UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

CAMPUS IV
TEMA:
CASOS Y CONTROLES
ALUMNO:
EDGAR FLORES DE LEON
ALEJANDRO GLVEZ MOLINA
YANIN SANCHEZ LOPEZ
FLOR DE MARA SANCHEZ LOPEZ
GRADO:
NOVENO A
CATEDRATICO:
M.C. FRANCISCO RAMREZ AGUILAR
TAPACHULA, CHIAPAS; A 4 DE NOVIEMBRE DE 2015

Los principales objetivos de la investigacin epidemiolgica son, por un lado, describir la

distribucin de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones humanas y, por otro,
contribuir al descubrimiento y caracterizacin de las leyes que gobiernan o influyen en
estas condiciones. La epidemiologa no representa un dominio del conocimiento
claramente delimitado como el que tienen otras ciencias mdicas como, por ejemplo, la
bioqumica o la fisiologa. La epidemiologa se emplea en las distintas ramas de la
medicina como una herramienta para el estudio de diferentes enfermedades o eventos
relacionados con la salud, especialmente cuando se busca evaluar la repercusin de
stos en el mbito de la poblacin. As, es posible encontrar aplicaciones de la
epidemiologa tanto para definir los mecanismos de transmisin de una enfermedad
infecciosa como para evaluar la respuesta mdica organizada para contender con la
misma o para evaluar el impacto, en el mbito poblacional, del desarrollo de resistencia a
los diferentes tratamientos.
El principal objetivo de la epidemiologa es desarrollar conocimiento de aplicacin a nivel
poblacional y por esta razn es considerada como una de las ciencias bsicas de la salud
pblica.
La informacin necesaria para cumplir con los objetivos de la investigacin
epidemiolgica, ya sea de tipo descriptivo o analtico, se deriva de la experimentacin con
seres humanos o, ms frecuentemente, de la observacin directa de grupos
poblacionales. A pesar de que para la epidemiologa es de inters principal derivar
conocimiento de aplicacin poblacional, raramente estudia a la poblacin en su conjunto.
Por ello, tanto para la experimentacin con voluntarios como para la observacin de
grupos poblacionales es necesario desarrollar estrategias muestrales y de medicin que
permitan, en primera instancia, estudiar subgrupos de la poblacin y, en un segundo
trmino, hacer extrapolaciones del conocimiento generado hacia el total de la poblacin.
La validez de la informacin derivada de los estudios epidemiolgicos depende de manera
importante de lo adecuado y apropiado de los mtodos utilizados. El reconocimiento de la
importancia que tienen los aspectos metodolgicos como un eje necesario para el
desarrollo y avance del conocimiento epidemiolgico ha propiciado que se asuma como
un objetivo mismo de la epidemiologa el desarrollo y el estudio de nuevos mtodos de
aplicacin en el campo. Esto, sin duda, ha contribuido de manera importante a mejorar la
calidad y la validez del conocimiento derivado de estudios epidemiolgicos y a consolidar
a la epidemiologa como una ciencia bsica necesaria para el avance de la salud pblica y
de la medicina.
Introduccin
Los estudios de casos y controles fueron empricamente empleados por John Snow en el
siglo XIX durante sus investigaciones sobre las causas de la epidemia de clera, cuando
compar casos y no casos en cuanto a su lugar de residencia y fuente de agua potable.2
Este tipo de diseo tambin fue utilizado por Lane-Clayton, en 1926, en un reporte sobre
factores reproductivos y cncer de mama.3 Sin embargo, es hasta los aos cincuenta
cuando se identifica como un diseo epidemiolgico especfico, en los trabajos reportados
por Cornfield,4 y Mantel y Haenszel;5 estos autores proporcionaron las primeras bases
metodolgicas y estadsticas para su aplicacin y anlisis. Finalmente, en los aos
setenta, Miettinen6 establece la concepcin moderna de este tipo de estudios,

