Evaluacion clnica: Medio vlido y fiable para obtener informacin para el

tratamiento de los pacientes, evaluacin psicolgica resulta igual de predictiva

que los exmenes mdicos. Esta es un procedimiento mediente el que los
clnicos utilizando test psicolgicos, observacin y/o entrevistas elaboran un
resumen de los sntomas y problemas de su cliente, mientras tanto el
diagnostico clnico es la clasificacin sintetica de los problemas del paciente,
siguiendo un sistema definici (ICD-10, DSM-4-TR); La evaluacin es un proceso
continuo
Durante la evaluacin clnica inicial se identifica las dimensiones del problema
del paciente para predecir el curso probable de los acontecimientos, en este
paso se toman decisiones cruciales, una funcin de esta evaluacin previa es
establecer la lnea de base de diversas funciones psicolgicas de manera que
posteriromente sea posible constatar los eventuales efectos del tratamiento
Elementos bsicos de la evaluacin
Se necesita primero indentificar el problema, su causa y como se est
enfrentando y afectando en la vida del paciente, de igual forma se tiene que
ver si se ajusta a sntomas diagnosticos del DSM
Relaciones entre evaluacin y diagnostico
Desde lo clnico, conocer el tipo de trastorno que tiene una persona permite
planificar y organizar el tratamiento apropiado, siendo necesario conocer de
mejor manera la naturaleza de las dificultades
Recogida de la historia social
Una evaluacin adecuada supone mucho mas que una etiqueta, debe incluir
una descripcin objetiva de la conducta de la persona y sus dimensiones
esenciales
Factores de pesonalidad: Evaluacion debe incluir descripciones de
caractersticas de personalidad importantes
Contexto social: Resulta importante su evaluacin en trminos de determinar
las exigencias ambientales y recursos que posea, resulta imprescindible
integrar diversos elementos de informacin que obtenemos, algunos clnicos se
refieren a este cuadro de informacin multidescriptiva como formulacin
dinmica porque no describe solo la situacin actual sino hipotetiza sobre lo
que esta provocando la conducta de la persona
Las decisiones ojal- deben adoptar el consentimiento y la aprobacin del
cliente, aunque en algunos caso no pueda ser asi (ej: trastornos muy graves),
resulta importante conocer los recursos y puntos fuertes de nuestros pacientes

La naturaleza de la evaluacin clnica depende del problema y de los recursos

disponibles para el tratamiento
Influencia de la orientacin profesional
Manera en que los clnicos desarrollan el proceso de evaluacin depende de su
orientacin bsica respecto al tratamiento (un biologicista buscar el problema
orgnico, un psicoanaltico aplicar pruebas proyectivas (TAT, Rorschach), un
conductista buscar en las relaciones funcionales a travs de observacin y
autoinforme, mientras los humanistas buscarn que es lo que bloquea el
desarrollo personal enfrentndolo a travs de la confrontacin personal)
Confainza y entendimiento entre clnico y cliente
El cliente debe sentirse comodo con el clnico para una mejor comprencion de
como se utilizaran esas pruebas y para tener una imagen mas clara de como
se utilizan los datos, la confidencialidad es uno de los aspectos ticos mas
importantes entre cliente y clnico al igual que proporcionar una
retroalimentacin como proceso propio de tratamiento disponiendo a largo
alcance una mejor comprensin de sus propios recursos
Evaluacion del organismo fsico
Examen fsico general
Se obtiene un historial medico y se examinan los principales sitemas del
cuerpo, esta parte es esencial para los trastornos que implican problemas
fsicos como los somticos, los derivados de la adiccin y los sndromes
cerebrales orgnicos; un error de diagnostico en este tipo de problemas
desemboca en una intervencin quirrgica innecesaria
Examen neurolgico
EEG (Electro encefalograma) revisa los patrones sueo vigilia los que causa un
funcionamiento cerebral anormal, cuando EEG revela existencia de disritmia en
actividad cerebral es necesario otras tcnicas para el diagnostico preciso del
problema
Exploraciones cerebrales anatmicas
Tecnologica radiolgica como la tomografa axial coputarizada, genera
imgenes de las zonas del cerebro que podran estar daadas, esta siendo
sustitoido por las imgenes por resonancia magntica por ser un mecanismo
no intrusivo y que permite una visualizacin general de la estructura cerebral
Exploracion mendaite el TEP: la tomografa por emisin de positrones permite
saber como funciona un organi determinado a travs de sus niveles de

