MDICAS

RESUMEN HISTORIA CLNICA

TAPIA CUSCO KAROLAIN

PARALELO P7

NDICE
CARTULA ....................................................................................................................................... 1
HISTORIA CLNICA PSICOLGICA ..................................................................................................... 3
CONCEPTO ................................................................................................................................... 3
HISTORIA CLNICA: ....................................................................................................................... 3
PARTES DE UNA HISTORIA CLNICA ................................................................................................. 4
1.- DATOS DE FILIACIN............................................................................................................... 4
2.- CONDICIONES DE HOSPITALIZACIN...................................................................................... 6
3.- MOTIVO DE CONSULTA .......................................................................................................... 7
4.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD................................................................................................ 7
4.1 ENFERMEDAD ACTUAL....................................................................................................... 7
4.2 EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ...................................................................................... 7
5.- HISTORIA PERSONAL NORMAL Y PATOLGICA ...................................................................... 8
5.1 ETAPA PRECONCEPCIONAL, CONCEPCIONAL Y PRENATAL................................................ 8
6.- HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLGICA...................................................................... 11
7.- FRUPO FAMILIAR DE ORIGEN ............................................................................................... 11
8.- GRUPO FAMILIAR PROPIO .................................................................................................... 11
9.- HISTORIA LABORAL ............................................................................................................... 11
10.- HISTORIA SOCIAL ................................................................................................................ 11

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

La historia clnica psicolgica no difiere significativamente de la que estamos acostumbrados a
realizar en cualquier centro de atencin mdica, ya sea este pblico o privado. Recordemos
entonces los conceptos principales que nos darn las bases para desarrollar el conocimiento sobre
el tema.

CONCEPTO
HISTORIA CLNICA:
Es un documento mdico, cientfico, humano, econmico y legal en el que se redacta la
enfermedad del paciente desde el punto de vista humano, utilizando la verdad como principal
instrumento y la honestidad como punto base para la credibilidad del mdico tratante, en el cual
se encuentran los hallazgos y datos evolutivos ms importantes de la condicin del paciente al
momento de ingresar a una unidad de salud y al salir de la misma.
En este documento se encontrarn las pistas necesarias para realizar un diagnstico adecuado y
el tratamiento correspondiente, pues vale recalcar que si no se esclarecen las dudas correctas con
las preguntas exactas el tratamiento puede ser propicio para la enfermedad incorrecta.
La confianza en esencial en la relacin mdico paciente, como es bien sabido la APS (atencin
primaria de salud) resuelve un gran porcentaje de padecimientos de la poblacin, es decir, el slo
contacto con el mdico desde el apretn de manos inicial puede hacer la diferencia al momento
de indagar y resolver los misterios que conllevan ciertas patologas, es por eso que a continuacin
presentamos ciertas recomendaciones que harn del primer encuentro mdico-paciente ms
ameno.
1. El ambiente debe prestar comodidad y tranquilidad tanto para el paciente como para el
mdico.
2. Este primer encuentro no puede estar exento de las normas de buena educacin y por
ende de solidaridad y respeto hacia la persona que sufre de algn padecimiento.
3. El medio en que se desarrolla la entrevista debe esta aseado, iluminado (con luz natural
de preferencia) y con la temperatura adecuada.
4. En caso de que la visita se realice en el domicilio de la persona, trate de que las
recomendaciones sobre la adecuacin del lugar no daen la sensibilidad del paciente.
5. La atencin debe ser personalizada, evtese referencias como caso refirindose a
determinado paciente que debe ser llamado por su nombre.
NOTA: En algunos centros mdicos la historia clnica Psicolgica no constar de datos que
permitan la fcil identificacin del paciente (nombres, apellidos y nmeros de telfono) y el
mdico se referir al mismo con un nmero.

PARTES DE UNA HISTORIA CLNICA

1.- DATOS DE FILIACIN
Es la ventana hacia el conocimiento del medio en el que se desenvuelve el paciente y su persona
misma.
a) NOMBRE:
Nos permite referirnos al paciente de una forma ms cercana fomentando la confianza y
la cercana entre las dos partes, adems existen casos apartados en los cuales un nombre
que no es de agrado para el paciente puede ocasionar problemas de autoestima entre
otros.
- Cul es su nombre?
- Cmo se llama?

b) EDAD:
Este dato es de vital importancia para el conocimiento de los trastornos propios de cada
edad por ejemplo: la demencia senil en las personas mayores de edad.
- Cuntos aos tiene?
Cul es su edad?

