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sistlica
Autor
Wilson S Colucci, MD
Editor de la Seccin
Stephen S Gottlieb, MD
Adjunto Editor
Susan B Yeon, MD, JD, FACC
Revelaciones: Wilson S Colucci, MD subvencin / Apoyo a la Investigacin: Novartis; RiboCor [La insuficiencia
cardaca]. Consultor / Consejos Asesores: Novartis; Merck; Farmacuticos mstil;Cardioxyl Farmacuticos [La
insuficiencia cardaca]. Altavoz de Mesa: Novartis [La insuficiencia cardaca]. Stephen S Gottlieb,
MD Subvencin / Investigacin / Trial Apoyo Clnico: Pfizer [amiloidosis (tafamidis)]; Novartis [insuficiencia
cardaca (seralaxin)]; Resmed [apnea del sueo (CPAP)]; Respircardia [apnea del sueo (remede)]; Amgen
[insuficiencia cardaca (omecamtiv mecarbil)]. Consultor / Consejos Asesores: Novartis [insuficiencia cardaca
(seralaxin)]; BMS [IC]; Relypsa [hyperkameia (patiromer)]. Susan B Yeon, MD, JD, FACC nada que revelar.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de
los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se
requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.
Conflicto de inters de poltica
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: junio 2015 | Este tema ltima actualizacin: 29
de octubre 2014.
INTRODUCCIN - La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico comn que
representa la etapa final de un nmero de diferentes enfermedades cardacas.Puede resultar
de cualquier trastorno cardaco estructural o funcional que deteriora la capacidad del ventrculo
para llenar con o expulsar la sangre. Hay dos mecanismos por los que redujeron el gasto
cardaco y HF ocurren: disfuncin sistlica y disfuncin diastlica.
Una visin general de la gestin de la IC por disfuncin sistlica, incluyendo el tratamiento de
afecciones asociadas, se presentar aqu [ 1,2 ]. Los frmacos que deben evitarse o utilizarse
con precaucin en pacientes con IC, el manejo de la IC refractaria, y la terapia de la IC por
disfuncin diastlica se analizan por separado. (Ver "Los frmacos que deben evitarse o
utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" y "Manejo de la insuficiencia
cardiaca refractaria" y "El tratamiento y el pronstico de la insuficiencia cardaca diastlica" .)
Crnica frente IC descompensada aguda - La siguiente discusin se har hincapi en el
enfoque teraputico para el paciente con IC crnica. La gestin de IC descompensada que
requiere hospitalizacin aguda se presenta por separado. Estos pacientes generalmente se
presentan con disnea y con frecuencia tienen estertores con o sin edema perifrico
[ 3 ]. (Ver "El tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: consideraciones
generales" y "El tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada en los
sndromes coronarios agudos" .)
Directrices principales de la sociedad - Varias sociedades importantes han publicado
directrices extensas para el tratamiento de la IC [ 1,2,4,5 ]. Estos incluyen el 2013 del Colegio
Americano de Cardiologa Fundacin / American Heart Association directriz [ 2 ], la conferencia
de consenso Canadian Cardiovascular Society 2006 [ 4], el 2012 de la Sociedad Europea de
Cardiologa [ 1 ], y la Sociedad Falla 2010 Corazn de directrices Amrica [ 5 ].
adelante, mejoran la supervivencia en pacientes con IC. Los bloqueadores beta tambin
pueden proporcionar alivio de angina en pacientes con cardiopata isqumica y control de la
frecuencia en los pacientes con fibrilacin auricular. Terapia de bloqueador beta siempre debe
iniciarse a dosis muy bajas para minimizar el riesgo de descompensacin cardiaca. (Ver "El
inicio de la terapia ' a continuacin.)
Para los pacientes que estn siendo hipertensos despus de la iniciacin de los bloqueadores
beta e inhibidores de la ECA y / o ARA-II, o que no pueden tolerar estos frmacos, agentes
apropiados incluyen diurticos de asa, nitratos, algunos de los canales bloqueadores de calcio
vasoselectivas (por ejemplo, amlodipino y felodipino ), yhidralazina [ 8 ]. (Ver "El tratamiento de
la hipertensin en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
Renovascular enfermedad - Otra consideracin en pacientes con insuficiencia cardiaca y la
hipertensin es la enfermedad renovascular, particularmente en aquellos con IC por cardiopata
isqumica.
Recurrente descompensacin de la IC inexplicable y / o flash (de inicio sbito) edema pulmonar
se produce en algunos pacientes con hipertensin renovascular, a menudo con funcin sistlica
conservada (normal o casi normal) a la izquierda. Edema pulmonar flash parece ser ms
comn en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal en comparacin con aquellos con
enfermedad unilateral (por ejemplo, 41 frente a 12 por ciento) [ 9,10 ]. La combinacin de
estenosis de la arteria pulmonar y flash edema renal bilateral ha sido nombrado el sndrome de
Pickering [ 11,12 ]. El tratamiento agudo de HF descompensada aguda en pacientes con este
sndrome incluye el control de la presin arterial y, en algunos casos, diuresis. Sin embargo, en
los pacientes que son euvolemic o deshidratada, la diuresis se debe evitar, ya que puede
conducir a insuficiencia renal, y la reduccin de la precarga con nitratos es preferible.
