Control de infecciones asociadas a la atencin en salud

Mdulo 4
Aspectos ambientales e IAAS

Objetivo
Conocer los distintos aspectos ambientales que influyen en el contagio de infecciones
asociadas a la atencin en salud.

Contenidos

1. Introduccin
2. Aire
3. Agua
4. Desechos clnicos
5. Aseo y desinfeccin de ambientes
6. Animales y mascotas

Bibliografa

INTRODUCCIN

A diferencia de los procedimientos clnicos, el ambiente fsico hospitalario se ha implicado

en una mnima fraccin de las IAAS, aunque en ciertos casos su importancia es evidente.

En esta presentacin se discutir la importancia del aire, agua, desechos clnicos y la

participacin de animales en materias de infecciones que puedan afectar a las personas
en ambiente asistencial.

AIRE
El manejo del aire en ambiente asistencial tiene relevancia en:

Pabellones Quirrgicos
Aislamientos areos
Sectores de trasplantados
Otros servicios en donde se encuentren pacientes con dficit inmunolgico.

Los principales agentes que pueden transmitirse por el aire son M. tuberculosis, virus
Varicela-zoster, Aspergillus spp y tambin Legionella pneumophila. Se ha estudiado y no
se ha encontrado evidencia que el aire sea una forma relevante de transmisin de otros
agentes, tales como S. aureus, virus influenza y algunos bacilos Gram (-).
El polvo ambiental, especialmente el proveniente de construcciones o remodelaciones, se
ha asociado a brotes por Aspergillus spp., agente que en estas circunstancias permanece
suspendido en grandes concentraciones en el aire. Tambin puede encontrarse en
sistemas de ventilacin contaminados, plantas ornamentales y alimentos. El manejo
integral para evitar la diseminacin de estos agentes debe centrarse no slo en la
filtracin del aire sino tambin en identificar y controlar otros nichos. Durante actividades
que pueden generar aumento del polvo ambiental se recomienda tomar las medidas para
que los pacientes, en particular los inmunocomprometidos y pacientes quirrgicos, sean
atendidos en ambiente sin polvo.
En las centrales de esterilizacin, el aire filtrado tiene como objeto la disminucin de
partculas circulantes.
Los equipos con filtro HEPA corrientemente usados, filtran partculas de hasta 0,3
micrones. La efectividad depende de la rigurosidad en el cambio de los filtros, el que
depende de condiciones como la polucin ambiental ms que de duraciones establecidas.
Las recomendaciones para reas con aire controlado por equipos de filtracin son las
siguientes:
a. Pabellones quirrgicos:
Presin positiva
Filtracin: > 99,97 % a microorganismos de 0,3 a 0,13 micrones
15 25 recambios por hora. Cada tres recambios, un recambio con toma de aire
externo filtrado.
Las intervenciones sobre el aire en los pabellones quirrgicos se basan en el
conocimiento que la cantidad de partculas en el aire; se asocia a aumento de las
tasas de infecciones de sitio quirrgico por ciertos agentes como S aureus y
ocasionalmente por C. perfringens, Dada esta asociacin, el control del aire tiene
el supuesto que la disminucin de las partculas reducira el riesgo de infeccin
Las partculas en el aire de pabelln se componen de polvo, clulas de
descamacin de la piel y aerosoles respiratorios. Las partculas en suspensin
guardan relacin principalmente con el nmero de personas que circulan en el

