Intervencin en disfagia

Clase martes 27 de agosto 2013

Sebastin Contreras

Deglucin con rotacin de cabeza hacia el lado afectado

Cuando giro la cabeza hacia el lado afectado (hay mucho ruido no se
entiende nada, quien lo tenga en su cuaderno que lo anote porfa!!!!)el
lado afectado del tracto farngeo va a ser el derecho, si yo giro mi
cabeza hacia ese lado, voy a estar comprimiendo todo ese lado y
simplemente dejndolo como una especie de pared que no tiene
compromiso muscular, el alimento queda comprimido contra la pared
que si funciona y permite que esa contraccin lo haga bajar de una
forma mucho ms eficiente. Si estuviera todo el lumen del tracto
farngeo el alimento quedara atrapado en el otro lado. Se le indica a
pacientes con paresia o hemiparesia o parlisis unilateral de la laringe,
una parlisis central (lo ms comn) AVE supratrocleares, del nervio
glosofarngeo.
La instruccin es tragar y girar la cabeza hacia el lado afectado ojal
despus del reflejo deglutorio. Reduce el riesgo de aspiracin post
deglucin (impide estancamiento de alimento en la laringe), deja libre y
sin opresin el lado sano (el bolo se adhiere a ese lado).
Maniobra de inclinacin lateral de la cabeza
Alteracin unilateral de la cavidad oral, sobretodo en debilidad de la
musculatura, se inclina la cabeza hacia el lado sano, permite que la
lengua haga traccin, el bolo se mueve por gravedad hacia el lado no
afectado. Ayuda a pacientes con debilidad en formacin de bolo, en
coordinacin lingual y masticacin, generando un patrn de masticacin
bilateral, que no es lo correcto pero es, para los pacientes con parlisis,
una forma de compensacin ante las dificultades para formar el bolo,
aseguran que el alimento sea tratado en el lado sano a que sea semitratado en el caso de que participe el lado afectado, y que esos restos
caigan a la laringe, lo que puede generar aspiracin.
Deglucin de movimiento lateral

Es una maniobra compensatoria postural, mucho ms que deglutoria en

s. Lo que hace es impedir la cada por gravedad del bolo hacia la faringe
o a los sectores de la faringe que estn desprotegidos o que no estn
funcionando. En este caso se acuesta al paciente lateralmente con la
cabeza ligeramente erguida, lo que permite que el alimento siga el
trayecto por el lado sano. Recuerden que muchos pacientes con ACV
de lado izquierdo tienen una afeccin del lado derecho y son los
accidentes cerebro vasculares ms comunes. En fin permite degluciones
ms seguras y un correcto vaciamiento del esfago hacia el estmago.
Evidentemente este tipo de maniobras van a ser indicadas en los
pacientes que no tengas un adecuado vaciamiento adecuado del
esfago luego de comer. Por otra parte el paciente debe tener las
caractersticas necesarias para
subscribirse a cada una de estas
tcnicas para que el bolo sea correctamente trasportado.
Lo que buscamos con estas tcnicas es asegurar una deglucin ms
fisiolgica y segura a los pacientes, en general mejores tcnicas
alimentarias.
Cuando el paciente est acostado vamos a propender que el paciente
SIEMPRE est en 90 de angulacin, de manera que esta es una
recomendacin que debe ir en los informes de intervencin, en los
planes teraputicos, desde el punto de vista compensatorio. La postura
ayuda al trnsito natural del alimento a travs de la cavidad oral, la
faringe y el esfago. Si el paciente est en cama, esta debe ser elevada
en su parte superior cuando el paciente va a ser alimentado y como les
deca el criterio de logro es 90, mientras ms arriba pueda llegar en
angulacin es mejor.
(ESTA RECOMENDACIN SE LES DEBE DAR
SIEMPRE A LOS CUIDADORES)
Y en la literatura tambin estn las tcnicas de deglucin que no son lo
mismo, vamos a entender todo lo que hemos visto como estrategias
compensatorias. Se acuerdan que lo habamos visto de diferentes
autores que algunos lo ponan como compensatorias otros como
reactivadoras y otros como maniobras de la deglucin. Ahora vamos a
ver las:

Estrategias de deglucin, o maniobras propiamente de la

deglucin o maniobras Voluntarias de la deglucin.

