nutricional; ingesta alimentaria, que muchas veces es insuficiente debido a los trastornos mencionados; uso de sondas de alimentacin o gastrostomas;
uso de frmacos, en especial los anticonvulsivantes, que tienen un efecto deletreo sobre la densidad sea; capacitacin en cuidados de enfermera en
el hospital, en las instituciones o en el hogar; y finalmente est el factor costo, ya que muchas veces el cuidador debe renunciar a su trabajo para cuidar
al nio.
En un estudio que se efectu para evaluar las dificultades de alimentacin de un grupo de nios con PC que tenan falla en el crecimiento, tanto en
longitud como en ganancia de peso y dficit en la calidad de vida, los autores efectuaron antropometra y clasificaron las dificultades para la
alimentacin segn la presencia de disfunciones de deglucin, alteraciones motoras, alteraciones posturales, dao neurolgico, disminucin marcada de
la actividad, presencia de constipacin y grado de retardo del vaciamiento gstrico. Tambin aplicaron una encuesta de calidad de vida de los cuidadores
(1). En este estudio se observ que el aumento de las dificultades para alimentar a estos nios se asocia a mayor alteracin del crecimiento lineal y de
la ganancia de peso, menor reserva grasa, medida por pliegues tricipitales, mayor cantidad de hospitalizaciones, mayor frecuencia de infecciones
respiratorias y peor calidad de vida de los cuidadores (Fig. 1).

Figura 1. Disfuncin alimentaria, crecimiento y estado de salud en nios con PC.

El objetivo del manejo nutricional en los nios con PC es lograr un estado nutricional adecuado, que permita mantener las siguientes funciones:
cardiorrespiratoria, mediante el tono adecuado de las musculaturas diafragmtica y cardiaca; inmunolgica, para control de las infecciones; motoras y
cognitivas, a travs de un adecuado funcionamiento del sistema neurolgico; cicatrizacin y reparacin tisular, de modo de evitar escaras o permitir que
se resuelvan rpidamente. Estos objetivos se logran si se mantiene la curva de peso para la talla (P/T) en el percentil 10 (p10) del sistema NCHS, en los
casos de PC grave.

Evaluacin nutricional en el nio con PC


La evaluacin nutricional del nio con PC incluye:

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5.

Anamnesis remota y actual, de la que se puede deducir el tiempo de evolucin.


Evaluacin de la curva de crecimiento.
Observar el acto de la alimentacin y las dificultades que surgen durante ste: grado de autovalencia, trastornos motores, deglucin,
presencia de reflujo, postura, escoliosis, duracin, tos, etc.
Evaluar la ingesta.
Precisar el uso de frmacos y obtener la descripcin de la red de apoyo familiar-social.

En el examen fsico se debe evaluar la actividad motora y tono muscular. Finalmente, se debe realizar la antropometra, considerando que puede ser
difcil pesar a estos nios, puesto que muchas veces no se pueden poner de pie y no siempre se cuenta con sillas de evaluacin antropomtrica; adems
del peso se debe medir la longitud o talla; el permetro ceflico, aunque no es un buen parmetro para el seguimiento; la circunferencia braquial y los
pliegues, de los cuales el pliegue tricipital es el ms representativo de la composicin corporal.
Los nios con PC poseen un patrn de crecimiento distinto al de los nios normales debido a que tienen distinta composicin corporal, con disminucin
de la densidad sea, la masa muscular, la masa grasa y el crecimiento lineal y patrones de desarrollo puberal y de edad sea diferentes. En 2007 se
publicaron tablas para evaluar el crecimiento de nios y adolescentes con PC, con base en estudios multicntricos en los que se incluy a 24.920 nios y
adolescentes de 2 a 20 aos de edad en quienes se realizaron 141.961 mediciones de peso y talla (2). Los autores clasificaron a los pacientes con PC en
cinco grupos, de acuerdo con las habilidades motoras gruesas:

Grupo 1: camina solo, mnimo seis metros y se balancea bien.


Grupo 2: camina con apoyo o inestable por un mnimo de tres metros.
Grupo 3: gatea o se arrastra, pero no camina.
Grupo 4: postracin, no se puede alimentar por s mismo, pero no posee gastrostoma.
Grupo 5: caractersticas motoras del grupo 4, pero se alimenta por gastrostoma. El hecho de poseer gastrostoma mejora el estado
nutricional y por lo tanto, el crecimiento lineal.

