Debra B. Kaminer, M.Psych.

Soraya Seedat, M.B., F.C.Psych., M.Med. (Psych.)

Felix Potocnik, M.B., F.C.Psych.
Dan J. Stein, M.D., Ph.D.

Pese a la bibliografa creciente sobre los trastornos de ansiedad, se ha prestado bastante

poca atencin al estudio de la ansiedad senil.
No obstante, los estudios recientes revelan que
un porcentaje importante de ancianos sufre
trastornos de ansiedad y que estos sntomas
pueden ser sumamente molestos e incapacitantes; a menudo se diagnostican errneamente y
se tratan de manera insuficiente. La naturaleza
relativamente compleja de la ansiedad en geriatra ha impedido un conocimiento amplio de su
prevalencia, etiologa, evaluacin y tratamiento. En este captulo se revisan los conocimientos actuales sobre los trastornos de ansiedad seniles y se exponen algunos de los problemas
principales que afrontan los clnicos e investigadores de este campo.

Epidemiologa
Las tasas de prevalencia de los trastornos de
ansiedad de los adultos ms jvenes se han documentado sobradamente, pero la epidemiologa de este tipo de trastornos casi nunca se ha
abordado ampliamente entre la poblacin an-

ciana. En las encuestas tradicionales de esta poblacin, ms que los trastornos de ansiedad se
han explorado los trastornos neurticos en
general (Lindesay, 1991a); existe un consenso
en la bibliografa segn el cual los trastornos de
ansiedad son raros a estas edades (Fuentes y
Cox, 1997).
De hecho, el conocimiento preciso de la epidemiologa de la ansiedad geritrica est lleno
de obstculos. En primer lugar, se ha sugerido
que las personas mayores son muy reticentes a
admitir sntomas de sufrimiento emocional y
que, en cambio, tienden a centrarse en los signos y sntomas fsicos (Small, 1997; Turnbull,
1989). Por eso, los trastornos de ansiedad se
ocultan y pasan muchas veces desapercibidos en
los ancianos o son errneamente interpretados como signos de una enfermedad somtica.
En segundo lugar, los sntomas de ansiedad caracterizan otros trastornos psiquitricos frecuentes, como la depresin, la psicosis de inicio
tardo y la demencia, confundiendo el diagnstico (Spar y La Rue, 1997). El diagnstico exacto se complica an ms por la tendencia de muchas enfermedades somticas seniles (como las
enfermedades cardacas o pulmonares) a remedar los sntomas de la ansiedad (palpitaciones
cardacas o disnea) (Banazak, 1997; Lindesay,

Los autores han recibido financiacin de la South African Medical Research Councils Unit on Anxiety and Stress Disorders.

513

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

32

Trastornos de ansiedad
en ancianos

514

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

1991a). Por ltimo, los instrumentos y los criterios utilizados para medir la ansiedad de los ancianos quiz no resulten vlidos para esta poblacin y, por eso, la prevalencia real de los trastornos de ansiedad entre los ancianos se encuentra
llamativamente infravalorada (Fuentes y Cox,
1997). As pues, la prevalencia de los trastornos
de ansiedad seniles probablemente sea mayor
que la sealada por los estudios epidemiolgicos
conocidos y debera recibir una atencin mayor
que la que actualmente prestan los clnicos e investigadores.
Las diferencias metodolgicas en las encuestas epidemiolgicas (p. ej., el uso de diferentes
umbrales de inclusin y jerarquas diagnsticas)
explican la enorme variacin tanto de las tasas
de prevalencia general como de las tasas de cada
uno de los trastornos de ansiedad (Beekman y
cols., 1998; Krasucki y cols., 1998) (tabla 32-1).
Esta variacin, junto con los puntos ya expuestos anteriormente, indica que las tasas de prevalencia supuestamente bajas deberan valorarse
con cierta cautela.

Tasas generales de prevalencia

Los resultados de las encuestas indican, en general, que la ansiedad de la poblacin geritrica es
menos prevalente que la de los adultos ms jvenes. Entre las posibles explicaciones de esta discrepancia y aparente disminucin de la prevalencia, algunas de ellas ya sealadas, se encuentran la
falta de respuesta a las encuestas, la mortalidad relacionada con la ansiedad, la reticencia a comunicar los sntomas de ansiedad o la tendencia a interpretarlos como signos de enfermedades somticas, la tendencia al diagnstico de depresin o
demencia, y los cambios neurobiolgicos o cognitivos relacionados con el envejecimiento (Krasucki y cols., 1998).
Aunque los trastornos de ansiedad en los ancianos sean menos comunes que en la poblacin
adulta ms joven, afligen a una parte importante
de la poblacin mayor. En uno de los primeros
estudios de Regier y cols. (1988) se describi
una tasa mensual de prevalencia del 7,3 % de los
trastornos de ansiedad entre los adultos de todas

Todos
los trastornos
de ansiedad

National Survey of Psychotherapeutic Drug

Use 1979 (Uhlenhuth
y cols., 1983)a
U.S.-U.K. Cross-National
Diagnostic ProjectLiverpool (Copeland
y cols., 1987b)c
National Institute
of Mental Health
Epidemiological
Catchment Area Survey
(Regier y cols., 1988)c
Edmonton (Bland y cols.,
1988)d
Guys/Age Concern Survey
(Lindesay y cols., 1989)c
a

Trastorno
de angustia

Trastorno
de ansiedad
generalizada

Trastorno
obsesivocompulsivo

Trastorno
de estrs
postraumtico

10,2

1,4b

1,7

7,1

1,9

0,7

1,1

0,1

5,5

4,8

0,1

0,8

3,5

3,0

0,3

1,5

10,0

0,0

3,7

Prevalencia durante un ao.

