^ 3 Q

51^'^''^

173

/ Terapia

psicolgica

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Psiquiatra
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CARMEN PASTOR GIME.'-JO

JUAN SEVILLA GASC

8,1.

D E S C R I P C I N GENERAL
DEL TRASTORNO

DSM-rV como en la CIE- :0, dentro_deJosj.r_ayornos _somatofonnes. aunque tanto en su estructura

cmo en su orisfji y He.'iarTallg.s.e-gompjene're-"
i(5fcrno un trastorno de ansiedad. De hecho, muchos autores prefieren denominarla como ansiedad
excesiva por la salud (vase el cuadro 8.1).

La hipocondra es un trastorno difcil. La primera dificultad es su clasificacin dentro de los

trastornos psiquitricos. Se clasifican, tanto en el

CUADRO 8.1
Definicin de hipocondra
/l)

en el DSM-IV

Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la nierprelacin
personal de sntomas somticos.

B) i La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones medicas apropiadas.

C) La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo deJiranie (a diferencia del trastorno delirante de tipo
; somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfjco
corporal).
D) La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
) ; La duracin del trastorno es de al menos seis meses.
f) '.^ La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno
somaloformo.

Es difcil tambin establecer la epidemiologa

y prevalencia del trastorno por la dificultad de diagnstico. Segin datos de Kellner (1985), el rango
de hipocondra en diferentes comunidades vara
o Edicionex Pirmide

6 Edicionei Pirdmidc

entre el 3 y el 13 por 100 de la poblacin. Otra

dificultad que encontramos a la hora del diagnstico diferencia] es la alta comorbilidad con otros
trastornos. El 70 por 100 de los hipocondracos

Tratamiento
180/

Terapia

tienen ataques de pnico, muchos estn deprimidos o tienen algtin trastorno de personalidad. Por
otro lado, la diferenciacin clnica en algunos casos entre hipocondra y obsesin, hipocondra y
ansiedad generalizada e hipocondra y fobia a la
enfermedad conlleva barreras muy finas.
8.1.1.

psicolgico

de un caso

de hipocondra

psicolgica

T e o r a s s o b r e la e t i o l o g a
riel t r a s t o r n o

En cuanto a la etiologa del.trastorno, existen

tres teoras con base experimental:
La ms conductual ve la hipocondra como
un problema de ansiedad en la que los estmulos son de carcter interno y las conductas operantes de evitacin y escape toman
forma de comprobaciones del estado corporal o de bisqueda de reaseguracin. El origen sera similar a cualquier otro problema
de ansiedad: modelado parental, condicionamiento clsico y operante.
El modelo cognitivo aade a la conceptualizacin conductual la formulacin cognitiva,
en la que la hipocondra sera el resultado
de la interpretacin errnea del significado
de las sensaciones corporales normales que
la persona considera como indicadoras de
una enfermedad fsica grave. El origen se
producira en la historia del sujeto, en la infancia y la adolescencia, a travs de la experiencia directa con problemas de salud o la
transmisin de informacin y se activaran
las creencias disfuncionales a partir de un
incidente crtico (por ejemplo enfermedad
grave de un familiar). En el cuadro 8.2 encontramos el modelo cognitivo del desarrollo de la hipocondrasis.
La teora del estilo somtico amplificador
conceptualiza la hipocondra como una alteracin bsicamente perceptiva en la que los
sujetos hipocondracos seran ms sensibles
a determinados tipos de estmulos internos.
El estilo amplificador podra estar relacionado con un factor constitucional que conllevara bajos umbrales para la experiencia

CUADRO 8.2

de dolor, o con aprendizaje social que favorecera la autofocalizacin en sensaciones

corporales (Barsky, 1988).
Ninguno de los modelos es incompatible con
los anteriores, pero s determinan un protocolo de
tratamiento muy diferente entre ellos. En la prctica clnica, para explicar el mantenimiento del
problema, recurrimos al anlisis funcional, en el
que lo caracterstico del trastorno son diferentes
crculos viciosos que SaUcovskis representa como
una flor viciosa (SaUcovskis y Warwick, 2001).
Como se puede apreciar en la figura 8.1, lasconductas de evitacin, comprobacin y reaseguracin producen no slo mayor ansiedad a largo
plazo, sino que pueden provocar ms ansiedad i n cluso inmediatamente tras su ejecucin. Tomemos
como ejemplo la persona que toca repetidamente
un bultito en el cuello con la intencin de comprobar que no es nada malo. El exceso de comprobacin congestiona la zona y la enrojece, con
lo cual aumenta su miedo.
8.1.2.

Modelo cognitivo del desarrollo de los problemas

(Warwick y Salkovskis, 1990)

Experiencia

Construccin de una jerarqua de los esti'muIcTTimdory de las codHH^speKcas

que manifiesta el cliente. Se concretan las
conductas de comprobacin, de bisqueda de
reaseguracin y de evitacin. Se gradia en
funcin de la ansiedad y/o de la dificultad
de la retirada de las conductas de escape.
Se prescribe autoexposicin progresiva de los
tems, dando instrucciones precisas de preO Ediciones P i i ^ i d e

previa

Experiencia previa y percepcin de;

1) enfermedad propia o familiar, errores mdicos
2) interpretacin de los sntomas y sensaciones
mi padre muri de un tumor cerebral, si noto algo, debo ir rpido al mdico

Formacin

de creencias

disfuncionales

Las sensaciones corporales son siempre indicacin de que algo va

mal, debera tener una expcacin segura de lo que siento

Incidente

crtico

(incideme o sntomas que sugieren enfermedad) uno de mis mejores amigos muri de cncer hace unos meses
tengo ms dolores de cabeza
Aclivacin

M o d e l o s de t r a t a m i e n t o y s u e f i c a c i a
experimental

A partir de los diferentes modelos explicativos

del trastorno, se han desarrollado tres enfoques de
tratamiento distintos.
El primero de los acercamientos teraputicos
deriva del modelo ms conductual y propone la
exposicin in vivo con prevencin de respuesta
como tratamiento de eleccin. Los principales investigadores en la actualidad son Sako Visser y
Theo Bouman (1998).
El protocolo conlleva:

hipocondracos

Pensamientos

de las

negativos

creencias

auomncos/o

inisenes

Podra tener un tumor cerebral, no le cont a mj mdico que

perd peso, podra ser demasiado tarde, cada vez estoy peor

ANSIEDAD POR LA SALUD

HIPOCONDRASIS

'

CONDUCTUAL

Evitacin y restricciones autoimpuesas, A uto inspeccin

repetida. -Automanipulacin
repelida del rea afectada.
Consultar y buscar rcaseguracin. Buscar informacin.
Tomar medidas preventivas.

o Edicioncj: Pirinide

COGNITIVO
Focalizacin en el cuerpo y
percepcin corporal aumentada. Control de los cambios
corporales. Atencin a informacin negativa. Desesperanza. Preocupacin, rumiacin.
Quitar importancia a la informacin positiva.

FISIOLGICO
Activacin aumentada. Cambios en funciones corporales.
Problemas de sueo.

AFECTIVO
Ansiedad. Depresin. Ira.

