EXAMEN FISICO GENERAL:

En el examen tambin nos interesa tipo constitucional, tenemos:

Brevelneos: Es una persona baja, aumentada de peso entonces tienen

ciertas enfermedades que posteriormente hablaremos.
Longilineos: Son personas ms altas, delgados tienen tambin cierta
prevalencia de enfermedades
Normolineo: Tipo normal.

Piel. Debe ser estudiado en el examen fsico general, qu caractersticas tiene

la piel: el color, etc y tambin tejido celular subcutneo, los musculos, el pelo
corporal, las uas su coloracin en el tejido celular subcutneo podemos
encontrar edemas, celulitis, enfisemas (aire debajo de la piel); en los pelos su
implantacin, su distribucin su consistencia, hirsutismo (cuando a las mujeres
tienen barba); las uas, su coloracin, puede haber palidez, puede estar rosado,
puede haber cianosis, forma y consistencia Ejem puede haber uas en vidrio de
reloj o pacientes que tienen anemia.
Sistema osteo articular.- Nos interesa la columna vertebral, en la columna
vertebral puede haber xifosis (joroba) lordosis, escoliosis desviacin de la
columna tambin queremos saber su movilidad, sensibilidad (hay dolor o no),
Articulaciones.- Dentro de las articulaciones existen deformaciones puede haber
calor, rubor, dolor, edema y grado de la movilidad.
Msculos.- Tonicidad, atrofia, fuerza muscular (puede estar aumentado o
disminuido).
Sistema linftico.- Este sistema linftico no es palpable, excepto en la regin
inguinal pero entonces aqu hay adenopatas o sea crecimiento de estos ganglios
en ganglios cervicales, occipitales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares,
inguinales, poplteas; en esos lugares puede haber adenopatas siempre todo
esto se realiza en el examen fsico general solamente a la inspeccin y a la
palpacin. Y tambin a estas adenopatas (ganglios) tenemos que ver su
consistencia si son duras, blandas, sensibles a la palpacin, hay dolor o no,
secreciones, y tambin a la palpacin verla su temperatura.
2. EXAMEN FSICO REGIONAL: Aqu en el examen fsico regional tenemos que
ver:
Cabeza:
Crneo, Nos interesa el tamao: macrocfalo, microcfalo, normocefalo,
y tambin en cuero cabelludo podemos observar las deformaciones,
presencia de tumoraciones, cicatrices, traumatismos que pueden existir.
Luego el cabello su forma, su distribucin, el color del cabello, etc.
Luego entramos a la frente, parpados, el ojo, las cejas, las pestaas, las
pupilas (si estn centralizados isocoricas, el dimetro, reactividad a la luz,
reflejo de acomodacin, reflejo consensual, etc). Tambien en el ojo
podemos ver exoftalmos (ojos sobresalientes), enoftalmos, su movilidad,

estrabismos, las pestaas (tamao, su distribucin) en los

parpados(superior e inferior) hay edemas o no, mixedema en casos de
hipotiroidismo, xantelasma(son placas amarillentas, se da en aquellas
personas que tienen hiperlipidemia), chalazin, orzuelo, entropin (se
introducen hacia dentro las pestaas), ectropin (se introducen hacia
fuera las pestaas); las conjuntivas palpebrales queremos ver su
coloracin normalmente es color rosado pacientes con palidez hay
pacientes que tienen digamos anemia o puede ser amarillenta en
pacientes ictricos, hiperemicas como en caso de infecciones puede
haber ulceras corneales, hemorragias, etc.
Nariz: Forma de la nariz puede haber: eritema, telangestasias, en las
fosas nasales secreciones mucoides, blanquecinas en caso de gripe o
alergias o hay digamos sinusitis, plipos, aleteo nasal, perforaciones del
tabique, obstrucciones de senos paranasales, puntos dolorosos como en
maxilares y frontales.
Odos: tenemos que ver pabelln auricular: macrotia (Pabelln grande),
microtia (pabelln pequeo), poliotia (varios orificios), cianosis, tumores,
tofos, secreciones.
Luego tambin Conducto Auditivo Externo puede haber eccemas,
secreciones o infecciones.
En el Odo medio: dolor, secreciones, cuando hay otitis media puede
haber ruptura de la membrana timpnica, se realiza examen con
otoscopio.
Boca: Tenemos que ver la mucosa labial, mucosas orales (si estan secas
o muy hmedas), color, y tambin ah podemos observar las alteraciones
del mal aliento. Y tambin ah observamos los dientes, en las mucosas
siempre se debe observar la humedad, el color.
Labios: ver su simetra, si hay asimetra probablemente ha tenido su
parlisis o ACV, deformaciones en los labios como son labios leporinos,
nios que han nacido con esa patologa.
En la lengua decimos al paciente que saque la lengua lo que observamos
es la: humedad, el color, su saburra y tambin el tamao: macroglosia
(lengua grande), microglosia (lengua pequea), desviaciones de la
lengua, formas de lengua ejemplo: lengua seca (tambin llamada lengua
de loro), lengua geogrfica (como un mapa), etc.
Luego observamos los dientes la forma, su estado de conservacin, su
higiene, si faltan piezas dentales, obstrucciones, prtesis, caries,
implantaciones, etc
Paladar: Alteraciones de su morfologa, fisuras, perforaciones,
Glndulas salivales: dolor, tumefaccin, sialorrea,
Amgdalas: Pueden ser amgdalas hipertrficas, hipotroficas, cuando
estn infectados son hiperemicas, hay exudados pseudomembrana, etc.
Orofaringe, vula
Faringe: si hay infeccin habr eritema, exudados, secreciones

