PROTOCOLO MDICO

INSERCION DE MARCAPASOS INTERNO Y TRANSITORIO

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DEFINICIONES
La actividad elctrica del miocardio esta controlada por un sistema de conduccin
especializada, que inicia y conduce el impulso de manera oredenada y sincronica, un
marcapasos es un aparato electrnico, que enva estmulos elctricos repetidos al corazn,
para controlar su ritmo y frecuencia. Inicia y conserva la frecuencia cardaca cuando sus
homnimos naturales cardacos no funcionan. Un marcapasos consta de dos partes:
1. Generador de impulsos elctricos, que contiene los circuitos y las bateras que generan la
seal elctrica.
2. Electrodos (tambin llamados alambres o cables), que transmite los impulsos artificiales
al corazn.
La estimulacin elctrica mediante marcapasos puede ser temporal o permanente. El
empleo de una u otra modalidad va a depender de s el origen del trastorno que ocasion su
utilizacin es reversible o permanente. Por otra parte, debido a la rapidez con que se puede
instaurar la estimulacin temporal y la gravedad de algunas situaciones en las que se
emplea esta teraputica con una elevada morbimortalidad, no resulta infrecuente el empleo
de la estimulacin temporal como puente para la estimulacin permanente.
La estimulacin cardaca temporal tiene por objetivo el sostenimiento artificial del ritmo
cardaco del paciente hasta que se subsane el problema, bien por la desaparicin de la
causa que lo produjo, o bien por la colocacin de un marcapasos permanente. Se trata de
una tcnica profilctica en algunas situaciones de alto riesgo, o teraputica cuando ya se ha
producido un compromiso hemodinmico grave como consecuencia de una bradiarritmia.
Marcapaso
Dispositivo electrnico, que puede emplearse para iniciar el latido cardiaco cuando el
sistema elctrico intrnseco del corazn es incapaz de generar eficazmente una frecuencia
apropiada para mantener el gasto cardiaco.
Tipos de marcapaso
1. Marcapasos temporales
1.1. Marcapasos transcutneos (llamados externos): la energa se suministra a travs de la
pared torcica mediante electrodos de superficie. Se utiliza en emergencias
extra

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hospitalarias, en situaciones urgentes intrahospitalarias, cuando no se ha insertado un

electro catter o estn contraindicados los procedimientos invasivos.
1.2. Marcapasos endocavitarios (tambin llamados trasvnoslos): insercin de un electro
catter a travs de una vena central hasta la aurcula derecha (AD): (marcapasos auricular)
o en la gran mayora de las ocasiones en el ventrculo derecho (VD) en contacto con el
endocardio. Posteriormente se conecta el electro catter a un generador de impulsos. Es la
va de eleccin en la estimulacin cardiaca provisional ya que es segura y con pocas
complicaciones.
1.3. Marcapasos transesofgicos: se coloca un electrodo en esfago y otro precordial. Es
una tcnica difcil, y slo se usa para diagnosticar taquicardias.
1.4. Marcapasos epicrdicos: colocados durante la ciruga cardiaca, en este tipo se sutura
un alambre en epicardio y se lleva a travs de la pared del trax; posteriormente se inserta
en la piel y los dos alambres se colocan en los bornes del generador de impulsos.
2. Marcapasos definitivos: El eletrocatter se inserta por medios quirrgicos en el VD
utilizando la va transvenosa y se coloca en el endocardio. Este catter se une a un
generador de impulsos elctricos, sellado y accionado por bateras, que se inserta en la
pared torcica, bajo la fascia pectoral.

