13-Infeccion Urinaria

GUA DE URGENCIAS
INFECCION URINARIA
UR.GURG.002U
URGENCIAS (UF)
Versin: 3
1. INTRODUCCION.
A los servicios de urgencias acuden frecuentemente personas con sintomatologa de
infeccin aguda de las vas urinarias, cuyo manejo debe ser ordenado, expedito y eficiente.
Las infecciones agudas de las vas urinarias (IVU) constituyen una causa importante de
morbilidad en el adulto. En Norte Amrica son responsables de aproximadamente siete
millones de consultas y cien mil hospitalizaciones.
En Colombia no se dispone de estadsticas pertinentes. La cistitis es particularmente
frecuente en el sexo femenino, con una incidencia de 0,5-0,7% por ao. Se considera que la
mitad de las mujeres pueden presentar al menos un episodio de IVU en algn momento de
su vida y que una de cuatro mujeres puede recidivar, circunstancia que implica mayor
riesgo de resistencia a los antibiticos de uso frecuente.
La prevalencia de bacteriuria en el hombre adulto es muy baja, menos de 0,1%, con un
incremento importante a medida que asciende la edad, relacionndose principalmente con
prostatitis.
La bacteriuria en los hombres se asocia estrechamente con alteraciones estructurales del
tracto urinario, circunstancia que siempre debe evaluarse.
2. OBJETIVO GENERAL
Establecer la metodologa mnima de datos de historia clnica y algoritmo de estudios de
apoyo diagnstico requeridos para una adecuada atencin de los pacientes con infeccin
urinaria.
3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1.
Definicin
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
El estndar diagnstico clsico para la IVU es la presencia de bacteriruria significativa,
definida como el aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (105
UFC/mL) de un nico patgeno en una muestra de orina espontnea.
Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS

Revis: JUAN CARLOS MENENDEZ
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Juan Carlos Menendez - 10/28/2015 9:57:25 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
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Este es un lmite vlido para bacteriuria asintomtica y Pielonefritis, as como para estudios
epidemiolgicos en grupos de poblacin sana. Actualmente se consideran recuentos ms
bajos como bacteriuria significativa en las siguientes condiciones:
En las mujeres con manifestaciones clnicas floridas de cistitis se considera el
aislamiento de 100 UFC/mL (102 UFC/mL) en una muestra de orina espontnea
tomada de la mitad de la miccin.
En varones sintomticos se considera bacteriuria significativa la presencia de 103
UFC/mL.
Infeccin asociada con sonda vesical: 102 UFC/mL, en pacientes sintomticos.
INFECCIN DE VAS URINARIAS NO COMPLICADA
Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales del
tracto urinario.
INFECCIN DE VAS URINARIAS NO COMPLICADA
Proceso infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales del
tracto urinario que incluyen:
Litiasis.
Vejiga neurognica.
Enfermedad poliqustica del rin.
Diabetes
Inmunosupresin.
Embarazo.
Instrumentacin reciente de la va urinaria.
ALCANCE:
Instrumento para mejorar el manejo clnico de los nios y nias con infeccin del tracto
urinario, estos pacientes son atendidos en el servicio de urgencias, con la implicacin de
mltiples y diversos profesionales, se trata por lo tanto de facilitar informacin relevante
que sea homognea a fin que disminuya la morbimortalidad en los pacientes con dicho
diagnstico.

