Jueves 12 de febrero de 2009

Mesa redonda:
Ortopedia y Ciruga
peditrica

Ortopedia infantil

Moderadora:
Gloria Orejn de Luna
Pediatra. CS General Ricardos. rea 11. Madrid.

Introduccin
Gloria Orejn de Luna
Pediatra. CS General Ricardos. rea 11. Madrid.
Ortopedia infantil
Javier Albiana Cilveti
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Plagiocefalia occipital
Jos Hinojosa Mena-Bernal
Servicio de Neurociruga Peditrica.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Calendario de operaciones
electivas en nios
Juan A.Tovar Larrucea
Departamento de Ciruga Peditrica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Textos disponibles en

www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Albiana Cilveti J. Ortopedia infantil. En: AEPap
ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p. 15-28.

Javier Albiana Cilveti

Hospital Universitario La Paz. Madrid.
jalbinana.hulp@salud.madrid.org

RESUMEN
Durante el crecimiento y desarrollo juvenil del nio, se pueden presentar
aspectos ortopdicos que susciten la duda de la familia y/o del pediatra,
en cuanto si son variantes de la normalidad o patologa que debe de ser
observada o tratada conservadoramente o quirrgicamente. As, vamos
a enumerar las entidades que a nuestro juicio desencadenan el mayor
nmero de consultas al ortopeda infantil en la prctica diaria.
ALTERACIONES AXIALES
La gran mayora de las consultas en este aspecto corresponden a variantes de la normalidad, que por su intensidad suscitan la preocupacin familiar, pero que el pediatra puede explicar, vigilar y tranquilizar a la familia.
El eje de los miembros inferiores va cambiando desde el lactante hasta
los 7-8 aos de edad, en que queda definido el eje definitivo del adulto.
Debemos recordar que en el adulto, y ms en las mujeres que en los
hombres, existe una valgo fisiolgico femorotibial de 4 a 6. En el lactante
existe un genu varo que se aprecia porque al juntar los tobillos, existe
una distancia entre las rodillas de 2 traveses de dedo (distancia intercondilea). Esta angulacin se exagera en el momento de ponerse de pie
hacia los 10 meses, y en el momento de iniciar la marcha hacia los 13
meses. Esta angulacin se exagera, por tanto, en el primer cumpleaos y
se mantiene hasta los 20-22 meses. Si es simtrico, aparece en este grupo de edad y la distancia entre las rodillas corresponde a los 2 traveses
de dedo, no hay por qu radiografiar ni preocupar a la familia. Pero si la
angulacin es unilateral o asimtrica, o rebasa ese grupo de edad y/o intensidad habr que descartar:

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ACTUALIZACIN

Raquitismo.

Enfermedad de Blount.

Condrodisplasias, acondroplasia.

Secuelas spticas, traumticas de fisis de crecimiento.

Pachydisostosis del peron.

EN

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En el pie nos podemos encontrar un metatarso adducto, con un borde externo curvo. Suele estar presente desde el neonato y ser consecuencia de una
malposicin fetal. Ms frecuente en el lado izquierdo,
ya que en las presentaciones ceflicas, las ms frecuentes, el miembro inferior izquierdo est superpuesto al
derecho. La segunda causa es la torsin tibial interna,
que se valora con el ngulo pie-muslo en decbito
prono. Suele ser tambin ms frecuente en el lado izquierdo y puede ser tambin consecuencia de sentarse el nio en el suelo sobre la tibia. La tercera posible
causa es la anteversin femoral. La anteversin femoral se define como el ngulo formado por el plano vertical que pasa por el eje del cuello del fmur con el
plano vertical transcondleo. Debido a la anteversin
femoral, el cuello femoral abandona el plano frontal y
se proyecta hacia delante.

A partir de los 2 aos de edad, comienza una angulacin contraria, el genu valgo en el que se aproximan las
rodillas y se separan los tobillos. Esta angulacin se empieza a producir a los 2 aos y se exagera hasta los 3
aos y medio, en cuyo momento alcanza su mxima intensidad. La distancia entre los tobillos, puede llegar a superar los 9-10 cm. Posteriormente, va disminuyendo y se
reduce por completo a los 7-8 aos. De igual manera si
es bilateral, simtrica, encaja con ese periodo cronolgico
y mantiene esa distancia entre los tobillos no hay por
qu preocuparse. Si no cumple alguno de estos requisitos, habra que considerar:

Raquitismo hipofosfatmico.

Displasia fibrocartilaginosa.

Secuelas spticas, traumticas.

El denominado genu valgo idioptico juvenil

que va aumentando de intensidad, bilateral y simtrico.

La anteversin femoral es un rasgo morfolgico con

importante repercusin funcional en la especie humana
y en su rasgo locomotor fundamental, la bipedestacin.
Gracias a ella, el desplazamiento plvico durante la marcha es mnimo, con el consiguiente ahorro de energa,
manifestado clnicamente por un recorrido suave y grcil
de la pelvis.
La anteversin femoral aparece en el desarrollo embrionario, coincidiendo con la rotacin de los miembros
inferiores en la primera etapa del mismo. Al nacer, alcanza unos 40, y a partir de entonces disminuye progresivamente, a unos 30 en el primer ao, 25 a los 4 aos, hasta alcanzar los 15 en la madurez esqueltica. Cuando
existe un valor aumentado de la misma, se habla de anteversin femoral excesiva y cuando est reducido, de retroversin femoral.

ALTERACIONES TORSIONALES
Dependiendo de la orientacin de los pies al caminar,
puede existir una intratorsin, o si los pies se abren (caminar de tres menos cuarto) una extratorsin. Es un
motivo frecuente de consulta.

La anteversin femoral aumentada puede observarse

en situaciones normales, como parte de las llamadas
anomalas torsionales del nio, o pueden formar parte
de diversas patologas: as, es comn encontrar una anteversin excesiva en la luxacin congnita de cadera, en la
que puede desempear un papel etiopatognico subluxante y requerir correccin quirrgica. Lo mismo puede
decirse de la luxacin espstica. En la epifisilisis de cade-

Suele ser ms frecuente la intratorsin y, fundamentalmente, en el segundo ao de vida.

16

ORTOPE DIA

ra, por el contrario, es normal encontrarse con valores

disminuidos de anteversin femoral.

