Neuropatas perifricas

Covadonga Reventn Alegrea, Jess Castillo Obesoa y Julio Pascual Gmeza,b

aCentro

de Salud Jos Barros. Muriedas. Cantabria.

de Neurologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

bServicio

Puntos clave
Las neuropatas perifricas son una de las alteraciones

neurolgicas ms prevalentes en la poblacin general y un

frecuente motivo de consulta.
Su diagnstico puede realizarse con una adecuada historia

clnica y exploracin fsica dirigida a valorar la existencia de

debilidad, amiotrofia, hiporreflexia, dficits sensitivos y
disautonoma, complementada en algunos casos con un
estudio neurofisiolgico.
El cuadro tpico de polineuropata en procesos neuropticos

txicos o metablicos se caracteriza por disestesias distales

que progresan de forma simtrica y centrpeta a un dficit
pansensitivo en guante y calcetn, arreflexia y atrofia
muscular.
La tetraparesia aguda arreflxica ascendente tpica del

sndrome de Guillain Barr precisa una valoracin urgente,

dada su evolucin fulminante, a veces mortal, por lo que su
ingreso hospitalario siempre es necesario.

En los pacientes diabticos la falta de sntomas de

polineuropata no indica la ausencia de enfermedad, ya que

hasta un 50% de los casos se encuentran asintomticos.
El control intensivo de la diabetes disminuye el riesgo de

aparicin de neuropata y se considera el primer paso para

su tratamiento.
Se deben remitir al neurlogo los casos de parlisis facial

con afeccin bilateral, recurrentes, de evolucin trpida, o

los que asocien otros sntomas neurolgicos o afeccin de
los pares craneales.
La presencia de multineuritis (mononeuritis mltiple)

obliga a descartar procesos vasculticos, amiloidosis,

sarcoidosis y diabetes; la biopsia neuromuscular, en
ausencia de diabetes, tiene en dichas afecciones un mayor
beneficio diagnstico.

En el estudio de un paciente con polineuropata crnica, es

fundamental establecer los antecedentes familiares y

personales de cncer, diabetes, insuficiencia renal,
alcoholismo, dficit vitamnico, exposicin a frmacos
o txicos para orientar el diagnstico.

En las radiculopatas se produce una alteracin de la

sensibilidad dolorosa que sigue el trayecto dermatmico de

la raz afectada, una nula disfuncin vegetativa y, en
general, una escasa atrofia muscular.

Palabras clave: Polineuropatas Mononeuropatas Neuropata diabtica Radiculopatas.

e designa como neuropata perifrica cualquier enfermedad del sistema nervioso perifrico (SNP), independientemente de la causa etiolgica que lo origine, su localizacin
o manifestaciones clnicas que la acompaen. La prevalencia
de este trastorno es del 3% de la poblacin, que puede llegar
al 54% en la poblacin anciana, y es una de las alteraciones
neurolgicas ms frecuentes en la poblacin general1,2. Su
gravedad vara desde las anormalidades sensoriales ligeras
y/o crnicas, que se encuentran en un elevado porcentaje de
diabticos, hasta trastornos motores fulminantes en cuanto a
intensidad y rapidez de instauracin, como el sndrome de
Guillain-Barr (SGB).
518

FMC. 2006;13(9):518-30

Anatoma y fisiopatologa
de las neuropatas perifricas
El SNP es el nexo de unin entre el sistema nervioso central
(SNC), nuestro cuerpo y el medio ambiente. Su funcin, por
tanto, estar dirigida a detectar informacin tanto de nuestro
entorno como somtica general, transmitir rdenes motoras
a todo el sistema muscular esqueltico y permitir el adecuado funcionamiento del sistema nervioso autnomo (SNA),
responsable de recibir la informacin de vsceras y del medio interno para actuar sobre sus msculos, glndulas y vasos sanguneos. Est constituido por nervios formados por

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

axones motores, sensitivos y autnomos, cuyo origen se encuentra en las motoneuronas de las astas anteriores de la mdula espinal, los ganglios de las races sensitivas posteriores
de la mdula espinal y los ganglios simpticos o ncleos parasimpticos, respectivamente. Las races anteriores y posteriores se unen en la salida del conducto vertebral para formar los nervios espinales mixtos. Una vez en el exterior del
canal espinal, estos nervios incorporan fibras del sistema autnomo y se agrupan formando plexos nerviosos (cervical,
braquial y lumbosacro) que se dirigen a inervar las partes
ms distales del cuerpo, donde vuelven a subdividirse en
nervios perifricos mixtos individuales.
Los nervios perifricos estn formados por fibras gruesas
(mielinizadas) y fibras finas (no mielinizadas). Son fibras
mielinizadas las fibras motoras y las que llevan la sensibilidad posicional, vibratoria y el tacto fino. Las fibras que recogen el dolor y la temperatura y las pertenecientes al SNA
son fibras finas, por tanto amielnicas. La funcin normal de
los nervios perifricos depende de la integridad del axn y
de la vaina de mielina, en las fibras que estn mielinizadas,
o del axn en las amielnicas. El tipo ms simple de lesin lo
constituye la seccin del axn, con la consecuente degeneracin distal a la lesin, y la prdida funcional de ste. Esta situacin se da habitualmente en las radiculopatas y mononeuropatas en relacin con traumatismo, compresin o isquemia local y, en general, es de evolucin rpida. En el
caso de las polineuropatas la enfermedad subyacente casi
siempre es secundaria a una degeneracin axonal distal de
lenta evolucin, asociada a alteraciones metablicas, txicas
o hereditarias. La desmielinizacin de un nervio perifrico
puede bloquear la conduccin, lo cual produce una deficiencia funcional idntica a la que se observa en una degeneracin axonal, si bien, a diferencia de sta, la reparacin por
remielinizacin, cuando se produce, suele ser ms rpida y
completa3,4.

Manifestaciones clnicas
Las enfermedades del SNP se definen por varios aspectos: el
sistema preferente que se lesiona (motor, sensitivo o autnomo), la topografa de la lesin y su distribucin espacial
(mononeuropata y mononeuritis mltiple o polineuropata),
la secuencia temporal en la que aparecen los sntomas (aguda, subaguda, crnica o recurrente) y el predominio de una
de las lesiones patolgicas elementales (degeneracin axonal, desmielinizacin segmentaria o lesin mixta)2. Para su
estudio, es fundamental la realizacin de una buena historia
clnica, una minuciosa exploracin fsica y neurolgica dirigida especialmente a la deteccin de alteraciones sensitivomotoras, complementada con un examen neurofisiolgico.
Todos los datos aportados por estas exploraciones nos permitirn realizar:

Determinar en primer lugar si el problema se localiza en

el SNP o en el SNC.
Determinar en qu nervios, races, plexos, neuronas motoras o ganglios raqudeos se encuentra localizada la lesin.
Realizar el diagnstico diferencial con las miopatas y
las enfermedades de la unin neuromuscular.
Establecer si la afeccin es axonal, desmielinizante o
mixta.
Determinar si la afeccin es multifocal (lo cual es a menudo imposible de discernir clnicamente), o delimitar la intensidad y el curso clnico de la neuropata en funcin del
grado de prdida axonal, y la presencia de denervacin o reinervacin.
Una vez realizado el diagnstico, nuestro objetivo principal ser la identificacin de las neuropatas perifricas potencialmente tratables, para proceder a un abordaje teraputico apropiado, ms si requieren una actuacin teraputica
urgente3-5.
Revisamos aqu algunas de las neuropatas ms importantes para el mdico de atencin primaria.

