PENGOLOLAAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH

DIBANGSAL RAWAT INAP

No Dokumen

Norevisi

Halaman

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani
Tanggal Terbit
STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PRESEDUR

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001
Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang serta
mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai resiko jatuh
dibangsal rawat inap
Umtuk meminilisasi kejadian pasien jatuh di bangsal rawat inap
rumah sakit batara guru belopa
Peraturan mentri kesehatan repoblik Indonesia nomor 1691
/menkes/per /VIII/2011 Tentang keselamatan pasien dirumah
sakit
Kebijakan Rumah sakit batara g uru belopa No,
.tentang keselamatan pasien dirumah sakit batara
guru belopa
Pasien Dengan Resiko Jatuh
1.Dokter dan perawat screning
Pada setiap pasien yang masuk rawat inap dengan resiko jatuh
dengan gejalasebagai berikut .antara lain : Penurunan
kesadaran,Kelemahananggota gerak ,Kejang riwayat
penggunaan alcohol ,riwayat penggunaan obat psikoteraika
2. Perawat memberikan tanda resiko jatuh pada rekam medik

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

No. Dokumen

Tanggal Terbit

STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

No. revisi

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001
Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda yang
mencakup nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan
agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya guna ketepatan identifikasi pada pasien.
Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya,sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang datang berobat dan mencegah
kesalahan dalam proses pemberian pelayanan dan pengobatan.
1. Petugas identifikasi harus memiliki kecermatan ,ketelitian dan
ketepatgunaan dalam proses pengidentifikasian pasien.
2. Penulisan
identitas
pasien
harus
disesuaikan
dengan
KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku.
3. Pasien harus dibuatkan KIB dan Database pasien (KIUP

Komputerisasi).
4. Pencatatan identitas pasien harus dibuat dengan lengkap, benar,
jelas dan terperinci guna mencegah kesamaan identitas pasien.
5. Tidak ada penghapusan Tip Ex jika terjadi kesalahan
pembetulannya diberi paraf dan tulisan yang diubah masih dapat
terbaca.
6. Penulisan berlaku disemua berkas rekam medis dan gelang pasien.
7. Pemberian gelang pasien harus disesuaikan dengan keadaan
pasien dan dijelaskan manfaat serta bahaya jika pasien menolak,
melepas dan menutupi gelang oleh petugas medis.
8. Sebelum memberikan pelayanan kepada pasien petugas medis
harus mengindentifikasi pasien secara teliti dan terperinci.
9. Simbol-simbol yang dipakai pada sampul rekam medis disesuaikan
dengan ketetapan panitia rekam medis.
10. Pengidentifikasian pasien meliputi ; bayi baru lahir, pasien sadar
dan tidak sadar

PROSEDUR

1. Setiap pasien baru harus diidentifikasi secara lengkap, benar, jelas

dan terperinci.
2. Identifikasi pasien meliputi :
a. Penulisan nomor rekam medis
b. Penulisan
Indentitas
pasien
disesuaikan
dengan
KTP/SIM/PASPOR yang berlaku.
c. Penulisan identitas pasien meliputi :
- Nama Lengkap
- Tempat /Tanggal Lahir
- Umur
- Jenis Kelamin
- Alamat lengkap
- Agama
- Status Perkawinan
- Pekerjaan
- Nama Suami/Istri
- Nama Ibu/Ayah
- Penanggung Jawab
- Tanggal Registrasi.
d. Jika ada perubahan data indentitas pasien pada kunjungan
berikutnya maka identitas pertama harus dirubah dengan
identitas yang baru (up to date).
e. Identifikasi pada gelang pasien, meliputi :
- Pencantuman nomor rekam medis
- Pencantuman nama lengkap
- Pencantuman tanggal lahir
- Pencantuman alamat lengkap
- Pencantuman tanggal registrasi
- Pencantuman jenis kelamin dan umur.
- Pencantuman DPJP.
- Warna gelang disesuaikan dengan kondisi pasien.
- Warna merah untuk pasien alergi, warna hijau untuk pasien
resiko jatuh.
f. Setiap dilakukan pemasangan gelang petugas harus
menjelaskan manfaat gelang pasien dan bahaya jika menolak,

3.