181

1 82

/ Terapia

psicolgica

Tratamiento

Alendan o la informacin
sobre salud

Bsqueda de la reasegurocin

Tengo un cncer termina])'

Senic dbil
y enfermo

Rumiacin sobrt ei dolor

y oinis consecuencias

Buscar manciias

Figura 8 . 1 . M o d e l o de la flor viciosa de Salkovskis y W a r w i c k ( 2 0 0 1 ) .

vencin iJe respuesta: eliminacin de conductas de comprobacin, autoexamen y bisqueda de reaseguracin.

Existen varios estudios en los que se determina la eficacia de este modelo de tratamiento.
Warwick y Marks (1988) combinaron estas tcnicas con saciacin e intencin paradjica. Logsdail, Lovell, Warwick y Marks (1991) emplearon exposicin y prevencin de respuesta con
personas cuyo miedo principal era tener el sida.
Salkovskis y Warwick (1986) usaron prevencin
de respuesta de bisqueda de reaseguracin en dos
casos con xito. Bouman y Visser (1998), en un
primer estudio, compararon terapia conductual en
un grupo de nueve personas con otro en que se
aplic terapia cognitiva, consiguiendo resultados
muy similares. En el segundo estudio (Visser y
Bouman, 2001) compararon exposicin in vivo
ms prevencin de respuesta, con terapia cognitiva y con un grupo de control de lista de espera.
Se produjeron mejoras importantes similares en
los dos grupos experimentales, tanto el conductual como el cognitivo.
i
El segundo programa de tratamiento es_el._de
la i'erapT'cognTTiv6Jco0jtcB3'\'sr)i^o
de Oxford. Sus-prclpales autores son Paul M . Salko-

vskis y Hillary Warwick (1986). El protocolo

desarrollado por ellos consta de los siguientes elementos:

'

Presentacin al cliente de una. explicacin

alffatira.de las causas dess sensaciones"
Compromiso por parte del cliente en trabajar para verificar esa nueva hiptesis.
Autorregistro diario de los momentos en que
tengrasiedifpr'laTalud."
Utilizacin de tcnicas cognitivas p_ar_a poner eirdd]b peris.ajieiilQslo atribuciones
que hace el cliente de sus sensaciones. Cuestionamiento verbal.
Genera_cjn_de. experimentos.conductuaies
para evidenciar en la realidad las cogniciones inadecuadas.
Eliminacin de las conductas de comprobacin, reaseguracin y evitacin
Modificacin de las creencias disfuncionales sobre salud y enfermedad.

Existen varios estudios controlados en los que

se puso a prueba la eficacia de la terapia cognitiva. En dos estudios del grupo de Oxford (Clark,
Salkovskis, Hackman, Wells, Fennell, Ludgate,
Ahmad, Richards y Gelder, 1998; Warwick, Clark,
o Ediciones Pirmide

Cobb y Salkovskis, 1996) se encontraron mejoras

significativas en los grupos en que se aplic terapia cognitiva. Recordemos tambin los dos estudios ya comentados de Visser y Bouman (2001)
en los que se compar la terapia conductual con ia
terapia cognitiva.
La tercera propuesta de terapia es la de Barsky
y colaboradores, basada en el estilo somtico amplificador. En sta, y en un formato de curso, se
intenta educar a los participantes a que exploren
sus sensaciones corporales y a que las experimenten sin ansiedad. No se enfatiza en la prevencin
de respuestas de comprobacin. En cada sesin,
se da informacin y se realizan ejercicios prcticos. Hay alguna evidencia de su eficacia (Barsky,
1996; Barsky, Geringer y Wool, 1988). En Espaa contamos con el esmdio de Avia, Ruiz, Olivares,
Crespo, Guisado, Snchez y Vrela (1996).
8.1.3.

Conclusiones sobre el tratamiento

Podemos concluir que se demuestran eficaces

tanto las tcnicas conductuaies como las cognitivas. Nos sumamos a la propuesta de Rafael Fernndez y Concepcin Fernndez (2003), en la que
plantean la necesidad de someter a prueba la eficacia diferencial de los distintos grupos de tcnicas que se incluyen en los paquetes teraputicos y
proponen que se indague las posibles interacciones entre las tcnicas y las caractersticas de las
personas con estos problemas.
Para el clnico, lo importante es saber que ambos acercamientos han demostrado su eficacia. El
terapeuta debe decidir en cada caso concreto, y a
partir.del anlisis funcional realizado tras la evaluacin, qu tcnicas usar para solucionar el problema de ansiedad por la salud de su chente.

8.2.

8.2.1.

P R E S E N T A C I N D E UN C A S O
DE A N S I E D A D P O R LA SALUD
I d e n t i f i c a c i n tJe la c l i e n t e

M. es una mujer de 30 aos, soltera, de nivel

sociocultural iedio-alto. Vive con sus padres y un
C Ediciones Pi/imide

psicolgico

de un caso

de liipocondra

183

hermano menor, con los que lleva una excelente

relacin. Estudi Ciencias Econmicas pe.'O no
obtuvo la licenciatura, slo a falta de tres asignamras, por comenzar a trabajar en la empresa familiar. Le gusta su trabajo. Hace tareas de administraci y gere"cirY;'CDTt]o objetivos futuros, se
plantea entrar tambin en el rea comercial.
Vive en una localidad muy cercana a Valencia
muy tradicional. Es una persona muy agradable,
cariosa y mtn^_hbirsociarriie'n"te~ina"acmaidad no tiene pareja. Hace dos aos acab con una
relacin que haba mantenido durante seis aos.
8.2.2.

Motivo de la consulta

M . decide acudir a tratamiento psicolgico tras

haber intentado'solucionar su problema mediante
tratamieiito_farmacolgico. Co.mo ella misma refiere, al principia.ineibabien,
porque me calmaba algo la ansiedad. Pero me estancaba en un
punro y ya no mejoraba ms. Adems la medicacin me engorda y me crea dependencia. De hecho no puedo dejarla.
Llega a consulta por recomendacin de un familiar que haba sido tratado de un problema depresivo en el centro.
Describe_con facilidad y sinceramente su pro-^^
blema como: creo lenerjodas las enfermedades posTBles. Eso no deja de darme vueltas en la cabezo
lodo'el'da. M . est convScida de tejer cncer '
sida pncipimente', Tierfe" muchas "sensaciones f-"'
sica'"desagHaWj_g3je_inwij
como sntomas
de-liTia enirmedad gravi?^ Hace"tJempqj5tie"'Tv '
al mdic'p'qri^ue es una-de las situaciones que le
prov'can alta ansiedad, pero en el pasado s se hizo
pruebas diversas y exploraciones mdicas en las que
se descartaron las_causas fsicas.
UslinTfias que en la actualidad ms le preocupan son la sensacin de angustia y el vtjmito
que aparecen diariamente desde hace dos meses.
Elja reconoce tambin que en-el pasado le han
perturbado, diversas sensaciones^dolor de pecho,
molestias intestinales, flojedad, etc., porque siempre las interpret como seal de algo grave. Tambin le ha preocupado notar alguna rojez en la piel,
adelgazar o tener granitos.