c) SEXO:
No hacemos preguntas, es de observacin. En el caso de que nos encontremos con una
persona homosexual precederemos a ahondar en el tema conforme avance la entrevista.
Existen enfermedades que son prevalentes en el sexo femenino (depresin) he ah la
importancia de dicho dato.
d) ESTADO CIVIL:
Existen padecimientos que se asocian a personas que se encentran solas ya sea por
soltera (ETS) o por viudez (depresin), en el caso de mujeres se aconseja preguntar
primero cuntos hijos tiene para evitar la posible incomodidad de la paciente cuando esta
es madre soltera.
- Est usted casado/a, viudo/a, divorciado/a?
e) PROCEDENCIA Y RESIDENCIA
El lugar de nacimiento y el de residencia nos orientan a patologas propias de ciertas
regiones, hay que recordar que tambin se debe indagar sobre las residencias habituales
y ocasionales
- Dnde naci?
- Dnde vive?
- Viaja constantemente?
En qu lugares ha vivido antes?

f)

INSTRUCCIN

g) El grado de instruccin nos permite elegir las palabras y el lenguaje adecuado para
entablar una conversacin con el paciente, as de manera clara y conveniente evitaremos
problemas en la comprensin de lo que queremos explicar.
-

Hasta qu grado estudi?

Termin la escuela?

h) PROFESIN
Hay padecimientos propios de ciertas profesiones, adems es de vital importancia
conocer si el pcte est agusto con su profesin, si se desempea en la misma y si el
ambiente en el que lo hace es placentero.
i)

Se gradu?
En que se gradu?
Trabaja en la rama de su profesin? (si la respuesta es no procedemos a investigar
los motivos).
La profesin que eligi es de su agrado?
Se siente feliz desempendola?

OCUPACIN
Existen personas que realizan actividades ajenas a su profesin, es decir, no se
desempean en el mbito laboral de aquello para lo cual estudiaron, por ello es
importante conocer las causas de su desdn hacia las races de su conocimiento.
En qu trabaja?
le gusta?

j)

INGRESOS MENSUALES
Nos permite conocer la economa del paciente, resaltando el nmero de personas que
conviven con el paciente.
Aporta a la economa de la familia?
Cul es el ingreso mensual de su familia?
La economa de su familia depende de usted?

k) DOMICILIO
Debemos estar informados de la direccin del paciente para el seguimiento respectivo en
personas que as lo ameriten, en especial las personas que sufren depresin.
-

Dnde vive?
Cul es su direccin?
Cul es su nmero telefnico?
l)

RELIGIN
Para conocer rasgos de conducta propios de algunas religiones y su influencia en posibles
trastornos como en la alteracin del crecimiento.

Cul es su religin?
Desde cundo?
m) POLTICA
Permite conocer las ideas polticas del paciente, por supuesto prestando especial
atencin en los criterios vertidos en este punto de la entrevista.

Es afn a algn partido poltico?

Desde cundo?
n) NMERO DE HIJOS
Es importante saber las repercusiones que puede abarcar en una mujer u hombre de
mediana edad o en las parejas de casados el no tener hijos y como afectan a la salud
mental de dichas personas.

Cuntos hijos tiene?

Cuntos hijos vivos?
Algn aborto?
o) CONDICIONES DE HBITAT
La condicin socioeconmica del paciente puede estar arraigada o ser el factor
desencadenante de su sufrimiento, hay que conocer el origen real de toda patologa.

Su casa es propia o arrendada?

Cuntos cuartos tiene su casa?
Cuenta con todos los servicios bsicos?

p) FECHA DE LA ENTREVISTA
Para llevar el registro de la evolucin del paciente se necesita la fecha exacta de inicio del
proceso.
q) FUENTE
Hay que esclarecer quien nos est proporcionando la informacin para comprobar que
sea una fuente verdica y confiable.
-

Qu relacin mantiene con el paciente?

Cmo tuvo conocimiento de esta situacin?
Es su compaero/a de vivienda?

2.- CONDICIONES DE HOSPITALIZACIN

Se realiza nicamente en pacientes que estn hospitalizados para recoger datos de su condicin
al llegar a la institucin: conciencia, nmero de hospitalizaciones, voluntad.
-

Vino acompaado?
Est aqu por su voluntad?
Cuntas veces ha venido anteriormente?

Al momento de ingresar, estaba consciente?