I N FA N T I L

4.

Otra patologa muscular que se empieza a desarrollar en la edad escolar son las distrofias
musculares, como el Duchenne. Estos nios empiezan a mostrar un deterioro progresivo en sus
habilidades motrices, con torpeza y un equino
rgido y establecido, hipertrofia de la masa muscular en los gemelos, etc. La exploracin, y la
analtica (CPK) suele ser diagnstica.

5.

Equino secundario a discrepancias de longitud:

una discrepancia secundaria a alteraciones congnitas de la cadera, fmur, etc., a secuelas spticas neonatales (artritis spticas, etc.), traumticas
(epifisiodesis precoz), tumoral, etc. Puede compensarse funcionalmente en la marcha con un
equino del tobillo.

MARCHA DE PUNTILLAS
En el inicio de la marcha puede desarrollarse un patrn de marcha en equino. Para valorar la posible etiopatogenia de este cuadro, es necesario, de nuevo, insistir en la historia del paciente en referencia a sus antecedentes obsttricos, perinatales y desarrollo psicomotor. Una marcha en equino con un retraso en el
volteo, inicio de bipedestacin y, por supuesto, en establecer una marcha autnoma y estable, nos har
pensar en un cuadro neuromuscular. As, las posibles
causas son:
1.

Equino funcional: son nios con un desarrollo

psicomotor normal, sin patologas asociadas, que
caminan por hbito en equino, con un patrn de
desgaste del calzado anmalo (s en la punta y no
en el taln), pero que cuando se detienen hacen
un apoyo plantgrado. En la exploracin, el tobillo
pasa de 90 en flexin dorsal, y los reflejos osteotendinosos son normales. Habitualmente mejoran
progresivamente y no precisan tratamiento activo,
solo observacin. Excepcionalmente, algn nio
precisa usar unas ortesis tipo AFO, toxina botulnica, psicoterapia, etc.

2.

Patologa espstica: derivada de problemas prenatales o perinatales, como el sufrimiento fetal,

con su consiguiente retraso en el desarrollo psicomotor. Son cuadros compatibles con hemiparesias, con una edad de marcha alrededor de los
18-20 meses. Los reflejos osteotendinosos, la
movilidad pasiva del tobillo y el calendario de su
desarrollo suelen ser diagnsticos.

3.

Patologa intrnseca del pie: como el pie zambo,

en su correccin parcial puede justificar una marcha en equino, as como otras patologas como el
Aquiles corto congnito. La amiotrofia asimtrica
gemelar, la retraccin del tendn y la limitacin
en la flexin dorsal pasiva suelen ser diagnstico.

PIE PLANO FLEXIBLE.

OTRAS ALTERACIONES DEL PIE
1.

17

Pie plano: es una figura clnica que injustificadamente ha suscitado un nmero infinito de consultas y lamentablemente, un nmero considerable de tratamientos innecesarios, ineficaces y
costosos social, familiar y econmicamente. La
huella plantar del nio evoluciona fisiolgicamente desde el inicio de la marcha hasta los 3-4
aos y posteriormente durante la infancia. La
huella plantar fisiolgica de la gran mayora de
los nios es rectangular y plana hasta los 3-4
aos.Varios factores inciden en esta morfologa:
la laxitud, desarrollo motor, genu valgo que tambin es fisiolgico a esta edad, etc. Por tanto un
nio con una huella rectangular, asintomtico y
en estas edades no precisa valoracin ortopdica alguna ni tampoco tratamiento ortsico. A
partir de esta edad, la huella plantar evoluciona
espontnea y progresivamente al ir desarrollando el arco longitudinal medial hasta los 6-7
aos, cuando habitualmente queda establecida
la huella plantar de la adolescencia y vida adulta.
Estos pies, fisiolgicamente planos y flexibles
presentan un test de Jack positivo: el paciente
en bipedestacin presenta una huella plana y

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EN

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rectangular y cuando se coloca en puntillas, el

arco aparece.

Existe otro tipo de pie plano, con espasticidad

de los peroneos, que produce alguno o varios
de los problemas siguientes: 1. dolor; 2. rigidez
con torsiones y esguinces frecuentes del tobillo;
y 3. patrn exagerado y anmalo de desgaste
del calzado. Estos pies no tienen nada que ver
con los flexibles y asintomticos que describamos previamente. Estos pies planos rgidos y
sintomticos responden a diferentes etiologas,
como son:

Por tanto, estos tipos de pies no necesitan vigilancia ni tratamiento, porque representan la evolucin fisiolgica normal de la huella plantar durante la infancia.
Cuando el pie, siendo flexible, presenta una
huella convexa, es decir, el colapso de la articulacin astrgalo-escafoidea en el vrtice del arco longitudinal medial del pie, se colapsa, el pie
presenta una prominencia medial. Este tipo de
pies, insistimos, aun siendo flexibles y con test
de Jack positivo, suelen convertirse en sintomticos, en relacin a la prctica de deportes, bipedestacin prolongada, etc. Habitualmente es en
el inicio de la adolescencia o al final de la edad
juvenil, cuando las molestias de caractersticas
mecnicas empiezan a aparecer. En este tipo de
pies una plantilla que eleve y, sobre todo, soporte el arco longitudinal puede ser beneficiosa.
Aun as, algn pie por su sintomatologa y/o patrn de desgaste exagerado del calzado es candidato a tratamiento quirrgico. En este aspecto, han proliferado excesivamente, y desafortunadamente, el nmero de procedimientos quirrgicos para su solucin.Y decimos desafortunadamente, porque se han operado muchos
pies innecesariamente: pies flexibles, rectangulares en su huella y asintomticos, han sido intervenidos. Alguno de ellos se ha convertido en
sintomticos ulteriormente... Adems, se han
practicado cirugas ablativas de algunas de las
articulaciones del tarso, se han implantado prtesis articulares, etc. que son procedimientos
poco fisiolgicos. El pie plano flexible, con test
de Jack positivo, y sintomtico debe ser intervenido quirrgicamente. El procedimiento recomendable, por no abordar ninguna articulacin,
que no precisa de ninguna prtesis, y cuya evolucin e historia natural cuenta con ms de 5
dcadas, es la osteotoma de alargamiento del
calcneo segn la tcnica de Vincent Mosca.

