GUA UCIN

SHOCK (5 C.INTENSIVO RESOLUCION 2003-2014)

UCIN.GUCIN.033U

UCI NEONATOS (UF)

Versin: 2

DEFINICIN
El concepto de shock es fisiolgico y se basa en una serie compleja de
acontecimientos clnicos que tienen lugar cuando hay un inadecuado insuficiente
transporte de oxgeno (O2) a las clulas para mantener su consumo de oxigeno
Como consecuencia se desarrolla disfuncin y muerte celular.
Otra definicin es la respuesta adaptativa a diferentes insultos, con diversos grados de
severidad y que afecta rganos vitales en forma transitoria o permanente
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Estandarizar los procesos de atencin en salud que se brindan a los neonatos con
shock.
2. Determinar las directrices que el personal de salud debe cumplir para el tratamiento
del neonato en estado crtico.
3. Estandarizar los lineamientos que el personal de salud debe cumplir en la atencin
del neonato con patologa.
ALCANCE
Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido que presente
shock. Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (prestacin
de servicios individuales de salud) de recin nacidos que demandan atencin clnica en sala
de partos, servicio de hospitalizacin conjunta post-parto madre-hijo, unidad de recin
nacidos de nivel II y III.
BASES FISIOPATOLGICAS (DEFINICION)
La clula necesita un aporte continuo de oxgeno para mantener su actividad
metablica, Debido a que el oxgeno no puede almacenarse, la clula no puede
reducir su consumo sin que se afecte su actividad metablica.
El organismo mantiene, un sistema muy perfeccionado de transporte de oxgeno
pero en caso de enfermedad un descenso de este Transporte pondr en marcha unos
mecanismos.
1-aumento de la frecuencia respiratoria y de las presiones intratorcicas
apareciendo signos de trabajo respiratorio aumentado y polipnea.
2-De la misma manera el gasto cardiaco se incrementa intentando compensar el
descenso en el transporte mediante incrementos de la contractilidad miocrdica,
la frecuencia cardiaca y en muchas ocasiones la resistencia vascular perifrica en
un intento de mantener la presin de perfusin.
3-El inicio de mecanismos de compensacin para mantener o incrementar un
descenso del transporte de oxgeno va a dar lugar a una serie de signos clnicos
y sntomas que pueden poner en alerta al clnico cuando se manifiestan.

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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4- La respiracin postnatal con el establecimiento de los volmenes pulmonares

gaseosos, la transicin de la circulacin fetal neonatal y el descenso rpido de
la resistencia vascular pulmonar son los hechos ms remarcables de estos
momentos. En el recin nacido pre trmino es an ms crtico, ya que a estos
mismos cambios se unen a la inmadurez de los diferentes sistemas que pueden
hacer fracasar con ms facilidad el establecimiento de los mecanismos
FASES DEL ESTADO DE SHOCK (DIAGNOSTICO):
Se pueden definir fisiopatolgicamente
estado de shock:

diferentes

fases en el desarrollo del

Fase independiente: Se define como la fase durante la que el consumo celular

de O2 no est limitada por el transporte. En ella los descensos del transporte
de O2 se traducen en incrementos de la extraccin perifrica de oxgeno para
compensar este descenso en el transporte.
Fase dependiente: En esta fase el consumo de O2 depende del transporte de
forma lineal y se la conoce como fase dependiente.
Como la mala perfusin perifrica, mal control trmico, mala oxigenacin de piel y
mucosas, aumento de la frecuencia respiratoria, quejido, taquicardia,
disminucin de la diuresis y pulso dbil. La tendencia al sueo letrgica Puede
ser muy llamativa, pero en ocasiones los signos pueden ser poco expresivos
hasta que el grado de deterioro es muy manifiesto. Habitualmente el shock se
establece progresivamente, aunque en el recin nacido puede no ser evidente
hasta fases tardas. Cuando estas fases son evidentes suelen estar definidas
por:
1- Fase de compensacin
2- Fase de descompensacin
3- Fase irreversible.
1- Fase de compensacin< la clnica y los signos clnicos se deben a la
presencia de los mecanismos de compensacin por el descenso del transporte
de oxgeno. En la monitorizacin es evidente en este momento un incremento
de la frecuencia cardiaca, la tensin arterial suele estar mantenida aun cuando
son evidentes signos de mala perfusin perifrica que en el recin nacido son
habituales como la frialdad de extremidades, el llenado capilar lento y el
gradiente trmico con cianosis perifrica. En este momento la medicin de la
saturacin de oxgeno en la sangre venosa mixta (obtenida de una muestra de
la arteria pulmonar) mostrar un descenso (<75-70%) debido a un
incremento en la extraccin celular de oxgeno ara compensar el descenso en
el transporte. Esta medicin invasiva y complicada en el recin nacido puede
sustituirse por muestras obtenidas en la aurcula derecha(idealmente
procedente de cava superior a la entrada de la aurcula o en su defecto de la cava
inferior a la entrada en la CLASIFICACIN DEL SHOCK