3.- MOTIVO DE CONSULTA

El paciente va a expresar sus principales dolencias y en s el motivo que lo llev a buscar ayuda
mdica, el mdico debe dejar que la informacin fluya desde la fuente sin interrumpirla, se
redactarn las palabras que diga el paciente enlistndolas entre comillas (me duele la boca del
estmago). El galeno puede comenzar con preguntas como:
-

En qu le puedo ayudar?
Qu molestias tiene?
Por qu vino al hospital?

4.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Aqu se recogen los sntomas y signos del paciente desde el momento de la aparicin de los
mismos hasta el de la consulta, es importante saber que el mdico debe guiar la intervencin
del paciente con preguntas que faciliten la recopilacin de la informacin para concretar el
objetivo de la consulta.

4.1 ENFERMEDAD ACTUAL.

Analizamos los datos obtenidos en el motivo de consulta, los factores desencadenantes las
causas aparentes y las caractersticas de las molestias percibidas por el paciente.

4.2 EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD

Podemos adaptar las preguntas que realizbamos en una historia clnica normal referente al
dolor para descubrir los detalles de cada signo y sntoma que nos presente nuestro paciente por
ejemplo la fecha real y aparente de inicio, la relacin con medicamentos etc.
-

Desde cundo siente esa molestia?

Ha sentido esa molestia anteriormente?
Tiene alguna causa en especfico?
Alguna otra molestia?
Es ms fuerte en la maana o en la noche?
Cmo o con Qu se alivia?
Ha tomado algn medicamento?
Mejoraron las molestias con el medicamento?
Desde que comenzaron los sntomas hasta ahora, ha visto mejoras?
Cmo se siente en este momento?

Despus de terminar con los sntomas fsicos procedemos a denotar las repercusiones en el
mbito psicolgico.
-

Esta molestia ha cambiado su estado de nimo?

Su manera de comportarse ha cambiado desde que padece esto?
Se ha tornado ms irritable?
Cree que tiene relacin con su enfermedad?

5.- HISTORIA PERSONAL NORMAL Y PATOLGICA

Es una investigacin cronolgica de la vida del paciente desde la etapa prenatal hasta el
momento de la consulta, esta etapa en los nios es ms extensa ya que en ellos todava se
aprecian de manera clara los recuerdos de las primeras etapas de vida.

5.1 ETAPA PRECONCEPCIONAL, CONCEPCIONAL Y PRENATAL

Investigaremos todos los factores que influyen en el desarrollo del nio tanto en el mbito
social, econmico, afectivo y somtico, debemos tomar en cuenta que estos factores afectan
tanto a la madre como al nio as que no los podemos aislar uno del otro .
EMBARAZO
- Edad de la madre en el momento del embarazo
- Enfermedades infecciosas y no infecciosas
- Hbitos de la madre
- Factores fsicos externos
- Factores psicolgicos
- Deseado o no deseado
- No deseado: tentativa de aborto
- sexo del beb deseado o no
- Actitud de los padres y parientes cercanos con respecto al embarazo
- Trastornos propios del embrazo
Preguntas:
-

La relacin de sus padres era buena?

Tiene conocimiento sobre si su concepcin fue planeada?
fue un hijo deseado?
Alguna tentativa de aborto?
natural o provocado?
En qu mes de embarazo ocurri?
La relacin madre-hijo fue buena?

PERIODO NATAL
Nos esforzamos por conocer todo el medio en el que se desarroll en nacimiento del beb, las
condiciones en las que vino al mundo y como vino a el, si fue un embarazo a trmino, si llor
pronto etc.
-

Lugar del parto

Caractersticas generales de la labor de parto
Persona que atendi el parto
Condiciones del beb al nacer (complicaciones)
Qu complicaciones?
Peso al nacer
Llor o no llor pronto

PERIODO POSNATAL
Periodo comprendido entre el nacimiento del nio hasta el primer ao, vamos a centrarnos en
el desarrollo fsico y sensorio-motriz.
-

Lactancia

Qu tiempo?
Sustitutos de la leche materna
Uso del chupete
Cambio de alimentacin
Cundo comenz a caminar?
Cundo comenz a gatear?

