Valoracin de la inestabilidad rotuliana por TC.

Medidas,
aplicaciones y casos prcticos.
Poster no.:

S-0622

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

R. P. Lopez Marin , J. M. Navarro Bernal , A. Ruz de Arvalo

2

Garca , F. Serrano Puche , R. Ortega Herrera , V. Ferrer

3 1

Garca ; Motril (Granada/ES, Motril (Granada)/ES, Motril/ES

Palabras clave:

Msculo esqueltico hueso, TC, Procedimiento diagnstico,

Compresin de imagen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0622

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Objetivo docente

Resumen de las medidas radiolgicas ms tilizadas en la valoracin de la

inestabilidad femoropatelar y su valor diagnstico por TC.
Propuesta de protocolo de realizacin e informe de la prueba diagnstica,
con unos ejemplos prcticos clnicos.

Revisin del tema

El dolor anterior de rodilla es una causa muy frecuente en la consulta de traumatologa.
La inestabilidad femoropatelar (IFP) se refiere a una patologa en la cual la rtula falla en
la correcta entrada en la trclea. Es un tema complejo, en el que la terminologa suele ser
ambigua y confusa. Esta falta de claridad se debe, entre otras cosas, a la discrepancia
entre la sintomatologa, la imagen radiolgica y el examen fsico.
ALTERACIONES FEMORORROTULIANAS
Ante una afeccin femoropatelar debemos plantearnos, en primer lugar, la alteracin
anatmica y/o mecnica que la ha provocado: desalineacin del aparato extensor
Se consideran tres entidades en las cuales podemos englobar la sintomatologa global
de la alteracin femoropatelar:
- Sndrome rotuliano doloroso.
- Inestabilidad rotuliana.
-Artrosis femoropatelar, siendo el resultado final de las dos entidades anteriores.
Sndrome rotuliano doloroso: Es una entidad clnica de etiologa muy diversa, que
se caracteriza por un cuadro de dolor en la regin anterior de la rodilla con episodios
de seudobloqueo y fallos articulares, pero sin sensacin de inestabilidad ni luxacin
rotuliana.
Inestabilidad rotuliana: Podemos considerarla de origen idioptico (displasia
femoropatelar, luxacin congnita, luxacin habitual, luxacin recidivante y luxacin
traumtica) o secundaria a vicios torsionales como el genu recurvatum, las
desalineaciones o alteraciones enla TTA. Existen unos factores condicionantes:
1. Femorales: torsin femoral, hipoplasia del cndilo externo, aplasia de la trclea, genu
valgo.

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2. Tbiales: torsin tibial externa.

3. Rotulianas: alteraciones del crecimiento, hipoplasia faceta externa rotuliana, rtula
alta.
4. Musculares: hipertrofia vasto externo, atrofia del vasto interno.
5. Capsulo ligamentosas: alargamiento del tendn rotuliano, insercin
externa de la tuberosidad tibial, laxitud de la aleta rotuliana interna.
Hoy en da existe consenso en definir diagnsticos que reflejen la etiologa del cuadro
clnico, separando los factores extrnsecos (como el trauma agudo) y los intrnsecos, que
son los factores anatmicos que condicionan las alteraciones biomecnicas.
La clasificacin propuesta en 1978 por Dejours, Houghston y Fulkerson
simultneamente, describieron el cuadro clnico de mal-alineamiento patelofemoral
separndolo en 3 grandes grupos: (Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alignement. J Bone
Joint Surg Am 1990; 72: 1424-1429);

( Dejour H, Neyret P, Walch G. Factors in patellar instability. Knee surgery current practice. Martin Dunitz

ltd 1992: 403-412).

