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Psiq Biol. 2012;19(3):7683

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Revisin

Trastorno bipolar geritrico

Martha Sajatovic a,b, y Peijun Chen c
a

Department of Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados Unidos
Neurological Outcomes Center, Neurological Institute, University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados Unidos
c
Geriatric Psychiatry, Department of Psychiatry, Louis Stokes Cleveland VA Medical Center, Case Western Reserve University School of Medicine, Brecksville, Estados Unidos
b

informacin del artculo

r e s u m e n

Palabras clave:
Trastorno bipolar
Geritrico
Ancianos
Diagnstico
Tratamiento
Mana
Depresin

Dado que los ancianos es el segmento de la poblacin que crece ms rpidamente, el nmero de ancianos
con trastorno bipolar tambin va aumentando. El trastorno bipolar geritrico es relativamente infrecuente, con una prevalencia-vida estimada de 0,5% a 1%, aunque aproximadamente del 4% al 17% de los
pacientes ancianos en mbitos psiquitricos clnicos padecen un trastorno bipolar. LOs pacientes bipolares ancianos padecen una carga de problemas mdicos desproporcionada. Dadas la naturaleza compleja
de este trastorno, la comorbilidad, y las alteraciones conductuales, diversas intervenciones pueden estar
indicadas, entre las cuales se incluyen farmacoterapia, terapia electroconvulsiva, psicoterapias, y modelos de cuidados integrados. Es necesaria mayor investigacin para comprender mejor la epidemiologa,
fenomenologa, y tratamiento del trastorno bipolar geritrico.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Geriatric bipolar disorder

a b s t r a c t
Keywords:
Bipolar disorder
Geriatric
Elderly
Diagnosis
Treatment
Mania
Depression

Because the elderly are the fastest growing segment of the population, the number of older adults with
bipolar disorder is increasing. Geriatric bipolar disorder is relatively rare, with an estimated lifetime
prevalence of 0.5% to 1%, although approximately 4% to 17% of older patients in clinical psychiatric settings have bipolar disorder. Bipolar elders are disproportionately affected by medical burden. Given the
complex nature of this disorder, comorbidity, and behavioral disturbances, various interventions may
be indicated, including pharmacotherapies, electroconvulsive therapy, psychotherapies, and integrated
care models. Additional research is needed to better understand the epidemiology, phenomenology, and
treatment of geriatric bipolar disorder.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Aunque los adultos de edad avanzada constituyeron casi una

tercera parte de la muestra descrita en el primer artculo de Cade1
sobre el uso de litio en el tratamiento de la mana, en las dcadas
posteriores aparecieron muy pocas publicaciones sobre el trastorno
bipolar en una etapa avanzada de la vida. Por fortuna, y coincidiendo
con las tendencias demogrcas mundiales, recientemente se ha
producido un aumento del conocimiento y la investigacin sobre
el trastorno bipolar a una edad avanzada2 . El trastorno bipolar en
los pacientes geritricos incluye la enfermedad de nuevo inicio (el
trastorno bipolar de inicio tardo), as como el trastorno bipolar
que se maniesta por primera vez en la fase inicial de la vida y
que luego ha persistido. Este artculo se centra en la epidemiologa,

Publicado previamente en Psychiatr Clin North Am. 2011;34:319333.

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: Martha.sajatovic@uhhospitals.org (M. Sajatovic).

fenomenologa, evaluacin, diagnstico y tratamiento del trastorno

bipolar geritrico. Aporta sugerencias respecto a las perspectivas
futuras en la investigacin sobre la bipolaridad a una edad avanzada.
Epidemiologa
Los datos existentes sobre la prevalencia del trastorno bipolar
geritrico dieren en los distintos estudios, y ello es atribuible probablemente a la complejidad y heterogeneidad de la enfermedad
bipolar, a las dicultades derivadas de la identicacin de los casos,
la clasicacin de estos y la diversidad de contextos, as como a las
metodologas de estudio. La Epidemiologic Catchment Area Survey
(1988) indic una tasa de prevalencia en 12 meses de un 0,1% para

el trastorno bipolar en individuos de edad igual o superior a 65 anos

segn los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, tercera edicin (DSM-III)3 . En los individuos de 65

1134-5934/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.06.004

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anos
o ms, Unutzer et al.4 describieron una tasa de prevalencia
del 0,25%, mientras que para Hirschfeld et al.5 era del 0,5%. La tasa
de prevalencia durante la vida ms elevada (1%) ha sido la descrita
por Kessler et al.6 en la National Comorbidity Survey Replication de
segn
EE.UU. en los individuos de edad igual o superior a 60 anos
los criterios del DSM cuarta edicin (DSM-IV). Parece, pues, que
el trastorno bipolar geritrico es relativamente infrecuente en la
sociedad, con una tasa de prevalencia puntual del orden del 0,1 al
0,5%, y una tasa estimada de prevalencia a lo largo de la vida del
orden del 0,5 al 1%.
A diferencia de la relativa poca frecuencia observada en la sociedad, los datos procedentes del contexto clnico sugieren que el
trastorno bipolar geritrico es relativamente comn. Yassa et al.7
observaron una prevalencia de tratamiento relativamente alta, de
entre el 4 y el 8%, en unidades de hospitalizacin psiquitrica en el

mbito geritrico. Un estudio norteamericano senal

que un 17%
de los ancianos atendidos en servicios de urgencias psiquitricas
presentan un trastorno bipolar8 .
Es posible que el aumento que se est produciendo en el nmero
absoluto y en el porcentaje de adultos ancianos en la poblacin
est haciendo que se incremente el nmero de ancianos que solicitan asistencia por un trastorno bipolar. Sera de prever que en
este grupo de ancianos hubiera algunos individuos que solicitaran asistencia por primera vez. Un estudio australiano puso de
maniesto un aumento del nmero de individuos de ms de 65

anos
con trastorno bipolar, que pas del 2% en 1980 al 10% en
19989 . Un estudio de Finlandia sugiri que un 20% de los primeros ingresos por un diagnstico de trastorno bipolar se producen
10 . Los datos limitados existentes
despus de la edad de 60 anos
sobre la edad de inicio en los adultos ancianos con trastorno bipolar sugieren que la mayora de los pacientes maniestan el primer
episodio de depresin o mana cuando son adultos jvenes6,8,9,11 , y
de los adultos ancianos
tan solo una parte relativamente pequena
tienen una enfermedad con un inicio en una fase posterior de la
vida12 .
La clasicacin de Case del trastorno bipolar geritrico puede
resultar extremadamente difcil. La presencia de comorbilidades
mdicas y neurolgicas en los pacientes geritricos puede hacer
que haya casos de trastorno bipolar real que sean clasicados en
la categora de trastorno bipolar no especicado (DSM-IV, 296.80),
o de trastorno del estado de nimo debido a un trastorno mdico
general (DSM-IV, 293.83), si no puede descartarse por completo
que trastornos mdicos generales o el consumo de sustancias sean
factores contribuyentes. Adems, la categora histrica de mana
secundaria implica que una lesin del sistema nervioso central
(SNC) es la responsable del sndrome13 . La literatura neurolgica
utiliza el trmino de sndrome de desinhibicin para describir una
forma de presentacin idntica a la que se considera un cuadro de
mana en la literatura psiquitrica. Estas inconsistencias crean una
incertidumbre por lo que respecta a la incidencia y prevalencia reales del trastorno bipolar geritrico. Tambin plantean la cuestin
de si los trastornos bipolares en una fase avanzada de la vida son
cualitativamente diferentes de los que se dan en los adultos ms
jvenes.
La edad de inicio del episodio ndice del trastorno bipolar es
una variable importante al estimar la incidencia de la enfermedad
(es decir, la aparicin inicial del trastorno bipolar) y puede ser til
para diferenciar los diversos subtipos de este trastorno14 . Existe un
como
consenso creciente respecto a una edad de corte de 50 anos
criterio para diferenciar el trastorno bipolar de inicio temprano
del de inicio tardo. En un estudio retrospectivo de 20 pacientes

de edad igual o superior a 65 anos

que fueron ingresados en un
hospital universitario a causa de mana, Benedetti et al.15 obser
varon que la media de edad de inicio era de 49 anos.
Moorhead
y Young16 utilizaron un registro de casos psiquitricos del Reino
Unido para evaluar de forma retrospectiva la edad de inicio en los