glucosa, puede revelar existencia de problemas antes de que se manifiesten en

la conducta
MRI funcional: imgenes de resonancia magntica funcional, mide los cambios
en el elujo sanguneo de zonas especificas del tejido cerebral
Examen neuropsicolgico
Tests, tareas estandarizadas de tipo perceptivo motor porporcionan indicadores
importantes sobre el desarrollo coginitvo e intelectual derivado de una lesin
cerebral (Halstead-Reitan mide deterioro, requiere 6 horas para administrarlo y
puede suponer problemas de tiempo y recursos); cuando se considera que la
dificultad psicolgica no proviene de causas organicas es mejor recurrir a una
evaluacin psicosocial
Evaluacion psicosocial
Intenta proporcionar una imagen realista de la inteaccion de una persona con
su entorno social, incluye informacin respecto a la personalidad del individuo
y su funcionamiento actual como tambin info de los factores de estrs y
recursos de proteccin que posee, se formulan hiptesis que iran confirmando
o descartando a lo largo de la entrevista
Entrevista de evaluacin
Es el elemento central del proceso evaluador, consiste en mantener interaccion
cara a cara con el cliente a partir el cual el clnico puede obtener infromacion
sobre aspectos de su situacin, de su conducta y de su personalidad, esta
entrevista puede ser sencilla (abierta) o mas estructuradas (mas fiables)
Entrevistas estructuradas y no estructuradas
Las ultimas versiones del DSM prefieren proponer una estrategia operacional
de evaluacin que especifique cuales sern los criterios para el diagnostico y
proporcione directrices especificas para llevarlo a cabo
Observacion clnica de la conducta
Es una herramienta de evaluacin tradicional y til, se trata de describir
objetivamente la conducta en diversos contextos, lo ideal es que tenga lugar
en un entrono natural; Algunos clnicos e investigadores recurren a un entorno
artificial , estas observaciones pueden llegar a proporcionar datos muy tiles
Muchos clnicos piden a sus pacientes que realicen una autosupervicion de su
propia conducta, sentimientos y pensamientos, lo cual es muy beneficioso para
el cliente, tambin es posible pedir al paciente que rellene un autoinforme
relativo a reacciones problemativas que experimenta en diversas situaciones;

estos informe de pensamiento se utilizan para la evaluacin de personalidad y

para evaluar los progresos de la terapia
Escalas de estimacin: permite organizar la informacin e incrementar
fiabilidad y objetividad, las escalas de estimacin mas tiles son aquellas que
sealan la presencia o ausencia de determinado rasgo o conducta y el grado
que alcanzan
Test psicolgicos
Son una forma mas indirecta para evaluar caractersticas psicolgicas, son
conjuntos estandarizados de tareas o procedimientos que permiten obtener
muestra de la conducta, son muy tiles para medir estratrgias para afrontar los
problemas, motivacin, caractersticas de personalidad, etc., todava estn
lejos de ser herramientas perfectas y su valor depende de la habilidad del
especialista que tiene que interpretarlas
Test de inteligencia
WISC III (Nios) WAIS III (Adultos), evalan aspectos verbales y no verbales,
requieren entre dos y tres horas de administracin, puntuacin e
interpretacin, la informacin sobre el funcionamiento cognitivo puede
proporcionar indicios respecto a recursos intelectuales que dispone una
persona para solucionar un problema; sin embargo no se recomienda el uso de
ellos por no ser tan necesarios
**Utilizacion de computadora en examen psicolgico
Innovacion mas importante en la evaluacin clnica en los ltimos 40 aos,
proporciona un diagnostico probable, probabilidad de aparicin de tipos de
conducta, lineamientos para el tratamiento, predecir resultado e imprimir un
informe del sujeto, es mas eficaz y preciso con la informacin que un clnico;
algunos especialistas se rehsan a ocupar nuevas tecnologas; aun con todos
estos antecedentes las computadoras tienen deficiencias que el clnico quizs
no posea es por ello que es el clnico quien desempea el papel principal en
una evaluacin psicolgica, un clnico no cualificado que basa su trabajo en al
computadora mostara incompetencia frente a sus clientes, la utilizacin de la
computadora puede liberar mucho tiempo para realizar otras cosas que solo
pueden lograrse con dedicacin , habilidad y sabidura clnica
Test proyectivos de personalidad
Apenas estn estructurados, son ambiguos e interpretados por las personas
poniendo de manifiesto preocupaciones personales, conflictos, motivos,
caractersticas de personalidad, etc. los test proyectivos pretenden descubrir
de que manera los aprendizajes pasados y personalidad de un individuo le
impulsan a organizar y a percibir la informacin ambigua de su entorno