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FISIOPATOLOGA
La invasin del tracto urinario est determinada por las caractersticas de la bacteria, el
tamao del inculo y las alteraciones en los mecanismos de defensa del husped. La
mayora de los microorganismos ingresan por la uretra, desde donde ascienden a la vejiga.
El origen de estas bacterias es la flora fecal y los reservorios vaginales. Una vez sucede la
colonizacin del meato uretral, el ingreso se facilita por factores mecnicos, como
obstruccin del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica,
relaciones sexuales o la presencia de sonda vesical.
Otros factores relevantes son acidez de la orina, hiperosmolaridad renal y diabetes mellitus.
El acto sexual predispone a la colonizacin de la uretra y la vejiga, y se requiere la
integridad de los mecanismos de defensa del husped para erradicar los microorganismos
FACTORES DE DEFENSA DEL HUSPED
Existen factores protectores en el husped que incluyen desde los sencillos mecanismos de
flujo urinario, miccin y vaciamiento vesical, que contrarrestan la capacidad de adhesin
bacteriana, hasta los complejos sistemas de respuesta inmunitaria, tanto celular como
humoral
Cualquier tipo de obstruccin, desde el meato hasta los tbulos renales, se constituye en
factor predisponente para la infeccin de las vas urinarias, pues inhibe el flujo normal de la
orina y deteriora los mecanismos normales de defensa del uroepitelio; adems, favorece la
capacidad adhesiva de las bacterias por la ausencia del fenmeno de lavado.
Las principales alteraciones que generan obstruccin son: valvas, bandas, estenosis,
clculos, obstruccin vesical, compresin extrnseca de los urteres por neoplasias, fibrosis
o embarazo y vejiga neurognica.
Otras obstrucciones intrarrenales como nefrocalcinosis, neuropata por cido rico,
hipokalemia crnica, riones poliqusticos y nefropata por analgsicos resultan en
incremento de la frecuencia de Pielonefritis.

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La orina tiene la capacidad de reducir la supervivencia bacteriana, por una de combinacin

de factores como el pH, la osmolaridad, la concentracin de urea y de cidos orgnicos.
El crecimiento bacteriano es inhibido por una orina diluida y por el contrario, la elevacin de
la osmolaridad (800 mosm) reduce la fagocitosis por los polimorfonuclerares.
RESPUESTA INMUNITARIA A LA INFECCIN
Existe una respuesta inmunitaria inespecfica, humoral tanto sistmica como local, as como
una respuesta de tipo celular ante la colonizacin e invasin bacteriana, pero hasta el
momento no se ha podido dilucidar su funcin en cuanto a la prevencin de la IVU.
La magnitud de la respuesta humoral srica y urinaria es mayor en la Pielonefritis que en la
cistitis, dado el menor compromiso de las clulas inmunoreactivas en este ltimo proceso.
La cistitis no complicada es causada en 90% de los casos por E. coli, en 5-10% por S.
saprophyticus y con menor frecuencia por otras entero bacterias tales como Klebsiella spp,
Proteus spp.
Existe una gran diferencia entre la flora bacteriana en un paciente con un primer episodio
de IVU en comparacin con la flora de pacientes con episodios recurrentes. E. coli es el
microorganismo ms frecuente en episodios de infeccin aguda; por el contrario, en
infecciones recurrentes, especialmente en pacientes con alteraciones estructurales del
tracto urinario como uropatia obstructiva, anomalas congnitas, vejiga neurognica y
fstulas, hay preponderancia de Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomona spp, Enterobacter
spp, as como de flora mixta.
En este grupo de pacientes tambin es frecuente el antecedente de instrumentacin de la
va urinaria y de mltiples cursos de antibioticoterapia, lo cual predispone a la seleccin de
microorganismos multiresistentes. En nuestro medio la presencia de sndrome miccional con
piuria y urocultivos repetidamente negativos obliga a descartar tuberculosis.

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3.2.
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Descripcin clnica
Tradicionalmente se ha considerado la cistitis como una patologa caracterizada por la

presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente (sndrome miccional), acompaada a
menudo de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria.
Dada la elevada frecuencia de consultas por IVU a los servicios de urgencia y consulta
externa, es necesario contar con una herramienta certera de diagnstico clnico. Bent y
colaboradores realizaron una revisin sistemtica de la literatura entre los aos 1996 y
2001, seleccionando artculos que evaluaban la exactitud de la historia clnica y del examen
fsico
en
el
diagnstico
de
la
IVU;
cuatro
sntomas
un
signo
incrementan
significativamente la probabilidad de IVU como se muestra en la Tabla 1, siendo las