4.
UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.

melepas, dan menutupi gelang.

g. Sebelum pemberian pelayanan kepada pasien petugas harus
mengidentifikasi pasien terlebih dahulu, meliputi : Sebelum
pemberian obat, darah atau produk darah, mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis serta pemberian
tindakan, petugas harus menganamnesa identitas pasien dan
mengecek gelang pasien secara teliti dan terperinci.
Pasien baru harus dibuatkan Kartu Identitas Berobat.
Dibuatkan data base pasien (KIUP komputerisasi) secara up to
date.
TPPRJ, TPPGD, TPPRI
URJ
IRNA
UGD
URM

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

SEBELUM TINDAKAN
No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani
STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL

Tanggal terbit :

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001
PENGERTIAN
TUJUAN

Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang

identifikasi pasien rawat inap pada pergelangan tangan yang
dominan yang tercantum nama, tanggal lahir, nama ibu
kandung dan nomor rekam medis.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan
identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat di

RSUD Majalengka.
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang

identifikasi pasien (Keputusan Direktur tentang Kebijakan
IdentifikasiPasien Rumah Sakit Umum Batara Guru Belopa )
A. Persiapan
Penampilan petugas admisi rawat inap :
1. Periksa kerapihan pakaian seragam
2. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat :
1. Gelang identifikasi pasien ( biru/merah muda )
2. Berkas Rekam Medis
3. Alat tulis
B. Pelaksanaan :
1. Siapkan gelang identifikasi pasien sesuai jenis kelamin.
2. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, tempat
tanggal lahir , nama ibu kandung dan nomor rekam medis)
sesuai berkas rekam medis pasien.
3. Ucapkan salam
Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu
4. Sebut nama dan tempat/ruangan kerja anda.
Saya..... (nama), dari tempat/ruangan kerja........(sebutkan)
5. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi
kepada pasien.
Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk memastikan identitas
Bapak/Ibu dengan benar dalam mendapatkan pelayanan
dan pengobatan selama di rumah sakit ini. Setelah
Bapak/Ibu berada di ruang rawat inap, staf kami akan selalu
melakukan konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu
menyebutkan nama dan tanggal lahir Bapak/Ibu untuk
dicocokkan dengan data pada gelang identifikasi. Prosedur
konfirmasi tersebut akan selalu dilaksanakan pada saat
pemberian obat, pemberian transfusi darah, pengambilan
sampel untuk pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi dan bila akan dilakukan tindakan kedokteran.
6. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan
atau keluarga paham atas informasi tersebut.
7. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan
pasien yang dominan (sesuai dengan kondisi).
8. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa
gelang identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang.
Bapak/Ibu, mohon agar gelang identitas ini jangan dilepas
selama masih dalam perawatan di RS ini.

9. Ucapkan terimakasih dan sampaikan Terima kasih atas

pengertian dan kerjasamanya.
C. Hal yang harus diperhatikan :
Bila pasien berada di IGD maka petugas memasangkan
gelang identifikasi pasien di IGD dan menyerahkan berkas
Rekam Medis kepada petugas IGD.

UNIT TERKAIT :

Instalasi Rekam Medis

Instalasi Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat
Intensive Care Unit
Hemodialisa

KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON ANTARA PARA

PEMBERI LAYANAN (DOKTER DAN PERAWAT)
PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani
STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL

No Dokumen

Tanggal terbit

Norevisi

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU
Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes
NIP. 19670724 200112 1 001

PENGERTIAN

Komunikasi efektif melalui telepon yang dilakukan oleh perawat

untuk melaporkan segala bentuk keluhan .keadaan dan
permasalahan pasien kepada dokter yang merawat secara
tepat waktu ,lengkap akurat,jelas dan dipahami oleh kedua
pihak

TUJUAN

1. Untuk menjalin kerjasama dokter dan perawat

2. Mengurangi kesalahan dan menghasilkan pengkatan
keselamatan pasiern
3. Mengkatkan mutuh pelayanan keperawataan
1. Permengkes Nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011
2. SKDerektur tentang keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Batara Guru belopa Nomor

KEBIJAKAN

PRESEDUR

1. Identifikasi pasien secara langsung dengan Tanya nama

pasien atau keluarga bila pasien tidak sadar,melihat
gelangidentifikasi dan siapkan status pasien
2. Verifikasi identitas pasien sesuai antara gelang pasien
,status pasien dan nama pasien siapkan lembaran konsul
pertelpon
3. Tekan nomor ekstensi dokter yang merawat pasien
4. Setelah terdengar nada sambung ucapkan salam
5. Laporkan identitas pasien meliputu nama jelas ,kelainam
umur,keluhan,hasil pemeriksaan dan pengamatan serta obat
obatan bila ada
6. Tanyakan tindak lanjut pengobatan kepada dokteryang
merawat
7. Catat secara lengkap perintah dokter yang merawat pada
format yang tersedia
8. Konfirmasi apa yang sudah ditulis dan dibacakan ulang
kepada pemberi perintah (dokter)
9. Eja ulang obat-obat yang diberikan secfara perlahan lahan
terutama untuk obat obatanyang termasuk dalam golongan
( NORUM) (Namaobat rupa obat mirip) untuk konsultan
pertelpon yang nama obat yang mirip blangko terlampir
untuk obat obat yang mirip
10.Camtumkan nama cawing pada kolom membacaulang isi
laporan bila sudah dibaca ulang
11.Telpon ulang pemberi perintah bila laporan belum dibacakan
ulang dan konfermasi ulang isi perintah
12.Cantumkan nama lengkap dan tanda tangan pelapor pada
format yang telah disediakan
13.Cantumkan tanda tangan sanksi yang ikut mendengarkan
saat menelpon dokter (bias keluarga pasien,perawat jaga
,pasienn sendiri,dokter jaga dasn dokter merawat
sebelumnya).
14.Ucapkan terima kasihdan saslam
15.Mintakan tanda tangan pada saat dokter visite.

