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Informacin general sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfuncin

sistlica
Autor
Wilson S Colucci, MD
Editor de la Seccin
Stephen S Gottlieb, MD
Adjunto Editor
Susan B Yeon, MD, JD, FACC
Revelaciones: Wilson S Colucci, MD subvencin / Apoyo a la Investigacin: Novartis; RiboCor [La insuficiencia
cardaca]. Consultor / Consejos Asesores: Novartis; Merck; Farmacuticos mstil;Cardioxyl Farmacuticos [La
insuficiencia cardaca]. Altavoz de Mesa: Novartis [La insuficiencia cardaca]. Stephen S Gottlieb,
MD Subvencin / Investigacin / Trial Apoyo Clnico: Pfizer [amiloidosis (tafamidis)]; Novartis [insuficiencia
cardaca (seralaxin)]; Resmed [apnea del sueo (CPAP)]; Respircardia [apnea del sueo (remede)]; Amgen
[insuficiencia cardaca (omecamtiv mecarbil)]. Consultor / Consejos Asesores: Novartis [insuficiencia cardaca
(seralaxin)]; BMS [IC]; Relypsa [hyperkameia (patiromer)]. Susan B Yeon, MD, JD, FACC nada que revelar.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de
los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se
requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.
Conflicto de inters de poltica

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: junio 2015 | Este tema ltima actualizacin: 29
de octubre 2014.
INTRODUCCIN - La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico comn que
representa la etapa final de un nmero de diferentes enfermedades cardacas.Puede resultar
de cualquier trastorno cardaco estructural o funcional que deteriora la capacidad del ventrculo
para llenar con o expulsar la sangre. Hay dos mecanismos por los que redujeron el gasto
cardaco y HF ocurren: disfuncin sistlica y disfuncin diastlica.
Una visin general de la gestin de la IC por disfuncin sistlica, incluyendo el tratamiento de
afecciones asociadas, se presentar aqu [ 1,2 ]. Los frmacos que deben evitarse o utilizarse
con precaucin en pacientes con IC, el manejo de la IC refractaria, y la terapia de la IC por
disfuncin diastlica se analizan por separado. (Ver "Los frmacos que deben evitarse o
utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" y "Manejo de la insuficiencia
cardiaca refractaria" y "El tratamiento y el pronstico de la insuficiencia cardaca diastlica" .)
Crnica frente IC descompensada aguda - La siguiente discusin se har hincapi en el
enfoque teraputico para el paciente con IC crnica. La gestin de IC descompensada que
requiere hospitalizacin aguda se presenta por separado. Estos pacientes generalmente se
presentan con disnea y con frecuencia tienen estertores con o sin edema perifrico
[ 3 ]. (Ver "El tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: consideraciones
generales" y "El tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada en los
sndromes coronarios agudos" .)
Directrices principales de la sociedad - Varias sociedades importantes han publicado
directrices extensas para el tratamiento de la IC [ 1,2,4,5 ]. Estos incluyen el 2013 del Colegio
Americano de Cardiologa Fundacin / American Heart Association directriz [ 2 ], la conferencia
de consenso Canadian Cardiovascular Society 2006 [ 4], el 2012 de la Sociedad Europea de
Cardiologa [ 1 ], y la Sociedad Falla 2010 Corazn de directrices Amrica [ 5 ].

Con pocas excepciones, estas sociedades hacen recomendaciones similares sobre el


tratamiento de la IC por disfuncin sistlica. Nuestro enfoque es en general de acuerdo con
estas directrices.
PRINCIPIOS GENERALES
Objetivos de la terapia - Los objetivos de la terapia de la insuficiencia cardaca (HF) son la
mejora clnica de los sntomas y en ltima instancia una reduccin en el riesgo de morbilidad
(incluyendo la tasa de hospitalizacin) y la mortalidad.
Componentes de la terapia - Gestin de la IC comienza con una evaluacin precisa de la
etiologa subyacente, factores contribuyentes, y la gravedad del sndrome.(Ver "Evaluacin del
paciente con sospecha de insuficiencia cardaca" .) Esto es seguido por un rgimen teraputico
dirigido a los siguientes factores, as como abordar subyacente y las condiciones
cardiovasculares concurrentes (ver "Tratamiento de la enfermedad cardiovascular subyacente y
concurrente" a continuacin):
La correccin de los factores sistmicos - El tratamiento debe abordar los factores que
contribuyen sistmicos (por ejemplo, la disfuncin de la tiroides, infecciones, diabetes no
controlada) ( tabla 1 ), as como las comorbilidades tales como enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y apnea del sueo. (Ver "trastornos respiratorios del sueo en la
insuficiencia cardaca" .)
Modificacin de estilo de vida - Recomendaciones para la modificacin del estilo de vida se
basan en gran medida en los estudios de observacin y razonamiento fisiolgico, ya que ha
habido escasos ensayos aleatorios sobre los efectos de la modificacin del estilo de vida.
La cesacin de fumar
Restriccin del consumo de alcohol
La restriccin de sal se recomienda comnmente, aunque no hay datos suficientes para
apoyar cualquier nivel especfico de la ingesta de sodio en pacientes con IC sintomtica
como se seal en el 2013 del Colegio Americano de Cardiologa / American Heart
Association (ACC / AHA) y 2012 la Sociedad Europea de Cardiologa [ 1,2 ]. Resultados
contradictorios estudios observacionales han producido [ 2 ] y dos revisiones sistemticas
de ensayos clnicos se han retrado [ 6,7].
Dada la evidencia disponible, le sugerimos <2 g / da restriccin de sodio en pacientes
con IC sintomtica. Los 2.013 ACC / AHA directrices sugieren un cierto grado (por
ejemplo, <3 g / d) de la restriccin de sodio en pacientes con IC sintomtica.
Restriccin de lquidos (1.5 a 2 L / d) se sugiere en pacientes con IC refractaria,
particularmente aquellos con hiponatremia [ 2 ]
La reduccin de peso en pacientes obesos con el objetivo de estar a 10 por ciento del
peso corporal ideal
Se recomienda el control de peso diario para detectar la acumulacin de lquidos antes
de que sea sintomtica
Revisin de los medicamentos - Todos los medicamentos y suplementos que est tomando
el paciente debe ser revisado y aquellos que puedan contribuir a HF (por ejemplo, los
antiinflamatorios no esteroideos, frmacos antiarrtmicos, antagonistas del calcio,
tiazolidinedionas) debe ser evitado. (Ver "Los frmacos que deben evitarse o utilizarse con
precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" .)

El cuidado preventivo - el cuidado preventivo apropiado incluye la vacunacin


antineumoccica y la vacuna contra la gripe anual [ 1,5 ]. (Ver "La vacunacin antineumoccica
en adultos" y "vacunacin contra la influenza estacional en adultos" .)
Drogas y el dispositivo de la terapia - la terapia farmacolgica est dirigido a aliviar los
sntomas (incluyendo el riesgo de hospitalizacin), frenar la progresin de la IC, y la mejora de
la supervivencia del paciente. (Ver "terapia farmacolgica de la IC" a continuacin.)
Los dispositivos que se recomiendan en pacientes seleccionados con IC incluyen las
siguientes:
Un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) para la prevencin secundaria de la
muerte sbita cardaca y para la prevencin primaria en pacientes seleccionados. Los
criterios para la implantacin de la CIE se analizan por separado. (Ver "La prevencin
secundaria de la muerte sbita cardaca en la insuficiencia cardiaca y
cardiomiopata" y "La prevencin primaria de la muerte sbita cardaca en la insuficiencia
cardiaca y cardiomiopata" .)
La terapia de resincronizacin cardiaca (TRC) con estimulacin biventricular puede
mejorar los sntomas y la supervivencia en pacientes seleccionados que estn en ritmo
sinusal y tienen una fraccin de eyeccin ventricular izquierda reducida, y una duracin
prolongada del QRS. La mayora de los pacientes que cumplan los criterios para la
implantacin de la CRT tambin son candidatos para un DCI y recibir un dispositivo
combinado. Criterios de utilizacin de la CRT se analizan por separado. (Ver "La terapia
de resincronizacin cardaca en la insuficiencia cardaca: Indicaciones" .)
El tratamiento de la insuficiencia cardaca refractaria - gestin especializada est indicado
para IC refractaria a la mxima tratamiento farmacolgico oral. (Ver"Manejo de la insuficiencia
cardaca refractaria" .) El trasplante cardaco y apoyo circulatorio mecnico se analizan por
separado. (Ver "Indicaciones y contraindicaciones para el trasplante cardaco" y "intermedio y
soporte circulatorio mecnico a largo plazo" .)
Las estrategias para reducir la hospitalizacin - programas de apoyo integral para
pacientes ambulatorios y de hospitalizacin pueden reducir las tasas de hospitalizacin, pero
enfoques menos amplios que parecen ser menos eficaces. (Vase "Estrategias para reducir las
hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBYACENTE Y
CONCURRENTE - condiciones subyacentes o concomitantes que predisponen al desarrollo o
exacerbacin de la insuficiencia cardaca (IC) debe ser identificada y tratada. Trastornos
concomitantes comunes incluyen hipertensin, diabetes mellitus, enfermedad de la arteria
coronaria, y la fibrilacin auricular [ 2 ]. (Ver "Epidemiologa y causas de la insuficiencia
cardiaca", seccin "condiciones predisponentes para HF" y "Las causas de la miocardiopata
dilatada" .)
Hipertensin - La hipertensin es la causa principal de la IC en muchos pacientes. Adems,
la hipertensin impone una mayor carga hemodinmica en el ventrculo insuficiente en
pacientes con IC establecida por cualquier etiologa. Los objetivos del tratamiento son controlar
la presin arterial y reducir la poscarga del ventrculo izquierdo, lo que mejora la funcin
cardaca y la disminucin de la progresin de la remodelacin patolgica.
La terapia con medicamentos - Un bloqueador beta, un enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de la angiotensina II (ARA II), y un antagonista
de la aldosterona son los agentes antihipertensivos preferidos porque, como se describir ms