1. Inestabilidad objetiva con factores anatmicos: pacientes con episodios repetidos de

luxacin rotuliana.
2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxacin pero con dolor y factores anatmicos
presentes.
3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatmicos
Durante los ltimos lustros, una multitud de factores morfolgicos de inestabilidad
rotuliana se han documentado, tales como la displasia de la trclea, la rtula alta,
inclinacin patelar y el desplazamiento excesivo de la tuberosidad tibial anterior con
respecto a la trclea. Estos factores de inestabilidad se han realizado mediante la
comparacin de un grupo de pacientes con luxaciones recurrentes rotulianas (luxacin
objetiva habitual) con un grupo normal de control, Sin embargo, no hay un consenso
amplio en relacin a cules son las alteraciones anatmicas o los valores normales que
se debieran incluir.
En esta revisin se analizan los factores anatmicos que condicionan
inestabilidad rotuliana objetiva en valores medidos por TC , tanto a nivel esttico
como dinmico.
Aportacin de la Radiografa simple

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La valoracin actual de los pacientes que sufren alteraciones femorotulianas por imagen
se resumen en la Figura1. En la prctica, llevamos a cabo radiografas AP a 0, laterales
con 30 de flexin de rodilla y axiales a 30. Con estas proyecciones determinamos
principalmente la presencia de displasia de la trclea, (que se estudia por el signo del
cruzamiento la prominencia de la trclea), as como la presencia de rtula alta por
diferentes mtodos, y la valoracin de otros diagnsticos diferenciales.
Aportacin de la RM
La resonancia magntica (RM) de la rodilla se utiliza ampliamente despus de una
luxacin aguda una luxacin recurrente de la rtula. La RMes reconocida como un
procedimiento estndar y ha sustituido a una artroscopia como el mtodo de diagnstico
primario.La RMde rodilla ha demostrado ser de gran utilidad como modalidad de
imagen para la deteccin de lesiones capsulares, ligamentarias, del cartlago y seas
asociadas con la luxacin rotuliana. Por otra parte, las imgenes de RM se puede
utilizar para evaluar las variantes anatmicas que pueden contribuir a la inestabilidad
femororotuliana , que incluyen la displasia troclear, la rtula alta y el exceso de distancia
entre el tubrculo tibial y el surco de la trclea
La RMtiene como ventaja la carencia de radiacin ionizante, muestra con una mayor
resolucin la superficie del cartlago y puede permitir que las mediciones en este nivel,
y no slo en el corte del hueso subcondral como enla TC.
Los valores de los ngulos medido por resonancia magntica a nivel del cartlago son
superiores a los registrados en el hueso subcondral por TC, debido a un bajo porcentaje
de correspondencia entre el cartlago y la anatoma sea (Figura 2).
La medida de la displasia troclear por resonancia magntica se determina a nivel del
cartlago articular hialino con la rodilla en extensin completa . Asimismo la medicin
del ngulo femororotuliano se realiz de forma clsica a travs de ambos cndilos
posteriores, y del cartlago lateral rotuliano. Existen diferentes valores angulares que
parecen diferenciar la inestabilidad del sndrome doloroso rotuliano, aunque los autores
describen varios factores que influyen en la mala correlacin de los resultados de
resonancia magntica de inclinacin de la rtula. En un pequeo trabajo a nivel local
se apreciaron diferencias significativas en la valoracin del ngulo del surco como del
ngulo femororotuliano lateral enRM.
Sin embargo s se ha demostrado unas altas correlaciones en la medicin de Rtula
alta en las radiografas y resonancia magntica, utilizando Insall-Salvati y los ndices de
Caton. (Virolainen H, Visuri T, Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR findings. Radiology 1993;189(1): 243-246).
La medicin por RM de los valores de TT -TG (Tibial Tubercule- Troclear Groove)
SIT-TAT en espaol (Surco Intertroclear - Tuberosidad Anterior de la Tibia), parece
ser ms sensible a nivel del tendn cartilaginoso. Los valores patolgicos de TT-TG

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medida con resonancia magntica oscil entre 12,6 y 13,5 mm teniendo en cuenta la
diferencia clnica entre dolor e inestabilidad, y son estadsticamente significativamente
diferentes de los valores medidos en TC (Figura 3 ) La ventaja principal de la TC con
respecto a la RM, era la posibilidad de estudio dinmicos , sin embargo ya se estn
desarrollando tcnicas dinmicas por RM (Tcnica de colocacin con incremento pasivo
, Tcnica de movimiento activo , Tcnica de ciclo de cine y Tcnica de movimiento activo
contra resistencia). A pesar de todos los estudios publicados,la MR cinemtica todava
se mantiene como un procedimiento prometedor, til para apoyar biomecnica de las
articulaciones, pero sin una aplicacin clnica bien definida. (Gerd Diederichs, Ahi S. Issever, Sven Scheffler
MR imaging of patellar instablity: injury patterns and assessment of risck factors. Radiographics 2010 Jul-Aug;30(4):961-81).