UNIT TERKAIT

1. Pelayanan Medik
2. Pelayanan Keperawatan
3. Pelayanan Penunjang Medis

KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELEPON

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

No. Dokumen

No. revisi

Halaman

STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

Tanggal terbit

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001
Suatu proses komunikasi perawat kepada seorang dokter untuk
melaporkan kondisin pasien telalui telefon

TUJUAN

Perawat dapat menyampaikan informasi kondisi pasien yang

tepat dan akurat kepada dokter

KEBIJAKAN

1. Penanggung jawab shif berkewajiban melaporkan kondisi

pasien kepada dokter dengan komunikasi yang efektif
2. Seluruh petugas harus menjamin keselamatan pasien
Ketua Tim atau perawat/Bidan yang akan menelpon

PETUGAS
PERALATAN
PELAKSANAAN

1.
2.
3.
1.
a.

Telepon
Rekam Medis Pasien
Alat tulis
Tahap Pra Interaklsi
Melaksanakan pengecekan kelengkapan identitas pasien
yang akan dilaporkan sesuai dengan d4okter penanggung
jawab pasien
b. Membaca kembali diagnose awal dan perjalanan penyakit
pasien
c. Membaca kembali catatan perkembangankondisi terakhir
2. Tahap interaksi
a. Memberikan salam kepada
Assalamualaikum Wr Wb Selamat pagi/siang /malam
dokter nama saya ( perawat) ..dari ruangan.instalasi
rawat inap saya akan melapor kondisi pasien .(Sesuai
identitas ) dengan diagnose awal (.)Kondisi pasien saat ini (
kesadaran ,keadaan fisik ,terapi yang sudah dilakukan ()
pemeriksaan penujang dan hasil (thorax,ctscen,pemeriksaan
laboratorium,usg,atau pemeriksaan penujang yang
mendukung diagnosis),Mohon advice yang terbaik untukn
pasien tersebut .Terima kasih Assalamualaikun Wr Wb
Selamat pagi siang,Malam
3. Tahap terminasi
a. Dokumenkan advice dokter penanggung jawab pasien dan
dan
dilanjutkan dengan menulis direkam medis (tanggal
,jam,terapi
yang akan diberikan nama dokter konsultan nama dan
fataf
petugas perawat yang melapor

b. Membaca ulang hasil konsultasi tersibutkepada dokter

c. Camtumkan tanda tangan saksi yang mendengarkan saat
menelpon dokter jaga .dokter yang merawat selamanya

CHECKLIS PENILAIAN PASIAN RESIKO JATUHPASIEN DEWASA

SKALA JATUH MORSE (MORSE FULL SCEK /MPS)
NO

RESIKO

SKALA

NILAI
SKOR

Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir

2.

Diagnosis Medis sekunder >1

Alat Bantu Jalan

Bedres dibantu perawat
Ponopang tongkat /walker
Furmiture
Pemakaian dengan terapi Heparinlock/IV

4.
5.

Tidak 0
Ya 25
Tidak 0
Ya 25

0
15

0
15
30

Cara berjalan
Normal/bedrest/Imobilisasi
Lemah
Terganggu
Status Mental
Orientasi Sesuai Kemampuan diri
Lupa Keterbatasan diri

6.

Jumlah
Catatan :

Tidak 0
Ya 25

0
15
30

15

0
15

25 resiko rendah

Tingkat resiko ditentukan dengan cara

Skor * 0-25 tidak beresiko

25 50 Resiko rendah
> 51 Resiko tinggi ( Memakai Gelang orenge

FORM MONITORING PASIEN RESIKO JATUH

( MORSE FALL SCALE )
FAKTOR RISIKO
Riwayat jatuh

SKALA
Ya

POIN
20

SKOR
PASIEN

Tidak

Diagnosis
sekunder ( 2
diagnosis medis)

Ya

Alat bantu

Berpegangan pada
perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tidak

Tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang infus

Ya
Tidak

Gaya berjalan

Terganggu

15
0

20

20

0
20
Total 20

Kategori :
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24

logo

IDENTIFIKASI PASIEN

No Dokumen

Norevisi

Halaman

Standar pesedur
operasional

Tgl terbit

Pengertian

Pemasangan gelang identifikasi pasien adalah salah satu cara

untuk untuk menghindari kesalahan identifikasi pasien .Gelang
identifikasi pasien berisi data pasien dengan minimal 3 data
( nama pasien,tanggal lahir,rekam medis).Warna gelang
identifikasi diberikan kepada pasien berdsarkan jenis kelamin
Warna Merash jambu untuk perempuan,warna biru untuk laki-lak