Las maniobras de la deglucin: - alteran el timing o el proceso temporal,

la temporalidad de los procesos farngeos de los componentes
neuromusculares de la fase farngea. Se producen 5 eventos en un
segundo alguien se acuerda cules son? Son 7 pero se pueden resumir
en 5, que ocurre cuando se produce reflejo de deglucin?, cierre del
velo, retraccin base lingual, apnea, excursin larngea, cierre epiglotis
se puede englobar en cierre larngeo.
-Estas maniobras intentan reducir el riesgo de aspiracin y penetracin
de manera que son maniobras que van en pro de mantener la seguridad,
en general toda actividad compensatoria serva mucho ms para un
correcto transito eficiente del bolo, tambin hay algunas de las
maniobras que vimos que permitan una mejor seguridad, porque
dirigan el bolo hacia el lado sano de la faringe que en general tena
todava la indemnidad neuromuscular para que las contracciones de los
msculos constrictores farngeos pudieran hacer el trnsito de modo
correcto.
En general estas maniobras nos van a permitir asegurar un poco la
deglucin, aqu son necesarias habilidades Cognitivas, memoria
de trabajo, memoria procedimental, y memoria semntica, ya
que de alguna manera el paciente tambin tiene q entender lo que est
haciendo y tiene que recordar todo los pasos en el momento q lo hace y
despus, y cada vez que lo vaya a hacer, ya que de alguna manera tiene
que ser un proceso que debe estar ms internalizado en el paciente.
Tiene que tener la capacidad de secuenciar distintos aspectos y distintos
factores que van a llevar a la realizacin de la maniobra, por lo tanto la
secuenciacin es una habilidad que tambin requiere un ejercicio
ejecutivo bien importante, los pacientes disejecutivos en general no se
dan estas caractersticas.
Tiene que ser un paciente que tambin tenga los recursos atencionales
suficientes para mantener el auto monitoreo de la situacin y
evidentemente todo lo que es el tema alimentario de la alimentacin
oral del paciente en las horas que este paciente este alimentndose
deben propender a que el paciente tenga las atenciones solo dirigida a
la alimentacin, porque evidentemente que un paciente que haya
quedado con secuelas cognitivas por muy mnimas que sean necesita
que en el momento de la alimentacin se le este solo alimentando,
entonces en esos momentos y sobre todo cuando se vaya hacer
rehabilitacin con maniobras para mantener la atencin en las

maniobras y en cada una de las secuencias tratemos de eliminar todo lo

que son los estmulos distractores visuales, si estn en una sala de
hospital o una clnica o en un centro de rehabilitacin tratemos de
apagarle los radios, los televisores y centrarnos netamente en lo que es
la alimentacin oral.
Tenemos maniobras de la proteccin de la vida area durante la
deglucin y maniobras de limpieza farngea.
o Maniobras de Proteccin de la Va Area

1. Maniobra supragltica
La tos debe ser voluntaria, efectiva y gltica.
Fases de la tos:

Inspiratoria
Compresiva
Espiratoria

Se evala al pcte. Con un kinesilogo, y nos dir que el paciente tiene

tos espiratoria, ya que hay una tos pulmonar, que viene desde los
pulmones, ya que la contraccin de las paredes de los pulmones, que
permiten limpiar el contenido pulmonar e incluso en ocasiones el
contenido traqueal, y expulsarlo con las contracciones pulmonares, con
el flujo areo espiratorio. Pero la tos que los fonoaudilogos necesitan es
una tos gltica, de fase compresiva.
En este caso esta maniobra mejora el estrechamiento de la va area
antes y despus de la deglucin. A nivel gltico reduce las posibilidades
de aspiracin antes, durante y despus de la deglucin. Por lo tanto es
un factor de proteccin preprandial, prandial y postprandial.
Este ejercicio se puede realizar con degluciones en seco y con terapia
nutritiva. El pcte. Debe estar acostumbrado a cada una de las fases
previo a realizar la terapia nutritiva. Se le da un alimento pastoso al
pcte. Y se le pide que lo mantenga un rato en la boca sin tragarlo. Luego
debe tomar aire por la nariz sin botarlo, debe tragar sin botar el aire y
sin respirar, y luego deglute al botar el aire y luego toser. Entonces,
durante todo el tiempo en que el paciente aumenta el tiempo de apnea
se favorece la aduccin cordal; aumentando el tiempo de apnea se

