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ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

Conciencia: Es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un


estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno.
Estructuras anatmicas involucradas
Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de
dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que
atraviesa el tronco encfalo, y que tiene una participacin fundamental en
el despertar.
Sistema de alerta

1) La funcin normal de la corteza cerebral requiere un adecuado


funcionamiento de estructuras subcorticales: sustancia reticular
activadora ascedente (SRAA).

2) SRAA est formada por grupos celulares se hallan distribuidos en:


mesencfalo, protuberancia, hipotlamo y tlamo, desde ah se
proyecta de forma difusa a la corteza a partir de esto es activada.

3) Existen dos va anatmicas del SRAA:


1. Va Directa: se origina en diencfalo y se proyecta a la corteza
(intervienen varios neurotransmisores).

2. Va Indirecta: Se origina en el mesencfalo, releva al tlamo y se


proyecta a la corteza.
Por lo tanto la integridad funcional y anatmica de este sistema permite
mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de atencin.
Sistema de atencin
Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de
alertamiento, su disfuncin se le llama Sndrome Confusional Agudo (SCA).

1- Corteza Prefrontal: Atencin motora.

2- Corteza Cingulada: Aspectos emocionales de la atencin.

1- Corteza Parietal: Atencin sensorial.

Grados de trastorno de la conciencia


Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El
paciente est desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto.
Obnubilacin: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el
paciente puede ser despertado con estmulos leves.
Estupor: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente
puede ser despertado pero slo con estmulos intensos. Los estmulos son
generalmente de tipo doloroso (compresin de la raz ungueal) con una
superficie roma.
Coma: Constituye la depresin completa de la vigilia de la cual el paciente no
puede ser despertado con ningn estmulo.

Tipos de trastorno de conciencia


Comprenden el coma, estado vegetativo, mutismo aquintico y el estado de
conciencia mnimo.
Coma (ya definido previamente)
Estado vegetativo (coma vigil, estado aplico): El paciente mantiene la
vigilia pero hay un trastorno severo del conocimiento. Cuando se prolonga por
ms de un mes se habla de un estado vegetativo persistente.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL ESTADO VEGETATIVO

1-

Preservacin de la vigilia con ausencia de conocimiento

2-

Preservacin del ciclo sueo vigilia

3-

Ausencia de expresin
vocalizaciones o quejidos

4-

Los ojos pueden estar abiertos o cerrados, pero suelen estar abiertos

5-

Fuera de apertura ocular, hay ausencia de respuesta a estmulos externos

comprensin

auditivos, visuales, tctiles o nociceptivos.

del

lenguaje,

pero

mantiene

6-

Preservacin de funciones troncales (reflejos pupilares, oculoceflicos y


oculovestibulares)

7-

Preservacin de funciones vegetativas (respiracin, circulacin), excepto por


incontinencia esfinteriana.

Mutismo aquintico: Similar al estado vegetativo, pero el paciente est


inmvil con ausencia absoluta de expresin oral sin movimientos oculares
espontneos. Sin lesin de vas motores descendentes
Se debe a lesiones septales que comprometen la integridad frontopontina o
reticulocortical a nivel del diencfalo ventral, con preservacin de las vas
motoras.

Estado de conciencia mnima: Existe un grave trastorno de conciencia, pero


puede demostrarse una mnima capacidad de conciencia auto y alopsquica. Se
diferencia del estado vegetativo por la presencia de las conductas que
traducen contenido de la conciencia, sostenidas, reproducibles, y diferenciables
de conductas reflejas, se efectan en respuestas a estmulos especficos, por
ejemplo, obedecer rdenes simples, responder s o no verbal o gestualmente,
comunicarse o responder verbalmente en forma inteligible. Los hallazgos no
deben ser atribuibles a afasia, apraxia, agnosia o trastornos sensitivomotores
vinculables.
El sndrome de cautiverio (enclaustramiento locked in sndrome):
Se debe a infartos bulbprotuberanciales ventrales, que causan dipleja facial,
parlisis de los nervios craneales inferiores y cuadriparesia, el paciente no se
mueve, slo moviliza los ojos.

Grados de coma
La escala de Glasgow permite no slo la valoracin inicial de la profundidad del
coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo
detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a
3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala
de Glasgow no pretende realizar una exploracin neurolgica completa,
nicamente valorar el nivel de conciencia. Si se utiliza la escala de Glasgow, en
general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene puntaje de 8 o menos
est en estado de coma.

