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RESOLUCIN MINISTERIAL No. 145/2007
COMIT DE AUDITORIA MDICA (CAM).
PARMETROS DE EVALUACION DE LA HISTORIA CLNICA
Evaluar la Historia Clnica; Acpites
HC No: ____________
Paciente: Nombre___________Apellidos _______________________
Fecha de Egreso. Da ___ Mes ____Ao _______
Fecha Evaluacin: Da ___ Mes.____ Ao _______
Nombre del Evaluador: ___________________________
Fecha de Evaluacin.__________
ACPITES
EVALUACIN
Muy Satisf. Satisf. No Satisf.
Generales:
1. Calidad Hoja de Ingreso................................. ____________________
2. Orden de Ingreso..........................................
___________________
3. Anamnesis....................................................
___________________
4. Discusin Diagnstica..................................
____________________
5. Indicacin Investigaciones Necesarias........... ____________________
6. Calidad de las Investigaciones........................ ____________________
7. Diagnstico..................................................... ____________________
8. Tratamiento..................................................... ____________________
9. Calidad de las Evoluciones Mdicas............
____________________
10. Cumplimiento indicaciones por Enfermera.... ____________________
11. Calidad Observaciones de Enfermera..........
____________________
12. Indicacin y Tcnicas Quirrgica...................
____________________
13. Calidad del Informe Operatorio....................
____________________
14. Calidad de Informe y atencin Anestsica...
____________________
15. Calidad de la Hoja de Egreso.........................
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COMENTARIOS:
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________________________________________Firma del Evaluador:
Generales
Si el paciente es atendido por el servicio requerido.
Calidad de la historia clnica, sus evoluciones peridicas que reflejen el
estado del paciente, resultados de las investigaciones, la teraputica y
resto de actuaciones recibidas junto al pensamiento mdico.
Si el diagnstico y tratamiento cumple las Normas, Guas de Buenas
Prcticas o Protocolos establecidos.
Si existe uso adecuado y racional de exmenes complementarios.
Si el cumplimiento de indicaciones se realiza de acuerdo con las
necesidades del paciente.
Si los resultados de investigaciones, estado del paciente y tratamiento
son comentados en el expediente clnico.
Si la indicacin de dietas y certificados mdicos es adecuada y se
controlan segn los procedimientos establecidos.
Si los procederes que realizan los residentes y personal de enfermera
se corresponden con el desempeo esperado.
Si los procederes que se realizan sobre el paciente cumplen las normas
tcnicas.
Cumplimiento del horario y dedicacin del mdico y enfermeras a
pacientes y familiares.
Si se cumplen lo aprobado en la integracin con otras instituciones, en
especial el nivel primario, incluyendo la Referencia y Contra referencia
De hospitalizacin
Cumplimiento del ingreso precoz en las afecciones que por sus
caractersticas clnicas as lo requieran.
Ubicacin adecuada del paciente en el servicio que requiera por su
estado de salud.
Cumplimiento de requisitos del pase de visita colectivo con participacin
de la enfermera y discusin diagnstica.
Si la estada es la correcta.
Si se realizan las investigaciones incluyendo las de urgencia.
Diagnstico y tratamiento oportuno de complicaciones.
Si se analizan los eventos adversos, de error mdico, de medicamentos,
equipos, de mala prctica o iatrogenias.
Se analizan los riesgos hospitalarios para el paciente.
Preparacin apropiada para investigaciones y procedimientos.
Cumplimiento de normas tcnicas en unidad quirrgica.
Si se cumple integralidad de las acciones por trabajo en equipo
multidisciplinario e institucional.
Unidad Quirrgica y Anestesiologa
Si existe programacin quirrgica y se cumple.
Verificar cumplimiento de Normas, Procedimientos y Guas Prcticas
Clnicas.
Verificar la calidad de la atencin y tiempo en pre y post-operatorio.
Eventos adversos en el perodo peri operatorio.
Adecuada indicacin y tcnica quirrgica.