adelante, mejoran la supervivencia en pacientes con IC. Los bloqueadores beta tambin
pueden proporcionar alivio de angina en pacientes con cardiopata isqumica y control de la
frecuencia en los pacientes con fibrilacin auricular. Terapia de bloqueador beta siempre debe
iniciarse a dosis muy bajas para minimizar el riesgo de descompensacin cardiaca. (Ver "El
inicio de la terapia ' a continuacin.)
Para los pacientes que estn siendo hipertensos despus de la iniciacin de los bloqueadores
beta e inhibidores de la ECA y / o ARA-II, o que no pueden tolerar estos frmacos, agentes
apropiados incluyen diurticos de asa, nitratos, algunos de los canales bloqueadores de calcio
vasoselectivas (por ejemplo, amlodipino y felodipino ), yhidralazina [ 8 ]. (Ver "El tratamiento de
la hipertensin en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
Renovascular enfermedad - Otra consideracin en pacientes con insuficiencia cardiaca y la
hipertensin es la enfermedad renovascular, particularmente en aquellos con IC por cardiopata
isqumica.
Recurrente descompensacin de la IC inexplicable y / o flash (de inicio sbito) edema pulmonar
se produce en algunos pacientes con hipertensin renovascular, a menudo con funcin sistlica
conservada (normal o casi normal) a la izquierda. Edema pulmonar flash parece ser ms
comn en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal en comparacin con aquellos con
enfermedad unilateral (por ejemplo, 41 frente a 12 por ciento) [ 9,10 ]. La combinacin de
estenosis de la arteria pulmonar y flash edema renal bilateral ha sido nombrado el sndrome de
Pickering [ 11,12 ]. El tratamiento agudo de HF descompensada aguda en pacientes con este
sndrome incluye el control de la presin arterial y, en algunos casos, diuresis. Sin embargo, en
los pacientes que son euvolemic o deshidratada, la diuresis se debe evitar, ya que puede
conducir a insuficiencia renal, y la reduccin de la precarga con nitratos es preferible.
Estn disponibles en la eficacia de la revascularizacin para esta condicin los datos de
observacin limitados. Una revisin de revascularizacin (percutnea, en gran parte, con la
colocacin de stent o ciruga) en 87 casos reportados de estenosis de la arteria renal bilateral y
edema pulmonar Flash informaron que la funcin renal mejor en 81 por ciento y 92 por ciento
no tena ms episodios de flash de edema pulmonar [ 11 ]. Sin embargo, estos datos deben
tomarse con cautela dada la limitacin de los controles y del riesgo de sesgo en estas series de
casos.
El Colegio Americano de 2005 Cardiologa / American Heart Association (ACC /
AHA) directrices de enfermedad arterial perifrica recomienda revascularizacin percutnea en
pacientes con estenosis de la arteria renal hemodinmicamente significativa y recurrente, HF
inexplicable o edema pulmonar sbita inexplicada [ 13 ]. Sin embargo, un grupo de escritores
AHA ms tarde seal que el tratamiento de la enfermedad aterosclertica de la arteria renal es
controvertido ya que los beneficios y riesgos no estn bien definidas [ 14 ]. (Ver "El tratamiento
de la estenosis aterosclertica renal bilateral o estenosis de la arteria de un rin solitario
funcionamiento" y"Tratamiento de la estenosis aterosclertica de la arteria renal unilateral" .)
Cardiopata isqumica - aterosclerosis coronaria es la causa ms comn de cardiomiopata
en los Estados Unidos, que comprende 50 a 75 por ciento de los pacientes con HF. Adems, la
enfermedad coronaria (y otra enfermedad aterosclertica) pueden estar presentes en pacientes
con HF de otras causas, y pueden a veces ser pasado por alto como un factor contribuyente
[ 15 ].
Los pacientes con enfermedad isqumica del corazn pueden tener HF a partir de uno o ambos
de dos mecanismos: un infarto de miocardio previo seguido por la disfuncin ventricular

izquierda y la remodelacin; o miocardio hibernado debido a la disfuncin isqumica crnica,


pero potencialmente reversible [ 16,17 ]. Un tema aparte es que los pacientes con
miocardiopata dilatada idioptica con una arteriografa coronaria normal al momento del
diagnstico pueden con el tiempo el desarrollo de la aterosclerosis coronaria significativa [ 18 ].
Todos los pacientes con cardiopata isqumica documentada deben ser tratados mdicamente
para el alivio de la angina de pecho y con la reduccin de los factores de riesgo, tales como el
control riguroso de los lpidos sricos. (Ver "cardiopata isqumica estable: Informacin general
de la atencin" y "La prevencin secundaria de la enfermedad cardiovascular" .)
La revascularizacin miocrdica con angioplastia o ciruga de bypass puede mejorar el estado
de los sntomas, la capacidad de ejercicio, y el pronstico en pacientes seleccionados con
disfuncional an viable (hibernado o aturdido) miocardio [ 17 ]. (Ver "Evaluacin de miocardio
hibernado" y "Diagnstico y tratamiento de la miocardiopata isqumica" .) Revascularizacin
tambin debe ser considerado en pacientes con antecedentes de episodios repetidos de la
disfuncin ventricular izquierda aguda y edema pulmonar flash. (Ver "Evaluacin de la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada" .)
Enfermedad valvular - enfermedad cardaca valvular es la causa principal de la IC en quizs
10 a 12 por ciento de los pacientes [ 19 ] Adems, la disfuncin valvular es un fenmeno
secundario o superpuesta en muchos casos de HF. Como un ejemplo, un cierto grado de
regurgitacin mitral y tricspide est casi siempre presente en pacientes con miocardiopata
dilatada grave, independientemente de la etiologa [ 20 ]. (Ver "regurgitacin mitral funcional" .)
Enfermedad valvular impone una carga hemodinmica en los ventrculos, lo que lleva a un
mayor deterioro de la funcin cardaca, independientemente de si la enfermedad valvular es
primaria o secundaria. La correccin quirrgica de la enfermedad valvular, como la estenosis
artica o mitral o regurgitacin y / o regurgitacin tricspide, puede conducir a la mejora de la
funcin y la resolucin de los sntomas cardacos. (Consulte los temas apropiados para las
indicaciones de la ciruga con varias lesiones valvulares).
Otros factores - Hay una variedad de otras condiciones potencialmente reversibles que
pueden afectar la funcin ventricular izquierda y causar o empeorar, HF. Estos incluyen el
abuso de alcohol, abuso de la cocana, la apnea obstructiva del sueo, deficiencias
nutricionales, miocarditis, hemocromatosis, sarcoidosis, enfermedad de la tiroides, la diabetes
mellitus y trastornos reumatolgicos como el lupus eritematoso sistmico. La evaluacin para
detectar estas condiciones debe incluir una cuidadosa historia, incluyendo un historial de
enfermedad cardiaca sistmico u otra, y, en algunos casos, el examen de la biopsia
endomiocrdica. (Ver "Las causas de la miocardiopata dilatada" y "Evaluacin del paciente con
sospecha de insuficiencia cardaca" y "La biopsia endomiocrdica" .)
FARMACOLGICO TERAPIA DE HF - Los objetivos de la terapia farmacolgica son para
mejorar los sntomas (incluyendo riesgo de hospitalizacin), lento o deterioro de la funcin
miocrdica revertir, y reducir la mortalidad ( tabla 2 ). Si bien el objetivo inicial es aliviar los
sntomas, el tratamiento farmacolgico debe ajustarse segn la tolerancia para apuntar rangos
para beneficio clnico ptimo. Los beneficios observados de estrategias de monitoreo agresivos
(por ejemplo, pptido natriurtico cerebral terapia guiada) (vase "Medicin de pptido
natriurtico en la insuficiencia cardiaca", seccin "HF crnica ' ) sugieren que el tratamiento
ms all de la congestin clnica puede mejorar los resultados. Tratamiento farmacolgico
adicional est dirigido a la prevencin de arritmias y eventos emblicos y el tratamiento de la
anemia y otros factores que agrava posibles ( tabla 1 ).

