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PANCREATITIS AGUDA
UR.GCG.002U
URGENCIAS (UF)
Versin: 2
1. INTRODUCCION
En la PA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intraglandular
de
las
enzimas
pancreticas.
Se
producen
alteraciones
de
la
micro
circulacin:
Estas
anormalidades
edematizacin de la glndula, y
aumentan
la
permeabilidad
vascular
producen
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2. OBJETIVO GENERAL
Optimizar el diagnostico rpido y apropiado en los pacientes con pancreatitis aguda,
disminuir el uso innecesario de ayudas diagnosticas e intervenciones teraputicas y
categorizar la severidad la misma ya que tiene importancia crucial en su manejo y
pronostico.
3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1.
Definicin
Descripcin clnica
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SNTOMAS Y SIGNOS:
El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la
mayor parte de los ataques de PA. Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos, su
ausencia puede acompaar a una PA grave. Puede estar precedido por un clico biliar o
consumo de alcohol dentro de las 72 horas previas. Habitualmente se localiza en todo el
hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio
derecho, y ms raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decbito y en el 50% de
los casos se irradia a espalda en cinturn. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando
un mximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con
una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa. Las nuseas y los vmitos
estn presentes en el 80%. Puede aparecer febrcula o fiebre. En caso de existir un tercer
espacio intraabdominal e importante deplecin de volumen el paciente puede presentar
hipotensin y shock. Ocasionalmente existe diarrea, hematemesis, sndrome confusional o
disnea por derrame pleural, Atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o SDRA.
En la exploracin fsica puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los
hallazgos de la exploracin abdominal. A la palpacin se puede percibir una sensacin de
empastamiento en la regin epigstrica-abdomen superior, con importante dolor en dicha
zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes. Los pacientes con
pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal.
Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico
asociado. A nivel cutneo podemos encontrar ictericia secundaria a Coldocolitasis u otra
causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La
equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e
indican mal pronstico. La necrosis grasa subcutnea, que se manifiesta en forma de
ndulos subcutneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es
caracterstica pero infrecuente. Puede existir hipoventilacin en la auscultacin pulmonar
secundaria a derrame pleural y Atelectasia, y en los casos ms graves el enfermo puede
estar hipotenso, sudoroso, taquicrdico y con signos de mala perfusin perifrica. Aunque la
hipocalcemia es frecuente es rara la presencia de tetania. Otros hallazgos infrecuentes son:
Poliartritis, tromboflebitis.
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Factores de riesgo
1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el
clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la micro litiasis son factores de riesgo para el
desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas.
2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales.
3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%.
4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%).
5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido.
6) Idioptica: Representa el 10% de los casos.
7) Frmacos:
Azatioprina,
valproato,
estrgenos,
Metronidazol,
pentamidina,
sulfonamidas,
mesalamina,
sulindac,
paracetamol,
salicilatos,
cimetidina,
Ranitidina,
Miscelnea:
Pancreatitis
hereditaria,
lcera
duodenal
penetrada,
hipotermia,
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3.4. Complicaciones
Locales:
Colecciones lquidas.
Necrosis pancretica.
Absceso pancretico.
Pseudoquiste pancretico.
Sistmicas:
Insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia renal.
Shock.
Sepsis.
4. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
4.1. Diagnstico
a) Datos de laboratorio:
a.1. AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 25 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que
tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extra abdominales
(Tabla 5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso,
pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras
5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA.
Criterios PA grave (Simposio Atlanta 1992,Conferencia Consenso Pamplona
2004)
INSUFICIENCIA DE RGANO:
Shock: Presin arterial sistlica <90 mm Hg
Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg
Insuficiencia renal: Creatinina srica >2 mg/dl tras adecuada rehidratacin
Hemorragia digestiva: >500 ml/24h.
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c) Pruebas de imagen:
c.1.Radiografa
trax:
Obligada.