pabelln. Se ha observado que la filtracin del aire por presin positiva con 15 o
ms recambios de aire por hora efectivamente reducen el recuento de partculas y
el sistema por flujo laminar an ms sin embargo, este ltimo no ha demostrado
impacto en disminuir las tasas de infecciones. Otros estudios han demostrado que
recambios de aire superiores o iguales a 25 por hora comparado con los 16
recambios no muestran diferencias en el recuento bacteriano o en las tasas de
infecciones de herida.
Algunos estudios realizados en la segunda mitad del siglo XX publicaron que el
uso de aire filtrado con filtros HEPA y el uso de luz ultravioleta en ciruga de
implantes ortopdicos contribuyeron a reducir las tasas de infecciones, en
particular si otros factores se encontraban controlados, pero esos estudios no se
han corroborados en las condiciones actuales de trabajo.
En un hospital que tuvo intensos trabajos de remodelacin, se observ que el
recuento de partculas en pabelln quirrgico antes de la construccin era de 180
mcg/m3, posteriormente durante la construccin el recuento subi a 1000 mcg/m3
en forma paralelamente al aumento de las tasas de infecciones quirrgicas en
hernioplasta (RR 3,1; P = 0,22) y artroplastia de cadera (RR 3,8; P = 0,18).
Tambin observaron que el uso de filtros HEPA redujo las partculas en
suspensin pero sin impacto en las tasas de infecciones quirrgicas.
b. Unidades inmunocomprometidos o ambientes protegidos:
El manejo del aire es similar al de Pabellones Quirrgicos. El trmino Ambiente
Protegido se ha acuado para los sectores de hospitalizacin de pacientes
neutropnicos y trasplantados de mdula sea. No hay estudios randomizados
que demuestren claras ventajas para el paciente del uso de ambientes protegidos
sobre la hospitalizacin en salas individuales por lo que la recomendacin del uso
de ambientes protegidos es controvertida. El pronstico de los pacientes
inmunocomprometido se ha asociado principalmente a la severidad de la
inmunosupresin y al pronstico de la enfermedad de base, aunque se han
notificado brotes por Aspergillus en estos pacientes, frecuentemente asociados a
actividades que generan polvo. Por lo tanto la recomendacin es que los sectores
de pacientes inmunocomprometidos cuenten con sistemas de control del polvo
ambiental.
c. Aislamientos areos:
Presin negativa
Filtracin: 90% a microorganismos > 0,3 micrones
Ms de 6 recambios por hora
Los agentes que pueden transmitirse por el aire en los centros de salud son pocos,
a saber principalmente M. tuberculosis, sarampin y varicela. A la fecha no hay
evidencias obtenidas con ensayos clnicos randomizados sobre las ventajas de un
sistema de manejo del aire sobre otros. Los centros que no cuentan con
aislamientos areos con aire controlado, pueden provocar la salida del aire desde
la habitacin al exterior impidiendo el reingreso de este a reas asistenciales. Para
ello cerrarn las ventanas u otros accesos que favorezcan el reingreso del aire
contaminado a otras dependencias. Cuando el clima lo permita, los centros

hospitalarios pueden adoptar estrategias de uso de ventilacin natural para este

tipo de aislamiento el que tiene iguales beneficios y es menos costosa.
Deber considerarse, sin embargo, que la ventilacin natural no permite una
presin
negativa
de
la
habitacin
(http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2011/ventilacion_natual_spa_25mar11.pdf)
Recomendaciones sobre aislamiento en tuberculosis, pueden encontrarse en
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf

