Papel do ADR na prevenção e tratamento da infecção VIH

Módulo 1
Sub-módulo 5: Papel do ADR na prevenção e tratamento
Objectivos da Sessão

No final da sessão, os formandos devem ser capazes de:

Definir as finalidades e objectivos do ADR
Discutir a evidência de que o ADR reduz a transmissão VIH
Discutir a evidência de que o ADR facilita as alterações comportamentais
Compreender a importância da rede de referenciação

O conceito e desafios do Aconselhamento, Diagnóstico e Referenciação (ADR) alteraram-se

durante a última década. Inicialmente, era apenas utilizado no diagnóstico de indivíduos
sintomáticos com o objectivo de auxiliar o acompanhamento médico, existindo uma
preponderância do “teste” sobre o “aconselhamnto” (mínimo). Posteriormente, o teste e o
aconselhamento foram sendo reconhecidos como estratégias de prevenção do VIH. Devido
ao estigma associado à condição de seropositividade para o VIH, a escassos serviços e
intervenções disponíveis para os seropositivos, e atitudes e comportamentos socialmente
discriminatórios, foram sendo produzidos vários relatórios indentificando as barreiras à
realização do teste VIH. O desenvolvimento da terapia antiretrovírica (TAR), as intervenções
menos onerosas na profilaxia de infecções oportunistas e métodos mais eficazes e menos
onerosos para prevenir a transmissão vertical, criaram as condições necessárias à
promoção do aconselhamento e diagnóstico direccionado a indivíduos assintomáticos. Os
serviços de aconselhamento e diagnóstico foram então sendo desenvolvidos, tal como
serviços ligados ao planeamento familiar e sexualidade juvenil. Em Portugal, actualmente, o
teste e aconselhamento são indicados para qualquer indivíduo que evidencie
comportamentos de risco ou tenha sido exposto ao risco.

O aconselhamento é um diálogo confidencial entre uma pessoa e um prestador de cuiddos

(intervenções face-a-face) com formação adequada para permitir à pessoa lidar com o
stress e tomar decisões pessoais relacionadas com o VIH/sida. O processo de
aconselhamento inclui uma avaliação do risco de transmissão do VIH e a promoção de
comportamento preventivo.
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O aconselhamento e teste VIH voluntários de qualidade são uma componente eficaz (e

eficiente, em termos de custo/benefício) das abordagens de prevenção que promovem a
alteração do comportamento sexual, de forma a reduzir a transmissão do VIH.

As pessoas que frequentam o ADR reflectem sobre os seus valores e práticas sexuais e o
diagnóstico (seja positivo ou negativo) encontra-se frequentemente associado a
comportamentos de redução de risco.

Apesar de todos os factores e desenvolvimentos recentes, o número de pessoas que

conhecem o seu seroestado permanece relativamente baixo (aproximadamente 5% da
população mundial; em Portugal apenas cerca de 24% da população realizou pelo menos
um teste para o VIH). Este número tem de ser aumentado substancialmente para
multiplicar o impacto das abordagens de prevenção e para trazer as pessoas que têm
necessidade de tratamento e cuidados para o sistema de saúde.

A Declaração de Compromisso das Nações Unidas sobre o VIH/sida (2001) inclui um

compromisso com a rápida expansão dos serviços de ADR em geral, com particular ênfase
na aceleração do acesso à intervenção de prevenção da transmissão mãe-filho e
tratamento antiretrovírico, necessitando, para tal, de um rápido desenvolvimento do ADR
como ponto de entrada para estas intervenções. Foi reconhecido que havia grande vontade
política a nível internacional para desenvolver e expandir os serviços de ADR,
particularmente nos países em desenvolvimento com elevada prevalência.

As últimas recomendações em política de Saúde Pública dos organismos internacionais com

responsabilidade na área do VIH/sida, afirmam que a realização do teste de detecção do
VIH reveste-se de especial importância na prevenção primária e secundária desta infecção.
No âmbito da prevenção primária, o conhecimento da condição de seropositividade para o
VIH confere ao indivíduo a possibilidade de alterar comportamentos que possam colocar
outros em risco. Por esta razão, a detecção precoce da infecção pelo VIH é hoje
considerada uma componente essencial no controlo da sua disseminação. No que se refere
à prevenção secundária, a detecção precoce permite iniciar o tratamento numa fase inicial
da infecção (conceito de ponto de entrada), aumentando a qualidade e a esperança de vida
do indivíduo. Por outro lado, o conhecimento da sua condição permite-lhe adoptar
comportamentos protectores do seu estado de saúde, como seja evitar o risco de uma
reinfecção.
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Está a ser crescentemente evidenciada, em muitos países e em diferentes áread de

actividade, a importância da promoção do ADR. Alguns exemplos claros de benefícios são:

 Diversos estudos demonstram que o ADR pode ajudar as pessoas a alterar o seu
comportaento sexual de forma a prevenir a transmissão do VIH
 Encontram-se disponívies intervenções eficazes para a prevenção da transmissão
mãe-filho do VIH (PMTCT). A maioria destas intervenções aposta na identificação
das mulheres grávidas infectadas com o VIH, de forma a conseguires que estas e as
suas crianças beneficiem delas.
 Aumento do acesso ao tratamento e aos cuidados de saúde das pessoas que vivem
com o VIH/sida.

Legislação e esclarecimento público para a prevenção da discriminação

Apesar da epidemia ter já mais de 20 anos e apesar da prevalência de VIH ser muito elevada
em muitas comunidades, o VIH/sida continua a ser ignorado a nível nacional, social e individual
e continua a causar muita estigmatização, discriminação e segregação. Existem várias razões
para a negação, estigma, discriminação e segregação que envolvem o VIH/sida; estas diferem
de cultura para cultura.

Para além dos ganhos em saúde pública, o ADR é também visto como um imperativo dos
direitos humanos pois a infecção VIH tem muitas implicações sérias e de longo prazo na saúde
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e bem estar da vida familiar, sexual e reprodutiva do invidíduo e na sua vida social e produtiva
em comunidade.

Estes s’ao factores principais na prevenção do VIH e está demonstrado que a maior
disponibilidade do ADR (aumentando o número de pessoas alertadas para o seu seroestado)
pode contribuir, de forma decisiva, para alcançar estes objectivos.

Os programas de informação comunitária, a legislação e as políticas de saúde pública que

dizem respeito aos direitos humanos reduzem a discriminação experimentada por pessoas
seropositivas. Os profissionais de saúde poderão também ter necessidade de formação relativa
a este tema da discriminação e todos os serviços de saúde deverão adoptar políticas que
previnam a discriminação para com o doente por parte destes. A escolha de se submeter ao
ADR pode ser limitada pelo medo de ser discriminado. O medo da discriminação pode também
reduzir a frequência das pessoas que regressam para obter o resultado dos seus testes.

A UNAIDS e a OMS encorajam a divulgação do seroestado. Esta é, necessariamente, uma

divulgação voluntária; respeita a autonomia e dignidade dos indivíduos afectados; leva a
resultados benéficos para o indivíduo, para os seus parceiros sexuais e de injecção de drogas e
para a família; leva a uma maior abertura na comunidade sobre o VIH/sida; e vai ao encontro
de imperativos éticos, de forma a maximizar o bem, tanto a pessoas infectadas como não
infectadas.

Para encorajar a divulgação, deve ser criado um ambiente benéfico em que mais pessoas
estejam dispostas e capazes de ser testadas ao VIH e que seja motivada a alteração de
comportamentos, de acordo com os resultados.

Isto pode ser conseguido através de: 1) introdução dem ais locais de ADR; 2) fornecimento de
incentivos para a realização do teste, na forma de maior acesso a cuidados comunitários,
apoios e exemplos de vivências positivas; 3) remoção de desincentivos ao teste e divulgação
de resultados através da protecção das pessoas do estigma e discriminação.

Condições necessárias para um serviço de ADR eficiente

O ADR assenta no pressuposto de que o teste VIH se baseia no consentimento dapessoa que
está a ser testada. O teste VIH deve ser sempre uma escolha individual e informada do
indivíduo. Não existe evidência de que o teste obrigatório seja eficiente.

Para que os serviços de ADR sejam considerados verdadeiramente éticos e benéficos deve ser
preenchido um número mínimo de requisitos. Entre estes requisitos estão:

Consentimento informado do utente

O aconselhmento e o teste VIH devem ser verdadeiramente voluntários e os indivíduos devem

ser capazes de optar pelo o aconselhamento e o teste VIH, ou recusar se não considerarem
que vão ao encontro dos seus interesses.
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Recomenda-se que o teste seja sempre acompanhado de aconselhamento. Se um utente

recusar o aconselhamento, é preferível tentar abordar os assuntos principais que
normalmente se abordam no aconselhamento pré-teste. No entanto, este tipo de informação
não é um substituto de aconselhamento.