Etiologa
Metablico, Nutricional o
Infecciones o inflamatorio Estructural
txico
A. Infecciones
A. Traumtico
A. Encefalopata hipxico
Meningitis bacteriana
Concusin
isqumica
Encefalitis viral
Contusin cerebral
Shock
Infecciones por
ricketsias
Hematoma epidural
Falla cardiaca o pulmonar
Intoxicacin por monxido
Hematona
Infecciones por
intracerebral
de
protozoarios
Dao axonal difuso
carbono
Infestacin pos
Sindrome de Shaken
Estrangulacin
helmintos
B. Inflamatorio
baby
B. Alteraciones metablicas
Sepsis asociado a
B. Neoplasmas
Sarcoidosis
encefalopata
C. Alteracin vascular
Hipoglicemia
Desequilibrio hidro
Vasculitis, alteraciones
Infarto cerebral
electroltico
del
Alteraciones
Trombosis
endocrinolgicas
colgeno vascular
Desmielinizacin
Embolismo
Con acidosis
Trombosis del seno
Cetoacidosis diabtica
Encefalomielitis aguda
diseminada
venoso
Aminoacidemias

Esclerosis mltiple

Hemorragia cerebral
Hemorragia
subaracnoidea

Acidemias orgnicas
Con hiperamonemia
Encefalopatia heptica
Alteracin del ciclo de la
Malformacin
rea
arteriovenosa
Alteracin de los cidos
Aneurismas
grasos
D. Infeccin focal
Sindrome de Reye
Abceso
Encefalopata pos AVP
Cerebritis
Uremia
E. Hidrocefalia
Porfiria
Alteraciones mitocondriales
Sindrome de Leighs
C.Nutricional
Deficiencia de Tiamina
Deficiencia de cido niacinico o
nicotnico
Dependencia a Piridoxima
Deficiencia de folatos y B12
D.
Txicos endgenos y venenos
Intoxicacin por alcohol
Tratamientos herbales
Envenenamiento por metales
pesados
Drogas
Agentes industriales
E.Encefalopatia hipertensiva

Por afectacin de los mecanismos activadores del tallo cerebral.


Causas Supratentoriales:

1- Hernia del Cngulo o Subfacial


2- Hernia Central o Transtentorial
3- Hernia Uncal o Temporal
Causas Infratentoriales:

1- Hernia hacia abajo a travs del agujero occipital (hernia de las amgdalas
cerebelosas)

2- Hernia Transtentorial hacia arriba

Diagnstico y evaluacin

1. HISTORIA CLINICA COMPLETA


Enfermedad actual.

Antecedentes personales y
familiares. Factores de riesgo

2. EXPLORACION GENERAL
1.
2.
3.

Signos vitales.
Va area.
Estado circulatorio.

4.
5.
6.
7.
8.

Temperatura corporal.
Piel.
Cabeza y cuello.
Boca.
Trax, abdomen y pelvis.

3. EXPLORACION NEUROLOGICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nivel de conciencia.
Patrn respiratorio.
Examen pupilar.
Movimientos oculares.
Exploracin motora.
Postura corporal.

A. El patrn respiratorio: Nos orienta hacia la localizacin de la lesin,


teniendo en cuenta siempre que las medidas de soporte suelen enmascarar las
formas ms caractersticas:
Respiracin de CheyneStokes: ciclos de taquipnea con progresiva
amplitud, hasta un pico
mximo, y descenso gradual hasta llegar a un breve perodo de apnea.
Reflejan afectacin
hemisfrica bilateral.

1Hiperventilacin: hiperapnea rpida y mantenida. Aparece en las lesiones


de mesencfalo. Tambin como compensacin de unaacidosis metablica o
intoxicacin grave por salicilatos.

Respiracin apnustica: fase inspiratoria muy larga seguida porapnea

prolongada. Lesiones de la protuberancia.

3 Respiracin atxica: completamente irregular, sin ritmo. Se observa en


lesiones de bulbo raqudeo.

B. Examen pupilar: exploracin fundamental en un paciente comatoso

1 Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a


hemisferios cerebrales, o el bulbo raqudeo.

Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin

metablica o una lesin en la parte baja protuberancial.

Las pupilas en posicin media y fijas indican una lesin en mesencfalo o

la parte superior de la protuberancia. Las pupilas fijas bilaterales pueden


indicar herniacin del techo del mesencfalo y observarse en la hipotermia
grave.

En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar

hacia una compresin del III par por herniacin del uncus.

