TRATAMIENTO ACTUAL DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA.

PREVENCIN DE DESCOMPENSACIONES
Curso Sociedad Mdica de Santiago, Mayo
2015
Dr. Vctor Rossel Maringel.
Departamento Medicina Interna Oriente.

Etapas de IC y alternativas de
tratamiento

Insuficiencia cardaca crnica

Paciente en consulta externa.
Paciente con episodio de
descompensacin aguda
Paciente hospitalizado por
otras causas.

Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca

Ciruga

Dispositivos

Terapia
farmacolgica

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos que prolongan la sobrevida.
Medicamentos que alivian sntomas.

Tratamiento farmacolgico de la Insuficiencia

cardaca
Inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina.
Antagonistas de los receptores de angiotensina II.
bloqueantes.
Antagonistas de la aldosterona.
Otros vasodilatadores: Hidralazina Isosorbide.
Otros frmacos: Ivabradina
Digitlicos.
Diurticos.

Frmacos que prolongan la sobrevida

Inhibidores de la enzima convertidora.

Indicaciones:
En todos los pacientes con
sintomticos o no, con FE < 40%.

disfuncin

VI

CONSENSUS: Cooperative North

Scandinavian Enalapril Survival Study
Cumulative probability of death
Placebo
Enalapril

Probability

0.6

0.4
After 1 year:
31% risk reduction
p = 0.001

0.2

Overall (end of study):

27% risk reduction
p = 0.003

0.0
0

10

12

24
42

17
26

Months after randomization

Placebo, N: 126
Enalapril, N: 127

78
98

59
82

47
73

34
59

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316: 142935

0.8

SOLVD: Studies of Left Ventricular Dysfunction Treatment trial (patients with LV dysfunction and overt CHF)
Cumulative all-cause mortality
50

Mortality (%)

40

30

20

10

16% risk reduction

p = 0.0036

0
0

12

No. of
patients alive

18

24

30

36

42

48

Months after start of treatment

Placebo, N:

1284

1159

1085

1005

939

819

669

487

299

Enalapril, N:

1285

1195

1127

1069

1010

891

697

526

333

The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325: 293302

Placebo
Enalapril

Contraindicaciones:

Historia de angioedema.
Estenosis renal bilateral.
Kalemia > 5 mmol /L.
Creatininemia > 2.5 mg / dl.

Efectos adversos

Empeoramiento de la funcin renal.

Hiperkalemia.
Hipotensin sintomtica.
Tos.

Inhibidores de enzima de conversin:

Medicamento

Dosis de inicio

Dosis objetivo

Captopril

6.25 (3v).

50-100 (3v).

Enalapril

2.5 (2v).

10-20 (2v).

Lisinopril

2.5-5 (1v).

20-35 (1v).

Ramipril

2.5 (1v).

5 (2v).

Trandolapril

0.5 (1v)

4 (1v).

Antagonistas de receptores de angiotensina II.

Indicaciones:
En todos los pacientes con disfuncin VI con FE <
40%:
Como alternativa en pacientes intolerantes a los
IECA.

Elite II: Captopril o Losartan

Contraindicaciones:
Estenosis renal bilateral.
Kalemia > 5 mmol /L.
Creatininemia > 2.5 mg / dl.

Efectos adversos
Empeoramiento de la funcin renal.
Hiperkalemia.
Hipotensin sintomtica.

Antagonistas de receptores de angiotensina II

Medicamento

Dosis de inicio

Dosis objetivo

Losartn

25-50(1v)

50-100(1v)

Candesartn

4-8 (1v).

32 (1v).

Valsartn

40 (2v).

160 (2v).

Bloqueadores adrenrgicos.
Indicaciones
En todos los pacientes con FE < 40%.
Sntomas de IC leves a severos.
Dosis ptimas de un IECA o ARA II y un antagonista
de la aldosterona.
Clnicamente estables.

