Apnea Paroxstica Nocturna

Definicin
Es el cese intermitente del flujo areo en la boca y la nariz o ambos durante el
sueo, con una duracin superior a 10 segundos.
La suma de los episodios de apnea dividida por las horas de sueo se
denomina ndice de Apneas. Cuando es superior a 10 (algunos autores
consideran 5), se considera anormal y cuando el IAH es superior a 30 se valora
como grave.
Los eventos respiratorios pueden ocurrir en cualquier etapa de sueo; sin
embargo, son ms frecuentes en sueo de movimientos oculares rpidos
(MOR) y en las etapas 1 y 2 de sueo no MOR.
Esos eventos a menudo ocasionan disminucin de la saturacin sangunea de
oxgeno y normalmente terminan en un breve despertar (alertamiento o
microdespertar).
Se define como alertamiento o microdespertar a un cambio abrupto en la
frecuencia del electroencefalograma, de por lo menos 3 segundos de duracin,
precedido de al menos 10 segundos de sueo estable; en sueo MOR se
acompaa de incremento en el tono del electromiograma con una duracin
mnima de 1 segundo.
Habitualmente se trata de pacientes obesos con cuello ancho y corto,
roncadores, con antecedentes de hipertensin arterial y que aquejan
somnolencia diurna y que en los casos graves les dificulta su actividad social o
laboral. Con menor frecuencia, tambin puede ocurrir en sujetos sin sobrepeso,
especialmente cuando existen anomalas en el rea farngea o crneo-faciales
como la retrognatia.
Afecta asimismo a la poblacin infantil, sobre todo cuando son portadores de
amgdalas hipertrficas.

Clasificacin
Existen tres tipos diferentes de apnea:
a) Obstructiva, la ms frecuente, se caracteriza por el cese o la disminucin
del flujo areo en la boca y/o la nariz a pesar de los esfuerzos de la
musculatura ventilatoria que lucha contra una obstruccin situada en la
va area superior.
b) Central, muy poco frecuente, en la que el cese o la disminucin del flujo
areo nasobucal se acompaa del cese o disminucin de la actividad de
los msculos ventilatorios por la reduccin de la actividad de los centros
respiratorios.
c) Mixta, en la que la apnea es inicialmente central y luego obstructiva.

Epidemiologa
Es una enfermedad muy prevalente que afecta al 4%-6% de varones, al 2%-4%
de las mujeres en la poblacin adulta de edades medias y al 1%-3% de la
poblacin infantil. La prevalencia aumenta con la edad.
Los factores de riesgo son:
1) Gnero masculino (es 2-3 veces ms frecuente)
2) Obesidad
3) Alcohol (su consumo precipita y/o agrava la enfermedad existente)
4) Tabaco, por fenmenos de irritacin e inflamacin de la va area
superior
5) Frmacos (las benzodiacepinas disminuyen el tono de la va area
superior)
6) Posicin corporal (algunos pacientes slo tienen apnea al adoptar la
posicin de decbito supino
7) La ausencia de ejercicio fsico y el reflujo gastroesofgico son factores
que han de tenerse muy en cuenta

Consecuencias fisiopatolgicas
La secuencia de fenmenos que ocurren durante la noche en los pacientes con
SAHS origina una serie de cambios fisiopatolgicos responsables de las
principales manifestaciones clnicas de la enfermedad. De un modo constante
se repite siempre el mismo ciclo: sueno, apnea, cambios gasomtricos,
despertar transitorio y fin de la apnea. Durante las apnea y como consecuencia
de la obstruccin de la va area superior se generan presiones pleurales cada
vez mas negativas, lo que provoca el aumento de la poscarga de ambos
ventrculos. Los cambios gasomtricos repetidos producen vasoconstriccin
pulmonar y sistmica, causa de hipertensin arterial sistmica y pulmonar, lo
que puede inducir que estos pacientes sufran enfermedades cardiovasculares.
Adems, la hipoxia/reoxigenacion, los arousals y el esfuerzo respiratorio
desencadenan diversas reacciones biolgicas y del sistema neurovegetativo
que provocan, entre otras, inflamacin sistmica, disfuncin endotelial
responsables de consecuencias clnicas como hipertensin, enfermedad
metablica o trastorno cerebrovascular. La liberacin de clulas madre al
torrente circulatorio en respuesta a los eventos respiratorios puede disminuir
y/o reparar los danos biolgicos y/o histolgicos secundarios a las apneas.