El tratamiento de la insuficiencia cardaca (IC) en el embarazo implica preocupacin especfica


acerca de los efectos de los medicamentos sobre el feto y la madre, y por lo tanto se discute
por separado. (Ver "Manejo de la insuficiencia cardiaca durante el embarazo" .)
Un nmero de medicamentos se recomiendan en la IC para el alivio de los sntomas y la
mejora en el resultado ( figura 1 ) [ 1,2 ]:
Mejora de los sntomas puede lograrse mediante diurticos, betabloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), bloqueadores de los
receptores de la angiotensina II (ARA II), hidralazina ms nitrato, digoxina y antagonistas
de la aldosterona.
La prolongacin de la supervivencia del paciente ha sido documentado con diurticos,
betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA II, hidralazina ms nitratos y antagonistas
de la aldosterona ( tabla 2 ).
Le recomendamos el siguiente enfoque para la gestin a largo plazo de los pacientes con
IC. Este enfoque es en general de acuerdo con el 2013 del Colegio Americano de
Cardiologa Fundacin / American Heart Association (ACC / AHA) gua para el manejo de la IC
[ 2 ]. Los datos que apoyan estas recomendaciones de resumen se discuten en detalle en las
revisiones de temas apropiados. Aunque el uso de terapias basadas en la evidencia de HF ha
mejorado debido en parte a los esfuerzos nacionales, tales como el programa de American
Heart Association "Get With the Guidelines", la subutilizacin de las terapias basadas en la
evidencia de HF sigue contribuyendo a la mortalidad excesiva sustancial [ 21 ].
Orden de la terapia - Se recomienda la siguiente secuencia de frmacos en el paciente
tpico, con una previsin de variaciones dependiendo de la respuesta clnica:
Los diurticos del asa se introducen por primera vez para el control de fluidos en los
pacientes en la insuficiencia cardiaca manifiesta. El objetivo es el alivio de los signos o
sntomas de sobrecarga de volumen, tales como disnea y edema perifrico. (Ver "Los
diurticos ' abajo.)
inhibidores de la ECA o, si no se toleran, los ARA II se inician normalmente durante o
despus de la optimizacin de la terapia diurtica. Estos medicamentos se suelen
comenzaron a dosis bajas y luego titularse para objetivos basados en datos de los
ensayos. (Ver 'inhibidores de la ECA' de abajo.)
Los bloqueadores beta se inician despus de que el paciente est estable sobre los
inhibidores de la ECA, de nuevo a partir de las dosis bajas con titulacin a los goles de
prueba, segn lo tolere. (Ver "Los bloqueadores beta ' de abajo.)
Los siguientes medicamentos deben administrarse a pacientes seleccionados en ausencia de
una contraindicacin:
La adicin de un antagonista de la aldosterona ( espironolactona o, si no se
toleran, eplerenona ) para mejorar la supervivencia en pacientes que pueden ser
monitoreados para la funcin renal adecuada y una concentracin normal de potasio
plasmtico, y tienen la New York Heart Association (NYHA) clase funcional II HF y una
fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) 30 ciento; o NYHA clase funcional III de
HF IV y una FEVI <35 por ciento ( cuadro 3 ); o estn posterior elevacin del ST infarto de
miocardio y que ya estn recibiendo dosis teraputicas de inhibidores de la ECA, tienen
una FEVI 40 ciento, y tienen ya sea IC sintomtica o diabetes mellitus. (Ver 'antagonistas
de la aldosterona' abajo.)

ARA II como una alternativa a los inhibidores de la ECA en pacientes que no pueden
tolerar estos medicamentos. (Ver "La angiotensina II bloqueadores de los receptores ' de
abajo.)
La adicin de la combinacin de hidralazina y un nitrato para los pacientes (en particular
los negros) con una FEVI reducida que tienen sntomas persistentes a pesar del
tratamiento con un inhibidor de ACE y beta bloqueador. (Ver "La hidralazina ms nitratos
' a continuacin.)
La digoxina para mejorar los sntomas y reducir la hospitalizacin por IC o, para los
pacientes con fibrilacin auricular concomitante, para el control de velocidad.(Ver "La
digoxina ' a continuacin.)
Los inhibidores de la ECA o betabloqueantes primero - Nos inician tratamiento con
inhibidores de la ECA antes de la terapia beta bloqueante en base a los ensayos clnicos que
siguieron este enfoque. Ensayos aleatorios (por ejemplo, CIBIS III) sugieren que los resultados
eventuales pueden ser similares si los bloqueadores beta se dan primero [ 22-24 ]. El enfoque
se recomienda se basa en consideraciones prcticas relacionadas con diferencias en el tiempo
en beneficio y la importancia de lograr la dosis objetivo de estas dos clases de frmacos:
inhibidores de la ECA proporcionan beneficio hemodinmico rpido y no agravar la IC en
el corto plazo [ 2 ]. La rpida mejora en la hemodinmica y la funcin renal que puede
ocurrir con los inhibidores de la ECA puede facilitar el posterior inicio de los bloqueadores
beta, que puede afectar de forma transitoria hemodinmica y sntomas. (Ver "inhibidores
de la ECA en insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica: El uso teraputico", seccin
en "Efecto de la dosis" .)
Los beneficios hemodinmicos de los bloqueadores beta se retrasan (y puede haber un
empeoramiento transitorio de la funcin cardaca cuando se inicia la terapia), pero las
mejoras a largo plazo en la FEVI y la supervivencia son dependientes de la dosis en
pacientes que pueden tolerar la dosis objetivo ( figura 2 ) [ 25 ]. Sin embargo, los
pacientes que no pueden tolerar la dosis diana pueden obtener beneficios similares a los
que pueden, si alcanzar el mismo grado de bloqueo beta, segn la evaluacin de la
reduccin de la frecuencia cardaca [ 26 ]. Estas observaciones sugieren que algunos
pacientes tienen una mayor sensibilidad a los bloqueadores beta.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se comienza con una dosis baja de un inhibidor de
la ECA (por ejemplo, lisinopril 5 mg / da), aumentan a una dosis moderada (por ejemplo,
lisinopril 15 a 20 mg / da) en intervalos de una a dos semanas, y luego comenzar un
bloqueador beta, lo que aumenta gradualmente hacia la dosis objetivo o, si esto no se puede
lograr, la dosis mxima tolerada. Cuando se haya completado la valoracin beta bloqueador, se
completa la titulacin inhibidor de la ECA. En los pacientes con bajo riesgo de respuesta
adversa a los inhibidores de la ECA (buena presin arterial, sin hiponatremia, hiperpotasemia, o
el riesgo de agotamiento intravascular), dosis ms altas del inhibidor de la ECA se pueden
iniciar y la titulacin puede ser ms rpido.
Las complicaciones que se desarrollan durante ajuste de la dosis del bloqueador beta deben
ser tratados. Por ejemplo, la dosis de diurticos se debe aumentar para la sobrecarga de
lquidos [ 2 ]. La hipotensin rara vez limita metoprolol titulacin, pero puede ocurrir
con carvedilol debido a su actividad vasodilatadora adicional. Si la hipotensin limita titulacin
carvedilol, se debe considerar un cambio de metoprolol.

