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Nociones anatomofuncionales
El codo, que es la segunda articulacin de la cadena cintica de la extremidad superior,
est constituido desde el punto de vista anatmico (fig.10-22) por las articulaciones
humerocubital (troclear, con un solo eje de movimiento, el de flexoextensin),
humerorradial (condlea, con dos ejes de movimiento: flexoextensin y rotacin para la
pronosupinacin) y radiocubital superior (trocoide, con un solo eje de movimiento, la
rotacin para la pronosupinacin). En realidad la pronosupinacin es un movimiento del
antebrazo en el que participan las articulaciones radiocubital superior (anatmicamente
perteneciente al codo) y radiocubital inferior (anatmicamente perteneciente a la
mueca). Desde el punto de vista funcional la articulacin por excelencia del codo es la
trocleartrosis humerocubital.
frecuentes en los nios. La paleta presenta dos pilares, uno interno y otro externo, que
limitan con la trclea y con el cndilo, respectivamente.
Las dos prominencias del extremo proximal del cubito son el olcranon y la apfisis
coronoides (fig. 10-25). En el olcranon se inserta el tendn del trceps, extensor del
codo inervado por el nervio radial. Por detrs del olcranon existe una bolsa serosa
para permitir el deslizamiento de la piel.
accesorio
El brazo y el antebrazo forman, con el codo extendido, un ngulo abierto hacia afuera
(valgo fisiolgico) de 10. Las fracturas del codo, sobre todo en los nios, pueden
alterar este ngulo.
Interrogatorio
Dolor
El dolor puede ser localizado, como en las epicondilitis y las epitrocletis (menos
frecuentes), localizarse sobre la cpula radial (como en las fracturas) y sobre el
olcranon (como en las bursitis y en las fracturas de esta apfisis) o ser difuso (como
en las fracturas supracondleas e intercondleas del codo). Tambin puede propagarse
o irradiarse, como en la neurodocitis cubital, en la que el dolor nace en el canal
epitrocleoolecraneano y se propaga por el borde interno del antebrazo hasta el dedo
meique.
Examen fsico
Inspeccin
Palpacin
Maniobras especiales
Evaluacin funcional
que impide que el carpo se deslice hacia proximal y hacia adentro, siguiendo la
pendiente del radio.
La coherencia espacial del carpo est asegurada por numerosos ligamentos
interseos, palmares y dorsales que sin embargo permiten variaciones dinmicas en su
geometra interna.
Un fuerte ligamento, el ligamento anular anterior del carpo, se extiende por la cara
palmar, une los huesos de los extremos del carpo, pasado a manera de puente sobre l
y de esa manera cierra el tnel carpiano (fig. 10-31).
Los metacarpianos de los externos (primero, cuarto y quinto) son mviles mientras que
los centrales (segundo y tercero) son casi inmviles. El cierre del puo con fuerza
provoca el descenso de los metacarpianos cuarto y quinto. La artritis reumatoidea
produce un descenso patolgico de estos huesos por lesin carpometacarpiana. El
primer metacarpiano se une al carpo por la articulacin trapeciometacarpiana, en silla
de montar, que le permite efectuar abduccin, aduccin, antepulsin, retropulsin y
oposicin.
La mueca es flexionada por los msculos pal- mar mayor, palmar menor y cubital
anterior, extendida por el primer radial, el segundo radial y el cubital posterior, abducida
por el primer radial y el segundo radial y aducida por el cubital anterior y el cubital
posterior.
Estos msculos se insertan:
Msculos palmares:
-Palmar mayor (flexor carpi rdialis): extremo posterior del segundo metacarpiano.
-Palmar menor (palmaris longus): en la aponeurosis palmar media.
-Cubital anterior (flexor carpi utnatis): en el pisiforme y el quinto metacarpiano.
Msculos dorsales:
-Primer radial (extensor carpi radialis longus):
Extremo posterior del segundo metacarpiano.
-Segundo radial (extensor carpi radialis brevis):
Extremo posterior del tercer metacarpiano.
-Cubital posterior (extensor carpi ulnaris): extremo posterior del quinto metacarpiano.
Los msculos dorsales estn inervados por el radial y los msculos palmares por el
mediano, salvo el cubital anterior, inervado por el cubital.
Los msculos que mueven los dedos se clasifican en largos o extrnsecos y cortos o
intrnsecos.
Msculos extrnsecos
Flexores
-Superficial de los dedos: se inserta por dos lengetas en la base de la tercera falange
de los cuatro ltimos dedos.
-Profundo de los dedos: se inserta por una lengeta en la base de la tercera falange de
los ltimos cuatro dedos. El flexor largo del pulgar tiene una insercin similar.
Extensores
-Comn de los dedos: se inserta por una lengeta en la base de la tercera falange de
los cuatro ltimos dedos.
Los msculos flexores estn inervados por el nervio mediano, salvo los dos haces del
flexor comn profundo para el anular y el meique, que estn inervados por el cubital.
Los msculos extensores estn inervados por el nervio radial.
Msculos intrnsecos
Msculos del pulgar o tenarianos
-Laterales o de la oposicin (inervados por el mediano). Son el abductor corto, el
oponente y el haz externo del flexor corto.
- Mediales o de la aduccin y fuerza de pinza (inervados por el cubital). Son el aductor
y el haz interno del flexor corto.