Abarca la agorafobia y la angustia.
c
Prevalencia durante un mes.
d
Prevalencia durante 6 meses.
b

Trastornos
fbicos

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Tabla 32-1 Prevalencia de los trastornos de ansiedad seniles (entre las personas de 65 aos o ms)

Trastornos de ansiedad en ancianos

las edades, y una tasa del 5,5 % entre los mayores de 65 aos. Sin embargo, en este estudio basado en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) no se incluyeron los diagnsticos de trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por estrs postraumtico (TEPT). En una
encuesta posterior de Blazer y cols. (1991), donde se incluy el primero pero no el segundo, se
detect una prevalencia semestral del 19,7 % y
una prevalencia a lo largo de la vida del 34,1 %
entre una muestra comunitaria de ancianos.
Flint (1994) sintetiz 8 encuestas de poblaciones ancianas que residan en la comunidad y encontr que las tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad variaban entre el 0,7 y el 18,6 %.
Al parecer, las tasas de prevalencia son mayores
entre los ancianos con enfermedades mdicas:
en la encuesta de Hocking y Koenig (1995) se
describi que el 10-20 % de los ancianos con enfermedades mdicas crnicas sufra sntomas de
ansiedad clnicamente significativos. En consonancia con la distribucin por sexos descrita entre
los adultos ms jvenes, los trastornos de ansiedad
abundan ms entre las ancianas (Schneider, 1996).
Si bien los trastornos de ansiedad suelen presentarse en adultos jvenes y seguir una evolucin
crnica, hay pruebas de que tambin pueden iniciarse en la senectud sin que concurra ningn antecedente psiquitrico. Clow y Allen (1951) describieron que ms de un tercio de todos los pacientes ancianos de una muestra hospitalaria,
diagnosticados de neurosis, no haba presentado
ningn antecedente psiquitrico antes de los 60
aos. Bergmann (1971) seal que aproximadamente la mitad de los trastornos de ansiedad de
una muestra comunitaria se haba iniciado despus
de los 60 aos. Ciertos trastornos de ansiedad,
como la agorafobia, pueden ser particularmente
propensos a iniciarse despus de los 60 aos
(v. subapartado Trastornos fbicos, ms adelante).

Trastorno obsesivo-compulsivo
El comienzo del trastorno obsesivo-compulsivo en la tercera edad es raro. La mayora de los
casos en edad senil se inicia antes y se prolonga
hasta la vejez (Schneider, 1996). La prevalencia
a lo largo de la vida vara entre el 2 y el 3 %
(Weissman y cols., 1994), y desciende a partir

515

de los 65 aos. Entre las personas mayores de 65

aos, la prevalencia actual oscila entre el 0,8 %
(Regier y cols., 1988) y el 1,5 % (Bland y cols.,
1988) y la prevalencia a lo largo de la vida lo hace
entre el 1,2 % (Regier y cols., 1988) y el 2,5 %
(Bland y cols., 1988). Segn la revisin de estos y
otros estudios por parte de Flint (1994), las tasas
de prevalencia en muestras comunitarias de ancianos fluctuaron entre el 0,1 y el 0,6 %, mientras
que en la revisin ms reciente de Beekman y cols.
(1998), la variacin se dio entre el 0,2 y el 1,5 %.
Aunque el trastorno sea ms raro entre los adultos
ancianos que entre los ms jvenes, un porcentaje
importante de estos pacientes son ancianos. Jenike (1994) seal que el 12 % de todos los pacientes ambulatorios con trastorno obsesivo-compulsivo de los centros sanitarios examinados tena
ms de 50 aos, y el 4 % superaba los 60 aos.
Dentro de la poblacin geritrica no parecen
existir diferencias en la prevalencia del trastorno
obsesivo-compulsivo segn el sexo. Las tasas
disminuyen entre los varones de ms de 65 aos
(hasta alcanzar un valor de 0,1 a 0,7 %), pero
aumentan entre las mujeres de esta edad (hasta
situarse entre el 0,7 y el 0,9 %) (Kasckow y Fudala, 1997). Por consiguiente, cuando el trastorno empieza en la tercera edad, probablemente
afecte ms a mujeres que a varones.

Trastornos fbicos
Los trastornos fbicos representan el trastorno de ansiedad ms comn en los ancianos; las
tasas de prevalencia varan entre el 0,7 y el
12,0 % (Krasucki y cols., 1998). Segn las encuestas estadounidenses del Epidemiologic Catchment Area (ECA), los trastornos fbicos representaron el trastorno psiquitrico ms comn de
las mujeres mayores de 65 aos (tasa de prevalencia mensual de 6,1 %) y el segundo ms comn (despus de los trastornos cognoscitivos)
entre los varones (2,9 %); la prevalencia en ambos sexos alcanz el 4,8 % (Regier y cols., 1988).
Bland y cols. (1988) describieron una prevalencia mensual del 3,0 % y una prevalencia a lo largo de la vida del 8,9 % entre adultos canadienses
mayores de 65 aos. En un estudio britnico
longitudinal (Copeland y cols., 1987b), la prevalencia mensual de los trastornos fbicos repre-

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Captulo 32

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

sent 0,0 % entre los varones, 1,2 % entre las

mujeres y 0,7 % en total, mientras que, en una
muestra britnica de ancianos de la comunidad,
Lindesay y cols. (1989) hallaron una prevalencia
total del 10 %. Lindesay (1991b) comunic tambin que el 30 % de todos los casos de fobia de
una muestra comunitaria de ancianos se haba
iniciado despus de los 65 aos. La agorafobia es
la fobia ms comn en los ancianos y hay muchos casos descritos sobre su comienzo senil
(Eaton y cols., 1989; Lindesay, 1991b).