En la Fig. 2 se muestran las tablas mencionadas. La de la izquierda corresponde a la relacin peso/edad en mujeres; la lnea continua corresponde a
ciertos nios con PC y la que est punteada es la del NCHS. Se puede ver que el percentil 10 difiere, no as el percentil 90, en el que ambas curvas son
similares, debido a que estos nios ya son capaces de caminar. La tabla de la derecha corresponde al grupo 5, es decir, nios postrados que se
alimentan por gastrostoma; la lnea punteada corresponde a la del NCHS y la lnea continua a la nueva. Se observa que el percentil 10 de la lnea NCHS
corresponde al percentil 90 de la nueva curva, es decir, el tipo de crecimiento que ellos logran es muy diferente, tanto en peso/edad como talla/edad (2,
3). En el grupo 4, que no usan gastrostoma y que no aparece en este grfico, la curva es an menor (Fig. 2).

Figura 2. Patrn de crecimiento en una poblacin de nios y adolescentes con PC.

Los nios portadores de PC con frecuencia presentan rigidez e hipertona, por lo tanto hay que medirlos por segmentos y comparar las mediciones con
las tablas en uso actualmente, que se publicaron en 1995 y se confeccionaron con base en un grupo pequeo de 170 nios y solamente 211 mediciones
de la longitud de la tibia, la que permite obtener la longitud total mediante una frmula (4). Lamentablemente estas tablas sirven slo hasta los 12 aos
de edad (Fig. 3).

Figura 3. Medicin de la longitud de la tibia para calcular la longitud total en nios con PC.

Existen varios mtodos para identificar la desnutricin en los nios con PC. Fang y colaboradores, en un estudio que se cita con mucha frecuencia,
definieron la desnutricin como el hecho de tener un porcentaje de rea grasa humeral menor de 5% para la edad y sexo en las tablas de nios sin dao
neurolgico (5). Ellos midieron peso, talla y pliegues y concluyeron que el pliegue tricipital bajo p10 es mejor herramienta de screening que la relacin
P/T, debido a su alta sensibilidad, para evaluar la desnutricin definida como bajo p5 en rea grasa del permetro braquial segn sexo y edad (reserva
grasa disminuida), en nios con PC (Tabla I).

Tabla I. Identificacin de desnutricin en nios con PC: pobre utilidad de P/T.

Laboratorio en la evaluacin nutricional


Los parmetros de laboratorio tiles para la evaluacin nutricional incluyen:

serie roja para descartar anemia


albuminemia
nitrgeno ureico, que puede estar en niveles bajos debido a disminucin de la ingesta o de la masa muscular
fosfemia, fosfatasas alcalinas, vitamina D y densitometra sea para evaluar la masa sea
videofluoroscopa para estudio de la deglucin
pHmetra de 24 horas para estudio del reflujo
oximetra durante la alimentacin y
creatininuria de 24 horas, que sirve como indicador de masa muscular y reserva proteica.

En un trabajo en el que se midi prealbuminemia y albuminemia en 107 nios con PC de grado moderado a grave, con el objetivo de evaluar el grado de
desnutricin en funcin de la albuminemia, se encontr que la mayora de los pacientes tenan niveles de albmina mayores de 3,5 a 3,9 e incluso,
mayores de 4 g/dl, a pesar de tener -4 desviaciones estndares en la relacin P/E; solamente 8% tena niveles de albmina menores de 3,5 (6). Por lo
tanto, los niveles de albmina plasmtica no reflejan el estado nutricional en los nios con PC (Tabla II).

Tabla II. Las concentraciones de prealbmina y albmina srica no reflejan el estado nutricional en los nios con PC.

En 1981 se publicaron tablas que correlacionan la creatininuria de 24 horas con la talla, pero se basaron en personas sin dao neurolgico (7). Como la
creatinina es una protena muscular, para evaluar la cantidad de masa muscular del nio se puede calcular el porcentaje de lo normal de la creatinina
que excreta cada paciente. No se encuentra en la literatura la descripcin de valores normales para nios con PC (Tabla III).

Tabla III. ndice creatininuria 24 h/talla. Medicin de protena muscular.

Manejo nutricional del nio con PC


Los requerimientos energticos se pueden calcular mediante distintas frmulas, lo importante es que despus se realice un seguimiento del peso y la
talla para evaluar si el aporte es adecuado; el objetivo es lograr P/T en el percentil 10 del NCHS. El aporte de protenas se debe hacer siguiendo las
recomendaciones para nios normales, al igual que el aporte de minerales y vitaminas. Se ha observado que aun cuando se entregue un suplemento a
los nios con PC, de todos modos presentan deficiencia de hierro, folato, niacina, calcio y vitamina E y D y que el aporte enteral mejora los niveles
plasmticos de estos micronutrientes (8).
El requerimiento de energa se calcula mediante una ecuacin que entrega la energa total multiplicando el gasto energtico basal por el tono muscular y
por el grado de actividad, a lo que se suma el crecimiento normal esperado. Al tono muscular se le asigna valor 1 si es normal, 0,9 si tiene hipotona y
1,1 si el nio est hipertnico (9). El requerimiento de energa suele ser mucho menor de lo normal debido a que estos pacientes tienen alteracin de la
composicin corporal y de la curva de crecimiento y su actividad es mucho menor que la de un nio sano.
En la Tabla IV se observan las interacciones entre frmacos y metabolismo de micronutrientes: los anticidos, antagonistas H2, inhibidores de la bomba
de protones y anticonvulsivantes interfieren con este metabolismo, de ah que los pacientes que usan fenitona o fenobarbital deben recibir suplementos
de vitamina D y los que se tratan con cido valproico, de carnitina.