caractersticas ms importantes:
Disuria.
Polaquiuria.
Hematuria.
Dolor lumbar.
Dolor a la palpacin en el ngulo costo vertebral.
A su vez, cuatro sntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IVU:
Ausencia de disuria.
Ausencia de dolor lumbar.
Historia de flujo e irritacin vaginal.
Evidencia al examen genital de flujo vaginal.
En resumen, las mujeres con uno o ms sntomas tienen una probabilidad de IVU de 50%.
La combinacin de sntomas, por ejemplo, la presencia de disuria, polaquiuria, ausencia de
flujo o irritacin aumentan la probabilidad de IVU a 90%.
El mdico debe permanecer atento a los casos de IVU subclnica, los cuales suelen ser
frecuentes en varones y en las mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones:
Embarazo.
Infeccin previa en el ltimo mes.

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Inmunosupresin.
Diabetes.
Insuficiencia renal.
Anomala anatmica o funcional de la va urinaria.
Infeccin por Proteus spp.
3.3.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de IVU son determinados principalmente por la edad y el gnero:
1. Gnero: las mujeres son 30 veces ms susceptibles que los varones a desarrollar IVU.
2. Edad:
En el grupo de mujeres en edad frtil tienen ms riesgo las que usan diafragma y
espermicida.
En el grupo de mujeres menopusicas, hasta 20% padecen IVU por la alteracin de

la flora endgena.
Los hombres jvenes rara vez tienen IVU. La IVU en este grupo se asocia con
homosexualidad, falta de circuncisin y exposicin a parejas con colonizacin
anormal de la flora vaginal.
Los hombres mayores de 50 aos padecen mayor nmero de infecciones por

patologas prostticas.
3. Otros:
Catter vesical: El solo hecho de colocar una sonda vesical conlleva un riesgo de 5% de
infeccin, y por cada da de permanencia de la sonda hay un riesgo estimado de 5%.
3.4.
Complicaciones
Infeccin de la sangre potencialmente mortal (sepsis): el riesgo es mayor entre los

jvenes, adultos muy viejos y aqullos cuyos cuerpos no pueden combatir las
infecciones (por ejemplo, debido a VIH o quimioterapia para el cncer).
Cicatrizacin o dao renal
Infeccin renal- Pielonefritis

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4. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
4.1.
Diagnstico
La sospecha de infeccin de orina se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de la orina, y

se confirma mediante el estudio del sedimento urinario y, si est indicado, el urocultivos.
SEDIMIENTO URINARIO
Se requiere una muestra de orina espontnea tomada de la mitad de la miccin previo aseo
genital, la cual debe ser procesada sin demora. En el uroanlisis deben evaluarse las
siguientes caractersticas:
Piuria: deteccin de ms de 10 leucocitos por mm3 de orina no centrifugada o ms de 5
leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos.
En los pacientes con cistitis este hallazgo tiene una sensibilidad superior a 95%. La
presencia de piuria tambin se puede determinar mediante la prueba de estearasa
leucocitaria con tira colorimtrica (dipstick) la cual es equivalente a detectar
10
leucocitos/mL.
Prueba de nitritos con tira colorimtrica: la prueba tiene una especificidad mayor de
90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, que puede ser inferior si la concentracin de
microorganismos es menor de 10UFC/ ml o el tiempo de permanencia de la orina en la
vejiga es inferior a 4 horas.
SNTOMAS Y SIGNOS QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE IVU.
Disuria
Polaquiuria
Hematuria
Dolor lumbar Dolor a la palpacin ngulo costo vertebral.