Cuello: Como es la forma del cuello, la posicin como debe estar, hay
desviaciones, hay movilidad como debe estar la movilidad, hay rigidez de nuca
en caso de meningitis, hay tortcolis o no, turgencia yugular o Ingurgitacin
yugular en casos de Insuficiencia Cardiaca Derecha o Insuficiencia Cardiaca

Congestiva, puede haber latidos arteriales, cleance arterial, fremito, soplo,

Luego nos interesa observar tambin glndula tiroides: Puede haber ndulos,
puede haber bocio, puede haber dolor, tambin debemos ver posicin de la
trquea.
Mamas.- En caso de sexo femenino, el desarrollo de las mamas ver su simetra
o asimtricos, el pezn, secreciones, ulceraciones, retracciones, dolor, ndulos,
etc.
Trax.- Para esto el paciente tiene que estar desvestido o descubierto la parte
del trax entonces: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin.
Aparato Cardiovascular: Nos interesa Inspeccin, palpacin, auscultacin, la
percusin es para determinar el tamao del corazn, que tambin podemos
obtenerlo con una radiografa de trax o ecocardiograma.
Abdomen: Tengo que hacer inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin,
Examen ano-rectal: solamente si es necesario: Inspeccin y palpacin
Aparato genitourinario: Incluye aqu la regin hipogstrica donde est la vejiga,
rganos genitales, rin tambin. Entonces en el aparato genitourinario hago
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin (se debe realizar sobre todo en
jvenes con hipertensin arterial, en busca de un soplo persistente en la regin
lumbar o en los flancos, con eso puedo determinar estenosis de la arteria renal,
que es uno de los causantes de Hipertensin Reno-Vascular y tambin
aneurisma).
Extremidades: Las extremidades superiores e inferiores, Qu hago? Inspecion
alguna anomala, luego la palpacin y nada ms.
Luego por ltimo examen neurolgico, y despus de esto A que llego? Desde
la filiacin, enfermedad actual, antecedentes, examen fsico general, examen
fsico regional A que llego? A la impresin de diagnstico, diagnostico
presuntivo o hiptesis de diagnstico.
Ejemplo: Si el paciente estaba digamos con tos, con fiebre, expectoracin muco
purulenta entonces en impresin de diagnstico puedo poner:
1. Neumona lobar
2. Si hablo de sndrome: Sndrome febril.
IMPRESIN DE DIAGNOSTICO O HIPTESIS DE DIAGNOSTICO: Se llama
as porque todava este diagnstico es modificable.
PLAN DE TRABAJO: Que voy a considerar?, Que dieta se le va dar?: Dieta
completa, control de signos vitales, como via una dextrosa, un metamizol.
En los exmenes complementarios si estoy hablando de neumona se le pide:
hemograma completo, radiografa de trax.
EVOLUCION.- Preguntar como amaneci, mejoro o no. En su evolucin se debe
realizar diariamente anotar en la hoja de evolucin la historia clnica para esto te

acercas, le saludas al paciente, llamarlo de su nombre, dar la seguridad de que

se le atiende con cario, con inters hacia el paciente preguntar Cmo paso?
ha recibido sus medicamentos, si le han dado o no? ha dormido bien? O de
repente su compaero que est a su lado le ha dejado dormir; confirmar si ha
cumplido con su dieta, y luego tambin esperar los exmenes complementarios
y preguntar sobre los sntomas Cmo est? O apareci otro nuevo sntoma?
Luego hacer examen fsico tomar los signos vitales: temperatura, frecuencia
respiratoria, pulso, P.A. si quieren el peso, si es paciente con edema se debe
pesar con cuanto comenz ahora con cuanto esta.
Luego hacer el examen del pulmn: auscultar
En el corazn: se ve cmo est la frecuencia, el ritmo.
Abdomen: la palpacin y la auscultacin.
Anotar diariamente las descripciones, anotar el diagnostico final. Mientras eso,
ya me estn llegando los exmenes complementarios. Ahora despus de la
evolucin viene diagnostico final
DIAGNOSTICO FINAL O DEFINITIVO: con la radiografa, saldr seguramente
que hay un compromiso de un lbulo entonces hay una neumona.
PRONOSTICO: Como est el paciente, en el pronstico puede ser bueno,
pronstico reservado (no hay certeza del verdadero pronostico) o puede ser un
pronstico malo (grave) entonces se le explica a los familiares.
TRATAMIENTO: Qu hago?. Hay tratamiento sintomtico, y tratamiento
curativo.
Tratamiento sintomtico: si tiene un resfriado comn, mejorar los
sntomas; mejorar su fiebre, su cefalea, etc. Utilizar antigripales, antipirticos, etc
Tratamiento curativo: Si era neumona ahora tenemos que utilizar
antibiticos si es un neumococo probablemente voy a utilizar penicilina, la
penicilina es especfico para los neumococos.
EPICRISIS: En la epicrisis est todo con que enfermedad ha estado? Qu ha
recibido? Es un resumen. Es una hoja para dar alta hospitalaria.
Se pone:

Fecha y nombre del paciente.

Resumen de la historia clnica actual, consignar de forma precisa y
resumida datos proporcionados por el paciente, por los familiares y poner
el diagnstico definitivo
Anotar sus antecedentes personales, familiares
Luego tambin en el examen fsico Qu se encontr?, lo ms positivo.
En trax se encontr tal cosa en la radiografa tiene tal cosa.
Tratamiento realizado, recibi tratamiento con tales frmacos por tantos
das

La evolucin, resumen de lo ms resaltante.

En la alta est yendo todavia a completar el tratamiento probablemente. Ha

estado aqu seis dias no mas entonces tendre que completar probablemente por
va oral ya sea, si he utilizado penicilinas completar cada 8 horas por tantos dias,
ms abajo pongo control de tantos das. Entonces si ese paciente con su hoja
de epicrisis se va a otros hospitales, digamos aqu ha estado si se va digamos a
Cusco yo he estado en Puno, entonces ya saben la cuestin.
Lo que nos interesa aqu, la integracin:
ANAMNESIS + EXAMEN FISICO = IMPRESIN DE DIAGNOSTICO

Pero nosotros no queremos eso sino queremos el diagnostico final para iniciar el
tratamiento no es cierto. Tambin aqu hablamos tipos de diagnstico:
1. DX SINDROMICO: En un conjunto de signos y sntomas que ocurren
asociadamente y pueden ser por diferentes causas, ejemplo: Un paciente
viene con edema de miembros inferiores ms disnea ms oliguria
entonces el diagnstico es sndrome edematoso.
2. DX CLINICO: Corresponde a la forma de presentacin clnica del caso:
Ejemplo hablare la cuestin hay edema, disnea, hay ortopnea, hay oliguria
entonces el diagnostico final ser insuficiencia cardiaca congestiva.
3. DX. FUNCIONAL: Relacionado con su fisiopatologa, que corresponde a
su aspecto fisiopatolgico del caso o sea constatacin del disturbio de la
funcin de un rgano. Ejemplo: En una insuficiencia cardiaca Qu hay?
Retencin hidrosalina, hay edema, congestin pulmonar, hipertensin
venocapilar pulmonar, entonces ha alterado fisiopatolgicamente la
paciente no es cierto.
4. DX. ANATOMICO: Corresponde al aspecto de la sede de la lesin o
alteracin morfolgica. Ejemplo: aqu ha habido una estenosis mitral, esta
estenosis ha comprometido primeramente la aurcula, crecimiento, ha
hecho hipertensin de la arteria pulmonar, entonces la lesin anatmica
esta de lo que es estenosis mitral.
5. DX ETIOLOGICO: Consiste en el agente causador de la enfermedad.
Ejemplo: Quin le ha malogrado pues a esta vlvula? Ha tenido fiebre
reumtica entonces el germen ha sido estreptococo hemoltico.
Y as muchos diagnsticos existen: Podemos hablar diagnostico
electrocardiogrfico tal cosa, diagnostico radiolgico tal cosa, diagnostico
topogrfico tal cosa, diagnostico microbiolgico en el cultivo ha crecido
esto.
Despus de conocer de conocer el Dx definitivo, al mdico le interesa el
Dx definitivo y pero la cuestin si hacemos una anamnesis nada ms, y
examen fsico estamos llegando solamente a la impresin de diagnstico
o hiptesis de diagnstico. Y despus nos hacemos tambin nuestros
diagnsticos diferenciales y tengo que eliminar por esto es as por esto
no, etc.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

IMPRESIN DE DX

DX DIFERENCIAL

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

DX FINAL

TRATAMIENTO

CLINICO

ENFERMEDAD NO DX
EN LA VIDA
NECROPSIA
TTO
SINTOMATICO

TTO
CURATIVO

PROFILAXIS

PRONOSTICO

QUIRURGICO

TTO
CURATIVO

EVOLUCION, SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

TTO
PALIATIVO