COPERNICUS: Carvedilol Prospective

Randomized Cumulative Survival Study
All-cause mortality
100

Carvedilol

80

Placebo

70

60

p = 0.00013 (unadjusted)
p = 0.0014 (adjusted)
35% risk reduction

0
0

9
Months

12

15

18

21

Packer et al. N Engl J Med 2001; 344(22): 1651-8

Survival (%)

90

MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized

Intervention Trial in Congestive Heart Failure
Cumulative all-cause mortality
20

15

10

5
Risk reduction = 34%
p = 0.0062 adjusted

0
0

12

Follow up (months)

16

18

21

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353: 2001-7

Cumulative mortality (%)

Placebo
Metoprolol CR/XL

CIBIS II: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II

All-cause mortality

0.8

0.6
Risk reduction = 34%

Placebo
Bisoprolol

p < 0.0001

200

400
Days after inclusion

600

800

CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353: 9-13

Survival

1.0

Contraindicaciones:

Asma.
Bloqueo AV de segundo y tercer grado.
Enfermedad ndulo sinusal.
Bradicardia < 50/min.

Efectos adversos
Hipotensin sintomtica.
Empeoramiento de la insuficiencia cardaca.
Bradicardia excesiva.

Aspectos de uso clnico

Comenzar con dosis bajas.
Pueden ser iniciados previo al alta en pacientes que
han ingresado por una descompensacin.
Titular dosis cada 2-4 semanas.
No incrementar dosis si hay evidencias de
descompensacin, hipotensin o
bradicardia
sintomticas.
Alcanzar dosis mxima sugerida de acuerdo con la
evidencia.

 - bloqueadores
Medicamento

Dosis de inicio

Dosis objetivo

Bisoprolol

1.25 (1v).

10 (1v).

Carvedilol

3.125 (2v).

25-50 (2v).

Metoprolol

12.5/25 (1v).

200 (1v).

Nevibolol

1.25 (1v).

10 (1v).

Antagonistas de aldosterona.
Indicaciones:
En todos los pacientes con FE < 35%.
Sntomas moderados a severos (CF III y IV).
Dosis ptimas de un IECA o un ARA II y
bloqueador.

RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study

Survival

Placebo
Spironolactone

0.90
0.80
0.70
0.60
Risk Reduction = 30%
(95% CI: 0.60-0.82)
p < 0.001

0.50
0

12

18

24

30

36

Months after randomization

No. at risk
Placebo, N:

841

723

628

565

379

179

36

Spironolactone, N:

822

739

669

608

419

193

43

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917

Probability of survival

1.00

EPHESUS: Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction

Heart Failure Efficacy and Survival Study
Kaplan-Meier estimates of the rate of death from any cause
40
Placebo
Eplerenone

30
25
20
15
10
p = 0.008

RR = 0.85 (95% CI: 0.75 - 0.96)

0
0

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Time since randomization (months)

No. at risk
Placebo, N:

3.313

3.064

2.983

2.830

2.418

1.801

1.213

709

323

99

Eplerenone, N:

3.319

3.125

3.044

2.896

2.463

1.857

1.260

728

336

110

Pitt et al. N Engl J Med 2003; 348: 1309-21

Cumulative incidence (%)

35

Antagonistas de aldosterona.
Indicaciones ms recientes:
En todos los pacientes con FE < 35%.
Sntomas moderados a severos (CF II, III y IV).
Dosis ptimas de un IECA o un ARA II y
bloqueador.

Estudio EMPHASIS-HF (IC CF II, FE 35%)

Contraindicaciones
Kalemia > 5 mmol /L.
Creatininemia > 2.5 mg / dl.
Uso concomitante de diurticos ahorradores de
potasio o suplementos de potasio.
Combinacin de un IECA y un ARA II.

Efectos adversos
Empeoramiento de la funcin renal.
Hiperkalemia.
Ginecomastia.

Aspectos de uso clnico

(IECA, ARA II, antagonistas aldosterona)
Al iniciar tratamiento y luego de 1-4 semanas de
modificar dosis, chequear funcin renal y
electrolitos sricos.
Titular dosis despus de 4-8 semanas. No aumentar
dosis si empeora la funcin renal o aparece
hiperkalemia.
Alcanzar dosis mxima sugerida de acuerdo con la
evidencia.

Antagonistas de aldosterona
Medicamento

Dosis de inicio

Dosis objetivo

Espironolactona

25 (1v).

25-50 (1v).

Eplerenona

25 (1v).

50 (1v).

