RECUPERAREA IN

REUMATOLOGIE
SPONDILITA ANCHILOZANTA
Codrina Ancuta
MD, PhD,
sef lucrari
reumatologie-balneofizioterapie

PLAN DE STUDIU
Definitie
Entitati grup spondilartrite
Clinic
Evaluare: clinica, imagistica, biologica
Tratament medicamentos
Tratament de recuperare

Spondilartrite
Grup boli imune inflamatorii
cronice
Caractere comune
debut la barbat tanar (16-26
ani)
afectare preferentiala a
scheletului axial si
articulatiilor sacroiliace
afectare periferica
oligoarticulara (articulatii
mari membre inferioare) &
entezite
afectare sistemica (ochi,
tub digestiv, genito-urinar,
cutanat)
initial inflamatie
osificare encondrala
teren genetic
raspuns bun la AINS

Entitati (Moll, Wright)

Spondilita anchilozanta
(SA)
Artropatia psoriazica
(APs)
Sdr Reiter si artritele
reactive
Artrite enteropatice
(Boala Crohn,
RectoColitaUlceroHemoragi
ca)
SA cu debut juvenil
spondilartrite
nediferentiate

SPONDILITA ANCHILOZANTA
Boala inflamatorie cu afectarea predominanta a
scheletului axial si obligatorie a artic. sacroiliace,
capabila sa intereseze (cu frecv. si gravitate diferite)
artic periferice si sa realizeze potential o gama larga
de determinari extraarticulare.
Prototipul grupului de boli al spondilartropatiilor
seronegative

 Datele epidemiologice actuale indica faptul ca

spondilita anchilozanta este cel putin la fel de
frecventa precum artrita reumatoida. Incidenta este
de 2-3 ori mai mare la barbati, mai frecvent la
barbatii tineri, cu debut in decada a treia de varsta.

Studiile recente arata ca pacientii sunt afectati de

boala in perioada cea mai productiva a vietii
Evolutia bolii severa, cronica, invalidanta face ca un
numar mare de bolnavi sa-si intrerupa prematur
activitatea profesionala sau sa nu se poata angaja =>
cresterea substantiala a costurilor sociale ale bolii.

Articulatii afectate

Axial
Segmente lombar, dorsal,
cervical
Artic interapofizare
posterioare, costovertebrale, costo-sternale
Ligamentele interspinos,
prevertebral, paravertebral
Articulatiile sacroiliace
bilateral si simetric
Artic coxo-femulara coxita!

Periferic
Articulatii mari ale
membrelor inferioare
asimetric

Orice alta articulatie

Entezite: tendinita
achiliana & fasciita
plantara

 Invalidarea progresiva ~ rigidizarea in pozitii

vicioase a coloanei vertebrale, cutiei toracice si
afectarea CF

Progresia bolii: inflamatiefibroza ankiloza

 Progresia bolii:
inflamatiefibrozaankiloza
La nivelul coloanei:
sindesmofite, ankiloza AIP,
osificarea lig. Interspinoase,
osteoporoza(tardiv)

Tablou clinic
Tipic
Durere cu caracter inflamator lombara joasa sau lombosacro-fesiera cu iradiere in pata ulei pe toate segmentele
vertebrale
Sciatica in bascula
Artrita cronica asimetrica < 5 articulatii
Redoare matinala > 30-60 min
Redoare vertebrala (limitarea mobilitatii vertebrale) pe
toate segmentele de miscare
Atipic
Orice alt segment vertebral/ periferic
Afectare sistemica/ entezite

Evaluare

Initiala & in evolutie

Stabilirea diagnosticului pozitiv de SA
evaluarea activitatii bolii
evaluarea severitatii bolii
evaluarea functionala
Identificarea factori de prognostic negativ

Deficite functionale

A. La nivel vertebral

Tulburari statica vertebrala: redresare lombara, accentuarea

cifozei dorsale & anteproiectia col cervicala
Tulburari dinamica vertebrala: segmentara sau intreaga
coloana

initial = inflamatie & durere

in evolutie = osificare
B. La nivel periferic

afectare articulatii cu limitare algica initial apoi organica a

functiei articulare
coxita: flexum sold & flexum compensator de genunchi
artrita genunchi: flexum propriu genunchi

