Coma: Detecting signs of consciousness in

severely brain injured patients

recovering from coma
C Schnakers
Coma Science Group, Cyclotron Research Centre
University of Liege, Lige, Belgium
J Giacino
JFK Medical Center
Edison, NJ, USA
S Laureys
Coma Science Group, Cyclotron Research Centre
University of Liege, Lige, Belgium
Department of Neurology, CHU Sart Tilman
Lige, Belgium

Table of Contents

Article top
Abstract
Disorders of consciousness
Differential Diagnosis
Behavioral assessment
Conclusion
Acknowledgments
Figures and Tables
References
Read this article in other formats and languages
Cite this article
Copyright
Search

Read a shorter, less technical version of this article

Abstract
The number of patients who survive severe acute brain injury increased dramatically in
the last few years generating social, economical and ethical challenges. Nevertheless,
detecting behavioral signs of consciousness is currently really difficult in patients with
limited behavioral repertoires and often complicated by inconsistent or easily exhausted

motor responses. An error of diagnosis can lead to inadequate care management (e.g.,
pain treatment) and/or inappropriate end-of-life decision. In this review, we will present
information about diagnostic criteria, prognosis and remnant brain processing in the main
disorders of consciousness. We will also discuss standardized behavioral scales which
have been developed to facilitate the assessment of consciousness in patients recovering
from coma.
The number of patients who survive severe acute brain injury increased dramatically in
the last few years generating social, economical and ethical challenges (Jennett, 2005).
Even if a majority of severely brain injured patients recover from coma within the first
two weeks after the insult, others will take more time and go through different stages
before fully or partially recovering consciousness. Detecting behavioral signs of
consciousness is currently the main way to distinguish conscious from unconscious
patients. The diagnosis of consciousness level is nevertheless really difficult to make in
patients with limited behavioral repertoires and often complicated by inconsistent or
easily exhausted motor responses. Misdiagnosis has consequently been reported as being
really frequent (Childs et al., 1993; Andrews et al., 1996; Schnakers et al., 2009).
Moreover, an error of diagnosis can lead to inadequate care management (e.g., pain
treatment) and/or inappropriate end-of-life decision. For these reasons, knowing
information about diagnostic criteria, prognosis but also remnant brain processing of each
disorder of consciousness can help in making the diagnosis. Furthermore, standardized
behavioral scales have been developed to facilitate the assessment of consciousness in
patients recovering from coma (Majerus et al., 2005; Gill-Twaithes, 2006). In this paper,
we will review the three major disorders of consciousness (i.e., the coma, the vegetative
state and the minimally conscious state) encountered in clinical practice and we will
disentangle them from other states such as the locked-in syndrome and brain death (see
Table 1). We will then discuss behavioral assessment procedures designed for their use at
the bedside, focusing on those which are well validated.

Disorders of consciousness
Coma
Plum and Posner defined coma as a pathological state related to severe and prolonged
dysfunction of vigilance and consciousness (Plum and Posner, 1966). This state results
from global brain dysfunction (most often due to diffuse axonal injury following
traumatic brain injury), or from a lesion limited to brainstem structures involving the
reticular activating system. The distinguishing feature of coma is the continuous absence
of eye-opening (spontaneously or following stimulation). There is no evidence of visual
fixation or pursuit, even after manual eye-opening. No voluntary motor behavior is
observed and behavioral responses are limited to reflex activity only. Electrical activity is
observed, albeit characterized by slow frequency bands (i.e., mostly delta and theta
activity) (Young, 2000; Brenner, 2005). Positon Emission Tomography (PET scan)
studies have also shown a 40 to 50 % reduction of overall brain metabolism in traumatic
or hypoxic coma (Laureys et al., 2004). This state must last at least one hour to be
differentiated from a transient disorder of consciousness (e.g., syncope, confusion or

delirium). Prolonged coma is rare. Usually, coma resolves within 2 to 4 weeks, most
often evolving into VS or MCS (Attia and Cook, 1998). Traditional
electroencephalographic (EEG) measures have shown their efficacy in predicting
outcome after anoxic or traumatic brain damage (Young, 2000; Brenner, 2005). However,
recent studies have shown that somatosensory evoked potentials (N20) and mismatch
negativity (MMN) have predictive value superior to EEG, a bilateral absence of the N20
or MMN response in comatose patients being strongly associated to absence of full
recovery (respectively, 99-100% of cases and 91-93% of cases) (Amantini et al., 2005;
Fischer et al., 2006).

Vegetative state
The term "vegetative" suggests a preservation of autonomic functions (e.g., cardiovascular, respiratory and thermoregulation functions) and reemergence of the sleep-wake
cycle (i.e., periods of spontaneous eyes opening). VS often results from trauma-induced
bi-hemispheric injury involving the white matter or from bilateral lesions in the thalamus
with sparing of the brainstem, hypothalamus and basal ganglia (Giacino, 1997).
Behaviorally, there is no response to verbal order and, although moaning may occur, there
is no intelligible speech (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994). Infrequently,
behaviors such as inappropriate smiling, crying or grimacing, and even randomlyproduced single words have been reported in patients diagnosed with VS (Working Party
of the Royal College of Physicians, 2003). With careful assessment, it is possible to
demonstrate that these behaviors are not voluntary or goal-directed. Functional
neuroimaging studies show a severe reduction of brain metabolism in the fronto-temporoparietal network with activation limited to primary cortices after auditory or noxious
stimulation, suggesting the absence of integrated brain processing (Laureys and Boly,
2007). Establishing a definitive prognosis is difficult, however, when this state lasts one
month or more, the patient is considered in "persistent" VS. When VS lasts more than 3
months (for non-traumatic etiologies) or one year (for traumatic etiology), the patient can
be considered in "permanent" VS (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994). In view
of lingering uncertainty about prognostic indicators and well-documented cases of late
recovery (Childs and Mercer, 1996), the American Congress of Rehabilitation Medicine
(1995) has recommended that the term "permanent VS" be abandoned in favor of
documenting the cause of the VS (e.g., traumatic brain injury, stroke or anoxia) and the
length of time post-onset as both carry prognostic information.

Minimally conscious state

The minimally conscious state is characterized by the presence of inconsistent but
clearly-discernible behavioral signs of consciousness (Giacino et al., 2002). Such signs
must be reproducible within a given examination, although behavior may fluctuate across
examinations. In contrast to patients in VS who may display random episodes of crying
or smiling, these behaviors are contingent upon appropriate environmental triggers in
MCS. Early reemergence of visual pursuit appears to be a behavioral marker of the
transition from VS to MCS (Giacino and Whyte, 2005). Functional neuroimaging studies
have shown large regions of fronto-temporo-parietal activation after auditory or noxious

stimulation as well as intact connectivity between primary and associative cortices

suggesting greater preservation of distributed neural processing (Laureys and Boly,
2007). Regarding prognosis, the probability of functional recovery at one year following
traumatic brain injury is significantly more favorable relative to VS (50% vs. 3%
attaining moderate disability). Some patients in MCS progress slowly while others
remain in this condition permanently (Fins et al., 2007). It is also important to recognize
that, unlike VS, clearly-defined temporal parameters for recovery do not exist (Lammi et
al., 2005), and there is wide heterogeneity in the degree of functional recovery ultimately
attained. Emergence from MCS occurs when the patient is able to reliably communicate
through verbal or gestural yes-no responses, or is able to demonstrate use of two or more
objects (e.g., hairbrush, cup) in a functional manner (Giacino et al., 2002).

Differential Diagnosis
Locked-in syndrome
The locked-in syndrome (LIS) is marked by tetraplegia and anarthria in the setting of
near-normal to normal cognitive function (American Congress of Rehabilitation
Medicine, 1995). This state is caused by a lesion involving the ventral pons and, in 60%
of cases, is due to basilar thrombosis. Because patients with LIS have spontaneous eyes
opening, but are unable to speak or move the extremities, this state can easily be confused
with VS. On average, the diagnosis of LIS is not established until 2.5 months post-onset.
There is evidence that family members tend to detect signs of consciousness (55% of
cases) prior to medical staff (23% of cases) (Laureys et al., 2005). Classic LIS consists of
complete paralysis of the orobuccal musculature and all four extremities. However,
vertical eye movements, which allow non-verbal communication through directional
gaze, are spared. Perceptual functions are also spared as ascending afferent axons remain
intact (American Congress of Rehabilitation Medicine, 1995). Bauer has described
multiple varieties of LIS, including the incomplete form in which there is residual motor
activity (frequently, finger or head movement), and total LIS, in which there is complete
immobility including both horizontal and vertical eye movements (Bauer et al., 1979).
Functional neuroimaging typically shows preserved supra-tentorial areas with
hypometabolism in the cerebellum, a structure closely linked to coordinated motor
activity). Interestingly, significant hyperactivity has been observed bilaterally in the
amygdala of acute LIS patients, likely reflecting anxiety generated by the inability to
move or speak (stressing the importance of appropriate anxiety treatment soon after
diagnosis) (Laureys et al., 2005). The presence of a relatively normal and reactive
electroencephalographic rhythm after a brainstem lesion should alert the physician, but
heterogeneity of EEG findings suggests that this approach cannot per se disentangle LIS
from disorders of consciousness (Bassetti and Hess, 1997). Data on life expectancy
suggest that some patients with LIS patients live twelve or more years post-onset.
Surprisingly, LIS patients rate their quality of life similarly to the healthy population
(Bruno et al., 2009). In the absence of other structural or functional brain abnormalities
(Smart et al., 2008), patients with LIS are generally able to make independent decisions
and communicate their preferences (Schnakers et al., 2008).