Tujuan

Kebijakan

Presedur

direktur

1. Memberikan identitas pada pasien rawat inap dan rawat

jalan di rumah sakait Batara guru belopa untuk
menudahkan identifikasi pasien dan mencocokan layanan
dan perwatan kesehatan untuk pasien tersebut
untuk mencega terjadinya kesalahan identitas pasien
tersebut
2. Untuk mencega h terjadinya kesalahan identitas
pasien,kesalahan prosedur kesaalhan medikasi
kesalahann transfuse dan kesalahan pemeriksaan
diagnostic dirumah sakait batara guru belopa
Kebijakan direktur rumah sakit batara guru belopa No.
/SK/DIR/RSUD/BG/ /20 tentang presedur pemasangan
identifikasi pasien
1.
2.
3.
4.

Gelang
Gelang
Gelang
Gelang

warna merah jambu untuk perempuan

warna biru untuk laki-laki
warna
warna

PENGGUNAAN GELANG RESIKO JATU PADA PASIEN RAWAT

INAP
PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

No. Dokumen

STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL

Tanggal Terbit

Revisi

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU
Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes
NIP. 19670724 200112 1 001

PENGERTIAN

Cara menggunakan gelang risiko pasien jatuh pada

pergelangan tangan selama masa perawatan di rumah sakit.

TUJUAN

Untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh selama

masa pearawatan di rumah sakit

KEBIJAKAN

1. Semua pasien rawat inap yang berisiko jatuh (risiko jatuh

sedang dan tinggi) harus dipasangkan gelang kuning
penanda
risiko
jatuh
(Surat
Keputusan
Direktur
Nomor ...................tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi
Rawat Inap RSUD Batara Guru Belopa Penilaian risiko jatuh
dan pemasangan gelang risiko jatuh dilakukan oleh PPJP

PRESEDUR

A.

Persiapan
4. Gelang Identitas Risiko Jatuh (Gelang Kuning)
5. Alat Tulis

B.

Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identitas risiko jatuh (gelang berwarna
kuning)
2. Isi label gelang dengan identitas pasien dan tingkat risiko
jatuh (nama, nomor rekam medis dan tingkat risiko jatuh)
sesuai berkas rekam medis pasien
3. Ucapkan salam

 Selamat pagi / siang/ malam, Bapak/ Ibu

4. Sebut nama dan peran anda
Saya
(nama),
saya
sebagai
perawat
penanggung jawab terhadap perawatan ibu saat ini
5. Jelaskan maksud dan tujuan
Bapak/Ibu, sesuai prosedur keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang identifikasi risiko jatuh ini pada
pergelangan tangan Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk
memastikan identitas Bapak/Ibu beresiko untuk jatuh dan
kami sebagai petugas dapat lebih waspada dalam
meberikan pelayanan yang sesuai dengan keterbatasan
mobilisasi Bapak/Ibu terjatuh selama dirawat dirumah sakit
ini.
6. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan kiri
pasien
7. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga, bahwa
gelang identitas ini harus selalu digunakan hingga pasien
tidak beresiko untuk jatuh.
Bapak/Ibu, mohon agar gelang identifikasi risiko jatuh ini
jangan dilepas selama masih menjalani perawatan di rumah
sakit ini, sampai kondisi Bapak/Ibu membaik dan tidak
berisiko untuk jatuh
8. Ucapkan terima kasih dan sampaikan
Semoga lekas sembuh
9. Dokumentasikan pemasangan gelang risiko jatuh pada
catatan keperawatan
C.
Hal yang harus diperhatikan
1. Pemasangan gelang tidak boleh terlalu kencang
2. Gelang dilepas, apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh

INSTALASI
TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Intensive Care Unit
High Nursing Deppedency (HND)

CUCI TANGAN (BIASA DAN ANTISEPTIK)

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani
STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL

No. Dokumen

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU
Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes
NIP. 19670724 200112 1 001

PENGERTIAN

Menggosok tangan dari kotoran dengan sabun atau antiseptic

dan dibilas dengan air mengalir

TUJUAN

1. Menjaga kebersihan perorangan

2. Mencegah terjadinya infeksi silang

KEBIJAKAN

Sebelum dan sesudah melakukan tindakan

PETUGAS

Sebelum dan sesudah melakukan tindakan

PERALATAN

1. Bak cuci dan air mengalir

2. Sabun atau antiseptic
3. Handuk atau pengering

logo

No. Dokumen
STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU
Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes
NIP. 19670724 200112 1 001

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PRESEDUR

PROSEDUR CUCI TANGAN

(HANDRUB)
PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

STANDAR
PESEDUR
OPERASIONAL

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001

PENGERTIAN

Proses membersihkan tangan untuk mencegah penyebaran

infeksi yang ditularkan melalui tangan menggunakan antiseptic
berbasis alkohol (Handrub)