aumenta la duracin de la fase farngea, lo que permite que la seguridad

que se da en esta fase se mantenga hasta que el alimento pase
completamente. De manera que esto aumenta el cierre de los PV, y
luego con la tos se eliminan todos los restos de alimentos. Es para
pacientes con debilidad de la pared farngea, paresia, dificultades para
el cierre cordal. Cualquier pcte. Que este con riesgo de aspiracin o que
aspire. La tos nos asegura si existe riesgo de penetracin o aspiracin.
El pipe hace una preguntacotacin: es importante acerca de estas
maniobras tener claro en quien se pueden utilizar y en los que no se
puede, porque en la maniobra supragltica cuando el paciente tiene la
comida en la boca e inspira los pliegues vocales se abren, por lo que el
riesgo de aspiracin y penetracin es mucho mayor si no tiene un buen
control. Profe Seba dice: si pero debemos recordar que el proceso de
deglucin se realiza con la espiracin, o sea el paciente inspira, luego
una milsima de segundo espira, luego deglute, y despus termina con
la espiracin. Entonces para cada maniobra hay criterios de inclusin y
de exclusin, para cada paciente.
2.- Maniobra SupersupraGltica
Es parecida a la supragltica pero utiliza el concepto de la deglucin con
esfuerzo. Utiliza fuerza y mantiene la tensin de los msculos
abdominales y se mejora con ello tanto la deglucin como la voz. La
maniobra exige que el aire sea asegurado con mayor fuerza que en la
supragltica, con el fin de ponerse en contacto el aritenoides con la base
de la epiglotis para el cierre del vestbulo farngeo. En los paciente
seleccionados para esta maniobra deglutoria, la seguridad de la va
area va a estar comprometida de una manera ms evidente que los
pacientes seleccionados para la maniobra supragltica. Lo que
propendemos con esta maniobra es que la fuerza mantenga el cierre de
las vas antes y durante la deglucin a nivel del vestbulo farngeo o
bandas ventriculares y de la glotis. Es una maniobra muy recomendada
para pacientes operados de cncer oral farngeo y larngeo. Estos
pacientes suelen tener un menor control del bolo, a nivel farngeo y del
vestbulo. Entonces, para su realizacin se le pide al paciente que inhale,
que mantenga la respiracin muy fuertemente y tragar con fuerza y
toser cuando finalice.

Qu sntomas o signos clnicos debe tener este paciente para

elegir este ejercicio?

Las maniobras muchas veces no son suficientes pese a que estn

indicadas para mejorar la seguridad de la va area. Porque una
deglucin con una maniobra que esta supervisada porque un clnico es
segura en el momento en que el clnico la realiza con el paciente, pero
en general en la casa nadie asegura que pueda pasar, por lo tanto es
importante asegurarse de que la maniobra este bien enseada o bien
llevada a cabo por el cuidador, adems se pueden complementar con
otros ejercicios que pueden mejorar la seguridad de la va area.
Otros ejercicios:
-

Aduccin gltica o aumento de la aduccin gltica, que pueden ser

ejercicios complementarios para las maniobras de prevencin. En
general los pacientes con parlisis cordal son candidatos para este
tipo de ejercicio, a travs de la terapia de sobreesfuerzo, en donde
se genera un patrn de sobreesfuerzo en el paciente para que
mejore la aduccin. Con estos ejercicios de empuje o de fuerza, se
genera un mejor cierre gltico.

Las rutinas de trabajo deben estar bien definidas. El paciente debe tener
claro el por qu hace el ejercicio, como debe hacerlo y la cantidad de
veces que debe hacerlo.
Para tener un mejor patrn de excursin larngea, ya, ejercicios con
hiperagudos, recuerden que los ejercicios con hiperagudos en general
mejoran la verticalidad de la laringe de manera que permiten un mejor
ascenso larngeo, y los movimientos anteroposteriores de la lengua
cierto, permiten un movimiento larngeo, recuerden que el complejo
larngeo est anclado a la base de la lengua, de manera que todos los
movimientos linguales te van a ayudar a la elevacin larngea. Y lo otro
de lo que ya conversamos el otro da en una presentacin de artculo, es
el tema de la electroestimulacin, que est cada vez ms de moda, y de
hecho todo lo que son ayudas tcnicas y tecnologas para tratamiento
de los trastornos neuromusculares, estn muy en boga, porque son cada
vez ms accesibles, para los centros de rehabilitacin, en general son
mucho ms baratos los electroestimuladores que los elementos para
evaluar como las naso y los videofluoroscopios, entonces se adquieren
por mucha mayor cantidad y otra que sirven de ayuda para ms de un
tipo de tratamiento, tanto para el kinsico como para el fonoaudiolgico
en este caso. Entonces en estos estudios se demuestra que bajo la
estimulacin elctrica sincronizada de varios msculos larngeos, hay un
tratamiento alternativo para aumentar la elevacin larngea, y