Polineuropatas
Se entiende por polineuropata la afeccin difusa, bilateral
y predominantemente distal del SNP, de manera que se lesionan de forma simtrica y prcticamente simultnea los
nervios de las 4 extremidades, aunque no es raro que en su
comienzo la polineuropata predomine en los miembros inferiores y slo afecte a los brazos en el curso de la evolucin6.

Manifestaciones clnicas
Los primeros sntomas suelen ser sensitivos y simtricos: disestesias en los pies que ascienden en la regin del calcetn y
distalmente en puntas de los dedos de las manos. Se acompaa de prdida de reflejos aquleos y, a medida que progresa el dficit sensitivo, desaparecer tambin el rotuliano.
Puede haber debilidad de la flexin dorsal de los dedos de
los pies. A veces el proceso se inicia con sntomas de debilidad en los pies sin sntomas sensitivos subjetivos. Los pacientes tienen dificultad para caminar sobre los talones durante la exploracin y para elevar la punta de los pies, por lo
que la deambulacin se realiza elevando exageradamente las
rodillas con un tipo de marcha denominada estepaje. A medida que progresa el cuadro, se hace ms evidente el pie
pndulo y esta alteracin en la marcha. En ocasiones, la
inestabilidad de la marcha puede ser desproporcionada respecto a la debilidad muscular debido al dficit propioceptivo, lo que condiciona la aparicin de una ataxia sensitiva.
El agravamiento de los sntomas es ms intenso en los
miembros inferiores que en los superiores y sigue una direcFMC. 2006;13(9):518-30

519

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

TABLA 1. Diagnstico diferencial de las principales causas de polineuropata aguda

Antecedentes

Presentacin
Tetraparesia aguda
arreflxica, proximal
o distal, ms frecuente
parlisis ascendente

Sntomas asociados

Estudio neurofisiolgico

Sndrome de Guillain Barr

Procesos virales
(respiratorios o
gastrointestinales),
vacunaciones,
intervencin quirrgica

Disautnomos
(arritmias, hipotensin
ortoesttica, etc.)
Trastornos bulbares,
parlisis facial
Control esfinteriano
indemne

Desmielinizante

Difteria

Condiciones sociales
Neuropata de 10 das
Difteria faringoamigdalar
precarias, hacinamiento,
a 3 meses despus
membranosa previa
alcoholismo,
de la odinofagia
inmunizacin
Fundamentalmente motora
inapropiada, viajes a
de inicio proximal,
zonas de mayor
se extiende de forma
prevalencia
distal

Desmielinizante

Porfiria

Ingesta de nuevos frmacos Debilidad proximal, sobre

o consumo de drogas
todo hombros y brazos

Intoxicaciones

Exposicin a metales
Polineuritis motora aguda
Cefalea, alteracin
Primariamente axonales
pesados, insecticidas, etc. o crnica por una sola
de la memoria, confusin,
con desmielinizacin
Sntomas similares
ingesta relativamente
somnolencia, alteracin
secundaria
en familiares
intensa o por exposiciones del estado general,
o compaeros de trabajo
repetidas
caquexia
Dolores clicos abdominales,
ribete gingival, color
ceniciento de la piel
(plomo)
Estras transversales blancas
en uas (arsnico)

cin centrpeta de forma simtrica con dficit pansensitivo,

arreflexia y atrofia muscular. Con menos frecuencia las neuropatas perifricas cursan con debilidad de los msculos
proximales (amiotrofia diabtica, neuropata porfrica) o con
una afeccin preferente de las extremidades superiores (neuropata amiloidea o neuropata por plomo)4,6,7.
En el diagnstico de las polineuropatas es crucial su evolucin temporal, ya que son muy diferentes las etiologas de
las polineuropatas de instauracin aguda de las de instauracin crnica.

Manejo del paciente con polineuropata aguda

En un paciente con un cuadro polineuroptico como el que
acabamos de comentar y de evolucin aguda o subaguda
(evolucin en das o semanas), la lista de posibles causas es
diversa y aparece recogida en la tabla 1. El siguiente paso en
el diagnstico de estos pacientes es el estudio neurofisiolgico, que nos servir para diferenciar las polineuropatas en
desmielinizantes (enlentecimiento de las velocidades de conduccin) y axonales (signos de denervacin). La mayora de
las polineuropatas agudas/subagudas son desmielinizantes
(fig. 1). Y de stas, la mayora corresponder a una enfermedad de Guillain-Barr, tambin conocida como polirradicu520

FMC. 2006;13(9):518-30

Sntomas abdominales
Axonal
(estreimiento, nuseas,
vmitos), dolor abdominal
o lumbar
Disautnomos.
Neuropsiquitricos
(depresin, pesadillas,
insomnio, etc.)

lopata desmielinizante aguda. Las causas axonales de polineuropata aguda son muy infrecuentes4,6,7.
Sndrome de Guillain-Barr
Es una polirradiculoneuropata aguda o subaguda (puede
evolucionar hasta en 4 semanas), frecuentemente grave, de
origen autoinmunitario en el que la mielina es el elemento
diana. La mayora de los pacientes refiere un proceso infeccioso generalmente respiratorio o gastrointestinal los das
precedentes o el antecedente de vacunacin, picadura de insecto, ciruga o embarazo.
Dado que, como ya se ha comentado, las fibras revestidas
con mielina son esencialmente las motoras, el cuadro clnico
es esencialmente una tetraparesia aguda arreflxica (el patrn ms habitual es una parlisis ascendente) con escasas
alteraciones sensitivas. La evolucin es rpida y la debilidad
evoluciona en un lapso de pocos das hasta 4 semanas. Puede haber sntomas disautnomos (p. ej., arritmias) y, a menudo, se acompaa de parlisis facial bilateral e incluso de
la musculatura torcica, que pueden afectar a la permeabilidad de la va respiratoria (casi el 30% requiere ventilacin
asistida en algn momento). En el 90% de los pacientes el
acm sintomtico se alcanza entre la tercera y la cuarta se-