Brain death
Brain death is a condition in which there is "irreversible unconsciousness with complete
loss of brain function". It is marked by the presence of apnea and the lack of any
behavioral response to the environment (Medical Consultants on the Diagnosis of Death,
1981). Generally, an electroencephalogram demonstrates electrocerebral silence
reflecting the absence of electrical brain activity. Transcranial doppler studies reveal the
absence of cerebral blood flow. Finally, functional imaging, using cerebral perfusion
tracers and single photon emission tomography (SPECT), illustrate the "empty skull" sign
in which the "whole brain" (Facco et al., 1998) is inactive. After excluding brain
dysfunction due to drug toxicity or hypothermia, a final diagnosis can be established after
6 to 24 hours.

Behavioral assessment
Consciousness
Behavioral observation constitutes the standard method for detecting signs of
consciousness in severely brain injured patients. It is important, however, to make a
distinction between "arousal" and "consciousness". Indeed, a patient can be aroused but
show no signs of consciousness, as in VS. Preservation of arousal is therefore a necessary
but insufficient condition for consciousness (see Figure 1). Moreover, consciousness
should not be viewed as a dichotomous phenomenon but rather as a continuum. It is
possible, for example, for a patient in coma to rapidly evolve into VS, gradually transition
to MCS, and subsequently lapse back into coma.

Misdiagnosis
Differentiating between MCS and VS can be challenging. The detection of voluntary
behaviors is often difficult and signs of consciousness can easily be missed due to
sensory and motor disabilities, tracheostomy, fluctuating arousal levels or ambiguous and
rapidly exhausted responses (Majerus et al., 2005). Previous studies have shown that 37
to 43 % of patients with disorders of consciousness are erroneously diagnosed with VS
(Childs et al., 1993; Andrews et al., 1996). Since, other reports concerning the diagnostic
criteria for VS and MCS (Giacino et al., 2002; Working Party of the Royal College of
Physicians, 2003) have suggested lower misdiagnosis estimates (Jennett, 2005). A more
recent study, however has again reported a misdiagnosis rate of 41%, consistent with the
earlier evidence (Schnakers et al., 2009). Misdiagnosis among patients with disorders of
consciousness has hence not substantially changed. An accurate diagnosis is nevertheless
crucial not only for daily management (particularly, pain treatment) and end-of-life
decisions, but also has prognostic implications as patients in MCS have more favorable
functional outcomes as compared to those in VS. Schnakers and coworkers (2009)
suggest that the systematic use of a sensitive standardized neurobehavioral assessment
scale may help decrease diagnostic error and limit diagnostic uncertainty.

Behavioral scales
Numerous behavioral rating scales have been developed and validated to assess level of
consciousness and establish diagnosis (Majerus et al., 2005). In this section, we briefly
review instruments commonly used in the acute and rehabilitation settings.
The Glasgow Coma Scale (GCS) remains the most widely used scale in trauma and acute
care settings. The GCS was the first validated rating scale developed to monitor level of
consciousness in the intensive care unit (Teasdale and Jennett, 1974). This scale is
relatively brief and can easily be incorporated into routine clinical care. It includes three
subscales that address arousal level, motor function and verbal abilities. Subscales scores
are added and yield a total score ranging from 3 to 15. Despite its widespread use, the
GCS has been criticized for variable inter-rater agreement and problems deriving scores
in patients with ocular trauma, tracheostomy or ventilatory support (McNett, 2007).
The Full Outline of UnResponsiveness scale (FOUR) was recently developed to replace
the Glasgow Coma Scale to assess severely brain-injured patients in intensive care
(Wijdicks, 2006; Wijdicks et al., 2005). The scale is comprised of four subscales
assessing motor and ocular responses, brainstem reflexes and breathing. The total score
ranges from 0 to 16. Unlike the GCS, the FOUR does not assess verbal functions to
accommodate the high number of intubated patients in intensive care. A score of 0 on the
FOUR assumes the absence of brainstem reflexes and breathing and, therefore, helps to
diagnose brain death. The scale also monitors recovery of autonomic functions and tracks
emergence from VS. The FOUR is specifically designed to detect patients with locked-in
syndrome as it uses oculomotor commands that exploit vertical eye movements and eye
blinks, both of which are preserved in LIS.
The Wessex Head Injury Matrix (WHIM) (Shiel et al., 2000) was developed to capture
changes in patients in VS through emergence from post-traumatic amnesia. This tool is
particularly sensitive to detecting changes in patients in MCS not captured by traditional
scales such as the GCS (Majerus and Van der Linden, 2000). Shiel and collaborators
longitudinally followed 97 severely brain injured patients recovering from coma to create
the WHIM. WHIM items were ordered according to the sequence of recovery observed in
these patients. The 62-item WHIM's six sections assess arousal level and concentration,
visual consciousness (i.e., visual pursuit), communication, cognition (i.e., memory and
spatiotemporal orientation) and social behaviors. The WHIM score represents the rank of
the most complex behavior observed.
The Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART) (GillThwaites, 1997) was developed to identify signs of consciousness observed during
"sensory stimulations programs" intended to support cerebral plasticity and improve level
of consciousness (Wood, 1991). The SMART assesses 8 modalities including visual,
auditory, tactile, olfactory and gustatory sensation, motor functions, communication and
arousal level. The SMART is a hierarchical scale consisting of 5 response levels ('absence
of response' Level 1; 'reflex response' Level 2; ' withdrawal response' Level 3;
'localization response' Level 4; 'discriminative response' Level 5). The SMART has

previously been shown to have very good validity and reliability in a population of 60
patients diagnosed as being in a vegetative state or in a minimally conscious state (GillThwaites and Munday, 2004).
The JFK Coma Recovery Scale was originally developed by investigators from the JFK
Johnson Rehabilitation Institute in 1991 (Giacino et al., 1991). The scale was revised and
republished in 2004 as the JFK Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) (Giacino et al.,
2004). The purpose of the CRS-R is to assist with differential diagnosis, prognostic
assessment and treatment planning in patients with disorders of consciousness. The scale
consists of 23 items that comprise six subscales addressing auditory, visual, motor,
oromotor, communication and arousal functions (see Table 2). CRS-R subscales are
comprised of hierarchically-arranged items associated with brain stem, subcortical and
cortical processes. The lowest item on each subscale represents reflexive activity while
the highest items represent cognitively-mediated behaviors. Scoring is standardized and
based on the presence or absence of operationally-defined behavioral responses to
specific sensory stimuli. Psychometric studies indicate that the CRS-R meets minimal
standards for measurement and evaluation tools designed for use in interdisciplinary
medical rehabilitation. Adequate interrater and test-retest reliability have been established
indicating that the CRS-R can be administered reliably by trained examiners and
produces reasonably stable scores over repeated assessments. Validity analyses support
use of the scale as an index of neurobehavioral function and have shown that the CRS-R
is capable of discriminating patients in MCS from those in VS which is of critical
importance in establishing prognosis and formulating treatment interventions (Schnakers
et al., 2006; Schnakers et al., 2008; Vanhaudenhuyse et al., 2008). Spanish, Portuguese,
Italian, German, French, Dutch, Norwegian and Danish translations of the CRS-R are
available.

Conclusion
Patients with severe disorders of consciousness present significant diagnostic, prognostic
and everyday management problems. Recovery of consciousness is usually very gradual,
sometimes marked by emergence of clear behavioral milestones, but more often by subtle
improvements. There are frequent fluctuations in both arousal and awareness, and
sometimes, there are setbacks. Subtle signs of consciousness have to be recognized early
to avoid misdiagnosis. Bedside assessment of residual cognitive functions is often
difficult due to insufficient arousal level, motor impairment, fluctuating responses,
sedation or other confounding factors. Knowledge of medically-accepted diagnostic
criteria and reliance on validated behavioral assessment scales are crucial for establishing
accurate diagnosis, prognostic and management decisions (including end-of-life).