Cuadro Clnico

Los sntomas mas frecuentes de las apneas obstructivas son tres: somnolencia
y/o cansancio diurno, ronquidos nocturnos y apneas observadas por la persona
acompaante de cama, en los casos floridos se asocian trastornos cognitivos.
Con frecuencia estos pacientes han sufrido accidentes de trfico, tienen
antecedentes de hipertensin arterial y otros antecedentes cardiovasculares,
as como despertares con sensacin de obstruccin de la va area superior
(asfixia).

Sntomas diurnos: Hipersomnia, cefalea, trastornos cognitivos, sequedad

de boca matutina, accidentes de trfico.

Sntomas nocturnos: ronquido, apneas observadas, actividad motora

anormal, enuresis, reflujo gastroesofgico, sudoracin nocturna,
insomnio ocasional.

La exploracin fsica puede mostrar obesidad, cuello corto y, en algunos casos,

retrognatia. La exploracin otorrinolaringolgica puede revelar una faringe
edematosa y pequea y, en ocasiones, amgdalas hipertrficas y tambin
obstruccin nasal. Los signos de insuficiencia cardiorrespiratoria solo aparecen
cuando se asocia a enfermedades respiratorias crnicas o cuando es muy
grave.
Exploraciones complementarias:
Solo se detectan anomalas en los casos graves. El hemograma puede mostrar
poliglobulia en casos muy avanzados o asociados a EPOC u obesidad. La
radiografa de trax y el ECG suelen ser normales. La exploracin funcional
respiratoria puede mostrar una alteracin ventilatoria restrictiva e hipoxemia
secundarias a la obesidad, aunque habitualmente leves. En los casos muy
avanzados puede incluso existir una hipoventilacin alveolar con hipercapnia.
Cuando un SAHS grave se asocia a EPOC tambin puede aparecer hipercapnia.
La TC craneofacial y de cuello y la laringoscopia son tiles para valorar la va
area superior.

Diagnstico
El diagnstico definitivo se establece por la polisomnografa (PSG), que incluye
la medicin de una serie de variables fisiolgicas durante el sueo. Dichas
variables son:
a) neurolgicas, como el EEG, los movimientos oculares y la actividad
muscular del geniogloso, que permiten analizar el sueo, sus estadios y
su calidad, y
b) variables respiratorias, como el flujo areo en boca/nariz, movimientos
toracoabdominales y saturacin de la oxihemoglobina, que permiten
clasificar las apneas en centrales, obstructivas o mixtas y adems se
valora el grado de desaturacin de la oxihemoglobina.

Tambin se estudian otras variables, como la intensidad del ronquido, los

movimientos de las piernas y el ECG. Un ndice de Apneas superior a 10 se
considera anormal y cuando es superior a 30 se considera grave.
Existen sistemas de poligrafa simplificados que nicamente analizan las
variables respiratorias (poligrafas respiratorias) (PR) que pueden utilizarse
tanto en el domicilio como en el laboratorio del sueo. De este modo, es
preciso reservar la PSG para los casos complejos, ante sospecha en sujetos con
otra enfermedad grave o que pudiera inducir a confusin (insuficiencia
cardaca, insomnio, fatiga crnica) o cuando se sospeche enfermedad
neurolgica. Si la clnica no concuerda con los resultados de la PR debe hacerse
una PSG.
La oximetra analiza la saturacin de la oxihemoglobina de modo continuo y
permite priorizar a los pacientes. La oximetra nocturna analiza la saturacin de
la oxihemoglobina de modo continuo. Muestra dos datos fundamentales: 1) el
CT90 (tiempo que la saturacin est por debajo del 90%), un parmetro
sensible pero muy poco especfico, ya que puede alterarse por cualquier
enfermedad respiratoria o no (EPOC o incluso obesidad), y 2) nmero de
desaturaciones cclicas por hora (index desaturations, ID mayor del 3%), un
parmetro mucho ms especfico. En los pacientes con apnea grave se
observarn desaturaciones cclicas con morfologa en dientes de sierra.