Estn disponibles en la eficacia de la revascularizacin para esta condicin los datos de
observacin limitados. Una revisin de revascularizacin (percutnea, en gran parte, con la
colocacin de stent o ciruga) en 87 casos reportados de estenosis de la arteria renal bilateral y
edema pulmonar Flash informaron que la funcin renal mejor en 81 por ciento y 92 por ciento
no tena ms episodios de flash de edema pulmonar [ 11 ]. Sin embargo, estos datos deben
tomarse con cautela dada la limitacin de los controles y del riesgo de sesgo en estas series de
casos.
El Colegio Americano de 2005 Cardiologa / American Heart Association (ACC /
AHA) directrices de enfermedad arterial perifrica recomienda revascularizacin percutnea en
pacientes con estenosis de la arteria renal hemodinmicamente significativa y recurrente, HF
inexplicable o edema pulmonar sbita inexplicada [ 13 ]. Sin embargo, un grupo de escritores
AHA ms tarde seal que el tratamiento de la enfermedad aterosclertica de la arteria renal es
controvertido ya que los beneficios y riesgos no estn bien definidas [ 14 ]. (Ver "El tratamiento
de la estenosis aterosclertica renal bilateral o estenosis de la arteria de un rin solitario
funcionamiento" y"Tratamiento de la estenosis aterosclertica de la arteria renal unilateral" .)
Cardiopata isqumica - aterosclerosis coronaria es la causa ms comn de cardiomiopata
en los Estados Unidos, que comprende 50 a 75 por ciento de los pacientes con HF. Adems, la
enfermedad coronaria (y otra enfermedad aterosclertica) pueden estar presentes en pacientes
con HF de otras causas, y pueden a veces ser pasado por alto como un factor contribuyente
[ 15 ].
Los pacientes con enfermedad isqumica del corazn pueden tener HF a partir de uno o ambos
de dos mecanismos: un infarto de miocardio previo seguido por la disfuncin ventricular
ARA II como una alternativa a los inhibidores de la ECA en pacientes que no pueden
tolerar estos medicamentos. (Ver "La angiotensina II bloqueadores de los receptores ' de
abajo.)
La adicin de la combinacin de hidralazina y un nitrato para los pacientes (en particular
los negros) con una FEVI reducida que tienen sntomas persistentes a pesar del
tratamiento con un inhibidor de ACE y beta bloqueador. (Ver "La hidralazina ms nitratos
' a continuacin.)
La digoxina para mejorar los sntomas y reducir la hospitalizacin por IC o, para los
pacientes con fibrilacin auricular concomitante, para el control de velocidad.(Ver "La
digoxina ' a continuacin.)
Los inhibidores de la ECA o betabloqueantes primero - Nos inician tratamiento con
inhibidores de la ECA antes de la terapia beta bloqueante en base a los ensayos clnicos que
siguieron este enfoque. Ensayos aleatorios (por ejemplo, CIBIS III) sugieren que los resultados
eventuales pueden ser similares si los bloqueadores beta se dan primero [ 22-24 ]. El enfoque
se recomienda se basa en consideraciones prcticas relacionadas con diferencias en el tiempo
en beneficio y la importancia de lograr la dosis objetivo de estas dos clases de frmacos:
inhibidores de la ECA proporcionan beneficio hemodinmico rpido y no agravar la IC en
el corto plazo [ 2 ]. La rpida mejora en la hemodinmica y la funcin renal que puede
ocurrir con los inhibidores de la ECA puede facilitar el posterior inicio de los bloqueadores
beta, que puede afectar de forma transitoria hemodinmica y sntomas. (Ver "inhibidores
de la ECA en insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica: El uso teraputico", seccin
en "Efecto de la dosis" .)
Los beneficios hemodinmicos de los bloqueadores beta se retrasan (y puede haber un
empeoramiento transitorio de la funcin cardaca cuando se inicia la terapia), pero las
mejoras a largo plazo en la FEVI y la supervivencia son dependientes de la dosis en
pacientes que pueden tolerar la dosis objetivo ( figura 2 ) [ 25 ]. Sin embargo, los
pacientes que no pueden tolerar la dosis diana pueden obtener beneficios similares a los
que pueden, si alcanzar el mismo grado de bloqueo beta, segn la evaluacin de la
reduccin de la frecuencia cardaca [ 26 ]. Estas observaciones sugieren que algunos
pacientes tienen una mayor sensibilidad a los bloqueadores beta.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se comienza con una dosis baja de un inhibidor de
la ECA (por ejemplo, lisinopril 5 mg / da), aumentan a una dosis moderada (por ejemplo,
lisinopril 15 a 20 mg / da) en intervalos de una a dos semanas, y luego comenzar un
bloqueador beta, lo que aumenta gradualmente hacia la dosis objetivo o, si esto no se puede
lograr, la dosis mxima tolerada. Cuando se haya completado la valoracin beta bloqueador, se
completa la titulacin inhibidor de la ECA. En los pacientes con bajo riesgo de respuesta
adversa a los inhibidores de la ECA (buena presin arterial, sin hiponatremia, hiperpotasemia, o
el riesgo de agotamiento intravascular), dosis ms altas del inhibidor de la ECA se pueden
iniciar y la titulacin puede ser ms rpido.
Las complicaciones que se desarrollan durante ajuste de la dosis del bloqueador beta deben
ser tratados. Por ejemplo, la dosis de diurticos se debe aumentar para la sobrecarga de
lquidos [ 2 ]. La hipotensin rara vez limita metoprolol titulacin, pero puede ocurrir
con carvedilol debido a su actividad vasodilatadora adicional. Si la hipotensin limita titulacin
carvedilol, se debe considerar un cambio de metoprolol.