presentando las bases tericas que establecen la estrecha relacin que existe entre este
tipo de diseo y los estudios tradicionales de cohorte.
Los estudios de casos y controles son junto con los estudios de cohortes, uno de los
diseos epidemiolgicos usados con mayor frecuencia. En este tipo de estudios se
forman dos grupos a partir de la presencia de la enfermedad (casos) o ausencia de la
misma (controles). Posteriormente para cada grupo se estudia la exposicin en el pasado
de un posible factor de riesgo comparndose ambas prevalencias. El objetivo es valorar si
los individuos enfermos presentan una prevalencia significativamente mayor en la
exposicin del factor de riesgo respecto a las individuos sanos. Por sus caractersticas
son estudios observacionales y analticos. Observacionales porque no podemos controlar
el factor de riesgo o exposicin y analticos porque tratamos de determinar una posible
asociacin causal entre un factor de riesgo y una enfermedad o evento (Figura 1).

Caractersticas de los estudios de casos y controles

Figura 1. Esquema de un estudio de casos y controles.

Estudios de casos y controles Principales caractersticas:

-Son estudios observacionales (la asignacin de la exposicin ocurre sin la participacin
del investigador)
-El criterio de seleccin de la poblacin en estudio se basa en la presencia (casos) o
ausencia (controles) del evento en estudio (enfermedad / dao)
-El investigador fija el nmero de eventos a estudiar, tanto lo que cuentan con el evento
(casos) como los que no lo presentan (controles o poblacin de referencia), con la
intensin de tratar de igualarlos
-En general, se hace uso de sistemas de registros existentes para identificar fcilmente a
los casos registros hospitalarios, registros con base poblacional, etc
y luego se seleccionan los controles de forma independiente al mtodo utilizado para la
seleccin de los casos
-Luego se comparan ambos grupos en trminos de la exposicin que tuvieron al factor
causal en estudio, evaluando la asociacin entre la exposicin y el evento en estudio
-Para garantizar validez los casos y controles deben provenir de misma base poblacional:
deben de provenir de la misma cohorte de sujetos
-Frecuentemente son realizados de forma retrospectiva, por lo que no tienen una relacin
causal perfecta, ya que el evento se evala antes que la causa y no siempre se puede
inferir que la causa antecedi al evento
-Por su naturaleza retrospectiva son especialmente vulnerables a la introduccin de
errores en los procesos de seleccin o de recoleccin de la informacin: se depende de la
calidad del registro para identificar exposicin o no.
Pasos para la realizacin de estudios de Casos y Control
No participantes Poblacin blanco Seleccin de controles Casos Sujetos que
desarrollaron el evento Controles Sujetos que No desarrollaron el evento Inicia el estudio
Tiempo (Se reconstruye la exposicin) Se evala el antecedente de exposicin Seleccin
de casos Poblacin en estudio a b c d No expuestos Expuestos Casos Controles Slo se
puede estimar de manera directa la Razn de Momios (RM) RM = (a * d) / (b * c)

Estudios de casos y controles

Durante los ltimos aos se ha desarrollado una estrategia de seleccin sobre la base del
evento en estudio, este tipo de muestreo se ha denominado en la literatura epidemiolgica
como estudios de casos y controles. La caracterstica principal de este diseo
epidemiolgico es que el criterio de seleccin de la poblacin en estudio se basa en la
presencia (casos) o ausencia (controles) del evento en estudio y en que es el investigador
quien fija el nmero de eventos a estudiar, as como el nmero de sujetos sin evento
(controles) que se incluirn como poblacin de comparacin o referencia. De esta manera
la poblacin en estudio queda compuesta por un grupo de sujetos con el evento en
estudio (casos) y un grupo de sujetos sin el evento (controles), posteriormente estos
grupos se comparan en trminos de la exposicin que tuvieron al factor causal en estudio.
A diferencia de los estudios de cohorte en los que se iguala la proporcin de sujetos
expuestos y no expuestos en la poblacin de estudio, en este diseo se tiende a igualar la
poblacin en estudio en trminos de los sujetos con y sin el evento en estudio. En
general, este tipo de estudios se lleva a cabo utilizando sistemas de registro que permiten
identificar fcilmente a los sujetos que desarrollaron el evento en estudio (casos). Los
sistemas de registro tradicionalmente utilizados incluyen centros hospitalarios o registros
con base poblacional, como son los de neoplasias o malformaciones congnitas. El
comn denominador en este tipo de estudios es la utilizacin de un sistema que permite
concentrar informacin sobre la poblacin que presenta el evento en tiempos
relativamente cortos y, en general, sin la necesidad de invertir cuantiosos recursos
econmicos, como los que se podran requerir para concentrar el mismo nmero de
eventos en el contexto de un estudio de cohorte. Mediante un mecanismo de seleccin,
independiente al utilizado para los casos, se selecciona como grupo de contraste una
serie de sujetos que no han desarrollado el evento en cuestin. La comparacin directa de
sujetos con (casos) y sin (controles) el evento, con relacin al antecedente de exposicin
se utiliza con frecuencia para establecer asociaciones entre la exposicin y el evento en
estudio. Sin embargo, a pesar de que frecuentemente se utiliza esta comparacin de
manera automtica para establecer asociaciones causales entre la exposicin y el evento,
es muy importante recalcar que para que sta pueda considerarse como vlida, se