Acknowledgments
Our work is supported in part by the National Institute on Disability and Rehabilitation
Research (Award H133A070030), the Belgian National Funds for Scientific Research
(FNRS), European Commission, James McDonnell Foundation, Mind Science

Foundation, French Speaking Community Concerted Research Action, International

Rotary Foundation, Fondation Medicale Reine Elisabeth, and University of Liege.

Figures and Tables

Table 1: Diagnostic criteria for brain death, coma, vegetative and
minimally conscious states and locked-in syndrome
Consciousness
level

Brain death

Coma

Diagnostic criteria

No arousal/eye-opening
No behavioral signs of awareness
Apnea

Loss of brain functions (brainstem

reflexes)

No arousal/eye-opening
No behavioral signs of awareness
Impaired spontaneous breathing
Impaired brainstem reflexes

No vocalizations > 1 hour

Arousal/stpontaneous or stimulusinduced eye opening

No behavioral signs of awareness
Preserved spontaneous breathing
Preserved brainstem reflexes
No purposeful behaviors
No language production of
comprehension
Preservation (partial or complete) of
hypothalamic and brain stem
autonomic functions
> 1 month: persistent vegetative
Compatible: grimaces to pain,
localization to sounds

Vegetative state

Minimally
conscious state

Atypical but compatible: visual

fixation, response to threat,
inappropriate single words

Arousal/spontaneous eye-opening
Fluctuating but reproducible
behavioral signs of awareness

Reference(s)

Medical Consultants on the

Diagnosis of Death, 1981

Plum & Posner, 1966

The Multi-Society
Task Force on PVS,
1994

Working Party of
the Royal College
of Physicians, 2003

Giacino et al., 2002

Locked-in
syndrome

Response to verbal order

Environmentally-contingent smiling
or crying
Object localization and
manipulation
Sustained visual fixation and pursuit
Verbalizations
Intentional but unreliable
communication

Emergence from MCS: functional

communication, functional object
use

Arousal/spontaneous eye-opening
Preserved cognitive functions
Communication vis eye gaze
Anarthria

Tetraplegia

American Congress of
Rehabilitation Medicine,
1995

Figure 1
Behavioral observation assesses two dimensions of consciousness: arousal and
awareness. In brain death and coma, both dimensions are absent. In the vegetative state,
arousal level is relatively preserved in the absence of signs of awareness. In the
minimally conscious state, both dimensions are present although behavioral signs often
fluctuate. In the locked-in syndrome, both dimensions are fully preserved despite
complete loss of speech and motor functions.

Table2 : CRS-R Response Profile

Auditory Function Scale
4 - Consistent Movement to Command *
3 - Reproducible Movement to Command *
2 - Localization to Sound
1 - Auditory Startle
0 None
Visual Function Scale
5 Object Recognition *
4 Object Localization: Reaching *
3 - Pursuit Eye Movements *
2 Fixation *
1 Visual Startle
0 None
Motor Function Scale

6 - Functional Object Use t

5 - Automatic Motor Response *
4 Object Manipulation *
3 - Localization to Noxious Stimulation *
2 - Flexion Withdrawal
1 - Abnormal Posturing
0 - None/Flaccid
Oromotor/Verbal Function Scale
3 - Intelligible Verbalization *
2 - Vocalization/Oral Movement
1 - Oral Reflexive Movement
0 None
Communication Scale
2 - Functional: Accurate t
1 - Non-Functional: Intentional *
0 None
Arousal Scale
3 - Attention *
2 - Eye Opening w/o Stimulation
1 - Eye Opening with Stimulation
0 - Unarousable
* Denotes MCS
t

Denotes emergence from MCS

References
Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C. 1996. Misdiagnosis of the vegetative
state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ 313(7048):13-6.
Amantini A, Grippo A, Fossi S, Cesaretti C, Piccioli A, Peris A, et al. 2005. Prediction of
'awakening' and outcome in prolonged acute coma from severe traumatic brain injury:
evidence for validity of short latency SEPs. Clinical Neurophysiology 116(1):229-235.
American Congress of Rehabilitation Medicine. 1995. Recommendations for use of
uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 76:205-209.

Attia J, Cook DJ. 1998. Prognosis in anoxic and traumatic coma. Critical Care Clinics
14(3):497-511.
Bauer G, Gerstenbrand F, Rumpl E. 1979. Varieties of the locked-in syndrome. Journal of
Neurology 221(2):77-91.
Brenner RP. 2005. The interpretation of the EEG in stupor and coma. Neurologist
11(5):271-284.
Bruno MA, Schnakers C, Damas, Pellas F, Lutte I, Bernheim J, Majerus S, Moonen G,
Goldman S, Laureys S. 2009. Locked-In Syndrome in Children: Report of Five Cases and
Review of the Literature. Pediatric Neurology 4(4):237-246.
Bassetti C, Hess CW. 1997. Electrophysiology in locked-in syndrome. Neurology 49:309.
Childs NL, Mercer WN, Childs HW. 1993. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative
state. Neurology 43(8):1465-67.
Childs NL, Mercer WN. 1996. Late improvement in consciousness after post-traumatic
vegetative state. New England Journal of Medicine 334(1):24-25.
Facco E, Zucchetta P, Munari M, Baratto F, Behr AU, Gregianin M, et al. 1998. 99mTcHMPAO SPECT in the diagnosis of brain death. Intensive Care Medicine 24(9):911-7.
Fins JJ, Schiff ND, Foley KM. 2007. Late recovery from the minimally conscious state:
ethical and policy implications. Neurology 68(4):304-7.
Fischer C, Luaute J, Nemoz C, Morlet D, Kirkorian G, Mauguiere F. 2006. Improved
prediction of awakening or nonawakening from severe anoxic coma using tree-based
classification analysis. Critical Care Medicine 34(5):1520-1524.
Giacino J, Kezmarsky M, DeLuca J, Cicerone K. 1991. Monitoring rate of recovery to
predict outcome in minimally responsive patients. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation 72(11):897-901.
Giacino J. 1997. Disorders of consciousness: differential diagnosis and neuropathologic
features. Seminars in Neurology 17(2):105-111.
Giacino J, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz D, et al. 2002. The minimally
conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology 58(3):349-353.
Giacino J, Kalmar K, Whyte J. 2004. The JFK Coma Recovery Scale-Revised:
measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation 85(12):2020-9.

Giacino J, Whyte J. 2005. The vegetative and minimally conscious States: current
knowledge and remaining questions. Journal of Head Trauma Rehabilitation 20(1):30-50.
Gill-Thwaites H. 1997. The Sensory Modality Assessment Rehabilitation Technique A
tool for assessment and treatment of patients with severe brain injury in a vegetative
state. Brain Injury 11(10): 723734.
Gill-Thwaites H. 2006. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state
patient. Brain Injury 20:1321-1328.
Jennett B. 2005. 30 years of the vegetative state: clinical, ethical and legal problems. In:
Laureys S, editor. The boundaries of consciousness: neurobiology and neuropathology.
Amsterdam: Elsevier. p. 541-548.
Lammi MH, Smith VH, Tate RL, Taylor CM. 2005. The minimally conscious state and
recovery potential: a follow-up study 2 to 5 years after traumatic brain injury. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation 86(4):746-54.
Laureys S, Owen AM, Schiff ND. 2004. Brain function in coma, vegetative state, and
related disorders. Lancet Neurology 3(9):537-546.
Laureys S, Pellas F, Van Eeckhout P, Ghorbel S, Schnakers C, Perrin F, et al. 2005. The
locked-in syndrome : what is it like to be conscious but paralyzed and voiceless? Progress
in Brain Research 150:495-511.
Laureys S, Boly M. 2007. What is it like to be vegetative or minimally conscious?
Current Opinion in Neurology 20(6):609-13.
Majerus S, Van der Linden M. 2000. Wessex Head Injury Matrix and Glasgow/GlasgowLige Coma Scale: A validation and comparison study. Neuropsychological
Rehabilitation 10(2):167-184.
Majerus S, Gill-Thwaites H, Andrews K, Laureys S. 2005. Behavioral evaluation of
consciousness in severe brain damage. In: Laureys S, editor. The boundaries of
consciousness: neurobiology and neuropathology. Amsterdam: Elsevier. p. 397-413.
McNett M. 2007. A review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale scores in
head-injured patients. Journal of Neuroscience Nursing 39(2):68-75.
Medical Consultants on the Diagnosis of Death. 1981. Guidelines for the determination
of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President's
Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research. JAMA 246(19):2184-6.
The Multi-Society Task Force on PVS. 1994. Medical aspects of the persistent vegetative
state (1). New England Journal of Medicine 330(21):1499-508.

