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El diagnstico en Psiquiatra
Con un humor muy britnico, Fulford1 declara que
llegamos a la psiquiatra con una experiencia que proviene
mayormente de la medicina somtica. Las diferencias entre
ambas disciplinas son tales que este contacto puede revestir
las caractersticas de choque cultural.
Esta declaracin es acertada, aunque en realidad la
medicina somtica y la psiquiatra comparten ms
similitudes que diferencias: ambas deben llegar a establecer
un diagnstico basadas en las observaciones clnicas que
provienen tanto de una buena anamnesis como de un buen
examen, as como del apoyo del laboratorio y de las
imgenes. Adems se les exige evaluar la gravedad del
cuadro, establecer su etiologa o causas, decidir una accin
teraputica a seguir y, por ltimo, estimar un pronstico.
Prcticamente en cada uno de estos objetivos la medicina
somtica tiene ms de alguna diferencia con la psiquiatra,
aunque tambin tiene muchas similitudes.
Qu es un diagnstico?
Comenzando por lo ms genrico, una buena definicin de
diccionario dice que el diagnstico es el reconocimiento a
travs de sus caractersticas de una especie, gnero, etc.
Esto fue probablemente cierto para las enfermedades
conocidas por la medicina hasta mediados del siglo XIX,
pero en la medida que se avanzaba en el conocimiento de
sus causas y, sobre todo, de la anatoma patolgica
subyacente, al diagnstico se le fue exigiendo muchas otras
cosas: que hablara de la etiologa, de la forma tpica de
presentacin clnica, del sustrato anatmico o fisiolgico,
etc.
Los diagnsticos en medicina tienen la gran ventaja de
hablar mucho acerca de un sinnmero de fenmenos con
apenas dos o tres palabras. Cuando se dice meningitis
meningoccica, se hace referencia a una serie de sntomas
que debieran estar presentes y por lo tanto buscarse en el
paciente. Pero tambin se hace referencia a la etiologa, y
nos orienta con bastante seguridad hacia una conducta
teraputica. Un diagnstico puede entenderse como una
especie de atajo que nos lleva con facilidad al centro de
un complejo sistema nosolgico.
Qu clases de diagnsticos hay en medicina?
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Universidad de Chile
Formulacin diagnstica
La psiquiatra es, pues, una disciplina clnica (al lado del
paciente), y formular un diagnstico requiere reunir una
gran cantidad de informacin que proviene de muchas
fuentes: del propio paciente, de sus familiares, de amigos,
de vecinos, compaeros de trabajo, o del personal de salud
que ha estado observndolo.
El diagnstico en s mismo en psiquiatra constituye un
verdadero proceso. Citando a Sura:
2. Depende fundamentalmente
de la anamnesis y examen
mental y fsico.
El concepto de enfermedad
Por ltimo, y este no es un problema menor en absoluto,
en psiquiatra constantemente se est problematizando el
tema de la normalidad y la anormalidad, y de aquello que
constituye enfermedad, situacin que raramente se da, si
acaso, en la medicina somtica.
Por ejemplo, la primera tarea de la evaluacin
psiquitrica es determinar si el motivo de consulta de un
paciente es posible categorizarlo como enfermedad en
alguna de las clasificaciones habituales, es decir, establecer
si cumple con los criterios diagnsticos o no. Ocurre que
una buena parte de las consultas que se le hagan a un
psiquiatra o a un mdico generalista pueden ser legtimas
preocupa-ciones vitales, crisis en distintos perodos de la
vida, problemas laborales, trastornos en el colegio, pero no
constituir necesariamente patologa. Un ejemplo claro de
esto es el duelo que debe diferenciarse de una verdadera
enfermedad depresiva, en el que ocurren una serie de
sntomas que simulan una depresin, pero que son
completamente normales hasta un cierto tiempo. En algn
momento los sntomas del duelo dejan de ser normales y
ser, una vez ms, el clnico quien tendr que definirlo.
