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Ac. Karine Michel
Introduo Epidemiologia
Definio de epidemiologia
- o estudo da distribuio e dos determinantes da freqncia de doenas na
populao;
- A aplicao dos resultados desses estudos pode controlar os problemas de sade.
Porque estudar epidemiologia?
- Entender sade e doena nos indivduos e nas populaes;
- Instrumentos para estudar as causas das doenas;
- Avalia a efetividade dos servios de sade;
- Estuda a distribuio e os determinantes das doenas;
- Tenta determinar porque certos grupos ou indivduos desenvolvem uma doena em
particular e outros no;
- Meta: utilizar essa informao para promover sade e reduzir doenas.
Aplicaes da epidemiologia
- Vigilncia de doenas;
- Definio da doena;
- Freqncia com que a doena ocorre;
- Tamanho da populao na qual os casos ocorrem;
- Em busca das causas;
- Perfil das caractersticas das doenas;
- Fatores de risco determinantes do desenvolvimento da doena;
- Testes diagnsticos;
- Determinao da histria natural;
- Fatores prognsticos;
- Teste de novos tratamentos.
O que a distribuio de sade ou eventos?
- a descrio de freqncia e padro dos eventos numa populao;
- Freqncia: nmero de eventos numa populao num determinado perodo.
Determinantes da doena
- Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteo que esto associados a um
desfecho;
- Exemplo: dieta rica em gordura e doena cardiovascular.
Trade epidemiolgica
- Agente externo (vrus, bactria ou parasita ou substncia qumica);
- Hospedeiro suscetvel (idade, sexo, etnia, gentica, nutrio, imunologia);
- Ambiente (fatores fsicos clima, fatores biolgicos vetores, fatores estruturais
saneamento).
Histria natural de uma doena
- Suscetibilidade;
- Exposio;
- Estgio de doena subclnica;
- Incio dos sintomas;
- Estgio da doena clnica (momento habitual do diagnstico);
- Estgio de melhora, incapacidade ou morte.
Perspectiva da Assistncia Sade no Brasil
- Desenvolvimento/obsolescncia da tecnologia;
- Usurios sem conhecer os seus problemas de sade;
- Prtica da Medicina Defensiva;
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+
-
a
c
b
d
Medidas Epidemiolgicas
Prevalncia mede o nmero total de casos existentes num determinado momento.
Incidncia mede os casos novos por um perodo de tempo; avalia se a condio est
diminuindo, aumentando ou permanecendo estvel.
Prevalncia
- Frao de um grupo de pessoas que apresenta uma determinada condio clnica ou
desfecho em um determinado ponto no tempo.
Exs.: prevalncia de hepatites nas capitais brasileiras, prevalncia de disfonia
entre os professores.
Incidncia
- Frao de um grupo de pessoas inicialmente livre de uma determinada condio
clnica que a desenvolve durante um determinado perodo de tempo.
Exs.: incidncia de pneumonia por aspirao em pacientes logo aps um AVC,
incidncia de casos novos de cncer de esfago no RS.
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modificada
Incidncia Cumulativa
- sempre uma proporo (0-1)
- a proporo de novos casos que ocorrem numa populao inicialmente livre da
condio durante um perodo especfico de tempo
- Refere-se populao fixa
- Exemplo: IC de novos casos de dengue numa comunidade foi medida antes e depois
de uma campanha de erradicao de mosquitos Aedes aegypti houve diminuio de
dengue depois da campanha.
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ID
o quo rapidamente um novo caso
ocorre
varia de 0 a infinito
til para estudar os determinantes
de uma condio que
relativamente comum e/ou ocorre
numa populao dinmica
Exemplos
1) Voc tem asma no momento? Prevalncia pontual
2) Voc tem tido asma durante o ltimo ano? Prevalncia perodo
3) Voc alguma vez teve asma? Incidncia Cumulativa ou Lifetime Incidence
Odds (chance)
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- uma medida do nmero de casos numa populao dividida pelo nmero de pessoas
que no se tornou caso no mesmo perodo.