Dado que muchos pacientes con IC tienen presiones arteriales bajas, generalmente alterar el
rgimen slo por sntomas o signos de hipoperfusin. Un cardilogo debe ser consultado para
los pacientes que tienen dificultades para alcanzar las dosis objetivo.
Diurticos - El sodio y el plomo de retencin de agua de los sntomas congestivos comunes
de edema pulmonar y perifrico. Sobrecarga de lquidos normalmente se puede controlar y
mejorar los sntomas de la terapia diurtica. La mejora en los sntomas puede ocurrir en
cuestin de horas a das. En comparacin, los efectos clnicos de la digoxina , inhibidores de la
ECA y bloqueadores beta pueden requerir semanas o meses se demuestre plenamente.
Aunque los datos sobre la eficacia diurtica son limitados, un meta-anlisis de unos pocos
ensayos pequeos encontr que los diurticos se asociaron con una reduccin de la
mortalidad, as como reducciones para empeoramiento de la IC [ 27 ]. (Ver "El uso de diurticos
en pacientes con insuficiencia cardaca", seccin "Eficacia y seguridad ' .)
Como se indica en la ACC / AHA directriz HF, el objetivo del tratamiento diurtico es eliminar
evidencia clnica de la retencin de lquidos, tales como la presin venosa yugular elevada y
edema perifrico [ 2 ]. Este objetivo debe perseguirse mientras que los efectos adversos son
monitoreados (Ver "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca", seccin
"Objetivos de la terapia" .)
El uso de diurticos apropiada tambin puede afectar el xito de otros medicamentos que se
administran para el tratamiento de la IC. Inapropiada dosis bajas darn como resultado la
retencin de lquidos, lo que puede disminuir la respuesta a los inhibidores de la ECA y los BRA
y aumentar el riesgo de descompensacin con el uso de bloqueadores beta. Por el contrario, la
diuresis excesiva dar lugar a la contraccin de volumen, lo que puede aumentar el riesgo de
hipotensin e insuficiencia renal con inhibidores de la ECA, ARA II y bloqueadores beta.
El diurtico de asa ms comnmente utilizado para el tratamiento de la IC es la furosemida ,
pero algunos pacientes responden mejor a la bumetanida o torsemida debido a la absorcin
superior y ms predecible. (Ver "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
La dosis inicial habitual en pacientes ambulatorios con IC es de 20 a 40 mg de furosemida o su
equivalente. Dosificacin subsiguiente se determina por la respuesta diurtica. En los pacientes
que estn volumen sobrecargada, una meta razonable es la reduccin de peso de 1,0 kg /
da . Si un paciente no responde, la dosis de diurticos inicialmente se debe aumentar para
encontrar la dosis nica efectiva, en lugar de dar la misma dosis dos veces al da.
Diurticos intravenosos (ya sea como un bolo o una infusin continua) son ms potentes que
sus dosis orales equivalentes, y pueden ser requeridos para la enfermedad inestable o
grave. Los diurticos tiazdicos pueden aadir un efecto sinrgico. (Ver "El uso de diurticos en
pacientes con insuficiencia cardaca" .)
La cada de la presin de llenado intracardiaca que resulta de la eliminacin de lquido inducida
por diurticos puede disminuir el gasto cardaco a travs de la relacin de Frank-Starling. Este
efecto se produce cuando la tasa de diuresis excede la tasa de movilizacin de fluido de los
tejidos, y puede ocurrir a pesar de edema perifrico persistente y / o ascitis. Una cada de otro
modo inexplicable en la presin arterial o aumento de nitrgeno ureico en sangre y creatinina
srica debe ser visto como un signo de una reduccin potencialmente importante en el gasto
cardaco. Adems diuresis debe realizarse a un ritmo ms lento y slo con un cuidadoso
monitoreo de signos y sntomas atribuibles a la hipoperfusin. (Ver "El uso de diurticos en
pacientes con insuficiencia cardaca" .)

En el largo plazo, el tratamiento diurtico debe mantenerse para evitar el edema recurrente. En
muchos casos, este ajuste se puede facilitar haciendo que el paciente registro de su peso cada
da y permitiendo que l o ella para hacer cambios en la dosis si el peso aumenta o disminuye
ms all de un rango especificado.
Inhibidores de la ECA - inhibidores de la ECA mejoran la supervivencia en pacientes con
disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI 40 por ciento), que van desde la disfuncin
asintomtica del ventrculo izquierdo [ 28 ] para moderar o HF grave ( figura 3A-C ) [ 2932 ]. Aunque cierta preocupacin se ha planteado en relacin con su eficacia en los negros, la
evidencia disponible es no suficiente para soportar una diferencia en el uso de inhibidores ACE
basada en la raza. (Ver "inhibidores de la ECA en insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica:
El uso teraputico" y "Influencia de la raza" . abajo)
Todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica o sintomtica deben
comenzar con un inhibidor de la ECA. Comenzar la terapia con dosis bajas (por ejemplo, 6,25
mg de captopril tres veces al da, 2,5 mg de enalapril dos veces al da, o 5 mg de lisinopril una
vez al da) reducir la probabilidad de hipotensin y azotemia [ 33 ]. Si se tolera la terapia
inicial, la dosis se aumenta gradualmente a intervalos de una a dos semanas para, si se tolera
una dosis objetivo de 50 mg tres veces al da de captopril, 20 mg dos veces al da de enalapril,
o hasta 40 mg / da de lisinopril o quinapril . En pacientes hospitalizados, la dosis puede
ajustarse en intervalos de uno a dos das. Mientras que la terapia puede iniciarse con captopril
en pacientes en los que existe preocupacin por la reduccin de la presin arterial, preferimos
agentes una vez por da, como lisinopril para la terapia a largo plazo en estos pacientes que
normalmente reciben varios medicamentos. La sangre se debe obtener en todos los pacientes
una o dos semanas despus de iniciar o cambiar la dosis y posteriormente de forma peridica
para evaluar la concentracin plasmtica de potasio y la funcin renal.
Se recomiendan estas dosis relativamente altas debido a que se utilizaron en los ensayos con
xito [ 2 ]. Aunque hay incertidumbre si estas dosis son mucho ms beneficiosas que las dosis
ms bajas, la terapia de dosis mxima tolerada, si, todava se recomienda [ 2,34,35 ]. Si las
dosis objetivo no se pueden administrar o son mal tolerados, dosis ms bajas se deben utilizar
con la expectativa de que no es probable que sean solamente pequeas diferencias en la
eficacia entre bajas y altas dosis [2,34 ]. (Ver "inhibidores de la ECA en insuficiencia cardaca
por disfuncin sistlica: El uso teraputico", seccin en "Efecto de la dosis" .)
Impacto de la aspirina - Alguna evidencia sugiere que la aspirina inhibe los efectos
hemodinmicos agudos de los inhibidores de la ECA. Sin embargo, la mayor parte de la
evidencia no apoya un efecto inhibidor de la aspirina sobre los beneficios de resultado a largo
plazo de los inhibidores de la ECA en la IC. Para los pacientes con enfermedad coronaria
conocida, todava se recomienda ASA. Sin embargo, no hay evidencia para el uso de la
aspirina en pacientes sin enfermedad de la arteria coronaria. (Ver "inhibidores de la ECA en
insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica: El uso teraputico", en la seccin 'Usar con
aspirina " y "Los frmacos que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con
insuficiencia cardaca", seccin en 'Aspirina' .)
Los bloqueadores beta - al menos ciertos bloqueadores beta,
particularmente carvedilol , metoprolol succinato y bisoprolol , mejorar en general y la
supervivencia libre de eventos en pacientes con NYHA clase II a III HF [ 36-38 ] y,
probablemente, en la insuficiencia cardiaca clase IV [ 39,40 ] . Los bloqueadores beta con
actividad simpaticomimtica intrnseca (como pindolol y acebutolol )
deben evitarse [ 36 ]. (Vase "Justificacin de los ensayos clnicos y de los bloqueadores beta
en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica" .)

Se llevaron a cabo los ensayos beta bloqueantes en la insuficiencia cardiaca en pacientes que
reciben terapia con un inhibidor de la ECA; Por lo tanto, la mejora en la supervivencia es aditivo
a la inducida por los inhibidores de la ECA ( figura 4 ) [ 41,42 ].
La magnitud del beneficio fue ilustrado en un meta-anlisis que incluy 22 ensayos que incluan
a ms de 10.000 pacientes [ 36 ]. En comparacin con el placebo, los betabloqueantes reducen
significativamente la mortalidad en un ao (odds ratio 0,65) y dos aos (odds ratio
0,72). Durante el primer ao, se estim que la terapia beta bloqueante salv vidas 3,8 por cada
100 pacientes tratados y se asoci con cuatro menos hospitalizaciones por cada 100 pacientes
tratados.
Los ensayos controlados que evaluaron el papel de los bloqueadores beta en la IC, excluidos
los pacientes con contraindicaciones relativas a la terapia beta bloqueante.Las
contraindicaciones relativas en pacientes con IC incluyen:
La frecuencia cardaca <60 lpm
hipotensin sintomtica
Mayor que evidencia mnima de retencin de lquidos
Los signos de hipoperfusin perifrica
intervalo PR> 0,24 seg
segundo o bloqueo auriculoventricular de tercer grado
Historia del asma o reactivos vas respiratorias
La enfermedad arterial perifrica con reposo isquemia de las extremidades
Eleccin del agente - Recomendamos el uso de liberacin
extendida metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol ya han demostrado que estos
bloqueadores beta para reducir la mortalidad por cualquier causa y disminuir la hospitalizacin
en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (FEVI 35
a 40 por ciento) en ensayos controlados aleatorios.
Estn disponibles en la eficacia comparativa de estos tres betabloqueantes datos limitados. La
evidencia indirecta sugiere que el carvedilol puede producir una mayor mejora de la FEVI
de metoprolol . Los pacientes con presin arterial baja pueden ser menos propensos a tolerar
carvedilol debido a su actividad vasodilatadora. A la inversa, carvedilol puede ser preferible en
pacientes con presin arterial ms alta. (Vase "Justificacin de los ensayos clnicos y de los
bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica", seccin "La
comparacin con otros bloqueadores beta ' .)
Los datos retrospectivos sugieren que algunos betabloqueantes otros que aquellos con
beneficio comprobado en ensayos aleatorios (por ejemplo, atenolol ) pueden ser beneficiosos
en la IC. Sin embargo, estas observaciones no son suficientes para apoyar una recomendacin
para el uso de los bloqueadores beta sin el beneficio establecido por estudios aleatorios.
Los pacientes con presin arterial baja pueden tolerar metoprolol mejor que carvedilol . Por el
contrario, las personas con presin arterial alta puede tener una mayor disminucin de la
presin arterial con carvedilol. En MERIT-HF, succinato de metoprolol dio lugar a una presin
arterial superior a placebo, presumiblemente a causa de la mejora de la funcin cardaca.
Directrices y recomendaciones - El 2013 ACC / AHA directriz recomienda el uso de uno de
los bloqueadores beta probadas para reducir la mortalidad ( carvedilol , extendida liberacin de
metoprolol succinato, y bisoprolol ) en todos los pacientes estables con sntomas actuales o
anteriores de la IC y FEVI reducida, menos que est contraindicado ( tabla 3 ) [ 2 ]. (Ver "El uso