Tambin ocurri con la homosexualidad que se consider
enfermedad hasta hace no ms de treinta aos, pero eso ha
tenido un profundo cambio y ahora se la considera algo
MEDICINA
Universidad de Chile
Clasificacin en psiquiatra
La clasificacin de las enfermedades psiquitricas es, por la
propia naturaleza de los trastornos que debe enfrentar, muy
dinmica. Hay categoras que dejaron de ser tiles y otras
nuevas de uso ms reciente. Incluso hay muchas otras cuya
condicin nosolgica es fuente de permanente discusin
(por ejemplo la fibromialgia). Actualmente estn en uso
dos manuales de diagnstico que son muy similares entre s:
la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) que,
elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud, va en su
versin 10 (CIE-10), y el Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM) de la Asociacin Psiquitrica
Americana que est en su versin 4-Texto Revisado (DSMIV-TR).
Destaquemos que estos manuales han dejado de llamar
enfermedades a las condiciones psiquitricas patolgicas,
y se las ha pasado a denominar trastornos. Este cambio
tiene el fin de evitar pronunciarse acerca de la naturaleza de
los fenmenos, prefiriendo una denominacin que en
principio parece ms neutra.
Con los aos ambas clasificaciones tienden a confluir y
las diferencias son ms bien de detalles. El DSM tiene la
ventaja de realizar el diagnstico sobre cinco ejes, lo que
permite abarcar un gran espectro de fenmenos importantes
para describir lo que ocurre con los pacientes. La
clasificacin oficial vigente en Chile, sobre todo para fines
de control estadstico, es la sugerida por la OMS (CIE-10).
Debe recordarse que las clasificaciones, adems de ser
dinmicas y estar cambiando con el tiempo, nunca han
logrado considerar la complejidad que puede presentar un
solo paciente. De modo que hay que tomarlas solamente
como una ayuda genrica para el diagnstico y no como
entidades nosolgicas reales.
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Categoras nosolgicas
Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos
El conocimiento previo
Para iniciar un proceso diagnstico es necesario en
cualquier caso estar familiarizado con los sntomas y signos
psiquitricos. Recoger informacin adecuada significa, en
primer lugar, saber cul es la informacin relevante que se
debe buscar, es decir, conocer los sntomas que acompaan
los distintos cuadros sindromticos, y conocer las categoras
diagnsticas.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur
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comportamiento
debidos
al
Trastornos mentales y del comportamiento asociados al
puerperio
trastornos
psicticos
Trastornos de la personalidad
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Caractersticas de la afectividad
nimo
Es un estado afectivo de aparicin ms lenta a diferencia
de la emocin-, no siempre surge como respuesta a un
estmulo puntual, tiene un menor componente
neurovegetativo pero puede alterar los ciclos biolgicos
apetito, sueo, actividad sexual, ciclo menstrual- y
permanece ms o menos invariable por tiempos ms largos.
Usualmente se le identifica con los cambios del eje alegratristeza (como en el trastorno depresivo o bipolar), pero
tambin son parte de l los cambios en otros ejes, como la
ira y la ansiedad.
Alteraciones de la afectividad
Los seres humanos no percibimos los fenmenos de modo
neutral. Las sensaciones que tengamos dependern de la
afectividad predominante.
La afectividad es uno de los fenmenos que han sido
difciles de definir en la historia de la medicina, tal vez
porque en su mayor parte se trata de experiencias muy
subjetivas. Cabe hacer notar, sin embargo, que los etlogos
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur
Es corriente que exista una cierta confusin terminolgica y se habla de nimo y afecto como trminos ms o
menos sinnimos, lo mismo que estado de nimo o
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Tipo
depresin
euforia
ansiedad
ira
Flexibilidad
embotamiento, aplanamiento
labilidad
incontinencia
Concordancia
afecto incongruente
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Alteraciones de la percepcin
Alucinaciones
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espacio objetivo).
Sin embargo, hay experiencias psicopatolgicas que no
cumplen estas caractersticas. Cuando la experiencia se da
en el espacio subjetivo del individuo constituye una
pseudoalucinacin que es caracterstica de la
esquizofrenia. Por ejemplo, el sujeto refiere que las voces
que escucha vienen de dentro de su cabeza.
cambios de calidad.
cambios de intensidad.
ilusiones.
alucinaciones.