La tomografa computarizada (TC) tiene una gran importancia en el anlisis de la

articulacin patelofemoral. Muestra perfectamente la morfologa sea de la rodilla y
permite la medicin fiable de varios de los parmetros rotulianos.
La TC fue el primer examen para establecer algunos de las de los umbrales patolgicos
para el diagnstico de inestabilidad rotuliana en la poblacin, marcando algunas de
las pautas para la correccin quirrgica por alteracin de la morfologa troclear, mala
alineacin, inclinacin rotuliana y las anomalas de rotacin.
Las ventajas de la TC con respecto a las radiografas simples se basan en una mayor
exactitud diagnstica y en la posibilidad de realizar medidas estticas y dinmicas en el
plano axial, teniendo como ventajas:

La evaluacin en todos los ngulos diferentes entre la extensin completa

de rodilla y la flexin mxima.
La evaluacin con y sin contraccin del msculo cudriceps.
La comparacin de ambos lados.
Evaluacin y documentacin de la subluxacin y/o la inestabilidad lateral de
la rtula.
Evaluacin de las alteraciones rotacionales de las extremidades inferiores.

Protocolo TC para el estudio de la IFP:

No se encuentra completamente consensuado, sin embargo s hay acuerdo en que se
deben de estudiar ambas rodillas, tanto en extensin como en los primeros grados de
flexin (menor de 20 de 30 segn los autores), preconizando algunos estudios la
valoracin a 60 de flexin. Asimismo existen dudas si incluir de forma sistemtica el
estudio de la anteversin femoral y la torsin tibial externa. (Figura 4 )
Otro aspecto importante es la radiacin, ya que la mayora de los pacientes son jvenes,
y hemos de realizar varios estudios en distintas posiciones, hemos de optimizar la
mnima dosis posible segn el principio ARALA. En la figura exponemos la variacin de
dosis con protocolo "normal", comparativo con dosis reducida (Figura 5).

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Los principales valores que se deben medir en la valoracin por TC del estudio de un
paciente con IFP se muestran resumidamente en la Figura 6. Propuestos por autores
Drs. Edith Miranda et al.(Edith Miranda, Sara Muo, Paola Paolinelli , Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime Duboy. ESTUDIO DE
IMGENES DE ARTICULACIN PATELOFEMORAL: EN QU ESTAMOS?. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.)

A continuacin pasamos a analizar cada uno de ellos.

FACTORES ESTTICOS ROTULIANOS:

1.Displasia de la trclea.
La displasia troclear ha sido identificado como uno de los principales factores que
contribuyen a la inestabilidad crnica patelofemoral. En las personas con displasia
troclear, la superficie de la articulacin proximal es plana, y la concavidad es menos
pronunciada distalmente, e incluso puede llegar a ser convexa. Debido a su alta
frecuencia de ocurrencia bilateral, la displasia troclear se cree que es una anomala del
desarrollo.
Henri Dejour describe en 1987 el "signo del cruzamiento" en la radiografa simple lateral
a 30 de flexin, que caracteriza la displasia troclear en el plano sagital. En condiciones
normales,la Rxmuestra la existencia de tres lneas formadas por el contorno de los
cndilos femorales y el fondo de la trclea. En la inestabilidad patelar, la lnea del fondo
cruza los cndilos interno y externo ms o menos abajo en funcin de la severidad de
la displasia.
El signo del cruzamiento se encuentra en el 96% de la poblacin con una historia de
luxacin verdadera y nicamente en el 3% de los controles sanos de la poblacin. (Dejour
H, Walch G, Neyret P et al (1990) Dysplasia of thefemoral trochlea]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76:45.)
De hecho, se ha
demostrado que la reproducibilidad interobservador del anlisis troclear fue baja. Esto
llev a un nuevo estudio realizado en 1996 por D. Dejour y B. Le Coultre, a comparar
la inestabilidad rotuliana con radiografa y TC pre y postoperatoria. Ellos definen una
nueva clasificacin ms precisa con cuatro grados de displasia troclear. Se aadieron
dos nuevos signos. El primero es el "espoln supratroclear". El segundo signo es el
"Doble contorno", que representa el hueso subcondral de la cara hipoplasica medial
sobre la proyeccin lateral. Una clasificacin, con los cuatro tipos de displasia troclear
se muestra en las figura 7 y Figura 8 (Rmy F, Gougeon F, Ala Eddine T et al. (2002) Reproducibility of the new classification
of femoral trochlear dysplasia proposed by dejour: predictive value for severity of femoropatelar instability in 47 knees. J Bone Joint Surg Br 84-B(Supp.)