COMPONENTES DE MARCAPASO
a) Un sistema de estimulacin externo cuyos componentes bsicos son:
b) Un generador de impulsos externo formado por un circuito electronico y una bateria. Es
el responsable de producir impulsos Elctricos que estimulen al corazn

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c) Un electrodo de estimulacion formado por un cateter que transmite el impulso. El mas

utilizado es el cateter bipolar.
Electrodos unipolares, bipolares y adhesivos transcutneos
Esta denominacin hace referencia a la manera como se disean los electrodos de
estimulacin. Los electrodos unipolares tienen el polo negativo (ctodo) en contacto con el
tejido miocrdico y el polo positivo (nodo) lejos del corazn, en el tejido celular
subcutneo o en la piel. La disposicin de los polos en el marcapaso epicrdico corriente, el
extremo distal anclado en el corazn se conectar al polo negativo de la fuente, mientras
que el polo positivo queda en la piel, usualmente conectado con un caimn.
Los electrodos bipolares mantienen el polo negativo (ctodo), azul o negro, en la punta o
zona distal y el polo positivo (nodo), rojo, en posicin proximal, entre dos a cinco
centmetros de la punta. Ambos polos quedan intracardiacos en contacto con la zona a ser
estimulada. Los marcapasos transvenosos son casi todos bipolares. Los epicrdicos pueden
ser bipolares aunque la mayora de los utilizados son unipolares. La energa necesaria en los
sistemas unipolares es mayor que en los bipolares, sto se ha asociado con mayor
inflamacin en torno al unipolar, lo que disminuye el tiempo til de la batera, tambin
pueden introducir ruido muscular al sensar, lo que hace la programacin y la estimulacin
menos fcil. Finalmente, por los mismos alambres conductores que conforman el electrodo
unipolar o bipolar se sensa la actividad electrofisiolgica cardiaca, sta ser la va de
informacin para coordinar, sincronizar, o inhibir la descarga de la fuente; tambin es la
base para obtener registros electrocardiogrficos intracavitarios que pueden ayudar a hacer
diagnsticos, por ejemplo de la actividad del nodo aurculoventricular. Es importante
recordar que la imagen del complejo QRS cambia cuando es producido por un estmulo
directo ventricular.
ALCANCE
Unidad cuidado critico adulto
1. Poblacin Objeto Pacientes hospitalizados en unidad de cuidado intensivo adulto
que requieren manejo con marcapasos.
DIAGNOSTICO
Indicaciones
Los diagnostico en los cuales esta indicado el implante de un marcapsos son
1.- Bradiarritmia sintomatica secundaria a un factor reversible:
1.1. Depresion del nodo sinusal o bloqueos secundarios a intoxicacion por drogas (amiodarona, digoxina, beta bloqueantes).

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1.2. Bloqueo avanzado o completo sintomatico en el contexto de un infarto agudo de

miocardio (IAM) inferior que no responde a medicacion.
2.- Situaciones con alto riesgo de evolucion a corto plazo hacia trastornos de conduccion
sintomaticos:
2.1 Postoperatorio inmediato de cirugia cardiaca (recambio valvular aortico y cardiopatias
congeni- tas).
2.2 Trastornos de conduccion en el contexto de un IAM anterior.
3.- En espera de marcapasos definitivo.

4.- En el tratamiento de algunas taquiarritmias. Material necesario durante la insercion.

PROGRAMACION DE MARCAPASO
Modo de marcapaso y cdigo de letras

VVI = Marcapaso ventricular a demanda, descarga en un ventrculo, usualmente el derecho

si entra por va transvenosa, sensa la despolarizacin ventricular espontnea, y se Inhibe
por el estmulo sensado cuando est por arriba de la frecuencia prefijada. Este modo es el
tpico y bsico en que podemos describir un marcapaso transvenoso transitorio. Como
desventaja, este modo no toma en consideracin la descarga auricular y por lo tanto puede
comprometer el llenado ventricular evitando un mayor aumento del gasto cardiaco
V00 = Marcapaso ventricular asincrnico: sin capacidad de sensado ni de sincronizacin ya
que no reconoce la actividad electrofisiolgica cardiaca. Las espigas de estimulacin son
entregadas al ventrculo, independientemente de la actividad nativa o endgena que pueda
aparecer. Tiene el riesgo de que la espiga caiga sobre la rama descendente de una onda T
ventricular nativa al momento de ocurrir el periodo supernormal de la repolarizacin y se
induzca una fibrilacin ventricular, es el denominado fenmeno de R en T.