77

pacientes con trastorno bipolar i y observaron que los participantes sin antecedentes familiares tendan a tener una edad de inicio
16 .
superior, con un valor modal de 49 anos
Sin embargo, incluso en los pacientes con mana o trastorno bipolar que presentan signos de lesiones neurolgicas

acompanantes,
la vulnerabilidad familiar contina siendo un factor contribuyente en los pacientes con trastorno bipolar geritrico,
y los estudios existentes indican que, incluso en el subgrupo
neurolgico de los pacientes con trastorno bipolar de edad
avanzada, la prevalencia de los antecedentes familiares positivos en familiares de primer grado contina siendo bastante
alta1719 .
En estudios retrospectivos del trastorno bipolar geritrico se
ha observado que alrededor de la mitad de los pacientes presentan depresin como primer episodio de trastorno del estado
de nimo17,18,20,21 . Tras el primer episodio de depresin, muchos
pacientes tienden a presentar un periodo de latencia muy pro
longado (media de 15 anos)
antes de que se manieste el primer
episodio manaco18,22 .
Las causas determinantes de la expresin del trastorno bipolar
geritrico parecen ser multifactoriales y pueden incluir aspectos genticos, comorbilidad mdica, lesiones neurolgicas, estilo
de vida y estrs. La vulnerabilidad gentica ha sido sugerida por
estudios de subgrupos con una elevada prevalencia familiar del
trastorno del estado de nimo (50-80%) en familiares de primer
grado18,23 . La enfermedad cerebrovascular y otros trastornos neurolgicos pueden contribuir tambin a producir la vulnerabilidad al
trastorno bipolar, sobre todo cuando las lesiones cerebrales comprometen la integridad de los circuitos neuronales lmbico, estriado
y cortical prefrontal en los ancianos18,2427 . Los factores psicosociales, incluidos los eventos vitales negativos, como una prdida
temprana o los traumas en la infancia y la adolescencia, pueden
aumentar la vulnerabilidad al trastorno bipolar en una fase posterior de la vida28 .
No est claro si la tasa de recuperacin funcional en los individuos con trastorno bipolar vara con la edad. En un estudio
longitudinal de 219 pacientes con trastorno bipolar i a lo largo

de un periodo de hasta 25 anos,

Solomon et al.29 senalaron
que
la probabilidad de recuperacin fue signicativamente inferior en
los participantes que presentaban episodios cclicos, episodios de
alteracin del estado de nimo con un inicio grave y una mayor

morbilidad acumulada. Depp et al.30 senalaron

que los sntomas
psicticos depresivos, as como el deterioro cognitivo, en los adultos
ancianos con trastorno bipolar contribuan a producir la reduccin observada en la calidad de vida relacionada con la salud y en
la funcin. En 33 adultos de edad avanzada con trastorno bipo
lar, que tenan 50 anos
o ms (media, 69,7; DE, 7,9), Gildengers
et al.31 observaron que los adultos de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una disfuncin cognitiva superior y un
deterioro cognitivo ms rpido de lo esperado en funcin de su
edad y nivel de estudios, lo cual puede conducir a una reduccin
de la independencia y un aumento de la necesidad de recurrir a
apoyos de la familia y de la sociedad. El aparente deterioro cognitivo y funcional observado con la edad en los pacientes con
trastorno bipolar contrasta con el riesgo de suicidio completado
en el trastorno bipolar, que es mximo en los pacientes de menos

lo cual sugiere que aquellos de mayor edad con un

de 35 anos,
inicio temprano del trastorno bipolar muestran una menor tasa
de suicidios32 . Los adultos ancianos incluidos en los estudios del
trastorno bipolar constituyen, presumiblemente, una cohorte de
supervivientes11 .
Los individuos ancianos con trastorno bipolar se ven afectados de forma desproporcionada por la carga de enfermedades
mdicas, en especial por lo que respecta a enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensin, hiperlipidemia y obesidad33,34 . La
comorbilidad mdica se asocia a un curso ms invalidante de la

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enfermedad bipolar35 , y existe una asociacin entre el nmero

acumulado de enfermedades y el riesgo relativo estimado de
suicidio36 . Gildengers et al.37 compararon la carga mdica en
54 pacientes ancianos con trastorno bipolar y 108 ancianos con
depresin mayor, igualados en cuanto a edad, sexo, raza y duracin del trastorno del estado de nimo a lo largo de la vida, y
observaron que, mientras que la carga mdica global era comparable en los 2 grupos, los individuos con trastorno bipolar tenan
un valor superior del ndice de masa corporal, denido como el
peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado,
y una mayor carga de enfermedades endocrinas/metablicas y
cardiovasculares.
Gildengers et al.38 observaron que aproximadamente la mitad
de los adultos ancianos con trastorno bipolar obtenan una puntuacin al menos 1 DE por debajo de la media del grupo de comparacin
en la Mini-Mental State Examination y en la Mattis Dementia Rating
Scale. El trastorno bipolar podra aumentar el riesgo de demencia en
una fase avanzada de la vida39 . Kessing et al.40 estudiaron a pacientes dados de alta tras la primera hospitalizacin psiquitrica de su
vida con un diagnstico de trastorno bipolar o mana, y observaron
que esta cohorte presentaba un aumento del riesgo de diagnstico
de demencia en un reingreso posterior, en comparacin con los
pacientes que presentaban trastornos mdicos y con la poblacin
general41 .
Hay varias anomalas posibles, derivadas de la disfuncin neuronal, que pueden ser responsables tanto del deterioro en el curso
de la enfermedad en los pacientes con trastorno bipolar, como
de la enorme comorbilidad mdica observada en las poblaciones
con este trastorno42 . Estas anomalas incluyen la disregulacin
del eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal, la toxicidad del gluta
mato, las anomalas en la senalizacin
del calcio y la patologa
de las clulas gliales. Berk43 ha descrito un modelo de neuroprogresin de la bipolaridad en el que los mecanismos bioqumicos
incluyen la participacin de citoquinas inamatorias, neurotronas y estrs oxidativo. Mientras que algunos individuos con
trastorno bipolar evolucionan hacia un deterioro cognitivo sustancial y clnicamente signicativo en una fase posterior de la vida,
otros no muestran esta evolucin31 , y no est claro si esto se
debe a las diferencias existentes en la siopatologa subyacente
en el trastorno bipolar, a la comorbilidad mdica o a factores no
relacionados.
A diferencia de lo que ocurre con la comorbilidad mdica y

las anomalas neurolgicas acompanantes,

la comorbilidad psiquitrica puede ser algo inferior en los pacientes geritricos con
trastorno bipolar en comparacin con la de poblaciones de menor
edad. Con el empleo de la base de datos Veterans Affairs National
Database, Sajatovic y Kales44 identicaron la presencia de comorbilidad psiquitrica en 4.668 pacientes geritricos con trastorno
bipolar y observaron que la prevalencia del abuso de sustancias era
del 8,9% y la de los trastornos de ansiedad era del 15,2%, incluido
un 5,4% de casos de trastorno de estrs postraumtico y demencia en 741 (4,5%) casos. En un anlisis basado en los datos sobre el
trastorno bipolar geritrico de la National Epidemiology Survey on
Alcohol Related Conditions, Goldstein et al.45 presentaron la prevalencia durante la vida y en 12 meses del trastorno de consumo de
alcohol (38,1 y 38,1%, respectivamente), la distimia (15,5 y 7,1%, respectivamente), el trastorno de ansiedad generalizada (20,5 y 9,5%,
respectivamente) y el trastorno de angustia (pnico) (19,0 y 11,9%,
respectivamente).
Los adultos ancianos con trastorno bipolar tienden a utilizar
de manera sustancial los servicios de asistencia tanto hospitalarios como ambulatorios. Sajatovic et al.46 observaron que los
pacientes de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una
frecuencia de hospitalizaciones similar a la de los ancianos con
esquizofrenia. Bartels et al.47 indicaron que los pacientes ancianos con trastorno bipolar utilizaban casi 4 veces ms la cantidad

total de servicios de salud mental y tenan una probabilidad 4 veces

superior de haber requerido una hospitalizacin psiquitrica en los
6 meses previos, en comparacin con los ancianos con trastorno
unipolar.