184

/ Terapia

Tratamiento

psicolgica

Cuando tiene una sensacin determinada, se centra en sa, y las otras desaparecen o, ai menos, no
les da tanta importancia. Por ello, no le generan
ansiedad, ni le preocupan hasta que, de pronto, otra
sensacin cobra protagonismo y desplaza la preocupacin de la primera a esta ltima.
Pasa buena^garte_deLda-mmiando sobre sus sin- tomaryTealizndo.conductas-de.comprobacin.Este
proBlefi le limita en el mbito personal y profesional, pues evita muchas.simaciones por temor a queotras personas le .digan queTiene mala cara o-queest ms..deigada--Evita tambin hospitales, enfermos, ir al cementerio o dar el psame. Evita siempre
que puede los viajes por miedo apoiierse peor.__.
Ultimamenteje iiota con bajo estado de nimo.
Nc ene ilusin por casi n'da. No le apetece salir
con sus amigas, no tiene proyectos de futuro. Se
v'a^isjndo socialmente, y cada vez le cuesta ms
acudir a actos sociales: fiestas, cumpleaiios, bodas, ferias de tabajo.
8.2.3.

,Hi,!toria del p r o b l e m a

Segin pudimos saber en las sesiones de evaluacin, M. ene este problema hace muchos aos. Recuerda dos acontecimientos cercanos en el tiempo
que dispararon su ansiedad, aunque ella se reconoce
algo aprensiva con las enfermedades desde siempre.
A los 15 aos sufri una intervencin quirrgi-.
ca para extirpariejjn q_uiste_e3]'pecho^ Todo fue
bien,' norevesta ninguna gravedad, pero _s inici
todos sus temores .sobre el cncer Poco cjespue's
muri,.de meningitis una compaera de.clase. Esto_
increment sus id_e_as j.obre Jas_gersoiias__dbiles
fsicamente, sobre la probabilidad de sufiir...una
enfermedad irhportante y no.detectarse a tiemp.o._
A partir de esos_dpE.ac_qnt.ecimientos comenz
su preocupacin excesiva por la salud. Fue incrementando las conductas de comprobacin, las de
bsqueda de reaseguracin, principalmente con su
padre, y la evitacin.
Su familia fue ajustndose ai problema de M . y
reforzaba sistemticamente sus temores: dndole
explicaciones pormenorizadas de sus sntomas,
ayudndole a evitar situaciones y tranquilizndola siempre que podan.

La evolucin del problema fue ascendente. Aunque pasaba temporadas mejores, M . fue empeorando
y aumentando en preocupacin, en malestar fisiolgico y, sobre todo, en conductas de escape y evitacin.
En su inicio, la explicacin del problema de M .
encajara muy bien con el modelo de origen y evolucin de los problemas de ansiedad por la salud
de Salkovskis y Warwick (1990).
Comenz con unaprendjzaje temprano de una
creencia irracinai sobre salud"y'enfermedad: M : , _
compaa varias ideas errneas sobre stos tenas^
qu aprendi probablemente de sus pnrts. Debemos preocupdrnos'pf
la salud, porque si no.par
sar algo malo^ o todos los sntomas fsicos son
signo de.enfermedad. Estas ideasJeJiacajj-se-r-ae
aprensiva antes incluso de los 15 aos y_el_excesp
de atencin recibidajjor sus padres reforzaba u.na .
cTrf predisposicinala ansiedad.' Sera lo que
n tfmfnbs psicolgicos llamamos vulnerabilidad:
modelado de creencias y de atencin excesiva a
sensaciones fsicas y refuerzo positivo_anjeJas
conductas.de.excesivocelo
poiSj^ud.
Este fenmeno abonaba el"campo para que posteriormente M . condicionara en dos situaciones especialmente estresantes. La intervencin por el quiste y el fallecimiento de su compaera fueron los
factores precipitantes que condicionaron las sensaciones fsicas y los pensamientos a la ansiedad.
Desde hace ocho aos toma medicacin prescrita por un psiquiatra que ha ido probando dife-.
rentes paquetes farmacolgicos hasta el que toma
en la actualidad: Gabapentina 300 mg, tres veces
al da, y Olanzapina 2,5 mg, uno por la noche.
^Aungue inici hace cinco aos un tratarniento
psicolgico,''l abandon muy pronto (slo tres se'"s'iones)'p(3r no conectar con el terapeuta y no en. tender el procedimiento empleado.
8.2.4.

Anlisis topogrfico

Describimos a continuacin las conductas que M .

presenta en el momento de acudir a consulta. En cuanto aparecen los estmulos extemos e internos, la primera respuesta en dispararse es siempre, en su caso, la respuesta cognitiva. El tema crtico de sus cogrciones. es
la conviccin o la duda deteneruna enfermedad grave.
o Edicionet Pirmide

En los autonegistros de evaluacin se ven ejemplos de

sus temores. Como en todo problema de ansiedad, hay
una serie de pensamientos catastrficos de alta credibi-

psicolgico

de un caso

de hipocondra

185

Udad para el cliente. En las primeras sesiones, M. deca

estar entre 90 y 99 por 100 segura de tener una enfermedad grave (vase la tabla 8.1).

TABLA 8.1
Ejemplo de autorregistro
Qu pienso?
Q Q C temo?

Nivel miedo

A l Icvantamie, siento

Detrs de esto hay una

nuseas.

enfermedad vrica o

Situacin -

Da/hora

Lunes
8:15

Qu siento?

Q u hago?

0-10

Nuseas, tensin,

Hablo con mi padre.

ahogo.

algo similar.
Lunes

Veo la mandia roja en

14:00

la m u e c a .

Esto ya no es normal.

Taquicardia, dificultad
para respirar, esimago.

L a toco para ver si es

spera. M i r o unos minutos, ia midO)> compar n d o l a a ia ua.

Lunes

Me levanto y noto l i -

Por qu a veces tengo

15:30

gero malestar,

s n t o m a s y otras veces

T e n s i n , taquicardia.

L o c o m e n t o con mis
padres.

nc? Debe ser una enfermedad, no es ansiedad.

A l etiquetar as los estmulos, apareca la respuesta

fisiolgica. M. tena, por-un lado, sensaciones nuevas diferentes del estmulo, como tensin muscular
y taquicardia Por o-o lado, notaba un aumento de
las sensaciones estimulares, como ms molestias en
el estmago o arcadas. Todas ellas son tpicas respuestas de ansiedad pero que, como veremos en el
anlisis funcional, se reproducan en un crculo vicioso aumentando los temores y las sensaciones. Los
niveles medios de ansiedad, medidos subjetivamente de O a 10 en la linea-base, eran de 8.
Tras estas dos reacciones involuntarias y crecientes, M . realizaba la tercera, y mucho ms importante, respuesta: la respuesta operante. Todas
las conductas las produca voluntariamente para
operar un cambio en el medio. Tambin, como en
todo problema de ansiedad, las principales respuestas operantes de M . se podran encuadrar como respuestas de evitacin y de escape.
Laj respuestaj__de__evkacin..cqnsistm
afrontar los estmulos externos. As, por ejemplo,
M . no en^ba en un hospital ni acuda al mdico.
Los estmulos internos eran ms tiifi'ciles de eviC Edicionet Pirmide