Plum F, Posner JB. 1966. The diagnosis of stupor and coma. 1st ed. Philadelphia: Davis,
F.A.
Schnakers C, Giacino J, Kalmar K, Piret S, Lopez E, Boly M, et al. 2006. Does the
FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? Annals of
Neurology 60(6):744-5.
Schnakers C, Majerus S, Giacino J, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA, Boly M, et al. 2008.
A French validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Brain Injury
22(10):786-92.
Schnakers C, Majerus S, Goldman S, Boly M, Van Eeckhout P, Gay S, et al. 2008.
Cognitive function in the locked-in syndrome. Journal of Neurology 255(3):323-30.
Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, Ventura M, Boly M, Majerus S, Moonen G,
Laureys S. 2009. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state:
clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology
9:35.
Shiel A, Horn SA, Wilson BA, Watson MJ, Campbell MJ, McLellan DL. 2000. The
Wessex Head Injury Matrix (WHIM) main scale: a preliminary report on a scale to assess
and monitor patient recovery after severe head injury. Clinical Rehabilitation 14(4):40816.
Smart CM, Giacino JT, Cullen T, Moreno DR, Hirsch J, Schiff ND, et al. 2008. A case of
locked-in syndrome complicated by central deafness. Nature Clinical Practice Neurology
4(8):448-53.
Teasdale G, Jennett B. 1974. Assessment of coma and impaired consciousness. A
practical scale. Lancet 2(7872):81-4.
Vanhaudenhuyse A, Schnakers C, Bredart S, Laureys S. 2008. Assessment of visual
pursuit in post-comatose states: use a mirror. Journal of Neurology, Neurosurgery &
Psychiatry 79(2):223.
Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. 2005.
Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology 58(4):585593.
Wijdicks EF. 2006. Clinical scales for comatose patients: The Glasgow Coma Scale in
historical context and the new FOUR Score. Reviews in Neurological Disease 3(3): 109
117.
Wood RL. 1991. Critical analysis of the concept of sensory stimulation for patients in
vegetative states. Brain Injury 5(4): 401409.

Working Party of the Royal College of Physicians. 2003. The vegetative state: guidance
on diagnosis and management. Clinical Medicine 3(3):249-54.
Young GB. 2000. The EEG in coma. Journal of Clinical Neurophysiology 17(5):473-485.

Read this article in other formats and languages

PDF

Cite this article

Schnakers C, Giacino J, Laureys S. 2012. Coma: Detecting signs of consciousness in
severely brain injured patients recovering from coma. In: JH Stone, M Blouin, editors.
International Encyclopedia of Rehabilitation. Available online:
http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/133/

Copyright
Copyright 2008-2012 by the Center for International Rehabilitation Research
Information and Exchange (CIRRIE).
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or distributed in any
form or by any means, or stored in a database or retrieval system without the prior written
permission of the publisher, except as permitted under the United States Copyright Act of
1976.
This publication of the Center for International Rehabilitation Research Information and
Exchange is supported by funds received from the National Institute on Disability and
Rehabilitation Research of the U.S. Department of Education under grant number
H133A050008. The opinions contained in this publication are those of the authors and
do not necessarily reflect those of CIRRIE or the Department of Education.

Coma: Mendeteksi tanda-tanda kesadaran di otak parah luka pasien pulih dari koma

C Schnakers
Coma Science Group, Cyclotron Pusat Penelitian
Universitas Liege, Lige, Belgia
J Giacino
JFK Medical Center
Edison, NJ, USA
S Laureys
Coma Science Group, Cyclotron Pusat Penelitian
Universitas Liege, Lige, Belgia
Departemen Neurologi, CHU Sart Tilman
Lige, Belgia
Daftar Isi
* Pasal atas
* Abstrak
* Gangguan kesadaran
* Diagnosis
* Perilaku penilaian
* Kesimpulan
Ucapan Terima Kasih *
* Gambar dan Tabel
* Referensi
* Baca artikel ini dalam format lain dan bahasa
* Cite artikel ini
* Hak Cipta
* Cari
Baca versi, pendek kurang teknis dari artikel ini
Abstrak
Jumlah pasien yang bertahan hidup cedera otak akut meningkat secara dramatis dalam
beberapa tahun terakhir menghasilkan tantangan sosial, ekonomi dan etika. Namun
demikian, mendeteksi tanda-tanda perilaku kesadaran saat ini benar-benar sulit pada
pasien dengan repertoar perilaku terbatas dan sering dipersulit oleh respon motorik tidak
konsisten atau mudah lelah. Sebuah kesalahan diagnosis dapat menyebabkan manajemen
perawatan yang tidak memadai (misalnya, pengobatan nyeri) dan / atau tidak end-ofkehidupan keputusan. Dalam ulasan ini, kami akan menyajikan informasi tentang kriteria
diagnostik, prognosis dan sisa pengolahan otak dalam gangguan kesadaran utama. Kami
juga akan membahas skala perilaku standar yang telah dikembangkan untuk
memudahkan penilaian kesadaran pada pasien pulih dari koma.
Jumlah pasien yang bertahan hidup cedera otak akut meningkat secara dramatis dalam
beberapa tahun terakhir menghasilkan tantangan sosial, ekonomi dan etika (Jennett,
2005). Bahkan jika sebagian besar pasien luka parah otak pulih dari koma dalam dua

minggu pertama setelah penghinaan, orang lain akan mengambil lebih banyak waktu dan
pergi melalui berbagai tahap sebelum sepenuhnya atau sebagian pulih kesadarannya.
Mendeteksi tanda-tanda perilaku kesadaran saat ini cara utama untuk membedakan sadar
dari pasien tidak sadar. Diagnosis tingkat kesadaran adalah tetap benar-benar sulit untuk
membuat pada pasien dengan repertoar perilaku terbatas dan sering dipersulit oleh respon
motorik tidak konsisten atau mudah lelah. Misdiagnosis karena itu telah dilaporkan
sebagai sangat sering (Childs et al, 1993;. Andrews et al, 1996;.. Schnakers et al, 2009).
Selain itu, kesalahan diagnosis dapat menyebabkan manajemen perawatan yang tidak
memadai (misalnya, pengobatan nyeri) dan / atau tidak end-of-kehidupan keputusan.
Untuk alasan ini, informasi yang mengetahui tentang kriteria diagnostik, prognosis tetapi
juga sisa-sisa pengolahan otak dari setiap gangguan kesadaran dapat membantu dalam
membuat diagnosis. Selain itu, skala perilaku standar telah dikembangkan untuk
memudahkan penilaian kesadaran pada pasien pulih dari koma (Majerus et al, 2005;.
Gill-Twaithes, 2006). Dalam tulisan ini, kita akan meninjau tiga gangguan utama
kesadaran (yaitu, koma, kondisi vegetatif dan negara kesadaran minimal) ditemui dalam
praktek klinis dan kami akan mengurai mereka dari negara-negara lain seperti sindrom
terkunci-in dan kematian otak (lihat Tabel 1). Kami kemudian akan membahas prosedur
penilaian perilaku yang dirancang untuk penggunaan di samping tempat tidur, dengan
fokus pada orang-orang yang baik divalidasi.
Gangguan kesadaran
Koma
Plum dan Posner didefinisikan koma sebagai keadaan patologis yang berhubungan
dengan disfungsi parah dan berkepanjangan kewaspadaan dan kesadaran (Plum dan
Posner, 1966). Hasil negara ini dari disfungsi otak global (paling sering karena untuk
meredakan cedera aksonal setelah cedera otak traumatis), atau dari lesi terbatas pada
struktur otak yang melibatkan reticular mengaktifkan sistem. Fitur yang membedakan
koma adalah tidak adanya terus membuka mata (spontan atau setelah rangsangan). Tidak
ada bukti fiksasi visual atau mengejar, bahkan setelah pengguna membuka mata. Tidak
ada perilaku motorik diamati dan respon perilaku terbatas pada aktivitas refleks saja.
Aktivitas listrik yang diamati, meskipun ditandai dengan pita frekuensi lambat (yaitu,
sebagian besar delta dan aktivitas theta) (Young, 2000; Brenner, 2005). Positon Emission
Tomography (PET scan) penelitian juga menunjukkan penurunan 40 sampai 50% dari
metabolisme otak secara keseluruhan dalam kondisi koma traumatis atau hipoksia
(Laureys et al., 2004). Negara ini harus berlangsung setidaknya satu jam untuk dibedakan
dari gangguan sementara kesadaran (misalnya, sinkop, kebingungan atau delirium).
Koma berkepanjangan jarang. Biasanya, koma memutuskan dalam waktu 2 sampai 4
minggu, paling sering berkembang menjadi VS atau MCS (Attia dan Cook, 1998).
Tradisional elektroensefalografik (EEG) langkah-langkah telah menunjukkan
keberhasilan mereka dalam memprediksi hasil setelah kerusakan otak anoxic atau
traumatis (Young, 2000; Brenner, 2005). Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa
potensi membangkitkan somatosensori (N20) dan negatif mismatch (MMN) memiliki
nilai prediktif unggul EEG, tidak adanya bilateral dari respon N20 atau MMN pada
pasien koma yang sangat terkait dengan tidak adanya pemulihan penuh (masing-masing,
99 -100% dari kasus dan 91-93% kasus) (Amantini et al, 2005;.. Fischer et al, 2006).
Vegetative state