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A00 = Marcapaso auricular asincrnico: como el anterior pero con el electrodo ubicado en la
aurcula, puede desencadenar una fibrilacin auricular.
VVT = Marcapaso ventricular disparado: percibe la actividad ventricular nativa y dispara la
espiga de estmulo ventricular coincidiendo con la actividad sensada.
VVIR = Es un marcapaso ventricular con frecuencia adaptable o variable segn las
necesidades. El componente adaptable R funciona con base al movimiento corporal con
un cristal piezoelctrico y algunos tambin, sensando el cambio en la impedancia
torcica con la ventilacin, de tal manera que el ejercicio puede inducir una mayor
frecuencia de disparo.
AAI, AAIR = Marcapaso auricular a demanda o con frecuencia adaptable: se utiliza siempre
que el problema no sea un bloqueo aurculo-ventricular completo.
DDD, DDDR = Marcapaso bicameral y con frecuencia adaptable R: es el ms bsico de los
empleados de manera definitiva. El marcapaso espera la actividad auricular nativa, si no es
percibida descarga una espiga auricular y luego espera a sensar una despolarizacin
ventricular nativa; si no es percibida la actividad ventricular, entonces descarga una espiga
de activacin, sto hace un modo ms fisiolgico de estimulacin cardiaca con mejor
resultado en el gasto cardiaco
RITMO
A ritmo fijo: enva estmulos sea cual sea el ritmo o la frecuencia del corazn. Su circuito es
muy sencillo, pero puede competir con el latido fisiolgico, de modo que tienen ritmos
separados y disminuye el gasto cardaco.
Por demanda: es el ms empleado actualmente, opera solamente cuando la frecuencia
disminuye a un nivel menor del predeterminado y no compite con el ritmo elctrico del
corazn
Intensidad o amplitud OUT-PUT). SALIDA Es la intensidad del estmulo elctrico
generado por el marcapasos. Su valor ha de ajustarse para que sea capaz de despolarizar el
miocardio (en el monitor veremos una espiga seguido de una onda elctrica). En los
modelos Externos puede verse un indicador que seala el estimulo (PACE). Su valor suele
programarse entre 1 y 20 miliamperios.
Sensibilidad:
El marcapaso reconoce la actividad elctrica espontnea del corazn desde un umbral que
nosotros programamos, que se denomina sensibilidad y se expresa en milivoltios.
Normalmente se programa un valor menor de 6 milivoltios, y en los dispositivos externos
puede apreciarse una seal luminosa que indica la deteccin de la actividad elctrica
espontnea (cense).

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Frecuencia:
Es la frecuencia de estimulacin programada del marcapaso, si la frecuencia cae por debajo
de ese valor, el marcapaso comienza a entrar. Depende de la edad y se puede ir subiendo si
queremos que el paciente este con frecuencias cardiacas mayores de las conseguidas con
los inotrpicos, comprobando as el efecto de frecuencias mayores en el gasto cardiaco
Manejo y programacin del generador o fuente:
Las fuentes que se conectarn con el electrodo y enviarn las descargas al corazn son las
mismas utilizadas para el marcapaso transvenoso, marcapaso epicrdico y marcapaso
transtorcico. Pueden estar diseadas para estmulos unicamerales y para bicamerales,
todas pueden ser programadas con:
-

Frecuencia cardiaca mnima.

Modo de funcionamiento o disparo.
Amplitud del pulso generado.
Sensibilidad.

