ESTANDARIZACION DE REGISTROS FICHA

CLINICA
UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE PACIENTE
HOSPITAL DE LINARES

Colaboraron en la elaboracin de este documento:

Mara Soledad Pereira, enfermera Unidad Gestin de Camas

Vernica Ortega Roda, enfermera Unidad de Anlisis Clnico

GRD (Grupos Relacionado al Diagnstico)

Mara Ins Nez, Jefe de Estadstica

INDICE

1. Introduccin

2. Objetivos

3. Alcance

4. Responsabilidad

5. Criterio del procedimiento

6. Formatos registros

6.1. Consentimiento Informado

6.2. Ingreso Mdico

6.3. Epicrisis mdica

10

6.4. Traslado Mdico

11

6.5. Valoracin de Enfermera

12

6.6. Derivacin de Enfermera

13

7. Evaluacin

14

8. Distribucin

15

1. INTRODUCCION.
Considerando el uso frecuente de formularios que registren
antecedentes clnicos de los usuarios y que deben ser incorporados en
la carpeta oficial de ficha clnica, este protocolo tiene como propsito
ordenar y uniformar los antecedentes que se requieren registrar.
Adems es importante que el formato corresponda a un tamao que
permita un archivo estandarizado de dichos documentos.

2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Estandarizar contenido y forma de formularios de registro de ficha
clnica de uso mas frecuente.
2.2.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
-

Estandarizar
existentes.

dimensiones de ficha clnica y documentos

Identificar y consensuar registros de uso mas frecuente en

los servicios y unidades clnicas.

Facilitar a la Unidad de Anlisis Clnico GRD la recoleccin del

conjunto mnimo bsico de datos (CMBD) desde la ficha
clnica con el objetivo de asegurar una agrupacin del
sistema GRD en condiciones ptimas, que reflejen un
verdadero nivel de complejidad de la casustica hospitalaria.

3. ALCANCE
Este protocolo esta dirigido a todos los servicios y unidades
clnicas, as

como a las reas administrativas que utilizan la ficha clnica.

4. RESPONSABILIDAD
4.1.

RESPONSABILIDAD EN LA APLICACIN
Los subdirectores y jefes de servicio debern velar por el
cumplimiento del presente protocolo.

4.2.

RESPONSABILIDAD EN LA EJECUCIN
Funcionarios clnicos y administrativos que utilizan la ficha clnica
en el desarrollo de sus procesos.

5. CRITERIOS DEL PROCEDIMIENTO

a. El formato de los documentos a incluir en la ficha clnica no
deben exceder las dimensiones de tamao carta.
b. El orden en la ficha clnica se realizar cronolgicamente,
independiente que el usuario acceda a la atencin abierta o
cerrada de nuestro establecimiento.
c. Cada vez que surja la necesidad de incorporar un nuevo
registro por una unidad o servicio clnico debe ser revisado

por la Unidad de Calidad y Unidad de Anlisis Clnico

(GRD) y sancionado por la direccin del establecimiento.
d. Cada documento a incorporar debe llevar un membrete en que se
consigne: Servicio de Salud del Maule, Hospital Base de Linares y
la unidad y servicio, en caso de que sea especfico.
e. Los registros deben ser realizados segn corresponda, con letra
legible e incluir nombre y firma del funcionario responsable, en lo
posible usar timbre.

f. Los exmenes impresos debern ser eliminados una vez que el

paciente sea dado de alta, quedando respaldo en sistema
informtico de la institucin, en caso de necesidad de consulta.
g. Se usar un consentimiento informado genrico que se aplicar
en la Unidad de Emergencia al momento que el mdico decide la
hospitalizacin del usuario, y otros consentimientos informado en
caso de procedimientos especiales, de acuerdo a polticas
institucionales.
h. En la Unidad de Emergencia, en caso de paciente que requiera
hospitalizacin por diagnstico de Quemaduras, se utilizar hoja

de ingreso especial. Igual situacin al ingreso de paciente en CR

Peditrico
i.