Hidralazina Isosorbide. Indicaciones:

Alternativa a IECA/ARA II cuando ambos no son
tolerados o estn contraindicados
Agregado al tratamiento con IECA si un ARA II o un
antagonista de la aldosterona no son tolerados.
Existe mayor evidencia para su uso en afro
americanos.

V-HeFT I: Vasodilator-Heart Failure Trial

Cumulative all-cause mortality from the time of
randomization in the three treatment groups

Placebo (273)
Prazosin (183)

0.6

Hydralazine-isosorbide dinitrate (186)

0.5
0.4
0.3
0.2

After 2 years (major endpoint specified in protocol):

Risk reduction = 34%
(95% CI: 4% to 54%)
p < 0.028

0.1
0
0

12

18

24

Interval (months)

30

36

42

Cohn et al. N Engl J Med 1986; 314: 1547-52

Cumulative mortality rate

0.7

V-HeFT II: Vasodilator-Heart Failure Trial II

Cumulative mortality
0.75

Enalapril

0.50
After 2 years (major endpoint
specified in protocol): mortality
reduction 28.2% (p= 0.016)
Overall (end of follow-up):
mortality reduction 11.1%
(p=0.08)

0.25

0
0

12

24

36

Months after randomization

48

60

Cohn et al. N Engl J Med 1991; 325: 30310

Cumulative mortality

Hydralazine-isosorbide dinitrate

AF HeFT: Combinacin de ISS Hidralazina

(IC, CF III-IV)

Contraindicaciones:
Hipotensin sintomtica.
Sndrome Lupus.
En insuficiencia renal severa puede ser necesario
reducir dosis.

Efectos adversos

Hipotensin sintomtica.
Artralgias, mialgias.
Artritis.
Pleuritis, pericarditis.
Fiebre.

Aspectos de uso clnico

Iniciar dosis de hidralazina 37.5 mg e ISS 20 mg.
Alcanzar dosis mxima sugerida de acuerdo con la
evidencia. (75 mg y 40 mg 3 veces/da
respectivamente).

Nuevos frmacos: Ibavradina

Ibavradina, indicaciones en IC

IC, CF II - IV.
FE < 35%.
FC > 70 a pesar de dosis ptimas de BB.,
intolerancia a BB.

Frmacos que alivian sntomas

Digitlicos. Indicaciones:
En todos los pacientes con FA con frecuencias en
reposo > 80/ min y en ejercicio > 110/min.
En pacientes en RS y FE 40% con sntomas leves a
moderados (CF II a IV) en dosis ptimas de IECA o
ARA II, B-bloqueantes y un antagonista de
aldosterona si est indicado.

DIG: Digitalis Investigation Group Trial

Mortality in the digoxin and placebo groups

Placebo
Digoxin

40
30
20

Risk ratio 0.99

(95% C: 0.91-1.07)
p = 0.80

10

0
0

12

16

20

24

28

32

36

40

44

48

52

Months
No. at risk
Placebo, N:

3.403

3.239

3.105

2.976

2.868

2.758

2.652

2.551

2.205

1.881

1.506

1.168

734

339

Digoxin, N:

3.397

3.269

3.144

3.019

2.882

2.759

2.644

2.531

2.184

1.840

1.475

1.156

737

335

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33

Mortality from any cause (%)

50

Contraindicaciones
Bloqueo AV segundo y tercer grado sin marcapasos
permanente.
Sndrome de preexcitacin.
Evidencia previa de intolerancia a digoxina.

Efectos adversos
Bloqueo AV y sinoauricular.
Aparicin de arritmias auriculares y ventriculares,
especialmente en presencia de hipokalemia.
Signos de toxicidad.

Aspectos de uso clnico

Dosis de mantencin diaria de 0.25 mg/da con
funcin renal normal.
En pacientes aosos o con funcin renal alterada
disminuir dosis a 0.125 mg o 0.0625 mg.
Evaluar niveles de digoxina en terapia crnica
(alcanzar niveles de digoxina entre 0.6 y 1.2 ng /ml.)

Diurticos. Indicaciones:
En todos los pacientes con Insuficiencia cardaca y
sntomas y signos de congestin.