Dado que muchos pacientes con IC tienen presiones arteriales bajas, generalmente alterar el
rgimen slo por sntomas o signos de hipoperfusin. Un cardilogo debe ser consultado para
los pacientes que tienen dificultades para alcanzar las dosis objetivo.
Diurticos - El sodio y el plomo de retencin de agua de los sntomas congestivos comunes
de edema pulmonar y perifrico. Sobrecarga de lquidos normalmente se puede controlar y
mejorar los sntomas de la terapia diurtica. La mejora en los sntomas puede ocurrir en
cuestin de horas a das. En comparacin, los efectos clnicos de la digoxina , inhibidores de la
ECA y bloqueadores beta pueden requerir semanas o meses se demuestre plenamente.
Aunque los datos sobre la eficacia diurtica son limitados, un meta-anlisis de unos pocos
ensayos pequeos encontr que los diurticos se asociaron con una reduccin de la
mortalidad, as como reducciones para empeoramiento de la IC [ 27 ]. (Ver "El uso de diurticos
en pacientes con insuficiencia cardaca", seccin "Eficacia y seguridad ' .)
Como se indica en la ACC / AHA directriz HF, el objetivo del tratamiento diurtico es eliminar
evidencia clnica de la retencin de lquidos, tales como la presin venosa yugular elevada y
edema perifrico [ 2 ]. Este objetivo debe perseguirse mientras que los efectos adversos son
monitoreados (Ver "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca", seccin
"Objetivos de la terapia" .)
El uso de diurticos apropiada tambin puede afectar el xito de otros medicamentos que se
administran para el tratamiento de la IC. Inapropiada dosis bajas darn como resultado la
retencin de lquidos, lo que puede disminuir la respuesta a los inhibidores de la ECA y los BRA
y aumentar el riesgo de descompensacin con el uso de bloqueadores beta. Por el contrario, la
diuresis excesiva dar lugar a la contraccin de volumen, lo que puede aumentar el riesgo de
hipotensin e insuficiencia renal con inhibidores de la ECA, ARA II y bloqueadores beta.
El diurtico de asa ms comnmente utilizado para el tratamiento de la IC es la furosemida ,
pero algunos pacientes responden mejor a la bumetanida o torsemida debido a la absorcin
superior y ms predecible. (Ver "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
La dosis inicial habitual en pacientes ambulatorios con IC es de 20 a 40 mg de furosemida o su
equivalente. Dosificacin subsiguiente se determina por la respuesta diurtica. En los pacientes
que estn volumen sobrecargada, una meta razonable es la reduccin de peso de 1,0 kg /
da . Si un paciente no responde, la dosis de diurticos inicialmente se debe aumentar para
encontrar la dosis nica efectiva, en lugar de dar la misma dosis dos veces al da.
Diurticos intravenosos (ya sea como un bolo o una infusin continua) son ms potentes que
sus dosis orales equivalentes, y pueden ser requeridos para la enfermedad inestable o
grave. Los diurticos tiazdicos pueden aadir un efecto sinrgico. (Ver "El uso de diurticos en
pacientes con insuficiencia cardaca" .)
La cada de la presin de llenado intracardiaca que resulta de la eliminacin de lquido inducida
por diurticos puede disminuir el gasto cardaco a travs de la relacin de Frank-Starling. Este
efecto se produce cuando la tasa de diuresis excede la tasa de movilizacin de fluido de los
tejidos, y puede ocurrir a pesar de edema perifrico persistente y / o ascitis. Una cada de otro
modo inexplicable en la presin arterial o aumento de nitrgeno ureico en sangre y creatinina
srica debe ser visto como un signo de una reduccin potencialmente importante en el gasto
cardaco. Adems diuresis debe realizarse a un ritmo ms lento y slo con un cuidadoso
monitoreo de signos y sntomas atribuibles a la hipoperfusin. (Ver "El uso de diurticos en
pacientes con insuficiencia cardaca" .)
En el largo plazo, el tratamiento diurtico debe mantenerse para evitar el edema recurrente. En
muchos casos, este ajuste se puede facilitar haciendo que el paciente registro de su peso cada
da y permitiendo que l o ella para hacer cambios en la dosis si el peso aumenta o disminuye
ms all de un rango especificado.
Inhibidores de la ECA - inhibidores de la ECA mejoran la supervivencia en pacientes con
disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI 40 por ciento), que van desde la disfuncin
asintomtica del ventrculo izquierdo [ 28 ] para moderar o HF grave ( figura 3A-C ) [ 2932 ]. Aunque cierta preocupacin se ha planteado en relacin con su eficacia en los negros, la
evidencia disponible es no suficiente para soportar una diferencia en el uso de inhibidores ACE
basada en la raza. (Ver "inhibidores de la ECA en insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica:
El uso teraputico" y "Influencia de la raza" . abajo)
Todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica o sintomtica deben
comenzar con un inhibidor de la ECA. Comenzar la terapia con dosis bajas (por ejemplo, 6,25
mg de captopril tres veces al da, 2,5 mg de enalapril dos veces al da, o 5 mg de lisinopril una
vez al da) reducir la probabilidad de hipotensin y azotemia [ 33 ]. Si se tolera la terapia
inicial, la dosis se aumenta gradualmente a intervalos de una a dos semanas para, si se tolera
una dosis objetivo de 50 mg tres veces al da de captopril, 20 mg dos veces al da de enalapril,
o hasta 40 mg / da de lisinopril o quinapril . En pacientes hospitalizados, la dosis puede
ajustarse en intervalos de uno a dos das. Mientras que la terapia puede iniciarse con captopril
en pacientes en los que existe preocupacin por la reduccin de la presin arterial, preferimos
agentes una vez por da, como lisinopril para la terapia a largo plazo en estos pacientes que
normalmente reciben varios medicamentos. La sangre se debe obtener en todos los pacientes
una o dos semanas despus de iniciar o cambiar la dosis y posteriormente de forma peridica
para evaluar la concentracin plasmtica de potasio y la funcin renal.