Fenomenologa, evaluacin y diagnstico

En general, los pacientes con trastorno bipolar pueden tener formas de presentacin clnica diversas, entre las que se encuentran las
siguientes: mana bipolar i, hipomana bipolar i, depresin bipolar i,
estados mixtos bipolares, hipomana bipolar ii, depresin bipolar ii,
ciclotimia bipolar, trastorno bipolar no especicado y trastorno del
estado de nimo debido a trastorno mdico general. Se ha descrito
que el diagnstico errneo del trastorno bipolar es uno de los principales factores que pueden retrasar el tratamiento y la recuperacin
funcional5,48 .
La fenomenologa del trastorno bipolar geritrico no ha sido
bien estudiada, y el diagnstico basado en la forma de presentacin
clnica resulta difcil debido a la comorbilidad mdica. Kessing49

senal
que, en comparacin con una cohorte de pacientes jvenes
(n = 867), los pacientes de 50 anos

de edad igual o inferior a 50 anos

o ms (n = 852) presentaron con ms frecuencia episodios depresivos graves y sntomas psicticos (32,0 frente a 17,0%), as como
hipomana (16,4 frente a 12,7%) o episodios manacos sin psicosis
(37,5 frente a 28,7%). En cambio, otros estudios no han mostrado
y los
diferencias de sntomas entre los pacientes de ms de 60 anos
de menos de 4050 .
Oostervink et al.51 compararon a pacientes ancianos de edad
(n = 475, incluidos 141 participantes con
igual o superior a 60 anos

con otros de menos

una edad de inicio igual o superior a los 50 anos)
(n = 2.286) y observaron que en el ano
anterior a su include 50 anos
sin en el estudio, los pacientes ancianos, y sobre todo los que tenan
un inicio temprano de la enfermedad, presentaban con mayor frecuencia un curso de ciclos rpidos y menos intentos de suicidio.
En la situacin basal, los pacientes ancianos reciban tratamiento
con ms medicaciones psicotrpicas y mostraban sntomas manacos y psiquitricos menos graves, pero no haba diferencias en los
sntomas depresivos51 .
La evaluacin de los pacientes de edad avanzada que presentan
sntomas de mana, depresin o estados mixtos requiere un examen
y un diagnstico diferencial detallados, incluida la identicacin de
todo trastorno mdico que pueda ser tratado y pueda contribuir a
producir los sntomas manacos/depresivos, y el establecimiento
de una situacin basal que pueda utilizarse como referencia para
el seguimiento de la respuesta al tratamiento y los efectos adversos. La evaluacin debe incluir los antecedentes familiares y una
caracterizacin cuidadosa de los episodios previos de alteracin
del estado de nimo. Debe llevarse a cabo una exploracin fsica y
neurolgica completa. El estudio diagnstico de laboratorio debe
incluir un panel de anlisis metablicos, hemograma completo,
pruebas de la funcin tiroidea, batera de deteccin de toxicologa y las pruebas ms detalladas que puedan estar indicadas en
funcin de los antecedentes y de la exploracin fsica o neurolgica. Las exploraciones de neuroimagen para descartar la patologa
aguda del SNC deben complementarse con exploraciones especializadas (es decir, electroencefalograma, puncin lumbar) segn
est indicado. El notable solapamiento existente entre los sntomas de presentacin de la mana y del delirium en el paciente
geritrico requiere una estricta observacin a lo largo del tiempo
para identicar manifestaciones como la uctuacin del nivel
de conciencia y el cambio sbito de la orientacin, la memoria
y el lenguaje, que son caractersticas ms propias del delirium
que de la mana. La agitacin o la desinhibicin de la demencia deben tenerse en cuenta tambin como parte del diagnstico
diferencial. La mana de nueva aparicin en un individuo de edad

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avanzada puede estar directamente relacionada con un trastorno

mdico o neurolgico, as como con medicaciones como los corticosteroides o los frmacos con accin sobre la dopamina (mana
secundaria).
Tratamiento
Dada la naturaleza compleja del trastorno bipolar geritrico, la
comorbilidad y las alteraciones conductuales, puede ser necesaria
una intervencin con ingreso hospitalario con nes de estabilizacin, seguridad y estudio diagnstico mdico y psiquitrico. Otras
opciones son el tratamiento ambulatorio intensivo en un hospital de da y el seguimiento ambulatorio intensicado. Al igual que
ocurre en los pacientes con trastorno bipolar de grupos de edad
mixta, los tratamientos pueden diferir en funcin de la polaridad
de la enfermedad, la gravedad de los sntomas y la fase del trastorno
(tratamiento agudo frente a tratamiento de estabilizacin y frente
a tratamiento de mantenimiento).
Tratamiento farmacolgico de la mana aguda
Un ensayo clnico abierto en el que participaron 31 pacientes

de edad igual o superior a 60 anos

con trastorno bipolar puso de
relieve la viabilidad del tratamiento de los pacientes ancianos con
dicho trastorno utilizando litio o valproato en unas condiciones
protocolizadas52 . En la actualidad se est realizando en Estados Unidos un ensayo multicntrico, controlado y aleatorizado del National
Institute of Mental Health (NIMH) en el que se compara el uso de
litio con el de valproato para el tratamiento a corto plazo de la
mana/hipomana bipolar en adultos de edad igual o superior a 60
(GERI-BD), con un objetivo de inclusin de un total de 258 paranos
ticipantes; se prev que este estudio permitir identicar de forma
ms clara la tolerabilidad y ecacia del litio en comparacin con las
de valproato en el tratamiento de los episodios agudos de mana,
hipomana o mixtos en pacientes geritricos con trastorno bipolar
i53 .
Es posible que el litio se prescriba menos en los ancianos debido
a la preocupacin existente en cuanto a la tolerabilidad y la presencia de mltiples comorbilidades mdicas54 . Sin embargo, el
litio puede ser la opcin preferida en los adultos ancianos con
mana clsica y un deterioro neurolgico mnimo55 . Adems, el
litio puede aportar el efecto benecioso adicional de reducir el
riesgo de suicidio56 y puede reducir tambin el riesgo de demencia
o enfermedad de Alzheimer57 . Se ha sugerido que los pacientes
con trastorno bipolar geritrico pueden responder a unos niveles de litio ms bajos que los adultos de menor edad58 . En los
ancianos, los efectos secundarios del litio consisten en deterioro
cognitivo, ataxia o anomalas de la marcha, temblor, polaquiuria o deterioro de la funcin renal, hipotiroidismo, aumento de
peso, erupcin o anomalas cutneas, agravamiento de la artritis y edema perifrico55 . Los adultos de edad avanzada tienen
una mayor propensin a la toxicidad aguda del litio debido a la
reduccin del aclaramiento renal, la vulnerabilidad a la comorbilidad mdica (especialmente anomalas cardiovasculares) y las
interacciones farmacolgicas con los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, los calcioantagonistas, los diurticos
tiazdicos y diurticos del asa y los frmacos antiinamatorios no
esteroideos59 .
Se ha sugerido que valproato es ecaz en el trastorno bipolar geritrico55,60 . Este frmaco se asocia tambin a un mayor
riesgo en los ancianos en comparacin con lo observado en los grupos de edad mixta. Debe vericarse el nivel de valproato libre en
suero, adems de la concentracin total, en los pacientes ancianos,
sobre todo en los que reciben al mismo tiempo tratamiento con
cido acetilsaliclico, warfarina, digitoxina y fenitona, por cuanto

