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ANAMNESIS
Fecha de ingreso: 3/06/93
F.I: Brusco
C: Progresivo
Paciente con diagnostico de HTA desde hace 3 aos con tratamiento irregular
con nifedipino (Adalart), no refiere dosis.
30 minutos antes de su ingreso familiares refieren que mientras la paciente se
encontraba cambindose de ropa para salir, presenta cefalea pulstil (no
refiere mas caractersticas) acompaada de parestesias en cara y
extremidades, cuya localizacin exacta no precisa, disartria y asimetra facial
de la comisura labial al lado derecho y oclusin palpebral derecha.
15 minutos antes de su ingreso, en farmacia le administran Tiamina disulfuro
(neurobion) 25000, 1 ampolla; betametasona 4mg, 1 ampolla y en ese
momento ya no puede mantener la bipedestacin por prdida de motilidad del
hemicuerpo izquierdo, se coge la cabeza con la mano derecha y es conducida
inmediatamente al servicio de emergencia de HBT, durante el recorrido pierde
la conciencia.
FUNCIONES BIOLOGICAS
ORINA: sin variacin.
DEPOSICIONES: no refiere.
SUEO: disminuido por preocupaciones desde hace 6 dias.
SED Y APETITO: normal.
PESO: no refiere prdidas.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
T axilar: 36, 5 C
EXAMEN GENERAL
APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE
Paciente senil, pcnico, con tubo de mayo, va permeable en brazo derecho. En
MEG, REN, sin signos de deshidratacin, con respiracin profunda y
estertorosa. En coma moderado. Con sonda Foley. Con mioclonias en
extremidades inferiores.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulso radial: 72 x, P.A: 220/160 mmHg. Pulso radial rtmico, regular, de poca
amplitud, simtrico y sincrnico. Pared arterial de consistencia de traque de
pollo. R1 Y R2 cardiacos de moderada intensidad a una frecuencia de 72 x,
rtmicos y regulares.
EXAMEN NEUROLOGICO
TROFISMO: Conservado.
SIGNOS MENINGEOS: No presenta
ESFINTERES: no relajacin de esfnter anal, con uso de sonda Foley.
PARES CRANEALES
I y II: no evaluados.
II, IV y VI: mirada fija, no movimientos oculares, anisocoria (pupila
derecha 5mm e izquierda 3mm) hipotona palpebral, reflejo fotomotor
bilateral abolido, reflejo cilioespinal ausente, reflejo de ojos de mueca
ausente.
V: reflejo corneal ausente.
VII: Borramiento surco nasogeniano izquierdo y desviacin de comisura
labial izquierda.
VIII: reflejo cocleo palpebral ausente.
IX, X, XI: no evaluados por condicin del paciente.
BASE DE DATOS.
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3.
4.
5.
DIAGNSTICO DE SNDROME
Sndrome de conciencia: disfuncin dienceflica
Sndrome motor: hemipleja izquierda con frmula refleja piramidal
Sndrome convulsivo focal de hemicara izquierda.
SNDROME EXTRANEUROLGICOS
Sndrome de hipertensin arterial.
HIPTESIS DIAGNSTICA