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

La clnica evoluciona en forma de

brotes y suele comenzar con sntomas abdominales. Puede haber afeccin autnoma y, especialmente la
Anamnesis y exploracin
cardaca, puede ser grave y fatal,
produciendo casos de muerte sbita.
Estudio neurofisiolgico
La neuropata es fundamentalmente
motora y axonal. Afecta inicialmente a los msculos proximales, sobre
todo a los hombros y los brazos, y el
Axonopata
Mielopata
comienzo es rpido. Son menos notables las parestesias y la prdida de
Determinar porfirinas en orina
Sndrome de Guillain-Barr
sensibilidad. Durante el ataque agudo puede ser necesario administrar
analgsicos narcticos para el dolor
abdominal y fenotiacinas para las
Normales
Elevadas
nuseas, los vmitos y la ansiedad.
El hemo intravenoso en forma de
hematina, hemalbmina o el hemo
Intoxicaciones
Porfiria
Sndrome de Guillain-Barr
arginato disminuyen la eliminacin
(forma axonal)
del precursor de la porfiria y permiPanarteritis nodosa
Lupus eritematoso sistmico
ten una recuperacin ms rpida. La
respuesta al tratamiento es menor si
Figura 1. Algoritmo diagnstico de las polineuropatas agudas.
ste se retrasa y la velocidad de recuperacin depende del grado de dao neuronal. Es muy importante, pamanas de curso clnico. Pasadas 4 semanas, se inicia la fase
ra evitar ataques futuros, proporcionar a los pacientes un lisde recuperacin, que a los 2 aos es completa o casi completa
tado de los frmacos inofensivos que pueden utilizar as
en la mayora de los casos, quedando el resto de los casos con
como los que deben evitar (tabla 3)4,6,10,11.
secuelas motoras invalidantes o falleciendo en la fase aguda.
Manejo del paciente con polineuropata crnica
El nico dato de laboratorio de cierto valor para el diagLa otra posibilidad es que identifiquemos signos de polineuronstico es el hallazgo en el examen del lquido cefalorraqupata que han evolucionado de forma crnica, en cuyo caso tedeo de una disociacin albmino-citolgica (elevacin de
nemos un amplio abanico de causas posibles. No deben faltar
protenas sin aumento de la celularidad). La prueba fundaen la anamnesis los siguientes datos: a) los antecedentes famimental es el estudio neurofisiolgico que pone de manifiesto
liares (preguntar por parientes que tengan dificultades para cola lentificacin de la velocidad de conduccin. Ante la sosperrer, lceras en los pies, empeine alto, dedos del pie en marticha de SGB, es preciso enviar al paciente a urgencias
llo o curvos, manos en garra, etc.), ya que con frecuencia las
hospitalarias. Su tratamiento consiste en la administracin de
neuropatas hereditarias pasan inadvertidas; b) los antecedenaltas dosis de inmunoglobulinas o plasmafresis, con lo cual
tes personales (diabetes, insuficiencia renal, alcoholismo, poel pronstico ha mejorado sensiblemente. En el tratamiento
sibilidad de dficit vitamnico, consumo de frmacos; hay que
es fundamental el mantenimiento de las funciones vitales con
tener en cuenta que las exposiciones a txicos pueden afectar
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) si es precia varios miembros de una familia, simulando en cierta medida
so y, aun as, el SGB presenta un 3-5% de mortalidad6-9.
un proceso hereditario) (tabla 4), y c) la forma de comienzo, la
Porfirias
evolucin, los sntomas predominantes y la distribucin topoEs interesante recordarlas ya que, a pesar de su baja prevagrfica. En la figura 2 se incluye un diagrama orientativo solencia, el uso cada vez mayor de frmacos y drogas capaces
bre las causas ms comunes de polineuropata crnica adquiride desencadenar crisis porfricas agudas est aumentando el
da segn los tipos de presentacin clnica ms frecuentes.
nmero de pacientes sintomticos. Son las porfirias heptiTodos estos datos deben ser analizados de una manera
cas, a excepcin de la cutnea tarda, las que se pueden acomsistemtica antes de solicitar exmenes complementarios.
paar de manifestaciones neurolgicas. En la tabla 2 quedan
sta es una regla general del diagnstico que cobra especial
recogidas las porfirias hepticas que se acompaan de neuroimportancia en este campo, dada la gran variedad etiolgica
pata y algunos de los datos que nos ayudan al diagnstico.
posible dentro de las polineuropatas. De no hacer una orienPolineuropata aguda

FMC. 2006;13(9):518-30

521

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

TABLA 2. Porfirias hepticas con manifestacin neurolgica

Eliminacin de porfirinas
Herencia

Otros datos de inters

Orina

Heces

Porfiria por dficit de ALA deshidratasa

Autosmica recesiva

Porfiria aguda intermitente

Autosmica dominante ALA y PBG

ALA y COPRO

Normales o mnimamente
elevadas

Coproporfiria hereditaria

Autosmica dominante ALA, PBG y COPRO

COPRO

Fotosensibilidad

Porifiria variegata

Autosmica dominante ALA, PBG y COPRO

PROTO y COPRO

Fotosensibilidad

TABLA 3. Frmacos inocuos y precipitadores de crisis porfricas

Inocuos

Es un trastorno infrecuente

TABLA 4. Frmacos y polineuropatas sensitivo-motoras agudas

o crnicas

Perjudiciales
Antibiticos

cido acetilsaliclico

Pirazolonas

Paracetamol

Sulfamidas

Codena

Eritromicina

Penicilina

Barbitricos

Aminoglucsidos

Fenitona

Estreptomicina

Carbamacepina

Bromuros

Benzodiacepinas

Propranolol

Sulpirida

Loracepam

Metoclopramida

Fenotiacinas

Antidepresivos

Glucocorticoides

Antihistamnicos

Insulina

Diurticos

Atropina

Baclofen
Griseofulvina
Anticonceptivos orales

Isoniacida
Metronidazol
Nitrofurantona
Agentes cardiovasculares
Amioradona
Hidralacina (sensitiva ms que motora)
Antirretrovirales (sensitiva ms que motora)
Anticonvulsionantes
Fenitona
Vitaminas
Piridoxina
Antineoplsicos
Cisplatino (sensitiva grave)
Suramina (motora ms que sensitiva)
Taxol (sensitiva ms que motora)
Agentes dermatolgicos
Dapsona (motora pura)

tacin previa adecuada basada en los datos clnicos, se puede caer en el error de un despilfarro de pruebas complementarias intiles o no solicitar la verdaderamente importante
para ese caso. Por ello, es muy importante proceder metdicamente y estrechar el abanico de posibilidades etiolgicas
de acuerdo con el patrn clnico y evolutivo en cada caso.
Sospechada entonces la posibilidad de neuropata por la
clnica y la exploracin, el estudio sistemtico debe incluir
un recuento hemtico completo con velocidad de sedimentacin globular, electroforesis de protena sricas, anlisis de
orina, radiografa de trax y determinacin de glucemia posprandial. La realizacin de otras pruebas deber basarse en
los resultados combinados obtenidos en la historia clnica, la
exploracin fsica y el examen electrodiagnstico3-7.