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a) UROCULTIVO
Tradicionalmente se considera positivo el hallazgo en el urocultivo de ms de 100.000
unidades formadoras de colonias por mililitro. Segn las caractersticas del paciente se
deben seguir los lineamientos previstos en el apartado de bacteriuria significativa.
No est indicado realizar urocultivo en las mujeres con cistitis no complicada, ni antes ni
despus del tratamiento.
El urocultivo est indicado solamente en pacientes con las siguientes condiciones:
Cistitis en pacientes del sexo masculino.
Infeccin de vas urinarias complicada.
Recidivas precoces, es decir durante el primer mes.
b) RADIOLOGIA:
Los exmenes funcionales y morfolgicos estn indicados en los siguientes casos:
En pacientes de sexo masculino con infeccin de vas urinarias.
En mujeres con infeccin urinaria recidivante.
En pacientes con sospecha de patologa urolgica concomitante.
4.2.
Diagnstico diferencial
En las mujeres jvenes se debe hacer con las siguientes condiciones clnicas:
Infecciones vaginales: las cuales cursan con flujo vaginal y sensacin de irritacin sin
disuria. Su etiologa ms frecuente es Gardnerella, Cndida albicans, Tricomonas sp.
Enfermedad plvica inflamatoria cuyos sntomas pueden mimetizar una IVU.
En el varn joven y en el de mediana edad la cistitis en ausencia de patologa urolgica o
manipulacin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico de prostatitis, especialmente si la
infeccin urinaria es recurrente.

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4.3.
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Tratamiento
No existe una recomendacin nica y la seleccin del esquema de tratamiento depende de

los patrones de susceptibilidad microbiana prevalentes en cada rea, la farmacocintica del
antibitico, el espectro de actividad antimicrobiana, los efectos adversos y la duracin de la
terapia.
En 1999 la IDSA (Infectious Diseases Society of Amrica) desarroll una gua de prctica
clnica basada en la evidencia para el manejo de cistitis no complicada y Pielonefritis en
mujeres, la cual fue avalada por la Asociacin Urolgica Americana y la Sociedad Europea
de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas.
Estas guas establecen esquemas de tratamiento sustentados en la evaluacin de tres
parmetros fundamentales:
1. Erradicacin de la bacteriuria.
2. Eliminacin de la posibilidad de recurrencia de bacteriuria.
3. Aparicin de efectos adversos de medicamentos.
La adaptacin de las anteriores recomendaciones a nuestro medio debe sustentarse en los
estudios de sensibilidad. Como en Colombia no existen estadsticas nacionales que indiquen
la prevalencia de la resistencia de la E. coli a trimetropim-sulfametoxazol (TMS), tal vez el
ms usado antibitico en el tratamiento de la IVU, se recomienda basarse en las
estadsticas de cada institucin.
Se ha informado que aproximadamente 33% de las cepas bacterianas aisladas en cistitis
muestran resistencia in vitro a amoxacilina y TMS; 1-2% son resistentes a Nitrofurantoina y
1-2% a quinolinas.
En la ltima dcada se ha incrementado en forma significativa la resistencia de la E. coli a
TMS en mujeres con cistitis aguda no complicada, principalmente en pacientes con factores
de riesgo tales como diabetes, hospitalizacin reciente, tratamiento frecuente y por largos
periodos con TMS.
Los pacientes con IVU complicada tratados con TMS incrementan hasta cinco veces el riesgo
de resistencia. La tasa de falla clnica en pacientes con cistitis por E. coli manejados con
TMS es de 3-13% entre cepas susceptibles y de 27-40% entre cepas resistentes.

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Este panorama de resistencia al TMS tiene implicaciones en su uso emprico, por lo cual se
recomienda como terapia de eleccin solamente en el primer episodio de cistitis aguda; sin
embargo, en las instituciones o reas donde la prevalencia de resistencia entre cepas de E.
coli uro patgena sea superior a 20%, debe considerarse el manejo con quinolonas,
Nitrofurantona o fosfomicina.
La amoxacilina y otros betalactmicos estn indicados en la IVU no complicada, en
embarazadas y en pacientes infectados por grmenes Gram positivos como el estreptococo
del grupo B.
En la Tabla 3 se ilustra la terapia segn la condicin clnica y bacteriolgica.
En cuanto a la duracin de la terapia en la cistitis aguda, se deben considerar los siguientes
aspectos:
La terapia de una sola dosis es menos efectiva en erradicar la bacteriuria comparada con
terapia de tres o siete das.
A diferencia de la terapia de una sola dosis, el curso de tres das es equivalente en eficacia
a tratamientos de 7 ms das.
TRATAMIENTO DE CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA.

