Ficha de identificacin

Nombre: J.J.H.A
15/10/15

Fecha de elaboracin:

Edad: 17 das

Cama: 275

Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 26 de Septiembre de 2015
Lugar de origen: Gmez Palacio, Durango
Lugar de residencia:
Fecha de ingreso: 12 de Octubre de 2015
Interrogatorio: Indirecto
Informante: Madre
Religin: Catlica
Servicio: Pediatra

Antecedentes heredofamiliares
Madre de 25 aos de edad, escolaridad preparatoria, ama de casa se encuentra
en aparente buen estado de salud, tabaquismo, alcoholismo y toxicomanas
negadas.
Padre de 25 aos de edad, escolaridad preparatoria, obrero , niega tabaquismo,
alcoholismo y toxicomanas, se encuentra en aparente buen estado de salud
Abuela materna en aparente buen estado de salud
Abuela materno en aparente buen estado de salud
Abuela paterna en aparente buen estado de salud
Abuelo paterno en aparente buen estado de salud, tabaquismo positivo de 30
anos

Antecedentes personales no
patolgicos
Antecedentes perinatales: Producto de la primera gesta, de embarazo
normoevolutivo sin complicaciones de infecciones de vas urinarias
ni
cervicovaginitis; se llev control prenatal. No present ruptura prematura de
membranas, fue pretermino de 34 semanas de gestacin, lloro y respiro al nacer,
se desconoce el puntaje obtenidos del APGAR, Capurro, Silverman Andersen.
Es alimentado al seno materno a razn de 8 veces al dia (cada 3 horas). Cuenta
con esquema de vacunacin actualizado (BCG, Hepatitis B) y la madre presenta la
cartilla de vacunacin.
Vive en casa propia ubicada en zona rural, con domicilio en Cuidad Juarez,
Durang. El tipo de construccin de block, con ventilacin e iluminacin adecuada,
servicios intradomiciliarios como luz y agua, cuenta con 3 habitaciones y un bao,
hacinamiento y promiscuidad negativos.

Antecedentes personales
patolgicos
Hospitalizaciones previas, antecedentes transfusionales, quirrgicos negados, se
desconocen alergias.

Padecimiento actual
Jorge, neonato de 17 das de nacido que inicia su padecimiento actual hace
aproximadamente 10 das, en el cual la madre comenta que Jorge no quera
comer por lo cual es llevado a consulta privada para ser valorado en donde la
exploracin fsica, la piel presenta tinte ictrico por lo cual es referido al Hospital
General de Lerdo, en el cual recibe tratamiento con fototerapia. Durante su
estancia hospitalaria se le detecta un soplo por lo cual es enviado al servicio de
pediatra en el H.G.Z IMSS 46 en donde se le hace un ecocardiograma en donde
se confirma el diagnostico de cardiopata congnita, el ecocardiograma muestra
insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspidea, comunicacin interventricular y
coartacin aortica severa. Actualmente se espera para ser referido a la UMAE
IMSS 71 para ser valorado por especialista.

INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
Cardiorrespiratorio: sin datos patolgicos
Nervioso: sin datos patolgicos
Digestivo: sin datos patolgicos
Vascular: sin datos patolgicos
Hemolinftico: sin datos patolgicos
Endocrino: sin datos patolgicos
Msculo esqueltico: sin datos patolgicos
Urogenital: sin datos patolgicos

EXPLORACIN FSICA
Somatometra: peso actual:2300 gr. Signos vitales: frecuencia cardiaca 140 x min,
frecuencia respiratoria 26 x min, temperatura 37C.

Habitus exterior: paciente peditrico de sexo masculino, de edad aparente igual a

la cronolgica, en posicin de decbito dorsal, aparentemente integro, con buen
estado nutricional, sin presencia de movimientos anormales, activo, reactivo.

Descripcin por segmentos:

Cabeza: Crneo de dimetros normales y simtricos, con buen estado de la

superficie, sin lesiones, cara simtrica con buen estado de la superficie, buena
deshidratacin de mucosa oral; ojos, nariz y odos normales.

Trax de dimetros normales y simtricos con movimientos de amplexin y

amplexacin normales. Frecuencia respiratoria de 26 rpm, presenta tiraje
supraclavicular. Ruidos cardiacos rtmicos (sinusal) de buena intensidad, con
presencia de soplo sistlico con mayor intensidad en foco mitral. Con percusin de
tono claro pulmonar y mate en regin cardiaca sin agregados caractersticos.
Campos pulmonares bien ventilados.

Abdomen plano, a la palpacin blando y depresible, pobre panculo adiposo, sin

dolor a la palpacin, con llenado capilar normal, peristalsis normal; Viseromegalias
no palpables.

Extremidades simtricas, tono muscular normal, eutrficas, eutrmicas con buen

llenado capilar, al palpar los pulsos braquiales se encuentra pulsos braquial
izquierdo se encuentra disminuido y el pulso braquial derecho se encuentra con
una intensidad normal, ambos pulsos pedios estn disminuidos de intensidad.

Genitales no explorados.

DIAGNOSTICOS
Coartacin Aortica
Comunicacin Intrauricular
Comunicacin Interventricular
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia tricuspidea.