TUJUAN

1. Untuk menghambat atau membunuh mikroorganisme pada

kulit dan mikroorganisme permanen yang tinggal di dalam
lapisan terdalam kulit, baik yang diperoleh dari kontak
dengan pasien maupun lingkungan.
2. Untuk memberikan pelayanan yang higienis kepada pasien.
3. Untuk mengurangi infeksi nosokomial dalam proses
melayani pasien.
4. Untuk meningkatkan pelayanan yang berbasis keselamatan
pasien

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Dilakukan oleh semua petugas di Rumah Sakit, Keluarga pasien

dan pengunjung
Teknik Hand Rub dengan Antiseptik cair beralkohol
Durasi prosedur : 20-30 detik
Langkah-langkah :
1. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung harus melepaskan
semua perhiasan yang melekat di tangan termasuk jam
tangan.
2. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung menyemprotkan
antiseptik beralkohol di permukaan tangan dengan menekan
tutup botol antiseptik atau menuangkannya di permukaan

UNIT TERKAIT

tangan.
3. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengujung menggosokkan kedua
telapak tangan, dengan cara melingkar berlawanan jarum
jam, sambil meratakan cairan antiseptik ke telapak tangan,
dilakukan empat kali.
4. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung menggosokkan telapak
tangan kanan di atas punggung tangan kiri dengan gerakan
maju mundur sambil membersihkan sela-sela jari dan
sebaliknya, dilakukan empat kali.
5. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung menggosokkan kedua
telapak tangan dengan jari saling menyilang, dengan
gerakan dari bawah ke atas, sambil membersihkan sisi-sisi
jari dan sebaliknya , dilakukan empat kali.
6. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung menggosokkan telapak
tangan kiri yang berada dalam posisi mengepal atau
mengunci, dengan gerakan setengah lingkaran, sambil
membersihkan sisi jari bagian atas, dan sebaliknya, dilakukan
empat kali.
7. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung menggosokkan ibu jari
kanan secara melingkar arah dalam dan sebaliknya,
dilakukan empat kali.
8. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung menggosokkan ujung
jari secara menguncup dan melingkar pada permukaan
terlapak tangan dengan berlawanan arah jarum jam dan
sebaliknya, dilakukan empat kali.
9. Petugas/ Keluarga Pasien/ Pengunjung siap dengan kondisi
tangan yang bersih dan aman dari kuman.
Hand Rub dilakukan oleh :
1. Petugas
2. Keluarga Pasien
3. Pengunjung

5 MOMEN CUCI TANGAN

No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani
Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001

PROSEDUR

5 SAAT
TANGAN

MELAKUKAN

PRAKTEK

KEBERSIHAN

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien beresiko

4. Setelah kontak dengan pasien

5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

PROSEDUR CUCI TANGAN

(HANDWASH)
No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani
Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001

PENGERTIAN

Proses membersihkan tangan untuk mencegah penyebaran

infeksi yang ditularkan melalui tangan menggunakan air
mengalir dan sabun (handwash)

TUJUAN

1. Untuk menghambat atau membunuh mikroorganisme

pada kulit dan mikroorganisme permanen yang tinggal di
dalam lapisan terdalam kulit, baik yang diperoleh dari
kontak dengan pasien maupun lingkungan.
2. Untuk memberikan pelayanan yang higienis kepada
pasien.
3. Untuk mengurangi infeksi nosokomial dalam proses
melayani pasien.
4. Untuk meningkatkan pelayanan yang berbasis
keselamatan pasien

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Dilakukan oleh seluruh petugas Rumah Sakit

Teknik Hand Wash dengan sabun Antiseptik cair dan
air
Durasi : 40-60 detik
Persiapan alat :
1. Sabun antiseptik cair
2. Washtafel / air mengalir
3. Tissue
Langkah-langkah :
1. Petugas harus melepaskan semua perhiasan di
pergelangan tangan termasuk jam tangan.
2. Petugas menyingsingkan lengan baju, dan membuka
kran air.
3. Petugas membasahkan permukaan tangan dengan air.
4. Petugas menuangkan sabun cair antiseptik secukupnya
di permukaan kedua telapak tangan.
5. Petugas menggosokkan kedua telapak tangan,
berlawanan arah dengan jarum jam, dilakukan delapan
kali.
6. Petugas menggosokkan telapak tangan kiri di atas
punggung tangan kanan dan sebaliknya, dilakukan
delapan kali.
7. Petugas menggosokkan kedua ruas jari telapak tangan
dengan jari saling menyilang, dilakukan delapan kali
8. Petugas menggosokkan telapak tangan kiri yang berada
dalam posisi mengepal atau mengunci, dan sebaliknya,
dilakukan delapan kali.
9. Petugas menggosokkan ibu jari kanan secara melingkar
di dalam, dan begitu juga terhadap ibu jari kiri, lakukan
delapan kali.
10.Petugas menggosokkan ujung jari secara menguncup
dan melingkar berlawanan dengan arah jarum jam,dan
sebaliknya, dilakukan delapan kali.
11.Petugas mencuci kedua tangan dengan air sampai
bersih, lakukan delapan kali.
12.Petugas mengeringkan tangan dengan tissu sekali pakai.
13.Petugas mengambil tissu sekali lagi, kemudian menutup
kran dengan tissu tersebut, dan tissu dibuang di tempat
sampah.
14.Petugas siap untuk beraktivitas dengan tangan yang
bersih dan aman dari kuman.