Deficite functionale
C. Respirator
inflamatie & osificare artic. costovertebrale & costo-sternale rigidizarea
custii toracice insuficienta respiratorie
restrictiva

afectare dinamica diafragmatica

afectarea musculatura respiratorie f rar

OBIECTIVE TRATAMENT
Combaterea durerii si inflamatiei
Mentinerea sau refacerea posturii si aliniamentului corpului
Mentinerea /recastigarea mobilitatii coloanei vertebrale si a
centurilor cu evitarea aparitiei ankilozelor
Mentinerea supletei articulare
Mentinerea tonusului muscular (al erectorilor paravertebrali
ai trunchiului)
Reeducarea respiratorie (mentinerea volumelor respiratorii
mobilizabile in limite cat mai normale)
Instruirea bolnavului asupra regulilor de viata care sa-I
permita o cat mai mare independenta socio-profesionala

MEDICAMENTOS

FIZICAL-KT
RECUPERATOR

AINS &
antalgice
Remisive
Terapia
biologica

Electroterapie,
laser-terapie,
hidroKT, KT
(+respiratorie!
)

CHIRURGICAL

SA Forma
axiala

Artroplastie
totala sold,
genunchi

vs

SA Forma
periferica

Tratament
MEDICAMENTOS
AINS & antalgice
Remisive
Terapia biologica

CHIRURGICAL
Artroplastie
totala sold,
genunchi

FIZICAL-KT
RECUPERATOR
Electroterapie,
laser-terapie,
hidroKT, KT
(+respiratorie!)

SA Forma
axiala
vs

SA Forma
periferica

Obiectivele tratament recuperator

ameliorare simptomatologie algice (axiale & periferice)

ameliorare tulburari de statica vertebrala (redresare
lombara, accentuarea cifozei dorsale, anteproiectia gatului) /
mentinerea posturii vertebrale corecte
ameliorare tulburari de dinamica vertebrala ( amplitudinii
de miscare vertebrala in toate planurile: anteflexie, extensie,
lateralitate, rotatie)
ameliorare functiei respiratorii
prevenire & corectare deformari articulare periferice &
afectarii functionale secundare
mentinere / crestere calitatii vietii

Diferentiat functie de stadiul SA

MIJLOACE TERAPEUTICE
Medicatie AINS, antialgice, CT, DMARDs,
terapia biologica
Igieno-dietetic
Masaj
Kinetoterapie
Electroterapie
Hidrotermoterapie
Cura balneara
Terapie ocupationala
Tratament chirurgical/ortopedic
Informarea pacientului si psihoterapie

PRINCIPII GENERALE
Diagnostic precoce tratament precoce
Scopul tratamentului : conservarea sau
ameliorarea mobilitatii
Toate mijloacele subsumate nevoii de a face
posibile exercitiile fizice
SA activa accent pe tratamentul
medicamentos; SA inactiva accent pe
mijloacele fizicale si recuperatorii

Regimul de viata
Activitatea fizica = permisa fct de forma clinica si stadiul bolii
rec. de a continua activ. obisnuita
Repaus ~ 9-10 h noaptea + 2-3h ziua

Regim alimentar complet, eventual bogat in vitamine si

proteine animale de calitate; regim moderat hiposodat si de
protectie gastrica; evitarea surplusului ponderal
Evitarea/ chiar interzicerea fumatului si a mediilor cu pulberi
Evitarea fact. agravanti: surmenaj fizic si intelectual, stressul
psihic, microtraumatismele, expunerile la frig, umezeala

KINETOTERAPIA
- principii si obiective PRIMUL PRINCIPIU: PRECOCITATEA
- Pentru rezultate optime, KT trebuie instituita precoce, individualizata,
adaptata la forma clinica si stadiul evolutiv al fiecarui pacient

- Predomina kinetoprofilaxia primara si secundara (prevenirea/ limitarea

deviatiilor coloanei si ale artic centurilor) si in mai mica masura kinetoterapia
de recuperare
AL DOILEA PRINCIPIU: CONTINUITATE ABSOLUTA
- Continuitatea aplicarii programului kinetic este obligatorie, indiferent de
evolutia bolii
- Exercitiile trebuie intrerupte la aparitia durerii si reluate pe un fond dureros
moderat
- In fazele algice, acute doar tehnici anakinetice, posturile + ex. pentru artic.
nedureroase + gimnastica respiratorie
- Dozarea efortului functie de factori fiziologici (FC, TA)

OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI IN SA
Mentinerea/corectarea unei posturi si a unui
aliniament al corpului
Mentinerea/corectarea supletei articulare
Mentinerea unui bun tonus muscular al erectorilor
paravertebrali ai trunchiului
Reeducarea respiratorie, daca s-au instalat
deficitele morfo-functionale caracteristice bolii, la
mentinere se adauga corectare, se imbina
kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare

1. MENTINEREA SI CORECTAREA
POSTURILOR
Progresia bolii atitudini vicioase/deformari: flexia
cervicala inclinare laterala + cifoza dorsala + delordozare
lombara + bascularea anterioara a bazinului + flexia soldurilor
KT prevenirea/combaterea acestori deposturari prin:
- posturi cotidiene
- posturi corectoare
- exercitii corectoare si de constientizare pozitionala

Adoptarea unor posturi cotidiene corecte

Perioada acuta - Decubit dorsal pe pat tare fara perna, perna mica sub
lombe, cu soldurile si genunchii perfect intinsi si in pozitie neutra, picior
flectat la 90, umeri abductie 45 si usoara rotatie externa, coate flexie
80, mana in usoara pronatie
Decubit ventral favorizeaza extensia soldurilor si genunchilor si
lordozeaza col lombara

Scaun cu spatar inalt, cu spatele lipit, cu contact permanent al spatiului cu

spatarul pana la spinele scapulare, masa la nivelul pieptului, antebratele pe masa
Evitarea repausului prelungit/ in pozitii fixe ce favorizeaza cifoza dorsala si flexia
soldurilor si genunchilor (sezand pe scaun /fotoliu, dormit in decubit lateral etc)
Ortostatism distanta max pubis xifoid (trebuie sa se mentina distanta maxima
pubis-xifoid)
Repaus absolut NU exista, miscarile trebuie solicitate chiar in perioadele acute

Posturi corectoare

Se executa de 2-4 ori pe zi, 15-20min, in limita durerii (se

intrerup daca durerea devine prea intensa)
1. Decubit dorsal, fara perna sub cap, cu perna mica sub col.
dorsala, cu mainile sub ceafa,coatele ating patul
2. Decubit dorsal, cu perna mica sub col dorsala, 2 saci cu
nisip (2-5kg) pe fata ant a umerilor si 2 saci cu nisip pe
genunchi
3. D.v. in sprijin pe antebrate (pozitia sfinxului, care este
decifozanta si favorizeaza lordoza lombara)
4. Decubit ventral cu o perna sub piept, pernuta sub frunte,
saci de nisip pe col dorsala si bazin

Exercitii corectoare si de
constientizare pozitionala
1.
2.

3.

In ortostatism, calcaiele la 15 cm la zid, se ia contact cu sacrul pe zid,

apoi cu omoplatii, apoi cu occiputul; se rupe pozitia, apoi se
repeta
Acelasi exercitiu ca la pct 1si din pozitia sezand cu spatele la zid, se
realizeaza contactul in 3 puncte (sacrum, scapule, occiput) deruland
coloana de-a lungul zidului
Pozitia patrupeda, cu bratele flectate, nasul la sol, miscari de
lordozare si delordozare ale coloanei (pt constientizarea pozitiei
coloanei)

2. MENTINEREA SI CORECTAREA SUPLETEI ARTICULARE:

KINETOTERAPIA ACTIVA
Obiective:
Mentinerea/cresterea amplitudinii miscarilor coloanei vertebrale si ale
centurilor
Mentinerea/ corectarea tonusului muscular
Mentinerea/cresterea volumelor respiratorii mobilizabile = KT respiratorie
Principalele grupe care urmeaz s fie inta exerciiilor de cretere a forei
musculare sunt:
- erectorii trunchiului i ai capului, musculatura abdominal,
- fesierii mari
- Iliopsoasul (lordozant)

Programul kinetic progresiv:

- ex. pasive, pasiv-active, active cu rezistenta, stretching
- col. cervicala toracala lombara
- artic proximale distale
- ex. din pozitii de descarcare a CV (d.d., d.v, d.l.) incarcare partiala = pozitiile
de patrupedie pe genunchi, stand pe scaun ortostatism

EXERCITII DIN POZITII DE DESCARCARE A COLOANEI

VERTEBRALE

1. Decubit dorsal, genunchii flectati la 90, bazin fixat la

masa cu o chinga; se ridica bratele pe langa cap cu
inspiratie si revine cu expiratie
2. Decubit lateral, cu o perna/sul sub toracele superior, cu
mb inf flectat dedesubt, mb sup de deasupra intins peste
cap cu inspir, se readuce pe langa trunchi cu expir
3. Sezand calare pe banca de gimnastica cu mainile la
ceafa, coatele trase inapoi cu inspiratie (astfel se intind
pectoralii si se mobilizeaza artic sterno-costale

EXERCITII DIN POZITIA DE INCARCARE PARTIALA: PATRUPEDIE

1.

In patrupedie, cu bratele avansate si nasul la sol, se fac basculari

cu lordozare puternica

2.

Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90, se prinde bara

spalierului si se fac flectari intre brate

3.

Pozitie in sezut calare pe o bancheta, se fac rotatii de trunchi

stanga-dreapta cu bratele la orizontala

4.

Din genunchi cu mainile la ceafa se fac aplecari laterale ale

trunchiului

5.

Intr-un genunchi, celalalt intins in lateral, cealalta mana in axila,

bratul de partea genunchiului indoit ridicat pe langa cap, se fac
aplecari laterale ale trunchiului

6.

Pozitie patrupeda se ridica cate un mb inf intins, se face

extensie in sold si lomba

EXERCITII DIN POZITIA DE INCARCARE PARTIALA:

PATRUPEDIE
7. Pozitie patrupeda: se duce un brat spre zenit, rotand trunchiul si capul
dupa mana
8. Grupaj de exercitii pt intinderea ischiogambierilor:
- decubit dorsal, ridicarea mb inf cu genunchii intinsi
- ortostatism: flectari de trunchi cu mb inf apropiate si genunchii
intinsi
9. Pozitie sezand (si patrupeda): seria de miscari din col cervicala:
- flexie-extensie
- lateralitate stg-dr
- rotatii stg-dr
- circumductii
- flexii-extensii pe diagonalele de 45

EXERCITII DE ASUPLIZARE A ARTIC SCAPULOHUMERALE

De preferat: exercitiile cu bastonul.
1.

Din ortostatism, cu un baston prins cu ambele maini:

- se executa flexii-extensii-abductii-adductii
- pt autoflexie: se prinde bastonul cu ambele maini in fata
corpului si se ridica in flexie cat mai mult
- pt autoextensie: bastonul se tine la spate si se face
extensia
- pt autoabductie si autoadductie: capetele bastonului
sunt prinse in podul palmelor in plan anterior corpului,
mobilizandu-se intr-o parte si alta

EXERCITII DE ASUPLIZAREA COLOANEI

-

Se indica exercitiile in apa: hidrokinetoterapia (foarte utila in SA)

Poate fi aplicata chiar in puseul acut inflamator si continuata mai intensiv odata cu
diminuarea lui
Durata programului = 20-40 min
Sunt necesare:
= o brancarda imersata si inclinata
= o bara la perete, putin peste nivelul apei
= flatoare pt maini si picioare
Ex sunt selectate dintre cele aplicate si in sala de gimnastica, dar adaptate
mediului acvatic
Posturile de start:
= plutirea ventrala
= decubitul ventral sau dorsal pe brancarda inclinata
= ortostatismul langa peretele bazinului
In final, programul se incheie cu inotul in plutire ventrala

Hidrokinetoterapia
Foarte utila in special in fazele cronice, de acalmie
Poate fi aplicata cu moderatie si in puseul acut
inflamator
Utilizeaza: brancarda imersata inclinata, bara la
perete, flotoare pentru maini si picioare
Poz. de start: plutirea ventrala, d.d sau d.v. pe
brancarda inclinata, ortostatism langa perete
Se executa ex. analitice (pe artic. si segmente)+ ex.
complexe (inot terapeutic, jocuri in apa)
Durata: 20-40min