Trastorno de angustia
Se ha dicho que el trastorno de angustia es
muy raro en la poblacin geritrica y que excepcionalmente comienza a estas edades (Flint y
cols., 1996). Regier y cols. (1988) describieron
una prevalencia mensual de slo el 0,1 % entre
adultos mayores de 65 aos, mientras que Bland
y cols. (1988) hallaron una prevalencia semestral y a lo largo de la vida del 0,3 %. Lindesay y
cols. (1989) no encontraron ni un solo caso de
trastorno de angustia en su muestra. En una revisin reciente de varias encuestas, Beekman y
cols. (1998) comunicaron una tasa de prevalencia del trastorno de angustia del 0,04 al 0,3 % en
muestras de ancianos. La mayora de los ancianos con trastorno de angustia son mujeres (Regier y cols., 1988). Sin embargo, en un estudio
clnico sobre ancianos que acudieron con dolor
torcico y ningn signo de enfermedad coronaria se seal que el trastorno de angustia de inicio tardo probablemente era comn dentro de
este grupo (Beitman y cols., 1991). De hecho, el
trastorno de angustia en ancianos se asocia a
menudo con una serie de problemas mdicos
(en particular, enfermedades cardiovasculares,
gastrointestinales y pulmonares) y con depresin (Hassan y Pollard, 1994; Raj y cols., 1993).

Trastorno de estrs postraumtico

El trastorno de estrs postraumtico (TEPT)
en ancianos apenas se ha investigado y no se conocen sus tasas de prevalencia. Los estudios conocidos se basan en el trastorno en supervivientes al Holocausto (Kuch y Cox, 1992) y vetera-

nos de guerra (Speed y cols., 1989), cuyo trastorno se prolong en la senectud hasta en un
70 % de las ocasiones (Flint, 1997). Sin embargo, Goenjian y cols. (1994) documentaron la
aparicin senil del trastorno en un grupo de
ancianos armenios que haban sobrevivido a un
terremoto. La incidencia del TEPT senil en
este estudio se correspondi con la de los adultos ms jvenes. Livingston y cols. (1994) tambin indicaron la presencia del trastorno en un
pequeo grupo de ancianos despus del desastre
areo de Lockerbie, y el 21 % segua reuniendo
los criterios diagnsticos del trastorno 3 aos
ms tarde. Estos hallazgos revelan que un porcentaje significativo de ancianos corre el riesgo
de manifestar TEPT despus de un trauma, y
que habra que analizar con urgencia las tasas de
prevalencia del TEPT en esta poblacin.

Trastorno de ansiedad generalizada

Aunque las tasas de prevalencia del trastorno
de ansiedad generalizada no se hayan establecido
de forma fidedigna, probablemente es ms comn que cualquier otro trastorno de ansiedad entre los ancianos (Schneider, 1996). Las tasas notificadas de prevalencia varan entre el 0,7 y el
7,1 % (Flint, 1994). En un primer estudio, Uhlenhuth y cols. (1983) describieron una tasa anual
de prevalencia del 7,1 % para el sndrome de ansiedad generalizada en adultos ancianos de una
muestra de la poblacin general. Blazer y cols.
(1991) hallaron una tasa semestral de prevalencia
del 1,9 % en adultos mayores de 65 aos, si bien
el trastorno slo empez a partir de los 65 aos en
un 3 % de los casos. Lindesay y cols. (1989) sealaron una prevalencia mensual del 3,7 %.
La depresin asociada al trastorno de ansiedad generalizada en los ancianos se da con frecuencia, hasta en un 70 % (Manela y cols., 1996;
Parmelee y cols., 1993), sobre todo cuando el
trastorno comienza en la senectud (Parmelee y
cols., 1993). La mayora de los casos nuevos de
trastorno tardo se acompaa de depresin (Larkin y cols., 1992; Parmelee y cols., 1993). De
forma similar, el 20-40 % de los ancianos con
depresin mayor sufre, adems, un trastorno de
ansiedad generalizada (Ben-Arie y cols., 1987;
Blanchard y cols., 1994; Copeland y cols.,

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

516

Trastornos de ansiedad en ancianos

1987a) y hasta las tres cuartas partes de los

pacientes mayores deprimidos refieren sntomas
clnicos subsindrmicos de ansiedad (Blanchard
y cols., 1994; Copeland y cols., 1987a). Por consiguiente, la depresin ansiosa o agitada es la
presentacin ms comn de la ansiedad entre los
ancianos que acuden a los servicios de psiquiatra
y a los centros de atencin primaria (Kay, 1988).

Etiologa
A pesar de la bibliografa abundante sobre la
etiologa de la ansiedad en las diferentes etapas de
la vida, escasean los datos sobre las causas especficas de la ansiedad senil. Se ha atribuido una
funcin etiolgica importante a los cambios vitales que acompaan a la senescencia; muchos
de ellos suponen una prdida en mayor o menor
medida. As, se observa una prdida o declinar
de las capacidades mentales y fsicas y de la
competencia, junto con una realidad prxima de
la muerte; prdida del cnyuge (sobre todo, de
los varones), de la salud, de la independencia, de
ingresos econmicos y de la autoestima con la
jubilacin (Banazak, 1997; OBrien-Counihan,
1997; Spar y La Rue, 1997).
Los trastornos de ansiedad seniles tambin se
asocian, muchas veces, con acontecimientos
traumticos. Lindesay (1991b) seal que la agorafobia comienza a menudo entre los ancianos
despus de un acontecimiento traumtico como
una enfermedad aguda, cadas o agresiones. La
presencia documentada de trastornos de ansiedad despus de un accidente vascular cerebral,
como el TEPT (Sembi y cols., 1998), la agorafobia (Burvill y cols., 1995) y el trastorno de ansiedad generalizada (Castillo y cols., 1993) indica
que el trauma de esta enfermedad o las alteraciones neurobiolgicas especficas desempean una
funcin esencial en el comienzo de los trastornos
de ansiedad seniles. Habr que estudiar mejor la
relacin entre la neurobiologa del envejecimiento y el inicio tardo de los trastornos de ansiedad.
Pese a que los factores citados pueden actuar
como precipitantes, no est tan claro que vaticinen especficamente el inicio de la ansiedad en
la senectud. Se ha propuesto que las experien-

517

cias del desarrollo cumplen un papel etiolgico:

en el estudio sobre Lindesay (1991a) sobre los
trastornos fbicos en ancianos se observ que
estos sujetos haban sufrido una prdida parental antes de los 18 aos, en mayor nmero que los
controles. En un estudio sobre la relacin entre
el estado de ansiedad y los patrones de crianza
temprana de los padres (Stevens y Andersson,
1996) se vio que la ansiedad prevaleca entre los
ancianos cuyos padres haban ejercido una sobreproteccin carente de afecto (control sin
afecto). Estos factores del desarrollo pueden
contribuir a la patogenia de las fobias seniles y
mereceran nuevas investigaciones.