Tabla IV. Interaccin entre frmaco y nutriente: factor en metabolismo de micronutrientes.

La administracin de la alimentacin, en los nios con PC, se puede efectuar por va oral, lo que muchas madres logran cambiando la consistencia de los
alimentos. La alternativa es la va enteral, mediante sonda naosgstrica o nasoyeyunal o mediante gastrostoma; puede ser en bolos o continua (total o

nocturna) y se puede requerir el agregado de frmacos para tratar el reflujo y/o la constipacin.
En los pacientes con patologa neurolgica, se debe considerar la nutricin enteral frente a uno o ms de los siguientes factores: incapacidad para ingerir
por boca el 80% de su requerimiento; tiempo total de alimentacin mayor de cuatro horas al da; paciente menor de dos aos con crecimiento o
ganancia de peso insuficientes por ms de un mes; paciente mayor de dos aos con prdida de peso o ausencia de ganancia de peso por un perodo de
tres meses; cambio en dos canales de crecimiento en curvas (P/E o P/T), o pliegue tricipital menor de p5 en forma persistente. Si estas situaciones se
mantienen por ms de un mes se debe considerar gastrostoma.
El metabolismo seo de los nios con PC se caracteriza por alta prevalencia de osteopenia, que se asocia al grado de desnutricin, de hecho, el factor
ms predictivo de osteopenia es el compromiso marcado de la curva P/E. Otros factores que favorecen este fenmeno son: la edad (a mayor edad,
menor densidad sea), la gravedad del dao neurolgico, la dificultad para alimentarse, el antecedente de fractura previa y el uso de anticonvulsivantes,
que causan osteopenia por mltiples mecanismos: alteraciones en el metabolismo del calcio, hipofosfatemia, fosfatasas alcalinas elevadas, PTH elevada,
disminucin de los niveles de vitamina D activa, evidencias radiolgicas de raquitismo y evidencias histolgicas de osteomalacia (10).

Conclusiones

La PC es una enfermedad compleja, por lo tanto debe ser manejada por un equipo multidisciplinario que incluya un especialista en
nutricin.

El tipo y va de alimentacin depender de las habilidades motoras, dificultades para alimentarse y de si el paciente se atiende en forma
ambulatorio o est institucionalizado.

Se debe contar con un equipo multidisciplinario organizado, coordinado y algunos recursos especficos, como pesas, silla, gastrostomas,
visitas domiciliarias.

La PC es motivo de continua investigacin sobre aspectos que an falta aclarar, como la mejor forma de determinar la composicin corporal
y los requerimientos de micronutrientes.

La actividad fsica (movimiento) es parte importante de la terapia, ya que se ha demostrado que mejora el crecimiento lineal y la densidad
sea.

La nutricin puede ser el foco de un dilema tico en aquellos casos en que es la nica terapia que sostiene la vida del paciente. En esta
situacin, la indicacin de apoyo nutricional debe ser discutida por el equipo tratante, la familia o cuidadores y la comunidad.

Referencias
1.

Fung H, Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc 2002; 102:
361.

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Day S, Growth patterns in a population of children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007, 49.
www.lifeexpectancy.org/articles/growthcharts.shtlml.
Stevenson R, use of segmental measure to estimate stature in children with cerebral palsy. Arch Ped Adolesc Med 1995; 149.
Samson Fang L. Identificacin de desnutricin en nios con parlisis cerebral: pobre utilidad de P/T. Dev Med Child Neur 2000; 42:162.
Lark R. Serum prealbumin and albumin concentrations do not reflect nutritional state in children with cerebral palsy. J Pediatr 2005; 147.
Suskind RM. indice creatininuria 24 hrs/talla. Medicin de protena muscular. Textbook of pediatric Nutrition. Raven Press; 1981 p.296.
Hillesund E, Skranes J, Trygg KU, Bohmer T. Micronutrient status in children with cerebral palsy. Acta Paediatr 2007; 96:1195-1198.
Marchand V. Nutrition Support for Neurologically Impaired Children: A Clinical Report of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN July 2006 43(1):123-135.
Henderson R, Kairalla J, Abbas A, Stevenson R. Predicting low bone density in children and young adults with quadriplegic cerebral palsy.
Dev Med Child Neur 2004 (46): 416- 419.