delgada o adelgazar, y aqu su respuesta de evitacin era comei ms, engordar y no pesarse.
Las respuestas de escape de M . se pueden divid i r en primer lugar, en conductas de comp_robaCi'nriocai, iiiirf, examinarse en el espejo,J.as..
zbnas'en las" qu notaba molestias o vea imperfecciones. Un ejemplo habitual era mirarse en el
espejo el tamao 'de los ganglios del ~cu""e1lo"y tocarlos, una y o-a vez, para ver si haban crecido..
Estas conductas eran diarias, y si estaba especialmente preocupada, poda hacer comprobaciones'"s'eguidas o mirarse durante 15 minutos.
En segundo lugar, M. presentaba muchas conductas de bsq'ued'ae.'reaseguracin. Preguntabaj_
comentaba o se quejaba de sus molestjas y sntomas una media de cinco veces al da, pudiendo lie-"
gar'e'iofet^Tn'ticos a 15 o ms veces. EspP""'
cialmnte l'Hablba con su padre, quien, segn
ella, le comprenda ms y le daba la explicacin
ms convincente.
- Tambin teiia conductas de rumiacin cognitiva. stas eran conductas operantes encubiertas,

/ Terapia

1S6

psicolgica
Tratamiento

pero no menos importantes, ya que M . poda, estai

dndo]e__yuejtas durante_das a si era o_no cncer
.la enfermedad que cem'a. Intenta.ba llegar a-u'na'
solucin q.ue.j.quiiara.la gran .duda, pero nunca
Uegaba a conclusiones definitivas.

, Por ltimo, M . usaba habitualmente la distraccin como medio para eliminar sus pensamientos
catastrficos con poco o ningn xito. En el cuadro 8.3 se especifican con detalle las diferentes
respuestas de M .

A n l i s i s funcional

Tras la evaluacin elaboramos el anlisis funcionaj del caso de M .

a)

C U A D R O 8.3

Variables estimulares

Los estmulos que en M . provocaban las respuestas de ansiedad eran de dos tipos: externos e
internos. En los internos, encontramos, en primer
lugar, dolores y molestias en diferentes zonas,
como pinchazos en el pecho o en el abdomen, nuseas, opresin en el trax, dolor de garganta...
Tambin, cambios en su cuerpo, como manchas
en la piel y granitos o notarse ms delgada, y pro-

Anlisis topogrfico de las respuestas

RESPUESTA

8.2.5.

COGNITIVA;

D e t r s de l o d c esto, hay una enfermedad.

Esto no es normai.
Por q u a veces tengo s n t o m a s y otras no?
R E S P U E S T A FISIOLGICA:
Sensaciones nuevas: t e n s i n muscular en el cuello.
Taquicardia.
Calor.

Dificultad para respirar.

ESTMULOS

Arcadas.
Nuseas.

Vmitos.

Sequedad de boca.

RESPUESTA
R. de

INTERNOS

FISIOLGICOS

Molestias y dolores

OPERANTE

eviiacin:

Cambios inocuos como

E n t r a r en hospital.

Pinchazos en el pecho.

Molestias en el e s t m a g o .

Nuseas.

O p r e s i n en el pecho.

D o l o r de garganta.

Manchas.
Granitos.

V i s i t a r enfermos.

V e r ambulancias.

Adelgazamiento.

Or hablar de enfermedades.

Endurecimiento mamas.

L e e r a i i c u i o s sobre salud en la prensa.

Procesos normales del funcionamiento corporal

R u i d o s intestinales.

V e r programas de t e l e v i s i n sobre enfermedades.

A c u d i r al medico.

Estreimiento.
Reacciones de ansiedad ante siruaciones nueva.";

H a c e r s e a r i i s i s , pruebas o expioracioncs m d i c a s .
Comer m s .
Engordar.

S u d o r a c i n de manos.
Reacciones por bajn a n m i c o

Apata.
Cansancio.

Conductas de c o m p r o b a c i n :

ESTMULOS

Tocar, mirar y examinar en el espejo una mancha roja en la mueca.

M i r a r y tocar el tamao de ganglios.
Conductas de r c a s e g u r a c i n :

EXTERNOS

Sitios y actividades

Or conversaciones sobre enfermedades.

Programas de t e l e v i s i n o radio sobre el tema.
T i t u l a r e s de prensa sobre salud.

Preguntar.
Comentarlo.

Sequedad de boca.
Taquicardia.

No pesarse.
R. de escape:

Personas enfermas o muy delgadas.

Hospitales.

Quejarse sobre sus s n t o m a s .

R un) i acin

Hacerse pruebas medicas.

Ambulancias.

Distraccin

A c u d i r aJ m d i c o o al ambulatorio.

O Ediciones Pirmide

Ediciones Piramide

187

cesos normales dei funcionamiento corporal como

endurecimiento de las mamas en la premenstraacin, ruidos intestinales o estreimiento. Por ltimo,
reacciones de ansiedad ante situaciones difciles
(como sequedad de boca, taquicardia o sudoracin
de manos) o de bajones anmicos (como apata y
cansancio) se convertan en estmulos internos f i siolgicos de su ansiedad por la salud.
El segundo tipo de estmulos era extemo. Aqu
encontramos un listado de sitios y actividades que
a M . le daban miedo, como, por ejemplo, or hablar de enfermedades o ver personas enfermas o
extremadamente delgadas. En ei cuadre 8.4 detallaremos un resumen de la variable estimular.

ESTMULOS

Molestias de e s t m a g o .

e hipocondra

Variable estimular del caso de M.

Aumento de sensaciones estimulares:

de un caso

CUADRO 8.4

Temblor.

psicolgico

Tratamiento
188/

b)

Terapia

Variables de respuesta

este caso, la catstrofe esperada es una enfermedad muy grave. Tal y como Salkovskis
(1989) plantea, la ecuacin de intensidad de
miedo:

La primera respuesta en aparecer era la respuesta cognitiva; la percepciE de peligro. En

Probabilidad percibida de enfermedad x Costo, horror y carga percibida de enfermedad

Ansiedad =

psicolgico

de un caso

de hipocondra

/ 1 89

psicolgica

Habilidad percibida para enfrentarse a la enfermedad + Percepcin de factores de rescate j

M . crea muy alta la probabilidad de tener enfermedad, pero adems prevea unas consecuencias terribles en cuanto a dolor, molestias personales, proceso de diagnstico y tratamiento, deshumanizacin por la enfermedad, sufrimiento de
sus parientes y conclusin final con su muerte.
Esta respuesta cognitiva tan conmndente era el
disparador de la respuesta fisiolgica. M . tena
respuestas tpicas de ansiedad, como tensin muscular, calor y molestias de estmago.
Como ocurre en todos los casos de pnico y de
ansiedad por la salud, se produce un crculo vicioso en las respuestas de ansiedad. Tambin en M .
se produca esta espiral de reacciones. A l percibir
el estmuio como peligroso y seal de su supuesta
enfermedad (respuesta cognitiva), aparecan las
sensaciones de ansiedad. A partir de ah, las propias reacciones fisiolgicas de ansiedad se conver-

siempre conseguan eliminar completamente la

ansiedad, s disminuan en parte las respuestas
cognitivas y, al menos durante un corto tiempo,
podan cortar la secuencia ansigena.
c)