Istilah "vegetatif" menunjukkan pelestarian fungsi otonom (misalnya, cardio-vascular,

pernapasan dan fungsi termoregulasi) dan kebangkitan kembali dari siklus tidur-bangun
(yaitu, periode pembukaan mata spontan). VS sering terjadi karena trauma yang
disebabkan cedera bi-belahan otak yang melibatkan materi putih atau dari lesi bilateral di
thalamus dengan hemat dari ganglia otak, hipotalamus dan basal (Giacino, 1997).
Perilaku, tidak ada respon terhadap perintah lisan dan, meskipun mengerang mungkin
terjadi, tidak ada pidato dimengerti (Multi-Society Task Force on PVS, 1994). Jarang,
perilaku seperti patut tersenyum, menangis atau meringis, dan bahkan acak-diproduksi
kata-kata tunggal telah dilaporkan pada pasien yang didiagnosis dengan VS (Partai
Bekerja dari Royal College of Physicians, 2003). Dengan penilaian hati-hati, adalah
mungkin untuk menunjukkan bahwa perilaku ini tidak sukarela atau tujuan-diarahkan.
Studi neuroimaging fungsional menunjukkan penurunan berat metabolisme otak dalam
jaringan fronto-temporo-parietal dengan aktivasi terbatas pada korteks pendengaran
primer setelah atau rangsangan berbahaya, menunjukkan tidak adanya pengolahan otak
terpadu (Laureys dan Boly, 2007). Membangun prognosis definitif sulit, namun, ketika
negara ini berlangsung satu bulan atau lebih, pasien dianggap di VS "gigih". Ketika VS
berlangsung lebih dari 3 bulan (untuk non-traumatik etiologi) atau satu tahun (untuk
etiologi trauma), pasien dapat dipertimbangkan dalam "permanen" VS (Multi-Society
Task Force on PVS, 1994). Dalam pandangan ketidakpastian berlama-lama tentang
indikator prognostik dan terdokumentasi dengan baik kasus-kasus pemulihan akhir
(Childs dan Mercer, 1996), Kongres Amerika Rehabilitasi Medicine (1995) telah
merekomendasikan bahwa "VS tetap" harus ditinggalkan demi mendokumentasikan
penyebabnya dari panjang (misalnya, cedera otak traumatis, stroke atau anoxia) VS dan
waktu pasca-onset baik sebagai informasi carry prognostik.
Minimal sadar negara
Negara kesadaran minimal ditandai dengan adanya tanda-tanda perilaku tidak konsisten
tetapi jelas-dilihat kesadaran (Giacino et al., 2002). Tanda-tanda tersebut harus
direproduksi dalam ujian yang diberikan, meskipun perilaku dapat berfluktuasi di seluruh
pemeriksaan. Berbeda dengan pasien di VS yang mungkin menampilkan episode acak
menangis atau tersenyum, perilaku ini bergantung pada lingkungan pemicu yang tepat
dalam MCS. Awal kebangkitan kembali mengejar visual yang tampaknya menjadi
penanda perilaku transisi dari VS untuk MCS (Giacino dan Whyte, 2005). Studi
neuroimaging fungsional telah menunjukkan daerah besar fronto-temporo-parietal
aktivasi setelah stimulasi pendengaran dan beracun serta konektivitas utuh antara korteks
primer dan asosiatif menunjukkan pelestarian yang lebih besar dari proses syaraf
terdistribusi (Laureys dan Boly, 2007). Mengenai prognosis, kemungkinan pemulihan
fungsional pada satu cedera otak traumatis tahun berikutnya relatif signifikan lebih
menguntungkan VS (50% vs 3% mencapai cacat sedang). Beberapa pasien sedang
berlangsung MCS perlahan sementara yang lain tetap dalam kondisi ini secara permanen
(sirip et al., 2007). Hal ini juga penting untuk menyadari bahwa, tidak seperti VS, jelasdidefinisikan parameter temporal untuk pemulihan tidak ada (Lammi et al., 2005), dan
ada heterogenitas yang luas di tingkat pemulihan fungsional pada akhirnya tercapai.
Munculnya dari MCS terjadi ketika pasien mampu andal berkomunikasi melalui lisan
atau gestural ya-tidak respon, atau mampu menunjukkan penggunaan dua atau lebih

obyek (misalnya, sikat rambut, cangkir) secara fungsional (Giacino et al., 2002 ).
Differential Diagnosis
Locked-in syndrome
The terkunci-dalam sindrom (LIS) ditandai dengan tetraplegia dan anarthria dalam
pengaturan mendekati normal dengan fungsi kognitif normal (Kongres Amerika
Rehabilitasi Kedokteran, 1995). Kondisi ini disebabkan oleh lesi yang melibatkan pons
ventral dan, dalam 60% kasus, adalah karena trombosis basilar. Karena pasien dengan
LIS telah membuka mata spontan, tetapi tidak dapat berbicara atau bergerak ekstremitas,
keadaan ini dapat dengan mudah bingung dengan VS. Rata-rata, diagnosis LIS tidak
didirikan sampai 2,5 bulan pasca-onset. Ada bukti bahwa anggota keluarga cenderung
untuk mendeteksi tanda-tanda kesadaran (55% kasus) sebelum staf medis (23% kasus)
(Laureys et al, 2005.). Klasik LIS terdiri dari kelumpuhan lengkap dari otot-otot
orobuccal dan keempat ekstremitas. Namun, gerakan mata vertikal, yang memungkinkan
komunikasi non-verbal melalui tatapan arah, terhindar. Fungsi persepsi juga terhindar
sebagai ascending akson aferen tetap utuh (Kongres Amerika Rehabilitasi Kedokteran,
1995). Bauer telah dijelaskan beberapa varietas dari LIS, termasuk bentuk lengkap di
dalamnya ada aktivitas motorik residual (sering, jari atau gerakan kepala), dan LIS total,
di mana ada imobilitas lengkap termasuk gerakan mata horisontal dan vertikal (Bauer et
al. , 1979). Neuroimaging fungsional biasanya menunjukkan diawetkan supra-tentorial
daerah dengan hipometabolisme di otak kecil, struktur berhubungan erat dengan aktivitas
motorik dikoordinasikan). Menariknya, hiperaktif signifikan telah diamati bilateral dalam
amigdala pasien LIS akut, kemungkinan mencerminkan kecemasan yang dihasilkan oleh
ketidakmampuan untuk bergerak atau berbicara (menekankan pentingnya pengobatan
kecemasan yang tepat segera setelah diagnosis) (Laureys et al., 2005). Kehadiran irama
elektroensefalografik relatif normal dan reaktif setelah lesi batang otak harus
mengingatkan dokter, tetapi heterogenitas temuan EEG menunjukkan bahwa pendekatan
ini tidak dapat per se menguraikan LIS dari gangguan kesadaran (Bassetti dan Hess,
1997). Data harapan hidup menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan pasien LIS
tinggal dua belas tahun atau lebih pasca-onset. Anehnya, pasien LIS tingkat kualitas
hidup mereka mirip dengan populasi yang sehat (Bruno et al., 2009). Dengan tidak
adanya kelainan otak lainnya struktural atau fungsional (Smart et al., 2008), pasien
dengan LIS umumnya mampu membuat keputusan yang independen dan berkomunikasi
preferensi mereka (Schnakers et al., 2008).
Otak kematian
Kematian otak adalah suatu kondisi di mana ada "ketidaksadaran ireversibel dengan
hilangnya lengkap fungsi otak". Hal ini ditandai dengan adanya apnea dan tidak adanya
respon perilaku terhadap lingkungan (Konsultan Medis pada Diagnosis of Death, 1981).
Umumnya, electroencephalogram menunjukkan keheningan electrocerebral
mencerminkan tidak adanya aktivitas otak listrik. Transkranial doppler studi
mengungkapkan adanya aliran darah otak. Akhirnya, pencitraan fungsional,
menggunakan pelacak perfusi otak dan tomografi emisi foton tunggal (SPECT),
menggambarkan "tengkorak kosong" tanda di mana "seluruh otak" (Facco et al., 1998)
tidak aktif. Setelah tidak termasuk disfungsi otak akibat keracunan obat atau hipotermia,
diagnosis akhir dapat dibentuk setelah 6 sampai 24 jam.