- Si es bicameral se pueden programar los retardos aurculo-ventriculares y de manera

independiente la amplitud y sensibilidad de cada cmara. Conectar las terminales negativa
(distal) del electrodo con la negativa de la fuente y la positiva (proximal) del electrodo con
la positiva de la fuente
Encender el generador y observar la aparicin de las espigas de estimulacin del
marcapaso en el monitor, sto se hace moviendo el botn correspondiente de la posicin
OFF a la de demanda. La delgada seal en el monitor o en el trazo de ECG corresponde a un
estmulo que dura < 1,0 ms

La captura se hace evidente cuando a cada espiga le corresponde un complejo QRS.

Evaluar el pulso y la presin arterial del paciente.
La determinacin del umbral de estimulacin corresponde a la mnima energa
necesaria para lograr la captura 1:1
Se gira el control de salida = Output en mA. (mili-Amperios) hacia la posicin 0
hasta lograr que se pierda la captura 1:1
Lentamente se gira el control hasta recuperar la captura 1:1, ese es el umbral.

Se programa el valor del Output a 2 -3 veces el umbral encontrado.

Con electrodos endocrdicos bien ubicados el umbral usual es < 1,0 mA.
Hay que estar atento, puesto que durante esta determinacin pueden generase espigas con
corrientes suficientes que al caer sobre la T de un complejo nativo, puede desencadenar una
taquicardia o una fibrilacin ventricular, es el fenmeno R en T. Esto ocurre por el
estmulo que cae sobre el periodo supernormal o vulnerable de la repolarizacin ventricular.
Para determinar la sensibilidad del generador debe recordarse que el electrodo conductor
hacia el miocardio a su vez sensa las corrientes de despolarizacin celular transmitindolas
hacia el generador y modulando la posibilidad de disparo

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Normalmente, los generadores tienen un led o bombillo indicador de la actividad

espontnea o intrnseca del corazn, indican la presencia de la onda R. Para determinar la
sensibilidad se disminuye la frecuencia del marcapaso hasta que slo quede la indicacin de
onda R sensada.
Luego se gira el control de sensibilidad = sense en mV (miliVoltios) hacia el mximo valor,
donde est el indicador de asincrnico (Async), esto quiere decir la mnima sensibilidad,
puesto que el generador de marcapaso siempre estar disparando al no lograr sensar
ningn potencial de alto mV. El valor de mV donde empieza a ocurrir este disparo
automtico del marcapaso es el umbral de sensibilidad
Se gira nuevamente el control de sense hacia un punto donde el marcapaso se inhiba con la
actividad intrnseca del corazn, usualmente cerca de 6 mV y es propicio para el
funcionamiento del generador a demanda o modo sincronizado.
Ajuste el marcapaso a la frecuencia deseada; recuerde que el gasto cardiaco y con ello el
aporte de oxgeno dependen del producto entre volumen sistlico por frecuencia cardiaca. Si
un paciente tiene una contractilidad disminuida requerir una frecuencia mayor para lograr
un adecuado gasto, se debe evitar que se comprometa el propio consumo miocrdico de
oxgeno que aumenta con presin sistlica desarrollada por frecuencia cardiaca, es el
llamado doble producto que no debe ser muy elevado en enfermos coronarios.
COMPLICACIONES
Fallo Del Marcapasos: debe sospecharse siempre que haya sntomas persistentes
(mareos, sncopes o descompensacin, latidos anormales...) o se detecten anomalas en los
estudios de seguimiento del paciente (electrocardiograma, radiografa de trax)
Pueden deberse a:
Desconexin o rotura del cable
Problemas de censado: el marcapasos puede no captar las ondas espontneas del paciente
y por lo tanto estimula, producindose una competicin entre la actividad espontnea y la
estimulada
Sobrecensado: el marcapasos censa estmulos externos (musculares o del ambiente) como
si fueran miocrdicas.
Problemas de estimulacin: las espculas del marcapasos pueden interpretarse como
complejos ventriculares. El marcapasos tambin puede estimular y producir actividad
elctrica normal en el monitor de ECG pero no puede producirse contraccin cardiaca
(ausencia de pulso y de TA) y por tanto existe una disociacin electromecnica y el paciente
est en parada cardiaca. Por esta razn es muy importante valorar siempre el pulso y la TA
Derivados de la tcnica de colocacin
Neumotrax, hemotrax, neumopericardio, hemopericardio, perforacin miocrdica, lesin
de arteria coronaria.