Se recomiendan estas dosis relativamente altas debido a que se utilizaron en los ensayos con
xito [ 2 ]. Aunque hay incertidumbre si estas dosis son mucho ms beneficiosas que las dosis
ms bajas, la terapia de dosis mxima tolerada, si, todava se recomienda [ 2,34,35 ]. Si las
dosis objetivo no se pueden administrar o son mal tolerados, dosis ms bajas se deben utilizar
con la expectativa de que no es probable que sean solamente pequeas diferencias en la
eficacia entre bajas y altas dosis [2,34 ]. (Ver "inhibidores de la ECA en insuficiencia cardaca
por disfuncin sistlica: El uso teraputico", seccin en "Efecto de la dosis" .)
Impacto de la aspirina - Alguna evidencia sugiere que la aspirina inhibe los efectos
hemodinmicos agudos de los inhibidores de la ECA. Sin embargo, la mayor parte de la
evidencia no apoya un efecto inhibidor de la aspirina sobre los beneficios de resultado a largo
plazo de los inhibidores de la ECA en la IC. Para los pacientes con enfermedad coronaria
conocida, todava se recomienda ASA. Sin embargo, no hay evidencia para el uso de la
aspirina en pacientes sin enfermedad de la arteria coronaria. (Ver "inhibidores de la ECA en
insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica: El uso teraputico", en la seccin 'Usar con
aspirina " y "Los frmacos que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con
insuficiencia cardaca", seccin en 'Aspirina' .)
Los bloqueadores beta - al menos ciertos bloqueadores beta,
particularmente carvedilol , metoprolol succinato y bisoprolol , mejorar en general y la
supervivencia libre de eventos en pacientes con NYHA clase II a III HF [ 36-38 ] y,
probablemente, en la insuficiencia cardiaca clase IV [ 39,40 ] . Los bloqueadores beta con
actividad simpaticomimtica intrnseca (como pindolol y acebutolol )
deben evitarse [ 36 ]. (Vase "Justificacin de los ensayos clnicos y de los bloqueadores beta
en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica" .)
Se llevaron a cabo los ensayos beta bloqueantes en la insuficiencia cardiaca en pacientes que
reciben terapia con un inhibidor de la ECA; Por lo tanto, la mejora en la supervivencia es aditivo
a la inducida por los inhibidores de la ECA ( figura 4 ) [ 41,42 ].
La magnitud del beneficio fue ilustrado en un meta-anlisis que incluy 22 ensayos que incluan
a ms de 10.000 pacientes [ 36 ]. En comparacin con el placebo, los betabloqueantes reducen
significativamente la mortalidad en un ao (odds ratio 0,65) y dos aos (odds ratio
0,72). Durante el primer ao, se estim que la terapia beta bloqueante salv vidas 3,8 por cada
100 pacientes tratados y se asoci con cuatro menos hospitalizaciones por cada 100 pacientes
tratados.
Los ensayos controlados que evaluaron el papel de los bloqueadores beta en la IC, excluidos
los pacientes con contraindicaciones relativas a la terapia beta bloqueante.Las
contraindicaciones relativas en pacientes con IC incluyen:
La frecuencia cardaca <60 lpm
hipotensin sintomtica
Mayor que evidencia mnima de retencin de lquidos
Los signos de hipoperfusin perifrica
intervalo PR> 0,24 seg
segundo o bloqueo auriculoventricular de tercer grado
Historia del asma o reactivos vas respiratorias
La enfermedad arterial perifrica con reposo isquemia de las extremidades
Eleccin del agente - Recomendamos el uso de liberacin
extendida metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol ya han demostrado que estos
bloqueadores beta para reducir la mortalidad por cualquier causa y disminuir la hospitalizacin
en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (FEVI 35
a 40 por ciento) en ensayos controlados aleatorios.
Estn disponibles en la eficacia comparativa de estos tres betabloqueantes datos limitados. La
evidencia indirecta sugiere que el carvedilol puede producir una mayor mejora de la FEVI
de metoprolol . Los pacientes con presin arterial baja pueden ser menos propensos a tolerar
carvedilol debido a su actividad vasodilatadora. A la inversa, carvedilol puede ser preferible en
pacientes con presin arterial ms alta. (Vase "Justificacin de los ensayos clnicos y de los
bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica", seccin "La
comparacin con otros bloqueadores beta ' .)
Los datos retrospectivos sugieren que algunos betabloqueantes otros que aquellos con
beneficio comprobado en ensayos aleatorios (por ejemplo, atenolol ) pueden ser beneficiosos
en la IC. Sin embargo, estas observaciones no son suficientes para apoyar una recomendacin
para el uso de los bloqueadores beta sin el beneficio establecido por estudios aleatorios.