La clasificacin de displasia troclear en los cuatro tipos a partir de los tres signos de
displasia descritos, los dividen en: tipo A, que se da en el 54% de las luxaciones de
rtula, tipo B en el 17%, tipo C en el 9% y tipo D en el 11%. Numerosos mtodos
cuantitativos se han propuesto para el diagnstico de la displasia de la trclea con
las radiografas convencionales. Por ejemplo, un ngulo del surco de ms de 150
se ha definido como patolgico, lo que indica el aplanamiento de la superficie de

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la articulacin en las proyecciones axial. Los investigadores que correlacionaron las

mediciones de este punto obtenidos con la radiografa convencional y con TC y RM
se encontraron diferencias sustanciales y demostraron que las mediciones con las
radiografas convencionales subestiman el ngulo y estn sujetas a otros riesgos que
pueden conducir a interpretaciones errneas. ( Salzmann GM, Weber TS, Spang JT, Imhoff AB, Schttle PB. Comparison
of native axial radiographs with axial MR imaging for determination of the trochlear morphology in patients with trochlear dysplasia. Arch Orthop Trauma Surg
2010;130(3): 335-340.)

La RM ha demostrado que permite realizar mediciones de alta precisin y

reproducibilidad del surco femoral, tanto del hueso subcondral y del cartlago articular,
medida desde el cartlago articular, ya que constituye la superficie real de la articulacin.
( Toms AP, Cahir J, Swift L, Donell ST. Imaging the femoral sulcus with ultrasound, CT, and MRI: reliability and generalizability in patients with patellar
instability. Skeletal Radiol 2009;38(4):329-338.)

La Displasiatroclear se puede evaluar en la RMmediante la

determinacin de la inclinacin troclear lateral, la asimetra de la carilla lateral troclear,
o la profundidad troclear figura 9. (Pfirrmann CW, Zanetti M, Romero J, Hodler J. Femoral trochlear dysplasia: MR findings.
Radiology 2000;216(3):858-864).

En resumen, existen varias maneras de objetivar la presencia de displasia de la trclea;

normalmente se utiliza: el ngulo troclear, el signo del entrecruzamiento dela Rxlateral
con su contrapartida enla TCy la presencia del espoln supratroclear.
FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:
2.Rtula alta.
La valoracin de este parmetro se realiza clsicamente por RX simple lateral a 20 de
flexin. En teora la visin sagital mediante reconstrucciones de las imgenes en TC tiene
una mejor visualizacin porque podemos valorar el tendn en su trayecto real, aunque
tenemos como contrapartida que slo se puede realizar en estudios continuos en hlice
espiral e TC, y no en disparos secuenciales, por lo que aumentamos la radiacin.
La altura de la rtula sigue siendo un tema ampliamente discutido. La importancia de
una amplia aceptacin definicin es evidente, sin embargo La definicin de rtula alta
ha sido revisado en numerosos artculos sin consenso de que ndice utilizar.
Existen preferencias regionales, as el ndice Caton-Deschamps es comnmente
utilizado en Francia, mientras que el ndice de Insall-Salvati (Insall J, Goldberg V, Salvati E (1972) Recurrent
dislocation and the high-riding patella. Clin Orthop 88:67-69; Grelsamer RP, Meadows S (1992) The Modified Insall-Salvati ratio for patellar height. Clin Orthop
282:170-176)

est muy extendida en EE.UU y en la literatura anglosajona.