1. Coaliciones tarsales: son defectos de segmentacin en el periodo embrionario, en los

que fracasa la separacin e individualizacin
de los huesos tarsales, persistiendo, por tanto,
uniones entre 2 huesos tarsales, como entre
el calcneo y el escafoides, calcneo y astrgalo, calcneo y cuboides, o ms excepcionalmente entre el escafoides y primera cua.
Estas uniones pueden ser seas (sinostosis),
condrales (sincondrosis) o fibrticas (sindesmosis). En cualquier caso, esta persistencia de
uniones tarsales, conlleva una mayor rigidez
entre esos huesos tarsales, con menor amplitud de la movilidad activa y pasiva del retropi y mediopi y, consecuentemente, aparece
un mayor estrs en la articulacin suprayacente del tobillo con mayor incidencia de esguinces. Adems, estos pies presentan una
huella plana o incluso convexa, rgida y sintomtica con dolor. El tratamiento de estas coaliciones, cuando producen sintomatologa, supone la reseccin quirrgica de la misma e
interposicin de tejido graso para evitar la recidiva.
2. Presencia lesiones seas tumorales, que produzcan dolor y espasticidad de los tendones
peroneos como los osteomas osteoides en
la regin subtalar o los quistes seos en el
calcneo.
3. El debut de focos de artritis reumatoide juvenil o las artritis incipientes en las leucosis lin-

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ORTOPE DIA

I N FA N T I L

foblsticas agudas, causan tambin dolor y

una huella plantar plana por la espasticidad
de los peroneos.

tratamiento consiste en la correccin gradual de

las deformidades descritas con yesos seriados
que se colocan cuanto antes hasta conseguir la
correccin de todos los componentes excepto
del equino, que es el componente ms rgido. El
equino suele requerir en un 90% aproximadamente de una maniobra poco invasiva y agresiva,
que consiste en la tenotoma percutnea con un
bistur oftlmico, es decir, la seccin completa del
aquiles que permitir llevar el tobillo por encima
del ngulo recto (talo), y colocar un yeso en esa
posicin corrigiendo todos y cada uno de los
componentes sin cirugas ni cicatrices y con un
pie muy flexible. Posteriormente, y tras retirar el
ltimo yeso, el beb llevar una ortesis denominada Dennis-Browne, con el pie zambo en rotacin
externa. La experiencia ha confirmado, que cuanto ms tiempo lleve esta ortesis (2, 3 o incluso 4
aos), menos probable es la recidiva de algn
componente de la deformidad del pie zambo. Por
tanto, esta entidad puede corregirse con yesos
seriados y la tenotoma, definitivamente en casi un
98% de los casos.

4. El dolor y la retraccin de los peroneos con

una huella plana pueden deberse tambin a
fracturas de estrs en el mediopi en adolescentes deportistas, que practican ballet, etc.
2.

Pie zambo: es una malformacin que se presenta

en un 1 por mil o 1,5 por mil de la poblacin general. La causa es desconocida, aunque epidemiolgicamente se conoce su mayor incidencia en
grupos familiares con algn caso previo, y que se
puede asociar a sndromes polimalformativos, trisomas, artrogriposis, mielodisplasia, etc. El pie
zambo es fcilmente diagnosticable en el paritorio, por su morfologa y rigidez: debe diferenciarse de otra entidad, el metatarso adducto, que es
una deformidad en la que no existe retraccin
del aquiles, hallazgo que siempre se observa en
un pie zambo. La morfologa del pie zambo presenta los siguientes componentes: 1. equino; 2.
varo del retropi, del calcneo; 3. adducto del antepi y supinacin; y 4. un equino o cada del primer meta que se denomina cavo. El pie zambo
ha cambiado dramticamente en su tratamiento
con el protocolo de manejo conservador del Dr.
Ignacio Ponseti. Anteriormente, los pies zambos
se manejaban quirrgicamente con abordajes
posteriores del tobillo e internos del mediopi, y
conseguan pies plantigrados, pero con una extensa rigidez, amiotrofia del gemelar y adems
con cicatrices cosmticamente inaceptables.

3.

Lamentablemente, todava hay centros hospitalarios y universitarios que los manejan as, a pesar
del contraste de los resultados que ya son a largo
plazo del protocolo del Dr. Ponseti de la
Universidad de Iowa. Este protocolo se ha ido extendiendo progresivamente y de forma exponencial por los resultados funcionales, morfolgicos y
a largo plazo: hay pacientes de la quinta y sexta
dcada de la vida que fueron ya tratados as. El

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Pie cavo: esta entidad es un problema de apoyo

de la huella plantar opuesta al pie plano, donde
existe una disminucin de la superficie plantar de
apoyo. Este problema no es congnito, es bilateral,
y aparece progresivamente a partir de la edad escolar. Suele ser asintomtico en la infancia y edad
juvenil, y empezar a dar problemas en el inicio de
la adolescencia, con el incremento del peso corporal y de las actividades fsicas. En la adolescencia,
adems puede producir la retraccin de los dedos
(dedos en garra). Estos nios presentan un defecto de osificacin del arco posterior de la quinta
vrtebra lumbar, y, frecuentemente, se asocia a
enuresis. Adems, se han encontrado hallazgos en
la microscopa electrnica alteraciones de las fibras musculares que le confiere al pie cavo una
posible etiopatogenia neuromuscular por debilidad de la musculatura intrnseca del pie. La sintomatologa se ocasiona por tres diferentes problemas: 1. la tensin del origen de la fascia plantar en