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1- Hipovolmico: asfixia perinatal, abrupto de placenta, prolapso de cordn,

umbilical, deshidratacin.
2- Distributivo:
sepsis,
Cardiognico:
asfixia
perinatal,
cardiopatas
congnitas, postoperatorio de cardiopatas congnitas.
3- Disociativo: metahemoglobinemia, anemia severa.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL SHOCK NEONATAL
Patologa perinatal causante de hipovolemia
perfusin:

aguda o acidosis por hipo

Patologa funicular, patologa placentaria, hemorragia fetal o neonatal,

enfermedades maternas, infeccin intrauterina.
Patologa causante de anemia:
Enfermedad hemoltica perinatal (isoinmunizacin anti-D)
Patologa postnatal:
Patologa respiratoria aguda neonatal, cardiopatas congnitas, sepsis neonatal,
arritmias neonatales.
MANIFESTACION CLNICA
Los sntomas clnicos ms frecuentes son en el recin nacido el decaimiento, manifestado
generalmente por el rechazo a la alimentacin ,escasa expresividad, llanto irregular,
pero en general con muy poca expresividad. Son los signos clnicos los ms llamativos,
1-Mantenimiento del transporte de O2:
Compensacin descenso gasto cardiaco
Aumento de la frecuencia cardiaca
Mantenimiento de la tensin arterial
Aumento de las resistencias vasculares sistmicas
Incremento de la ventilacin alveolar
Taquipnea
Incremento de la presin alveolar al final de la espiracin
Quejido
Aumento de la extraccin perifrica de O2
Descenso de la SvO2

Shock instaurado
Compensacin acidosis metablica
Taquipnea
Bajo gasto sistmico Oliguria
Hipotensin
Descenso nivel de conciencia Mxima extraccin perifrica de O2 Mnima
SvO2
DO2 crtico

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2-Muerte celular:
Fracaso multiorgnico
2- Fase de descompensacin< En esta fase son evidentes los signos de hipoxia
celular. Los mecanismos de compensacin no son capaces de mantener la
oxigenacin celular y el shock es evidente. En el recin nacido es difcil
diferenciar claramente ambas fases, y la menor reserva hace que se precipite
de forma abrupta. Al igual que en el lactante mayor y el adulto es habitual
la aparicin de signos de bajo gasto como descenso en la diuresis, elevacin
del lactato srico arterial y la aparicin de acidosis. El descenso de la saturacin
de la sangre venosa mixta o de la aurcula derecha suele ser muy importante.
En esta fase la tensin arterial puede estar mantenida o no en funcin de
la causa desencadenante y el grado de deterioro. El recin nacido puede
mantener la presin de perfusin a base de aumentar la resistencia vascular
sistmica, tambin es habitual que la resistencia vascular pulmonar se eleve,
sobre todo si la causa es una infeccin.
3- Fase irreversible < v definida por la imposibilidad de recuperar la funcin
celular an tras adecuar de nuevo el transporte de oxgeno.
Dentro de la exploracin fsica general es importante recordar que en el recin
nacido la forma de presentacin y la edad del debut pueden ser claves.
La exploracin debe de ser muy enfocada en el diagnstico diferencial para
lo que la presencia de soplos cardiacos, hepatomegalia y la ausencia de
pulsos perifricos puede orientar rpidamente al origen cardiaco.
En el recin nacido este debe de ser el primer diagnstico a descartar ya que
junto con la infeccin son las causas ms frecuentes y la instauracin de un
tratamiento especfico puede salvar la vida del paciente.
Los antecedentes del parto y la coloracin de la piel y las mucosas ayudan a
orientar el diagnstico de patologa de asfixia perinatal.
El deterioro neurolgico agudo, ayuda en el diagnstico de las lesiones
cerebrales progresivas.
En todos los casos los sntomas y signos clnicos son una combinacin, a veces
compleja de los derivados de la causa desencadenante del shock, de la
puesta en marcha de los mecanismos de compensacin y de los derivados del
dao celular.
TRATAMIENTO
Es importante por lo tanto hacerse una serie de preguntas antes de iniciar
cualquier tipo de tratamiento, todas ellas en base a descartar, segn los
antecedentes y la exploracin clnica si estamos ante una cardiopata dependiente
de la persistencia del conducto arterioso o no. Si estamos en una fase de
compensacin o ya existe fracaso de los mecanismos de compensacin, y
finalmente si la situacin es de shock irreversible o no.