Los pacientes con presin arterial baja pueden tolerar metoprolol mejor que carvedilol . Por el
contrario, las personas con presin arterial alta puede tener una mayor disminucin de la
presin arterial con carvedilol. En MERIT-HF, succinato de metoprolol dio lugar a una presin
arterial superior a placebo, presumiblemente a causa de la mejora de la funcin cardaca.
Directrices y recomendaciones - El 2013 ACC / AHA directriz recomienda el uso de uno de
los bloqueadores beta probadas para reducir la mortalidad ( carvedilol , extendida liberacin de
metoprolol succinato, y bisoprolol ) en todos los pacientes estables con sntomas actuales o
anteriores de la IC y FEVI reducida, menos que est contraindicado ( tabla 3 ) [ 2 ]. (Ver "El uso
(posiblemente transitorio) del bloqueador beta. (Ver "El uso de los bloqueadores beta y
ivabradina en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida" .)
Aunque los datos sobre la duracin de la terapia con bloqueadores beta en la IC se carece, se
ha sugerido que los pacientes que estn haciendo bien no deberan tener el bloqueador beta
retirado, ya que se han observado deterioro clnico y muerte sbita o muerte por IC progresiva.
Antagonistas de la aldosterona - La espironolactona y eplerenona , que compiten con la
aldosterona por el receptor de mineralocorticoides, prolongar la supervivencia en pacientes
seleccionados con insuficiencia cardiaca como se ha demostrado en ensayos controlados
aleatorios [ 46-48 ] (Ver "El uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la
insuficiencia cardaca sistlica" .)
El 2013 ACC / AHA directriz HF recomienda la adicin de un antagonista de la aldosterona en
pacientes con NYHA clase II a IV HF y FEVI 35 por ciento que puede ser monitoreado
cuidadosamente para la funcin renal conservada y una concentracin normal de potasio
plasmtico [ 2 ]. (Ver "El uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la
insuficiencia cardaca sistlica", seccin "Clase II insuficiencia cardaca" .)
Se recomienda la terapia antagonista de la aldosterona para tratar la IC en los pacientes que
tienen NYHA clase funcional II HF y una FEVI 30 por ciento, o NYHA clase funcional III a IV
HF y una FEVI <35 por ciento, que puede ser monitoreado cuidadosamente para el potasio
srico y la funcin renal . Tambin recomendamos la terapia antagonista de la aldosterona en
los pacientes publicar elevacin del ST infarto de miocardio que ya estn recibiendo dosis
teraputicas de inhibidores de la ECA, tienen una FEVI 40 ciento, y tienen ya sea IC
sintomtica o diabetes mellitus, que pueden ser monitoreados cuidadosamente para el potasio
srico y la funcin renal .El potasio srico debe ser <5,0 mEq / L y la tasa de filtracin
glomerular estimada debe ser 30 ml / min por 1,73 m 2 . (Ver "El uso de antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides en la insuficiencia cardaca sistlica", seccin "Nuestro
enfoque ' .)
Los efectos secundarios endocrinos de espironolactona resultado de no selectivo de unin a los
receptores de andrgenos y de progesterona; eplerenona tiene una mayor especificidad para el
receptor de mineralocorticoides y por lo tanto tiene una menor incidencia de efectos
secundarios endocrinos (1 frente a 10 por ciento en ensayos clnicos). (Ver "El uso de
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la insuficiencia cardaca sistlica" .)
Aunque eplerenona se asocia con menos efectos secundarios endocrinos que la
espironolactona (1 frente a 10 por ciento en los ensayos respectivos), esta ventaja debe
sopesarse frente a la marcada diferencia en el costo entre los dos frmacos. Puede ser
razonable para comenzar con espironolactona (25 a 50 mg / da), y cambiar a la eplerenona (25
y despus de cuatro semanas de 50 mg / da) si se producen efectos secundarios
endocrinos. En la medida en que el bloqueo de un efecto perjudicial de la aldosterona en el
corazn es importante, un beneficio similar sera no esperar con otros diurticos ahorradores
de potasio (como amilorida ).
Es esencial que el potasio srico y creatinina comprobar una a dos semanas despus de
comenzar la espironolactona o eplerenona y peridicamente despus. Los pacientes con
funcin renal pobres estn particularmente en riesgo de hiperpotasemia. Los siguientes son
factores de riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal:
El aumento de la edad
HF Ms severa
Diabetes mellitus
disfuncin renal subyacente
La deplecin de volumen
concentracin de potasio plasmtico basal Superior
La espironolactona dosis 50 mg / da
dosis bloqueador del receptor II inhibidor de la ECA Superior o angiotensina
El uso combinado de los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la
angiotensina II
beta concomitante uso bloqueador
El uso de suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio
El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides
La disfuncin renal, que es un factor de riesgo importante para la hiperpotasemia en este
contexto, puede ser subestimado por la concentracin de creatinina en suero, especialmente
en pacientes de edad avanzada y otros pacientes con reduccin de la masa corporal magra en
los que se reduce la produccin de creatinina. Las frmulas estn disponibles para estimar la
tasa de filtracin glomerular de una creatinina srica estable que tiene en cuenta la edad y la
masa corporal. (Ver "Evaluacin de la funcin renal", seccin "ecuaciones de estimacin" .)