La rtula alta es una variante anatmica normal que es asintomtica en la mayora de

las personas (Shabshin N, Schweitzer ME, Morrison WB, Parker L. MRI criteria for patella alta and baja. Skeletal Radiol 2004;33(8):445-450).
Sin embargo, el diagnstico de una rtula alta es importante porque aumenta el riesgo
de luxacin en combinacin con otros factores.

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Estos ndices pueden ser clasificados en dos grupos: los ndices rotulianos-tibiales y los
rotulianos-femorales. Los primeros se consideran ms exactos , siendo dentro de este
grupo los tres principales: Insall-Salvati, Caton-Deschamps, y Blackburne Peel. Todos
ellos se obtienen en las radiografas laterales en una posicin de al menos 20 de flexin.
El ndice Bernageau se obtiene por un radiografa de la rodilla en extensin de 0 con
contraccin del msculo cudriceps.
Se acepta en general que hay ndices ms adecuados para el diagnstico como InsallSalvati combinado con Insall- Salvati modificado por Grelsamer, Bernageau y Biedert,
y Alberto, mientras que otros como Caton-Deschamps y Blackburne y Peel son ms
adecuados para la planificacin y controlar la intervencin quirrgica. Figura 10 y
figura11.
La RM rotuliana permite valorar con gran exactitud los ndices referidos.
Rtula: Morfologa.
Hay una gran variabilidad en la forma de la rtula. Wiberg (Wiberg G (1941) Roentgenographic and anatomic
studies on the femoropatellar joint. Acta Orthop Scand 12: 319-410)
los clasific en tres tipos :
Tipo I: las caras medial y lateral son ambos cncava y equivalentes en tamao
Tipo II: la faceta medial es ms pequea que la lateral y tiene una superficie plana o
cncava. El cara lateral tiene un contorno cncavo.
Tipo III: la cara medial es muy pequea, describiendo un ngulo recto en relacin con
la cara lateral.
El tipo ms frecuente de la rtula en la luxacin es el tipo II Wiberg, y en casos de alto
grado displasia patelofemoral es el tipo III. Existen pocos estudios que correlacionen la
morfologa rotuliana con la luxacin, y habitualmente esta clasificacin tiene dudosos
valor clnico.
La rtula bipartita o multipartita es el resultado de una fusin incompleta del centro de
osificacin. Se describen con una frecuencia de entre 0,005% y 1,66%. Este tipo de
alteracin rotuliana es a menudo bilateral. No se debe confundir con los fragmentos
seos rotulianos caractersticos despus de una luxacin verdadera.
El "Sndrome de la rtula pequea" produce luxaciones habituales, como variante rara.
( Scott JE, Taor WS (1979) The 'small patella' syndrome. J Bone Joint Surg Br 61: 172-175).

FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:

3. Distancia desde el tubrculo tibial anterior al surco intertroclear.

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La posicin de la tuberosidad de la tibia es crucial para el vector de fuerza inferolateral de

la rtula. Si hay excesiva lateralizacin de la tuberosidad de la tibia, el desplazamiento
lateral excesivo es considerado un factor de riesgo de la inestabilidad .Un TT-GT
(Tubercule Tibial-Toclear Groove, SIT-TAT Surco InterTroclear-Tuberosidad Anterior
Tibial) con distancia de ms de 20 mm est casi siempre asociada con la inestabilidad
rotuliana (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 1994;2(1):19-26.)
Los valores de 15-20 mm se consideran en el lmite. Sin embargo, la
medicin de la distancia lateral entre el tubrculo tibial y el surco troclear es menos
precisa en pacientes con displasia troclear grave porque el punto ms profundo de la
trclea no se suele definir correctamente. La tuberosidad tibial-surco troclear (Bernageau et al
Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec B (1978) The measurement of the tibial tuberosity. Patella groove distanced technique and results (author's trans).
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 64(5):423-428)