Los servicios y unidades que utilicen registros de: ventilacin

mecnica, balance hdrico, alimentacin, protocolo estreptokinasa,
reanimacin,
evaluacin
de
riesgo
de
enfermedad
tromboemblica, irrigacin vesical, evaluacin escala de Glasgow,
e insulinoterapia debern ser archivadas a continuacin de la
hoja de signos vitales.

j. En el CR Gineco- Obsttrico la matrona registrar su evolucin a

continuacin de la evolucin mdica.

k. El CR Gineco- Obsttrico utilizar un registro de

ingreso
especfico para paciente embarazada o purpera, ginecolgica y la
historia clnica perinatal junto al set del recin nacido que incluye
ingreso, signos vitales, atencin de enfermera y evolucin mdica
y/o matrona.
l.

La Unidad de Neonatologa, debido al tipo especial de paciente

utilizara dos formatos especiales de epicrisis mdica: una para el
prematuro y otra para resto de los neonatos.

m. En cada hospitalizacin los documentos que se incorporen a

la ficha clnica deben mantener una secuencia de
ordenamiento, de modo de facilitar su revisin posterior por la
Unidad de Anlisis Clnico GRD, de acuerdo al orden que se
describe:
-

Hoja de hospitalizacin, en caso de ingresar por la Unidad de

Emergencia o resumen de traslado de servicio derivador (Anexo
4). En atencin abierta solicitud de hospitalizacin.
Ingreso mdico ( Anexo 2)
Evolucin mdica

Protocolo operatorio *
Visita pre- anestsica y registro de anestesia *
Lista de seguridad de la ciruga *
Hoja de recuperacin de anestesia *
Protocolo preparacin pre-operatoria *
Epicrisis mdica ( Anexo 3)
Hoja de signos vitales
Valorizacin de ingreso de enfermera (Anexo 5)
Hoja de atencin de enfermera
Derivacin de enfermera (Anexo 6)
Consentimiento informado genrico ( Anexo 1) y/o especfico

Interconsultas con contrarreferencia, copia interconsulta patologa

GES *.
Informe proceso diagnstico IPD *
Exmenes especiales como informes de biopsias, ecocardiogramas
y otros que no tengan respaldo informtico

* Slo si procede
n. En caso de atencin ambulatoria, el registro se deber realizar en
la hoja de evolucin mdica con la identificacin correspondiente

a la atencin abierta, a continuacin de la ltima hospitalizacin o

consulta.
o. En caso de CMA se deber seguir el mismo orden descrito en el
punto (l).
6. FORMATOS DE DOCUMENTOS FICHA CLINICAS MAS FRECUENTES
6.1. Consentimiento informado genrico .Anexo 1
6.2. Ingreso mdico. Anexo 2

6.3. Epicrisis mdica. Anexo 3

6.4. Traslado mdico. Anexo 4
6.5. Ingreso de enfermera. Anexo 5
6.6. Derivacin de Enfermera. Anexo 6
6.1. ANEXO 1

SERVICIO SALUD DEL MAULE

HOSPITAL BASE DE LINARES

CENTRO RESPONSABILIDAD:

_________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. Nombre del Usuario:.. Edad:
2. Por este documento autorizo a los profesionales del Hospital Base
de Linares
para
efectuar
mi hospitalizacin
y los
procedimientos necesarios para llegar a un
diagnstico, o para
tratar mi enfermedad, cuyo diagnostico se expresa a continuacin:
____________________________________________________________