La angiotensina II bloqueadores de los receptores - ARA II para el tratamiento de HF
parecen ser tan o posiblemente ligeramente menos eficaz que los inhibidores de la ECA
cuando se compara directamente [ 49,50 ]. El beneficio-CHARM Alternativo juicio demostrado
de candesartn en pacientes con NYHA clase II o III HF que no podan tolerar los inhibidores
de la ECA, principalmente a causa de la tos [ 51 ].
El 2013 ACC / AHA directriz recomienda un ARA en pacientes que no toleran los inhibidores de
la ECA para este uso y una recomendacin de clase IIa para el uso de un ARA II como una
alternativa a los IECA, sobre todo en pacientes que ya toman un BRA para otra indicacin
[ 2 ] . Los ARB son ms caros que los inhibidores de la ECA. Una recomendacin IIb clase fue
hecho a considerar la adicin de un ARA II en pacientes persistentemente sintomticos con IC
con fraccin de eyeccin reducida que ya estn siendo tratados con un inhibidor de la ECA y un
bloqueador beta en los que un antagonista de la aldosterona no est indicado o
tolerado. (Ver "La angiotensina II receptor de la terapia con inhibidores bloqueador y neprilisina
en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica" .)
Recomendamos adems de un antagonista de la aldosterona (en lugar de un ARA) para
inhibidor de la ECA y bloqueantes beta para tratar la IC en los pacientes que pueden ser
monitoreados cuidadosamente para el potasio srico y la funcin renal que tienen NYHA clase
funcional II HF y una FEVI 30 ciento; o NYHA clase funcional III a IV HF y una FEVI <35 por
ciento; o estn posterior elevacin del ST infarto de miocardio, tienen una FEVI 40 ciento, y
tienen ya sea IC sintomtica o diabetes mellitus. (Ver 'antagonistas de la aldosterona' arriba.)
Es la combinacin de la terapia antagonista de la aldosterona y el inhibidor de la ECA ms
terapia ARB no recomienda en general. (Ver "La angiotensina II receptor de la terapia con
inhibidores bloqueador y neprilisina en la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica",
seccin "Combinacin con antagonista de la aldosterona ' .)
Con base en las consideraciones anteriores y el ensayo VALIANT [ 52 ], un ARA debe NO se
aade a un inhibidor de la ECA en el contexto post-infarto de miocardio
inmediata. (Ver "inhibidores del enzima convertidor de angiotensina y bloqueadores de los
receptores de infarto agudo de miocardio: Los ensayos clnicos" .)
En contraste con estos hallazgos, otro anlisis de los ensayos SOLVD utilizando la mortalidad
como punto final se encontr que el riesgo relativo (RR) de muerte se redujo en el mismo grado
en ambos blancos y negros (RR para los negros 0,89, IC del 95%: 0.74- 1,06; RR para los
blancos 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,97) [ 56 ]. La reduccin del riesgo fue significativo en los
blancos, pero no negros, una observacin que es probable que se explica por el menor nmero
de negros en los ensayos (800 frente a 5.718). Por lo tanto, los inhibidores de la ECA deben
seguir utilizndose en pacientes de raza negra con IC.
Los bloqueadores beta - Hay datos contradictorios sobre la eficacia de los bloqueadores
beta en pacientes de raza negra. En los carvedilol ensayos, el beneficio de la beta bloqueo fue
de magnitud similar en los negros y los pacientes no negros [ 62 ]. En comparacin, pareca
que los negros obtuvieron ningn beneficio con bucindolol en el mejor juicio [ 63 ].
Un meta-anlisis de ensayos beta bloqueantes en la insuficiencia cardiaca confirm esta
distincin, la bsqueda de resultados diferentes dependiendo de si o no se incluyeron los
mejores datos [ 56 ]. En el COPERNICUS, MERIT-HF, y Estados Unidos Carvedilol ensayos
insuficiencia cardiaca, la reduccin de la mortalidad por cualquier causa con bloqueadores beta
fue el mismo para los negros y los blancos (riesgo relativo 0,67 y 0,63, respectivamente). Con
la inclusin de los datos de BEST, el beneficio de los bloqueadores beta mantuvo significativa
para los blancos, pero ya no fue significativa en los negros (riesgo relativo 0,69 y 0,97,
respectivamente).
Estas observaciones demuestran que bucindolol, un bloqueador beta con actividad agonista
parcial beta [ 64 ], no es eficaz en la reduccin de la mortalidad en los negros. Las razones de
esta diferencia no estn claras, pero (como especul por los autores de BEST) pueden incluir
diferencias de raza especfica en la va beta-adrenrgicos [ 63 ].
La hidralazina con nitratos - En los ensayos V-HeFT, los negros tenan un menor beneficio
de la inhibicin de la ECA que los blancos, mientras que el beneficio de
la hidralazina combinacin -nitrate fue ms pronunciado [ 60 ]. Esta observacin condujo al
diseo del ensayo A-HeFT (Trial afroamericano insuficiencia cardaca), en la que los pacientes
negros con clase III a IV HF en tratamiento HF estndar (que incluye un inhibidor de la ECA, si
tolera) fueron asignados aleatoriamente a una combinacin fija de hidralazina y dinitrato de
isosorbida o placebo. (Ver "La hidralazina ms nitratos ' arriba.)
Influencia de la diabetes - los pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca se tratan de la
misma manera que los no diabticos. Los datos que apoyan este enfoque estn disponibles
tanto para los bloqueadores beta e inhibidores de la ECA. (Ver "La insuficiencia cardaca en la
diabetes mellitus", seccin "Terapia" .)