es la distancia entre la tuberosidad tibial anterior y el

punto ms profundo de la trclea. La distancia se calcula sobre TC por la superposicin
de dos cortes perpendiculares a la lnea bicondlea posterior y un corte tibial pasando
por la tuberosidad tibial anterior. La distancia se mide en milmetros, y da informacin
sobre dos parmetros - la posicin lateral de la tuberosidad tibial anterior y de la torsin
tibial externa, que son dos valores individuales.
De acuerdo con el protocolo radiolgico, las mediciones se pueden realizar con la rodilla
en extensin o flexin. Los valores medios de la TT-GT son diferentes de acuerdo con
la posicin de la rodilla durante el examen. En una rodilla en flexin, el valor medio
es 9 mm ( 4,3 mm); en extensin, el valor medio es 16 mm ( 4 mm). Como hemos
apuntado anteriormente, si la distancia es superior a 20 mm, se considera patolgico. Al
principio, la TC se realiz con 15 de flexin de la rodilla, pero despus se observ que
las medidas en extensin completa son ms fiables (Dejour H, Walch G, Neyret P, Adeleine P (1990) [Dysplasia of
the femoral trochlea]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76: 45-54.)
En todo caso estos valores no son inmutables,
y hay situaciones en las que existe luxaciones unilaterales, ya la diferencia entre las dos
rodillas puede ser significativa, an por debajo de los 20mm. Figura 12.
En las imgenes de RM, existen mtodos para medirla TT-GT. (Schoettle PB, Zanetti M, Seifert B, Pfirrmann
CW, Fucentese SF, Romero J. The tibial tuberosity-trochlear groove distance: a comparative study between CT and MRI scanning. Knee 2006;13(1):26-31.)

Esta distancia fue capaz de cuantificar la alineacin del mecanismo extensor, o lo que
se llama en la evaluacin clnica el "ngulo Q".
FACTORES ESTATICOS ROTULIANOS:
4. Valoracin de la artrosis femoropatelar.
El espacio de la articulacin patelofemoral se estudia en 30 de flexin en posicin
axial de una radiografia simple. En la artrosis, se muestran estrechamientos del espacio
articular y, en casos graves, contacto con el hueso entre la trclea y la rtula. El vista
axial tambin muestra de qu lado del compartimiento se ve afectado (por lo general la
parte lateral es la ms frecuentemente afectada).
Tambin nos proporciona informacin sobre el tamao de los osteolitos, y de si la rtula
est bien centrada o subluxada. La escala que ms se utiliza es la de Iwano et al. Que se
valora con una radiografa axial de 30 de flexin de ambas rodillas. (Iwano T, Kurosawa H, Tokuyama

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H et al (1990) Roentgenographic and clinical findings of patellofemoral osteoarthrosis. With special reference to its relationship to femorotibial osteoarthrosis
and etiologic factors. Clin Orthop Relat Res 252:190-197)

Figura 13

La Clasificacinde Iwano se resume en:

Etapa I: Artrosis leve. Pequea disminucin del espacio articular (mayor igual a 3 mm).
Etapa II: Artrosis Moderada: Afectacin moderada del espacio articular (inferior a 3 mm,
pero sin contacto seo)
Etapa III: Artrosis severa (contacto seo con cualquier superficie articular).
Etapa IV: Artrosis muy grave (contacto ntimo de las superficies articulares en toda su
extensin).
FACTORES DINMIOS ROTULIANOS: Relacin entre la trclea y la rtula
La relacin de estos factores anatmicos, trclea y patela se estudia con las siguientes
mediciones:
ngulo femoropatelar segn Laurin:

(Laurin CA, Lavesque HP, Dussault R, Labelle H, Peides JP. The abnormal lateral

patellofemoral angle: A diagnostic reontgenographic sign of recurrent patellar subluxation. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 55-60)

. Indica la
bscula rotuliana, que se refiere a la inclinacin transversal de la rtula. Laurin describe
la medicin del ngulo femoropatelar en Rx simple, en proyeccin axial de 20 de flexin
de la rodilla. El ngulo formado es positivo cuando est abierto hacia fuera, nulo cuando
las dos rectas son paralelas o negativo cuando est abierto hacia dentro. Permite medir
el ngulo de apertura lateral femoropatelar, que en las rodillas normales est abierto
externamente en el 97% de los casos. Esta medida es poco fiable, utilizndose en TC
el mtodo de medir un ngulo entre el plano horizontal
y la lnea trazada por el eje mayor rotuliano. Los valores normales se encuentran entre
0 y 5, siendo patolgicos valores mayores de 10. (Grelsamer R. Patellar malalignment. J Bone Joint Surg Am
2000; 82: 1639 2000).