3. Declaro que
he sido informado y se me ha explicado
en detalle
la
naturaleza
y
fines
de
mi
hospitalizacin
tratamiento,
procedimiento(s),
intervencin(s) y/o
anestesia a efectuar, y los
acepto voluntariamente.
( Escriba el procedimiento o intervencin
quirrgica).
____________________________________________________________
4. Se me ha explicado que durante la evolucin de mi enfermedad o
el
curso
del o
los procedimientos
pueden
aparecer
complicaciones
no previstas
que requieren
modificar
el
tratamiento
o
procedimiento
al respecto y autorizo
al equipo
mdico
para actuar
de acuerdo
a su criterio, profesional
y

protocolos de la institucin.
Autorizo
tambin para tratar
toda
condicin no prevista en el momento de iniciar el tratamiento o
procedimiento y eventualmente el traslado a otro
centro asistencial
de mayor complejidad en caso de ser necesario.
5. Estoy advertido de que la Medicina y la Ciruga no son ciencias
exactas con respecto a resultados o duracin del tratamiento de
las intervenciones quirrgicas o procedimientos propuestos.
6. Autorizo efectuar
examen de laboratorio,
la
administracin de
medicamentos,
infusiones, u otros
tratamientos complementarios
considerados necesarios segn el criterio del equipo mdico.

7. Se me ha informado que este establecimiento es campo clnico

para Universidades
y Centros de Formacin Tcnica
por lo que
pudiera
ser
atendida
por
un
alumno
en
prctica
siempre
supervisado por un profesional responsable al que puedo acceder
o Rechazar.
ACEPTO ______________

RECHAZO___________

___________________________
___________________________
Nombre usuario o representante legal
Nombre Profesional responsable

FIRMA__________________
FIRMA_______________________
Fecha: _______________________________________________________
6.2. ANEXO 2
SERVICIO SALUD DEL MAULE
HOSPITAL BASE DE LINARES
CENTRO RESPONSABILIDAD: _________________________________________

INGRESO

M E D IC O

Nombre del paciente______________________________RUT ___________

Fecha Ingreso_______________________________Hora________________
Procedencia_____________________________________________________
Motivo

ingreso__________________________________________________

Causa externa___________________________________________________
ANAMNESIS

ACTUAL:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ANAMNESIS

REMOTA: (Antecedentes Mrbidos)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

EXAMEN

FISICO

GENERAL:

P. Art.__________ F.R________ Pulso:________ P.A.M________ T ______

Piel________________________________

Fascie_____________________

Otros__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

EXAMEN

FISICO

SEGMENTARIO:

Cabeza_________________________________________________________
Cuello__________________________________________________________
Trax__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Abdomen_______________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Extremidades____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Genitales_______________________________________________________
Ginecolgico_____________________________________________________
APACHE:____________________ GLASGOW_____________ ISS_________
HIPOTESIS

DIGNOSTICA:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________

EXAMENES E INTERCONSULTAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

PLAN

INDICACIONES:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

6.3. ANEXO 3
SERVICIO SALUD DEL MAULE
HOSPITAL BASE DE LINARES
CENTRO RESPONSABILIDAD: _________________________________________

EPICRISIS

MEDICA

Centro de Responsabilidad: ________________________ Ficha clnica _____

Nombre: _____________________________ __________________________
Edad_____

Fecha de nacimiento____________ RUT__________________

Fecha Ingreso_____________________ Fecha

Egreso_________________

Diagnsticos de Egreso: Principal

Secundarios
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
Exmenes pendientes:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Indicaciones

al alta:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Derivacin:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

____________________________________
Nombre y firma del mdico

6.4. ANEXO 4
SERVICIO SALUD DEL MAULE
HOSPITAL BASE DE LINARES
CENTRO DE RESPONSABILIDAD: ____________________________________

TRASLADO

MEDICO

Nombre: ________________________________RUT: ___________________

Edad: _________________________ Ficha Clnica: _____________________
Fecha de ingreso: ________________ Fecha de egreso: _________________
Diagnostico: ____________________________________________________
__________________________________________________________

__________________________________________________________
Evolucin

y exmenes

relevantes: ________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Motivo

de

traslado: _____________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

___________
_____________
Nombre y firma del Mdico

6.5. ANEXO 5

SERVICIO SALUD DEL MAULE

HOSPITAL BASE DE LINARES
CENTRO RESPONSABILIDAD:
___________________________________

HOJA DE VALORACION DE ENFERMERA

Nombre: ___________________________________________Edad _______
RUT _____________ ACT._____________ Prev._________ Ser, S/C _______
Familiar responsable _______________________ Direccin ______________
Causas de ingreso ___________________________Procedencia ___________
Diagnstico medico de ingreso ______________________________________