- Odds = casos/no casos
Questes
- Se todos os outros fatores forem mantidos iguais, o que aconteceria com a
prevalncia de AIDS numa populao especfica depois da introduo de um novo
tratamento que prolonga a vida, mas no cura a doena? Aumento da prevalncia.
- Se todos os outros fatores fossem mantidos iguais, o que aconteceria para prevalncia
de asma numa populao especfica seguindo a introduo de um novo tratamento que
cura a doena? Diminuio da prevalncia.
- Se todos os fatores permanecessem iguais, o que aconteceria com a prevalncia de
cncer de pulmo numa populao especfica se a incidncia diminusse? Diminuio
da prevalncia.
- Voc esta planejando uma clnica para pacientes com esquizofrenia. Que medida de
ocorrncia de esquizofrenia seria mais til? Prevalncia de esquizofrenia fornece uma
boa medida para ver a magnitude dessa condio na comunidade.
- Voc esta estudando a ocorrncia de hepatite B numa comunidade de alto-risco. Qual
a medida de ocorrncia que poderia fornecer as causas possveis de infeco?
Incidncia Densidade de hepatite B.
Medidas de Associao
Associao e Causalidade
- Os nicos estudos epidemiolgicos que podem definitivamente estabelecer
causalidade so os estudos experimentais.
- Isso de deve basicamente a alocao aleatria, que resulta em grupos provavelmente
comparveis em todos os sentidos, menos na exposio em estudo.
- Os estudos experimentais, portanto, nos permitem fazer uma interferncia
probabilstica.
- A maioria das associaes encontradas na anlise de qualquer estudo epidemiolgico
no so causais.
Associao
- Quando um fator e um desfecho tm uma relao entre si podese afirmar que h
uma ASSOCIAO entre eles.
- O teste estatstico para medir associao entre duas variveis qualitativas o Qui
quadrado de Pearson.
- O tamanho da associao medido pela epidemiologia atravs da mensurao de
razes.
Causalidade
- A CAUSA de uma doena um evento, uma condio, uma caracterstica ou uma
combinao destes fatores que desempenham um papel importante na sua
determinao.
- CAUSA SUFICIENTE: quando inevitavelmente produz ou inicia uma doena
(geralmente no um fator isolado). Ex.: O hbito de fumar cigarros um componente
da causa suficiente para cncer de pulmo.
- CAUSA NECESSRIA: uma doena no pode se desenvolver na sua ausncia. Ex.:
Bacilo da tuberculose.
- CAUSA CONTRIBUINTE: colabora para o aparecimento da doena, mas no
necessria nem suficiente. Ex.: A grande maioria das causas de doenas crnicas.
Fatores na Causalidade
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No-
desefecho
exposto
Risco Relativo
- o nmero de vezes que as pessoas expostas ao fator de risco esto mais sujeitas a
se tornarem doentes em relao as no expostas.
- Frmula:
- Exemplo
O risco de desenvolver doena cardiovascular 1,39 vezes maior entre os
fumantes do que entre nofumantes ou o risco de desenvolver doena cardiovascular
39% maior para um fumante do que para um nofumante.
- Interpretaes
RR=1,48: h 48% mais incidncia entre os expostos do que entre os no
expostos.
RR=0,80: h 20% menos incidncia entre os expostos do que entre os no
expostos.
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Fator de Risco
Fator de Proteo
Sem associao sem
efeito
Risco Atribuvel
- Significa casos por 10n expostos.
- Excesso de incidncia explicado pela exposio.
- Quanto poderia ser diminudo na incidncia se tirssemos a exposio.