Polineuropatias crnicas desmielinizantes

A diferencia de las polineuropatas agudas, las polineuropatas crnicas son habitualmente axonales. Las polineuropatas
crnicas desmielinizantes son, por tanto, raras. Las 3 causas
522

FMC. 2006;13(9):518-30

principales de estas polineuropatas son la forma crnica o

recurrente de Guillain-Barr, las paraproteinemias y las variantes desmielinizantes de Charcot-Marie-Tooth o neuropata hereditaria sensitivo-motora.
El 10% de los casos de Guillain-Barr se cronifican (duran
ms de 6 meses) o recidivan. El cuadro clnico y su tratamiento son en todo superponibles a la forma aguda de Guillain-Barr. Estos pacientes necesitarn el tratamiento con inmunoglobulinas o plasmafresis cada 3 meses, junto con esteroides.
En todo paciente con una polirradiculoneuritis inflamatoria crnica es preciso investigar la posible asociacin con
una protena monoclonal mediante proteinograma y posterior electroforesis e inmunoelectroforesis de suero y orina.
Una vez detectada y cuantificada la protena monoclonal,
generalmente IgM, la realizacin de una biopsia de mdula
sea y el estudio radiolgico del esqueleto permitirn el
diagnstico de discrasia maligna de clulas plasmticas, casi

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

Polineuropatas subagudas y crnicas

Anamnesis y exploracin

Polineuropatas crnicas
axonales
Son las polineuropatas crnicas
ms frecuentes. Haremos un repaso
de las principales.

Neuropata diabtica
En pases de nuestro entorno socioeconmico, es la causa ms frecuente
de afeccin del SNP, junto con la
etiologa alcohlica, con una prevaAxonopata
Mielinopata
lencia del 33-66%13,14 en pacientes
diabticos atendidos en el medio
hospitalario. La falta de estudios de
Subagudas
Crnicas
Subagudas
Crnicas
base poblacional apropiados no nos
(semanas)
(meses)
(semanas)
(meses)
permite conocer cul es su verdadera
prevalencia en la poblacin general.
Txicas
Txicas
Txicas
Txicas
La diabetes, adems, puede provocar
Arcrilamida
Arcrilamida
Toxina diftrica
Disolventes
cualquier tipo de enfermedad del
Herbicidas
Herbicidas
Pesticidas
Pesticidas
Frmacos
Frmacos
nervio perifrico. La afeccin del
Disolventes
Disolventes
Aurotioglucosa
Amiodarona
SNA y el SNP es probablemente la
Plomo y talio
Plomo y talio
(antirreumtico)
Taxol
Suramina
complicacin ms comn de la diaFrmacos
Frmacos
(antineoplsico)
Neoplasias
betes. Responsable de una importanAmiodarona
Amiodarona
Taxol
Linfomas
Estatinas
Estatinas
(antineoplsico)
Carcinomas
te morbilidad (infecciones en las exFenilhidantona
Fenilhidantona
Mielodisplasias
tremidades inferiores, lceras no ciAntineoplsicos
Antineoplsicos
Neoplasias
Hidralacina
Hidralacina
Linfomas
Metablicas
catrizantes, amputaciones, etc.), la
Isoniacida
Isoniacida
Carcinomas
Diabetes mellitus
prevalencia de la neuropata vara
Mielodisplasias
Hipotiroidismo
Neoplasias
Neoplasias
con la gravedad y la duracin de la
Carcinomas
Carcinomas
Metablicas
Otras
hiperglucemia15. La neuropata diaMielodisplasias
Mielodisplasias
Diabetes mellitus
Hepatopata
Hipotiroidismo
crnica
btica tiene un amplio abanico de
Metablicas
Metablicas
presentaciones clnicas. En la tabla 5
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
Uremia
Uremia
se incluyen las ms comunes15,16.
Porfiria
Porfiria
Nos vamos a centrar en la polineuroCirrosis biliar
Otras
primaria
pata y la neuropata perifrica, del
VIH
resto hablaremos ms adelante.
Enfermedad
Otras
de Lyme
VIH
La polineuropata diabtica
Dficit vitamnico
Enfermedad
(PND) es la forma ms comn de la
(B12)
de Lyme
Sepsis
Dficit vitamnico
neuropata en diabticos13,14. Su ini(B12)
cio suele ser insidioso y progresivo.
Sepsis
Hay distintos tipos de PND y la for> 5 aos de
ma ms frecuente es la mixta sensievolucin
Considerar causas
tivo-motora-autnoma. Los sntohereditarias
mas son ms comunes en los pies y
las extremidades inferiores, aunque
Figura 2. Algoritmo diagnstico de las polineuropatas crnicas. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
en algunos casos pueden afectarse
las manos. La clsica prdida de
sensibilidad en guante y calcetn
siempre mieloma osteosclertico o enfermedad de Wales caracterstica de este trastorno, as como el dolor y las padenstrm, o ms frecuentemente el diagnstico de gammarestesias. El dolor es de predominio nocturno y es habitual
pata monoclonal benigna.
que mejore al andar, al contrario que el dolor de origen isPor ltimo, el diagnstico de Charcot-Marie-Tooth se susqumico. En las formas predominantemente sensitivas, la
tentar en la historia familiar, junto con los signos tpicos de
sintomatologa variar en funcin del tipo de fibra que est
engrosamiento de los troncos nerviosos y pies cavos4,6,8,9,12.
ms afectada. Cuando las fibras de calibre grueso son las
Estudio neurofisiolgico