Rorschach: tambin conocido como manchas de tinta, es utilizado en la clnica

pero implica complicaciones y preparacin considerable, por otro laod los
resultados pueden ser poco fiables por la naturaleza subjetiva de la
interpretacin, hoy se usa escasamente pero en manos de un clnico hbil este
test permite descubrir ciertos contenidos psicodinmicos como motivos
inconscientes sobre la percepcin de los dems; existe una variante de este
test llamado Sistema Global del Rorschach de Exner el que solventara la critica
de la poca fiabilidad de la interpretacin del rorschach dado que ocupa normas
estndar
Test de Apercepcion temtica (TAT): Se utiliza todava en practica clnica, son
un conjunto de imgenes sencillas sobre las cuales el sujeto debe elaborar una
narracin, lo mas frecuente es que el clnico interprete (quizs errneamente)
cualitativa y subjetivamente las caractersticas, motivos y preocupaciones del
sujeto a partir de su narracin. El TAT ha sido criticado porque las imgenes
han sido elaboradas en los aos 30, porque requiere gran cantidad de tiempo
para administracin e intrepretacion y esta ultima suele ser subjetiva con
fiabilidad y validez limitadas, ojal sea administrado por un experto
Test de Rellenado de oraciones: completar una oracin a partir de de una o dos
palabras, muy relacionadas con la asociacin libre estn un poco mas
estructuradas que el test de rorschach, permiten a los psiclogos identificar
indicios importantes reslacionados con problemas, actitudes y sntomas de una
persona, la interpretacin de las misma resulta subjetiva y poco fiable
Los test proyectivos son importante en el rea clnica para obtener una imagen
global fdel funcionamiento psicodinmico de una persona, su naturaleza no
estructurada y la importancia que atribuyen los aspectos idisincraticos de la
personalidad quizs sean su mayor debilidad (subjetivismo)
Test objetivos de personalidad
Estructurados, mas controlados y mas cuantificables objetivamente
MMPI: Cuestionario de personalidad multifsico de Minnesota, es el test de
personalidad mas ampliamente utilizado para evaluacin clnica como para
investigacin en psicopatologa, se utiliza mucho alrededor del mundo; Es un
cuestionario de autoinforme con respuesta verdadero y falso
Escalas clnicas del MMPI: son diez y mide la tendencia a responder de manera
psicolgicamente desciada, la puntuacin en esa escala se compara con la
correspondiente a la poblacin actual, el MMPI tambin incluye algunas escalas
de validacin que permiten detectar si el sujeto responde de manera honesta,
alto puntaje en esta dimensin puede invalidar el test y bajo puntaje resulta
bastante fidedigno, el MMPI se utiliza paraevaluar caractersticas de

personalidad de los pacientes, como tambin sus problemas clnicos, la

utilizacin mas habitual de esta herramienta sea en diagnostico
Criticas al MMPI: Psicologos psicodinmicos consideran que el test es
superficial y no refleja la complejidad del individuo, conductistas dice que solo
se fija en atributos mentales, hay una critica a la edad del test, es por ello que
el MMPI-2 ha sustituido al original
Ventajas y limitaciones de los test objetivos de personalidad
V: no son costosos, son fiables, objetivos, pueden puntuarse e interpretarse
mediante computador
D: mecanicistas y no se adaptan a todas las personas (analfabetas por ej.)
La acumultacion de datos actuariales resultan difciles y quitan mucho tiempo y
son costosos, dada la complejidad del numero distinto de perfiles posibles,
resulta difcil acumular suficientes casos como para permitir la construccin de
una base de datos adecuada; resulta escencial que un profesional bien
preparado es quien interprete y controle los datos de la evaluacin
La evaluacin de personalidad mediante computadora es un interesante anexo
de la ecaluacion clnica, suponen un medio rpido y eficaz de informacin.
Integracion de los datos procedentes de la evaluacin
Una vez recogidos los datos de la evaluacin es necesario interpretar su
significado para planificar o modificar el traramiento, en un hospital esos datos
se evalan en reuniones de trabajo de equipos interdisciplinares, la integracin
de todos estos datos puede llevar a un acuerdo sobre el diagnostico del
paciente. La recogida de nuevos datos durante el proceso de terapia
proporciona retroalimentacin sobre su eficacia y permite adoptar
modificaciones pertinentes
Aspectos ticos de la evaluacin
1. Posibles sesgos culturales del instrumento o clnico: algunos tests
psicolgicos no son adecuados para evaluar a personas pertenecientes a
una minora social o a otra cultura
2. Orientacion teorica del clnico: la evaluacin esta influida por
suposiciones percepciones y orientacin teorica del clnico
3. Infravalorar la situacin externa: Muchos clnicos sobrevaloran la
personalidad como causa de problemas sin prestar atencin a otros
factores
4. Validacion insuficiente: del instrumento
5. Datos imprecisos o evaluacin prematura: no solo pueden producir
errores con respecto a los problemas del paciente, sino tambin