- Frmula:
Frao Atribuvel
- Percentual da incidncia explicado pela exposio
- Frmula:
FA = IE - INE
IE
ou
RR - 1
RR
RAP = IT - INE
IT
IT = incidncia total
Razo de Prevalncias
- Frmula:
RP = PE/PN
ou a/a+b
c/c+d
axd/bxc
- Exemplo
A chance de exposio ao fumo entre os casos de doena cardiovascular de
1,62 vezes as chances de exposio entre os controles ou aqueles com doena cardio
vascular so 1,62 vezes mais provveis de terem sido
OR >
Fator de Risco
expostos ao fumo do que aqueles que no tem doena
1
cardiovascular ou aqueles com doena cardiovascular
OR < Fator de Proteo
so 62% mais provveis de terem sido expostos ao
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OR = Sem associao sem fumo do que os que no tem doena cardiovascular.
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efeito
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RRR = 1RR
NNT
- Quantos casos precisam ser tratados para evitar um evento.
- Frmula:
NNT = 1/RRA
Estudos
Observacionais
randomizao)
Relato de Casos
Srie de casos
Transversal
Ecolgico
Coorte
Caso-controle
(sem
Experimentais
(com
randomizao)
Ensaio Clnico
Ensaio de Comunidade
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Relato de Casos
Apenas um ou nmero pequeno de pacientes
Um hospital ou servio de sade
Ausncia de grupo de comparao
Descrio inicial (s vezes fundamental) de novas doenas ou associaes
Estudo Ecolgico
A unidade de pesquisa a populao;
Barato: dados secundrios j coletados;
Estudos geradores de hiptese;
Permite medidas globais das caractersticas de grupo (ex.: tipo de sistema de sade);
Limitao - falcia ecolgica.
Estudo Transversal
Mede a prevalncia das doenas - simultaneamente a exposio e o desfecho;
Estudo gerador de hipteses;
Estudos baratos;
teis para o planejamento;
um corte no fluxo histrico da doena, evidenciando as caractersticas apresentadas
por ela naquele momento;
Desfecho e exposio acontecem num mesmo ponto no tempo.
Desvantagens:
- Casos existentes num determinado ponto
- No pode estabelecer se E D ou se D E
- Doenas de curta durao podem no ser representativas
- Inclui somente casos que sobrevivem para serem disponveis
para o estudo
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Estudo de Coorte
Incio: dois ou mais grupos sem doena
Exposto ou no exposto
Comparados em relao a incidncia do desfecho
Estudos observacionais
Vantagens do Coorte
- Direcionalidade para frente (hiptese)
- Livre de certos vis de seleo
- Prospectivo menos provvel de obter informao incorreta
- Pode estudar vrias doenas
- til para examinar exposies raras
- Um estudo retrospectivo tem baixo custo e rpido (ocupacionais)
Desvantagens do Coorte
- Estudo prospectivo tem alto custo e leva tempo
- Perda de sujeitos: migrao, no resposta, morte --- leva a bias
- Ineficiente do ponto de vista estatstico para doenas raras e com longa latncia
- Os expostos podem ser seguidos com mais proximidade do que os no expostos e o
desfecho pode ser mais provvel de ser diagnosticado nos expostos
Limitaes do Estudo de Coorte
- Vulnerabilidade a perdas de integrantes
- Variveis de confundimento
Estudo de Caso-Controle
Inicia com casos e no casos de uma doena e a direo para trs para determinar
histria de exposio prvia.
Os casos devem ser recrutados em servios de sade apenas para doenas com certo
grau de gravidade (vis de procura de assistncia).
Vantagens dos controles populacionais:
No necessrio preocupar-se com a excluso de diagnsticos associados doena
Existem em maior nmero
Pode-se obter um controle aleatoriamente na populao, mas isso dificulta e encarece
o estudo.
Escolher um vizinho uma alternativa mais fcil, porm anula algumas associaes
(saneamento).