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Tolerancia
Con el paso del tiempo el paciente puede ir necesitando una intensidad cada vez mayor
PROTOCOLO
Preparacin del material
Antisptico (clorhexidina al 2%)
Jeringas de 10 ml.
Aguja calibre 18
Compresa estril.
Batas esteriles.
Gasas esteriles.
Guantes esteriles.
Mascarilla y gorro.
Suturas.
Equipo de sutura.
Bisturi.
Esparadrapo, o fixomul
Apsito transparente estril
Anestesico local (Mepivacaina 2% sin adrenalina)
Kit introductor 7 French (aguja, gua, dilatador,
Camisa) para abordaje de la va venosa segn tcnica de SELDINGER:
Aguja para puncin y paso de gua metlica (Aguja metlica con un extremo flexible en "J"
Dilatador y vaina con vlvula de hemostasia.
Jeringa de 10 ml.
Componentes para la estimulacion cardiaca:
Electro-catter: sonda que transmite los estmulos elctricos. Las ms utilizadas son las
bipolares, tienen el ctodo en su extremo ms distal y el nodo a 1cm. de ste.
Generador o fuente de impulso externo (batera de 9 voltios nueva).: produce los impulsos
elctricos que estimulan el corazn y reconoce el ritmo cardiaco intrnseco. Est formado
por un circuito elctrico y una batera. Cada vez que se utilice un generador se pondr una
pila nueva que se desechar al retirar el marcapasos.
Electrocardiografo.
Monitor con registro electrocardiografico (E.C.G.) continuo.
Desfibrilador y marcapasos transcutneo.
Carro de paro.
PROCEDIMIENTO MEDICO
Guiado por electrocardiograma
Previa asepsia y antisepsia bajo anestesia local, se realiza puncion yugular o subclavia se
avanza introductor de 7,5 fr, se fija a piel, a traves del introductor se avanza el electrodo de
marcapasos de 5 fr hasta 10 cm, se conecta al generador, se fija fc mayor de la de escape
del paciente, se avanza hasta 20cm, se revisa los cambios electrocardiograficos Si el cable
est en posicin adecuada (pex del VD), el patrn de estimulacin es de bloqueo de rama
izquierda del Has de His con eje elctrico izquierdo. Se revisa Umbral de salida se deja
salida 5 v mayor.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA:
1. Preparacin del material para procedimiento de colocacin de marcapaso
2. comprobar que el set este completo y en condiciones
3. tener carro de paro cerca de la unidad del paciente.
3. prevenir que la falta entorpezca el procedimiento
4. evaluar el funcionamiento, pilas o batera y cables o grapas
5. evitar que no funcione al ser conectado
6. control y monitorizacin de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial, y pulso
centrales)
7. avisar al paciente el procedimiento que se va a hacer y a la familia si procede
8. explicar el procedimiento
9. obtener que el paciente este tranquilo
10. asistir en el procedimiento al medico
11. conexion del circuito
12 comprobar la correcta conexin de los electrodos al generador y fijacin a la piel de las
conexiones de los cables
13. evitar desconexiones durante la manipulacin del paciente
14. verificar aparicin de espiga en el trazado de electrocardigrafo
15. Registro en la grafica de enfermera: modo de estimulacin, frecuencia programada,
sensibilidad y output as como los cambios efectuados y su hora
16. tener un registro de los valores en el momento de colocacin, evaluar la respuesta del
tratamiento
17. registrar la tolerancia del paciente a los cambios de programacin del marcapaso

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