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RESUMEN
Un caso clnico actual demuestra la vigencia de entidades nosolgicas clsicas
como la parafrenia. En este artculo hemos realizado una descripcin clnica e
histrica del concepto de parafrenia.
Palabras clave
Parafrenia, esquizofrenia, demencia precoz, Escuela francesa de psiquiatra.
CASO CLNICO
Patobiografa
Imanol est casado y tiene una hija de 22 aos. Es el mayor de cuatro hermanos.
Su padre, ya fallecido, fue diagnosticado de trastorno psictico y abusaba del
alcohol. Realiz varios ingresos en hospital psiquitrico a causa de su enolismo.
Cuando Imanol habla de su padre explica que era una persona muy problemtica,
beba alcohol y atormentaba a la familia: Me asustaba, por eso me tir a la
meditacin. De pequeo se ocupaba de sus hermanos: Con mi padre no podamos
contar y mi madre trabajaba todo el da. Me tena que encargar yo de
despertarlos por la maana, darles la leche y acompaarlos a la escuela. Tambin
explica que hubo otro conflicto en el mbito familiar: A los 10 aos, un familiar
que prefiero no mencionar porque ya es asunto pasado y es mejor no remover las
cosas, me hizo tocamientos. Yo no saba qu ocurra, pero no me gustaba y no me
atreva a decrselo a mis padres. Pero tambin lo hizo con mi hermana y ella no se
call. Entonces hubo un gran conflicto en mi familia.
Imanol ha trabajado durante 30 aos en un taller, con buena adaptacin. En los
ltimos aos, antes de dejar de trabajar, explica que tena problemas para rendir
con normalidad, se senta muy fatigado y sufra intensos dolores musculares: Con
los dolores tuve que dejarlo, tena la sensacin de estar clavado. Tena una
tendinitis cada 15 das, que empezaba en los brazos y se irradiaba hacia las
piernas. An hoy la sufro. Finalmente tuvo que abandonar su trabajo. Durante los
ltimos meses no mantena buena relacin con los compaeros. Desde que no
trabaja percibe una ayuda familiar y est tramitando la invalidez laboral.
Siempre ha mantenido una buena red social y sigue contactando de forma regular
con sus amistades.
A Imanol le gusta escribir. Tanto a la psiquiatra como al psiclogo que le atienden
les regal libros de poesas de los que l mismo coste su publicacin. Escribir es
para l una vlvula de escape, dice. Ensea un escrito que realiz hace pocos
das, tras una visin que tuvo:
Se me presenta el cornudo
Y yo le digo vete y djanos en
paz, libres de todas tus influencias,
y tus ojos amarillos, sucios me miran y
persiguen con la mirada.
Tengo mucho miedo.
No s qu pasar.
Futuro incierto, lleno de dolor,
compasin y enredos, entonces me agarro
a la cruz que llevo en el pecho
y se me clava en la mano,
me sale sangre por
todas partes, me duele,
como si fuera que me arrancaran
la carne de los huesos
y entonces bajo o subo a la Tierra.
Visin: veo salir de mi boca
como un torrente de energa, por donde
salen todos los miedos, unos y otros que
aunque yo los identifico no lo son.
Visin (vivida): la cada de mi casa,
pero no la que en ella vivo sino
ANLISIS CLNICO
Podemos considerar que Imanol est luchando desde su infancia con experiencias
que le aterrorizan an hoy como le atormentaban entonces, recurriendo a lo que l
llama meditaciones como un recurso defensivo contra el cornudo, trasunto de
la figura paterna que adquiere esas caractersticas demonacas. Su produccin
delirante y alucinatoria sistematizada recogida en sus meditaciones nos muestran
su funcin defensiva ante el terror de que pudieran entrar en su mente cosas,
como energas negativas, constituyndose ejemplificadamente como un tapn de
botella o gorro en forma de pirmide sobre su cabeza y mente que no slo ha de
contener lo interno sino tambin protegerlo de lo externo. En este sentido lo
exterior adquiere ese carcter negativo y demonaco que pudiera intentar acceder
a su mente: las visiones, presencias y rdenes torturantes en sus alucinaciones
auditivas que le imponen el mandato de tirarse por la ventana o debajo de los
coches por ser malo como hijo, hermano y padre.
Su produccin delirante sistematizada tambin ha de contener todo aquello que
pudiera salir de su interior como los miedos y las vivencias de culpabilidad,
consecuencia de sus sentimientos de rabia y agresividad ante el terror y las
amenazas de las que era objeto en su infancia por parte de la figura paterna. Esta
organizacin psictica tendra esta doble funcin: protegerlo de las amenazas
persecutorias externas as como contener y calmar sus miedos internos,
constituyndose en una tentativa de reorganizarse mentalmente y as no remover
DISCUSIN DIAGNSTICA
METAPSICOLOGA
Freud utiliza el concepto de parafrenia durante su primera teora del aparato
psquico. En Observaciones psicoanalticas de un caso de paranoia , de 1911, se
refiere a la parafrenia como sinnimo del concepto de demencia precoz
propuesto por Kraepelin, y lo prefiere porque su sintaxis le parece ms parecida a
los trminos paranoia y hebefrenia, fenmenos con los que considera que la
parafrenia comparte una estructura metapsicolgica parecida. La semejanza con la
paranoia consiste en que en ambos trastornos se produce una retirada de la libido
de la realidad exterior, responsable de la prdida del sentido de la realidad. La
diferencia es que en el caso de la parafrenia se intenta restaurar la realidad por
medio de las alucinaciones. En la paranoia, en cambio, ese intento se basa en el
mecanismo de la proyeccin. Especifica que el delirio paranoico es el resultado de
la proyeccin de un deseo amoroso de caractersticas homosexuales procedente
de la etapa del complejo de Edipo invertido y que ahora es rechazado.