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la insercin del calcneo, que est dispuesta como

una cuerda de arco, tensa y que produce un
cuadro inflamatorio en su insercin; 2. por sobrecarga debajo de las cabezas de los metatarsianos,
donde en principio aparece una hiperqueratosis
cutnea y, posteriormente, el dolor de caractersticas mecnicas; 3. en casos evolucionados, donde
ya se ha establecido la retraccin de los dedos,
por roce y decbitos en el dorso de las falanges
medias con el calzado. El tratamiento depende de
la intensidad de la deformidad y de la edad-inmadurez esqueltica en cada caso. As, en un nio
donde la progresin de la deformidad clnica y de
las alteraciones radiolgicas es discreta, no precisar de tratamiento alguno. Por el contrario, en el nio que empieza a ser sintomtico y/o la retraccin de la superficie de apoyo es progresiva, est
indicado el tratamiento, que es quirrgico. El tratamiento conservador basado en las plantillas nunca
modificar la huella plantar: las plantillas solo sirven
para incrementar la superficie de apoyo del pie y,
por tanto, para repartir de forma ms uniforme la
carga por centmetro cuadrado de apoyo, pero no
para aplanar el pie. Por tanto, el uso de la plantilla
est solo indicado en el pie cavo del adulto sintomtico a la espera de la decisin quirrgica para
su correccin. La correccin del pie sintomtico
en la edad juvenil (antes de los 8-9 aos) se basa
en el alargamiento de esa cuerda de arco de la
fascia plantar, en abrir en la regin plantar las cpsulas del mediopi y el trasplante del tendn del
peroneo lateral largo al corto, restando su efecto
de equino del primer metatarsiano. A este procedimiento se le denomina Steindler. Sin embargo,
cuando el pie es ms maduro, estos gestos sobre
las partes blandas ya no son tiles y se deben considerar las osteotomas para cambiar la arquitectura del mediopi. Es deseable, como en cualquier entidad de la Ortopedia infantil, evitar esta
posibilidad, corrigiendo precozmente la deformidad con cirugas de partes blandas.
4.

como la parlisis cerebral, mielodisplasia, artrogriposis y tambin a sndromes malformativos. Esta

lesin es la manifestacin de la luxacin de la articulacin astrgalo-escafoidea, subluxacin dorsal
de la calcneo-cuboidea, y equino del tobillo.
Adems, el antepi est en abduccin. La correccin de estos pies es nicamente quirrgica, con
alargamiento del aquiles, reduccin de la luxacin
astrgalo-escafoidea y tambin capsulotoma
dorsal de la calcneo-cuboidea. Estos pies necesitan de una osteosntesis con una aguja de
Kichsner del astrgalo y escafoides, que mantenga
la reduccin en el yeso.
5.

Astrgalo vertical congnito: es una malformacin que se asocia a cuadros neuromusculares,

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Hallux valgus o juanete: la presencia de esta desviacin de la articulacin metatarsofalngica suele

ser bilateral y tiene carcter hereditario. Es ms
frecuente en las nias. Se presenta en la edad juvenil (8-10 aos) y puede progresar rpidamente
en la adolescencia antes de la menarquia. Una
vez ms como decamos anteriormente, si debe
tratarse, se debe instaurar el tratamiento lo antes
posible: hay que desterrar esa frase injustificada y
extendida que dice as, cuando sea mayor o al
terminar de crecer. El hallux valgus que progresa
en la edad juvenil se puede tratar exitosamente
conservadoramente antes de la menarquia y
despus, precisar de una solucin quirrgica. La
progresin se valora por acentuarse la prominencia medial de la cabeza del metatarsiano (bunion) y por el aumento del ngulo metatarso-falngico en la radiologa antero posterior en carga
(superior a 10-12). Si el paciente es premenarquial, se puede aconsejar una ortesis separadora
rgida de uso nocturno. Si el paciente es posmenarquial, se debe contemplar una solucin quirrgica, con una capsulorrafia medial (plicatura de la
cpsula rectificando la desviacin) y una tenotoma del adductor del primer dedo. Este procedimiento se denomina McBride. Si el paciente ha finalizado su crecimiento se debe de operar si la
sintomatologa es limitante y/o hay dificultades de
calzado, realizando osteotomas de la base o del
cuello del primer metatarsiano.

ORTOPE DIA

Existen otra serie de alteraciones del pie menos

frecuentes en la clnica, como el pie hendido o
pie en langosta, las alteraciones del pie con agenesia del cuarto y/o quinto radio asociadas a hipoplasias-agenesias del peron, duplicacin del
pie, etc. que no son merecedoras en este trabajo
de su anlisis por su menor frecuencia.

I N FA N T I L

concomitante. En la exploracin, el miembro inferior suele encontrarse en flexin y rotacin externa. La rotacin
interna suele estar abolida. Si existiera una atrofia del cudriceps, debera investigarse otra posibilidad diagnstica,
as como en cuadros muy floridos de dolor, impotencia
funcional severa y fiebre, la artritis sptica de cadera.
Las radiografas de pelvis y cadera suelen ser normales. Ocasionalmente y dependiendo de la edad, se puede
apreciar un aumento discreto de la interlnea medial articular. La radiografa, fundamentalmente, persigue descartar otros posibles diagnsticos, como el Perthes, granuloma eosinfilo, osteomielitis, osteoma osteoide, etc. La
densidad sea suele ser normal y la prdida de la sombra capsular, no especifico de sinovitis, tambin se observa y est en relacin con la posicin de la cadera en abduccin y rotacin externa.

PATOLOGA DE LA CADERA
Sinovitis de cadera
La sinovitis transitoria de cadera es el cuadro ms comn
de dolor a nivel de la cadera en el nio. El cuadro se caracteriza por una cojera dolorosa de inicio agudo, sin
otras lesiones ni cuadros concomitantes msculoesquelticos. Se ha denominado tambin como cadera irritable, sinovitis txica, coxitis transitoria, coxitis serosa, y coxalgia fugax. Es un cuadro benigno y de corta duracin.
Afecta a nios entre los 3 y 12 aos; con una edad media
de 5 6 aos. En un servicio de urgencias de un hospital
puede llegar a representar el 0,4 al 0,9% de los ingresos,
y la incidencia ser mucho mayor, ya que muchos no precisan ni atencin mdica ni hospitalizacin. Landin describi que la incidencia se puede cifrar en un 3% de la poblacin. La frecuencia de presentacin es mayor en el
otoo que en el invierno. El 95% son unilaterales, ms
afectados los nios que las nias y no hay diferencias en
el lado de presentacin. La etiologa es desconocida. Se
sugiere una etiologa viral, ya que muchos pacientes refieren una infeccin de las vas respiratorias altas, previa o
concomitante. Leibowitz encontr, en relacin con esta
hiptesis, que haba niveles de interfern altos en estos
nios, en relacin con las infecciones virales. Infecciones
respiratorias altas bacterianas, faringitis, otitis media, alteraciones gastrointestinales, han sido tambin relacionadas
con la sinovitis de cadera.