SPORTURILE PERMISE/INDICATE
IN SA
- INOT (BRAS, FLUTURE, DELFIN)
- POLO
- VOLEI
- BADMINTON
- TENIS DE CAMP
- BASCHET
- HANDBAL

MENTINEREA/CORECTAREA TONUSULUI MUSCULAR

Obiectivul principal: tonifierea in primul rand a musculaturii erectoare a
trunchiului si a musculaturii abdominale.
Psoasiliacula este un lordozant si se promoveaza actiunea lui, in primul rand.
In al doilea rand: tonifierea musculaturii fesiere.
Exercitii:
1.
Decubit ventral: ridicarea trunchiului si capului, pozitia mb sup
schimbandu-se pt a grada efortul (pe langa corp/sub barbie/pe ceafa/pe
umeri/ridicate pe langa urechi/in cruce)
2.
In genunchi, cu sezutul pe taloane, corpul aplecat, mainile pe umeri/pe
ceafa sau bratele intinse pe langa urechi; se ramane cu trunchiul aplecat
cat mai in fata (cateva secunde)
3.
In patrupedie, cu genunchii indepartati, se ridica un brat la orizontala,
concomitent cu mb inf opus
4.
In decubit dorsal, cu genunchii in aer la 90, se balanseaza stg-dr, cu
bratele in cruce
5.
Pozitia de la ex 4; forfecare mb inf cu/fara ridicari ale mb inf cu genunchii
intinsi

MENTINEREA/CORECTAREA TONUSULUI MUSCULAR

6. In decubit ventral: forfecarea mb inf intinse cu/fara extensia soldurilor
7. In decubit dorsal pe banca de gimnastica, in maini cu gantere, mb sup cu
coatele extinse se duc inspre dusumea si oblic in sus, pe langa cap; apoi
mainile cu gantere se aduc la piept
8. Din ortostatism: flectari si extensii de trunchi (pozitia mb sup si gradul de
inclinare a trunchiului asigura cresterea progresiva a fortei musculare)
9. In decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, mb inf atarnand: extensii
de sold cu genunchii intinsi
Exercitiile de tonifiere a musculaturii abdominale si paravertebrale din
lombosacralgie se pot aplica si in SA, dar trebuie evitate posturile
cifozante.

MENTINEREA SI CRESTEREA VOLUMELOR RESPIRATORII

MOBILIZABILE: KINETOTERAPIA RESPIRATORIE

KT respiratorie - indispensabila pt prevenirea disfunctiei respiratorii

restrictive:
gimnastica respiratorie corectiv (in stadiile preankilotice);
reeducarea respiraiei toracice;
reeducarea respiraiei abdominale (in stadiile avansate)
Cand procesele anchilozice toracice sunt terminate, gimnastica
respiratorie toracica nu-si mai are rostul.
Miscari din d.d., cu ridicarea mb. superioare cresterea mobilitatii
artic. costo-vertebrale
Mb. inferioare flectate limitarea expansiunii diafragmului
promoveaza respiratia de tip costal
Ex. pt asuplizarea custii toracice din pozitii de patrupedie
Ex. de tonifiere a musculaturii respiratorii

HIDROTERMOTERAPIA
Proceduri ce pregatesc si preced KT
Efecte favorabile:
- circulator, vasomotor
- decontracturant
- imunobiologic

Proceduri utilizate:
- baia generala indiferenta la 36, calda la 37,
hiperterme 3839, intens hiperterme (peste 40)
- impachetarea generala cu namol cald
- baia de aburi, baia de lumina generala, sauna
- aplicatii locale: parafina, baia de lumina partiala, undele scurte

ELECTROTERAPIA

Curenti cu efect antialgic,

decontracturant, antiinflamator,
fibrolitic :
galvanizari
ionizari
faradizari
diadinamic
interferentiali
ultrasunet
megnetodiaflux