AGUA
El suministro de agua debe estar asegurado permanentemente por una red de agua
potable con flujo continuo y presin suficiente para las caractersticas de la instalacin. El
agua para consumo humano debe tener un aspecto, olor y sabor aceptables.
Uno de los principales usos del agua es el lavado de manos. La grifera e instalaciones
debern permitir un flujo de agua con temperatura regulable, facilitando adems otras
funciones bsicas como la higiene de los pacientes, la alimentacin, el aseo de la planta
fsica, etc.
El consumo por paciente/da cama es de aproximadamente 800 litros por lo que en
muchos centros esta demanda es apoyada por acopios que proveen un suministro en
situaciones de emergencia y a veces es la forma regular de abastecimiento. Estos
acopios son estanques de acero u otro material los que se deben controlar por la alta
susceptibilidad de contaminacin, incremento de colonias de microorganismos o por la
presencia de aves, roedores y otros en el depsito mismo. Estos contenedores deben
cumplir las regulaciones vigentes de diseo, capacidad, mantencin e higiene que
preserven las condiciones establecidas para el agua y su consumo y usos en humanos.
Una vez que se ha asegurado la disponibilidad de agua potable, las condiciones de esta
tienen relevancia principalmente pero no nicamente en:
Servicios de dilisis
Servicios de esterilizacin
Servicio de preparacin de alimentos
Los principales agentes que pueden diseminarse por el agua son las especies de
Pseudomonas, Acinetobacter baumannii, Legionella pneumophila y otros bacilos no
fermentadores.
El agua utilizada en la produccin de soluciones que se pondrn en contacto con el
torrente sanguneo u otros tejidos normalmente estril debe ser siempre estril, al igual
que el agua que se utiliza en los sistemas de humidificacin de aparatos para proveer
oxgeno o ventiladores mecnicos. Esta agua es actualmente suministrada por la industria
siendo procesada y comercializada en condiciones aseguran su esterilidad. Las
soluciones que entrarn en cavidades normalmente estriles o en el torrente sanguneo
deben ser de origen comercial con productos con control de calidad y evitar el uso de
soluciones producidas en el mismo hospital por no poseer las condiciones para asegurar
la calidad. Los servicios de dilisis usan el agua para los procedimientos propios, agua
que ser debidamente tratada y a la que se efectuarn controles microbiolgicos y de
calidad segn normativas vigentes de control de infecciones, dilisis y sanitarias en
general.
Existir un plan de contingencia que asegure al paciente la continuidad de los proceso de
dilisis cuando el centro no se encuentre en las condiciones establecidas frente a
mantenciones o cortes de suministro o cambios de la calidad del agua originada por
catstrofes.

Los servicios de esterilizacin usan agua para distintos procesos, desde los
procedimientos de lavado y enjuague de artculos hasta la produccin de vapor para
autoclaves. La calidad del agua debe ser adecuada a los equipos y detergentes que se
usarn. Agua de calidad distinta a la recomendada para cada proceso puede afectar el
rendimiento de equipos, por ejemplo: en autoclaves de vapor las impurezas del agua
pueden alterar la idoneidad del vapor e interferir en el resultado final.
En lneas generales en una instalacin de salud, en casos de cortes del suministro o de
menor disponibilidad del mismo, se contar siempre con un plan de contingencia que
asegure un mnimo para aquellas atenciones no susceptibles de suspenderse.

DESECHOS CLNICOS
Con las excepciones que se detallan a continuacin, no ha sido demostrado cientfica ni
epidemiolgicamente que las basuras de centros asistenciales estn involucradas en las
patologas infecciosas en pacientes, equipo de salud ni la comunidad. La proporcin de
desechos provenientes de centros hospitalarios y efectivamente usados en actividades
asistenciales es baja proporcionalmente a la basura de la poblacin general, la que
incluye adems lo eliminado por innumerables centros de rehabilitacin, casas de reposo,
centros especializados en heridas, clnicas de atencin dental y otras.
De los desechos asistenciales, menos de un tercio provienen de un uso clnico efectivo y
una proporcin an menor de estos contienen fluidos corporales con potencial infectante.
Existen distintos anlisis del riesgo asociado a estos fluidos y todos coinciden que es muy
bajo con ciertas excepciones.
La mayor preocupacin ha sido la posibilidad que los manipuladores de artculos usados
en la atencin contraigan infecciones virales, en especial VIH, hepatitis B o hepatitis C. De
acuerdo a la epidemiologa de estas infecciones, es necesario que una persona
susceptible tenga una exposicin parenteral con fluidos proveniente de un paciente con
viremia. La informacin de los sistemas de vigilancia han establecido que cuando ha
ocurrido esta transmisin ha sido generalmente durante la atencin directa o
inmediatamente despus de ella; que la mayora de las veces involucra pinchazos con
agujas huecas en los dedos (por ejemplo: para obtener muestras); y que actividades tales
como cambios de agujas o jeringas durante la extraccin de mltiples muestras o durante
el desecho de las agujas son las ms frecuentes en que ocurren las exposiciones. Estas
exposiciones que han producido transmisin ocurren dentro de los establecimientos, por
lo tanto, es en las instalaciones sanitarias en donde se controlarn las condiciones
que expongan a los funcionarios a eventos o accidentes con riesgo de infeccin.
Para estimar un evento como de riesgo de infeccin, es necesario que estn presentes, al
menos, los siguientes aspectos:

Que el desechos hospitalarios haya sido usado o provenga de la atencin mdica o

clnica
Que en estos se encuentren fluidos biolgicos definidos como riesgosos
Que en estos fluidos existan microorganismos patgenos
Que los microorganismos patgenos se encuentran viables
Que la dosis infectante de los agentes viables sea suficiente
Que el artculo desechado tenga capacidad de producir un accidente corto-punzante
o un derrame
Que se produzca el accidente
Que la va de transmisin producida por el accidente sea concordante con los
principios de transmisin del agente.

Estudio de exposiciones accidentales laborales en trabajadores de la salud han estimado

lo siguiente como riesgos de seroconversiones por pinchazos con fluidos de alto riesgo:

Tabla #1. Riesgo de seroconversin post exposicin a accidente ocupacional

Hepatitis B (VHB)
Hepatitis C (VHC)
VIH

6 - 30%
2%
0,3%

El uso adecuado de medidas de proteccin individual y la disposicin segura de objetos

corto punzantes, la manipulacin mnima necesaria de los desechos, buena disposicin
en bolsas, acopios cerrado y protegido a la intrusin de terceros y animales, parecen
ser claves para que al interior de un establecimiento se minimicen los riesgos.1
Recomendaciones para la eliminacin de desechos frecuentemente estimados como
potencialmente contaminados y de riesgo:
Desecho

Proceso
Disposicin final
Disposicin en contenedores
Cortopunzantes.
(Agujas
,
impermeables resistentes a las Relleno sanitario
trcares, bistures, otros)
punciones, cerrados
Fluidos
corporales:
sangre, Manipulacin
con
guantes
Red alcantarillado
lquido amnitico, otros
impermeables
Ropas y prendas desechables,
Pueden ser depositados en la
apsitos, algodones, compresas,
basura independientemente de
otros tejidos que tengan sangre u
grado de suciedad o cantidad Relleno sanitario
otros fluido corporal proveniente
de fluidos corporales.
Las
de zonas normalmente estriles
bolsas deben ser impermeables.
del organismo.
La incineracin de deshechos sanitarios no es una prctica que haya demostrado
disminuir infecciones en pacientes, trabajadores de la salud, en quienes efectan la
1

Las medidas de prevencin de accidentes cortopunzantes sern tratadas en otra clase de este curso

recoleccin de basuras o en la poblacin en general. Su implementacin depender de

las regulaciones y de los recursos disponibles en cada lugar

ASEO Y DESINFECCIN DE AMBIENTES

El ambiente no ha demostrado ser importante participante en el proceso que determina la
generacin de las IAAS. Algunos agentes que ocasionalmente se han asociado a
transmisin por el ambiente y fmites son el virus de la hepatitis B, virus sincicial
respiratorio, S. aureus y Clostridium difficile. Estos agentes se han visto implicados en
infecciones asociados al ambiente en unidades de hemodilisis, asociadas al uso de
juguetes y otros objetos de los nios y la contaminacin de material estril usado en
procedimientos invasivos. Los jabones slidos y lquidos se han encontrado
frecuentemente contaminados pero no hay evidencia de infecciones endmicas o
epidmicas asociadas a esa contaminacin.
Siendo imposible e innecesario esterilizar el ambiente y superficies de la planta fsica, es
relevante una higiene sanitara que contemple la limpieza de todas las superficies,
especialmente las cercanas al paciente, con una tcnica de aseo que retire por arrastre
los desechos ms grandes e incluya la disminucin de la carga microbiolgica ambiental
con el uso de un desinfectante como el cloro u otro segn decisin local. La decisin
sobre cuales son las superficies que requieren desinfeccin adems del lavado por
arrastre debe considerar:

toda superficie que estando contaminada pueda entrar en contacto con la puerta
de entrada de un husped susceptible
toda superficie que pueda contaminar manos o artculos que entrarn en contacto
con la puerta de entrada de un husped susceptible