Atelectasias,
derrame
pleural,
ICC,
SDRA,
Neumoperitoneo.
c.2.Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o
generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon),
clculos
biliares
calcificados,
calcificaciones
pancreticas,
ascitis.
Ayuda
en
el
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- Infeccin VIH
- Cetoacidosis diabtica
- Grandes quemados
- Macroamilasemia
- Neoplasia de pulmn
- Anorexia nerviosa, bulimia
- Traumatismo cerebral
- Neumona
- Irradiacin
- Alcoholismo sin sntomas abdominales
- Frmacos opiceos
De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnstico diferencial, hay que
destacar por su severidad y porque en ocasiones presentan gran similitud clnica:
Colecistitis aguda,
de vscera
hueca,
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de
tratamiento
AB
profilctico
por
la
pancreatitis
en
(y
tampoco
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
En Urgencias no se decidir si el paciente es candidato a intervencin quirrgica o no por
la PA en s. Esas consideraciones se realizarn en UCI o en planta. Las indicaciones son:
Necrosis infectada, absceso pancretico, pseudoquiste infectado o complicado.
TRATAMIENTO AL ALTA:
Control analtico: Es muy importante dejar solicitado para el da siguiente un laboratorio
urgente con PCR, gasometra venosa, hemograma, coagulacin, glucosa, ionograma (Na,
Cl, K, Ca), urea, Creatinina, GPT, GOT, bilirrubina, enzimas pancreticos. En caso de
sospecha de insuficiencia respiratoria, gasometra arterial. Adems, considerar la solicitud
de un Laboratorio Central para que a las 48h de iniciarse el cuadro se disponga de un
control analtico que incluya los anteriores y adems: Albmina, GGT, FA, triglicridos,
LDH, elastasa PMN.
COMPLICACIONES GENERALES
Las lesiones locales en pancreatitis aguda presentan una gran variabilidad, algunas
presentan reas predominantemente lquidas, otras tienen reas de necrosis sin lquido,
mientras que otras tienen una combinacin de reas slidas y lquidas.
Pseudoquiste agudo: Es una coleccin de jugo pancretico originada en una pancreatitis
aguda con ms de cuatro semanas de evolucin y rodeada por una pared no epitelizada.
Los pseudoquiste agudos se asocian frecuentemente con la presencia de necrosis
pancretica en diferentes proporciones, con o sin fragmentos necrticos en las paredes.
Necrosis infectada: Es la presencia de necrosis pancretica y peripancretica con
bacteriologa positiva, limites imprecisos y escaso componente liquido, en un contexto
clnico caracterizado por una marcada respuesta inflamatoria temprana seguida de
sepsis.
Absceso: Es una coleccin intraabdominal circunscripta de pus, originada en exudados
inflamatorios, con mnima o ninguna necrosis asociada y por lo general ubicada lejos del
pncreas.
ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD
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4.4.
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Bibliografa
1. Eugene P. Di Magno, Suresh Chari. Pancreatitis aguda. 966-991. Sleisenger & Fordtran.
Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas. 7 edicin.
2. Ibaez Pinto A., Palao Bastardes G., Garca Cerrada C. Pancreatitis. Manual de
Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 edicin. 617624
3. Acedo Gutirrez MS, Manzano Alonso ML. Pancreatitis. Manual de Diagnstico y
Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 edicin. 523-532.
4. Marav Poma E, Jimnez Urra I, Gener Raxarch J, Zubia Olascoaga F, Prez Mateo M,
Casas Curto JD, Montejo Gonzlez JC y Garca De Lorenzo A, Lpez Campos V, Fernndez
Mondejar E, lvarez Lerma F, Valls Daunis J, Olaechea Astigarraga P, Domnguez-Muoz E,
Tellado Rodrguez JM y Landa Garca I, Lafuente Martnez J y
Villalba Martn C, Sesma Snchez J. Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de
la SEMICYUC. Pancreatitis Aguda Grave en Medicina Intensiva. Med Intensiva 2005; 29 (5):
279-304
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