79

puede producirse un desplazamiento de las protenas. La pancreatitis y la hepatotoxicidad mortal son efectos secundarios muy poco
frecuentes asociados al uso de valproato, pero parecen reducirse
con la edad61 . Valproato puede causar ocasionalmente encefalopata, sobre todo en pacientes con un trastorno del ciclo de la
urea62 .
Carbamazepina se ha utilizado durante dcadas como alternativa al litio, fuera de las indicaciones aprobadas. La formulacin de
liberacin prolongada fue autorizada por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en 2004 para el tratamiento
del trastorno bipolar. Carbamazepina puede aportar alguna ventaja en los pacientes con un trastorno bipolar atpico o mana
secundaria63,64 . Sin embargo, no se han realizado ensayos clnicos
controlados de carbamazepina de manera especca en el trastorno
bipolar geritrico. En los pacientes geritricos, el ajuste de dosis de
carbamazepina debe ser lento, dado el metabolismo reducido65 y
el bajo aclaramiento del frmaco66 .
Todos los antipsicticos de segunda generacin, excepto clozapina, han sido autorizados por la FDA para la mana bipolar aguda.
Los datos existentes sobre el uso de compuestos antipsicticos en
poblaciones geritricas con trastorno bipolar son limitados. En un
anlisis secundario de los datos de 94 pacientes de edad igual o

superior a 50 anos,
se observ que aquellos tratados con olanzapina
mostraban una mejora de los sntomas manacos en comparacin
con los pacientes tratados con divalproex67 . Risperidona result
ecaz en pacientes ancianos con trastorno bipolar en series de
casos publicadas68,69 , y clozapina ha mostrado un cierto efecto
benecioso en el tratamiento de pacientes ancianos con trastorno
bipolar24 . Quetiapina (QTP) constituye una opcin teraputica til
en los adultos de edad avanzada con mana bipolar i, en comparacin con los adultos de menor edad, segn lo sugerido por un
reciente anlisis post hoc de 2 ensayos clnicos de QTP en monoterapia, en los que se compar a pacientes de edad igual o superior

a 55 anos
(n = 59) con adultos ms jvenes (n = 344)70 . Este estudio puso de maniesto que tanto los pacientes ancianos como
los jvenes tratados con QTP presentaban una mejora signicativa respecto a la situacin basal en las puntuaciones de la Young
Mania Rating Scale (YMRS) en comparacin con los pacientes tratados con placebo. Los pacientes ancianos tratados con QTP (n = 28;

media de edad, 62,9 anos;

rango, 55-79 anos)
mostraron una reduccin sostenida de la puntuacin de la YMRS en comparacin con
los pacientes tratados con placebo (n = 31; media de edad, 61,3

anos;
rango, 55-72 anos),
que se apreciaba ya al llegar al da 4 de
tratamiento.
Los efectos secundarios que son motivo de especial preocupacin en el tratamiento antipsictico de pacientes ancianos son
el aumento de peso, las anomalas metablicas, la sedacin, los
sntomas extrapiramidales, el riesgo de cadas y el sndrome neurolptico maligno. En paralelo con su aumento de uso en el mbito
clnico, los antipsicticos han pasado a ser la clase de medicacin que genera un mayor coste para los programas de Medicaid,
superando a la clase que ocupa el segundo lugar (los antidepre
que
sivos) por un amplio margen71 . Un estudio de 2009 senal
el 65% de los ancianos con trastorno bipolar internados en residencias reciben tratamiento con antipsicticos72 . En los pacientes
geritricos es motivo de especial preocupacin el posible aumento
de la mortalidad asociado al uso de medicaciones antipsicticas.
La FDA ha hecho incluir una advertencia de recuadro negro en
todos los frmacos tanto tpicos como atpicos para informar del
aumento signicativo del riesgo de muerte en los pacientes ancianos con demencia73 . Aunque los frmacos antipsicticos atpicos
constituyen una parte extraordinariamente til e importante del
tratamiento en los pacientes jvenes con trastorno bipolar, y son
considerados la medicacin de primera lnea74 , su papel en el tratamiento de los ancianos con trastorno bipolar deber ser estudiado
con mayor detalle75 .

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Tratamiento farmacolgico de la depresin bipolar

El litio, el anticonvulsivante lamotrigina y algunos antipsicticos atpicos, como QTP y la combinacin de olanzapina/uoxetina,
han resultado ecaces en el tratamiento de la depresin bipolar
en poblaciones con trastorno bipolar de edad mixta7678 . Sajatovic
et al.79 han realizado recientemente un ensayo clnico multicntrico, abierto, de 12 semanas, del empleo adicional de lamotrigina
en 57 adultos ancianos con depresiones bipolares i o ii. El trata
miento de lamotrigina se anadi
a la medicacin de estabilizacin
del estado de nimo ya utilizada como terapia de mantenimiento,
empezando con una dosis de 25 mg/d, y se ajust luego con un
objetivo de dosis de 200 mg/d. La variable de valoracin principal del estudio fue el cambio respecto a la situacin basal en la
escala Montgomery-sberg Depression Rating Scale (MADRS). Las
variables de valoracin secundarias fueron los sntomas depresivos evaluados con la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), los
sntomas manacos evaluados con la escala YMRS, la psicopatologa
global evaluada con la Clinical Global Impression (CGI), y el estado
de salud general evaluado con la World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS) II. Los efectos secundarios se
documentaron con el empleo de la escala de valoracin de efectos
secundarios Udvalg for Kliniske Undersgelser, y la carga de enfermedad mdica con la Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics
(CIRS-G). Todos los participantes cumplan los criterios de gravedad de los sntomas de 18 o ms en la HAMD-24. La media de edad
y el rango de 60 a 90 anos;

de la muestra era de 66,5 anos

el trastorno bipolar i se daba en el 77,2% de los participantes. La media
de la puntuacin CIRS-G fue de 9,4 (DE 4,7), lo cual concuerda
con lo indicado en otras muestras de pacientes geritricos con trastorno bipolar. La media de dosis de lamotrigina fue de 150,9 mg/d,
con un rango de 25 a 200 mg/d. La media (DE, rango) de la variable de valoracin primaria (MADRS) se redujo signicativamente,
pasando de 25,3 (8,3, 9-48) en la situacin basal a 9,8 (8,3, 0-38) al
nal del estudio (t = 12,1, gl = 53, p < 0,01). De igual modo, la media
(DE, rango) de la HAMD-24 se redujo signicativamente, pasando
de 27,1 (6,7, 18-49) a 11,9 (9,8, 0-46) (t = 13,2, gl = 53, p < 0,01). De
los 54 pacientes para los que se dispuso de puntuaciones nales
de la MADRS, 35 (64,8%) cumplieron los criterios de respuesta de
la depresin, mientras que 31 (57,4%) cumplieron los criterios de
remisin. Hubo una mejora signicativa de la CGI global (t = 10,09,
gl = 52, p < 0,01). El estado funcional, medido con las subescalas de
la WHODAS II, mejor de forma signicativa en la mayor parte de
dominios, incluidos los de autocuidado (t = 2,93, gl = 46, p < 0,01),
actividades de la vida (t = 2,94, gl = 46, p < 0,01), capacidad de comprensin y comunicacin (t = 4,08, gl = 46, p < 0,01), participacin
en la sociedad (t = 6,03, gl = 46, p < 0,01) y buena relacin con la
gente (t = 3,89, gl = 46, p < 0,01). Un total de 19 de los 57 (33,3%)
pacientes abandonaron el estudio prematuramente, en 6 casos a
causa de acontecimientos adversos (4 casos de erupcin, un caso
de hiponatremia y otro de cambio a fase manaca). Los 2 casos
de erupcin fueron reacciones posiblemente relacionadas con el
frmaco y se resolvieron al interrumpir la administracin de la
medicacin en estudio. Los parmetros fsicos no mostraron ningn
cambio signicativo de las medias de grupo respecto a la situacin
basal.
Un reciente metaanlisis de ensayos controlados con placebo en
pacientes con depresin bipolar ha sugerido que QTP y olanzapina
son ecaces y tienen una accin rpida tanto al utilizarlos como
tratamiento adyuvante como al emplearlos en monoterapia en la
depresin bipolar80 . Sin embargo, el riesgo de efectos metablicos
es especialmente elevado con olanzapina, y puede ser mayor en las
poblaciones ancianas debido a su propensin ya mayor al aumento
de peso, el sndrome metablico y la diabetes. Correll et al.81 han
indicado que, en los pacientes tratados con antipsicticos atpicos,
la edad ms avanzada se asocia de forma signicativa al sndrome

metablico y que los pacientes con este presentan un riesgo doble

de enfermedad coronaria a 10 anos.