Quienes efectan la limpieza deben ser personas capacitadas en aseo de centros de

atencin en salud. La tcnica incluye el uso de soluciones detergentes y desinfectantes,
aunque el tipo de desinfectantes y la importancia de su uso para prevenir infecciones es
un tema controvertido en la actualidad. El aseo debe hacerse, con medios hmedos, sin
generar polvo en suspensin y evitando el uso de aspiradoras que expulsen polvo al
efectuar la accin.
Clostridium difficile: En pacientes con cuadros de diarreas por C. difficile, las medidas
de aseo de la unidad del paciente y reas inmediatas se orientarn a la disminucin de la
carga de esporas en el ambiente. El personal que efecta la limpieza debe haber sido
capacitado en el aseo de estas unidades. El uso del cloro en concentraciones esporicidas
(1000ppm a 5000ppm de preferencia sta ltima) puede ser usado como un producto de
bajo costo y efectivo para estos casos.

ANIMALES Y MASCOTAS
Con la excepcin de infecciones por Salmonellas que se asocian a presencia de ratas, no
hay infecciones reportadas en pacientes asociadas a palomas, gatos, hormigas,
cucarachas, ni otros animales. No existen experiencias chilenas publicadas respecto a los
animales en clnicas u hospitales como visitantes, compaas o como parte de un plan
teraputico. Los animales que pueden ser mascotas de pacientes, animales entrenados
para dar ciertos servicios por ejemplo para pacientes con prdida importante de la visin o
animales de experimentacin, entre otros. La existencia de animales puede tener algunos
riesgos de trasmisin de enfermedades o de microorganismos patgenos y tambin
daos por agresiones como mordeduras y rasguos. Puede ser ms comn encontrarlos
en lugares de estadas prolongadas, casas de reposo y similares, en donde se los ha ido
aceptando limitadamente por los cuidados y precauciones que se deben adoptar
rutinariamente.
Las siguientes son recomendaciones con el propsito de controlar los riesgos infecciosos
asociados a la participacin de mascotas o animales a centros asistenciales. Alguna de
las recomendaciones son fundamentalmente racionales y otras necesitan aun mas
estudios en la prctica que pueda originarse en nuestro medio.
Pacientes en los que no se recomienda visitas de animales o mascotas:
Pacientes con compromiso inmunolgico (Asunto no resuelto, existe escasa
evidencia sobre efectos adversos)
Alergias conocidas a mascotas
Rechazo o miedo a los animales
Tipo de animal o mascotas no recomendados:
Especies exticas (Cat IB)
Animales vagabundos
Requisitos para el animal o mascota:
Perros mayores de 6 meses
Gatos mayores de un ao
Programa de vacunas completo y al da
Programa de desparasitacin completo
Ausencia de heridas o lesiones en pelaje
Bao antes de la visita, no mayor a 24 hrs. (Cat. II)
Cepillado previo inmediato a la visita
Uso de capa limpia y puesta al ingreso si se encuentra en etapa de pelecha
(Cat. II)
No haber presentado diarrea u otro cuadro infeccioso durante la ltima
semana
Alimentado con alimentos cocidos o formulados para animales
Certificado de un veterinario sobre las condiciones de salud del animal
(Cat. II)

Otras recomendaciones:

Higiene de manos despus de tocar o acariciar al animal (Cat. II)

El paciente evitar el contacto con deposiciones, orina, saliva o cualquier
otra excrecin del animal (Cat. II)
Evitar el contacto del animal con artculos o dispositivos mdicos como
catteres o bolsas recolectoras.
Visitas alejadas o que no interrumpan horarios en que el paciente se
alimenta, recibe tratamiento u otra asistencia mdica
Circunscribir al animal solo al rea o habitacin del paciente.
Permanencia bajo estricta supervisin.
Plan de aseo de las reas posterior al retiro del animal.

Bibliografa
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