requiere del cumplimiento de ciertas condiciones sobre el origen de los casos y los
controles. Entre otras cosas se requiere, por ejemplo, que los casos y controles tengan su
origen en la misma base poblacional, que los controles representen de manera adecuada
la poblacin de donde provienen los casos y que cumplan con la condicin de que si
desarrollaran el evento en estudio, hubieran sido reclutados en la poblacin de estudio
como casos. Es claro que a menos de que el estudio se desarrolle al interior de una
cohorte bien definida no ser posible verificar el cumplimiento de las condiciones
anteriormente mencionadas; sin embargo, el cumplimiento terico de las mismas se podr
analizar en la medida que pensemos en los estudios de casos y controles como una
alternativa para estudiar una cohorte imaginaria, la cual es posible delinear en tiempo y
espacio, pero que es estudiada por medio de la seleccin de una muestra representativa
de los eventos (casos) y de los individuos que no desarrollan el evento de inters
(controles). El supuesto del origen comn de los casos y controles se cumple si ambos se
originan de la misma cohorte y representan tanto a los eventos como a la poblacin en
riesgo que no desarroll el evento. Los estudios de casos y controles son frecuentemente
realizados de manera retrospectiva (figura 4), por lo que no tienen una relacin causal
perfecta, ya que el evento se evala antes que la causa y no siempre se puede inferir que
la causa antecedi al evento. La naturaleza retrospectiva de los estudios de casos y
controles hace que este tipo de estudios sea particularmente vulnerable a la introduccin
de errores en los procesos de seleccin o de recoleccin de la informacin. Por esta
razn, este tipo de estudios se ha considerado tradicionalmente con un puntaje bajo en la
escala de causalidad. Sin embargo, en ciertas ocasiones tambin es posible realizar este
tipo de estudio de manera prospectiva y en ese contexto este tipo de estudios tiene mayor
peso en la escala de causalidad. Las principales ventajas y desventajas de este tipo de
estudios se describen en el cuadro IV.

Este tipo de estudios puede disearse tanto de forma prospectiva como retrospectiva al
igual que suceda con los estudios de cohortes. Mientras que en los estudios de cohorte
los sujetos son seleccionados y clasificados en funcin de su exposicin, en los estudios
de casos y controles, los son por la presencia o ausencia de la enfermedad. Ser
prospectivo si al iniciar el estudio vamos incorporando pacientes de forma secuencial al
grupo de los casos a partir de la aparicin nuevos casos de la enfermedad (eventos) de
una poblacin de estudio. A estos nuevos casos se les denomina casos incidentes. Los
controles pueden recogerse de forma simultnea o bien seleccionarse al azar dentro de la
misma poblacin de entre aquellos individuos que no han desarrollado la enfermedad. El
estudio ser retrospectivo si al iniciarlo incorporamos pacientes que ya presentan la
enfermedad, denominndose los casos como casos prevalentes.
Siempre que sea posible se cogern casos incidentes para evitar el sesgo de
supervivencia o falacia de Neyman, ya que los casos prevalentes pueden ser un
subconjunto no representativo de pacientes que tienen la enfermedad en su forma menos
grave, impidiendo de este modo recoger informacin sobre la exposicin de los ya
fallecidos con la enfermedad ms avanzada o grave.
Es imprescindible utilizar definiciones y criterios diagnsticos muy claros y sin
ambigedades de lo que vamos a considerar como casos. Todos los individuos portadores