Efectos adversos

Hipokalemia, hipomagnesemia.
Hiponatremia.
Hiperuricemia gota.
Hipovolemia.
Insuficiente respuesta o resistencia al uso.
Falla renal

Aspectos de uso clnico

Comenzar con dosis bajas e incrementar hasta la
mejora clnica.
Ajustar dosis despus de la restauracin del peso
seco para evitar riesgo de eventos adversos.
Mantener la dosis ms baja posible.
Autoajuste de la dosis de acuerdo con peso diario y
signos clnicos de retencin de lquidos.
Chequear funcin renal y electrolitos sricos.

Diurticos
Medicamento

Dosis de inicio

Dosis diaria
usual

Furosemida

20-40

40-240

Torasemida

5-10

10-20

Hidroclorotiazida

25

25-100

Metolazona

2.5

2.5-10

Impacto acumulado de diferentes tratamientos en

IC
RIESGO
RELATIVO

MORTALIDAD A 2
AOS

NINGN
TRATAMIENTO

-----

35

IECA

23

27

BETABLOQUEADORES

35

18

ANTAGONISTAS
ALDOSTERONA

30

13

TRC/DAI

36

Reduccin acumulada de riesgo para las 4 terapias:77%; RRA 27%; NNT=4

Yancy C., Evolving Strategies in implantable devices therapy for the Heart Failure Patients

Terapias para IC recomendadas por las guas

Tto recomendado
por las guas

RRR en mortalidad
(%)

NNT para
mortalidad
(estandarizado a
36 meses)

RRR en
hospitalizaciones
por IC (%)

IECA/ARAII

17

28

31

BB

34

41

Antagonistas Aldo

30

35

HDLZ/ISS

43

33

Fonarow GC, et al. Am Heart J 2011; 161: 1024-30

Tratamiento elctrico de la IC. TRC-DAI

TRASPLANTE CARDACO

TERAPIA DE RESINCRONIZACIN/DAI
HDLZ/ISS O ARA II
(SI PERSISTEN SNTOMAS)

DIGOXINA
(PARA REDUCIR HOSPITALIZACIONES)
DIURTICOS
(PARA RETENCIN DE LQUIDOS)
ANTAGONISTAS ALDOSTERONA

BETA - BLOQUEADORES

IECA (ARA II SI HAY INTOLERANCIA)

IC con FE preservada

Prevencin de descompensaciones

Guas chilenas de IC 2015

SOCHICAR MINSAL
www.redcronicas.cl
www.sochicar.cl

Guas chilenas de IC 2015: SOCHICAR-MINSAL

Se proponen 2 niveles de atencin de la IC:
Nivel I, de complejidad menor.
Nivel II, de complejidad mayor.

Proceso de atencin, niveles de complejidad de

la atencin
Nivel de
complejidad

Caractersticas
pacientes.

Funciones

- Menor complejidad
- Estabilidad clnica
- Sin caractersticas de
riesgo

- Realizar diagnstico y evaluacin inicial

- Buscar etiologas corregibles
- Iniciar y optimizar tratamiento farmacolgico
- Realizar seguimiento
- Estimar riesgo segn score Seattle
- Derivar en los casos que corresponda al nivel superior

II

- Alta complejidad
- Inestabilidad clnica
- Con caractersticas
de riesgo

- Realizar diagnsticos especficos que requieren

exmenes complementarios seleccionados
- Realizar seguimiento de pacientes de riesgo
- Realizar tratamientos de mayor complejidad,
dispositivos como DAI-TRC y alternativas quirrgicas
(Tx cardiaco, ACM)
- Derivar en los casos que corresponda al nivel de
menor complejidad

Niveles de complejidad de la atencin

Nivel de
complejidad
I

II

Equipo
Multidisciplinario
Mdico APS/ Medicina
interna
Enfermera
Kinesilogo
Nutricionista
Cardilogo clnico/
Cardilogo IC
Enfermera
Kinesilogo
Nutricionista

Lugares de desempeo

Atencin Primaria de Salud

Hospitales de menor complejidad
(3 y 4)

Hospitales de mayor complejidad

(1 y 2)
Centros de referencia de salud

NIVEL I

NIVEL II

Educacin en IC