Las tiazolidinedionas y la metformina , que se utilizan a menudo en los diabticos tipo 2, estn
relativamente contraindicados en pacientes con IC. (Ver "Los frmacos que deben evitarse o
utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
OTRAS DROGAS
N-3 los cidos grasos poliinsaturados - La evidencia de un ensayo aleatorio indica que la
administracin de suplementos con N-3 los cidos grasos poliinsaturados (PUFA) en pacientes
con insuficiencia cardaca (IC) puede reducir la mortalidad. Los investigadores GISSI-HF
asignados aleatoriamente 6.975 de clase II a los pacientes con IC crnica IV a 1 g / da N-3
PUFA o placebo con una mediana de seguimiento de 3,9 aos [ 65 ]. Muerte por cualquier
causa se redujo con N-3 PUFA en comparacin con el placebo 29-27 por ciento (razn de
riesgo ajustada 0,91, IC del 95,5% desde 0,833 hasta 0,998) y el punto final de muerte o
ingreso en el hospital por razones cardiovasculares tambin se redujo ( 59-57 por ciento,
ajustado cociente de riesgo 0,92; IC 99% 0,849 hasta 0,999).
El papel potencial de la suplementacin con N-3 los cidos grasos poliinsaturados para la
prevencin de la IC es discutido por separado. (Ver "cidos de aceite de pescado y omega-3
los cidos grasos marinos" .)
Las estatinas - Los ensayos clnicos han evaluado la eficacia de las estatinas sobre la
mortalidad en pacientes con tanto isqumica y no isqumica IC sistlica. (Ver"El tratamiento
con estatinas en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
Resumido brevemente, ningn beneficio de la terapia con estatinas en general, se ha
demostrado en pacientes con moderada a severa HF debido a la disfuncin sistlica con o sin
enfermedad coronaria. Los datos limitados sugieren que las estatinas pueden beneficiar a los
pacientes con disfuncin diastlica.
Los antagonistas del calcio - Algunos estudios iniciales sugieren un posible efecto nocivo de
los antagonistas del calcio en pacientes con IC, mientras que los ensayos posteriores con
bloqueadores de los canales de calcio vasoselectivas amlodipino y felodipino mostraron un
efecto neutro sobre la mortalidad ( figura 8 y la figura 9 ) [ 8 ]. Por lo tanto, no
hay NINGN papel directo de estos frmacos en el tratamiento de la IC sistlica. Sin embargo,
amlodipino y felodipino parecen ser seguros en pacientes con IC sistlica y se pueden usar si
es necesario el tratamiento con un antagonista del calcio para otra indicacin, como la angina
de pecho o la hipertensin.(Ver "bloqueadores de los canales de calcio en la insuficiencia
cardiaca por disfuncin sistlica" .)
Medicamentos para evitar - Una variedad de frmacos debe evitar o utilizarse con
precaucin en pacientes con IC. Este problema se presenta por separado. (Ver "Los frmacos
que deben evitarse o utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
EJERCICIO DE FORMACIN - Tanto hipoperfusin crnica y una reduccin de plomo
actividad fsica para la disfuncin del msculo esqueltico y la intolerancia al ejercicio en
pacientes con insuficiencia cardaca crnica (HF). (Ver "La disfuncin del msculo esqueltico y
la intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardaca" .)
Ensayos controlados aleatorios han demostrado que el ejercicio puede disminuir los sntomas,
aumentar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida, reducir la hospitalizacin, y
aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica. Estas mejoras son
aditivos a los beneficios de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
bloqueadores beta. Estos temas se discuten en detalle por separado. (Ver "La rehabilitacin
cardiaca en pacientes con insuficiencia cardaca" y "programas de rehabilitacin cardiaca" .)
Sobre la base de los datos disponibles, se recomienda que la rehabilitacin cardiaca se
ofrecer a los pacientes con la clase estable New York Heart Association II a III HF ( tabla 3 )
que no tienen arritmias avanzadas y que no tienen otras limitaciones para ejercer. El ejercicio
fsico se debe utilizar en combinacin con la terapia de drogas. Los efectos beneficiosos del
ejercicio se ven con niveles altos o bajos de formacin, y son evidentes ya en tres semanas
despus de la formacin. No hay suficientes datos para recomendar en la actualidad la
rehabilitacin cardaca en pacientes con IC avanzada.
SERIE DE EVALUACIN - Los pacientes con insuficiencia cardaca deben ser evaluados en
serie para evaluar el estado, la respuesta al tratamiento y posible necesidad de cambios en la
gestin. Cada visita debe incluir la evaluacin de la capacidad para realizar actividades de la
vida diaria, el estado del volumen y peso, el uso actual de alcohol, tabaco, drogas ilcitas,
terapias alternativas, y las drogas de quimioterapia, as como la dieta y la ingesta de sodio.
Es razonable repetir la medicin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y la
remodelacin estructural en pacientes que tienen un cambio en el estado clnico, han
experimentado o recuperado de un caso clnico, o haya recibido el tratamiento que podra
cambiar significativamente estos parmetros. La eficacia de la medicin de serie del pptido
natriurtico cerebral suero no est bien establecida.