de la enfermedad deben tener la misma probabilidad de ser incluidos en el estudio como

casos, siendo lo ideal seleccionar todos los casos de una poblacin determinada. Si esto
no fuese posible, la seleccin de casos debe ser una muestra representativa de la historia
natural de la enfermedad. Por otro lado, el grupo control debe provenir de la misma
poblacin de donde vienen los casos y debe representar la prevalencia media de la
exposicin al factor de riesgo en poblacin sana. Un error frecuente es recoger controles
de poblaciones diferentes o especialmente sanas que fuesen de caractersticas muy
distintas de los casos.
Es muy importante que tanto los casos como los controles sean seleccionados
independientemente de su exposicin al factor de riesgo. Si hipotticamente uno de los
individuos sanos presentara la enfermedad, este debe tener las mismas probabilidades de
ser incluido en el grupo de los casos que el resto. El grupo control debe ser similar al
grupo de los casos en las variables que pudieran ser de confusin, es decir variables que
se asocian simultneamente con la exposicin y el desarrollo del evento. Si esto no
sucediese, un anlisis multivariante (como la regresin logstica) podra subsanar esta
circunstancia, ya que podra medir el riesgo de la exposicin ajustando su efecto por las
variables confusoras.
Se pueden seleccionar ms de un control por cada caso para aumentar la potencia
estadstica del estudio, aunque no compensa hacerlo en una proporcin superior de 3 o 4
controles por caso, ya que el incremento en la potencia del estudio es bajo.
A diferencia de los estudios de cohorte en los que comparamos dos o ms grupos de
exposicin y estimamos el riesgo de tener la enfermedad, en los estudios de casos y
controles se parte de la enfermedad y se investiga su exposicin. Es decir, mientras que
los estudios de cohorte investigamos desde la causa al efecto, en los estudios de casos y
controles partimos del efecto en busca de una posible causa. Por esta razn, este tipo de
estudios es particularmente sensible a sesgos y errores en su interpretacin ya que la
relacin causa y efecto puede no ser la correcta.
No es fcil obtener informacin sobre el grado de exposicin al factor de riesgo en los
individuos que conforman los casos y los controles, obtenindose la misma a partir de
registros, historias clnicas, entrevistas personales, etc. Tanto en un grupo como en otro,
debemos utilizar los mismos mtodos en la recogida de la informacin para no introducir
sesgos. Un ejemplo de error sera indagar de forma ms exhaustiva el grado de
exposicin de los casos al suponer una presunta relacin causal entre la enfermedad y el
factor de riesgo estudiado, ya que de este modo sobreestimaramos la exposicin en los
casos. Como hemos visto, una de sus principales limitaciones, es que se parte del efecto
en busca de una posible causa (su exposicin a un factor de riesgo), justo al contrario de
lo que suceda en los estudios de cohortes, pudiendo invalidar la relacin causa efecto
que pretendemos estudiar.
Limitaciones
Muchas veces no existe una secuencia temporal clara entre la exposicin del factor de
riesgo y la enfermedad.
No sirve para valorar exposiciones raras o poco frecuentes.