Variables de consecuencia

El elemento que explica el mantenimiento de

los problemas de ansiedad por la salud es el de

'an en disparadores de nuevas interpretaciones, y

as sucesivamente. Es decir, las sensaciones que
M. notaba al reaccionar con miedo (tensin, ahogo, arcadas) se interpretaban como evidencia de
enfermedad (cada vez estoy peor, ya tengo ms
sntomas) y esa ratificacin inadecuada de peligro
produca ms y mayor intensidad en sus sensaciones (vase la figura 8.2).
Estas dos respuestas son respondentes automticas e involuntarias. M . no decida tener esos pensamientos ni esas sensaciones. Aparecan por condicionamiento clsico, sin mediacin reflexiva. La
til tima respuesta es la respuesta operante. sta es
voluntaria y la decide la persona para cortar el
crculo ascendente de ansiedad. Aqu es donde M .
realizaba sus conductas de escape y evitacin, entibe las que destacaban las conductas de comprobacin, reaseguracin y rumiacin. Aunque no

las consecuencias. En el caso de M . las respuestas operantes de evitacin y escape producan

una reduccin de la ansiedad (alivio) y ese efecto reforzaba negativamente la ejecucin de dichas respuestas. Es lgico queM. siguiera usando esos comportamientos, ya que disminuan su
malestar a corto plazo (refuerzo negativo) y, por
ello, tena tan instaladas esas conductas (figura 8.3).

Estmulos
- Inlemos
- Externos

Respuesta

D'raili) vicioso t respuesta cnf ii/livo

Respuesta cognjva

yfisiolici

. Rcspucsli fisiolgica

R, operante
R. cognitiva i." (percepcin de peligro)
estar enferma?

R. fisiolgica 1.' (reaccin aulomca;

tensin, aiiogo, sensaciones en el estmago)

R. cognitiva 2.* (aumcnio

de percepcin de peligro)
estoy cada vez peor
estoy enfenna)

R. fisiolgica 2.' (manienimicnio y aumento

de sensaciones de ansiedad)
Ms tensin, hiperven til acin,
nuseas

---......^^^^^

/totora:
- Evitacin
- Comprobacin
- Reaseguracin
- Escape fsico
Cogniliva:
- Distraccin
-Rumiacin _

Refuerzo negativo interno

Eic.
Figura 8 . 3 . A n l i s i s funcional de M .
F i g u r a 8.2.
C Edicionei Pirmide
o Edidonet Piiitnde

1 90

/ Terapia

8.2.6.

psicolgica

H i p t e s i s expljcsliva. . .

En resumen, la hiptesis del origen, desarroDo

y miitemmiento del problema se basa en los siguientes factores:

Facieres de vulnerabilidad: modelado familiar,_de,las creenciasj^ajenciii.excesiva a

sensaciones fsicas_y por refuerzo positivo
antj_conductas de excesivo celo.
Factores precipitantes: el condicionamiento clsico se produjo en dos ensayos _(in-_
tervenciD quirrgica y fallecimiento de su
compaera) en los que se condicionaron sensaciones fsicas y situaciones extemas a la
respuesta de ansiedad.
Factores mantenedores: los crculos operan"tes'"aEnvradE'delas-conriuctas de escape y
evitacin...Cada vtz que_ MTTe'aliz'ua de '
estas conductas se produce alivio a corto pa- ,
zo (refuerzo negativo) y aumento del miedo
a largo plazo.

Tratamiento

de la disciplina e inters que M . mostr en todo

momento a lo largo de la terapia. Las expectativas
del tratamiento al comienzo eran moderadas. A pesar de las ventajas ya enumeradas y de su capacidad intelectual, tem'amos ciertos inconvenientes. El
primero era el tiempo que llevaba con su problema y lo fuertemente arraigadas que tena sus creencias sobre la salud. El segundo era la medicacin
que tomaba, en cuanto a las dosis altas y la dependencia que generaba en M . Adems, la retencin
de lquidos que le produca la medicacin tena un
....efecto funcional de evitacin de uno de sus est- i
mulos temidos: adelgazar. Por lltimo, ei tratamien- j
to deba producir cambios tambin en su estilo de
vida y relaciones. Y eso implicaba cambios de trato
con los familiares.
8.2.8.

S e l e c c i n tle l o s i n s t r u m e n t o s
de e v a l u a c i n

8.2.8.1.

La

de hipocondra

/191

ni verificado su hiptesis de enfermedad. La opcin de tratamiento plantea un enfoque radicalmente distinto. Partiremos de la hiptesis de la ansiedad. Es decir, el problem.a es que ella cree tener
una enfermedad. Esta creencia produce ansiedad
y las sensaciones derivadas de a reaccin de ansiedad las interpreta como sintomatologa de la
enfermedad temida (vase la figura 8.4).

(^^Hipics^J^i

(^^Hiptcsis^^

Hsloy gravemeolc enfenna

Tengo ansiedaci

Hasta ahora:
Muchas pruebas para demoslraj ]a hiptesis 1

A partir de ahora:
Pruebas para demostrar la hiptesis 2

No resultado

TrataniicnlD psicolgico

R e p e r c u s i o n e s negativas

o Ediciones Piiimde

de un caso

Sensaciones

entrevista

Fue el primer y principa] mtodo de evaluacin

que utilizamos, ya que M . era una informadora
excepcional. Hbil conversadora, inteligente, aserM . llevaba muchos aos con el problema e intiva y sincera, nos facilit la informacin requeritent ajustarse a e'l. Fue limitando cada vez ms
da, a pesar de sus dudas iniciales.
su vida social, laboral y sus proyectos. Tras la rupDur tres sesiones en las que los objetivos fuetura con su novio, haca dos aos, abandon los
ron: empatizar, obtener informacin general y dar
esfuerzos por mejorar en su problema. No lleg a
informacin sobre la terapia ( ] . ' sesin); centrar
deprimirse clnicamente, aunque s tena bajones
datos funcionales, conseguir alianza teraputica y
anmicos a temporadas. Fue en una de esas bajaeducarla mnimamente en el modelo cognirivo
das de estado de nimo cuando se decidi a busconductual (2.' y 3." sesiones) y decidir los objeticar ayuda psicolgica. Su familia est preocupada
vos teraputicos (3." sesin).
por ella, ya que ha cambiado mucho: fsicamente
No suele ser fcil esta fase puesto que el clientiene un sobrepeso de 10 kg, psicolgicamente est
te llega escpQco, con dudas e incluso, a veces,
mucho menos alegre y activa y personalmente se
enfadado o a la defensiva puesto que cree que la
va aislando cada vez ms de sus amigos.
meta del terapeuta es convencerle de que lo suyo
M . llega con una alta dosis de escepticismo, caes psicolgico y no intentar entenderle. M . no
racterstica de los hipocondracos, debido a que cree
vena convencida. Como ella misma nos confes
que su problema es fsico. Esto en algunos casos
ms adelante: Mi intencin era probar una sesin.
desempea un papel determinante, y el manejo por
No cre que esto fuera a ayudarme y vena a la
parte del terapeuta de ese rechazo/resistencia es fundefensiva.
damental para la solucin del problema. ConseguiEn la primera sesin se le explic a M . la formos crear un buen nivel de empatia desde la primema de trabajar, cmo ve la psicologa los problera sesin y adems contbamos con la gran ventaja
mas emocionales y que la intencin era ayudarle a
8.2.7.

decidir si lo que le ocurra era un problema de ansiedad. Se le explic que lo que haba hecho ella
hasta el momento era tratar de confirmar o rebatir
la hiptesis de que sus sensaciones eran sntomas
de una enfermedad grave. Pero, a pesar del tiempo,
las pruebas, las consultas mdicas o sus conductas de comprobacin, no haba Uegado a ninguna
conclusin. Es decir, todava no haba descartado

psicolgico

Figura 8.4.Planteamiento en la primera sesiiDn.