PA _______ Pulso ______ FR _______ T _____Estado de conciencia _______

Comportamiento:
Tranquilo ____ Excitado ____ Angustiado ____ Decado ____ Irritable ____
Condicin al ingreso ______________________________________________
Piel y mucosas __________________________________________________
Boca ____________________________ Cabeza y cuello _________________
Ex. Ocular ______________________________________________________
Va area _______________________________________________________

Trax __________________________________________________________
Columna _______________________________________________________
Abdomen _______________________________________________________
Ext. Superiores __________________________________________________
Est, inferiores ___________________________________________________
Genitales _______________________________________________________
Hbitos de eliminacin ____________________________________________
Obs. Estado nutricional _________________________Peso ______ Talla ____

Condiciones higinicas ____________________________________________

Antecedentes alrgicos ____________________________________________
Antecedentes mrbidos ____________________________________________
En tratamiento con ______________________________________________
Hbitos ________________________________________________________
Factores de riesgo ________________________________________________
Observaciones ___________________________________________________

________________________
Fecha y hora de ingreso

___________________________
Nombre y firma enfermera

6.6. ANEXO 6
SERVICIO SALUD DEL MAULE
HOSPITAL BASE DE LINARES
CENTRO RESPONSABILIDAD: _________________________________________

DERIVACION DE

ENFERMERIA

Nombre:________________________________________Edad ________
F. Nacimiento:_____________ RUT

______________ N de ficha______

Fecha de ingreso __________________ Fecha de egreso

___________

Destino _____________________________________________________
Diagnostico Egreso ____________________________________________
_______________________________________________

Signos vitales:

PA _______T _____ Fc _____ Fr _____ Sat. O2_____

S. Foley _______ SNG _______ VVC ________ VVP________ ATB ______

Otros

______________________________________________________

Intervencin Quirrgica
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Condicin del Paciente Al Alta o Traslado

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Indicaciones de Enfermera
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Se entrega __________________________________________________
Persona responsable que traslada ___________________________
_____________________________
Firma De Persona Que Recibe

7. EVALUACION

________________________
Firma Enfermera

7.1. PLAN DE MONITOREO

Descripcin

% de fichas clnicas de servicios clnicos que cumplen con

protocolo de estandarizacin de registros

Tipo de Indicador

Resultado

Formato

N de fichas clnicas de servicios clnicos que

cumplen con protocolo de estandarizacin de
registros
____________________________________

* 100

N total de fichas clnicas utilizadas por servicios

clnicos monitoreados
Fuente de dato

Pautas de cotejo

Periodicidad

Trimestral

Estndar

100%

Umbral

90%

Responsable

Jefes de servicios , enfermeras supervisoras e

integrantes del comit de calidad de los servicios clnicos

7.2. Pauta de Cotejo

Paciente:..Ficha clnica
Servicio clnico.Fecha .

Requisitos

1. La ficha clnica contiene documentos en formatos

establecidos en protocolo
2. Presenta orden segn protocolo
3. Contiene copia de epicrisis mdica, si corresponde
4. Los documentos est firmados por los profesionales que
otorgaron la atencin
5. La letra es legible

SI

NO

N/A

8. DISTRIBUCION.
- CR Mdico
- CR. Quirrgico
- CR. Peditrico
- CR. Gineco-obsttrico

- Neonatologa
- UTI Peditrica
- UTI Adulto
- Unidad de Pabellones Quirrgicos
- Pensionado General
- Pensionado Maternidad

- Unidad de Emergencia
- Unidad de Gestin de Camas
- Consultorio Adosado
- Subdireccin Gestin Clnica
- Subdireccin Administrativa
- Subdireccin del Cuidado

- Unidad de Estadstica
- Direccin
- Unidad de Anlisis Clnico GRD
- Unidad de Calidad y Seguridad de Paciente