consecuentemente disminuir los riesgos de aspiracin y penetracin,

recuerden que lo que hace este electro estimulador es llevar un impulso
elctrico, mejorando la conduccin del impulso nervioso porque generan
potenciales de accin que ya son elctricos y con eso aumentan la
cantidad de secrecin de neurotransmisores, de ciertas hormonas, de la
bomba sodio potasio y de calcio que permiten una mayor conduccin
neuromuscular a nivel del huso neuromuscular y a nivel de cada una de
las fibras de los msculos, ya de manera que prepara mucho la fisiologa
para las maniobras deglutorias.
o Maniobras de limpieza farngea.
1.- Deglucin con Esfuerzo
Es una deglucin forzada. Es sper importante para el programa de
tratamiento de MCneill, este se basa mucho en las degluciones forzadas.
La idea es contraer con fuerza los msculos de la faringe y de la lengua
durante la deglucin, simplemente generar una deglucin sin otro tipo
de maniobra compensatoria o giro de cabeza o rotaciones, sino que es
una deglucin que debe ser realizada por el paciente con esfuerzo. Por lo
tanto el paciente debe ser capaz de entender este concepto de esfuerzo
y debe ser capaz de generar estas contracciones o hipercontracciones
musculares.
Haciendo estas degluciones con esfuerzo mejoramos el movimiento
posterior y de presin de la base lingual que, est destinado a la
limpieza de la misma.
Logemann dice por ejemplo que es esencial que exista este esfuerzo, es
esencial que exista este contacto de la base lingual con las paredes
farngeas para que haya una correcta limpieza de la cavidad farngea,
cierto, que no queden restos; dice que es sper importante que eso
ocurra pero que tambin es importante que estn controlados los
patrones de tiempo y de duracin de esta maniobra y que por lo tanto
ninguna de estas maniobras pueda ser suficiente por si sola, porque
cuando una maniobra que netamente est dedicada a la limpieza de la
faringe, pero tambin debemos buscar cmo aumentar los tiempos de
desencadenamiento o los tiempos que duran estas maniobras para
poder realizar una correcta limpieza.
Y que por lo tanto ninguna de las maniobras puede ser suficiente por s
sola, ya porque es una maniobra que esta netamente dedicada a la

limpieza de la faringe, ya pero tambin debo buscar cmo aumentar los

tiempos de desencadenamiento los tiempos que duran estas maniobras
para poder realizar una correcta limpieza y por otra parte no son
maniobras que afecten directamente la seguridad en este caso por eso
se llaman maniobras de limpieza y seguridad por lo tanto son
perfectamente combinables con algunas de las otras maniobras en el
caso que el paciente se adscriba a las caractersticas necesarias para
realizarse en esos tipos de paciente.
Recuerden que haba hartas maniobras que si afectan el tiempo y la
duracin y se afectaban ____ en los procesos de la deglucin farngea.
(Alguien hace una pregunta y no se escucha bien, todos conversan, pero
dice que lo hablara ms adelante.)
Y por ltimo entonces ____ farngea del bolo a nivel de la transicin de la
faringe al esfago, es altamente dependiente de una onda de
contraccin de la peristalsis ya que si es dependiente de esa
contraccin, contra mas fuerte sea esa contraccin ms esfuerzo le
pongamos a esa contraccin, mucho mejor va a ser esa presin farngea,
es decir a nivel del bolo tiene ms presin puede pasar mucho ms fcil
de la faringe al esfago porque recuerden que es necesaria una cierta
presin para que el esfnter cricofaringeo se abra porque este esfnter se
abre en base a presiones y consistencias, entonces estas presiones al
ser mejoradas por la deglucin por esfuerzo permite que haya un mejor
trnsito entre la faringe y el esfago y evidentemente si son trabajos
ms cortos se produce un mucho mejor transito inferior hacia el esfago,
y ellos proyectaron adems que la elevacin larngea o la expulsin
larngea es el factor ms importante para el suceso de la secuencia de la
deglucin farngea, entonces despus que se generaron en el ______
para que se genere en todos los otros mecanismos de proteccin de la
va area uno de los eventos ms importantes que deben darse y que
debemos asegurar es el suceso de la expulsin larngea que la laringe
este elevada, a medida que van aumentando el esfuerzo irn
aumentado tambin todos los que son los patrones de movimiento de la
laringe.