MASAJUL
Triada

caldura-miscare-masaj
masaj-miscare-caldura
Pregateste musculatura ce va fi activata
Elimina punctele dureroase
La final permite eliminarea oboselii musculare
acumulata cu ocazia ex. fizice active
Manevrele principale: neteziri si vibratii
(manevre sedative); framantat, frictiune si
tapotament (manevre tonifiante).
Se recomanda ca sedintele de KT activa sa fie
precedate si incheiate de masaj

CURA BALNEARA
Indicatie: formele centrale si centrorizomielice fara activitate
inflamatorie intensa
Bai cu ape minerale, sulfuroase, oligominerale, sarate, namoluri
Clima + ape minerale + namoluri terapeutice
Se recomanda statiunile: Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Baile
Herculane, Nicolina, Baile Felix, Sovata, Amara, Ocna Mures, SlanicMoldova, Caciulata-Calimanesti, Baile 1Mai, Vatra Dornei.
Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi
cel mai favorabil n curele terapeutice si
de recuperare n SA.
Talasoterapia reactii sistemice cu efect
adaptativ, ndeosebi asupra functiei de
termoreglare

TRATAMENTUL
ORTOPEDO-CHIRURGICAL
Endoprotezele de sold
Blocajele vertebrale
nivel atlantoodontoid,
occipitoaxial si subaxial in
caz de instabilitate
vertebrala-luxatie
Osteotomiile vertebrale
pentru corectia
deformarilor fixe si mari
ale coloanei in flexie

TRATAMENTUL
ORTOPEDO-CHIRURGICAL
Corsetul Swaim = orteza
rigida cu 3 puncte de
sprijin (stern, pubis,
lombar) pentru corectarea
cifozei C-D cu
delordozare lombara; se
instaleaza in timpul
perioadelor inflamatorii, f.
algice, cand pacientul nu
poate mentine postura

TERAPIA OCUPATIONALA
activitati profesionale: cele mai diverse cu excepia profesiilor:
- care ncarc coloana;
- care se desfoar n condiii de mediu reumatogen.
Condiii de respectat:
- meninerea unei poziii corecte a coloanei n timpul muncii;
- evitarea poziiei cifotice;
- evitarea poziiilor fixe prelungite (mai ales poziia eznd);
- evitarea poziiei ortostatice cnd sunt afectate oldurile;
activitati sportive - terapeutice(nu pentru performanta):
notul, voleiul, baschetul, tenisul de cmp, badmintonul
Influenta benefica prin :
efecte fiziologice: cresc controlul si amplitudinea miscarilor, a forta
si rezistenta articulara
efecte psihice si sociale : increderea in sine, integrarea intr-un
colectiv-echipa

Tratament fizical-kinetic

electroterapie antalgica (aplicatii pe rahis, enteze & artic

periferice)
termoterapie superficial i profund, axial & periferic
(enteze, artic): infra-rosii, unde scurte, parafina/ parafango
masaj decontracturant sau sedativ pe regiunile ndurerate
kinetoterapie de tip postural, de repaus pentru meninerea
curburilor coloanei i combaterea poziiilor vicioase (cifoze/
scolioze)
kinetoterapie de asuplizare, de tonifiere muscular i de
corecie posturala
hidroterapie (cu ape sulfuroase, minerale, termale) si hidrokinetoterapie; C.I. in puseu!
antrenamentul vertebral i vertebro-respirator

Particularitati terapie posturala

Obiective
evitarea/ limitarea deformari, a deposturari pt
coloana & sold
evitarea/ limitarea extinderii redorii & anchiloze
mentinere tonus musc paravertebrala
mentinere ventilatie toracica bune asigura vol
pulmonare mobilizabile optime

Imobilizri ortotice de contenie

scop profilactic n perioada repaus nocturn &

discontinuu pe cel diurn (1-2 ori, cte 1-2 ore)

procedura indicat in forme periferice, cu

leziuni entezitice i contracturi reflexe
antalgice, ce depostureaz segmentul i cresc
riscul anchilozei

se prefera ortezele termoplastice

KT respiratorie

In fuctie de stadiile de SA

exercitii in semilordoza, pentru tonifierea peretelui

abdominal,
exercitii de mobilizare a partii superioare a custii toracice
exercitii de ridicare fortata a bratului in decubit lateral, in
inspiratie fortata, bine ritmata, asociate de compresiunea
custii toracice in expiratie