En revisiones radiolgicas, los signos descritos se comprueban que pueden tener escaso valor, y Shih concluye
que la ecografa tiene un valor diagnstico mayor. Esta
puede objetivar el derrame articular y es til antes de
considerar en algn caso la aspiracin del contenido.
La gammagrafa puede ser til en el estudio de nios
que presentan una cojera aislada o como signo predominante. En la sinovitis el patrn gammagrfico es muy variable, pudiendo ser normal, hipercaptando o hipo.
Hasegawa, encontr que el patrn variaba dependiendo
de la duracin de los sntomas: inicialmente capta menos
por la disminucin de la vascularizacin en la fisis, y tras
un mes, la captacin va aumentando por hiperemia.
En los estudios de laboratorio, se aprecia una elevacin de los leucocitos, de la velocidad de sedimentacin
y de la protena C reactiva. Otros valores son normales.
La aspiracin de la articulacin debe realizarse cuando se
sospecha una artritis sptica de cadera. La tincin de
Gram, el nmero de clulas y la concentracin de glucosa, suelen ser determinantes en el 30-50% de los casos.

La clnica se manifiesta por un inicio agudo de una cojera sintomtica, unilateral, y el nio rehsa caminar apoyando ese miembro inferior. En menos de un 5% el cuadro
es bilateral. Las molestias se irradian por la cara anteromedial del muslo y puede llegar hasta la rodilla. Puede estar presente la fiebre si existe una infeccin respiratoria

El diagnstico diferencial va enfocado fundamentalmente hacia la artritis sptica de cadera, que requiere un
tratamiento urgente para evitar una destruccin del f-

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EN

P E D I AT R A 2 0 0 9

mur proximal y, secundariamente, un cuadro degenerativo de la articulacin. Inicialmente estos cuadros pueden
tener unas manifestaciones similares. La artritis sptica
presenta una limitacin mayor de la movilidad y ms dolor. Pero en nios mayores o en los que han recibido antibiticos por otro cuadro, las manifestaciones clnicas
pueden ser muy similares. Si existe cualquier duda que
no permita diferenciar el origen por la clnica, por la historia y/o por la radiologa, se debe realizar un artrocentesis, bajo control radioscpico o por ecografa. Si la artrocentesis es seca, se debe inyectar contraste, para confirmar que la puncin es intrarticular.

conoce que la frecuencia de presentacin es mayor (6/1)

en las nias que en los nios, en relacin a la mayor laxitud articular por el nivel estrognico, que, adems, se
comprob en el grado de excrecin urinaria de estrgenos. Esto soportara el factor hormonal, que ha basado
los trabajos experimentales que desarrollan una luxacin
de cadera en el laboratorio, en base al imbalance hormonal. En segundo lugar, los factores mecnicos que van enfocados a la tensin de los isquiotibiales y la presin extrnseca de la musculatura materna excesiva. La tensin
de los isquiotibiales justifica una mayor incidencia de este
problema en las presentaciones de podlica, as como en
los trabajos experimentales con hiperextensin de rodilla en el conejo o la rata Wistar. La excesiva presin extrnseca est relacionada con una mayor incidencia en los
nios/as nacidas de una madre primigesta, en embarazos
mltiples, embarazos en madres de talla corta, embarazos que cursan una menor cantidad de liquido amnitico
(oligoamnios) por una insuficiencia placentaria, hipertensin arterial materna, sndrome de Potter, etc. De igual
manera, la presencia en la exploracin del recin nacido
de alguna otra deformidad (metatarso adducto, tortcolis, etc.) refleja un signo de moldeamiento que debe alertar al neonatlogo de una posible afectacin de la articulacin de la cadera. Finalmente, y en base a un posible
factor gentico, se conoce la mayor incidencia de esta
entidad en nios en cuyo grupo familiar existe algn antecedente de patologa de la cadera. En consecuencia, estos factores epidemiolgicos deben justificar un screening
de esta patologa en los bebes que presentaran uno o
ms de estos factores de riesgo (tabla I).

El tratamiento de la sinovitis de cadera, se inicia habitualmente en la urgencia. El reposo en cama y evitar el

apoyo al caminar suele ser el primer escaln. La posicin
de menor tensin articular, comprobado ecogrficamente, es en abduccin y flexin. En algn caso, una traccin
cutnea puede ser necesaria cuando recidiva la sinovitis.
El ibuprofeno a razn de 10 mg por kilo cada 8 horas
acelera la resolucin. La antibioterapia no est indicada y
la aspirina debe restringirse por el riesgo de presentar un
sndrome de Reye si hay un cuadro viral en vas respiratorias altas. De esta manera el cuadro suele resolverse
en 5-7 das.
Displasia del desarrollo de la cadera
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es una
terminologa que responde a englobar toda la patologa
de la cadera desde el periodo neonatal durante la infancia. De esta manera, y bajo el concepto de displasia, podemos encajar tanto las caderas displsicas, las subluxadas y las luxadas. El trmino del desarrollo responde a
la necesidad de cubrir las posibles implicaciones mdicolegales de los pocos casos que pudieran presentarse tardamente tras un screening y desarrollo inicial normal en
el lactante.

La exploracin clnica del recin nacido se basa en las

maniobras de Barlow y Ortolani. Estas dos maniobras
tratan de valorar clnicamente la estabilidad de la cadera
del neonato, y casi en el 2% de los recin nacidos existe
alguna alteracin clnica. La maniobra de Barlow trata de
evidenciar las caderas que, estando reducidas, son inestables y permiten la salida de la epifisis femoral por completo del acetbulo (caderas luxables) o parcialmente
(subluxables). Es decir, son caderas inestables ante la maniobra de exploracin, aunque la epfisis femoral est
normalmente alojada en la cavidad acetabular y relacionada con el cartlago trirradiado. Sin embargo, con la ma-

La etiologa de esta entidad es desconocida. Por el

contrario, s conocemos epidemiolgicamente aquellos
nios que la pueden presentar, y que, por tanto, consideramos de riesgo en el despistaje. Podemos resaltar en
ello factores hormonales, mecnicos y genticos. As, se