Msculos lumbricales
Se extienden desde los tendones del flexor comn profundo de los dedos, en la palma,
hasta el aparato extensor de los dedos (en el dorso) (fig. 10-33) y son inervados por el
nervio mediano (los dos externos) y por el cubital (los dos internos). Extienden las
articulaciones interfalngicas.
Los tendones flexores estn envueltos en toda la longitud de los dedos por una vaina
fibrosa en la que alternan fibras circulares o poleas y fibras oblicuas o cruciformes
(fig.10-35). La estrechez de la polea ms proximal, asociada con un ndulo
en el tendn flexor, constituye el dedo en resorte.
fondo de saco radial (dedo pulgar) y otro cubital (dedo meique). Este ltimo envuelve
en la mueca a Lodos los tendones flexores menos el del pulgar (fig. 10-36).
Interrogatorio
La anamnesis puede ser clave en la pesquisa de cierto tipo de afecciones: por ejemplo,
el envaramiento (rigidez) matutino de las articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas es compatible con la presencia de una artritis reumatoidea y
el bloqueo brusco y repetitivo de los dedos (en los adultos generalmente el medio o el
anular) lo es con la tenosinovitis flexora estenosante (dedo en resorte).
En un paciente con parestesias en la mano la localizacin y el momento del da en que
aparecen o se exacerban indican claramente la patologa en el interrogatorio que
conduce el ortopedista experimentado: por ejemplo, las parestesias en el territorio del
nervio mediano, en especial si son nocturnas, sugieren la presencia de un sndrome del
tnel carpiano.
Examen fsico
Inspeccin
Palpacin
De relieves seos
-Estiloides
radial
cubital
(la
radial
debe
estar
1 cm ms distal).
-Accidentes seos de la tabaquera anatmica.
La tabaquera anatmica se pone de manifiesto con la extensin del pulgar. En su
interior, de proximal a distal, se palpan el escafoides, el trapecio y la base del primer
metacarpiano que forman la articulacin trapeciometacarpiana, dolorosa en la
rizartrosis.
-Pisiforme y tendn del cubital anterior: en el sector palmar interno de la mueca.
De partes blandas
-Vaina del abductor largo y extensor corto del pulgar. Se palpa en el sector dorsal de la
apfisis estiloides del radio. Es dolorosa en la enfermedad de De Quervain.
-Palmar menor. Se pone de manifiesto oponiendo el pulgar al meique y flexionando la
mueca.
-Fondo de saco sinovial cubital: por dentro del palmar menor. Es el sitio en el que se
efectan las infiltraciones en los casos incipientes de sndrome del tnel carpiano.
-Nervio cubital: inmediatamente por dentro del anterior. En relacin con el cubital
anterior, que es el elemento ms interno.
-Palmar mayor. Se palpa flexionando la mano contra una resistencia. Puede presentar
tendinitis.
-Nervio mediano. Entre el palmar mayor y el palmar menor. La percusin y compresin
(maniobra de Tinel-Hoffman) del nervio mediano en este pimo produce parestesias en
su territorio (pulgar. ndice y medio) en los casos de sndrome del tnel carpiano.
-Arteria radial. En el canal del pulso, por fuera del palmar mayor.
-Sinovial de los flexores de los tres dedos centrales. En toda la cara palmar de los
dedos. Palpar su fondo de saco en el rodete digitopalmar.
-Sinovial del flexor del pulgar. En toda la extensin de la cara palmar del pulgar, hasta
llegar al sector externo de la cara palmar de la mueca.
-Sinovia] del meique. En la cara palmar de ese dedo, en la regin palmar media
(envolviendo a los flexores del segundo, el tercero y el cuarto dedos) y en el sector
cubital de la cara palmar de la mueca.
-Polea proximal de los dedos. Entre el pliegue distal de la mano y el rodete
digitopalmar. Est engrosada en el dedo en resorte.
-Aponeurosis palmar. En el centro de la palma, en busca de ndulos o bandas de la
enfermedad de Dupuytren.
Deteccin de relieves anormales (tumefacciones).
Maniobras especiales
-Exploracin del flexor comn superficial de un dedo (fig. 10-37 A). Se sujetan todos los
dedos, salvo el que se explora, para impedir su flexin.
sndrome
del
tnel
carpiano).
Examen circulatorio
-Palpacin del pulso radial.
-Test de Allen en la mueca: el mdico exprime con ambas manos la mano del paciente
y con cada pulgar comprime enrgicamente las arterias radial y cubital. La isquemia de
la mano se manifiesta por palidez. Al descomprimir una de las dos arterias y en
condiciones normales se verifica una rpida recuperacin del color.
Se repite el procedimiento con la otra arteria. La lentitud o la falta de recuperacin del
color indican un trastorno en el flujo de la arteria correspondiente.
-Test de Allen en los dedos: se examina dedo por dedo, se comprimen las arterias
colaterales en la base del dedo y se procede a descomprimirlas en forma alternada
como en el test para la mueca
Evaluacin funcional
para
evaluar
el
estado
tendinoso,
muscular
neurolgico.
Se evala:
1. Msculo por msculo, oponindose a la accin correspondiente. Los resultados se
tabulan para cada msculo segn el esquema de Seddon.
Nervio cubital
-Extensin interfalngica ms flexin metacarpofalngica (mano en escuadra, msculos
intrnsecos(fig.10-41))
-Cruce de los dedos ndice y medio.