Unit Terkait

Hand Wash dilakukan oleh :

Seluruh Petugas

PROSEDUR CUCI TANGAN

(SCRUBBING)

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

No. Dokumen

Tanggal terbit

No.Revisi

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001

PENGERTIAN

Proses membersihkan tangan untuk mencegah penyebaran infeksi

yang ditularkan melalui tangan menggunakan sabun, antiseptic cair,
sikat dan air

TUJUAN

1. Untuk menghambat atau membunuh mikroorganisme pada kulit

dan mikroorganisme permanen yang tinggal di dalam lapisan
terdalam kulit, baik yang diperoleh dari kontak dengan pasien
maupun lingkungan.
2. Untuk memberikan pelayanan yang higienis kepada pasien.
3. Untuk mengurangi infeksi nosokomial dalam proses melayani
pasien.
4. Untuk meningkatkan pelayanan yang berbasis keselamatan
pasien

KEBIJAKAN

Dilakukan oleh seluruh petugas di kamar operasi

Scrubbing (Cuci tangan bedah di OK) menggunakan sabun
antiseptik cair, sikat dan air.
Durasi : 2-6 MENIT
Persiapan alat :
1. Sabun antiseptik cair
2. Bak cuci tangan
3. Air mengalir
4. Sikat
5. Handuk steril

PROSEDUR

UNIT TERKAIT :

Langkah-langkah :
1. Petugas harus melepas semua perhiasan yang ada di tangan
termasuk jam tangan.
2. Petugas membasahi ujung jari sampai ke siku dengan air
kemudian tuangkan sabun antiseptik cair secara menyeluruh dan
bilas, ulangi sampai tiga kali.
3. Petugas menuangkan kembali sabun antiseptik cair permukaan
tangan sampai ke siku, kemudian bersihkan daerah bawah kuku
kedua tangan dengan menggunakan pembersih kuku, lakukan
tiga kali.
4. Petugas membersihkan kuku secara menyeluruh kemudian jarijari, sela-sela jari, telapak tangan dan punggung tangan dengan
penyikat, lakukan tiga kali.
5. Petugas mencuci tiap jari seakan-akan mempunyai empat sisi,
lakukan tiga kali.
6. Petugas menscrub daerah pergelangan tangan pada tiap tangan,
lakukan tiga kali.
7. Petugas melakukan gerakan dari bawah lengan menuju siku.
Setelah seluruh pergelangan tangan dan bagian lengan bawah
di-scrub, kemudian diulangi pada lengan satunya, dari lengan
bawah menuju siku, lakukan tiga kali.
8. Petugas membilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh,
pastikan tangan ditahan lebih tinggi dari siku, ulangi tiga kali,
biarkan sisa air menetes melalui siku.
9. Petugas mengeringkan tangan dengan handuk steril
Petugas siap untuk melakukan tindakan operasi.
Scrubbing dilakukan oleh :
Petugas Kamar Operasi

KEPASTIAN TEPAT LOKASI PRA PEMBEDAHAN DI

KAMAR OPERASI
No. Dokumen

No.Revisi

Halaman

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Tanggal Terbit

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001
PENGERTIAN

Prosedur penandaan lokasi dilakukannya operasi pada

pasien untuk semua kasus termasuk insisi, multipel struktur,
dan multipel level oleh operator yang akan melakukan
tindakan

TUJUAN

1. Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang

akan dioperasi
2. Pasien dan atau keluarga memahami lokasi bagian tubuh
yang akan dioperasi
1. Semua
tindakan
kedokteran
operatif
harus

KEBIJAKAN

sepengetahuan pasien dan atau keluarga terhadap bagian

tubuh yang akan dilakukan operasi
2. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator yang
akan melakukan tindakan
PROSEDUR

1. Ucapkan

salam,

Assalamualaikum,

pagi/siang/sore Bapak/Ibu,

selamat

perkenalkan diri, Saya..

(nama), jelaskan profesi/unit kerja.