QTP puede ser un tratamiento ecaz de la depresin bipolar en
los pacientes ancianos82 . En un anlisis post hoc se combinaron
los resultados de 2 estudios doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo, de 8 semanas de duracin, realizados con QTP
en dosis jas (300 o 600 mg/d) en la depresin bipolar. La variable
de valoracin primaria fue el cambio respecto a la situacin basal
en la escala MADRS. Las muestras estudiadas estuvieron formadas
(media DE,
por 72 adultos de edad avanzada, entre 55 y 65 anos

n = 23 tratados con QTP 300 mg/d; n = 23 tratados

58,4 2,6 anos;
con QTP 600 mg/d, y n = 26 tratados con placebo) y 906 adultos de
(media 35,7 9,9 anos;

menor edad, entre 18 y 55 anos

n = 304, 298,
y 304 tratados con QTP 300 mg/d, QTP 600 mg/d y placebo, respectivamente). Las caractersticas basales de la enfermedad eran, en
general, similares en los adultos de mayor y de menor edad. En
los adultos de mayor edad, la puntuacin de la MADRS se redujo
(media EEM) a 13,4 2,4 con QTP 300 mg/d; a 14,2 2,5 con QTP
600 mg/d; y a 8,0 2,3 con placebo. Aunque el estudio inicial no
tena la potencia estadstica necesaria para detectar diferencias en
los pacientes jvenes en comparacin con los de mayor edad, la
media de las diferencias de los grupos de tratamiento respecto al
grupo placebo fue de magnitud similar en los jvenes y los ancianos. La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera respuesta
en los adultos de mayor edad fue de 16 das con QTP 300 mg/d; 17
das con QTP 600 mg/d, y 16 das con placebo (poblacin de anlisis
de casos observados, por intencin de tratar, basado en el cambio
de la puntuacin total de la MADRS respecto a la situacin basal),
mientras que este tiempo en los adultos ms jvenes fue de 15, 15
y 22 das, respectivamente. En ambos grupos de edad, los porcentajes de interrupcin del tratamiento fueron similares en los grupos
de QTP 300 mg/d y de placebo, y fueron ms altos en los individuos tratados con QTP 600 mg/d. Los porcentajes de abandono del
estudio fueron similares en los distintos grupos de edad, con un
29,2% con QTP 300 mg/d; un 48,1% con QTP 600 mg/d, y un 29,6%
con placebo en los adultos de mayor edad, en comparacin con el
37,1, 45,8 y 38,1%, respectivamente, en los adultos ms jvenes.
Las razones ms frecuentes del abandono fueron los acontecimientos adversos en los grupos tratados con QTP (los ms frecuentes,
sedacin, somnolencia y mareo) y la falta de ecacia en los grupos
tratados con placebo, sin que hubiera diferencias en relacin con la
edad.
El papel de los frmacos antidepresivos como parte del tratamiento del trastorno bipolar es controvertido. Sin embargo, el
riesgo global puede ser relativamente bajo en los pacientes geritricos con dicho trastorno. Schaffer et al.83 llevaron a cabo un
de cohorte retrospectiva de base poblacioestudio con un diseno
nal, en el que utilizaron las bases de datos administrativas de todos

los individuos de edad igual o superior a 66 anos

de una red de
asistencia sanitaria de Canad. Se compararon los pacientes con
trastorno bipolar que recibieron una prescripcin de una medicacin antidepresiva (n = 1.072) con un grupo de control (n = 3.000)
formado por participantes seleccionados aleatoriamente de entre
la poblacin con trastorno bipolar elegible, que no haba recibido ninguna prescripcin de medicacin antidepresiva durante el

mismo periodo de estudio. A lo largo de un total de 5.135 anospersona de seguimiento, el uso de antidepresivos en los pacientes
ancianos con trastorno bipolar se asoci a una disminucin de las
tasas de hospitalizacin por episodios manacos/mixtos. Aizenberg
et al.84 presentaron un estudio retrospectivo de casos y controles

a lo largo de un periodo de 10 anos,

en el que se evaluaron los
intentos de suicidio en pacientes ancianos con trastorno bipolar en
lo relativo a la exposicin a medicaciones psicotrpicas. Aunque
muestral fue relativamente limitado (16 pacientes con
el tamano

intentos de suicidio), los investigadores senalaron

que los pacientes ancianos con trastorno bipolar que recibieron tratamiento con

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estabilizadores del estado de nimo y antidepresivos parecan tener

un menor riesgo de suicidio.
Tratamiento farmacolgico de mantenimiento en el trastorno
bipolar
El anlisis de los datos del estudio Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder nanciado por el NIMH sobre los
patrones de prescripcin y el estado de recuperacin85 , en pacien y pacientes de mayor edad
tes jvenes (n = 3.364) de 20 a 59 anos
o ms, puso de maniesto que un 78,5% de los
(n = 246) de 60 anos
pacientes de edad avanzada, frente al 66,8% de los de menor edad,
alcanzaban un estado de recuperacin. Los pacientes que alcanzaron dicho estado tomaban una media de 2,05 medicaciones, sin que
hubiera diferencias entre los 2 grupos de edad. En el grupo de individuos ancianos, un 29,5% de los pacientes reciban tratamiento con
litio, en comparacin con el 37,8% en los pacientes de menor edad.
La posologa del litio fue ms baja en los individuos de edad igual o

superior a 50 anos,
pero un 42,1% de los pacientes de edad avanzada
con recuperacin del trastorno bipolar la alcanzaron con litio solo,
en comparacin con tan solo un 21,3% de los del grupo de menor
edad.
Lamotrigina fue autorizada por la FDA para el tratamiento de
mantenimiento del trastorno bipolar en 2003, basndose en los
datos de poblaciones de pacientes con trastorno bipolar de edad
mixta86,87 . Un anlisis secundario de 86 pacientes con trastorno
sugiri que, globalmente,
bipolar de edad igual o superior a 55 anos
lamotrigina era ms ecaz para retrasar la recada depresiva bipolar y que el litio era ms efectivo para retrasar la mana88 . En un
reciente anlisis retrospectivo de pacientes adultos con depresin
unipolar y trastorno bipolar, en el que se compar a cada paciente
con su propio curso clnico antes y despus del tratamiento con
litio, la probabilidad de recada y recurrencia, la conducta suicida y
la gravedad de la alteracin del estado de nimo se redujeron signicativamente con el empleo del tratamiento de mantenimiento
con litio89 .
Olanzapina, aripiprazol, QTP y ziprasidona, al igual que las inyecciones de risperidona de accin prolongada, han sido autorizados
por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno
bipolar en la poblacin general de pacientes adultos con trastorno
bipolar. Sin embargo, su ecacia y tolerabilidad no se han establecido en los adultos de edad avanzada.
En un amplio estudio aleatorizado, abierto, se compar la monoterapia de litio, la de valproato y el tratamiento combinado (ensayo
BALANCE) en el mantenimiento del trastorno bipolar en pacientes de edad mixta (sin lmite de edad superior, n = 330) 90 . El
tratamiento combinado o la monoterapia de litio parecieron ser
superiores al tratamiento con tan solo valproato para la preven 90 .
cin de las recadas a lo largo de un periodo de estudio de 2 anos
Aunque los subgrupos de mayor y menor edad no parecan diferir
respecto a la respuesta al tratamiento con monoterapia frente al
combinado, el nmero de pacientes de edad avanzada era relativamente bajo.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) contina siendo un tratamiento seguro y a menudo ecaz para la mana aguda y la
depresin grave, con una tasa de respuesta del 80% en la poblacin general91,92 . La TEC result ecaz y segura en el tratamiento de
211 adultos de edad avanzada con depresin93 , aunque la ecacia
antimanaca de la TEC no se ha estudiado en pacientes geritricos.
A menudo se contempla la posibilidad de utilizar la TEC cuando
un paciente necesita una respuesta clnica rpida y denitiva,
como ocurre en los pacientes con trastorno bipolar que presentan un riesgo de homicidio o suicidio inmediato; en los estados de