de los bloqueadores beta y ivabradina en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin


reducida" .)
En ausencia de una contraindicacin, nuestra recomendacin es
ofrecer carvedilol , metoprolol succinato, o bisoprolol a pacientes con NYHA clase II, III, o IV HF
clase estable con FEVI menos de 40 por ciento.
La iniciacin de la terapia - Debido a la necesidad de una cuidadosa atencin a la dosis
inicial y el riesgo de empeoramiento transitorio de los sntomas, se recomienda que se inicie la
terapia con beta bloqueador bajo la gua de consulta de un centro de HF con experiencia. Entre
los pacientes hospitalizados, la iniciacin de la terapia antes del alta hospitalaria mejora el uso
bloqueador beta sin un aumento de los efectos secundarios o la interrupcin del tratamiento
[ 43 ]. Antes de iniciar el tratamiento, el paciente no debe tener o evidencia mnima de retencin
de lquidos y no debera haber requerido tratamiento inotrpico intravenoso reciente. Como se
mencion anteriormente, se recomienda que los pacientes no ya en un inhibidor de la ECA
pueden iniciar y al menos parcialmente up-titularon antes de la iniciacin de un bloqueador
beta.
El paciente debe ser informado de que los bloqueadores beta pueden conducir a un aumento
de los sntomas de 4 a 10 semanas antes de que se observ ninguna mejora. El tratamiento
debe ser iniciado a dosis muy bajas y la dosis se duplic a intervalos de dos semanas o ms
hasta que se alcanza la dosis objetivo o los sntomas se vuelven limitantes [ 44 ]. Las dosis
iniciales y de destino son:
Para carvedilol , 3.125 mg dos veces al da inicialmente y de 25 a 50 mg dos veces al
da en ltima instancia (la dosis ms alta que se utilizan en sujetos mayores de 85 kg).
Para liberacin prolongada metoprolol (succinato de metoprolol), 12,5 mg al da en
pacientes con NYHA clase III o IV o 25 mg al da en pacientes con NYHA II, y en ltima
instancia, 200 mg / da . Si los pacientes reciben metoprolol de accin corta por razones
de costo, recomendamos 6,25 mg dos veces al da inicialmente y de 50 a 100 mg dos
veces al da, en ltima instancia.
Para bisoprolol , 1,25 mg una vez al da inicialmente y de 5 a 10 mg una vez al da, en
ltima instancia.
Incluso dosis iniciales ms bajas se sugieren para los pacientes con descompensacin reciente
o una presin sistlica por debajo de 85 mmHg.
Se debe hacer todo lo posible por lograr la dosis objetivo ya que la mejora parece ser
dependiente de la dosis. La proporcin de pacientes que alcanzan la dosis diana es mayor en
los ensayos clnicos que en la poblacin general en el que los pacientes son mayores y tienen
una enfermedad ms comrbido. Sin embargo, aunque no ptima, incluso dosis bajas parecen
ser de beneficio y se deben utilizar cuando las dosis ms altas no son tolerados [ 26 ]. No es
raro que una dosis que no es bien tolerado durante el ajuste de dosis inicial ser tolerado en un
momento posterior o con un ritmo ms lento de hasta titulacin.
Lo que puede ser ms importante es el grado de bloqueo beta [ 26 ]. Valor Sin embargo, el
objetivo de una frecuencia cardaca en reposo en particular o una reduccin de la frecuencia
cardiaca en particular no est de probada [ 45 ].
El paciente debe sopesar s mismo diario y llamar al mdico si ha habido un 1 a 1,5 kg de
ganancia de peso. El aumento de peso por s solo puede ser tratado con diurticos, pero el
edema resistentes o descompensacin ms severa puede requerir reduccin de la dosis o cese

(posiblemente transitorio) del bloqueador beta. (Ver "El uso de los bloqueadores beta y
ivabradina en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida" .)
Aunque los datos sobre la duracin de la terapia con bloqueadores beta en la IC se carece, se
ha sugerido que los pacientes que estn haciendo bien no deberan tener el bloqueador beta
retirado, ya que se han observado deterioro clnico y muerte sbita o muerte por IC progresiva.
Antagonistas de la aldosterona - La espironolactona y eplerenona , que compiten con la
aldosterona por el receptor de mineralocorticoides, prolongar la supervivencia en pacientes
seleccionados con insuficiencia cardiaca como se ha demostrado en ensayos controlados
aleatorios [ 46-48 ] (Ver "El uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la
insuficiencia cardaca sistlica" .)
El 2013 ACC / AHA directriz HF recomienda la adicin de un antagonista de la aldosterona en
pacientes con NYHA clase II a IV HF y FEVI 35 por ciento que puede ser monitoreado
cuidadosamente para la funcin renal conservada y una concentracin normal de potasio
plasmtico [ 2 ]. (Ver "El uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la
insuficiencia cardaca sistlica", seccin "Clase II insuficiencia cardaca" .)
Se recomienda la terapia antagonista de la aldosterona para tratar la IC en los pacientes que
tienen NYHA clase funcional II HF y una FEVI 30 por ciento, o NYHA clase funcional III a IV
HF y una FEVI <35 por ciento, que puede ser monitoreado cuidadosamente para el potasio
srico y la funcin renal . Tambin recomendamos la terapia antagonista de la aldosterona en
los pacientes publicar elevacin del ST infarto de miocardio que ya estn recibiendo dosis
teraputicas de inhibidores de la ECA, tienen una FEVI 40 ciento, y tienen ya sea IC
sintomtica o diabetes mellitus, que pueden ser monitoreados cuidadosamente para el potasio
srico y la funcin renal .El potasio srico debe ser <5,0 mEq / L y la tasa de filtracin
glomerular estimada debe ser 30 ml / min por 1,73 m 2 . (Ver "El uso de antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides en la insuficiencia cardaca sistlica", seccin "Nuestro
enfoque ' .)
Los efectos secundarios endocrinos de espironolactona resultado de no selectivo de unin a los
receptores de andrgenos y de progesterona; eplerenona tiene una mayor especificidad para el
receptor de mineralocorticoides y por lo tanto tiene una menor incidencia de efectos
secundarios endocrinos (1 frente a 10 por ciento en ensayos clnicos). (Ver "El uso de
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la insuficiencia cardaca sistlica" .)
Aunque eplerenona se asocia con menos efectos secundarios endocrinos que la
espironolactona (1 frente a 10 por ciento en los ensayos respectivos), esta ventaja debe
sopesarse frente a la marcada diferencia en el costo entre los dos frmacos. Puede ser
razonable para comenzar con espironolactona (25 a 50 mg / da), y cambiar a la eplerenona (25
y despus de cuatro semanas de 50 mg / da) si se producen efectos secundarios
endocrinos. En la medida en que el bloqueo de un efecto perjudicial de la aldosterona en el
corazn es importante, un beneficio similar sera no esperar con otros diurticos ahorradores
de potasio (como amilorida ).
Es esencial que el potasio srico y creatinina comprobar una a dos semanas despus de
comenzar la espironolactona o eplerenona y peridicamente despus. Los pacientes con
funcin renal pobres estn particularmente en riesgo de hiperpotasemia. Los siguientes son
factores de riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal:
El aumento de la edad
HF Ms severa