Perilaku penilaian
Kesadaran
Pengamatan perilaku merupakan metode standar untuk mendeteksi tanda-tanda kesadaran
pada pasien luka berat otak. Hal ini penting, namun, untuk membuat perbedaan antara
"gairah" dan "kesadaran". Memang, pasien dapat terangsang tapi tidak menunjukkan
tanda-tanda kesadaran, seperti dalam VS. Pelestarian gairah karena itu merupakan
kondisi yang diperlukan tetapi tidak cukup untuk kesadaran (lihat Gambar 1). Selain itu,
kesadaran tidak harus dilihat sebagai fenomena dikotomis melainkan sebagai sebuah
kontinum. Hal ini dimungkinkan, misalnya, untuk pasien yang koma dengan cepat
berkembang menjadi VS, secara bertahap transisi ke MCS, dan kemudian terjerumus
kembali ke dalam koma.
Misdiagnosis
Membedakan antara MCS dan VS dapat menantang. Deteksi perilaku sukarela seringkali
sulit dan tanda-tanda kesadaran dengan mudah dapat terjawab karena cacat sensorik dan
motorik, trakeostomi, tingkat gairah berfluktuasi atau tanggapan kelelahan ambigu dan
cepat (Majerus et al., 2005). Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa 37 hingga
43% dari pasien dengan gangguan kesadaran yang keliru didiagnosis dengan VS (Childs
et al, 1993;.. Andrews et al, 1996). Karena, laporan-laporan lain mengenai kriteria
diagnostik untuk VS dan MCS (Giacino et al, 2002;. Partai Bekerja dari Royal College of
Physicians, 2003) telah menyarankan lebih rendah perkiraan misdiagnosis (Jennett,
2005). Sebuah studi yang lebih baru, namun telah kembali melaporkan tingkat
misdiagnosis dari 41%, sesuai dengan bukti-bukti sebelumnya (Schnakers et al., 2009).
Misdiagnosis antara pasien dengan gangguan kesadaran telah maka tidak substansial
berubah. Diagnosis yang akurat adalah tetap penting tidak hanya untuk manajemen
sehari-hari (khususnya, pengobatan nyeri) dan akhir-of-hidup keputusan, tetapi juga
memiliki implikasi prognostik sebagai pasien di MCS memiliki hasil fungsional lebih
menguntungkan dibandingkan dengan yang ada di VS. Schnakers dan rekan kerja (2009)
menunjukkan bahwa penggunaan sistematis skala penilaian sensitif standar
neurobehavioral dapat membantu mengurangi kesalahan diagnostik dan membatasi
ketidakpastian diagnostik.
Perilaku skala
Banyak skala penilaian perilaku telah dikembangkan dan divalidasi untuk menilai tingkat
kesadaran dan membangun diagnosis (Majerus et al., 2005). Pada bagian ini, kita
meninjau secara singkat instrumen yang biasa digunakan dalam pengaturan akut dan
rehabilitasi.
The Glasgow Coma Scale (GCS) tetap menjadi skala yang paling banyak digunakan
dalam trauma dan pengaturan perawatan akut. GCS adalah divalidasi pertama Peringkat
skala dikembangkan untuk memantau tingkat kesadaran di unit perawatan intensif
(Teasdale dan Jennett, 1974). Skala ini relatif singkat dan mudah dapat dimasukkan ke
dalam perawatan klinis rutin. Ini mencakup tiga subscales bahwa alamat gairah tingkat,
fungsi motorik dan kemampuan verbal. Skor subskala ditambahkan dan menghasilkan
skor total berkisar antara 3 sampai 15. Meskipun digunakan secara luas, GCS telah

dikritik karena variabel antar-rater kesepakatan dan masalah berasal skor pada pasien
dengan trauma okular, trakeostomi atau dukungan ventilasi (McNett, 2007).
The Outline Penuh unresponsiveness skala (EMPAT) baru-baru ini dikembangkan untuk
menggantikan Glasgow Coma Scale untuk menilai berat otak-luka pasien dalam
perawatan intensif (Wijdicks, 2006;. Wijdicks et al, 2005). Skala ini terdiri dari empat
sub-skala menilai respon motor dan okular, refleks batang otak dan pernapasan. Total
skor berkisar dari 0 hingga 16. Berbeda dengan GCS, EMPAT tidak menilai fungsi verbal
untuk mengakomodasi tingginya jumlah pasien diintubasi dalam perawatan intensif.
Sebuah skor 0 pada EMPAT mengasumsikan tidak adanya refleks batang otak dan
pernapasan dan, karena itu, membantu untuk mendiagnosa kematian otak. Skala juga
memantau pemulihan fungsi otonom dan munculnya lagu dari VS. The EMPAT
dirancang khusus untuk mendeteksi pasien dengan sindrom terkunci-in karena
menggunakan perintah oculomotor yang mengeksploitasi gerakan mata vertikal dan
berkedip mata, yang keduanya diawetkan dalam LIS.
Kepala Wessex Cedera Matrix (kehendak) (Shiel et al., 2000) dikembangkan untuk
menangkap perubahan pada pasien di VS melalui munculnya dari pasca-trauma amnesia.
Alat ini sangat sensitif untuk mendeteksi perubahan pada pasien di MCS tidak ditangkap
oleh skala tradisional seperti GCS (Majerus dan Van der Linden, 2000). Shiel dan
kolaborator longitudinal diikuti 97 pasien terluka parah otak pulih dari koma untuk
membuat olahan. Item kehendak diperintahkan sesuai dengan urutan pemulihan diamati
pada pasien ini. Enam kehendak-62 item bagian menilai tingkat gairah dan konsentrasi,
kesadaran visual (misalnya, mengejar visual), komunikasi, kognisi (misalnya, memori
dan orientasi spatiotemporal) dan perilaku sosial. Skor kehendak merupakan pangkat dari
perilaku yang paling kompleks diamati.
Assessment Modalitas Sensory dan Rehabilitasi Teknik (SMART) (Gill-Thwaites, 1997)
dikembangkan untuk mengidentifikasi tanda-tanda kesadaran diamati selama "program
rangsangan sensorik" dimaksudkan untuk mendukung plastisitas otak dan meningkatkan
tingkat kesadaran (Wood, 1991). The SMART menilai 8 modalitas termasuk visual,
pendengaran, sensasi taktil, penciuman, dan gustatory, fungsi motorik, komunikasi dan
tingkat gairah. SMART adalah skala hirarki yang terdiri dari 5 tingkat respon ('tidak
adanya respon' - Level 1; 'respon refleks' - Level 2, 'respon penarikan' - Level 3; 'respon
lokalisasi' - Level 4, 'respon diskriminatif' - Tingkat 5). The SMART sebelumnya telah
terbukti memiliki validitas yang sangat baik dan kehandalan dalam populasi 60 pasien
yang didiagnosis sebagai dalam keadaan vegetatif atau dalam keadaan kesadaran minimal
(Gill-Thwaites dan Munday, 2004).
The JFK Coma Scale Pemulihan pada awalnya dikembangkan oleh peneliti dari JFK
Johnson Rehabilitation Institute pada tahun 1991 (Giacino et al., 1991). Skala ini direvisi
dan diterbitkan ulang pada tahun 2004 sebagai JFK Coma Pemulihan Skala-Revisi (CRSR) (Giacino et al., 2004). Tujuan dari CRS-R adalah untuk membantu diagnosis
diferensial, penilaian prognosis dan perencanaan pengobatan pada pasien dengan
gangguan kesadaran. Skala ini terdiri dari 23 item yang terdiri dari enam sub-skala
menangani pendengaran, visual, motorik, oromotor, komunikasi dan fungsi gairah (lihat