Tilt patelar externo: Otra medicin de la bscula rotuliana que se realiza en TC, en
el corte axial una linea pasa por el eje mayor rotuliano y otra por la lnea bicondlea
posterior, que corresponde al ngulo formado por el eje transversal de la rtula. Se
realiza con la rodilla en extensin, con y sin contraccin del cudriceps, y tambin a 20
de flexin. Refleja la displasia del cudriceps (vasto interno) y tambin la displasia de
la trclea. Figura 14.
El 83% del grupo con inestabilidad rotuliana objetiva tiene una rtula inclinada mayor de
20 , en comparacin con 3% de referencia del grupo normal. (Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L et al
(1994) Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2(1):19-26.)
Si en lugar de utilizar
slo el cudriceps relajado se calcula entre las medidas llevadas a cabo en extensin con
contraccin, el valor de corte sigue siendo el mismo, pero la sensibilidad y especificidad
mejoran. La inclinacin de la rtula antes se consideraba una consecuencia directa de la
displasia del vasto interno, ya que en la displasia la insercin de este msculo es mayor
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y ms vertical, sin fibras oblicuas. Ms recientemente, se ha demostrado que existe

una correlacin estadstica alta entre el tipo de displasia de la trclea y la inclinacin
rotuliana: cuanto mayor es la displasia troclear mayor la inclinacin de sta (Dejour D, Le Coultre
B (2007) Osteotomies in patellofemoral instabilities. Sports Med Arthrosc 15(1):39-46).

ngulo de congruencia: El ngulo de congruencia de Merchant (Merchant AC, Mercer RL, Jacobsen RH,
Cool CR (1974) Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 56: 1391-1396)
se utiliza para determinar
subluxacin rotuliana. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ngulo de la trclea en
flexin (originalmente en radiografas simples a 45) y despus una recta que une
el fondo de la trclea y la cresta de la rtula; el ngulo formado entre stas es el
ngulo de congruencia. Se da valor positivo si es lateral y negativo si es medial. Si
el desplazamiento medial es mayor a 11 el lateral mayor a 6, se determina que
existe subluxacin. Estos valores son subjetivos y no se puede definir cualquier categora
de paciente a menos que un estudio estadstico que demuestre un valor patolgico
umbral. Este valor se puede transponer a las medidas obtenidas por TC RM, en
este caso en flexin de 20. Figura 15. Una flexin rotuliana mayor de 30 reduce la
subluxacin, mientras que en extensin la existencia de desplazamiento rotuliano puede
ser fisiolgica.
Si en la inestabilidad rotuliana es difcil de diferenciar de una excesiva laxitud
ligamentosa, la presin manual del lado interno y/o lateral puede ayudar a documentar
la posicin ms patolgica. Esta tcnica es la ms simple para objetivar las diferentes
formas de inestabilidad rotuliana que podra ser pasadas por alto por realizando slo el
protocolo de TC estndar. (Teitge RA, Faerber WW, Des Madryl P, Matelic TM (1996) Stress radiographs of the patellofemoral joint.
J Bone Joint Surg Am 78: 193-203)

FACTORES ANATMICOS ROTACIONALES:

En el plano horizontal, el fmur tiene una anteversin de aproximadamente 15, que es
caracterstica de la bipedestacin en el ser humano. Para compensar esta anteversin,
existe una torsin tibial externa que se produce en los primeros centmetros de la epfisis
proximal de unos 35, con el objetivo que los pies estn paralelos durante la marcha.
Estos factores anatmicos son condicionantes indirectos de la estabilidad de la
articulacin femoropatelar, por lo que resulta til conocer adems las siguientes medidas:
anteversin femoral (AVF) y torsin tibial externa (TTE). Est demostrada una relacin
estadstica entre luxacin recidivante de la rtula y aumento de la TTE y AVF; de igual
forma, hay una asociacin entre dolor anterior de rodilla sila AVFse asocia a aumento
de la TTE ( Losada Bardeci P. Alteraciones de los miembros inferiores: Deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetras.
Pediatr Integral 2002; 6(5): 397-412.)