Diabetes mellitus
disfuncin renal subyacente
La deplecin de volumen
concentracin de potasio plasmtico basal Superior
La espironolactona dosis 50 mg / da
dosis bloqueador del receptor II inhibidor de la ECA Superior o angiotensina
El uso combinado de los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II
beta concomitante uso bloqueador
El uso de suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio
El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides
La disfuncin renal, que es un factor de riesgo importante para la hiperpotasemia en este
contexto, puede ser subestimado por la concentracin de creatinina en suero, especialmente
en pacientes de edad avanzada y otros pacientes con reduccin de la masa corporal magra en
los que se reduce la produccin de creatinina. Las frmulas estn disponibles para estimar la
tasa de filtracin glomerular de una creatinina srica estable que tiene en cuenta la edad y la
masa corporal. (Ver "Evaluacin de la funcin renal", seccin "ecuaciones de estimacin" .)
La angiotensina II bloqueadores de los receptores - ARA II para el tratamiento de HF
parecen ser tan o posiblemente ligeramente menos eficaz que los inhibidores de la ECA
cuando se compara directamente [ 49,50 ]. El beneficio-CHARM Alternativo juicio demostrado
de candesartn en pacientes con NYHA clase II o III HF que no podan tolerar los inhibidores
de la ECA, principalmente a causa de la tos [ 51 ].
El 2013 ACC / AHA directriz recomienda un ARA en pacientes que no toleran los inhibidores de
la ECA para este uso y una recomendacin de clase IIa para el uso de un ARA II como una
alternativa a los IECA, sobre todo en pacientes que ya toman un BRA para otra indicacin
[ 2 ] . Los ARB son ms caros que los inhibidores de la ECA. Una recomendacin IIb clase fue
hecho a considerar la adicin de un ARA II en pacientes persistentemente sintomticos con IC
con fraccin de eyeccin reducida que ya estn siendo tratados con un inhibidor de la ECA y un
bloqueador beta en los que un antagonista de la aldosterona no est indicado o
tolerado. (Ver "La angiotensina II receptor de la terapia con inhibidores bloqueador y neprilisina
en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica" .)
Recomendamos adems de un antagonista de la aldosterona (en lugar de un ARA) para
inhibidor de la ECA y bloqueantes beta para tratar la IC en los pacientes que pueden ser
monitoreados cuidadosamente para el potasio srico y la funcin renal que tienen NYHA clase
funcional II HF y una FEVI 30 ciento; o NYHA clase funcional III a IV HF y una FEVI <35 por
ciento; o estn posterior elevacin del ST infarto de miocardio, tienen una FEVI 40 ciento, y
tienen ya sea IC sintomtica o diabetes mellitus. (Ver 'antagonistas de la aldosterona' arriba.)
Es la combinacin de la terapia antagonista de la aldosterona y el inhibidor de la ECA ms
terapia ARB no recomienda en general. (Ver "La angiotensina II receptor de la terapia con
inhibidores bloqueador y neprilisina en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica",
seccin "Combinacin con antagonista de la aldosterona ' .)
Con base en las consideraciones anteriores y el ensayo VALIANT [ 52 ], un ARA debe NO se
aade a un inhibidor de la ECA en el contexto post-infarto de miocardio
inmediata. (Ver "inhibidores del enzima convertidor de angiotensina y bloqueadores de los
receptores de infarto agudo de miocardio: Los ensayos clnicos" .)

Hidralazina ms nitratos - La hidralazina terapia y nitrato puede proporcionar un beneficio


sintomtico y mortalidad en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca por disfuncin
sistlica. Los datos que apoyan la eficacia de hidralazina ms nitratos en los pacientes con
insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica se analizan por separado. (Ver "terapia
hidralazina adems de nitrato en los pacientes con insuficiencia cardiaca por disfuncin
sistlica" .)
En los negros, se recomienda la adicin de hidralazina tratamiento con nitratos adems oral
para pacientes con persistencia de la clase NYHA III a IV IC y FEVI <40 por ciento a pesar del
tratamiento ptimo incluye un bloqueador beta, inhibidores de la ECA (o BRA), antagonista de
la aldosterona (si est indicado), y diurticos. Aunque la evidencia de beneficio es ms fuerte
en los negros, la adicin de nitrato de hidralazina ms oral puede ser considerado en los no
negros que tienen persistente NYHA clase II o IV HF pesar de la terapia convencional ptima.
Le sugerimos tratamiento con una combinacin de hidralazina ms nitratos en pacientes con IC
y FEVI reducida que no pueden tomar ya sea un inhibidor de la ECA o ARA II debido a la
intolerancia de drogas (incluyendo la hiperpotasemia), hipotensin, o empeoramiento de la
insuficiencia renal. Intolerancia ARB puede presumirse en pacientes que desarrollen
hiperpotasemia o insuficiencia renal en tratamiento con inhibidores de la ECA.
Dosificacin - A partir de dosis de hidralazina 25 mg tres veces al da y de isosorbida
dinitrato de 20 mg tres veces al da se recomiendan. La titulacin de la dosis se debe
considerar cada dos a cuatro semanas. La dosis no debe aumentarse si se desarrolla
hipotensin sintomtica. La dosis objetivo hidralazina 75 mg tres veces al da y el dinitrato de
isosorbide (40 mg tres veces al da). Aunque la evidencia directa de la eficacia es
deficiente, mononitrato de isosorbida (40 a 120 mg al da) se puede utilizar en lugar de dinitrato
de isosorbida para mejorar el cumplimiento.
Digoxina - La digoxina se administra a pacientes con disfuncin sistlica HF y para controlar
los sntomas (tales como fatiga, disnea e intolerancia al ejercicio) y, en los pacientes con
fibrilacin auricular, para controlar la frecuencia ventricular. Como se ha demostrado en el
estudio DIG, tratamiento con digoxina se asoci con una reduccin significativa de la
hospitalizacin por IC, pero ningn beneficio en trminos de mortalidad global [ 53 ].
Sin embargo, tras los anlisis de subgrupos sugieren que la digoxina puede tener un efecto
sobre la supervivencia que vara con la concentracin de digoxina en suero (COSUDE). En
comparacin con el placebo, la supervivencia mejor significativamente cuando el SDC fue
entre 0,5 y 0,8 ng / ml en los hombres y significativamente empeor cuando el SDC era 1.2 ng
/ ml ( figura 5 ) [ 54 ]. Una relacin similar se observ en las mujeres con una tendencia no
significativa hacia una mejor supervivencia cuando el SDC fue entre 0,5 y 0,9 ng / ml y
significativamente peor supervivencia cuando el SDC era 1.2 ng / ml [ 55 ]. (Ver "El uso de
digoxina en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica", seccin "nivel de digoxina ptima
' .)
El uso de digoxina para el tratamiento de los sntomas en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda se consider razonable para disminuir las hospitalizaciones en el 2013 ACC /
AHA directriz [ 2 ]. Sugerimos comenzar digoxina en pacientes con disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo (FEVI <40 por ciento) que continan teniendo la clase funcional NYHA II,
III, y IV sntomas ( tabla 3 ) a pesar del tratamiento adecuado que incluye un inhibidor de la
ECA, bloqueadores beta, un antagonista de la aldosterona si indicado, y un diurtico adicional
si es necesario para el control de fluido. La dosis diaria habitual de la digoxina es 0,125 mg o
menos, en base a la funcin renal. Con base en los datos del ensayo DIG correlacionar la

concentracin de digoxina en suero y la supervivencia, se recomienda mantener la COSUDE


entre 0,5 y 0,8ng / ml ( figura 5 ) [ 54 ].
La digoxina es NO indicado como terapia primaria para la estabilizacin de los pacientes con IC
aguda descompensada. Estos pacientes deben primero recibir el tratamiento apropiado para
HF, por lo general con medicamentos intravenosos. La digoxina puede iniciarse despus de la
estabilizacin y antes de la descarga como parte de una estrategia de tratamiento a largo plazo
para reducir el riesgo de rehospitalizacin.
TRATAMIENTO DE SUBGRUPOS
Influencia del gnero - Meta-anlisis han definido el papel de conversin de la angiotensina
(IECA) y los bloqueadores de la enzima beta en mujeres con insuficiencia cardaca (IC). Un
meta-anlisis de ensayos de inhibidores de la ECA sugiere que el beneficio de estos frmacos
puede no aplicarse a las mujeres [ 56 ]. Entre los ensayos de tratamiento con inhibidores de la
ECA en la IC sintomtica, el riesgo relativo de mortalidad con un inhibidor de la ECA se redujo
significativamente en los hombres en 0,80 (IC 95% 0,68 a 0,93), pero mostr slo una
tendencia hacia la significacin en las mujeres con CI 0.90 (95% 0.78- 1,05). Hasta que no se
proporcionaron datos ms definitivos, inhibidores de la ECA deben seguir utilizndose en las
mujeres con IC.
En contraste, las mujeres parecen beneficiarse de los bloqueadores beta en el mismo grado
que los hombres [ 56,57 ]. Un anlisis conjunto de MERIT-HF, Coprnico, CIBIS II, y los
Estados Unidos Carvedilol ensayos insuficiencia cardiaca encontr que el beneficio en la
mortalidad de la terapia beta bloqueante fue igual en hombres y mujeres (riesgo relativo 0,66 y
0,63, respectivamente) [ 56 ].
Influencia de la raza - la raza puede afectar a la respuesta a los inhibidores de la ECA, la
hidralazina ms isosorbida dinitrato y bloqueadores beta en pacientes con IC.
Inhibidores de la ECA - El juicio V-HeFT y un estudio de cohorte emparejado del ensayo
SOLVD sugirieron que haba diferencias importantes entre los negros y los blancos en la
respuesta a los inhibidores de la ECA [ 58-60 ]. Se observaron dos conclusiones principales:
Los negros tenan tasas ms altas de ambos HF progresivo y la mortalidad general. En
el anlisis SOLVD, los valores respectivos fueron 13 frente al 8 por 100 aos-paciente en
los blancos de hospitalizacin por IC y 12 frente a 10 por cada 100 pacientes-ao de la
mortalidad global [ 58 ].
Los negros tenan una respuesta menor que los blancos a la inhibicin de la ECA
con enalapril a pesar de recibir dosis similares. En el SOLVD emparejado estudio de
cohorte, la terapia de enalapril en los blancos se asoci con una reduccin del 44 por
ciento significativo en la hospitalizacin por IC en comparacin con placebo; por el
contrario, no hubo una reduccin significativa entre los negros ( figura 6 ) [ 58 ].
La aparente falta de respuesta en los negros tiene cierta plausibilidad biolgica ya que
hallazgos similares se han observado en pacientes con hipertensin. Los negros responden
menos bien a los inhibidores de la ECA que a la mayora de otros frmacos antihipertensivos
( figura 7 ) [ 61 ]. En el estudio de cohorte emparejado de SOLVD, hubo reducciones
significativas en la presin sistlica y diastlica con enalapril en los blancos (3.5 0.6), pero no
los negros [ 58 ]. (Ver "El tratamiento de la hipertensin en los negros" .) Adems de las
disparidades genticas, diferencias ambientales (como la dieta) podra contribuir a la respuesta
variable.