Evaluacin y diagnstico

Fenomenologa
La experiencia subjetiva de ansiedad en las personas ms jvenes se describe como incomodidad,
preocupacin, miedo y aprensin general, mientras que la ansiedad senil se caracteriza ms bien
por sentimientos subjetivos de agitacin y miedo
o sensacin de muerte inminente (OBrien-Counihan, 1997). Con todo, las quejas subjetivas de
ansiedad son bastante raras, quiz por los estigmas que arrastran los trastornos mentales. Los
ancianos suelen presentar, ms bien, signos y sntomas somticos de ansiedad (Spar y La Rue,
1997). Estos rasgos somticos consisten en sudoracin, inquietud, tensin muscular, deambulacin de un lado para otro, taquicardia, falta de
concentracin, fatiga, mareos, parestesias, sequedad de boca, alteraciones digestivas, gesticulacin
y rubefaccin facial, palpitaciones, temblor y
molestias y dolores corporales (Banazak, 1997;
OBrien-Counihan, 1997; Small, 1997).
Aunque no hay ningn estudio amplio sistemtico, algunas pruebas indican que la fenomenologa de los trastornos de ansiedad especficos
de los ancianos difiere en algunos aspectos de la
de los pacientes ms jvenes.
Sheikh (1993) seal que el inicio tardo del
trastorno de angustia en los ancianos, pese a su
rareza, se caracteriza por menos sntomas de angustia, menos conductas de evitacin y menos so-

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Captulo 32

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

matizacin que el trastorno de angustia de inicio

temprano que sigue vigente en personas mayores.
Para examinar los rasgos del trastorno obsesivocompulsivo senil, Kohn y cols. (1997) indicaron
que los pacientes mayores sienten menos inquietud acerca de los rituales de recuento, deseo de conocimiento y simetra que los ms jvenes. Comer
o escribir en pblico generan ms veces ansiedad
a los pacientes ancianos con fobia social que hablar en pblico, debido a las dentaduras postizas
y al temblor, respectivamente (Sheikh, 1996).
En el estudio de Lindesay (1991b) sobre una
muestra urbana de ancianos de la comunidad se
observ la presencia comn de fobias mltiples.
Los temores situacionales ms corrientes aludan al transporte pblico, las aglomeraciones y
los recintos cerrados, y los miedos especficos se
referan a animales y a las alturas. Los temores
agorafbicos principales aparecieron, casi siempre, tardamente, como consecuencia de un episodio de enfermedad mdica o de cualquier otro
trauma, y se asociaron con una alteracin de las
relaciones sociales modesta o grave, mientras
que los miedos especficos principales comenzaron, por lo general, pronto y se asociaron con
una alteracin social mnima.
En los estudios sobre veteranos de guerra y
supervivientes al Holocausto se ha encontrado
que el TEPT es un trastorno crnico que puede
persistir durante muchos decenios y permanecer oculto en razn de las expectativas culturales de conformidad (Kuch y Cox, 1992; Snell
y Padin-Rivera, 1997). La fenomenologa del
TEPT senil tambin es singular. Goenjian y
cols. (1994) sealaron que la aparicin inicial de
TEPT entre los ancianos supervivientes a un
terremoto en Armenia en 1988 se caracterizaba
por menos reexperimentacin y ms hiperactivacin que entre los supervivientes ms jvenes.
Sin embargo, sealaron la necesidad de ampliar
la investigacin para poder establecer los rasgos
exactos del TEPT relacionado con el envejecimiento. Cwikel y Rozovski (1998) describieron
que los sntomas de TEPT tras la exposicin a
la catstrofe nuclear de Chernobyl haban mejorado ms lentamente entre las personas mayores
de 55 aos que entre las ms jvenes, lo que sugiere que los ancianos con TEPT necesitan,
quiz, un tratamiento ms largo que los adultos
ms jvenes.

Diagnstico diferencial
Ansiedad transitoria
Spar y La Rue (1997) describieron que las
personas ancianas pueden sufrir una ansiedad
situacional muy parecida a la de los adultos ms
jvenes (p. ej., al acudir al mdico o al conducir
un coche desconocido). Aunque los ancianos soliciten tratamiento de su ansiedad situacional,
sta, por definicin, no interfiere en su vida de
la misma manera que, por ejemplo, una fobia
especfica. Por eso, ante la consulta por ansiedad situacional, el clnico debe tratar de aclarar
el grado de malestar clnico y de afectacin de la
actividad global.
El cambio de habitacin de una persona anciana que viva en una residencia o el cambio a
un nuevo apartamento, la aparicin de una enfermedad mdica (incluso aunque no ponga en
peligro la vida) y las dificultades econmicas
pueden precipitar una ansiedad de adaptacin
durante un perodo (Spar y La Rue, 1997). Esta
ansiedad de adaptacin es pasajera y se desencadena por circunstancias difciles que no siempre
el clnico considera causantes de la ansiedad.
Por eso, es necesario que el clnico evale de
forma cuidadosa y delicada cualquier experiencia reciente de cambio.