81

catatonia, psicosis o agitacin; o en situaciones con un compromiso

mdico. Sin embargo, continan sin estar claros los posibles efectos
cognitivos de la TEC a largo plazo.
Intervenciones psicosociales
La intervencin psicosocial es una parte esencial del tratamiento
de los pacientes con trastorno bipolar, junto con las intervenciones
de carcter biolgico. Esto puede ser especialmente cierto en el
caso de los adultos de edad avanzada con un estrs biopsicosocial
un
complejo. Las intervenciones psicosociales podran desempenar
papel importante en la mejora de los resultados a corto plazo,
incluida la reduccin de los sntomas y el estrs, as como los resultados a largo plazo, incluida la potenciacin de la adherencia, la
prevencin de las recadas, la recuperacin funcional y la reduccin
de la comorbilidad mdica. Los modelos de intervencin frecuentes incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de
ritmo social interpersonal (TRSIP), la terapia centrada en la familia (TCF), el modelo de psicoeducacin y un modelo de asistencia
de duracin
integrada94,95 . En un ensayo aleatorizado de un ano
del programa de potenciacin teraputica sistemtica, en el que se
compar la efectividad de los mtodos de TCC, TCF, TRSIP y asistencia en colaboracin (intervencin de control consistente en 3
sesiones) como adyuvantes de la medicacin (n = 293, media de

DE = 11,8, rango 17-65 anos),

Miklowitz et al.96
edad = 40,1 anos,
observaron que los pacientes tratados con psicoterapia intensiva
(TCC, TCF o TRSIP) presentaron unas tasas de recuperacin al nal
signicativamente superiores a las de los pacientes en los
del ano
que se utiliz la asistencia en colaboracin (64,4 frente a 51,5%, respectivamente), y que los pacientes del grupo de TCF eran los que
obtenan un mejor resultado, seguidos de los tratados con TRSIP y
TCC (76,9, 64,5 y 60,0%, respectivamente), aunque no se observaron
diferencias estadsticamente signicativas entre las 3 psicoterapias
intensivas.
Las intervenciones psicosociales centradas en la adherencia a
la medicacin y las formas de reducir las recadas han mostrado
efectos beneciosos prometedores, aunque la aplicacin de estos
mtodos en un contexto de prctica clnica real y en adultos de

edad avanzada requerirn un mayor anlisis97,98 . En un pequeno

estudio piloto de los mtodos de capacitacin para la mejora de
la adherencia en el trastorno bipolar (MAST-BD) en adultos de

edad avanzada con este trastorno (n = 21, media de edad = 60 anos,

DE = 6), se demostr que la intervencin de MAST-BD era able,
resultaba aceptable para los pacientes y se asociaba a una mejora
media de la adherencia a la medicacin, la capacidad de manejo de
esta, los sntomas depresivos y algunos ndices de calidad de vida
relacionada con la salud99 . Kilbourne et al.33 pusieron de maniesto
que un modelo de asistencia mdica del trastorno bipolar (BCM),
en comparacin con la asistencia habitual, puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud fsica y mental a lo largo de
un periodo de 6 meses. Estos investigadores demostraron tambin,
en un estudio posterior, que el BCM es un modelo aplicable en los
pacientes ancianos con trastorno bipolar que presentan enfermedades mdicas100 .
reas de inters para futuros estudios
Dado que los ancianos son el grupo de poblacin con un crecimiento ms rpido en la poblacin de Estados Unidos, y teniendo
en cuenta que el nmero de ancianos con trastorno bipolar est
aumentando y que estos se ven afectados de manera desproporcionadamente alta por la complejidad de la enfermedad y por la
comorbilidad9,53 , un mejor conocimiento de la fenomenologa, la
siopatologa y el tratamiento del trastorno bipolar a una edad
avanzada tiene una considerable importancia para la salud pblica.

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M. Sajatovic, P. Chen / Psiq Biol. 2012;19(3):7683

Las reas de especial inters para el estudio son las de la comorbilidad mdica y la relacin entre los factores contribuyentes comunes
o solapados, y los enfoques teraputicos especcos que pueden
diferir de las recomendaciones de las guas actuales para el tratamiento del trastorno bipolar. Los pacientes geritricos con trastorno
bipolar suelen ser excluidos de los ensayos controlados y aleatorizados. Sin embargo, la simple extrapolacin de los resultados
obtenidos en poblaciones de adultos jvenes con trastorno bipolar
tomadas como una referencia estndar en la que basar la asistencia clnica puede conducir a suposiciones incorrectas respecto
a las necesidades de tratamiento y la respuesta al mismo. Existe
una urgente necesidad de estudios prospectivos centrados especcamente en los pacientes geritricos con trastorno bipolar. Por
ltimo, un enfoque integrado de neurociencias, que incluya y evale mltiples dominios clnicos y neurobiolgicos relevantes, como
los subtipos clnicos, el estado cognitivo, las tcnicas de neuroimagen y la gentica, puede ser til para predecir la respuesta individual
al tratamiento101105 .
Conicto de intereses
El Dr. Chen no tiene nada que declarar. La Dra. Sajatovic
ha recibido subvenciones de investigacin de GlaxoSmithKline y
AstraZeneca, y es consultora de Cognition Group, United BioSource
Corporation, ePharma Solutions, y Medco. La Dra. Sajatovic recibe
pagos por derechos de autor de Springer Press, Johns Hopkins
University Press, Oxford Press y Lexi-Comp. La Dra. Sajatovic ha
recibido tambin subvenciones de investigacin de Pzer y de
Merck.
Bibliografa
1. Cade JF. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J Aust.
1949;2:34952.
2. Gyulai L, Young RC. New research perspectives in the treatment of bipolar
disorder in older adults. Bipolar Disord. 2008;10:65961.
3. Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL, et al. Affective disorders in ve United
States communities. Psychol Med. 1988;18:14153.
4. Untzer J, Simon G, Pabiniak C, et al. The treated prevalence of bipolar disorder
in a large staff-model HMO. Psychiatr Serv. 1998;49:10728.
5. Hirschfeld RM, Calabrese JR, Weissman MM, et al. Screening for bipolar disorder
in the community. J Clin Psychiatry. 2003;64:539.
6. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593602.
7. Yassa R, Nair V, Nastase C, et al. Prevalence of bipolar disorder in a psychogeriatric population. J Affect Disord. 1988;14:197201.
8. Depp CA, Lindamer LA, Folsom DP, et al. Differences in clinical features and
mental health service use in bipolar disorder across the lifespan. Am J Geriatr
Psychiatry. 2005;13:2908.
9. Almeida OP, Fenner S. Bipolar disorder: similarities and differences between
patients with illness onset before and after 65 years of age. Int Psychogeriatr.
2002;14:31122.
10. Rasanen P, Tiihonen J, Hakko H. The incidence and onset-age of hospitalized
bipolar affective disorder in Finland. J Affect Disord. 1998;48:638.
11. Depp CA, Jeste DV. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar
Disord. 2004;6:34367.
12. Sajatovic M, Blow FC, Ignacio RV, et al. New-onset bipolar disorder in later life.
Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:2829.
13. Krauthammer C, Klerman GL. Secondary mania: manic syndromes associated with antecedent physical illness or drugs. Arch Gen Psychiatry.
1978;35:13339.
14. Leboyer M, Henry C, Paillere-Martinot ML, et al. Age at onset in bipolar affective
disorders: a review. Bipolar Disord. 2005;7:1118.
15. Benedetti A, Scarpellini P, Casamassima F, et al. Bipolar disorder in late life:
clinical characteristics in a sample of older adults admitted for manic episode.
Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2008;4:22.
16. Moorhead SR, Young AH. Evidence for a late onset bipolar-i disorder sub-group
from 50 years. J Affect Disord. 2003;73:2717.
17. Snowdon J. A retrospective case-note study of bipolar disorder in old age. Br J
Psychiatry. 1991;158:48590.
18. Shulman KI, Tohen M, Satlin A, et al. Mania compared with unipolar depression
in old age. Am J Psychiatry. 1992;149:3415.
19. Tohen M, Shulman KI, Satlin A. First-episode mania in late life. Am J Psychiatry.
1994;151:1302.
20. Stone K. Mania in the elderly. Br J Psychiatry. 1989;155:2204.