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TABLA 5. Principales formas de presentacin de la neuropata

diabtica

TABLA 6. Recomendaciones de la Asociacin Americana de

Diabetes en 2005

Polineuropata simtrica distal

Cribado inicial de neuropata

Neuropata mixta sensitivo-motora autnoma

En el momento del diagnostico en el diabtico tipo 2

Neuropata predominantemente sensitiva

A los 5 aos del diagnstico en el diabtico tipo 1

Con afeccin predominante de fibras gruesas (forma

seudotabtica)
Con afeccin mixta de fibras gruesas y delgadas
Con afeccin predominante de fibras delgadas (forma
hiperalgsica)
Neuropata predominantemente motora
Neuropata autnoma
Mononeuropata, que afecta especialmente a los pares
oculomotores (par craneal III) y el mediano
Polirradiculopatas por afeccin de las races nerviosas torcicas
y lumbares
Mononeuropata mltiple

ms daadas, el cuadro clnico se corresponde con la denominada forma seudotabtica, con prdida de sensibilidad
profunda, arreflexia y ataxia sensorial grave. Cuando las fibras ms afectadas son de pequeo calibre, se desarrolla la
forma hiperalgsica, caracterizada por parestesias y disestesias y dolor intenso, prdida de la sensibilidad superficial
termoalgsica, con relativa preservacin de la sensibilidad
profunda y los reflejos. Las formas motoras puras son excepcionales y obligan a descartar otras etiologas15-19.
En un paciente diabtico la falta de sntomas no indica la
ausencia de enfermedad, ya que hasta un 50% de los pacientes con polineuropata se encuentran asintomticos. Todos
los pacientes deberan ser anualmente evaluados para descartar la presencia de polineuropata. Muchos pacientes no
manifiestan sntomas pero, al preguntarles en la anamnesis,
admiten sentir acorchamiento o adormecimiento de sus pies,
o bien la exploracin fsica revelar hiporreflexia aqulea,
leve a moderada prdida de sensibilidad distal o lceras indoloras en los pies. En este sentido, es interesante conocer y
aplicar las recomendaciones que la ADA hace al respecto,
reflejadas en la tabla 6. La deteccin de la PND no tiene
trascendencia per se, ya que carece de un tratamiento especfico y eficaz para detener o enlentecer su evolucin. Sin embargo, el cribado anual se justifica por el gran aumento de
riesgo de lesiones en el pie que comporta la PND y la posibilidad de realizar actividades preventivas15-19.
No todos los pacientes con disfuncin del nervio perifrico por el hecho de ser diabticos tienen una neuropata producida por su enfermedad. Antes de llegar a este diagnstico
se deberan excluir otras causas, puesto que otras formas de
polineuropata, que incluyen la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica, la polineuropata por dficit de
vitamina B12 e hipotiroidismo y la polineuropata urmica,
524

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Anualmente
Historia clnica completa, centrndose en los sntomas
de neuropata perifrica
Explorar la funcin sensorial en los pies y los reflejos aquleos*
En cada visita del paciente para el cuidado de su diabetes
Examinar los pies (presencia de lceras, deformaciones,
callosidades)
Examinar el calzado
Educar al paciente acerca del cuidado de sus pies y, si es
necesario, remitir al podlogo
*Usando uno o ms de los siguientes: diapasn, monofilamento de 10 g,
pinprick y temperatura.

se presentan tambin ocasionalmente en los pacientes diabticos15-19.

Aspectos preventivos. El ensayo Diabetes Control and
Complications determin que el tratamiento intensivo de la
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) disminuye la frecuencia de
aparicin de neuropata somtica y autnoma. El control intensivo en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) disminuye el
riesgo de aparicin de neuropata, aunque por el momento
no se han publicado datos que indiquen que altere el curso
de una neuropata confirmada.
En cuanto a la neuropata autnoma diabtica, probablemente sea la complicacin de la diabetes menos diagnosticada, pero es importante su conocimiento ya que contribuye al
aumento de la morbimortalidad. Basndose en el consenso
de los expertos y la experiencia clnica, la ADA recomienda
un cribado en el momento del diagnstico de la DM2 y a los
5 aos del diagnstico de la DM1 para la neuropata autnoma mediante el test de variacin de la frecuencia cardaca
con la respiracin y respuesta a las maniobras de Valsalva y
bipedestacin. En la tabla 7 se muestran las manifestaciones
ms comunes de la neuropata autnoma15-19.
Neuropata alcohlica
El abuso de alcohol tiene una gran incidencia de trastornos,
que incluyen la polineuropata simtrica, la neuropata autnoma y la mononeuropata por compresin. La prevalencia
de la polineuropata (el 10-30% de los alcohlicos) se correlaciona mejor con el consumo de alcohol durante la vida que
con las deficiencias nutricionales16,20.
La neuropata perifrica alcohlica es ante todo axonal.
Se caracteriza por un dficit sensitivo-motor doloroso y de
curso progresivo, acompaado de prdida de reflejos. Las
anormalidades clnicas son generalmente simtricas y de pre-

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

TABLA 7. Algunos sntomas de la neuropata autnoma diabtica

Sntomas cardacos
Intolerancia al ejercicio y debilidad con ste
Taquicardia de reposo

de pie o incluso sentado sin sujecin. Es un trastorno infrecuente. Se relaciona sobre todo con el cncer de pulmn,
principalmente con el tumor de clulas pequeas. Los sntomas neurolgicos pueden preceder a la identificacin del
cncer en un ao8.

Hipotensin ortosttica
Sntomas gastrointestinales
Gastroparesia: dolor abdominal, saciedad precoz, nuseas,
vmitos, eructos, malestar
Estreimiento
Diarrea a menudo nocturna alternando con estreimiento

Neuropatas hereditarias
Asimismo, hay formas de neuropata hereditaria tipo Charcot-Marie-Tooth, tambin de origen axonal. La clnica es
superponible a la de las formas desmielinizantes ya comentadas.

Sntomas genitourinarios
Cistopata: incapacidad para sentir llenado vesical y realizar
miccin completa, dilatacin vesical, incontinencia,
infecciones urinarias

Mononeuropatas

Disfuncin erctil y eyaculacin retrgrada

Se definen como la afeccin aislada de un tronco nervioso y

pueden ser debidas a diversas causas: atrapamiento, seccin,
microtraumas, inflamacin, vascultica, etc. La clnica depende del nervio afectado y de la intensidad de la lesin16.
Desarrollamos aqu las ms comunes, el resto se encuentran
esquematizadas en la tabla 8.

Sequedad vaginal
Alteraciones de la sudoracin
Intolerancia al calor
Piel seca
Prurito

Mononeuropatas perifricas
dominio distal. Los pacientes aquejan sntomas de predominio sensitivo en los pies y las pantorrillas, para ms tarde difundir las molestias a las manos. Si el cuadro avanza, aparecen trastornos motores con debilidad y atrofia muscular, sobre todo en los extensores de los pies y las manos. En una
proporcin elevada de casos el trastorno pasa desapercibido
en pacientes poco cuidadosos de s mismos, y se descubre en
la exploracin por una ligera atrofia y debilidad distal, la disminucin de reflejo osteotendinoso y trastornos en la sensibilidad. Puede haber alteraciones vegetativas cutneas y vasomotoras, con piel sudorosa, atrfica, brillante y con escaso
vello. La disautonoma asociada a los trastornos sensitivos y
al escaso cuidado de los pacientes puede llevar al desarrollo
de lceras neurotrficas que, sobreinfectadas, pueden llegar a
producir ostelisis, prdida de dedos y amputaciones16,20-22.
Neuropata urmica
Es indicacin de dilisis, y en pacientes que ya la reciben
convendra asegurarse de que la realizan correctamente. La
neuropata urmica es distal, simtrica y sensitivo-motora.
Los sntomas sensoriales tienden a preceder a los motores
que, cuando aparecen, indican una etapa muy avanzada de la
enfermedad en la que la recuperacin completa con dilisis
es improbable23.
Neuropata paraneoplsica
La neuropata paraneoplsica tpica es, en realidad, una neuronopata del ganglio dorsal de origen autoinmunitario. Cursa con ataxia grave, incapacidad para caminar, permanecer