Ilusiones
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Delirio
Un delirio es una idea o creencia que se sostiene con
fundamentos lgicos inadecuados y es defendida
firmemente por el sujeto, no se corrige cuando se entregan
argumentos racionales ni cuando se demuestra el error, y
es extraa al ambiente cultural o al nivel educacional del
sujeto.
Delirio
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Secundario
(idea delirante)
(idea deliroide)
Tienden a ocultarse en la
intimidad.
Generalmente aparecen de
manera espontnea en la
entrevista.
Tienden a ser
continuamente verificadas
con hechos reales.
No suelen transformarse en
acciones concretas.
Tienden a transformarse en
conductas activas.
Persecutorio (paranoide)
De referencia
De grandeza o megalomanaco
De culpa o inutilidad
Nihilista
Hipocondraco
Celotpico
Ertico o sexual
De control
Religioso
Basado en la posesin de pensamientos
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Preocupaciones corrientes.
Preocupaciones intrusivas en un paciente ansioso o
depresivo.
3. Pensamientos e imgenes recurrentes asociadas a
trastornos de preferencia sexual.
4. Pensamientos e imgenes recurrentes vinculadas con
adiccin a sustancias (son frecuentes cuando el sujeto no
tiene a mano la sustancia que suele consumir).
5. Delirios.
Ideas sobrevaloradas
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1. suciedad y contaminacin;
2. acciones agresivas;
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3. orden;
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4. enfermedad;
Despersonalizacin y desrrealizacin
5. sexo;
6. religin;
Despersonalizacin.
(Despersonalizacin autopsquica).
Experiencia de ser irreal, o estar separado del entorno o ser
incapaz de experimentar emociones. Un sentimiento de
extraeza de s mismo, sentirse diferente, cambiado, vaco.
La persona puede sentirse como muerta o ser espectador
de su propia actividad, como estar dentro de una burbuja.
Hay una prdida del sentido de la propia identidad. La
prdida de las respuestas emocionales puede ser muy
angustiosa.
Desrrealizacin.
Obsesiones
pensamientos
rumiaciones
dudas
impulsos
fobias
Compulsiones (rituales)
comprobacin
lavado
clculo
vestido
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Amnesia antergrada.
Amnesia retrgrada.
Dj vu y jamais vu.
Alteraciones de la conciencia
Podramos definir la conciencia como la actividad mental
que permite darse cuenta del mundo exterior e interior. O,
en otras palabras, ser espectador del propio ser (saber que
uno sabe quin es), saber dnde se encuentra espacial y
temporalmente, saber y dar cuenta del transcurso temporal y
dar cuenta de las vivencias interiores y estmulos del
ambiente. Los internistas suelen denominarlo sensorio.
Alteraciones de la memoria
La memoria es un fenmeno complejo. El siguiente
esquema de tres tipos de memoria no es algo completamente
aceptado, pero resulta til para la clnica.
Memoria inmediata.
Estado crepuscular.
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Se refiere a una
alteracin de la conciencia vigil con alucinaciones, delirios
y ansiedad. Suele utilizarse el trmino delirium para definir
este sindrome (ver captulo de Estados Confusionales
Agudos).
Alteraciones de la orientacin
La orientacin es la capacidad de dar cuenta del lugar y del
tiempo en el que se est viviendo, as como de s mismo
(orientacin autopsquica) y de los dems (orientacin
alopsquica). Por ltimo, la orientacin respecto al propio
cuerpo se denomina somatopsquica.
Introspeccin
La palabra introspeccin ha tenido significados ms o
menos diversos, pero en psiquiatra la introspeccin (o
insight) significa darse cuenta de la propia condicin
mental. La introspeccin no es una cualidad binaria, que se
tiene o no se tiene, sino que es una capacidad que se
extiende en un continuo, con varios grados. Podemos
entenderla mejor considerando varios criterios:
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