Cuando se realiza el estudio rotacional de extremidades inferiores, en extensin, se

determina:

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 Anteversin femoral: La AVF es el ngulo formado por el eje del cuello femoral-centro
de cabeza y la lnea bicondlea posterior. Se deben realizar dos cortes, uno que muestre
la cabeza y otro el cuello femoral, que se superponen para trazar el eje del cuello. El eje
bicondleo posterior se obtiene trazando una tangente en el borde posterior de ambos
cndilos femorales. Es importante que en este corte la escotadura intercondlea no
represente ms de un tercio de la altura del macizo condleo en sentido anteroposterior.
El valor normal est definido en 147(Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas X. Normoalineacin de
las extremidades inferiores en el adulto. J Ballester Monografas SECOT 2. Desalineaciones torsionales de las extremidades inferiores. Implicaciones
clinicopatolgicas. Primera edicin. Barcelona: Masson 2000; pp11-16.)

El valor promedio de anteversin femoral es

de 10,8 8,7 en los controles, mientras que 15,6 9 en la inestabilidad rotuliana
objetiva. Sin embargo existen autores que no encuentran valores significativos. (Murphy SB,
Simon SR, Kijewski PK et al (1987) Femoral anteversion. J Bone Joint Surg Am 69(8):1169-1176)
Figura 16.
Torsin tibial externa: Se mide entre el eje tibial posterior y el eje bimaleolar. El eje
tibial posterior se traza como una lnea paralela al margen posterior de la tibia proximal.
Este corte debe ser lo ms cercano posible a la superficie articular, ya que la torsin
tibial se produce proximal a la TAT; el eje bimaleolar se traza entre los malolos tibial
y peroneo. El valor normal est definido en 257. Cabe destacar que, independiente
de los valores medidos, toda diferencia entre ambas extremidades inferiores superior
a 8 debe considerarse patolgica Figura 17 (Solano A, Brill Kremer W, Tey Pons M, Espiga Tugas . Normoalineacin
de las extremidades inferiores en l adulto. J Ballester Monografas SECOT 2. Desalineaciones orsionales de las extremidades inferiores. mplicaciones
clinicopatolgicas. Primera edicin. arcelona: Masson 2000; pp11-16.)

Otros autores indican que la media de la rotacin

tibial externa fue de 33 en el grupo de la inestabilidad patelar y de 35 en el grupo
control. No obstante exista mucha variabilidad y no se pudo obtener un valor de corte
patolgico. (Jakob RP, Haertel M, Stussi E (1980) Tibial torsion calculate by computerised tomography and compared to other methods of
measurement. J Bone Joint Surg Br 62-B(2): 238-242).

A continuacin mostramos dos ejemplos de casos de nuestro Hospital (Figuras 18 y 19).

En ellas mostramos una tabla-resumen con la que completamos la informacin resumida
y ordenada al S. de Traumatologa. Los valores pueden ser variables segn la literatura,
y el formato se ha copiado del resumen de la tabla mostrada por los autores Drs. Edith
Miranda et al.(Edith Miranda, Sara Muo, Paola Paolinelli , Claudia Astudillo, Mauricio Wainer, Jaime Duboy. ESTUDIO DE IMGENES DE
ARTICULACIN PATELOFEMORAL: EN QU ESTAMOS?. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 16 N 3, ao 2010; 101-115.)
como se ha
indicado anteriormente, aunque modificada en algunos parmetros (bsicamente en los
parmetros de inters referidos por el staff de Traumatologa de nuestro hopital).

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Fig. 1

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Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

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Fig. 5

Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 13

Fig. 14

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Fig. 15

Fig. 16

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Fig. 17

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Fig. 18

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Fig. 19

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Conclusiones

La sistematizacin de los hallazgos radiolgicos de forma clara y consisa

obtenidos por TC en los pacientes con patologa rotuliana son bsicoas
en la ayuda al Taraumatlogo para la toma de desiciones y valoracin del
paciente.
Dada la alta variedad de la clnica, as como la falta de un protocolo general
adecuado en la literatura, el acuerdo entre staff radilgico/traumatolgico
con con una sistematizacin y simplificacin de los parmetros a vlorar
ayuda a una correcta valoracin y correlacin de hallazgos entre los
distintos paciente.

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