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ORTOPE DIA

I N FA N T I L

Tabla I. Factores de riesgo de la DDC

Madre primigesta
Recin nacido nia
Podlica
Embarazo mltiple

Oligoamnios
Otras deformidades neonatales
Antecedentes familiares

Tabla II. Cadera en el neonato

Tipo 0: cadera normal
Tipo 1: clic de cadera
Tipo 2: subluxable (Barlow +/-)

Tipo 3: luxable (Barlow +)

Tipo 4: luxada reductible (Ortolani +)
Tipo 5: luxada irreductible (Ortolani -)

niobra de Ortolani se evidencian las caderas que al estar

luxadas se pueden reducir (luxadas reductibles), y se
aprecia un clunk en la exploracin.

dan reluxar la cadera e incluso no volver a reducirla, al colocar de nuevo el arns. El arns se debe vigilar peridicamente para comprobar la
longitud de las correas en relacin al crecimiento ponderal y en talla del bebe. Las correas anteriores controlan la flexin de la cadera, y las posteriores el grado de adduccin que queremos limitar.

Por tanto, y desde el punto de vista clnico del neonato, la cadera puede encajarse en uno de los siguientes niveles (tabla II).
Tratamiento. Como mencionbamos anteriormente,
lo ideal es intentar diagnosticar, despistar y/o tratar precozmente estas alteraciones. Si as se consiguiera en el
neonato, recomendaramos desde el punto de vista teraputico:

Cadera tipo 0: si no hay factores de riesgo asociados, no precisa ms seguimiento ni control. Si

existieran factores de riesgo, se realizara estudio
ecogrfico despus de las 3 semanas de vida.

Cadera tipo 1: se realiza estudio ecogrfico despus de las 3 semanas de vida.

Cadera tipo 5: son caderas que precisaran o no,

dependiendo de su patologa de base, de una reduccin abierta (quirrgica) de la cadera, que se
realizara una vez osificado el ncleo epifisario femoral proximal. Por ejemplo, las luxaciones unilaterales en la artrogriposis pueden ser candidatas
a una reduccin, y, sin embargo, las bilaterales de
la artrogriposis, de mielodisplasia torcica, etc.
son habitualmente dejadas a su historia natural,
por presentar menos desventajas.
Una vez superados estos plazos, puede considerarse que el diagnstico empieza a ser tardo por
varios motivos:

Cadera tipo 2 y 3: se realiza estudio ecogrfico

despus de las 3 semanas de vida, porque algunas caderas se pueden estabilizar espontneamente en ese plazo.

La exploracin clnica desde los 3 meses empieza a variar, disminuyendo la inestabilidad y

aumentando las contracturas.

Cadera tipo 4: se trata con un arns de Pavlik en

cuanto se diagnostica. Dicho arns se colocar
directamente sobre la piel del nio, no sobre la
ropa, para evitar que los padres, al retirarlo, pue-

La reductibilidad de la cadera empieza a ser

ms dificultosa por los cambios anatmicos,
que conllevan alteraciones radiolgicas.

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ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 9

El seguimiento de la cadera deber prolongarse despus del ao de edad, para comprobar la restauracin y mantenimiento de
un normal desarrollo.

A medida que progresa el desarrollo psicomotor del

nio, si la cadera no ha sido tratada y permanece luxada,
ser menos probable el xito de una reduccin cerrada
y aumentar la posibilidad de precisar una reduccin
abierta. Se considera que, por encima de la edad de la bipedestacin (10 meses), los cambios anatmicos justificarn una cadera irreductible y obligarn a realizar una reduccin abierta.Tras los 16 meses, la necesidad de practicar osteotomas que corrijan las deformidades femorales
y/o acetabulares aumenta significativamente.

Desde el punto de vista de la exploracin clnica, empiezan a aparecer una serie de signos clnicos de gran
valor:

Discrepancia de longitud aparente del miembro

inferior.

Contractura en adduccin, de gran valor clnico.

Asimetra de pliegues cutneos, de escaso valor si

no se asocia a alguno de los anteriores.

Enfermedad de Perthes
La enfermedad de Perthes es un proceso que se manifiesta en la epfisis femoral proximal, que se puede incluir
en los procesos denominados osteocondrosis, de etiologa desconocida y de presumible patogenia vascular, en la
que el normal proceso de osificacin encondral epifisaria
se interrumpe por una necrosis epifisaria parcial o total.

Desde el punto de vista radiolgico y como consecuencia de esas progresivas alteraciones anatmicas, se
van alterando la congruencia articular y la osificacin encondral tanto acetabular como femoral.Y as, en el acetbulo el dficit y retraso de osificacin justifica una mayor
oblicuidad del techo que se manifiesta con un valor aumentado del ngulo o ndice acetabular. De igual manera,
la osificacin retrasada del fmur proximal justifica un
menor tamao del ncleo epifisario femoral proximal. La
ausencia de un normal estmulo del fmur en la cavidad
acetabular produce un ensanchamiento del suelo acetabular y un retraso en la aparicin de la U radiolgica.

La enfermedad de Perthes, excepto en los casos (< 3%)

en los que residua una osteocondritis disecante, se puede
decir que se reosifica y cura en todos los casos.
Epidemiolgicamente se conoce que es ms frecuente
en nios que en nias, entre los 3 y los 7 aos, y que en
un 90% de los casos es unilateral. Es importante remarcar que la bilateralidad nunca es sincrnica: cuando est
en fase de reosificacin una cadera, se inicia en la contralateral. Si la afectacin es simultnea, tendremos que manejar otros diagnsticos diferenciales.

El tratamiento en esta fase se hace ms complejo y

duradero. Bsicamente, se considera que el tratamiento
durar el mismo tiempo que edad tiene el lactante en el
momento del diagnstico. Un diagnstico a los 4 meses
probablemente necesitar de un tratamiento de ese plazo.Y ser ms complejo, porque hay que vencer suavemente la contractura que ha ido desarrollando la cadera;
y la reductibilidad de forma conservadora, como hemos
visto en el grfico anterior, ha ido paulatinamente disminuyendo. En estas edades del lactante entre los 4-8 meses, puede ser necesario estudiar la reductibilidad y relajar la contractura, en quirfano bajo anestesia general para realizar una tenotoma de adductores percutnea y
una artrografa. Posteriormente, se colocara un yeso.