21. Broadhead J, Jacoby R. Mania in old age: a rst prospective study. Int J Geriatr
Psychiatry. 1990;5:21522.
22. Shulman K, Post F. Bipolar affective disorder in old age. Br J Psychiatry.
1980;136:2632.
23. Hays JC, Krishnan KR, George LK, et al. Age of rst onset of bipolar disorder
demographic, family history, and psychosocial correlates. Depress Anxiety.
1998;7:7682.
24. Shulman RW, Singh A, Shulman KI. Treatment of elderly institutionalized bipolar patients with clozapine. Psychopharmacol Bull. 1997;33:1138.
25. Pearlson GD. Structural and functional brain changes in bipolar disorder: a
selective review. Schizophr Res. 1999;39:13340, discussion: 162.
26. Zald DH, Kim SW. Anatomy and function of the orbital frontal cortex, i: anatomy, neurocircuitry; and obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci. 1996;8:12538.
27. Starkstein SE, Robinson RG. Mechanism of disinhibition after brain lesions. J
Nerv Ment Dis. 1997;185:10814.
28. Beyer JL, Kuchibhatla M, Cassidy F, et al. Stressful life events in older bipolar
patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23:12715.
29. Solomon DA, Leon AC, Coryell WH, et al. Longitudinal course of bipolar i disorder: duration of mood episodes. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:33947.
30. Depp CA, Davis CE, Mittal D, et al. Health-related quality of life and functioning of middle-aged and elderly adults with bipolar disorder. J Clin Psychiatry.
2006;67:21521.
31. Gildengers AG, Mulsant BH, Begley A, et al. The longitudinal course of cognition
in older adults with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2009;11:74452.
32. Tsai SY, Kuo CJ, Chen CC, et al. Risk factors for completed suicide in bipolar
disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63:46976.
33. Kilbourne AM, Post EP, Nossek A, et al. Improving medical and psychiatric outcomes among individuals with bipolar disorder: a randomized controlled trial.
Psychiatr Serv. 2008;59:7608.
34. McIntyre RS, Konarski JZ, Soczynska JK, et al. Medical comorbidity in bipolar
disorder: implications for functional outcomes and health service utilization.
Psychiatr Serv. 2006;57:11404.
35. Brown SL. Variations in utilization and cost of inpatient psychiatric services
among adults in Maryland. Psychiatr Serv. 2001;52:8413.
36. Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP, et al. Medical illness and the risk of suicide
in the elderly. Arch Intern Med. 2004;164:117984.
37. Gildengers AG, Whyte EM, Drayer RA, et al. Medical burden in late-life bipolar
and major depressive disorders. Am J Geriatr Psychiatry. 2008;16:194200.
38. Gildengers AG, Butters MA, Seligman K, et al. Cognitive functioning in late-life
bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2004;161:7368.
39. Kessing LV, Andersen PK. Does the risk of developing dementia increase with
the number of episodes in patients with depressive disorder and in patients
with bipolar disorder? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:16626.
40. Kessing LV, Olsen EW, Mortensen PB, et al. Dementia in affective disorder: a
case-register study. Acta Psychiatr Scand. 1999;100:17685.
41. Kessing LV, Nilsson FM. Increased risk of developing dementia in patients with
major affective disorders compared to patients with other medical illnesses. J
Affect Disord. 2003;73:2619.
42. Schloesser RJ, Huang J, Klein PS, et al. Cellular plasticity cascades in the pathophysiology and treatment of bipolar disorder. Neuropsychopharmacology.
2008;33:11033.
43. Berk M. Neuroprogression: pathways to progressive brain changes in bipolar
disorder. Int J Neuropsychopharmacol. 2009;12:4415.
44. Sajatovic M, Kales HC. Diagnosis and management of bipolar disorder with
comorbid anxiety in the elderly. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl. 1:217.
45. Goldstein BI, Herrmann N, Shulman KI. Comorbidity in bipolar disorder among
the elderly: results from an epidemiological community sample. Am J Psychiatry. 2006;163:31921.
46. Sajatovic M, Popli A, Semple W. Ten-year use of hospital-based services by
geriatric veterans with schizophrenia and bipolar disorder. Psychiatr Serv.
1996;47:9615.
47. Bartels SJ, Forester B, Miles KM, et al. Mental health service use by elderly
patients with bipolar disorder and unipolar major depression. Am J Geriatr
Psychiatry. 2000;8:1606.
48. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:233541.
49. Kessing LV. Diagnostic subtypes of bipolar disorder in older versus younger
adults. Bipolar Disord. 2006;8:5664.
50. Van Gerpen MW, Johnson JE, Winstead DK. Mania in the geriatric patient
population: a review of the literature. Am J Geriatr Psychiatry. 1999;7:
188202.
51. Oostervink F, Boomsma MM, Nolen WA, et al. Bipolar disorder in the elderly;
different effects of age and of age of onset. J Affect Disord. 2009;116:17683.
52. Gildengers AG, Mulsant BH, Begley AE, et al. A pilot study of standardized treatment in geriatric bipolar disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:31923.
53. Young RC, Schulberg HC, Gildengers AG, et al. Conceptual and methodological issues in designing a randomized, controlled treatment trial for geriatric
bipolar disorder: GERI-BD. Bipolar Disord. 2010;12:5667.
54. Shulman KI, Rochon P, Sykora K, et al. Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age: shifting practice without evidence. BMJ.
2003;326:9601.
55. Sajatovic M. Treatment of bipolar disorder in older adults. Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17:86573.
56. Kessing LV, Sondergard L, Kvist K, et al. Suicide risk in patients treated with
lithium. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:8606.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