Efectos de cohorte
Se ha propuesto que la generacin actual de
ancianos muestra una actitud especial frente a
los trastornos mentales que no ser repetida por
las generaciones futuras. La generacin actual
creci en un perodo donde la enfermedad mental se hallaba estigmatizada y las intervenciones
psiquitricas se contemplaban con suspicacia
(Small, 1997). Durante la evaluacin psiquitrica pueden mostrarse reticentes a desvelar sntomas de un trastorno emocional o a admitir que
sus sntomas somticos de ansiedad tienen una
raz emocional. Cuando no hay ninguna enfermedad mdica, los signos y sntomas somticos
de ansiedad deben alertar al mdico sobre un
posible trastorno de ansiedad. Conviene explorar entonces la experiencia subjetiva del anciano
ansioso de forma cuidadosa y delicada.

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

518

Trastornos de ansiedad en ancianos

Enfermedades mdicas
La separacin de las causas psicolgicas y
mdicas de la ansiedad en el anciano es compleja
y exige una evaluacin cuidadosa y meticulosa.
En primer lugar, los ancianos pueden padecer
multitud de enfermedades mdicas crnicas;
muchas de ellas cursan con sntomas que remedan las manifestaciones somticas de la ansiedad y, a menudo, faltan los dems sntomas
somticos. En segundo lugar, como ya se ha expuesto anteriormente en este captulo, muchos
ancianos expresan la ansiedad a travs de sntomas somticos que simulan enfermedades mdicas. En tercer lugar, la presencia de una enfermedad mdica puede inducir ansiedad y preocupacin por el significado y el efecto de la enfermedad a una persona mayor (Small, 1997).
Por ltimo, algunos medicamentos utilizados
de forma habitual por las personas mayores
pueden generar sntomas parecidos a la ansiedad.
El clnico debe estar sobre aviso y sospechar una
causa mdica cuando un paciente anciano con ansiedad presente: a) sntomas de ansiedad que
guarden relacin temporal con una enfermedad
mdica o con medicamentos inductores de ansiedad; b) manifestaciones atpicas de ansiedad,
por ejemplo, crisis de angustia de inicio tardo o
prdidas de conocimiento, y c) resistencia al tratamiento con los frmacos ansiolticos convencionales (Vita, 1997). El tratamiento mdico adecuado de una enfermedad mdica o el cambio de la
medicacin del paciente deberan corregir la
ansiedad causada por una enfermedad mdica o
los efectos de la medicacin. Si el clnico procede a una evaluacin extensa, y toma en cuenta
todos estos factores, podr diagnosticar con
precisin un trastorno de ansiedad funcional,
un trastorno de ansiedad inducido por sustancias o un trastorno de ansiedad causado por una
enfermedad mdica general.

Trastornos cognoscitivos
La ansiedad se da ms entre los pacientes con
demencia que entre los controles (Wands y cols.,
1990), aunque la ansiedad en esta poblacin de pacientes tenga ms relacin directa con la depresin que con la demencia (Flint, 1994). Aunque

519

no se refleje en los datos epidemiolgicos, la experiencia clnica indica que los sntomas de ansiedad
suelen acompaar a las demencias de Alzheimer y
vasculares, entre otras (Lindesay, 1991a). La probabilidad de error diagnstico aumenta en las primeras etapas de la demencia, en las que los dficit
cognoscitivos no son tan claros. Lindesay (1991a)
tambin apunt que las alucinaciones inducidas
por estados confusionales agudos pueden desencadenar una respuesta parecida a la angustia en algunos casos pero que la exploracin de los dems
rasgos del delirium confirman este diagnstico.
Una vez establecida una base orgnica, hay que
diagnosticar y tratar el trastorno subyacente.

Depresin
La ansiedad y la depresin comparten multitud de rasgos y su diferenciacin exige una cuidadosa evaluacin sobre la duracin y las caractersticas del estado de nimo del paciente. Esta
norma es aplicable tanto a los ancianos como a
los pacientes ms jvenes. Sin embargo, Spar y
La Rue (1997) sugirieron que muchos ancianos
no son capaces de describir subjetivamente su
estado de nimo y las experiencias de ansiedad
al no estar acostumbrados a la introspeccin y
carecer del lenguaje psicolgico pertinente.
Los datos epidemiolgicos revelan que la ansiedad y la depresin se asocian con frecuencia,
si bien su relacin es compleja (Flint, 1994). Resulta difcil saber si ambos trastornos surgen al
mismo tiempo o si uno de ellos tiene un carcter
primario y el otro, secundario. A tal fin, convendra realizar un cuidadoso seguimiento del orden de aparicin de los sntomas.

Abuso de sustancias
El abuso de sustancias, en concreto del alcohol
y, en menor medida, de las benzodiazepinas, es
un suceso corriente y, a menudo, ocultado por la
poblacin anciana (OBrien-Counihan, 1997).
La abstinencia puede determinar sntomas de ansiedad. Por eso, una indagacin delicada sobre el
consumo de sustancias por los ancianos constituye el elemento esencial de la evaluacin y se puede
completar con anlisis de laboratorio.