2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan
3. Pastikan identitas pasien pada gelang pasien, tanyakan
nama, tempat tanggal lahir, no RM
4. Jelaskan materi tentang penandaan lokasi operasi pada
pasien dan atau keluarga pasien
5. Berikan tanda lokasi operasi dengan tanda yang tidak
mudah luntur dan mudah dikenali dengan melibatkan
pasien saat dilakukan penandaan lokasi operasi tersebut
6. Lakukan verifikasi pada pasien dan atau keluarga bahwa
mereka telah memahami dan mengetahui lokasi yang
akan

dilakukan

operasi

(untuk

pasien

yang

sadar/kooperatif)
7. Ucapkan terimakasih, dan semoga semuanya dapat
berjalan dengan baik.
UNIT
TERKAIT

KERJA

1. Ruang OK
2. Ruang perawatan
3. UGD

KEPASTIAN TEPAT PASIEN PRA PEMBEDAHAN DI

KAMAR OPERASI
PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Halaman

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU
Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes
NIP. 19670724 200112 1 001

Prosedur pemastian ketepatan pasien sebelum dilakukan

tindakan pembedahan

Tujuan

Memastikan kesesuaian identitas pasien yang akan

dilakukan tindakan pembedahan

Kebijakan

Berdasarkan kebijakan nomor : ....................(nomor yang ada

di kebijakan)

Prosedur

1. Ucapkan

salam,

Assalamualaikum,

selamat

pagi/siang/sore

Bapak/Ibu

perkenalkan

diri,

saya

(nama), jelaskan profesi / unit kerja

2. Pastikan identitas pasien (crosschekck) meliputi nama,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat
3. Pastikan pasien telah diberikan informed consent sebelum
masuk ruang operasi
4. Pastikan kelengkapan

pemeriksaan

penunjang

yang

mendukung pembedahan

PENANDAAN LOKASI PRA PEMBEDAHAN DI KAMAR

OPERASI
PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

Tanggal Terbit

DISAHKAN
DIREKTUR RS BATARA GURU

Dr. Suharkimin Sumar, M.Kes

NIP. 19670724 200112 1 001
Prosedur penandaan lokasi dilakukannya operasi pada pasien
untuk semua kasus termasuk insisi, multiple struktur, dan
multipel level oleh operator yang akan melakukan tindakan.

Tujuan

1. Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang

akan dilakukan operasi
2. Pasien dan atau keluarga memahami lokasi bagian tubuh
yang akan dioperasi

Kebijakan

Berdasarkan SK Nomor .................. tentang

1. Ucapkan

salam,

pagi/siang/sore

Assalamualaikum,

Bapak/Ibu

perkenalkan

(nama), jelaskan profesi / unit kerja

selamat
diri,

saya

2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan

3. Pastikan identitas pasien dengan
Prosedur

pasien/keluarga

tentang

nama

dan

bertanya
taggal

kepada

lahir

lalu

dicocokkan dengan data pada gelang pasien.

4. Jelaskan materi tentang penandaan lokasi operasi pada
pasien dan atau keluarga pasien
5. Berikan tanda lingkaran (

O ) pada lokasi operasi dengan

tanda yang jelas dengan tinta yang tidak mudah luntur

6. Lakukan verifikasi pada pasien dan atau keluarga bahwa
meraka telah memahami dan mengetahui lokasi yang
akan dilakukan operasi
7. Ucapkan terima kasih, dan semoga semuanya dapat
berjalan dengan baik.

KEPASTIAN TEPAT PROSEDUR PEMBEDAHAN DI KAMAR

OPERASI

PEMERINTAH
KAB.LUWU
RSUD BATARA
GURU
JL. Tomakaka
Lebani

No. Dokumen

Standar Prosedur
Operasional

Tanggal Terbit

Pengertian

No. Revisi

Halaman

Tahap verifikasi yang harus dilakukan sebelum dilakukan tindakan

pembedahan

Tujuan

Memastikan bahwa tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan prosedur

Kebijakan

Berdasarkan SK No......................

Prosedur

1. Informasikan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur, rencana,

opsi, dan resiko operasi
2. Buat dan dokumentasikan semua prosedur, termasuk prosedur yang
lengkap dan rencana anastesi
3. Pastikan petugas : dokter, perawat dan anastesi mempunyai informasi
terkini mengenai status medis pasien, rencana prosedur
4. Verifikasi dokumen informed consent untuk memastikan prosedur
tindakan pasien sudah benar
5. Siapkan semua hasil tes penunjang (lab, radiologi, EKG, dll.) yang relevan
dengan prosedur tindakan pada pasien
6. Verifikasi posisi yang benar pada meja operasi
7. Verifikasi kesiapan alat, implant, protesa

SURGERY SAFETY CECK LIST DI KAMAR OPERASI

Buat berbentuk lanscape tambah tanda tangan

Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
Nomor Rekam Medik :
Jenis Operasi
:
Unit Kerja Fungsional :

Nama Operator

Nama Anestesi
Scrub nurses :
Tim Lainnya :