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Aplicaes
- Estudo de causas de doenas ou agravos, principalmente doenas raras ou de perodo
de latncia longos (no possveis de serem investigados por estudos de coorte ou
ensaios clnicos)
Vantagens
- Mais baratos e rpidos
- Nmero suficiente de casos
- Tamanho da amostra menor
- Vrias exposies estudadas
Desvantagens
- No permite o estudo de vrias doenas
- Risco de doena no pode ser estimada
- Vis de seleo e informao
- No aplicvel para exposies raras
Caractersticas dos estudos de caso-controle
- Tipo de estudo observacional
- Utilizado para estudos com desfechos raros
- O desenho estabelece a relao temporal entre variveis de predio e variveis de
desfecho
Limitaes
- No pode determinar a incidncia nem a prevalncia do desfecho na populao
- Necessita estimar o risco relativo com o odds ratio
- Cuidado com os vises: vis de aferio pois j se sabe quem tem o desfecho e quem
no tem
Exemplo
- A infeco com HIV muito rara na Crocia e todos os doentes vo ao mesmo
hospital
- O investigador quer saber os riscos para HIV em marinheiros
- Escolhe-se o desenho caso-controle porque o desfecho (HIV) raro Estudos casocontrole:
- Pergunta de pesquisa: Em uma populao de marinheiros croatas, o sexo com um
trabalhador de
sexo na frica est associado com infeco por HIV?
- Ele escolhe como casos todos os marinheiros com HIV no registro do hospital
- Como vai escolher os controles?
- Precisa pareamento? Com quais critrios?
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Testes Diagnsticos
Probabilidade Pr-Teste
- Quando um paciente entra em um consultrio a sua probabilidade de ter determinada
doena dada pela prevalncia da doena naquela regio.
- Ao acrescentar anamnese e exame fsico esta probabilidade pode aumentar ou
diminuir.
Propriedade dos Testes Diagnsticos
Doena (padroPresenteouro)
Ausente
Verdadeir
T + o
e
Positivo
s
t
Falso
(a)
e Negativo
(c)
Falso
Positivo
(b)
Verdadeir
o
Negativo
(d)
Acurcia
- Informa a probabilidade de um teste ter um diagnstico correto.
- Frmula:
A = a+d/a+b+c+d
Sensibilidade
- Probabilidade de detectar os verdadeiros positivos entre todos os doentes.
- Um teste com sensibilidade alta bom quando deixar de diagnosticar uma doena
um problema.
- usado na fase inicial dos processos diagnsticos.
- Um teste com sensibilidade alta mais til quando negativo, pois informa que
provavelmente o paciente no tem a doena .
- Frmula:
S = a/a+c
Especificidade
- Probabilidade de detectar os verdadeiros negativos entre todos os no doentes.
- Um teste com alta especificidade raramente positivo na ausncia da doena.
- Deve ser usado quando desejarmos confirmar uma hiptese diagnstica.
- Um teste com alta especificidade mais til quando o seu resultado positivo,
porque sugere muito fortemente que o indivduo realmente tem a doena.
- Frmula:
E = d/b+d
VPP
- Probabilidade de um teste positivo ser verdadeiro entre todos os testes positivos.
- Frmula:
VPP = a/a+b
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- Frmula:
VPN = d/c+d
1-E
Razo de Probabilidades Negativa
- Informa quantas vezes mais provvel o paciente ter a doena se o teste for
negativo.
- Frmula:
ou
1-S
E
Probabilidade Ps-Teste
- Probabilidade pr-teste + razo de probabilidades.
RP
Probabilidade
Teste
0 (zero)
Ausncia de Doena
0,1
Baixa
1
10
Inalterada
Alta
Doena Presente
Ps-
probabilidade
pr-
no
nada
PPT intermediria
testar
PPT alta
tratar
fazer
Teste de Hipteses
Quando se realiza o teste de hipteses, parte-se sempre da premissa que a
hiptese de nulidade (Ho) verdadeira, ou seja, os grupos so iguais at prova em
contrrio. Aps a realizao do teste, existem duas concluses possveis:
Rejeitar Ho: concluir que os grupos so diferentes.
No rejeitar Ho: no concluir que os grupos so diferentes (concluir que os
grupos so iguais).
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Risco Alfa
- Probabilidade de cometer erro tipo I (falso positivo).
- Habitualmente representado pela letra p.
Risco Beta
- Probabilidade de cometer erro tipo II (falso negativo).