Adems, se ha observado que en los nios en los que

debuta un Perthes, la edad sea est retrasada con respecto a la cronolgica y, por tanto, la talla est por debajo del percentil 50. En el contexto del retraso de la edad
sea, tambin se ha descrito un retraso del cierre del arco posterior de la quinta vrtebra lumbar en el examen
radiolgico.Tambin se ha descrito que el Perthes es ms
frecuente en nios con disfuncin cerebral mnima por
hiperquinesia. En la historia clnica, tambin suele ser frecuente encontrar un bajo peso al nacer (PRN < 2.500
g), y alguna alteracin del tracto urogenital (reflujo vesicoureteral, criptorquidia, hipospadias, etc.).

24

ORTOPE DIA

La clnica suele debutar espontneamente, sin relacin

a ningn traumatismo, y es muy similar a una sinovitis
transitoria de cadera. El nio presenta una claudicacin a
la marcha, con dolor a nivel inguinal, muslo o rodilla, que
le obliga a una marcha antilgica o en ocasiones a una
impotencia funcional para la carga. Suele estar afebril. En
el examen clnico suele existir una contractura en flexo
de la cadera y una limitacin asimtrica de la abduccin
con una abolicin de la rotacin interna. En la bipedestacin, el signo de Trendelenburg es positivo.

I N FA N T I L

radiolucencias y colapso del pilar, pero manteniendo una

altura de ese pilar superior al 50% de la altura.Ya en el tipo C, el pilar externo pierde ese porcentaje en la altura y
se colapsa por debajo del 50%.
Tratamiento. Como mencionbamos anteriormente,
casi todos los Perthes se curan en su evolucin natural.
Todos precisan de revisiones clnicas y radiolgicas peridicas, cada 3-4 meses: solo algunos precisarn de tratamiento. Se considera que entre el 50-55% de los casos
solo precisarn de observacin por su buen pronstico y
buena evolucin. El resultado radiolgico final s se correlaciona con la funcin de la cadera en la vida adulta.

Estudios complementarios. La analtica es normal en

la frmula, recuento, enzimas y tan solo puede haber
una discreta elevacin de la velocidad de sedimentacin
y de la protena C reactiva. En la ecografa, aunque no es
imprescindible, se observa un aumento del espacio subcapsular anterior por la sinovitis acompaante, y se debe
utilizar, si por la clnica se asociara fiebre con una gran limitacin articular, para descartar un derrame piognico
de una artritis sptica.

En base a estudios multicntricos, conocemos que hay

Perthes que precisarn de tratamiento por nuestra parte
para evitar caderas subluxadas, aplanadas y/o incongruentes, o como describiremos ms tarde, la cadera en bisagra.As, podemos considerar factores de mal pronstico:

La radiogrfia anteroposterior y axial de ambas caderas suele ser suficiente para establecer un diagnstico inequvoco. Se suele apreciar una afectacin unilateral de la
epfisis femoral consistente en una esclerosis epifisaria,
con aplanamiento comparativo en la altura epifisaria en
la proyeccin axial, y en la que algunos casos hay una
fractura subcondral que se extiende del sector anterior
al posterior. En casos evolucionados y con un diagnstico
ms tardo, se pueden apreciar tambin quistes a nivel
metafisario. Excepcionalmente, el Perthes debuta clnicamente, y la radiologa es negativa en las dos proyecciones. Podran interpretarse estos casos como una sinovitis
transitoria de cadera, pero su intensidad, su duracin
exagerada o su facilidad para recidivar precozmente,
obliga al clnico a prolongar su estudio en ms de una radiografa. En estos casos la resonancia nuclear magntica
es la opcin ideal.
La clasificacin del pilar externo, de Herring, se basa en
dividir la epfisis femoral en la radiografa anteroposterior
en la fase de fragmentacin en tres pilares: externo, central y medial. En el tipo A, existe una afectacin del externo sin radiolucencias y sin colapso. En el tipo B, existen

Contracturas mantenidas que restringen el rango

de movilidad normal en abduccin y rotacin interna.

El debut de la enfermedad por encima de los 7

aos y, fundamentalmente, al sobrepasar los 9
aos. En estas edades, la capacidad de remodelacin es mucho menor.

La afectacin tipo Catterall 3 y 4, as como el colapso del pilar externo tipo C.

La interrupcin de la lnea de Shenton, que indica

una subluxacin, que conducir a una cadera en
bisagra en la reosificacin.

Los signos radiolgicos descritos de riesgo: signo

Gage, Catterall, etc.

En base a ellos establecemos el siguiente algoritmo (figura 1) para el tratamiento, donde se combina fundamentalmente edad, grado de afectacin (clasificacin de
Herring) y la artrografa. En los casos de mal pronstico
se deben utilizar osteotomas de fmur y acetbulo.

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ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 9

Figura I. Algoritmo del tratamiento de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes (LCPD)

Tratamiento LCPD

Afectacin discreta (Herring A-B)

Edad < 7 aos

Afectacin moderada (Herring A-B)

Edad > 7 aos

Contractura ADD

Afectacin
Herring C

Artografa FL-ABD
y FL-ABD-RI

Fisioterapia
AINS
Yesos Petrie-frula

Osteotoma fmur VRD

y acetabuloplastia

Observacin/4 meses
Clnica-radiologa

Osteotoma fmur VRD

FRACTURAS DE ESTRS

Acetabuloplastia

patologa tumoral, la infecciosa y, por supuesto, la traumtica, incluyendo las fracturas de estrs. Ante la imagen radiolgica y el dolor correspondiente, el siguiente paso
debe ser practicar una RNM, y, por supuesto, antes de
considerar una puncin biopsia, que todava enturbiara
mucho ms el diagnstico, ya que podra confundirse con
lesiones malignas formadoras de hueso, como el sarcoma osteognico. La resonancia es lo suficientemente especfica para observar el edema seo correspondiente a
la fractura y, por supuesto, visualizar ntidamente la fractura. El tratamiento, absolutamente conservador, que tan
solo precisa la restriccin de las actividades fsicas durante unas semanas.