bloquear la bsqueda de mas informacin lo que puede tener graves

consecuencias
Clasificacion de la conducta patolgica
En la psicologa clnica la clasificacin supone un intento de delimitar
variedades propias de la conducta inadaptada, la clasificacin permite
comunicar informacin sobre la conducta patolgica de una manera
convencional y precisa, existen razones adicionales que exigen disponer de
una clasificacin (ej: estadstica de frecuencia de trastornos), es comn que un
sistema de clasificacin nunca este absolutamente cerrado sino que se vaya
modificando a medida que hayan nuevas evidencias
Fiabilidad y validez
Un sistema de clasificacin tiene que ser fiable y valido, fiabilidad es que
produce el mismo resultado cada vez que se utilice para medir la misma cosa,
validez por su parte sera que el instrumento mida lo que se supone que debe
medir, en el contexto de la clasificacin la validez seria en que el diagnostico
transmita informacin importante sobre la persona cuya conducta encaja con
esa categora de manera que nos permita predecir el curso que siga el
trastorno
Por regla general la validez presupone fiabilidad, no ocurre en viceversa
Diferentes modelos de clasificaicion
Tres propuestas para clasificar conducta patolgica: categorica, dimensional,
prototpica, la categorica afirma que toda conducta humana puede dividirse en
categoras de saludable o patolgica y que dentro de la ultima categora
existen otras subcategoras
Estrategia dimensional: supone que la conducta de una persona es resultado
de vectores de diferente intensidad que se organizan en muchas dimensiones
(estado de animo, anisiedad, etc.); una vez establecidas las dimensiones mas
relevantes estas se aplican igual a todo el mundo, se supondra que las
personas difieren entre si respecto a la configuracin o el perfil que adoptan
tales rasgos
Lo normal se diferencia de lo anormal segn una serie de criterios estadsticos
precisos derivados de su intensidad dimensional, el diagnostico realizado sobre
una base dimensional tiene la ventaja de que apunta directamente a las
opciones de tratamiento
Estrategia prototpica: prototipo: entidad imaginaria que describe una
combinacin idealizada de caractersticas que aparecen unidas de manera mas
o menos regular; ningn miembro de un grupo definido mediante un prototipo

tendr todas las carecteristicas del mismo, incluso cuando ocupe una posicin
muy cntrica, es habityal encontrar individuos con un mismo trastorno que
tambin muestren otros, lo que se conoce como comorbilidad
Clasificacion diagnostica formal de los trastornos mentales
Dos grandes sistemas de clasificacin (ICD-10 (Europa); DSM (USA)), ambos
sistemas recurren a los sntomas como elementos centrales de clasificacin, el
sistema pretende ser categorico y establecer limites precisos entre diversos
trastornos, aunque de hecho se trata mas bien de un sistema prototpico con
gran confusin entre las frontetras de los trastornos y un solapamiento entre
las diversas categoras
Sintoma: descripcin subjetiva del apciente; indicadores: observaciones
objetivas que hace de manera directa la persona que realiza el diagnostico
Evolucion del DSM
Cinco dcadas de estudio, primera edicin 1952 (contexto WWII), segunda
edicin 1968 (estas ediciones eran limitadas en su fiabilidad diagnostica);
tercera edicin 1980 pretendia eliminar el carcter subjetivo del proceso
diagnstico, en 1987 sale el DSM III R y el DSM IV en 1994, estos dos
aumentarion considerablemente la fiabilidad diagnositca; entre la primera y la
cuatra edicin se ha incrementado el numero de trastornos reconocidos de
manera oficial
Limitaciones de la clasificacin del DSM
Los trastornos que sufren las personas no suelen estar tanprecisamente
diferenciados como la parrilla que ofrece el DSM; la comorbilidad ocurre muy
frecuentemente en el sistema diagnostico DSM (se relacionan)
Los cuatro ejes del DSM-4-TR
Eje I: sndromes clnicos especficos que pueden ser objeto de atencin clnica
(esquizofrenia, depresin mayor, abuso de sustancias. Las condiciones del eje I
son anlogas a las enfermedades que reconoce la medicina general
Eje II: Trastornos de personalidad (histrinico, personalidad paranoide,
personalidad antisocial, retraso mental)
Eje III: condiciones generales medicas, este eje puede utilizarse junto el eje I.
En cualquiera de estos tres ejes cuando se cumplen los criterios pertinentes, se
permite establecer mas de un diagnostico y de hecho se anima a eso.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambienteales, este grupo se refiere a
circunstancias estresantes que pueden haber contribuido a que se produzca el