M. Sajatovic, P. Chen / Psiq Biol. 2012;19(3):7683

57. Kessing LV, Sondergard L, Forman JL, et al. Lithium treatment and risk of dementia. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:13315.
58. Schaffer CB, Garvey MJ. Use of lithium in acutely manic elderly patients. Clin
Gerontol. 1984;3:5860.
59. Eastham JH, Jeste DV, Young RC. Assessment and treatment of bipolar disorder
in the elderly. Drugs Aging. 1998;12:20524.
60. Chen ST, Altshuler LL, Melnyk KA, et al. Efcacy of lithium vs. valproate in
the treatment of mania in the elderly: a retrospective study. J Clin Psychiatry.
1999;60:1816.
61. Bowden CL, Lawson DM, Cunningham M. The role of divalproex in the treatment of bipolar disorder. Psychiatr Ann. 2002;32:74250.
62. Abbott Laboratories. Depakote tablet [product information]. Divalproex
sodium delayed-release tablets. Abbott Park (IL): Abbott; 2001.
63. Greil W, Kleindienst N, Erazo N, et al. Differential response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol.
1998;18:45560.
64. Evans DL, Byerly MJ, Greer RA. Secondary mania: diagnosis and treatment. J
Clin Psychiatry. 1995;56 Suppl 3:317.
65. Cates M, Powers R. Concomitant rash and blood dyscrasias in geriatric psychiatry patients treated with carbamazepine. Ann Pharmacother. 1998;32:8847.
66. Battino D, Croci D, Rossini A, et al. Serum carbamazepine concentrations in
elderly patients: a case-matched pharmacokinetic evaluation based on therapeutic drug monitoring data. Epilepsia. 2003;44:9239.
67. Bayer JL, Siegal A, Kennedy JS. Olanzapine, divalproex and placebo treatment,
non-head to head comparisons of older adults acute mania. 10th Congress of
the International Psychogeriatric Association. Nice (France), September 914,
2001.
68. Madhusoodanan S, Brenner R, Araujo L, et al. Efcacy of risperidone treatment
for psychoses associated with schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder, or senile dementia in 11 geriatric patients: a case series. J Clin
Psychiatry. 1995;56:5148.
69. Madhusoodanan S, Suresh P, Brenner R, et al. Experience with the atypical
antipsychoticsrisperidone and olanzapine in the elderly. Ann Clin Psychiatry.
1999;11:1138.
70. Sajatovic M, Calabrese JR, Mullen J. Quetiapine for the treatment of bipolar
mania in older adults. Bipolar Disord. 2008;10:66271.
71. Centers for Medicare and Medicaid Services. Chartbook: Medicaid
Pharmaceutical Benet Use and Reimbursement in 2003 [con1
Ago
2009].
Disponible
en:
http://www.cms.hhs.gov/
sultado
MedicaidDataSourcesGenInfo/downloads/Pharmacy RX Chartbook 2003.pdf
72. Crystal S, Olfson M, Huang C, et al. Broadened use of atypical antipsychotics: safety, effectiveness, and policy challenges. Health Aff (Millwood).
2009;28:w77081.
73. Center for Drug Evaluation and Research. Deaths with antipsychotics
in elderly patients with behavioral disturbances [FDA public health
advisory]. Rockville Geriatric Bipolar Disorder 331(MD): US Food and
Drug Administration; 2005 [consultado 16 Feb 2011]. Disponible en:
www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm
74. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2002;159 4 Suppl:150.
75. Aziz R, Lorberg B, Tampi RR. Treatments for late-life bipolar disorder. Am J
Geriatr Pharmacother. 2006;4:34764.
76. International Consensus Group on the evidence-based pharmacologic treatment of bipolar i and ii depression. J Clin Psychiatry. 2008;69:163246.
77. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of bipolar disorder: a systematic review
of available data and clinical perspectives. Int J Neuropsychopharmacol.
2008;11:9991029.
78. Kennedy GJ. Bipolar disorder in late life: depression. Prim Psychiatr.
2008;15:304.
79. Sajatovic M, Gildengers A, Al Jurdi R, et al. Multi-site, open-label, prospective
trial of lamotrigine for geriatric bipolar depression. Hollywood (FL): American
College of Neuropsychopharmacology (ACNP); 2009.
80. Cruz N, Sanchez-Moreno J, Torres F, et al. Efcacy of modern antipsychotics
in placebo-controlled trials in bipolar depression: a meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13:514.
81. Correll CU, Frederickson AM, Kane JM, et al. Metabolic syndrome and the risk of
coronary heart disease in 367 patients treated with second-generation antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry. 2006;67:57583.
82. Sajatovic M. Quetiapine for the treatment of depressive episodes in adults aged
55 to 65 years with bipolar disorder. New Orleans (LA): American Association
of Geriatric Psychiatry (AAGP); 2007.

83

83. Schaffer A, Mamdani M, Levitt A, et al. Effect of antidepressant use on admissions to hospital among elderly bipolar patients. Int J Geriatr Psychiatry.
2006;21:27580.
84. Aizenberg D, Olmer A, Barak Y. Suicide attempts amongst elderly bipolar
patients. J Affect Disord. 2006;91:914.
85. Al Jurdi RK, Marangell LB, Petersen NJ, et al. Prescription patterns of psychotropic medications in elderly compared with younger participants who achieved
a recovered status in the systematic treatment enhancement program for
bipolar disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2008;16:92233.
86. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G, et al. A placebo-controlled 18-month trial of
lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients
with bipolar i disorder. J Clin Psychiatry. 2003;64:101324.
87. Bowden CL, Calabrese JR, Sachs G, et al. A placebo-controlled 18-month trial of
lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar i disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:392400.
88. Sajatovic M, Gyulai L, Calabrese JR, et al. Maintenance treatment outcomes in
older patients with bipolar i disorder. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:30511.
89. Lepkifker E, Iancu I, Horesh N, et al. Lithium therapy for unipolar and bipolar depression among the middle-aged and older adult patient subpopulation.
Depress Anxiety. 2007;24:5716.
90. BALANCE investigators and collaboratorsGeddes JR, Goodwin GM, et al. Lithium
plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar i disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet.
2010;375:38595.
91. American Psychiatric Association. The practice of ECT: recommendations for
treatment, training and privileging. Washington, DC: American Psychiatric
Press; 2001.
92. Mukherjee S, Sackeim HA, Schnur DB. Electroconvulsive therapy of acute
manic episodes: a review of 50 years experience. Am J Psychiatry. 1994;151:
16976.
93. Van der Wurff FB, Stek ML, Hoogendijk WJ, et al. The efcacy and safety of
ECT in depressed older adults: a literature review. Int J Geriatr Psychiatry.
2003;18:894904.
94. Castle DJ, Berk L, Lauder S, et al. Psychosocial interventions for bipolar disorder.
Acta Neuropsychiatr. 2009;21:27584.
95. Miklowitz DJ, Otto MW. Psychosocial interventions for bipolar disorder: a
review of literature and introduction of the systematic treatment enhancement
program. Psychopharmacol Bull. 2008;40:11631.
96. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar
depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:41926.
97. Sajatovic M, Chen P, Dines P, et al. Psychoeducational approaches to medication adherence in patients with bipolar disorder. Dis Manag Health Outcome.
2007;15:18192.
98. Bauer MS, Biswas K, Kilbourne AM. Enhancing multiyear guideline concordance for bipolar disorder through collaborative care. Am J Psychiatry.
2009;166:124450.
99. Depp CA, Lebowitz BD, Patterson TL, et al. Medication adherence skills training
for middle-aged and elderly adults with bipolar disorder: development and
pilot study. Bipolar Disord. 2007;9:63645.
100. Kilbourne AM, Post EP, Nossek A, et al. Service delivery in older patients with
bipolar disorder: a review and development of a medical care model. Bipolar
Disord. 2008;10:67283.
101. Gordon E. Integrating genomics and neuromarkers for the era of brain-related
personalized medicine. Per Med. 2007;4:20115.
102. Gordon E, Barnett KJ, Cooper NJ, et al. An integrative neuroscience platform: application to proles of negativity and positivity bias. J Integr Neurosci.
2008;7:34566.
103. Mulert C, Juckel G, Augustin H, et al. Comparison between the analysis of
the loudness dependency of the auditory N1/P2 component with LORETA and
dipole source analysis in the prediction of treatment response to the selective
serotonin reuptake inhibitor citalopram in major depression. Clin Neurophysiol. 2002;113:156672.
104. Simons AD, Gordon JS, Monroe SM, et al. Toward an integration of
psychologic, social, and biologic factors in depression: effects on outcome and course of cognitive therapy. J Consult Clin Psychol. 1995;63:
36977.
105. Kemp AH, Gordon E, Rush AJ, et al. Improving the prediction of treatment
response in depression: integration of clinical, cognitive, psychophysiological, neuroimaging, and genetic measures. CNS Spectr. 2008;13:
106686.