En contraste con estos hallazgos, otro anlisis de los ensayos SOLVD utilizando la mortalidad
como punto final se encontr que el riesgo relativo (RR) de muerte se redujo en el mismo grado
en ambos blancos y negros (RR para los negros 0,89, IC del 95%: 0.74- 1,06; RR para los
blancos 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,97) [ 56 ]. La reduccin del riesgo fue significativo en los
blancos, pero no negros, una observacin que es probable que se explica por el menor nmero
de negros en los ensayos (800 frente a 5.718). Por lo tanto, los inhibidores de la ECA deben
seguir utilizndose en pacientes de raza negra con IC.
Los bloqueadores beta - Hay datos contradictorios sobre la eficacia de los bloqueadores
beta en pacientes de raza negra. En los carvedilol ensayos, el beneficio de la beta bloqueo fue
de magnitud similar en los negros y los pacientes no negros [ 62 ]. En comparacin, pareca
que los negros obtuvieron ningn beneficio con bucindolol en el mejor juicio [ 63 ].
Un meta-anlisis de ensayos beta bloqueantes en la insuficiencia cardiaca confirm esta
distincin, la bsqueda de resultados diferentes dependiendo de si o no se incluyeron los
mejores datos [ 56 ]. En el COPERNICUS, MERIT-HF, y Estados Unidos Carvedilol ensayos
insuficiencia cardiaca, la reduccin de la mortalidad por cualquier causa con bloqueadores beta
fue el mismo para los negros y los blancos (riesgo relativo 0,67 y 0,63, respectivamente). Con
la inclusin de los datos de BEST, el beneficio de los bloqueadores beta mantuvo significativa
para los blancos, pero ya no fue significativa en los negros (riesgo relativo 0,69 y 0,97,
respectivamente).
Estas observaciones demuestran que bucindolol, un bloqueador beta con actividad agonista
parcial beta [ 64 ], no es eficaz en la reduccin de la mortalidad en los negros. Las razones de
esta diferencia no estn claras, pero (como especul por los autores de BEST) pueden incluir
diferencias de raza especfica en la va beta-adrenrgicos [ 63 ].
La hidralazina con nitratos - En los ensayos V-HeFT, los negros tenan un menor beneficio
de la inhibicin de la ECA que los blancos, mientras que el beneficio de
la hidralazina combinacin -nitrate fue ms pronunciado [ 60 ]. Esta observacin condujo al
diseo del ensayo A-HeFT (Trial afroamericano insuficiencia cardaca), en la que los pacientes
negros con clase III a IV HF en tratamiento HF estndar (que incluye un inhibidor de la ECA, si
tolera) fueron asignados aleatoriamente a una combinacin fija de hidralazina y dinitrato de
isosorbida o placebo. (Ver "La hidralazina ms nitratos ' arriba.)
Influencia de la diabetes - los pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca se tratan de la
misma manera que los no diabticos. Los datos que apoyan este enfoque estn disponibles
tanto para los bloqueadores beta e inhibidores de la ECA. (Ver "La insuficiencia cardaca en la
diabetes mellitus", seccin "Terapia" .)
Las tiazolidinedionas y la metformina , que se utilizan a menudo en los diabticos tipo 2, estn
relativamente contraindicados en pacientes con IC. (Ver "Los frmacos que deben evitarse o
utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
OTRAS DROGAS
N-3 los cidos grasos poliinsaturados - La evidencia de un ensayo aleatorio indica que la
administracin de suplementos con N-3 los cidos grasos poliinsaturados (PUFA) en pacientes
con insuficiencia cardaca (IC) puede reducir la mortalidad. Los investigadores GISSI-HF
asignados aleatoriamente 6.975 de clase II a los pacientes con IC crnica IV a 1 g / da N-3
PUFA o placebo con una mediana de seguimiento de 3,9 aos [ 65 ]. Muerte por cualquier
causa se redujo con N-3 PUFA en comparacin con el placebo 29-27 por ciento (razn de
riesgo ajustada 0,91, IC del 95,5% desde 0,833 hasta 0,998) y el punto final de muerte o

ingreso en el hospital por razones cardiovasculares tambin se redujo ( 59-57 por ciento,
ajustado cociente de riesgo 0,92; IC 99% 0,849 hasta 0,999).
El papel potencial de la suplementacin con N-3 los cidos grasos poliinsaturados para la
prevencin de la IC es discutido por separado. (Ver "cidos de aceite de pescado y omega-3
los cidos grasos marinos" .)
Las estatinas - Los ensayos clnicos han evaluado la eficacia de las estatinas sobre la
mortalidad en pacientes con tanto isqumica y no isqumica IC sistlica. (Ver"El tratamiento
con estatinas en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
Resumido brevemente, ningn beneficio de la terapia con estatinas en general, se ha
demostrado en pacientes con moderada a severa HF debido a la disfuncin sistlica con o sin
enfermedad coronaria. Los datos limitados sugieren que las estatinas pueden beneficiar a los
pacientes con disfuncin diastlica.
Los antagonistas del calcio - Algunos estudios iniciales sugieren un posible efecto nocivo de
los antagonistas del calcio en pacientes con IC, mientras que los ensayos posteriores con
bloqueadores de los canales de calcio vasoselectivas amlodipino y felodipino mostraron un
efecto neutro sobre la mortalidad ( figura 8 y la figura 9 ) [ 8 ]. Por lo tanto, no
hay NINGN papel directo de estos frmacos en el tratamiento de la IC sistlica. Sin embargo,
amlodipino y felodipino parecen ser seguros en pacientes con IC sistlica y se pueden usar si
es necesario el tratamiento con un antagonista del calcio para otra indicacin, como la angina
de pecho o la hipertensin.(Ver "bloqueadores de los canales de calcio en la insuficiencia
cardiaca por disfuncin sistlica" .)
Medicamentos para evitar - Una variedad de frmacos debe evitar o utilizarse con
precaucin en pacientes con IC. Este problema se presenta por separado. (Ver "Los frmacos
que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
EJERCICIO DE FORMACIN - Tanto hipoperfusin crnica y una reduccin de plomo
actividad fsica para la disfuncin del msculo esqueltico y la intolerancia al ejercicio en
pacientes con insuficiencia cardaca crnica (HF). (Ver "La disfuncin del msculo esqueltico y
la intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardaca" .)
Ensayos controlados aleatorios han demostrado que el ejercicio puede disminuir los sntomas,
aumentar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida, reducir la hospitalizacin, y
aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica. Estas mejoras son
aditivos a los beneficios de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
bloqueadores beta. Estos temas se discuten en detalle por separado. (Ver "La rehabilitacin
cardiaca en pacientes con insuficiencia cardaca" y "programas de rehabilitacin cardiaca" .)
Sobre la base de los datos disponibles, se recomienda que la rehabilitacin cardiaca se
ofrecer a los pacientes con la clase estable New York Heart Association II a III HF ( tabla 3 )
que no tienen arritmias avanzadas y que no tienen otras limitaciones para ejercer. El ejercicio
fsico se debe utilizar en combinacin con la terapia de drogas. Los efectos beneficiosos del
ejercicio se ven con niveles altos o bajos de formacin, y son evidentes ya en tres semanas
despus de la formacin. No hay suficientes datos para recomendar en la actualidad la
rehabilitacin cardaca en pacientes con IC avanzada.
SERIE DE EVALUACIN - Los pacientes con insuficiencia cardaca deben ser evaluados en
serie para evaluar el estado, la respuesta al tratamiento y posible necesidad de cambios en la
gestin. Cada visita debe incluir la evaluacin de la capacidad para realizar actividades de la