Reactividad pupilar en los pacientes en coma

C. Movimientos oculares: incluyen los reflejos oculoceflico (ROC, ojos de


mueca) y oculovestibular (ROV), siendo ambos equivalentes.
Se realiza el ROV cuando no se obtiene respuesta con el ROC y cuando est
contraindicada la movilizacin cervical.

Estos reflejos no aparecen en el nio despierto, y si se obtienen en el coma,


indican integridad del
mesencfalo, de la protuberancia y de los nervios oculomotores.

El ROC se explora mediante la maniobra de ojos de mueca, que

consiste en una rotacin lateral brusca de la cabeza y la flexinextensin del


cuello, buscando una desviacin conjugada de la mirada en sentido contrario a
la movilizacin. Debe valorarse la respuesta individual y conjugada tanto en el
sentido vertical como horizontal. La normalidad de la exploracin indica un
tronco cerebral intacto mientras que en lesiones bajas del mismo est ausente.

El ROV se valora al irrigar un conducto auditivo, o ambos, con agua fra,

estando el paciente semiincorporado (30), asegurndose previamente de la


integridad de la membrana timpnica. Una respuesta normal se traduce en
desviacin de los ojos hacia el odo irrigado, con nistagmo compensador,
indicando un troncoencfalo intacto.

El reflejo corneal valora los pares III (mesencfalo) y VII (protuberancia),

resultado til para la valoracin del tronco.

En lesiones medulares altas


(pinzamiento de la parte lateral

bulbares,

el

reflejo

cilioespinal

del cuello y aparicin de midriasis homolateral, a travs del simptico cervical)


queda abolido.
En situacin de estupor con afectacin difusa existen movimientos lentos y
errticos de ambos ojos; en afectacin de tronco, los ojos quedan en posicin
fija; en lesiones hemisfricas suele existir desviacin conjugada hacia el lado
de la lesin.

Maniobras de provocacin de
reflejos oculoceflicos y
oculovestibulares

D. Exploracin motora: refleja la funcin cortical, el sistema piramidal y de


algunos ncleos talmicos.
Permite detectar focalidad al valorar las cuatro extremidades, y en caso de
respuestas asimtricas se considerar siempre el lado de mejor respuesta con
vistas a la puntuacin en la Escala de Glasgow. La postura de decorticacin
(hiperextensin de miembros inferiores, con flexin de los superiores), indica
afectacin dienceflica, y la postura de descerebracin (hiperextensin de los
cuatro miembros con rotacin interna de las EESS) expresa un nivel lesional
mesenceflico.
Una vez realizado este examen, junto con las constantes vitales, el pediatra
debe ser capaz de decidir si el nio precisa: intubacin orotraqueal inmediata,
tratamiento inmediato de hipertensin intracraneal, la realizacin de un TAC y
la consulta inmediata al neurocirujano, tratamiento anticomicial o el inicio
inmediato de antibioterapia.

Indicaciones de intubacin orotraqueal


De ser necesaria esta maniobra se realizar siguiendo una secuencia rpida de
intubacin, evitando frmacos que pueden incrementar la PIC como ketamina y
succinilcolina. Las indicaciones de intubacin en un nio en coma son:

Apnea o respiracin agnica.

Glasgow < 9.

Sospecha de coma primario o secundario de origen en el tronco cerebral.

Coma con evidencia de incremento de la PIC y herniacin transtentorial.

5 Coma con evidencia de hipoventilacin alveolar que no es rpidamente


corregible con ventilacin mediante mascarilla y bolsa.

Coma y ausencia de reflejo de nusea, si el estado comatoso es


persistente.

Si se juzga que es preciso proteger la va area de un alto riesgo de

aspiracin, si la duracin del coma se estima que va a ser prolongada y es

preciso realizar un lavado gstrico o si el paciente precisa ser trasladado a un


centro terciario.

Pruebas complementarias

1 Hemograma, pruebas de coagulacin, PCR, bioqumica general


(glucosa, iones, urea, gasometra, funcin heptica, amonio).

2 Determinacin de txicos en sangre y orina (cido acetilsaliclico,


3 benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos, alcohol, etc.).
4 Estudio de metabolopatas en sangre, orina y LCR.
5 Microbiologa (cultivos, serologas, etc.).
6 EEG.
7 Fondo de ojo.
8 Neuroimagen.
9 Puncion lumbar.

Evaluacin del nio


en coma

BIBLIOGRAFIA

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