Tratamiento
El sntoma predominante es la excesiva somnolencia/cansancio durante el da y
es tambin el motivo fundamental para iniciar tratamiento en la mayora de
casos. Otras circunstancias como las asfixias nocturnas o la presencia de
hipertensin, en especial si es refractaria, pueden constituir indicacin de
tratamiento por s mismas.
Los dos pilares bsicos del tratamiento son las medidas higinico-dietticas
del sueo y la CPAP.
La intervencin quirrgica maxilofacial, la otorrinolaringolgica y las prtesis de
adelantamiento mandibular son opciones tiles en casos seleccionados.

Las medidas higinico-dietticas implican dormir las horas

suficientes
con
un
horario
regular,
abstinencia
alcohlica
(fundamentalmente vespertina) y tabquica, prdida de peso,
tratamiento de la obstruccin nasal, evitar el decbito supino durante el
sueo, supresin de frmacos depresores del SNC, ejercicio fsico y
tratamiento del reflujo gastroesofgico, si procede.

Los dispositivos mandibulares producen un desplazamiento de la

mandbula hacia adelante, con lo que aumenta el espacio retrofarngeo y
se evita la cada de la mandbula y la lengua hacia atrs. Estn
especialmente indicados en los sujetos sin obesidad que tengan apneas

en un numero leve-moderado, en supino. Este tratamiento requiere la

colaboracin de un odontlogo especializado.

La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin debe

ser continuada durante toda la noche. La mayora de los pacientes la tolera
perfectamente, con una mejora espectacular de su sintomatologa clnica y un
buen cumplimiento teraputico. En estos pacientes es importante un adecuado
control, en especial durante los 3 primeros meses, que determinan el futuro
cumplimiento.
Este control permitir solventar la mayora de los efectos secundarios que se
agrupan en una triada: rinitis y boca seca, fugas y autorretirada de la CPAP
mientras los pacientes duermen. Cada paciente precisa una presin
determinada de CPAP, por lo cual esta debe determinarse individualmente
mediante un estudio nocturno. Los principales mtodos de medicin del nivel
de CPAP son PSG, sistemas automticos y estudios de noche partida
(anlisis de PSG en dos partes durante la noche: una primera PSG basal y una
segunda en la que se realiza la titulacin de CPAP).

Factores de riesgo modificables: La obesidad es el factor de riesgo modificable

ms importante. La prevalencia de SAOS y el IMC tienen una relacin
directamente proporcional; es decir, a mayor IMC, mayor prevalencia de SAOS,
la cual puede ser de hasta 60% en clnicas de ciruga baritrica. La
circunferencia del cuello, un marcador de obesidad central, es el factor que
mejor predice el diagnstico de SAOS. En mujeres, el riesgo de SAOS est dado
por una circunferencia de cuello 38 cm, mientras que en hombres es 40 cm. El
consumo de alcohol, tabaco e hipnticos incrementa la intensidad del ronquido
y el nmero de eventos respiratorios durante el dormir.
Factores de riesgo no modificables: El SAOS es ms prevalente en los hombres
con una relacin hombre:mujer de 2:1. Esta caracterstica protectora en la
mujer se pierde despus de la menopausia. La prevalencia de SAOS tambin

est relacionada con la edad, siendo ms frecuente despus de los 40 aos;

alcanza su pico mximo hacia los 60 aos y despus tiene un descenso
paulatino. Las caractersticas craneofaciales propias de cada etnia o grupo
racial confieren diferentes riesgos de desarrollar SAOS.
Las alteraciones anatmicas craneofaciales como retrognatia, micrognatia,
macroglosia y paladar ojival que acompaan a problemas congnitos como la
trisoma 21, sndrome de Prader-Willi, sndrome de Crouzn, sndrome de
Marfn y secuencia de Pierre-Robin, confieren una estrechez intrnseca a la
faringe favoreciendo el colapso. La diabetes mellitus tipo 2, la acromegalia, el
hipotiroidismo, el sndrome de Cushing y el hiperandrogenismo son las
endocrinopatas que se asocian al desarrollo de SAOS.