trastorno, diversas categoras de rpboelmas (familiares, econmicos, laborales,

etc.)
Eje V: Evaluacion global del funcionamiento, clnicos deben indicar si el
funcionamiento del individuo es adecuado en una escala global de 100 puntos
(91-100 sin sntomas; 81-90 sntomas minimos y ausentes; 71-80 sintomas
transitorios esperables; 61-70 sintoma moderados pero buen fucionamiento;
51-60 sintoma moderado con dificultades en funcioanmiento social; 41-50
sintomas graves; 31-40 cierto deterioro en percepcin de realidad; 21-30
conducta influida por alucinaciones, grave deterioro; 11-20 peligro que se dae
a otro a si mismo; 1-10 peligro para daar a otros o a si mismo; 0 info.
Inadecuada)
Ejes IV y V son complementos muy importantes; algunos clnicos consideran
que la informacin derivada de estas dimensiones puede traspasar el derecho
a la intimidad de sus pacientes y de hecho ambos ejes se consideran
opcionales para el diagnostico
Principales categoras de los trastornos del eje I y II
Trastornos derivados de una amplia destruccin o mal funcionamiento de tejido
cerebral (Alzhaimer), Trastornos por uso de sustancia; Trastornos de origen
psicolgico o sociocultural si que se conozca patologa cerebral en los que se
pueden citar los trastornos de ansiedad, los somatoformes, los disociativos,
psicosexuaes o de personalidad del eje II.; Trastornos que aprarecen durante
infancia o adolescencia (retraso mental, TDAH)
Los trastornos mentales se clasifican en agudo: que se utiliza para describir
trastornos de duracin breve (menor de 6 meses) ej: trastorno transitorio de
adaptacin; los crnico son de larga duracin y generalmente permanente
(Alzhaimer, algunos tipos de esquizofrenia), tambin esta clasificacin es
aplicable a trastornos de baja intensidad
Leve, moderado y grave son trminos que reflejan diferentes puntos en una
dimensin de gravedad; Episodico y Recurrente se utilizan para describir
patrones inestables para aparecer o desaparecer
El problema de las etiquetas
Una crittica radica en que un diagnostico psiquitrico no es mas que una
etiqueta que se aplica para definir una categora de conducta socialmente
rechazada
La etiqueta seria una pauta de conducta asociada con el funcionamiento de
esa persona, la imposicin de una etiqueta diagnostica puede hacer que sea
muy difcil volver a observar de manera objetiva la conducta de esa persona,

esas expectativas pueden influir mucho sobre importantes interacciones

clnicas y desiciones de esta naturaleza
Una vez que la persona recibi su etiqueta acepta su nueva identidad con las
implicaciones peyorativas y estigmatizantes que tiene y ejerciendo efectos
devastadores sobre la moral, autoestima y relaciones persolaes del individuo
Se hace la distincin entre paciente y cliente dado que el pimero tiene actitud
pasiva y el segundo tiene mayor participacin y responsabilidad para su propia
recuprecaion
El mero diagnostico DSM por si mismo tiene una utilidad muy limitada, para
formular un plan de tratamiento adecuado el clnico necesitara informacin
adicional sobre la persona que esta siendo evaluada , es necesario a travs de
esto lograr un diganostico al menos bajo la forma de impresin diagnostica
Entrevistas no estructuradas: el examinador no tiene un plan previo respecto al
contenido y la secuencia de su indagacin. Va haciendo las preguntas segn se
le van ocurriendo y a partir de las respuestas que obtiene, este estilo libre
tiene el problema de que la informacin que consigue esta limitado al
contenido de esa entrevista
Entrevistas estructuradas: Va desarrollando cuestiones de manera controlada,
intenta descubrir si los sntomas e indicadores del cliente se ajustan a un
criterio diagnostico determinado, esto incrementa la fiabilidad del diagnostico