Mononeuropata del nervio mediano

El nervio mediano se comprime especialmente en el tnel
carpiano, dando lugar al sndrome del tnel del carpo (STC).
Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente y la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior. Entre
los factores predisponentes encontramos los siguientes: actividades o profesiones manuales, fracturas de mueca, tenosinovitis, embarazo, artritis reumatoide, insuficiencia renal,
acromegalia, amiloidosis, hipotiroidismo, diabetes, mieloma
y lupus eritematoso sistmico3,4,6,16.
Los sntomas pueden ser bilaterales, aunque a menudo se
afecta ms la mano dominante. Se producen parestesias, sobre todo en la cara palmar del segundo y tercer dedo, desencadenadas inicialmente por el reposo nocturno, que llegan a
ser tan intensas que despiertan al paciente. Con frecuencia se
irradian hacia el antebrazo y el brazo. Al avanzar el proceso,
los sntomas aparecen de forma diurna y constante hasta alcanzar la fase deficitaria en que aparece entumecimiento y
falta de habilidad en la mano. Hay que advertir a los pacientes ya diagnosticados que deciden posponer la ciruga, que,
en presencia de dficit neurolgico, la disminucin de las
parestesias y la desaparicin del dolor nocturno no es siempre un buen sntoma, pues es lo que ocurre conforme se
agrava la degeneracin axonal.
En fases iniciales, la exploracin clnica aporta pocos datos y es precisamente en este estadio cuando debe establecerse el diagnstico. Puede haber hipoestesia de los dedos inervados por el mediano con incapacidad para distinguir estmulos dolorosos en la regin palmar del dedo ndice en relacin
con el otro lado y debilidad del abductor. En los casos avanFMC. 2006;13(9):518-30

525

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

TABLA 8. Mononeuropatas. Resumen de sus caractersticas

Nervio

Causas ms frecuentes

Sntomas predominantes

Cubital

Compresin en canal epitroclear

(codo), menos frecuente canal
de Guyn (mueca)

Radial

Compresiva (apoyo sobre muletas, Paresia de los msculos extensores Mano cada
superficie dura, etc.).
de los dedos y de la mano
Hipoestesia en zona descrita
Parlisis del sbado noche
Hipoestesia en el dorso de la mano
y la base del primer dedo

Femorocutneo

Compresin a nivel de arco crural Pinchazos, acorchamiento

Hipoestesia en la cara externa
(obesos, ascitis, diabticos, etc.) en la cara lateral del muslo
del muslo
(aumentan tpicamente al andar Sin sntomas motores (neuropata
y con el contacto fsico)
puramente sensitiva)

Obturador

Hernias en agujero obturador

y tumores pelvianos

Dolor en la cara interna del muslo

Citico

Compresin en el msculo
piriforme

Dolor glteo sin lumbalgia irradiado Dolor a la presin sobre el msculo

a la pierna
piriforme

Citico poplteo externo o peroneo

Compresiva en la cabeza
del peron

Parestesias en el dorso del pie

Pie cado
Debilidad para la extensin del pie Marcha en estepaje

Tibial posterior

Fracturas o dislocaciones
Parestesias en la zona interna
Signo de Tinel en la zona posterior
(Si hay persistencia a pesar
y plantar del pie (ms por
del malolo interno
del tratamiento, descartar otras
la noche, al estar de pie o andar)Test de dorsiflexin-eversin
causas: artritis reumatoide,
forzada
tenosinovitis, etc.)

Oculomotor comn

Compresivas (aneurisma
de la cartida o comunicante
posterior, hernia transtentorial,
tumor)
Isqumicas (vasculitis, diabetes,
etc.)

Nervio pattico

Traumatismos craneales
Diplopa vertical
Lesiones isqumicas o idiopticas

Inclinacin-rotacin de la cabeza
con la mandbula hacia el lado
partico para compensar la
diplopa

Oculomotor externo

Hipertensin intracraneal,
tumores, aneurismas,
meningitis, trauma, esclerosis
mltiple, etc.

Estrabismo convergente
Rotacin de la cabeza hacia
el lado del msculo partico

zados puede producirse una atrofia de eminencia tenar, con

debilidad y dificultad para los movimientos de abduccin y
oposicin del primer dedo, que permiten realizar la pinza entre ste y el segundo. Ms utilizados son el signo de Phalen
la flexin ventral mxima de ambos carpos durante 2 min
produce parestesias y el signo de Tinel la percusin con el
martillo de reflejos sobre el ligamento anular (cara ventral de
la mueca) produce sensacin de descarga elctrica sobre el
segundo y tercer dedos, pero son poco fiables3,4,6,16,24,25.
Mononeuropata del nervio cubital
Es una de las mononeuropatas ms frecuentes, cuyas causas ms comunes son el traumatismo directo, la presin externa prolongada o la compresin provocada por inflamacin o lesin de estructuras anatmicas cercanas al nervio
cubital. La localizacin ms frecuente de esta compresin
suele ser el codo, a la altura del surco cubital situado por
526

FMC. 2006;13(9):518-30

Parestesias en borde cubital

de la mano y los ltimos dedos
Debilidad de interseos
y abductor del quinto dedo

Exploracin

Diplopa en casi todas

las posiciones de la mirada

Diplopa horizontal

Maniobra para explorar

la aproximacin del primer dedo
Mano en garra

Debilidad para la aduccin

Ptosis palpebral
Estrabismo divergente
Midriasis arreactiva slo
en lesiones compresivas
del nervio

debajo de la epitrclea (sndrome del surco cubital). Otras

localizaciones, como el tnel cubital (sndrome del canal de
Guyon), son menos frecuentes y obedecen generalmente a
una compresin prolongada o reiterada sobre la regin cubital palmar.
La lesin completa se manifiesta por alteraciones sensitivo-motoras caracterizadas por la mano en garra, secundaria a una atrofia de los msculos de la mano, hiperextensin
de los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas y flexin de las interfalngicas, especialmente en los dedos 4.o y
5.o. Todo ello asociado a un dficit sensitivo completo en el
quinto dedo, la cara cubital del cuarto dedo y el borde cubital de la palma de la mano3,4,6.
Mononeuropata del nervio radial
El nervio radial puede sufrir una compresin a lo largo de
su trayecto por el brazo, en el rea proximal a la axila o