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- La monitorizacin de la tensin arterial en registro continuo, La medicin de

la temperatura es importante, pero quizs ms disponer de la medicin
continua de la diuresis mediante sondaje vesical.
-La gasometra arterial y venosa as como la medicin del lactato srico es
mandataria. La combinacin de la medicin del lactato
1- Optimizacin del transporte de O2: (Tabla
2- Suficiente concentracin de hemoglobina (hematocrito > 40%)
3- Mantenimiento o incremento del Gasto Cardiaco:
Volemia
Expansin volumen
Cristaloides
Sangre o derivados, segn hemoglobina y coagulacin.
Monitorizacin Presin Venosa Central
Asegurar suficiente frecuencia cardiaca
Dopamina, Adrenalina.
4. Mantenimiento de la tensin arterial:
Volemia e inotropismo
Expansin volumen segn PVC, Dopamina, Dobutamina, Adrenalina
Efecto vasoconstriccin perifrica
Dopamina,Adrenalina, Noradrenalina.
En algunos casos de hipotensin con ausencia de respuesta al tratamiento
presor y muy especialmente en recin nacidos de muy bajo peso al nacer, es
posible que exista cierta insuficiencia adrenal, por lo que puede ser
tilasociar tratamiento con corticoides, aun cuando no hay suficiente evidencia
cientfica para su recomendacin. Igualmente en recin nacidos de muy bajo
peso sigue siendo complejo cual debe de ser el objetivo en el soporte
hemodinmica, ya que la dificulta den la monitorizacin ms invasiva dificulta
la toma de decisiones.
TRATAMIENTO
El reconocimiento temprano de los signos de shock y el tratamiento precoz y
efectivo son los factores determinantes de su evolucin favorable
Tratamiento general
Vas centrales
Correcciones glucemia, calcemia, acidosis
Drogas vasoactivos
Antibitico hidrocortisona (shock resistente a catecolaminas) -5 Diagnstico de
Shock: ARM, accesos vasculares
Expansin cristaloides 10 a 60 ml/k. Corregir hipogl. O hipocalcemia PG? 15
Dopamina / dobutamina 30-40 Adrenalina 0.05 /k/min 60 Shock resistente a
catecolaminas Efectuar Ecocardiograma para evaluar Vol. M

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BASES DEL TRATAMIENTO GENERAL DEL SHOCK

Expansin con lquidos
La recuperacin del paciente en shock con lquidos es la base del tratamiento
del shock hipovolmico y sptico. Las expansiones deberan hacerse con
monitorizacin de la presin arterial y de la presin venosa central. Las
administraciones de solucin salina isotnica o derivados de la sangre segn los
casos deben de ser cuidadosas y no sobrepasar los 20 25 ml/kg en bolos a
administrar en 20-30 minutos.
En el shock sptico es igualmente importante evitar los balances muy positivos
de lquidos por lo que es necesario en ocasiones asociara la administracin de
volumen de lquidos la extraccin extra renal de los mismos para evitar terceros
espacios y edema tisular.
El agente inotrpico por excelencia en el shock de cualquier etiologa es la
dopamina.
El empleo de dobutamina o Milrinona se reserva ms para shock cardiognico o
shock con resistencias altas estando la volemia normalizada.
La norepinefrina se emplea cada vez con ms frecuencia cuando al efecto
inotrpico se necesita un efecto presor perifrico, reservndose la
combinacin de epinefrina con un vasodilatador como nitro prusiato para
shock cardiognico de bajo gasto con disfuncin ventricular.
Independientemente de la causa del shockes habitual que exista siempre cierto
grado de disfuncin cardiaca por lo que el soporte inotrpico suele ser
imprescindible.
La va area debe de estar garantizada en todo shock, y ser la situacin clnica
del paciente la que recomendar el tipo de soporte respiratorio necesario.
El recin nacido es especialmente sensible a presentar dao neurolgico, renal,
heptico y metablico, por lo que en el manejo general de estos pacientes ha de
tenerse una vigilancia muy especial en su evolucin y la aparicin de secuelas.
COMPLICACIONES:
1. Hemorragias masivas
2. Falla orgnica mltiple

ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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