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Captulo 32

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

Evaluacin
La primera tarea del clnico radica en averiguar si el nivel de actividad o afectacin general
que en ese momento presenta el paciente merece
el diagnstico clnico de ansiedad. A continuacin, la base de cualquier evaluacin clnica de la
ansiedad senil es una historia psicolgica y clnica
meticulosas, que aclare cundo empezaron los
sntomas su orden de aparicin y las posibles recadas; adems, se proceder a recoger los antecedentes mdicos y psiquitricos familiares y se evaluar el uso de frmacos y de alcohol (Banazak,
1997). La exploracin psicopatolgica (capacidades cognoscitivas y perceptivas) y la exploracin
clnica completa son, asimismo, fundamentales.
Se ha argumentado que la aplicacin a la
poblacin geritrica de los criterios de los trastornos de ansiedad del DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994), elaborados sobre la base de estudios en adultos ms jvenes,
no resultara adecuada (Palmer y cols., 1997).
Estos criterios no tienen en cuenta los cuadros
clnicos atpicos, las enfermedades psiquitricas y mdicas asociadas, tan comunes en geriatra, y la influencia de los cambios psicosociales relacionados con el envejecimiento. Todo
ello contribuira a un infradiagnstico de la
ansiedad en la edad senil. Por eso, la evaluacin clnica debe ir ms all de los lmites fijados en los criterios del DSM y explorar de
una manera extensa y delicada las manifestaciones de la ansiedad y de la afectacin general
relacionada con la ansiedad propias de los ancianos.
La evaluacin clnica se puede completar con
el uso de las escalas correspondientes. La Escala
de Hamilton para la Ansiedad (Hamilton Anxiety
Rating Scale, HARS) (Hamilton, 1959) es una
escala comn, calificada por el observador, basada en 14 tems que miden 89 sntomas psicolgicos y somticos de la ansiedad. Sin embargo,
Sheikh (1996) advirti que podra resultar excesivamente larga y compleja para muchos pacientes ancianos que, por otra parte, tienden a sobrevalorar los tems somticos. Las escalas de
autoevaluacin de la ansiedad, como el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI) (Spielberger y cols., 1970)
y el Inventario de Beck para la Ansiedad (Beck

Anxiety Inventory) (Beck y cols., 1988), tambin

son muy utilizadas.
Las pruebas de laboratorio pueden ayudar al
diagnstico diferencial al cribar muchas de las
causas mdicas de ansiedad. Hay que valorar la
solicitud de un hemograma completo, un ecocardiograma, los valores de vitamina B12 y de
cido flico, las pruebas de funcin tiroidea, la
glucemia y un anlisis de la presencia de medicamentos y alcohol (Sheikh, 1996).

Tratamiento
En la actualidad, el tratamiento de los trastornos de ansiedad seniles es fundamentalmente
farmacoteraputico (Lindesay, 1991a). No obstante, hay indicios de que las intervenciones psicoteraputicas refuerzan los efectos de la medicacin y producen una mejora mayor que el uso
de cualquiera de ellos por separado; de todas maneras, no existen estudios controlados (Foa y
Kozak, 1992; OSullivan y cols., 1991). Adems,
la psicoterapia puede representar una alternativa
valiosa a la farmacoterapia entre los ancianos
con enfermedades mdicas asociadas y prescripciones que aumenten el riesgo de los efectos secundarios y de las interacciones medicamentosas
o entre aquellos que no cumplan con los tratamientos farmacolgicos (Sheikh, 1996). Las
pruebas epidemiolgicas sobre la comorbilidad
tan frecuente entre ansiedad y depresin abundan en que la farmacoterapia y la psicoterapia
deben cubrir, en principio, un amplio espectro
de sntomas.

Farmacoterapia
Pese a la escasez de datos bibliogrficos obtenidos a partir de ensayos clnicos controlados
sobre la farmacoterapia de los trastornos de ansiedad seniles, la informacin extrapolada de estudios con adultos ms jvenes apunta la eficacia y la inocuidad de los tratamientos farmacolgicos para los ancianos con trastornos de ansiedad (Fernndez y cols., 1995; Small, 1997;
Sheikh y Cassidy, 2000).

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Trastornos de ansiedad en ancianos

Consideraciones especiales
Los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos en los ancianos modifican la absorcin, el
efecto y las interacciones de los medicamentos. Es
ms difcil tratar de manera inocua y eficaz a esta
poblacin. Con el envejecimiento disminuye la
secrecin del cido clorhdrico del estmago, as
como el flujo sanguneo renal y heptico, adems
del agua orgnica total y el metabolismo oxidativo; por otro lado, el contenido graso del organismo y del cerebro aumenta (Leonard, 1992). Las
benzodiazepinas y los antidepresivos son sustancias fundamentalmente lipoflicas que se unen a las
protenas; por eso, su efecto inicial es menor, mientras alcanzan sus depsitos en los tejidos ricos en
lpidos; sin embargo, una vez administrado el tratamiento, la duracin de sus efectos se prolonga.
Las alteraciones en la sensibilidad de los receptores incrementan la sensibilidad para determinados
valores plasmticos. Empezar con dosis bajas y
aumentar poco a poco es un principio general
para la farmacoterapia de esta poblacin. Por otro
lado, el clnico debe recordar que muchos ancianos toman otros medicamentos y que, en consecuencia, pueden aparecer interacciones farmacolgicas o efectos adversos ms graves.

Benzodiazepinas
Aunque se considera que todas las benzodiazepinas poseen una eficacia equivalente en la ansiedad, para los ancianos se prefieren, por lo general, los compuestos con vida media de eliminacin cortas que se conjugan en un solo paso en el
hgado y no muestran metabolitos activos. Las
benzodiazepinas de accin ms larga, como el
diazepam y el clordiazepxido, son muy lipoflicas y se acumulan ms en los tejidos que los frmacos de accin ms corta y menos lipoflicos,
como el oxazepam y el lorazepam (Moran y
cols., 1988). No obstante, las benzodiazepinas de
accin ms corta producen ms sntomas de abstinencia si se suspenden bruscamente.
Las benzodiazepinas probablemente resulten
muy tiles para los sntomas de ansiedad de inicio
repentino que requieren un control inmediato.
La dosis de benzodiazepinas corresponde aproximadamente a dos tercios de la recomendada para

521

los adultos. Habida cuenta de sus importantes inconvenientes, las benzodiazepinas deben prescribirse a los ancianos durante el menor tiempo posible. Entre los efectos secundarios ms problemticos se encuentran la somnolencia, las alteraciones
de la memoria a corto plazo, la desinhibicin, el
retraso psicomotor, la dependencia y la abstinencia (Weiss, 1994). El riesgo de fracturas de cadera
en los ancianos tratados con benzodiazepinas se
eleva de manera significativa (Ray y cols., 1987).