Tabel 2). CRS-R subskala terdiri dari item-hierarkis diatur terkait dengan batang otak,
subkortikal dan proses kortikal. Item terendah pada setiap subskala merupakan kegiatan
refleksif sedangkan item tertinggi mewakili perilaku kognitif-dimediasi. Scoring adalah
standar dan berbasis pada ada atau tidak adanya respon perilaku secara operasional
didefinisikan terhadap rangsangan sensorik tertentu. Studi psikometrik menunjukkan
bahwa CRS-R memenuhi standar minimal untuk pengukuran dan alat evaluasi yang
dirancang untuk digunakan dalam rehabilitasi medis interdisipliner. Interrater yang
memadai dan uji-tes ulang reliabilitas telah dibentuk menunjukkan bahwa CRS-R dapat
diberikan andal oleh pemeriksa terlatih dan menghasilkan skor yang cukup stabil selama
penilaian diulang. Analisis Validitas mendukung penggunaan skala sebagai indeks fungsi
neurobehavioral dan telah menunjukkan bahwa CRS-R mampu membedakan pasien
dalam MCS dari orang-orang di VS yang sangat penting dalam membangun prognosis
dan merumuskan intervensi pengobatan (Schnakers et al., 2006; Schnakers et al, 2008;.
Vanhaudenhuyse et al, 2008).. Spanyol, Portugis, Italia, terjemahan Jerman, Perancis,
Belanda, Norwegia dan Denmark dari CRS-R yang tersedia.
Kesimpulan
Pasien dengan gangguan yang parah kesadaran hadir signifikan diagnostik, prognostik
dan masalah manajemen sehari-hari. Pemulihan kesadaran biasanya sangat bertahap,
kadang-kadang ditandai dengan munculnya tonggak perilaku yang jelas, tetapi lebih
sering dengan perbaikan halus. Ada fluktuasi sering di kedua gairah dan kesadaran, dan
kadang-kadang, ada kemunduran. Tanda-tanda halus kesadaran harus diakui lebih awal
untuk menghindari misdiagnosis. Bedside penilaian fungsi kognitif sisa seringkali sulit
karena tingkat gairah cukup, gangguan motorik, respon berfluktuasi, sedasi atau faktorfaktor lainnya. Pengetahuan medis yang diterima kriteria diagnostik dan ketergantungan
pada divalidasi skala penilaian perilaku sangat penting untuk membangun keputusan
yang akurat diagnosis, prognosis dan manajemen (termasuk akhir-hidup-).
Ucapan Terima Kasih
Pekerjaan kami didukung sebagian oleh National Institute on Penelitian Cacat dan
Rehabilitasi (Penghargaan H133A070030), Dana Nasional Belgia untuk Riset Ilmiah
(FNRS), Komisi Eropa, James McDonnell Foundation, Pikiran Science Foundation,
Perancis Aksi Komunitas Penelitian Berbicara terpadu, Internasional Rotary Foundation,
Fondation Medicale Reine Elisabeth, dan Universitas Liege.
Gambar dan Tabel
Tabel 1: Kriteria Diagnostik untuk kematian otak, koma, vegetatif dan negara minimal
sadar dan terkunci-dalam sindrom
Kesadaran Diagnostik tingkat kriteria Referensi (s)
Otak kematian
* Tidak ada gairah / membuka mata
* Tidak ada tanda-tanda perilaku kesadaran
* Apnea
* Kehilangan fungsi otak (brainstem refleks)
Konsultan Medis pada Diagnosis of Death, 1981

Koma
* Tidak ada gairah / membuka mata
* Tidak ada tanda-tanda perilaku kesadaran
* Gangguan pernapasan spontan
* Refleks batang otak Gangguan
* Tidak ada vokalisasi> 1 jam
Plum & Posner, 1966
Vegetative state
* Gairah / stpontaneous atau stimulus-induced membuka mata
* Tidak ada tanda-tanda perilaku kesadaran
* Diawetkan spontan pernapasan
* Refleks batang otak Diawetkan
* Tidak ada tujuan perilaku
* Tidak ada produksi bahasa pemahaman
* Pelestarian (sebagian atau lengkap) dari hipotalamus dan otak batang fungsi otonom
*> 1 bulan: vegetatif persisten
* Kompatibel: meringis terhadap nyeri, lokalisasi terhadap suara
* Atypical namun kompatibel: visual fiksasi, menanggapi ancaman, kata-kata tunggal
tidak pantas

* Multi-Society Task Force on PVS, 1994

* Bekerja Partai Royal College of Physicians, 2003
Minimal sadar negara
* Gairah / spontan membuka mata
* Perilaku tanda Fluktuasi tapi direproduksi kesadaran
* Respon untuk memesan lisan
* Lingkungan-kontingen tersenyum atau menangis
* Obyek lokalisasi dan manipulasi
* Fiksasi visual yang berkelanjutan dan mengejar
* Verbalizations
* Disengaja tetapi tidak dapat diandalkan komunikasi
* Munculnya dari MCS: komunikasi fungsional, penggunaan objek fungsional
Giacino et al, 2002.
Locked-in syndrome
* Gairah / spontan membuka mata
* Diawetkan fungsi kognitif
* Komunikasi tatapan mata vis

* Anarthria
* Tetraplegia
Kongres Amerika Rehabilitasi Kedokteran, 1995
Gambar 1
Pengamatan perilaku menilai dua dimensi kesadaran: gairah dan kesadaran. Dalam
kematian otak dan koma, kedua dimensi yang absen. Dalam keadaan vegetatif, tingkat
gairah relatif diawetkan dengan tidak adanya tanda-tanda kesadaran. Dalam keadaan
kesadaran minimal, kedua dimensi hadir meskipun tanda-tanda perilaku sering
berfluktuasi. Dalam sindrom terkunci-dalam, kedua dimensi sepenuhnya diawetkan
meskipun hilangnya lengkap berbicara dan fungsi motorik.
Gambar 1
Table2: CRS-R Response Profile
Auditory Fungsi Skala
4 - Gerakan Konsisten ke Command *
3 - Gerakan direproduksi ke Command *
2 - Lokalisasi untuk Suara
1 - Auditory Kagetkan
0 - Tidak ada
Visual Fungsi Skala
5 - * Pengakuan Obyek
4 - Obyek Lokalisasi: * Mencapai
3 - Pursuit Eye Movements *
2 - Fiksasi *
1 - Visual Kagetkan
0 - Tidak ada
Fungsi motorik Skala
6 - Fungsional Obyek Gunakan t
5 - Motor * Respon Otomatis
4 - Obyek * Manipulasi
3 - Lokalisasi ke * Stimulasi Noxious
2 - Fleksi Penarikan
1 - sikap Abnormal
0 - Tidak ada / Flaccid
Oromotor / Verbal Fungsi Skala
3 - * Verbalisasi dimengerti
2 - Fokalisasi Gerakan / Oral
1 - Gerakan refleksif Oral
0 - Tidak ada
Komunikasi Skala

2 - Fungsional: Akurat t
1 - Non-Fungsional: * Disengaja
0 - Tidak ada
Gairah Skala
3 - Perhatian *
2 - Eye Opening w / o Stimulasi
1 - Eye Opening dengan Stimulasi
0 - Unarousable
* Merupakan MCS
t Menunjukkan munculnya dari MCS
Referensi
Andrews K, L Murphy, Munday R, Littlewood C. 1996. Misdiagnosis negara vegetatif:
penelitian retrospektif di unit rehabilitasi. BMJ 313 (7048) :13-6.
Amantini A, Grippo A, Fossi S, Cesaretti C, Piccioli A, Peris A, et al. 2005. Prediksi
'kebangkitan' dan hasil dalam koma berkepanjangan akut dari cedera otak traumatik yang
parah: bukti keabsahan SEP latency pendek. Clinical Neurofisiologi 116 (1) :229-235.
Kongres Amerika Rehabilitasi Kedokteran. 1995. Rekomendasi untuk penggunaan
nomenklatur yang bersangkutan seragam untuk pasien dengan perubahan berat
kesadaran. Archives of Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 76:205-209.
Attia J, Cook DJ. 1998. Prognosis koma anoxic dan traumatis. Kritis Perawatan Klinik 14
(3) :497-511.
Bauer G, Gerstenbrand F, Rumpl E. 1979. Varietas dari sindrom terkunci-dalam. Journal
of Neurology 221 (2) :77-91.
Brenner RP. 2005. Interpretasi dari EEG di stupor dan koma. Neurolog 11 (5) :271-284.
Bruno MA, Schnakers C, Damas, Pellas F, Lutte I, J Bernheim, Majerus S, Moonen G,
Goldman S, Laureys S. 2009. Dikunci-In Syndrome pada Anak: Laporan dari Lima
Kasus dan Ulasan Sastra. Pediatric Neurology 4 (4) :237-246.
Bassetti C, Hess CW. 1997. Elektrofisiologi di terkunci-dalam sindrom. Neurologi
49:309.
Childs NL, Mercer WN, Childs HW. 1993. Akurasi diagnosis kondisi vegetatif.
Neurologi 43 (8) :1465-67.
Childs NL, Mercer WN. 1996. Akhir peningkatan kesadaran setelah pasca-trauma kondisi

vegetatif. New England Journal of Medicine 334 (1) :24-25.