Por ello, la terapia consistii- en revisar los datos que M . tena hasta la fecha y en buscar nuevos
datos e idear experimentos para poner a prueba esta
segunda hiptesis. A M . , por tanto, se le pidi que
dejara de probar su hiptesis y que intentara poner a prueba la de la ansiedad durante un perodo
de tiempo. Negociamos que si, en tres meses de
terapia, apareciera una serie de cambios, se verificara que lo que la haca sufnr era efectivamente
un trastorno psicolgico. Concretamos que, si as
fuera, M . tendra menos frecuencia de sensaciones fsicas, menor intensidad y duracin de stas
(nuseas y estomago, principalmente) y mejor estado de nimo.

8.2.8.2.

Autoobservacin

autorreairtm

En la primera sesin pedimos un autorregistro

pa.ra obtener lnea-base de estmulos internos y
respuestas. Tambin nos ayud a detectar rumiaO Edidones Pirimde

ciones y conductas de escape. Con M . pudimos usar

autorregistros sin que produjera reactancia, que es
una dificultad comin en casos de hipocondra.
Mantuvimos un autorregistro sencillo como medida de variable dependiente a lo largo de toda la
terapia, sirvindonos para ver su evolucin y progreso.
8.2.8.3.

Cuestionarios

En la primera sesin se le pidi como tarea para

casa rellenar la historia personal del Centro de
Terapia de Conducta (Sevilla y Pastor, 1995),_el
Inventario de Depresin de Beck (BDI) (1961),la_
EsclFde Actituies ant_e|_a Enferrnedad (EAE) (KellnerT^W) y~!a'Esca"la de Evaluaci'n de P.reocupacin por la.Sa]ud-(HRS) (We7is," 1997)."
Sus resultados en el B D I fueron de 29, y en el
EAE marc 90 en la puntuacin total y 12 en la
subesc.tla de creencias hipocondracas.

1 92

/ Terapia

8.2.9.

psicolgica

Tratamiento

Tratamiento

que sugeramos y estuvo dispuesta a probar nuestras estrategias.

El tratamiento fue concebido para descondicionar los estmulos de la respuesta de ansiedad. Es

por ello por lo que la principa] estrategia fue exposicin en vivo con prevencin de respuesta. Tambin se decidi entrenarla en terapia cognitiva y en
el uso de experimentos conducmales como puente
para la exposicin y prevencin de respuesta. Adems utilizamos un programa de actividades para
estabilizar el estado de nimo.
El pnmer paso del tratamiento siempre__es__la
_expUcacLn pqniienorizada de la hiptesis. Esto se '
hizo en la cuarta sesin. IvI. comprendi bien lo

8.2.9.1.

Terapia

cognitiva

Aceptada la hiptesis, nos embarcamos en el

primer paso del tratamiento: la terapia cognitiva. El^bjetivo no era eliminar s_us_pen_sarnientos autorntTcos; 'sTir5~s"olo cuestionarlos, potierlos'en duda, para que M . consiguiera hacer
exposicin. En el cuadro 8.5 encontramos la lista'"
de pensamientos negativos de M. clasificados por
temas.

Nosotros hemos desarrollado un protocolo sistemtico de terapia cognitiva (Pastor y Sevilla,

1995) que usamos en nuestra prctica clnica regular y que incluye los siguientes pasos: explicacin del ABC al cliente, explicacin de los precriterios y de los criterios de racionalidad, discusin
cognitiva y experimentos conductuaies.
Fuimos discutiendo verbalmente sus principales ideas y ponindolas a prueba por medio de expermetos conduciuale^La mejor forma de lleeaT~a~5nchrsiones es. permitir ala_persona_que_
muestre todos.los datos, evidencias-y argumentos,
en los que basa su hip_tesis. No es criticado, sino,
muy al contrario, se le refuerza por transmimos
esas conexiones, esas interpretaciones que ha ido

psicolgico

de un caso de hipocondra

CUADRO 8.6

1." T E M A : R e l a d n entre una s e n s a c i n y enfermedad:

Detrs

de X sintona,

se esconde una enfermedad

fiTengo una enfermedad

fsica,

nc es ansiedad.

KNO es normal el retraso de la

'Esia

grave.

es sntoma

de enfermedad

'Esta rojez es la seal

oDolor

de garganta.

Prdida

de

de enfermedad

de

y otras^ veces no. Esta

nuseas,

3. L a mancha crece de t a m a o . S e extiende.

grave.

4. L a lengo tiempo; d u r a c i n tres d a s .

3. Probablemente es porque estoy baja de defensas.
REENMARCAR
que debe tratarse

de una enfermedad

llaguita en la boca tiene que ver con otros sntomas

mareo, dolor de pecho, retraso de

La angustia sigue un patrn:

grave.

2. M e produce picor.

enfermedad.

Al tener a veces angustia y otras veces no, pienso

anterioridad:

de una enfermedad

1. M a n c i a = enfermedad grave.
Sida.
Enfermar.

2. " T E M A ; Patrones y r e l a c i n entre sntomas;

sntomas

es sntoma

E V I D E N C I A A FAVOR D E QUE T E N G O UNA E.NFERMEDAD G R A V E

enfermedad.

de que engo bajas las defensas.

de peso es sntoma

Pensamiento a discutir; esla mancha de la mueca

grave.

Lo cojo lodo porque esioy dbil.

'No tener apetito es seal

seria.

menstruacin.

mancha crece y cada vez es ms roja. Simona

'La fiebre

Ejemplo de discusin en el criterio de objetividad

Es algo ms

que a veces

fsicos

produce

regla....

unos das sin ella y despus

vuelve otra

DATOS:

1. Mancha en m u e c a puede ser por otras causas: r e a c c i n c u t n e a , alergia al reloj, picadura de insecto, grano,

que he tenido con

rasguo, indigestin...
2. E l picor s l o lo noto cuando la miro.
3. No podra asegurar que se extiende, s l o )o veo a s cuando la toco.

vez.

4. Tres das con una mancha, no tiene por q u ser grave.

3. " T E M A ; Pensamiento supersticioso:

Recordar otras manchas y su d u r a c i n : manchas solares, manchas alrgicas...