Ansiolticos distintos de las benzodiazepinas

Buspirona. La buspirona, un agonista de los
receptores de serotonina de tipo 1A (5-HT1A), ha
resultado un ansioltico eficaz para los ancianos y
ofrece algunas ventajas sobre las benzodiazepinas
(Markovitz, 1993; Weiss, 1994). Pese a su efecto
ms lento, no induce sedacin, no interacciona
con el alcohol, no causa alteraciones cognoscitivas
ni motoras y no suele provocar dependencia ni
abstinencia. Por consiguiente, se trata de un frmaco til como primer tratamiento del trastorno
de ansiedad generalizada senil (Bohm y cols.,
1990). Tambin ayuda a los pacientes agitados y a
aquellos con demencia y ansiedad (Small, 1997).
La posologa recomendada para los ancianos es
de 30-40 mg/da, aunque algunos requieran dosis
ms altas (60 mg/da). Los efectos secundarios
entre los ancianos consisten en nuseas, cefalea,
mareos y fatiga. Estos efectos se pueden contrarrestar con un ajuste lento de la medicacin, reduciendo la dosis si fuera necesario y recomendando al paciente que tome la medicacin con las
comidas (Salzman, 1992, 1995).
-bloqueantes. Los -bloqueantes, como
el propranolol, son tiles para combatir la hiperactividad simptica que acompaa a la ansiedad
relacionada con la actuacin en pblico. Estos
datos se pueden extrapolar a los pacientes mayores que quiz necesiten dosis ms bajas. Deben evitarse en casos de asma y de insuficiencia
cardaca congestiva (Markovitz, 1993).
Antihistamnicos. Los antihistamnicos se
utilizan a veces para tratar la ansiedad y el insomnio seniles. Sin embargo, sus efectos anticolinrgicos y la posibilidad de alteraciones cognoscitivas

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Captulo 32

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

y de confusin los hacen poco adecuados para esta

poblacin. En principio, resultan menos eficaces
que las benzodiazepinas para tratar la ansiedad
generalizada de los ancianos (Salzman, 1992).
Antidepresivos. Los antidepresivos son
frmacos prometedores para el tratamiento de
primera lnea de los trastornos de ansiedad, en
particular en los pacientes con depresin asociada. Los viejos antidepresivos tricclicos ayudan
en la ansiedad generalizada pero inducen efectos anticolinrgicos, hipotensores y cardiotxicos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS) han resultado eficaces en
el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de angustia, la fobia social y el
TEPT en los adultos (Small, 1997) y, de forma
ms reciente, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de angustia en los ancianos (Wylie y cols.,
2000). En conjunto, se toleran bastante bien y
sus efectos secundarios son leves para la mayora de los ancianos (Finkel, 1996). Los nuevos
antidepresivos, como la nefazodona, un antagonista de la serotonina e inhibidor de su recaptacin, tambin parecen eficaces para los pacientes ancianos con depresin y ansiedad asociadas.

Trastorno de ansiedad generalizada

Aunque las benzodiazepinas se han considerado
durante mucho tiempo como el tratamiento preferido del trastorno de ansiedad generalizada, la buspirona, con razn, representa un tratamiento ms
inocuo y mejor tolerado por los ancianos (Steinberg, 1994). Adems, la buspirona debe preferirse
cuando el trastorno se asocia a una enfermedad
mdica (p. ej., anciano con bronquitis crnica)
(Steinberg, 1994). Aunque hay muy pocos datos
sobre el uso de los antidepresivos para tratar este
trastorno en edad senil, la tolerabilidad de los nuevos preparados hace de ellos una opcin cada vez
ms lgica, sobre todo si se asocia una depresin.

Trastorno obsesivo-compulsivo
Los ISRS constituyen el tratamiento inicial
preferido del trastorno obsesivo-compulsivo. Se

toleran mejor y estn relativamente exentos de los

efectos anticolinrgicos, cardacos e hipotensores
de la clomipramina. El citalopram, la fluoxetina,
la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina se han
mostrado eficaces frente al trastorno en los adultos (Calamari y cols., 1994; Jackson, 1995).

Trastorno de angustia
Los antidepresivos tricclicos (p. ej., imipramina)
y los inhibidores de la monoaminooxidasa (p. ej.,
fenelzina) muestran eficacia frente al trastorno de
angustia en los adultos, pero, entre los ancianos,
suelen privilegiarse particularmente los ISRS por
su mayor tolerabilidad (Sheikh, 1996). La dosis
inicial corresponde a la mitad de la del adulto. Si el
paciente est muy ansioso, las benzodiazepinas de
alta potencia ofrecen un alivio inmediato de los
sntomas y se pueden prescribir durante perodos
cortos (Ballenger, 1997; Ballenger y cols., 1998).

Fobia social
Hay cada vez ms pruebas de la utilidad de los
ISRS en la fobia social, que podran utilizarse
como tratamiento inicial en los ancianos. La
moclobemida (inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A) se prefiere como tratamiento
inicial a los antiguos inhibidores de la monoaminooxidasa, porque carece del efecto tiramnico
presor y de los efectos anticolinrgicos y cardiovasculares.

Trastorno de estrs postraumtico

En los estudios controlados con placebo se ha
demostrado la eficacia de los antidepresivos tricclicos, los ISRS y los inhibidores de la monoaminooxidasa frente al TEPT en adultos (Vargas y Davidson, 1993). Sin embargo, la base de
datos acerca de los ISRS es la ms amplia. Ms
an, en un ensayo abierto con fluvoxamina se
observ una reduccin sustancial de los sntomas en el 45 % de los pacientes veteranos de la
Segunda Guerra Mundial (De Boer y cols.,
1992), es decir, estos frmacos pueden resultar
tiles para la poblacin anciana.

