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Inscrio: ________________
Classificao: _____________
Nome: ________________________________________________
Data Nasc. ________/_________/________ Sexo _________
Naturalidade _________________________
Estado Civil ____________________
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Telefones ______________________________
II QUESTIONRIO
As perguntas de n 01 a 18 referem-se a voc e a de no 19 refere-se a seus familiares.
1. Teve ou tem alguma doena importante ou de tratamento prolongado? Sim
No.
No.
Se positivo, especificar:____________________________________________
b) Fez ou faz algum tipo de tratamento? Sim
No.
No.
Se positivo, especificar:____________________________________________
2. Algum mdico j disse que voc possui algum problema de corao e que s deveria realizar atividade
fsica supervisionado por profissionais de sade? Sim
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
Se positivo, especificar:____________________________________________
10. Usa ou usou colrios rotineiramente ou faz ou j fez outro tipo de tratamento oftalmolgico?
Sim
No.
Se positivo, especificar:____________________________________________
11. Sofreu ou sofre problema alrgico, de pele, asma ou bronquite? Sim
No.
Se positivo, especificar:__________________________________________
12. Teve ou tem zumbidos, vertigens, otite ou qualquer problema auditivo? Sim
No.
Se positivo, especificar:____________________________________________
13. Usou arma de fogo ou trabalhou ou esteve exposto a ambiente com alto nvel de rudo?
Sim
No.
Se positivo, especificar:____________________________________________
14. Sofreu ou sofre problemas neurolgicos, psiquitricos, convulses, meningites ou desmaios?
Sim
No.
15. Teve ou tem algum vcio? (lcool, drogas, tabaco, outros)? Sim
No.
Se positivo, especificar:___________________________________________
16. Sabe de alguma outra razo pela qual voc no deva realizar atividade fsica? Sim
No.
No.
Canhoto.
19. Existe alguma doena que seja comum a vrios membros da famlia? Sim
No.
Se positivo, especificar:_____________________________________________