 No se puede calcular directamente la incidencia de la enfermedad entre expuestos y no

expuestos.
La calidad de la informacin recogida sobre la exposicin del factor de riesgo puede ser
distinta en los pacientes enfermos que en los sanos.
Anlisis de resultados
Los resultados de un estudio de casos y controles se ordenan en una tabla de doble
entrada (Tabla I) en funcin de su exposicin y la enfermedad. Normalmente en las filas
se coloca el factor de riesgo o exposicin. En su anlisis ms sencillo se compararan las
frecuencias de exposicin entre casos y controles. La prueba ji 2 nos podra mostrar si
existe asociacin entre la enfermedad y la exposicin al factor de riesgo, sin embargo no
proporciona informacin sobre la magnitud de la asociacin. Si en los casos tenemos una
mayor proporcin de individuos expuestos que en los controles, podemos pensar que la
exposicin al factor de riesgo se asocia con la enfermedad. La fuerza de la asociacin se
mide con la odds ratio (OR), trmino de difcil traduccin del ingls que podra
interpretarse como razn de ventajas y que en ciertas condiciones resulta un buen
estimador del riesgo relativo (RR).
Tabla I. Clasificacin de los individuos en un estudio de casos y controles.
CASOS (Con
enfermedad)

la

CONTROLES (Sin
enfermedad)

Factor de riesgo Presente

(Expuestos)

Factor de riesgo Ausente

(No Expuestos)

la

a: N de personas ENFERMAS (casos) CON el factor de riesgo.

b: N de personas ENFERMAS (casos) SIN el factor de riesgo.
c: N de personas SANAS (controles) CON el factor de riesgo.
d: N de personas SANAS (controles) SIN el factor de riesgo.
OR= (a*d)/(b*c): Odds Ratio.
Una odds es el cociente entre el nmero de veces que ha ocurrido un suceso y el nmero
de veces que no ha ocurrido. Para los casos la odds de la exposicin se calculara como
el cociente a/b. Una odds de 2 en el grupo de los casos indica que por cada persona
enferma no expuesta hay dos personas expuestas con la enfermedad. Del mismo modo
se puede calcular la odds de la exposicin dentro del grupo control como c/d. El cociente
de ambas odds es lo que se conoce como odds ratio y que tambin puede calcularse
como:

Ejemplo de un estudio de casos y controles

Supongamos que queremos saber si la obesidad es un posible factor de riesgo para
desarrollar EPOC, definiendo obesidad como aquellas personas cuyo ndice de masa
corporal (IMC) sea superior a 30. Para ello utilizamos casos incidentes, es decir los casos
de EPOC los recogemos en el momento en el que el paciente es diagnosticado mientras
que los controles son seleccionados al azar de la misma poblacin de donde proceden los
casos de EPOC. Los resultados del estudio los tenemos en la Tabla II.
Tabla II. Resultados de un estudio de casos y controles para medir la exposicin de la
obesidad en pacientes con EPOC.
Con
EPOC (casos)

Sin
EPOC (controles)

TOTA
L

IMC >= 30 (expuestos al factor

de riesgo)

25

10

35

IMC < 30 (no expuestos al factor

de riesgo)

75

90

165

TOTAL

100

100

200

Podemos ver que la proporcin de la exposicin (IMC>=30) en los pacientes con EPOC
es superior a los controles, en concreto un 25% frente a un 10%, siendo esta asociacin
estadsticamente significativa con una p=0,004. Parece que hay una relacin clara entre la
obesidad y la presencia de EPOC, sin embargo el valor de p no nos sirve para cuantificar
la fuerza de la asociacin. La odds de la exposicin en los casos es 25/75 =0,33 mientras
que la odds en los controles es de 10/90=0,11. El cociente entre ambas odds da como
resultado la odss ratio (OR) con un valor de 3.
(IC95%:1,35 6,54)
Considerando que el OR puede ser un buen estimador del RR, se puede interpretar que el
riesgo de EPOC es 3 veces mayor en las personas con IMC>=30. Un valor mayor de 1
indica una mayor frecuencia de exposicin en los enfermos (casos), mientras que un valor
inferior a 1, indicara una mayor frecuencia de la exposicin en los controles, y por tanto el
factor estudiado actuara como protector. Slo en ciertas circunstancias especficas, el
valor de la OR y el RR son similares. Si calculamos el RR partir de los datos de la tabla,
nos dara como resultado:

1,57; (IC95%: 1,20 2,05)