- Normalmente, no calculado ao final do trabalho, mas deve ser estabelecido
durante o planejamento estatstico para calcular o tamanho da amostra necessria.
Os dois erros so mutuamente exclusivos.
Se o autor concluir que os grupos so diferentes, poder estar cometendo o erro
tipo I, mas nunca o erro tipo II.
Confiana: complementar ao risco alfa; portanto, se o risco alfa 5%, a
confiana no resultado de 95%.
Poder Estatstico da Amostra
- a capacidade de detectar diferenas entre os grupos.
- Quanto maior o tamanho da amostra, maior o poder. complementar ao risco beta.
- Exemplo: beta = 20%, poder = 80%.
Clculo do tamanho da amostra:
- Depende de alfa, beta, da variabilidade da varivel e da diferena que se pretende
demonstrar.
Etapas para o Emprego de Testes Estatsticos
1) Definir a hiptese de nulidade
(Ho = no h diferenas entre os grupos) e a hiptese alternativa (Ha = os grupos so
diferentes)
- A hiptese alternativa pode ser monocaudal ou bicaudal.
- Hiptese monocaudal significa que os resultados de um grupo sero obrigatoriamente
melhores do que os do outro.
- Na hiptese bicaudal, no se determina previamente que os resultados de um grupo
sero melhores.
- Portanto, deve-se utilizar preferencialmente testes bicaudais.
2) Escolher o teste estatstico a ser aplicado, dependendo da escala (categrica ou
numrica) e do nmero de variveis preditoras e resposta.
3) Especificar o nvel de significncia descritivo (alfa crtico) e o poder desejados e
calcular o tamanho da amostra (n), antes do incio da coleta de dados.
- alfa: geralmente 5% (0,05) ou 1% (0,01).
- beta: geralmente 20% (0,20) ou 10% (0,10).
4) Determinar a distribuio amostral do teste estatstico sob a hiptese de nulidade.
5) Definir a regio de rejeio; se adotarmos um valor de alfa de 0,05 (nvel de
significncia descritivo), a zona de rejeio poder ser monocaudal (0,05 em apenas
uma extremidade) ou bicaudal (0,025 em cada uma das extremidades).
6) Deciso: Calcular o valor do teste estatstico.
- Se o valor calculado estiver na regio de rejeio, rejeitar Ho (os grupos so
diferentes).
- Se o valor calculado estiver fora da regio de rejeio, Ho no pode ser rejeitada ao
nvel de significncia escolhida (no se pode afirmar que os grupos no so iguais).
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DICAS
Estudos por ordem de significncia: ECR, Coorte, Caso-Controle, Transversal, Ecolgico
Diferenciar incidncia de prevalncia: incidncia o n de casos novos numa LINHA de
TEMPO numa populao suscetvel; prevalncia o n de casos num PONTO do TEMPO
numa populao.
RISCO = acompanhamento ECR ou Coorte A principal medida o risco relativo
(RR)
1 Calcula-se o RA (incidncia)
2 Calcula-se o RRA (taxa do evento em controles taxa do evento em expostos) para
posteriormente calcular o NNT (1/RRA)
3 calcula-se o RR (incidncia expostos/incidncia no-expostos) e a RRR (1-RR)
Caso-controle Odds Ratio (OR)
Transversal Razo Prevalncia (RP)
Ecolgico no tem medida
Testes Diagnsticos
- para rastreamento: sensvel
- para diagnstico: especfico
Grandezas volteis: variam com a prevalncia (ex.: VPP e VPN)
Grandezas no volteis: no variam com a prevalncia (ex.: especificidade e
sensibilidade)
Razo de Verossimilhana
- positiva (razo de probabilidade +): S/1-E
- negativa (razo de probabilidade -): 1-S/E
* se falar em razo de verossimilhana, entende-se que a +.
Probabilidade pr-teste = prevalncia
Chance ps-teste = probabilidade pr-teste x RP+
Estudo de caso-controle: + em doena rara, quando houver a palavra pareamento,
quando volta para analisar o fator de exposio.