Llevo

bien varios das;

Nc debo ilusionarme
S no pienso

eso es seal

de que algo molo va a

con nada, como una fiesta, porque

que este sntoma

pasarme.

s no tendr

es de algo grave, lo ser al

5. o tengo ningtin dato de estar bajo de defensas.

sntomas.
EVIDENCIA A FAVOR D E QUE E L PROBLEMA ES Q U ECREO TENER UNA E N F E R M E D A D

final:

4. T E M A ; Pensamientos de bajn a n m i c o ;
No me apetece

hacer actividades.

Es una buena razn

para no

Ezpermento

5. T E M A ; Correlaciones inadecuadas:
Si dejo los ansiolticos.
SI

el mdico

me pregunta

adelgazar

y, por lo tanto,

cmo me encuentro es porque

Me ve en la cara que no estoy

El ziprexa me est ocultando

no to ve

claro.

demostrar:

Si toco ms: m i s picor y m s grande.

Si no toco: menos picor y menos rojo.

bien.
alguna enfermedad

para

S i el picor y el aumento de t a m a o tienen que ver con el contacto y la c o m p r o b a c i n ;

enfermar.

sera.

O Edicionet Pirmide

GRAVE

E s algo inocuo, pero al centrarme en ella, atiendo selectivamente a e s zona, pongo en marcha la ansieda
y la sangre y la t e n s i n muscular ayudan a notar el picor.

hacerlas.

L a mayora de reacciones c u t n e a s duran m s de una semana.

Ediciones Pirmide

193

haciendo con el tiempo. Es decir, queremos que

salgan a la luz todos los'argumentos~gpje~dt3rante
"aos ha ido acumulando para poder despus anTEzarlos desde una nueva pespectiva. El terapeuta
no""dFe ironiTar nnerfumbar bruscamente esos
datos. Debemos formar equipo con el cliente para
luchar juntos contra sus pensamientos y las falsas
evidencias que los sustentan.
As pues, elaborada la lista de datos a favor del
pensamiento negativo, vamos cuestionando- cada
uno de ellos (reenmarcar en terminologa de Wells,
1997) y buscando nuevos datos, por medio de encuestas, registros y expenmentos conductuaies.
Podemos ver un ejemplo de discusin en el criterio de objetividad en el cuadro 8.6.

CUADRO 8.5
Listado de pensamientos negativos clasificados por temas

1 94 / Terapia

Tratamiento

psicolgica

En el ejemplo de la tabla 8.2 se usaron experimentos conductuaies para probar la teora de la

ansiedad. La hiptesis del terapeuta era que M. tocaba y miraba en exceso la mancha y eso aumentaba, por un lado, la conciencia de la mancha y los
pensamientos negativos, y, por otro, tambie'n el
color, el tamao y el picor de la mancha. Se le asign una tarea doble:
Deba tocar, mirar y .pen.sar en la-mancha.-,
mucho ms que en la lnea.base,acnial. Se le

pidi que lo hiciera de forma continua durante dos horas, el da siguiente. Se le dio
un registro en e] que anot el nivel de ansiedad que le dispar hacer esto, la cantidad de
pensainientos negativos, intensidad de] pi-..
cor,'color y tamao.
En das sucesivos, deba dejar de tocar,
mirar y comprobar y mantenerse sin conductas de^escape. Pedimos que registrase
las mismas puntuaciones que en la primera
tarea. - _ ,
" "
-

TABLA 8.2
Resultados del experimento conductual de la mancha en la mueca
Dos horas de mirar, pensar y Locar mancha

Dos das sin tocar, mirar y pensar en mancha

Nivel de ansiedad; 8.

N i v e l ansiedad: fue bajando hasta 3,

Pensamientos negativos; continuos y credibilidad 80 por

P e n s a n e n t o s negativos: disminuyeron mucho y credibilidad 40 por 100.

100.

Picor: 9.

Picor: menor.

C o l o n mucho m s rojo.

Color; menor.

Tamao: ms tamao.

T a m a o : v o l v i a su t a m a o .

Los experimentos conductuaies son tcnicas

cognitivas muy eficaces en las que diseamos ejer_cicio_para_pQaer_a .prueba-d e termin adas-i deas.
Hacemos una prediccin y registramos los resultados. Con M . hicimos muchos experimentos conductuaies:

-..
i
,.'

Observacin de personas gordas y delgadas

y su correlacin con la salud y enfermedad.
Con este experimento comprob que la gordura no es la solucin para evitar enfermedades y que las personas delgadas no eran
ms dbiles ni contraan ms enfermedades.
Delgado no es igual a enfermo.
Registrar estrs y bajn anmico y relacionarlo con aumento de sensaciones temidas.
Para luchar contra la igualdad sensacin =

-enfermedad, deba observar cmo influan

sus niveles de estrs y cambios anmicos, con
el aumento de sensaciones.
Prescripcin de aumento de actividades agradables y observar relacin con mejora de estado de nimo y disminucin de sensaciones y pensamientos.
Prescripcin progresiva de abandono de reaseguracin y observar su relacin con pensamientos negativos.
Prescripcin progresiva de dejar de comprobar: tocar pecho, tocar ganglio de garganta,
etctera.
Ejercicios interoceptivos como en el trastorno de pnico, para observar las sensaciones
que se producen. Hiperventilacin para concluir que el mareo y la angustia venan de la
C Ediciones Pijimide

ansiedad. Tensin voluntaria de msculos

pectorales y de espalda para comprobar cmo la tensin de la ansiedad produce sensaciones.
Encuesta sobre pinchazos en el trax y en la
cabeza. Elaboramos una encuesta que pasamos a 20 personas en la que preguntbamos
si haban sentido ciertas molestias como pinchazos, y su frecuencia. Concluimos que es
una experiencia muy frecuente (95 por 100),
y no se relaciona con enfermedad.
Encuesta sobre el apetito. IvI. cree que el apetito es algo constante y que slo la enfermedad produce cambios en l. Preguntamos a
20 personas las causas que les producen tener ms o menos apetito, y salieron muchas
otras: cansancio, sueo, nerviosismo, preocupacin, prisa, excitacin positiva, distraccin,
tipo de comida, cantidad de alimento en las
comidas previas y un largo etctera.

psicolgico

8.2.9.3.

de un caso

de hipocondra

Exposicin
con prevencin
de
respuesta

/ 1 95

'