Os profissionais de saúde devem fornecer informação pré-teste aos clientes, de tal forma que
estes compreendam claramente os benefícios do aconselhamento.

Confidencialidade

Existe legislação nacional que defende a confidencialidade, e pune quando esta é infringida.

Os centros de aconselhamento e teste VIH devem desenvolver políticas e procedimentos

internos que protejam a confidencialidade dos utentes. Todos os níveis de recursos humanos
devem ser informados sobre estes e devem ser capazes de a cumprir. É aconselhável, quando
se partilhar informação com objectivos de referenciação, que se obtenha o consentimento
informado do utente. Este consentimento deve incluir informação específica sobre qual a
natureza e o destinatário da informação a partilhar. Apesar das vantagens da partilha de
informaçãosobre o estado de VIH a pessoa submetida a teste deve ser tranquilizada quanto à
confidencialidade do resultado do seu teste. Os riscos devem ser discutidos e ponderados.

A decisão de partilhar informação ou envolver alguém deve ser tomada pela pessoa que se
submete ao ADR.

O teste anónimo protege a identidade do utente. Em serviços que realiem testes anónimos,
com códigos em vez de nomes, os códigos atribuídos ao utente e anexados ao registo clínico
bem como as amostras de sangue (ex. Centros de Aconselhamento e Detecção Precoce – CAD).

Controlo de qualidade

É essencial que a qualidade, tanto do teste como do aconselhamento, seja assegurada através
de monitorização e avaliação adequadas, como forma de planear estratégias de intervenção.
Os profissionais de saúde envolvidos no ADR devem ter formação adequada e supervisão
clínica para garantir que seja oferecido um serviço de qualidade.

Outros Requisitos para a implementação do ADR com sucesso

 Treino e apoio a profissionais de saúde

 Divulgação social e mobilização comunitária
 Redes de referenciação e serviços de apoio que funcionem em tempo real
 Instalações adequadas – tempo, privacidade, gestão de informação confidencial,
acesso
 Monitorização e avaliação, com resposta adequada

Referenciação de um utente

O serviço ADR deve trabalhar no sentido de criar ligações dentro da comunidade que
funcionem nos dois sentidos. Por exemplo, quando os utentes são diagnosticados na fase
inicial da doença, podem considerar benéfica a referenciação para grupos de apoio pelos
pares. Quando já se encontram numa fase mais avançada da infecção e contraem infecções
oportunistas, pode ser necessário referenciá-los para cuidados de saúde terciários. A
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referenciação adequada garante a eficácia da utilização dos cuidados de saúde e minimiza os

custos para o cliente.

Os profissionais de saúde podem referenciar os clietnes a grupos de apoio comunitário,

dependendo das necessidades do cliente e da resposta do mesmo ao aconselhamento.
Quando houver referenciação de um cliente, para além de se fornecer informação sobre o
serviço de referenciação, o profissional de saúde deve informar o cliente que, no processo de
referenciação, seus seroestado pode ter de ser alterado de anónimo para confidencial. Isto
porque alguns serviços podem necessitar do nome do cliente e porque cada organização tem
as suas próprias linhas de orientação e formas específicas de funcionar. Esta informação é útil
para discussão com um cliente sobre possível referenciação, pois permite-lhe tomar decisões
bem informadas.

Para facilitar o processo e ajudar o utente a fazer a transição para serviços de apoio e/ou
cuidados de saúde, é importante que o profissional de saúde recorra às suas fontes de
referenciação na presença do cliente, dando informações sobre o cliente que está a ser
referenciado, e se possível marcando consultas e respectivos horários, se possível.

O profissional de saúde deve dar ênfase à importância e necessidade da confidencialidade ao

prestador do serviço de referenciação. Se os serviços de referenciação não respeitarem a
confidencialidde, tal pode ter um impacto negativo nos serviços de ADR.

Estabelecer um sistema de referenciação

Os profissionais de saúde devem ter conhecimento dos serviços sociais e de saúde disponíveis
na área de influência. Outros programas de doenças crónicas e/ou cuidados baseado na
comunidade devem ter mecanismos de colaboração para garantir uma abordagem integrada.
Para conhecer os serviços disponíveis na sua área de influência, os profissionais de saúde
podem organizar reuniões com actores relevantes para discutir sobre os seus serviços e
recolher documentação relativa aos mesmo para que possam ser indicados aos utentes
quando for feita a referenciação. A informação recolhida pode incluir:

 Nome da organização
 Morada
 Número de telefone
 Nome da pessoa de contacto
 Serviço(s) oferecido(s) pela organização
 Horário de funcionamento