Como podemos ver, ambos valores son bastantes distintos. En el ejemplo de la Tabla II el
nmero de controles es igual al nmero de casos. Si hubisemos incluido el doble de
controles (Tabla III) con la misma proporcin de pacientes expuestos (IMC>=30) del 25%
en los casos y del 10% en los controles, los valores de OR y RR hubiesen sido:
Tabla III. Resultados de un segundo estudio de casos y controles para medir la exposicin
de la obesidad en pacientes con EPOC con el doble de controles.
Con
EPOC (casos)

Sin
EPOC (controles)

TOTA
L

IMC >= 30 (expuestos al factor

de riesgo)

25

20

45

IMC < 30 (no expuestos al factor

de riesgo)

75

180

255

TOTAL

100

200

300

(IC95%:1,57 5,73)

1,89; (IC95%: 1,37 2,61)

Como podemos ver, la OR no se ve afectada por el nmero de casos y controles
escogidos para el anlisis, mientras que el RR s. Todos los clculos han sido realizados
con el programa EPIDAT 3.1 de libre distribucin.

Otros diseos de estudios de casos y controles

Casos y controles anidados: Consiste en seleccionar los individuos que forman los
casos y los controles a partir de un estudio de cohortes. Supongamos que de un estudio
de cohortes se seleccionan como casos todas aquellas personas que presentan la
enfermedad, y como controles una muestra aleatoria de personas que no la tienen. Una
caracterstica de este tipo de estudios, es que un mismo individuo puede ser caso y
control. Si una persona est libre de la enfermedad puede ser seleccionada como control,
sin embargo, si aos despus desarrolla la enfermedad, podra formar parte de los casos.
De cualquier forma esto no invalida el estudio, ya que se trata de medir su exposicin al
factor de riesgo en al momento de realizar el anlisis, da igual si esta persona fue elegida
como control en un anlisis anterior.
Casos y controles emparejados: Una forma de controlar el efecto de la confusin entre
la exposicin y la enfermedad consiste en elegir para cada caso uno o ms controles de
similares caractersticas en aquellas variables que pensamos pudieran ser confusoras y
de este modo mejorar la eficiencia del estudio. Por ejemplo, podemos obtener para cada
caso, un control del mismo sexo y grupo de edad. Sin embargo, a veces puede ser
complicada la eleccin de los controles cuando se trata de emparejar por mltiples
variables ya que hay que identificar los individuos que cumplen todas las caractersticas
incrementando el coste del estudio. Adems hay que sealar que el emparejamiento es
un proceso irreversible y que requiere de un anlisis estadstico concreto para datos
emparejados.
Casos y controles cruzados (case-crossover): Este diseo de estudio podra
considerarse como una variante del estudio emparejado con la peculiaridad de que cada
caso sirve tambin como su propio control. Es decir, para cada individuo caso
comparamos su exposicin al factor de riesgo antes y despus de producirse el evento o
la enfermedad. Se suelen utilizar cuando una exposicin corta o infrecuente provoca un
evento agudo a corto plazo. Por ejemplo podra ser til si deseamos medir la asociacin
entre el consumo de determinados frmacos y los accidentes laborales. Los casos seran
todas las personas con accidente laboral mientras y su control seran estos mismos
pacientes midiendo su consumo/exposicin de los frmacos una semana antes y a la
misma hora de producirse el accidente.

BIBLIOGRAFA
1. de Irala Estvez, J., Martnez-Gonzlez, M., and Segu-Gmez, M. Diseos de
investigacin epidemiolgica. Epidemiologa aplicada. Ed: Ariel Ciencias Mdicas, 2005.
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aplicaciones. Salud Pblica de Mxico, 2001. 43(2): p. 135-150.
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casos

5. Pita Fernndez, S. Tipos de estudios clnico epidemiolgicos. Tratado de Epidemiologa

Clnica. http://www.fisterra.com/mbe/investiga/6tipos_estudios/6tipos_estudios.asp, 1995:
p. 25-47.
6.
Epidat
3.1:
Anlisis
epidemiolgico
http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/cas/default.asp

de

datos

tabulados.