Con las tcnicas anteriores, U. estaba preparada para entrar en la ltima fase del tratamiento.
Gracias a la' terapia cognitiva y la realizacin de
actividades, M. haba mejorado sensiblemente. El
estado de nimo haba ido subiendo y tema ya
menos ansiedad, en intensidad y frecuencia.
Utilizamos los experimentos conductuaies como
puente para comenzar la exposicin. As, fuimos
pidindole que se expusiera sin dar escapes a las
sensaciones internas cuando aparecieran y, sobre
todo, que dejara de dar respuestas de comprobacin, atencin y bsqueda de reaseguracin. Se fue
exponiendo progresivamente y registraba de forma sencilla las veces que haca algin comportamiento de escape. En la tabla 8.3 vemos un sencillsimo registro que usamos con ella.
A partir de los registros fuimos sacando conclusiones (fin de semana: mayor frecuencia de
conductas y mayores niveles de ansiedad; ur8.2.9.2. Programa
de
actividades
gencia de dar ms conductas tras haber dado
una) y seguimos prescribiendo prevencin de
M. pasaba espordicamente por bajadas de esrespuesta.
tado de nimo que aumentaban su ansiedad y su
Los estmulos internos fueron: mancha, grano,
percepcin de enfermedad.
pinchazo, nuseas y delgadez. El que ms le cost
Por otro lado, ella evitaba situaciones sociales
fue el de adelgazar. Deba pesarse una vez a la sepor miedo a que le dijeran que estaba delgada, o
mana (estmulo) y dejar de comer en exceso. No
que le preguntaran cmo ests?, o le vieran mala
picotear, comer sin exceso de grasa, menos dulcara. Ello contribua a la bajada de actividades reces, andar y hacer algo de deporte. La dinmica
forzantes por un lado, y, por otro, aumentaba su
era la siguiente: se pesaba, esto disparaba la ancreencia en la enfermedad.
siedad y las ganas de realizar conductas de escaSe realiz un programa de actividades en el que
pe, entonces M . deba hacer discusin cognitiva y
IvI. fue incluyendo ms y ms tareas, metas y proexponerse toda la semana.
yectos. Se fue introduciendo progresivamente a lo
A partir de ah fuimos reduciendo medicacin
largo de todo el tratamiento. Iniciamos el prograen coTaboracior con su nidico..Se,le rebajja dosis
ma con asignaciones como escuchar mtsica, pa3e olanzapina. ste fue un momento crtico en la
sear y comprar ropa con su madre, alquilar vdeos
t"efapiar7a-qu este frmaco le produca retencin
o ir al cine. En la fase media, sala con amigas una
de lquidos y su creencia era si me quito el frmatarde y una noche a la semana, se apunt a nataco adelgazar y tendr una enfermedad. Fue adelcin (que abandon por no resultarle tan agradagazando en peso y en talla de ropa, y exponindoble) y despus a tenis y a alguna clase de montar a
se a la idea de la enfermedad.
caballo. Al final del tratamiento, se matricul en
la facultad y asisti a clase de las asignaturas que
Fue dndose cuenta de que la nusea no volva
le faltaban, acuda a las ferias de trabajo y fue ada aparecer a pesar de la retirada de la medicacin.
quiriendo mayor responsabilidad en la empresa.
Despus fue exponindose a otros estmulos exO Edicionei Pramide

196/

Terapia

psicolgica

Tratamiento

TABLA 8.3
Registro de prevencin
Conductas a disminuir

MI

Mirar zona

1 manchita

raueca

Examinarme

I manchita

1 roanchiia rojez en

Preguntar a mi padre

Ipaladar pelado
1

EVALUACIN

Entrevista. E m p a t i z a r , obtener informacin y dar i n f o r m a c i n .

Entrevista. I n f o r m a c i n funcional, alianza teraputica y e d u c a c i n en el
modelo.'

Entrevista, D e c i s i n de objetivos teraputicos.

Explicacin

PLANTEAMIENTO DE

de la h i p t e s i s .

HIPTESIS

1 Irojez en la cara
TERAPLA COGNITIVA

No salir

/197

Objeti-po de ia sesin

Fase de terapia

Sesin

c?ja

Comer de m s

de hipocondra

Tempo grama
V

J
Marchita

de un caso

T A B L A S.4

de respuesta

Tocar zona

psicolgico

E x p l i c a c i n del A B C .

1
Planteamiento de criterios de racionalidad.

teras_cfl m p j r . al. aro b ul aLorig, Jigspitale^

4. Resumen de lo aprendido. Como tarea se
fe.TTios, or__conversaQones sobre enfermedades, ir
le pidi"li'T-esilmen escrito de'todo lo
a revisin ginecolgica y hacerse las"p_ruebas que.
que saba ahora sobre su problema de anle pidieron: Llevaba n registro de autoexposicin
siedad: origen, mantenim.iento, que' hay nt) permtimos que realizara conductas de escacer si aparece una idea negativa, cmo
pe. En la tabla 8.4 encontramos la distribucin de
manejar las ganas de preguntar o tocarsesiones en el tiempo.
se, etc.
En este momento de la terapia, M . haba dado
5. Plan de prevencin. Hicimos un plan de
un vuelco por completo a su problema. La frecuenchoque para que supiera actuar ante posicia de pensamientos negativos era muy baja, la frebles problemas futuros. Listamos diferencuencia de sensaciones fsicas, como arcadas o
tes situaciones y sensaciones que podran
mareos, era nfima, con muy poca intensidad, y
provocar ansiedad y describimos detalladadesapareca en poco tiempo, sin que se repitiera
mente cmo afrontarlas.
en das sucesivos. Su estado de nimo era bueno y
estable.
8.2.10. Resultados y seguimiento
Comenzamos el seguimiento. En este punto trabaja.Tios varios aspectos para prevenir reLos resultados fueron muy buenos. Compacadas:
rando la lnea-base inicial con la de post-tratamiento, la reduccin de sensaciones, tiempos de
!. Discusin cognitiva de las ideas irracionapreocupacin y respuestas de reaseguracin y
les de base sobre la salud, tales como: hay
comprobacin fue completamente satisfactoria.
que estar prevenido constantemente o poPasamos de 12 sensaciones lemidas a una, de nidras dejar pasar sntomas de enfeimedaveles de 8 de ansiedad a O, y de 23 respuestas de
des graves.
comprobacin a una en el tratamiento y O en se2. Experimentos conductuaies para poner a_
guimiento. Su estado de nimo pas de 29 en ei
pnielja estsTdeas.' ' "
B D I inicial a 18 en ei B D I postratamiento. Su nivel de actividad mejor sensiblemente. En el EAE
3. Mantenimiento de los logros. Seguimiento
pas de una puntuacin total de 90, con subescade su tendencia a la reaseguracin y comlas de 12en creencias hipocondracas, a 32 en la
probacin.
o Edicionu Pirimide

7, 8

D i s c u s i n cognitiva- T c n i c a s de cuestionamiento.

9, 10, 11,
12 y 13

D i s c u s i n ; cuestionamienlc y experimentos conductuaies.

14, 15,

TERA.PIA D E EXPOSICIN

E x p o s i c i n con p r e v e n c i n de respuesta.

16 y 17
18

SEGUIMIENTO

D i s c u s i n de ideas irracionales.

19

Mantenimiento de ios logros.

20

P r e v e n c i n de r e c a d a s .

.;

21

P r e v e n c i n de r e c a d a s y fin de terapia.

22

S e s i n de seguimiento a tres meses.

. '

S e s i n t e l e f n i c a a los seis y los 12 meses.

l t i m a s e s i n a los 24 meses.

puntuacin total y a 5 en la subescala de creencias. M . manifest su satisfaccin personal y nos

transmiti tambin la tranquilidad que percibi
su familia. Tras dos aos de seguimiento, los re-

o Ediciones Pirmide

sultados se mantienen a pe.iar de haber vivido

trances tan difciles como una operacin quirrgica de su padre en que manej perfectamente
bien esa situacin.