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

ms distal (sndrome interseo posterior o sndrome del tnel radial). Las causas ms comunes de lesin son el trauma directo, la presin prolongada sobre el nervio o la compresin por inflamacin/lesin de estructuras cercanas. Clnicamente, se manifiesta por sntomas sensitivos, como
hipoestesias y/o parestesias y dolor localizados en la superficie dorsal de la mano, fundamentalmente en los dedos 2.o
y 3.o, y el antebrazo. Los sntomas motores se caracterizan
por la dificultad para la extensin del codo y la mueca, y
la supinacin del antebrazo. Si la compresin es ms distal,
no se suele afectar la extensin de la mueca, pero s puede
observarse debilidad de la extensin de los dedos asociados a una molestia vaga en el antebrazo, por lo que es necesario realizar su diagnstico diferencial con una epicondilitis3,4,6.
Mononeuropata del nervio citico poplteo externo
El nervio citico poplteo externo discurre por la cara posterior de la rodilla, muy cercano a la cabeza del peron, por lo
que su compresin es muy frecuente, fundamentalmente al
cruzar las piernas, sobre todo en personas delgadas. Su funcin motora ms importante consiste en la dorsiflexin del tobillo, por lo que su dficit funcional provoca una cada de ste
con la caracterstica marcha en estepaje. Ocasionalmente
puede provocar parestesias en el pie, y raramente dolor3,4,6.
Mononeuropata del nervio facial/parlisis facial
Es un cuadro frecuente. Los hallazgos ms comunes y las
maniobras exploratorias que nos permiten el diagnstico
aparecen en la tabla 9. En una aproximacin inicial, lo ms
importante es descartar una parlisis central. La parlisis
facial central, a diferencia de la perifrica, afecta nicamente al orbicular de la boca pero no al orbicular del prpado (el paciente puede cerrar el ojo normalmente). Una
exploracin neurolgica completa que muestre alguna focalidad, va tambin a favor del diagnstico de parlisis facial central.
Una vez establecido el diagnstico de parlisis facial perifrica, hay que buscar las causa dentro de un gran nmero
de posibilidades, la mayor parte de las cuales se puede excluir con una historia clnica y una exploracin sencilla. La
exploracin del meato externo y la membrana timpnica para descartar un otitis media aguda, colesteatoma o herpes
zster en caso de vesculas tpicas en conducto auditivo externo y superficie del pabelln auricular acompaado de hipoestesia en la zona (hay que comprobar tambin si hay vesculas en el pilar posterior de la faringe). Otra posible etiologa son las masas tumorales o inflamatorias (sarcoidosis) a
la altura de la partida. La afeccin conjunta con el VI o el
VIII par nos orienta a una alteracin en la protuberancia o
en el ngulo pontocerebeloso, respectivamente, as como un
inicio lento y prolongado, ausencia de recuperacin o episodios recurrentes de parlisis facial. Pero sin duda la causa

TABLA 9. Parlisis facial. Signos y maniobras exploratorias

Hallazgos comunes
Ceja cada

Maniobras exploratorias
Elevar la ceja, arrugar la frente,
fruncir el ceo

Incapacidad para cerrar los ojos Cerrar los ojos contrarresistencia

Desviacin de la comisura
al lado sano

Soplar hinchando los carrillos,

ensear los dientes como si
sonriera

Disminucin del lagrimeo

Test de Schimer

ms frecuente de parlisis perifrica es la de Bell con una

presentacin tpica que nos permite el diagnstico con un
nivel razonable de seguridad.
La parlisis de Bell se caracteriza por su inicio agudo, en
ocasiones precedido de dolor retroauricular, curso progresivo y mxima paresia en las primeras 3 semanas, parlisis facial difusa con o sin afeccin del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y de la secrecin salival y lagrimal. Sin
embargo, no se debe olvidar que la evolucin puede aportar
nuevos datos que reorienten el diagnstico.
El electromiograma proporcionar informacin sobre el
grado de afeccin y las posibilidades de recuperacin. Sin
embargo, en la mayora de los casos esta prueba no es precisa, ya que el inicio de la recuperacin durante las primeras
semanas es un elemento que indica un buen pronstico. El
tratamiento de la parlisis de Bell consiste en prednisona durante 8-10 das, comenzando por dosis de 1 mg/kg/da y descendiendo progresivamente26-30.

Mononeuropata mltiple
Se entiende por multineuritis o mononeuropata mltiple la
afeccin simultnea y, ms a menudo, sucesiva de los troncos nerviosos perifricos, lo que da lugar a un cuadro clnico
con manifestaciones claramente parcheadas o asimtricas.
La misma asimetra se puede demostrar mediante la exploracin electrofisiolgica. El aspecto del cuadro clnico de una
multineuritis es muy evocador del diagnstico en las fases
iniciales, por la afeccin saltatoria y sucesiva de varios troncos nerviosos. Sin embargo, el sndrome puede parecer simtrico y difuso, tanto clnica como elctricamente, si la
evolucin es muy prolongada. El inters en identificar que
se trata de una multineuritis estriba en que las posibilidades
etiolgicas son relativamente restringidas, frente al espectro
mayor de las polineuropatas, y en que la indicacin de una
biopsia neuromuscular es ms clara y de mayor beneficio
diagnstico. Su presencia obliga a descartar diversas entidades, entre otras y en orden de frecuencia en nuestro medio,
las siguientes: diabetes, vasculitis (por panarteritis nodosa,
artritis reumatoide, crioglobulinemia, granulomatosis de
FMC. 2006;13(9):518-30

527

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

TABLA 10. Radiculopatas. Resumen de sus caractersticas

Alteraciones motoras
(debilidad o atrofia)

Raz afectada

Alteraciones sensitivas
(dolor, parestesias)

ROT afectados

C5

Deltoides

Zona en la regin lateral del brazo Bicipital

C6

Flexin de antebrazo y mueca

Borde radial de antebrazo y mano Bicipital

C7

Extensin del brazo, dedos y flexin

de la mueca

Dedo medio

Tricipital

C8

Flexin de los dedos y extrnsecos

de la mano

Borde cubital de la mano

y el antebrazo

No hay alteracin de ROT

D1

Intrnsecos de la mano

Borde medial del brazo

No hay alteracin de ROT

Raz L3

Cudriceps

Cara anterior del muslo

Rotuliano

Raz L4

Cudriceps y tibial anterior

Cara interna de la pierna y el pie

Rotuliano

Raz L5

Extensor largo del primer dedo

y peroneos

Cara dorsal del pie y primer dedo

No hay alteracin de ROT

Raz S1

Gemelos
Extensor corto de los dedos
Glteo mayor

Regin lateral de la pierna, pie,

dedos 4 y 5, y planta del pie

Aquleo

ROT: reflejo osteotendinoso.