Facco E, Zucchetta P, Munari M, Baratto F, Behr AU, Gregianin M, et al. 1998. 99mTcHMPAO SPECT dalam diagnosis kematian otak. Intensive Care Medicine 24 (9) :911-7.
Sirip JJ, Schiff ND, Foley KM. 2007. Akhir pemulihan dari negara kesadaran minimal:
implikasi etis dan kebijakan. Neurologi 68 (4) :304-7.
Fischer C, Luaute J, Nemoz C, D Morlet, Kirkorian G, Mauguiere F. 2006. Peningkatan
prediksi membangkitkan atau nonawakening dari koma anoxic parah menggunakan
pohon-berbasis analisis klasifikasi. Critical Care Medicine 34 (5) :1520-1524.
Giacino J, Kezmarsky M, J DeLuca, Cicerone K. 1991. Pemantauan laju pemulihan
untuk memprediksi hasil pada pasien minimal responsif. Archives of Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi 72 (11) :897-901.
Giacino J. 1997. Gangguan kesadaran: diferensial diagnosis dan fitur neuropathologic.
Seminar di Neurology 17 (2) :105-111.
Giacino J, Ashwal S, N Childs, Cranford R, Jennett B, Katz D, et al. 2002. Keadaan
kesadaran minimal: Kriteria Definisi dan diagnostik. Neurologi 58 (3) :349-353.
Giacino J, K Kalmar, Whyte J. 2004. The JFK Coma Pemulihan Skala-Revisi:
pengukuran karakteristik dan diagnostik. Archives of Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
85 (12) :2020-9.
Giacino J, Whyte J. 2005. Vegetatif dan kesadaran minimal Negara: pengetahuan saat ini
dan pertanyaan-pertanyaan yang tersisa. Journal of Rehabilitasi Trauma Kepala 20 (1) :
30-50.
Gill-Thwaites H. 1997. Penjajakan Sensory Modalitas Rehabilitasi Teknik - Sebuah alat
untuk penilaian dan pengobatan pasien dengan cedera otak parah dalam keadaan
vegetatif. Otak Cedera 11 (10): 723-734.
Gill-Thwaites H. 2006. Lotere, celah dan keberuntungan: misdiagnosis pada pasien
kondisi vegetatif. Otak Cedera 20:1321-1328.
Jennett B. 2005. 30 tahun dari negara vegetatif: klinis, masalah etika dan hukum. Dalam:
Laureys S, editor. Batas-batas kesadaran: neurobiologi dan neuropatologi. Amsterdam:
Elsevier. p. 541-548.
Lammi MH, Smith VH, Tate RL, Taylor CM. 2005. Potensi negara dan pemulihan
kesadaran minimal: sebuah studi tindak lanjut 2 sampai 5 tahun setelah cedera otak
traumatis. Archives of Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 86 (4) :746-54.
Laureys S, Owen AM, Schiff ND. 2004. Fungsi otak dalam keadaan koma, kondisi

vegetatif, dan gangguan yang terkait. Lancet Neurology 3 (9) :537-546.

Laureys S, Pellas F, Van Eeckhout P, Ghorbel S, Schnakers C, F Perrin, et al. 2005.
Terkunci-dalam sindrom: apa itu ingin menjadi sadar tapi lumpuh dan bersuara?
Kemajuan dalam Brain Research 150:495-511.
Laureys S, Boly M. 2007. Apa rasanya menjadi vegetatif atau minimal sadar? Saat Opini
di Neurology 20 (6) :609-13.
Majerus S, Van der Linden M. 2000. Wessex Kepala Cedera Matrix dan Glasgow /
Glasgow Coma Scale-Lige: Sebuah validasi dan studi perbandingan. Neuropsikologi
Rehabilitasi 10 (2) :167-184.
Majerus S, Gill Thwaites-H, K Andrews, Laureys S. 2005. Perilaku evaluasi kesadaran
dalam kerusakan otak yang parah. Dalam: Laureys S, editor. Batas-batas kesadaran:
neurobiologi dan neuropatologi. Amsterdam: Elsevier. p. 397-413.
McNett M. 2007. Sebuah tinjauan kemampuan prediksi Skala Glasgow Coma skor di
kepala-luka pasien. Journal of Neuroscience Nursing 39 (2) :68-75.
Konsultan Medis pada Diagnosis of Death. 1981. Pedoman untuk penentuan kematian.
Laporan konsultan medis pada diagnosis kematian kepada Komisi Presiden untuk Studi
Masalah Etika dalam Kedokteran dan Biomedis dan Behavioral Research. JAMA 246
(19) :2184-6.
Multi-Society Task Force on PVS. 1994. Medis aspek keadaan vegetatif persisten (1).
New England Journal of Medicine 330 (21) :1499-508.
Plum F, Posner JB. 1966. Diagnosis pingsan dan koma. 1st ed. Philadelphia: Davis, F.A.
Schnakers C, Giacino J, K Kalmar, Piret S, E Lopez, Boly M, et al. 2006. Apakah skor
EMPAT benar mendiagnosa negara vegetatif dan kesadaran minimal? Annals of
Neurology 60 (6) :744-5.
Schnakers C, Majerus S, Giacino J, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA, Boly M, et al. 2008.
Sebuah studi validasi Perancis Pemulihan Coma Scale-Revised (CRS-R). Otak Cedera 22
(10) :786-92.
Schnakers C, Majerus S, Goldman S, M Boly, Van Eeckhout P, Gay S, et al. 2008. Fungsi
kognitif pada sindrom terkunci-dalam. Journal of Neurology 255 (3) :323-30.
Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, M Ventura, Boly M, S Majerus, Moonen G,
Laureys S. 2009. Diagnostik akurasi kondisi vegetatif dan kesadaran minimal: konsensus
klinis terhadap penilaian neurobehavioral standar. BMC Neurology 09:35.
Shiel A, Horn SA, Wilson BA, Watson MJ, MJ Campbell, McLellan DL. 2000. Kepala

Wessex Cedera Matrix (kehendak) skala utama: laporan awal pada skala untuk menilai
dan memantau pemulihan pasien setelah cedera kepala berat. Klinis Rehabilitasi 14 (4) :
408-16.
Pintar CM, Giacino JT, Cullen T, Moreno DR, Hirsch J, Schiff ND, et al. 2008. Sebuah
kasus terkunci-dalam sindrom rumit oleh tuli pusat. Nature Clinical Practice Neurology 4
(8) :448-53.
Teasdale G, Jennett B. 1974. Penilaian koma dan gangguan kesadaran. Sebuah skala
praktis. Lancet 2 (7872) :81-4.
Vanhaudenhuyse A, C Schnakers, Bredart S, Laureys S. 2008. Penilaian mengejar visual
dalam pasca-koma menyatakan: menggunakan cermin. Journal of Neurology,
Neurosurgery & Psychiatry 79 (2): 223.
Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. 2005. Validasi
skala koma baru: skor EMPAT. Annals of Neurology 58 (4) :585-593.
Wijdicks EF. 2006. Klinis skala untuk pasien koma: The Glasgow Coma Scale dalam
konteks sejarah dan Skor EMPAT baru. Ulasan di Penyakit Neurologis 3 (3): 109-117.
Kayu RL. 1991. Kritis analisis konsep stimulasi sensorik bagi pasien di negara-negara
vegetatif. Otak Cedera 5 (4): 401-409.
Bekerja Partai Royal College of Physicians. 2003. Keadaan vegetatif: pedoman diagnosis
dan manajemen. Clinical Medicine 3 (3) :249-54.
Muda GB. 2000. EEG koma. Journal of Clinical Neurofisiologi 17 (5) :473-485.
Baca artikel ini dalam format lain dan bahasa
* PDF
Mengutip artikel ini
Schnakers C, Giacino J, Laureys S. 2012. Dalam: JH Batu, M Blouin, editor.
International Encyclopedia of Rehabilitasi.
Hak cipta
Copyright 2008-2012 oleh Pusat Informasi Riset Rehabilitasi International and
Exchange (CIRRIE).
All rights reserved.
Ini publikasi dari Pusat Informasi Riset Rehabilitasi Internasional dan Bursa didukung
oleh dana yang diterima dari Institut Nasional Penelitian Kecacatan dan Rehabilitasi
Departemen Pendidikan Amerika Serikat di bawah H133A050008 nomor hibah. Pendapat

yang terkandung dalam publikasi ini adalah pendapat dari pengarang dan tidak
mencerminkan pandangan dari CIRRIE atau Departemen Pendidikan.