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Trastornos de ansiedad en ancianos

Cumplimiento teraputico
El incumplimiento de la farmacoterapia puede
resultar un problema grave entre los ancianos.
Los pacientes con ansiedad aguda toman a veces
una dosis superior a la prescrita con la creencia
errnea de que as se acelerar la recuperacin
(Salzman, 1995). El consumo exagerado de medicacin puede ocasionar efectos adversos y suele
darse de forma involuntaria por los olvidos. Entre
los ancianos no es frecuente la sobredosis intencionada. El olvido de la medicacin casi siempre
lleva al infratratamiento y es ms probable cuando
hay que ingerir varios frmacos a la vez. Para mejorar el cumplimiento, el clnico debe simplificar
las pautas basadas en varios frmcos y los esquemas de administracin, adems de minimizar la
polifarmacia (Salzman, 1995).

Psicoterapia
La intervencin psicoteraputica apenas se
brinda a los ancianos, aun cuando muchos la consideran el tratamiento de eleccin en algunos
trastornos (Flint, 1997; Lindesay, 1991a). Por
eso, no se dispone de estudios sistemticos y controlados sobre la eficacia de la psicoterapia en los
trastornos de ansiedad seniles (Small, 1997; Spar
y La Rue, 1997). No obstante, no hay ninguna
prueba de que los ancianos no puedan responder
a las intervenciones psicoteraputicas. De hecho,
algunos casos bastante reveladores apoyan la eficacia de la psicoterapia en esta poblacin.
Los profesionales que ofrecen psicoterapia a
los ancianos con trastornos de ansiedad prefieren terapias cognitivo-conductuales selectivas y
limitadas en el tiempo (Spar y La Rue, 1997). En
general, estas terapias se basan en una exposicin
gradual y en la prevencin de respuesta, en tcnicas de relajacin progresiva y en la reestructuracin cognitiva. Cuando la ansiedad se encuentra ms arraigada y generalizada, la hipnosis, la
meditacin y la imaginacin guiada pueden surtir efecto (Spar y La Rue, 1997). La terapia cognitivo-conductual debe adaptarse a las necesidades de cada paciente y exige un seguimiento peridico de los sntomas de ansiedad (Banazak,
1997). La participacin de familiares o de otros
cuidadores es un componente importante de la
terapia, as como para el mantenimiento durade-

523

ro de la recuperacin (Rasmussen y cols., 1993;

Wilkinson, 1997). Algunos ancianos que acuden
a la terapia cognitivo-conductual precisan sesiones muy estructuradas, dispositivos sencillos
como cuadernos y sesiones registradas en cintas,
adems de ejemplos concretos para detectar las
distorsiones cognitivas (Wilkinson, 1997).
Las publicaciones de casos aislados, los estudios
de casos y controles y las pruebas espordicas indican que la terapia cognitivo-conductual constituye
una intervencin eficaz frente a algunos trastornos
de ansiedad geritricos. Los datos preliminares revelan que las tcnicas cognitivas surten efecto frente al trastorno de angustia en ancianos (Swales y
Sheikh, 1993) y son muy tiles para el trastorno de
angustia con agorafobia (Clark, 1986). King y Barrowclough (1991) aportaron datos sobre la eficacia de la terapia cognitiva en el trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad generalizada y la agorafobia en pacientes ancianos. Se ha descrito, asimismo, que el grado de mejora de los ancianos
con trastorno obsesivo-compulsivo que acuden a
la terapia cognitivo-conductual es comparable al
de los adultos ms jvenes (Carmin y cols., 1998).
En cuanto a las tcnicas cognitivo-conductuales especficas, Woods y Britton (1985), describieron la respuesta satisfactoria de una mujer de
64 aos con agorafobia a la exposicin gradual in
vivo. La terapia de exposicin tambin ha resultado fructfera para aliviar los rituales en ancianos (Calamari y cols., 1994; Jenike, 1994). Hussian (1981) comunic la respuesta de ancianos
con fobia a la exposicin imaginaria. La terapia
cognitivo-conductual individual o en grupo aplicada durante 8-12 sesiones puede ser eficacsima
en la fobia social (den Boer, 1997). Adems, se
han descrito resultados favorables con el uso de
la relajacin muscular progresiva (Holland y
cols., 1991), la reestructuracin cognitiva (Clark,
1989) y la economa de fichas (Mishara, 1978)
como tratamiento de la ansiedad senil.
Hay pruebas de que la terapia psicodinmica
de grupo ayuda al tratamiento de la depresin senil (Steuer y cols., 1984), si bien todava no se ha
establecido su eficacia en ancianos con ansiedad.
Aun as, se ha comunicado la respuesta de veteranos de guerra con TEPT a una terapia ms eclctica de grupo (Snell y Padin-Riviera, 1997). sta
se bas en la combinacin de psicoeducacin,
tcnicas para el control del estrs y de la ira, pro-

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Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

cesamiento del duelo y de la prdida, facilitacin

del perdn y refuerzo de la red de apoyo social.
Por consiguiente, aunque tradicionalmente
se haya prestado muy poca atencin al valor de
la psicoterapia en los trastornos de ansiedad en
los ancianos, cada vez hay ms pruebas espordicas de que este tipo de intervenciones, en particular las tcnicas cognitivo-conductuales, representan un componente esencial del tratamiento.
Con todo, se requieren estudios rigurosamente
controlados y diseados para conocer y evaluar
mejor estos efectos de la terapia.

Conclusin
Los trastornos de ansiedad en los ancianos han
sido negligidos, por regla general, por los clnicos y los investigadores. Sin embargo, la investigacin reciente revela que estos trastornos merman la calidad de vida de un elevado nmero de
ancianos y mereceran, por tanto, mayor atencin. Este hecho resulta especialmente preocupante, pues la poblacin anciana crecer muchsimo durante las prximas dcadas. El conocimiento exacto de la epidemiologa de los trastornos de
ansiedad seniles exige una investigacin ms estandarizada y herramientas de evaluacin ms
pertinentes; la evaluacin de las modalidades farmacoteraputicas y psicoteraputicas requerir
un mayor nmero de estudios controlados.

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Bibliografa

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