Wegener, Sjgren o lupus), sarcoidosis amiloidosis y enfermedad de Lyme3,4,6,16.

Radiculopatas y plexopatas
Radiculopatas
En las radiculopatas, la manifestacin clnica ms importante, aunque no nica, es la alteracin sensitiva, en especial
la sensibilidad dolorosa, con dolor que sigue el trayecto dermatmico correspondiente a la raz afectada. En ellas, la
atrofia muscular suele ser poco importante, no hay disfuncin vegetativa, y se produce una afeccin ms precoz y grave del msculo centinela diferente para cada raz. La sintomatologa clnica depende de la raz afectada y puede ayudarnos a identificarla3,4,6,16 (tabla 10).
Las radiculopatas ms prevalentes en nuestro entorno son
las que afectan a las races nerviosas L5 y S1, secundarias a
una discopata lumbar en su mayor parte, que describiremos
brevemente.

Radiculopata L5
Se caracteriza por presentar dolor de carcter neuroptico en
la regin lumbar, gltea, la cara posteroexterna del muslo
y la anteroexterna de la pierna. Puede asociarse hipoestesia
en la cara anteroexterna de la pierna y la cara dorsomedial
del pie y el primer dedo. No se produce ninguna afeccin de
los reflejos patelar y aquleo3,4,6,31.

Radiculopata S1
El dolor se localiza tambin en la regin lumbar y gltea pero su distribucin en el muslo y la pierna se realiza en su ca528

FMC. 2006;13(9):518-30

ra posterior. Las manifestaciones sensitivas se localizan en

el pie en su cara lateral y plantar, con afeccin de los dedos
4 y 5. Puede asociarse a paresias motoras, y el reflejo aquleo puede estar alterado3,4,6,31.

Plexopatas braquiales
Los sntomas que nos pueden hacer sospechar que se ha producido una lesin del plexo braquial varan segn si la afeccin es de la parte superior o inferior del plexo. As, cuando
se afectan las partes superiores del plexo braquial, que se originan hasta la raz C6, el paciente presenta debilidad y atrofia
de la cintura escapular y de los msculos del hombro, el brazo y el diafragma. El diagnstico diferencial se establece en
este caso con la radiculopata C5-C6, secundaria a espondilosis o hernia discal. Mientras que si la lesin es de la parte inferior del plexo, que se origina a partir de C7 y la primera
dorsal, produce debilidad, atrofia y dficit sensitivo focal en
el antebrazo y la mano. Debe distinguirse de la lesin combinada de los nervios medianos (en el tnel del carpo) y cubital
(en el codo o la mueca) y de la afeccin de las races o segmentos medulares C8 y T14,31-33. Las causas ms habituales
de lesin del plexo braquial aparecen en la tabla 11.
La plexitis braquial inflamatoria autoinmunitaria o amiotrofia neurlgica es una causa frecuente de plexopata superior. El curso clnico es bastante tpico con dolor intenso en
el hombro y el brazo, que empeora con los movimientos
del brazo, pero no con las maniobras de Valsalva o movimientos del cuello. Al mejorar el dolor, los pacientes notan
una importante debilidad y atrofia de los msculos del
hombro y proximales del brazo. Esto es importante en el
diagnstico diferencial con los sndromes radiculares, en
los que la paresia y amiotrofia no suelen ser tan intensas. El

Reventn Alegre C et al. Neuropatas perifricas

TABLA 11. Causas ms habituales de lesin del plexo braquial

TABLA 12. Causas ms habituales de lesin del plexo lumbosacro

Neuritis braquial idioptica (ms frecuente en el PS)

Amiotrofia diabtica

Radioterapia (con ms de 60 Gy)

Tumores retroperitoneales y pelvianos (tero, colon, sarcomas,

metstasis, etc.)

Traumatismo
Cada sobre el hombro (ms frecuente en el PS)
Maniobras de reduccin de luxacin de hombro (ms frecuente
en el PS)
Intervenciones quirrgicas de cuello
Maniobra de hiperabduccin y elevacin (ms frecuente
en el PI)

Radioterapia
Traumatismos de la pelvis superior o inferior
Abscesos o hematomas (por anticoagulantes o hemofilia)
del mculo psoas
Idioptica

Infiltracin por tumor maligno (ms frecuente en el PI)

Costilla o banda cervical (ms frecuente en el PI)
PI: plexo inferior; PS: plexo superior.

diagnstico se confirma con un estudio mediante electromiograma y estudio neurofisiolgico (ENF). El pronstico
es bueno en general. El tratamiento inicial consiste en la inmovilizacin en aproximacin del hombro y flexin del codo, toma de analgsicos y rehabilitacin. No hay datos concluyentes sobre si los esteroides o las inmunoglobulinas
son eficaces en este cuadro clnico.
Los tumores del vrtice pulmonar (tumor de Pancoast)
pueden presentarse por un cuadro clnico neurolgico, y
afectan sobre todo a la porcin inferior del plexo. En todo
paciente con cncer, sobre todo de mama y pulmn, e historia de radiacin en el cuello puede ser difcil la diferenciacin entre infiltracin metastsica y fibrosis por radiacin
del plexo. La presencia, desde el comienzo, de intensa braquialgia, debilidad en la mano y sndrome de Horner permiten sospechar una plexopata metastsica; sin embargo, la
debilidad de la musculatura del hombro y del brazo sin dolor
y con progresivo linfedema son ms sugestivos de plexopata por radiacin, sobre todo durante el primer ao. Para el
diagnstico definitivo es til la tomografa computarizada3,4,6,32,33.
Enfermedades del plexo lumbosacro
Las plexopatas lumbosacras son menos frecuentes. En la
tabla 12 se detallan las causas ms habituales. Asimismo,
si el paciente presenta dolor, debilidad y amiotrofia del
muslo, pensaremos en una afeccin de la parte superior del
plexo lumbosacro. sta puede confundirse con la lesin de
los nervios femoral y obturador o con la afeccin de las races L1-L4. Si hay dolor, debilidad y amiotrofia de la pierna y el pie, es posible que se trate de una plexopata lumbosacra inferior, una lesin del citico o la afeccin de las
races L5-S3.
Un ejemplo de la plexopata lumbosacra superior es la
amiotrofia diabtica. Se caracteriza por una debilidad unilateral de la musculatura del muslo (cudriceps), un dolor insoportable, fundamentalmente en la cara anterior del muslo

y de predominio nocturno, y una abolicin del reflejo rotuliano. Curiosamente, los pacientes que presentan esta complicacin son diabticos tipo 2 no complicados3,4,6,31,32.

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