PRIMERA INFANCIA
Hay que recoger informacin acerca de la edad exacta en la que el beb comenz a adquirir
hbitos, juegos preferidos instrumentos y facilidad para los juegos
- Hasta qu edad tom leche materna?
- tuvo algn problema de hablar, caminar etc.?
- Qu enfermedades tuvo en los primeros aos de vida?
- Cules eran sus pasatiempos preferidos?
- la relacin familiar era buena?
- Tena una buena relacin con los otros nios?
- sufri enuresis?
- hasta qu edad?
SEGUNDA INFANCIA
Es la etapa de desarrollo ms importante pues se comienza a formar la personalidad.
-

Cmo fue su infancia?

si pudiera volver el tiempo atrs escogera ser nio de nuevo?
fue al jardn de infantes?
Cmo define a su carcter?
Tena una buena relacin con sus profesores y compaeros?
qu enfermedades tenia de pequeo?

TERCERA INFANCIA
- Edad de inicio a la escuela
- Tipo de escuela
- Adaptacin
- Promedio de notas
- Conducta
- aos repetidos?
- buena relacin con compaeros?
- Materias que le gustan y disgustan
- Algn problema en especial que recuerde?
- Cmo era su carcter?

PUBERTAD
Cambios propios de la edad y mayormente en las nias cambios bruscos en su cuerpo.
-

Tena conocimiento sobre esta etapa?

Cmo se enter?
Tuvo impacto en su forma de ser?
Cmo se relacionaba con su familia?
Not algn cambio en su forma de ser?
Mujeres:
Menarquia : caractersticas fsicas y de cualquier otro tipo

ADOLESCENCIA:
Es el periodo comprendido entre la infancia y la juventud, es una poca de crisis y tormentas
internas, donde se pierde por un momento el sentido de la vida y se lo encuentra en cosas
banales que forman parte de la experiencia de este nuevo ciclo. Consideramos tambin el
mbito de las drogas y el alcohol por lo cual preguntamos.
-

Qu edad tenia al entrar al colegio?

Qu tipo de colegio era?
Tuvo algn cambio de carcter en este tiempo?
Cree que influencia eso en su estado actual?
Qu edad tena cuando tuvo su primer enamorado?
Cmo fue su relacin con l?
se llevaba bien con sus Paps?
Se llevaba bien con sus amigos?
Algn problema en esta etapa?
Cul fue su rendimiento?
Cules eran sus pasatiempos?
Que hizo cuando se incorpor?
Alguna enfermedad grave en esta poca?

ASPECTO SEXUAL:
- Ha tenido relaciones sexuales?
- A qu edad comenz?
- Cmo fue?
- su enfermedad tiene algo que ver con esto?
- Se preocupa por su vida sexual?
- ha tenido embarazos?
- Cuntos a trmino?
- Ha tenido abortos?
- Usa algn anticonceptivo?
- Cmo es su vida sexual en pareja?
- su vida sexual interfiere en su vida?
- tendencias homosexuales?
- ETS?

JUVENTUD
Es una etapa de consolidacin, es decir, una persona que pase de los 18 aos va a encontrarse
ms centrada y con un camino en mente ms claro que en los aos anteriores, va a definirse en
lo cultural, ideolgico, religioso y sexual como una persona capaz de planificar, y ms
importante an de cumplir con las metas propuestas.

ADULTEZ
La consolidacin termina en esta etapa en la cual se distinguen varios rasgos como la eleccin de
la pareja sexual estable y con ella una familia, se controlan las emociones y se da paso a los
valores a la autocrtica y a la programacin de la vida.

6.- HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLGICA

Es de gran ayuda para determinar las causas aparentes del desarrollo de ciertas condiciones
psicolgicas, tenemos que escarbar en el pasado de la persona para encontrar el origen de todo.
Hay que determinar qu tan afn es una persona a su madre o a su padre por lo que
preguntamos a quien se parece ms.

7.- FRUPO FAMILIAR DE ORIGEN

Para realizar esto de una forma prctica sera mejor darle uno a un patograma, que nos sabr
explicar de mejor forma lo que con palabras se nos dificulte entender, as juntamos los rasgos de
los familiares que pueden estar ligados a la patologa de nuestro paciente.

8.- GRUPO FAMILIAR PROPIO

Los mismos datos que obtuvimos anteriormente pero esta vez la entrevista va a ser a la familia
cercana (esposo/a, hijas/os).

9.- HISTORIA LABORAL

La informacin que se recoge en dirigida a conocer el desenvolvimiento laboral de la persona,
as como las aptitudes para el trabajo que eligi.

10.- HISTORIA SOCIAL

Permite conocer cmo se desenvuelve el paciente en su medio laboral y familiar, tambin en el
aspecto sociocultural y amoroso.