En ocasiones, los adolescentes presentan dolores de carcter mecnico, al hacer deporte fundamentalmente, en
el muslo y pierna, de forma unilateral y sin otro signo que
la relacin con las actividades fsicas. Localmente no presentan ni tumefaccin, ni aumento de temperatura local,
ni aumento de la red venosa superficial, ni limitacin de la
movilidad pasiva de las ar ticulaciones adyacentes.
Asimismo, y de forma sistmica no se asocia el dolor con
ningn signo: fiebre, malestar, etc.
En la radiologa simple y en la zona donde se refiere el
dolor, se aprecia nicamente una reaccin peristica, habitualmente en tibia proximal, fmur distal o a nivel diafisario de la tibia. Ese signo radiolgico que siempre se ha
considerado de alarma, por haberse vinculado rutinariamente a una lesin tumoral subyacente, debe de considerarse simplemente como reflejo de una actividad peristica anormal, pero no solamente tumoral. As, ante
una imagen de reaccin peristica, se debe considerar la

DOLORES DE CRECIMIENTO
En la infancia es frecuente la presencia de dolores de carcter vespertino e incluso nocturno, que presentan las
siguientes caractersticas: bilaterales en miembros inferiores, alternantes, espordicos, errticos, que no obligan a
claudicar en la marcha, en ausencia de signos locales y sis-

26

ORTOPE DIA

tmicos, y finalmente, cclicos. Son dolores que se interpreta que pudieran ser secundarios a que en determinadas pocas, el crecimiento longitudinal del hueso no es
paralelo y simultneo al del msculo, y que a ltima hora
del da, tras la actividad fsica, pudiera existir una tensin a
nivel de la musculatura que justificara el dolor. Son nios
a los que en su da se sometan a estudios analticos y radiolgicos, que eran negativos. Por tanto, la observacin
en cuanto a las caractersticas descritas y la conversacin
con los padres suelen ser suficientes para su control. Se
considera que de 100 nios con dolores en miembros
inferiores, 97 no presentan patologa alguna. El resto, el
3% presentan patologa relevante, pero estos nios, presentan adems otros signos como febrcula, astenia, tumefaccin local o dolor referido siempre al mismo punto
y siendo limitante. Estas patologas son la tumoral, la leucosis que ocasiones debuta con manifestaciones ortopdicas y la patologa reumtica.

I N FA N T I L

Tambin la lesin, hay que adjetivarla dependiendo de:

Si es central o excntrica.

Si es metafisaria, diafisaria o epifisaria.

La edad del paciente.

De esta manera, podemos encontrar con frecuencia,

las siguientes lesiones:

Fibroma no osificante: metafisaria, excntrica, anillo escleroso y sin signos de actividad.

Quiste seo solitario: central, erosiona cortical,

sin reaccin peristica, metafisario.

Condroblastoma: epifisario, excntrico, no erosiona cortical.

Displasia fibrosa: diafisario, expansil, con posible

fractura asociada, etc.

Osteoma osteoide: lesin lucida pequea, < 1

cm, con gran neoformacin sea perifrica, excntrica, etc.

Encondroma: excntrico, subcortical con calcificaciones en su interior, abomba cortical metafisario.

Osteomielitis: metafisario, sin anillo escleroso, lucido, de < 1 cm.

Quiste seo aneurismtico: metafisario, central,

muy expansil, rompe cortical reaccin peristica.

Sarcomas: metafisarios y diafisarios, patrn permeativo, rompe cortical, reaccin peristica, afectacin partes blandas, etc.

LESIONES LTICAS EN EL HUESO

En ocasiones, una lesin ltica (lesin radiolcida en el interior del hueso) debuta por dolor, por una fractura patolgica ante un traumatismo banal o se aprecia en una radiologa casual por otro motivo. No es infrecuente que,
tras un estudio radiolgico de mensuracin de miembros
inferiores, se aprecie una lesin ltica en fmur o tibia.
La radiologa suele ser suficiente para establecer un
diagnstico y un abordaje de tratamiento o de observacin de la lesin.
Adems de la lesin como tal es necesario observar
en la radiologa los siguientes aspectos:

Si presenta un anillo escleroso perifrico, que denotara la poca actividad de la lesin. Hay lesiones
benignas localmente activas y destructivas.

Si hay interrupcin de la cortical adyacente, que

tambin reflejara una actividad y posible agresividad biolgica de la lesin.

Si la matriz de la lesin es completamente lucida o presenta calcificaciones, patrn permeativo, etc.

Si hay una reaccin peristica adyacente.

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ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 9

ARTRITIS SPTICAS/OSTEOMIELITIS

En ocasiones de forma primaria la infeccin se aloja directamente en la articulacin (artritis sptica) o una os-

teomielitis sin control puede complicarse con una artritis

sptica secundaria. El cuadro es de dolor, gran tumefaccin, rubor y picos febriles que ceden parcialmente a los
antitrmicos. La clnica y la analtica (FR,VSG y PCR) suele ser diagnsticas. La ecografa y la radiologa pueden soportar el diagnstico y diferenciarlo de un cuadro ms
excepcional, como son las piomiositis. El tratamiento es
urgente y consiste en el drenaje quirrgico, lavado de la
articulacin y antibioterapia va IV hasta normalizar la
PCR. La urgencia radica en que la infeccin y los mecanismos enzimticos de supuracin tienen una gran avidez
por el cartlago hialino y por el cartlago de crecimiento:
lo que supone unas secuelas ortopdicas muy severas.
No es infrecuente ver un paciente con un derrame articular, fiebre y gran limitacin funcional, que se maneja durante das con antitrmicos, AINS y antibioterapia va
oral. Estadsticamente, el plazo que supere a los 4 das es
asegurar graves secuelas ortopdicas.

Bibliografa

3.

1.

4.

En neonatos y lactantes fundamentalmente, pueden existir cuadros de dolor, aumento de temperatura local, y
discreto rubor en los extremos de huesos largos (metfisis), tras procesos de VRA o traumatismo banales.
Corresponden a lesiones spticas del hueso por va
hematgena (osteomielitis) que se producen en el segmento del hueso ms vascularizado, ms sinusoidal, que
es la metfisis. Inicialmente la radiologa es negativa y la
analtica prcticamente normal, al ser subagudas en la FR,
VSG y PCR. Posteriormente, la radiologa es diagnstica
o ante la sospecha se puede realizar una RNM. El tratamiento es la puncin, drenaje, cultivo y antibioterapia.

2.

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