GESTIN DE IC refractaria - Aunque la mayora de los pacientes con insuficiencia cardiaca
debido a disfuncin sistlica responden a la terapia mdica ptima, algunos pacientes no
mejoran o experiencia rpida recurrencia de los sntomas. Estos pacientes tienen sntomas en
reposo o de esfuerzo mnimo y con frecuencia requieren hospitalizaciones prolongadas
repetidas para el manejo intensivo. Estrategias especializadas generalmente se consideran
para estos pacientes, incluyendo la terapia intravenosa continua inotrpico positivo, la terapia
de resincronizacin cardaca, ultrafiltracin extracorprea mediante hemofiltracin, asistencia
circulatoria mecnica, ciruga o el trasplante cardaco. (Ver "Manejo de la insuficiencia cardaca
refractaria" .)
OTROS ASUNTOS
Programas de control de enfermedades insuficiencia cardaca - Porque la insuficiencia
cardaca (IC) es una enfermedad crnica que a menudo conduce a la hospitalizacin repetida,
y porque muchas intervenciones (como se describe anteriormente) puede influir en la
morbilidad y la mortalidad, la experiencia de los que prestan atencin clnica de un paciente con
IC puede tener una influencia significativa en los resultados. Manejo de enfermedades HF es
un marco multidisciplinario para la atencin de pacientes con IC, incluyendo la planificacin del
alta, la educacin del paciente, y la evaluacin frecuente de pacientes ambulatorios. El impacto
de la gestin de la enfermedad y otras estrategias se analiza por separado. (Vase "Estrategias
para reducir las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardaca" .)
Condiciones asociadas - Los pacientes con IC pueden tener una variedad de otras
condiciones que requieren una terapia, cada uno de los cuales se describen en detalle en otra
parte. stas incluyen:
taquicardias supraventriculares, sobre todo fibrilacin auricular (vase "cardiomiopata
Taquicardia mediada" y "El manejo de la fibrilacin auricular en pacientes con insuficiencia
cardaca" )
Las arritmias ventriculares y el riesgo de muerte sbita cardaca (ver "Las arritmias
ventriculares en la insuficiencia cardaca y miocardiopata" y "La prevencin secundaria
de la muerte sbita cardaca en la insuficiencia cardiaca y cardiomiopata" )
El uso de los marcapasos y terapia de resincronizacin cardaca (vase "Visin general
de la estimulacin cardaca en la insuficiencia cardaca" y "terapia de resincronizacin
cardaca en la insuficiencia cardaca: Indicaciones" )
Tromboembolismo (ver "El tratamiento antitrombtico en pacientes con insuficiencia
cardaca" )
La anemia (ver "Aproximacin a la anemia en adultos con insuficiencia cardaca" )
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "Aspectos bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos piezas de
educacin paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que
responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin
dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que
prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos
de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos
en el 10 a 12 grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o e-mail a estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: La insuficiencia cardiaca (The
Basics)" y "la informacin del paciente: Medicamentos para la insuficiencia cardaca (The
Basics)" y "la informacin del paciente: La reduccin de los costos de los medicamentos
(The Basics)" y "de la informacin del paciente: La insuficiencia cardaca y fibrilacin
auricular (The Basics) " y "Informacin para pacientes: insuficiencia cardaca sistlica (The
Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: La
insuficiencia cardiaca (aparte de las bsicas)" y "la informacin del paciente: La reduccin
de los costos de los medicamentos (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Manejo de la insuficiencia cardaca (IC) por disfuncin sistlica incluye la correccin de
los factores sistmicos, de modificacin de estilo de vida, el tratamiento de la enfermedad
cardiaca subyacente, de dispositivos (desfibrilador automtico implantable y terapia de
resincronizacin cardiaca), como se indica, as como la terapia farmacolgica para aliviar
los sntomas y prolongar la supervivencia. (Ver "Principios generales" arriba
y "Tratamiento de la enfermedad cardiovascular subyacente y concurrente ' arriba.)
El tratamiento de la IC sistlica se logra a travs de una combinacin adecuada de los
siguientes agentes: (ver 'la terapia farmacolgica de la IC " ms arriba)
Para los pacientes con IC sistlica y la sobrecarga de volumen, le recomendamos
diurticos ( Grado 1A ). (Ver "Los diurticos ' arriba.)
Para los pacientes con IC con disfuncin sistlica ventricular izquierda (fraccin de
eyeccin ventricular izquierda [FEVI] 40 por ciento), se recomienda la enzima
(ACE) tratamiento con inhibidores de conversin de la angiotensina ( Grado
1A ). (Ver 'inhibidores de la ECA' arriba.)
Para los pacientes con IC sistlica que no toleran los inhibidores de la ECA, se
recomienda un bloqueador del receptor de la angiotensina II (ARA II) como una
alternativa que ofrece un beneficio de supervivencia similar ( 1A Grado ). (Ver "La
angiotensina II bloqueadores de los receptores ' arriba.)
Para los pacientes con IC actual o anterior y una FEVI 40 ciento, se recomienda el
tratamiento con un bloqueador beta ( 1A Grado ). Creemos que los mdicos deben
elegir uno de los bloqueadores beta del beneficio probado (incluyendo reduccin de
mortalidad por cualquier causa) en los ensayos aleatorios (es decir, carvedilol de
liberacin prolongada metoprolol succinato, o bisoprolol ). (Ver "Los bloqueadores
beta ' arriba.)
Para los pacientes que pueden ser monitoreados para la funcin renal conservada y
una concentracin normal de potasio plasmtico y cumplen con uno de los
siguientes criterios, se recomienda la adicin de un antagonista de la aldosterona