Posteriormente, en Introduccin al Narcisismo, de 1915, utiliza el concepto de
parafrenia para referirse al grupo constituido por la paranoia y la demencia
precoz. Considera que los enfermos de parafrenia presentan dos caractersticas
principales: el delirio de grandeza y la falta de inters por el mundo exterior.
Compara el mecanismo de la parafrenia con el mecanismo de las neurosis y
considera que en estas ltimas tambin se produce una retirada del inters hacia
las personas y objetos del mundo exterior, que posteriormente se redirige hacia
representaciones imaginarias, dando lugar a la produccin de las fantasas. Pero en
la parafrenia, la libido retrotrada del exterior, libido objetal, se emplea para
investir el propio yo, lo que se entiende por narcisismo, dando lugar al delirio de
grandeza. Se trata en realidad de un narcisismo secundario ya que existe una
primera etapa del narcisismo que se inicia en el momento en que el nio consigue
dirigir sus arcaicos impulsos autoerticos hacia un objeto de amor, que en un
primer momento ser su propio yo. La etapa del narcisismo primario termina
cuando una parte importante de la libido yoica, debido a la intensidad que
adquiere, se transforma en libido objetal, es decir, cuando el nio puede empezar
a amar a las figuras de su entorno. Un intenso egosmo protege contra la
enfermedad; pero, al fin y al cabo, hemos de comenzar a amar para no enfermar y
enfermamos cuando una frustracin nos impide amar.
La enfermedad en la parafrenia, por tanto, consiste en el intento de restitucin de
la libido retirada de los objetos del mundo exterior. Al igual que ocurre en la
neurosis con la angustia resultante del fallo de la represin, que se intenta
cancelar mediante los mecanismos inconscientes que dan lugar a los distintos tipos
de neurosis (la histeria por medio de la conversin, la neurosis obsesiva por medio
de las formaciones reactivas, o la fobia por medio de la adhesin de la angustia a
un objeto fobgeno), en la parafrenia la prdida de la libido objetal se resuelve
mediante tres alternativas:
a) La permanencia en un estado de aparente normalidad o neurosis, cuando a pesar
de que una parte de la libido se retir de los objetos del mundo exterior qued
otra parte importante ligada a ellos.
b) La megalomana, cuando el yo se convierte en el objeto principal de amor e inters
(dando lugar a los trastornos narcisistas).
c) La restitucin de la libido a los objetos, ya sea en forma de delirio (esquizofrenia)
o de proyeccin (paranoia).
El mecanismo de la primera de estas posibilidades queda aclarado en un texto de
1938, Escisin del yo en el proceso de defensa, en el que explica que ante una
frustracin impuesta por la realidad, el yo puede comportarse simultneamente
atendindola y reaccionando defensivamente ante ella o bien, negndola y
prosiguiendo en el intento de satisfaccin de los deseos.
Este intento de restitucin en la parafrenia que Freud hipotetiza a partir de tres
alternativas posibles, permite entender mejor la variedad de fenmenos clnicos
que encontramos en el caso que hemos presentado en este artculo. Por un lado, la
ausencia de sintomatologa negativa propia de la psicosis y la presencia de angustia
de tipo neurtico, como lo es la preocupacin de Imanol a que su mujer y su hija se
cansen de l y lo abandonen, correspondera a la primera de las tres alternativas
enunciadas anteriormente, es decir, la permanencia en un estado de relativa
normalidad o neurosis, al parecer, porque una parte importante de la libido sigue
faltante y se hace eco de las crticas del super-yo. En este caso, el conflicto se
sita entre el yo y el super-yo.
En La prdida de realidad en la neurosis y psicosis , tambin de 1924, Freud expone
un claro ejemplo que ilustra la diferencia entre los mecanismos de la neurosis y la
psicosis, utilizando un caso de histeria ya publicado en los historiales clnicos de
Estudios sobre la histeria, de 1895: Elisabeth von R., ante su hermana muerta, se
asust de sus propios sentimientos al sobrevenirle la idea de que ahora podra
casarse con un cuado, ilusin que desde haca mucho tiempo se recriminaba a s
misma por resultarle vergonzosa. El mecanismo neurtico que oper ante esa idea
fue la represin de su amor por su cuado. Si se hubiera tratado de una psicosis,
seala Freud, la reaccin hubiera consistido en negar el hecho real de la muerte de
la hermana.
A MODO DE CONCLUSIN
El caso clnico presentado muestra las carencias de los sistemas de clasificacin
diagnstica vigentes. El cuadro de Imanol no puede diagnosticarse como
esquizofrenia segn el DSM IV porque no presenta deterioro cognitivo, ni tampoco
como un cuadro delirante crnico ya que el delirio de Imanol, ver al demonio, no
atae a situaciones cotidianas como requiere que ocurra esta categora
diagnstica. Tampoco coincide plenamente con el trastorno de ideas delirantes
persistentes planteado por el CIE 10.
S en cambio encontramos una detallada coincidencia con el concepto de
parafrenia propuesto por Kraepelin y utilizado por posteriores autores: un cuadro
caracterizado por la existencia de delirios crnicos endgenos, con debilitacin
intelectual y afectiva poco manifiesta.
Este caso clnico, por tanto, demuestra la utilidad y vigencia de los tratados
clsicos y la necesidad de que algunos de sus conceptos sean integrados en las
posteriores revisiones de los manuales diagnsticos actuales.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Associtation, DSM-IV, Masson, Barcelona, 1997.
Chinchilla A. Las esquizofrenias, Masson, Barcelona, 1996.