THE SIGN IN (Pre Operasi)

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan ahli anestesi)
1. Pasien telah dikonfirmasikan :
BELUM

SUDAH

a. Identifikasi dan gelang pasien

b. Lokasi operasi
c. Prosedur
d. Surat ijin operasi
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda (MARKER)
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah di cek lengkap
4. Sarana dan prasarana kamar bedah (instrument, medical supply
Basic equipment) lengkap dan siap pakai
5. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi

YA
6. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi

TIDAK

7. Kesulitan bernafas/risiko aspirasi?

Dan menggunakan peralatan/bantuan
8. Risiko kehilangan darah > 500 ml
9. Dua akses intravena/akses sentral dan rencana terapi cairan
10. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelum
Tindakan

THE TIME OUT (Intra Operatif)

(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat sirkuler)
SUDAH

BELUM

1. Seluruh anggota tim telah memperkenalkan nama dan perannya

masing-masing.
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan
konfirmasi secara verbal. (nama pasien, prosedur, lokasi insisi)
3. Instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan
benar dan didokumentasikan
4. Pemasangan adhesive dan couter sesuai prosedur
5. Antisipasi Kejadian Kritis :
a. Review dokter bedah: langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau
kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah?
...................................................................................................................................
.................................
b. Review tim anestesi: apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada
pasien ?
...................................................................................................................................
.................................
c. Review tim perawat: apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu
diperhatikan khusus atau dalam masalah
...................................................................................................................................
.................................
6. Apakah foto Rontgen/CT-Scan dan MRI telah ditayangkan?

THE SIGN OUT (Post Operasi)

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, ahli anestesi, dan
operator)
SUDAH
BELUM
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim:
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
b. Instrumen, sponge, dan jarum telah dihitung dengan

benar dan didokumentasikan

c. Spesimen telah diberi label (nama, umur, tanggal, RM,
(dokter operator dan asal jaringan spesimen)

YA
d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
e. Adakah injury akibat couter (luka bakar)
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat mereviewhal-hal yang
harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
selanjutnya.

TIDAK

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK ANAK-ANAK (SKALA

HUMPTY DUMPTY)
NAMA
: ..........................................
NO. RM
: ..........................
TANGGAL LAHIR : ..........................................

RUANG

PERAWATAN : ..........................
PARAMETER

Usia
Jenis Kelamin

Diagnosa

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap :
pembedahan/sedasi/an
astesi
Penggunaaan
Medikamentosa

KRETERIA
< 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosa neurologis
Perubahan
oksigenasi
(diagnosa
repiratorik,
dehidrasi,
anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan prilaku/psikiatri
Diagnosis lain
Tidak
menyadari
keterbatasan
dirinya
Lupa akan keterbatasan dirinya
Orentasi baik terhadap dirinya
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
>48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/anastesi/sedasi
Penggunaan multipel : sedatif, obat
hipnosis,
barbiturat
,fe-Nitiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik,

NIL
AI
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
3

SKOR

narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak
1
ada modifikasi
JUMLAH
Berdasarkan hasil pengkajian maka An. .............................. untuk resiko jatuh
tergolong dalam ; 1. Skor 7-11 maka risko rendah , 2. Skor 12 maka resiko
tinggi.
Jakarta, ................................20..
Yang
Pengkajian,
(................................................)

Melakukan

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK DEWASA (SKALA

MORSE)
RS BATARA GURU BELOPA
NAMA
: ..........................................
NO. RM
: .........................
TANGGAL LAHIR

: ..........................................

FAKTOR
RESIKO
Riwayat Jatuh
Diagnosa
sekunder (
diagnosa Medis)

SKALA
Ya
Tidak
Ya
Tidak

NILAI

SKO
R

25
0
15
0

Berpegangan pada perabot/furniture

30
Tongkat/alat penopang lainnya
15
Alat bantu
Tidak ada/ kursi roda/ bantuan
0
perawat/tirah baring
Ya
20
Terpasang Infus
Tidak
0
Terganggu
20
Gaya Berjalan
Lemah
10
Normal/ tirah baring/immobilisasi
0
Sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
Status Mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri
0
Jumlah
Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn ..............................
untuk resiko jatuh tergolong dalam ;
1. Skor 0-24 maka risko rendah .
2. Skor 25-44 maka resiko sedang.
3. 44 maka risiko tinggi .
Jakarta, ................................20..
Yang
Pengkajian,

(................................................)

Melakukan

SKP.4 .Kepastian tempat lokasi ,tempat presedur operasi pasien

Kegiatan

Hasil monitoring

Melaksanakan sign in sebeluminduksi

...%

Melaksanakan timeout sebelum incici

kulit

...%

Melaksanakan singn out sebelum pasien

meniggalkan kamar operasi

....%

Rumus:
Jumlah yang diceklis/jmh pasien operasi x 100 %