Resistencia Tratamiento Y Dosis
Resistencia a TMS <20% TMS 160-800 c/12h x 3 das.
Resistencia a TMS >20% Fluoroquinolonas por 3 das.
Norfloxacina 400mg c/12 horas.
Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas.
Ofloxacina 200 mg c/12 horas.
Levofloxacina 250-500mg cada da.
Nitrofurantona 50-100 mg cada 6 horas por siete das.
Fosfomicina trometamol 3gr dosis nica.

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Las terapias prolongadas estn asociadas con incremento en los efectos adversos y mayor
costo, sin aumento en la eficacia con respecto a tratamientos de tres das.
La terapia de tres das se recomienda para pacientes con cistitis no complicada. No se

recomienda en casos de IVU complicadas, ni en mujeres posmenopausicas.
La terapia antibitica en cursos de 7 a 10 das se recomienda en:

La mujer embarazada.
Pacientes con diabetes, insuficiencia renal, inmunodepresin.
Infeccin previa en el ltimo mes.
Infeccin por Proteus spp, anomala anatmica o funcional de la va urinaria.
En el anciano.
La cistitis aislada en el varn es poco frecuente, aunque se presenta en homosexuales, en
varones no circuncidados y despus de sondaje vesical. Se aconseja realizar un estudio
urolgico (ecografa, urografa intravenosa) para descartar una anomala subyacente
(litiasis, hipertrofia prosttica, etc.). Si el estudio urolgico es negativo, debe sospecharse
prostatitis.
En el varn no existen estudios que hayan evaluado la eficacia de pautas cortas (3 das) y
se aconseja tratar la cistitis durante 7-14 das. Dada la escasa penetracin prosttica de la
mayora de los antibacterianos se da preferencia a las Fluoroquinolonas. Se debe realizar
urocultivo pos tratamiento para identificar las recidivas.
PROFILAXIS EN INFECCIN DE VAS URINARIAS RECURRENTES.
ANTIBITICO DOSIS
TMP-SMX 80 mg TMP/400 mg SMX da 3 veces semana
Nitrofurantoina 50 mg da
Norfloxacina 200 mg/da tres veces por semana.

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PROFILAXIS ANTIBITICA POST COITO.

ANTIBITICO DOSIS
TMP-SMX 80 mg TMP/400 mg SMX
Nitrofurantona 50 mg
Cefalexina 250 mg
Norfloxacina 200 mg
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La orina tiene la capacidad de reducir la supervivencia bacteriana, por una de combinacin

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Tradicionalmente se ha considerado la cistitis como una patologa caracterizada por la

significativamente la probabilidad de IVU como se muestra en la Tabla 1, siendo las

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En el grupo de mujeres menopusicas, hasta 20% padecen IVU por la alteracin de

Los hombres mayores de 50 aos padecen mayor nmero de infecciones por

Infeccin de la sangre potencialmente mortal (sepsis): el riesgo es mayor entre los

Cicatrizacin o dao renal

Infeccin renal- Pielonefritis

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La sospecha de infeccin de orina se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de la orina, y

Dolor lumbar Dolor a la palpacin ngulo costo vertebral.

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No existe una recomendacin nica y la seleccin del esquema de tratamiento depende de

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TRATAMIENTO DE CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA.

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La terapia de tres das se recomienda para pacientes con cistitis no complicada. No se

La terapia antibitica en cursos de 7 a 10 das se recomienda en:

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PROFILAXIS ANTIBITICA POST COITO.

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