vida diaria, el estado del volumen y peso, el uso actual de alcohol, tabaco, drogas ilcitas,
terapias alternativas, y las drogas de quimioterapia, as como la dieta y la ingesta de sodio.
Es razonable repetir la medicin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y la
remodelacin estructural en pacientes que tienen un cambio en el estado clnico, han
experimentado o recuperado de un caso clnico, o haya recibido el tratamiento que podra
cambiar significativamente estos parmetros. La eficacia de la medicin de serie del pptido
natriurtico cerebral suero no est bien establecida.
GESTIN DE IC refractaria - Aunque la mayora de los pacientes con insuficiencia cardiaca
debido a disfuncin sistlica responden a la terapia mdica ptima, algunos pacientes no
mejoran o experiencia rpida recurrencia de los sntomas. Estos pacientes tienen sntomas en
reposo o de esfuerzo mnimo y con frecuencia requieren hospitalizaciones prolongadas
repetidas para el manejo intensivo. Estrategias especializadas generalmente se consideran
para estos pacientes, incluyendo la terapia intravenosa continua inotrpico positivo, la terapia
de resincronizacin cardaca, ultrafiltracin extracorprea mediante hemofiltracin, asistencia
circulatoria mecnica, ciruga o el trasplante cardaco. (Ver "Manejo de la insuficiencia cardaca
refractaria" .)
OTROS ASUNTOS
Programas de control de enfermedades insuficiencia cardaca - Porque la insuficiencia
cardaca (IC) es una enfermedad crnica que a menudo conduce a la hospitalizacin repetida,
y porque muchas intervenciones (como se describe anteriormente) puede influir en la
morbilidad y la mortalidad, la experiencia de los que prestan atencin clnica de un paciente con
IC puede tener una influencia significativa en los resultados. Manejo de enfermedades HF es
un marco multidisciplinario para la atencin de pacientes con IC, incluyendo la planificacin del
alta, la educacin del paciente, y la evaluacin frecuente de pacientes ambulatorios. El impacto
de la gestin de la enfermedad y otras estrategias se analiza por separado. (Vase "Estrategias
para reducir las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
Condiciones asociadas - Los pacientes con IC pueden tener una variedad de otras
condiciones que requieren una terapia, cada uno de los cuales se describen en detalle en otra
parte. stas incluyen:
taquicardias supraventriculares, sobre todo fibrilacin auricular (vase "cardiomiopata
Taquicardia mediada" y "El manejo de la fibrilacin auricular en pacientes con insuficiencia
cardaca" )
Las arritmias ventriculares y el riesgo de muerte sbita cardaca (ver "Las arritmias
ventriculares en la insuficiencia cardaca y miocardiopata" y "La prevencin secundaria
de la muerte sbita cardaca en la insuficiencia cardiaca y cardiomiopata" )
El uso de los marcapasos y terapia de resincronizacin cardaca (vase "Visin general
de la estimulacin cardaca en la insuficiencia cardaca" y "terapia de resincronizacin
cardaca en la insuficiencia cardaca: Indicaciones" )
Tromboembolismo (ver "El tratamiento antitrombtico en pacientes con insuficiencia
cardaca" )
La anemia (ver "Aproximacin a la anemia en adultos con insuficiencia cardaca" )
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "Aspectos bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos piezas de
educacin paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que
responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin

dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que
prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos
de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos
en el 10 a 12 grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o e-mail a estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: La insuficiencia cardiaca (The
Basics)" y "la informacin del paciente: Medicamentos para la insuficiencia cardaca (The
Basics)" y "la informacin del paciente: La reduccin de los costos de los medicamentos
(The Basics)" y "de la informacin del paciente: La insuficiencia cardaca y fibrilacin
auricular (The Basics) " y "Informacin para pacientes: insuficiencia cardaca sistlica (The
Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: La
insuficiencia cardiaca (aparte de las bsicas)" y "la informacin del paciente: La reduccin
de los costos de los medicamentos (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Manejo de la insuficiencia cardaca (IC) por disfuncin sistlica incluye la correccin de
los factores sistmicos, de modificacin de estilo de vida, el tratamiento de la enfermedad
cardiaca subyacente, de dispositivos (desfibrilador automtico implantable y terapia de
resincronizacin cardiaca), como se indica, as como la terapia farmacolgica para aliviar
los sntomas y prolongar la supervivencia. (Ver "Principios generales" arriba
y "Tratamiento de la enfermedad cardiovascular subyacente y concurrente ' arriba.)
El tratamiento de la IC sistlica se logra a travs de una combinacin adecuada de los
siguientes agentes: (ver 'la terapia farmacolgica de la IC " ms arriba)
Para los pacientes con IC sistlica y la sobrecarga de volumen, le recomendamos
diurticos ( Grado 1A ). (Ver "Los diurticos ' arriba.)
Para los pacientes con IC con disfuncin sistlica ventricular izquierda (fraccin de
eyeccin ventricular izquierda [FEVI] 40 por ciento), se recomienda la enzima
(ACE) tratamiento con inhibidores de conversin de la angiotensina ( Grado
1A ). (Ver 'inhibidores de la ECA' arriba.)
Para los pacientes con IC sistlica que no toleran los inhibidores de la ECA, se
recomienda un bloqueador del receptor de la angiotensina II (ARA II) como una
alternativa que ofrece un beneficio de supervivencia similar ( 1A Grado ). (Ver "La
angiotensina II bloqueadores de los receptores ' arriba.)
Para los pacientes con IC actual o anterior y una FEVI 40 ciento, se recomienda el
tratamiento con un bloqueador beta ( 1A Grado ). Creemos que los mdicos deben
elegir uno de los bloqueadores beta del beneficio probado (incluyendo reduccin de
mortalidad por cualquier causa) en los ensayos aleatorios (es decir, carvedilol de
liberacin prolongada metoprolol succinato, o bisoprolol ). (Ver "Los bloqueadores
beta ' arriba.)
Para los pacientes que pueden ser monitoreados para la funcin renal conservada y
una concentracin normal de potasio plasmtico y cumplen con uno de los
siguientes criterios, se recomienda la adicin de un antagonista de la aldosterona

( espironolactona o, si no se toleran, eplerenona ): New York Heart Association


(NYHA ) clase funcional II IC y FEVI 30 ciento; o NYHA clase funcional III de HF IV
y una FEVI <35 por ciento ( cuadro 3 ); o enviados con elevacin del ST infarto de
miocardio y que ya estn recibiendo dosis teraputicas de inhibidores de la ECA, y
una FEVI 40 ciento, y ya sea sintomtica HF o diabetes mellitus; ( Grado
1A ). Dadas las diferencias de costos relativos, le sugerimos espironolactona en
lugar de eplerenona para la terapia inicial, con el interruptor a la eplerenona si se
producen efectos secundarios endocrinos ( Grado 2B ). (Ver 'antagonistas de la
aldosterona' arriba.)
La combinacin de la terapia antagonista de la aldosterona y el inhibidor de la ECA
ms terapia ARB se no recomienda en general.
Para los pacientes negros con persistentes sntomas de moderados a graves de HF
y FEVI <40 a pesar del tratamiento ptimo incluye un bloqueador beta, inhibidores
de la ECA (o BRA) y antagonista de la aldosterona (si est indicado) y otros
diurticos, se recomienda la adicin de la combinacin de hidralazina y un nitrato
oral ( 1A Grado ). (Ver "La hidralazina ms nitratos ' arriba.)
Para seleccionar los pacientes no negros con FEVI <40, particularmente aquellos
con sndromes de bajo gasto, hipertensin o insuficiencia mitral con sntomas
persistentes a pesar del tratamiento ptimo, incluyendo un bloqueador beta,
inhibidores de la ECA (o BRA) y antagonista de la aldosterona (si est indicado) y
otros diurticos, que sugieren la adicin de la combinacin de hidralazina y un nitrato
oral ( Grado 2B ). (Ver "La hidralazina ms nitratos ' arriba.)
Para los pacientes con IC sistlica que son incapaces de tomar un inhibidor de la
ECA o ARA II debido a la intolerancia de drogas, hipotensin o insuficiencia renal, se
sugiere hidralazina ms un nitrato ( Grado 2B ). (Ver "La hidralazina ms nitratos
' arriba.)
Para los pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI <40 por
ciento) que continan teniendo NYHA clase funcional II, III, y IV sntomas (tabla 3 ) a
pesar del tratamiento ptimo (por ejemplo, inhibidores de la ECA o ARA II,
betabloqueantes, antagonistas de aldosterona y, si es necesario para el control de
fluidos, un diurtico) se sugiere la administracin de digoxina ( Grado 2B ). (Ver "La
digoxina ' arriba.)
Para los pacientes con clase funcional NYHA estable II a III, se recomienda un programa
de entrenamiento con ejercicios ( Grado 1B ). (Ver "El ejercicio fsico 'arriba.)
Los pacientes con IC deben ser evaluados en serie para evaluar el estado, la respuesta
a la terapia, y la posible necesidad de cambios en la gestin.

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