TITULO

GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ST ELEVADO
I.

FINALIDAD
Deteccin y manejo oportuno de los pacientes con infarto de
miocardio ST elevado

II.

OBJETIVO
1. Detectar a los pacientes candidatos a la realizacin de
trombolisis
2. Estandarizar el enfoque diagnstico y teraputico en los
pacientes con infarto de miocardio st elevado

III.

AMBITO DE APLICACIN
Servicio de Emergencias

IV.

PROCESO DE ESTANDARIZAR
4.1NOMBRE Y CODIGO : INFARTO DE MIOCARDIO ST ELEVADO
CODIGO CIE 10: I21

V.

CONSIDERACIONES GENERALES
5.1

DEFINICIONES
Infarto agudo de miocardio: Hace referencia a un riego
sanguneo insuficiente, con dao tisular, en una parte del
corazn, producido por una obstruccin en una de
las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de
una placa de ateroma vulnerable, con elevacin de enzimas
de necrosis miocrdica.
Infarto agudo de miocardio ST elevado: Riego sanguneo
insuficiente asociado a elevacin de enzimas de necrosis
miocrdica, y elevacin persistente del ST en el
electrocardiograma, con elevacin del punto J >= 2mm, en
por lo menos dos derivaciones continuas en varones, en
mujeres >= 1.5mm , en las derivaciones V2 V3, y >=
1mm en otras derivaciones continuas.
Trombolisis: La tromblisis consiste en un tratamiento
mnimamente invasivo para deshacer cogulos de sangre
anormales en los vasos sanguneos para ayudar a mejorar
el flujo de sangre y prevenir daos en tejidos y rganos.
Angioplastia percutnea: Se refiere a la estrategia
inmediata dentro del intervencionismo cardiaco en el
contexto de un infarto agudo del miocardio, en el que se
reperfunde el vaso ocluido a travs de un baln o stent.
Angioplastia percutnea de rescate: Es la terapia que se
realiza cuando el fibrinoltico no ha conseguido reperfundir
la arteria. Cuando la resolucin es menor de < 50% del ST,

en las derivaciones en que ms asciende, a los 90 min de

iniciado el tratamiento, con o sin persistencia del dolor.
Tiempo puerto aguja: Tiempo desde la llegada del paciente
a sala de emergencia hasta que se inicia la trombolisis
Tiempo puerta baln; Tiempo desde que el paciente llega a
la sala de emergencias hasta que realiza la insuflacin del
baln o colocacin de stent en el vaso afectado.
5.2. ETIOLOGIA

Placas de ateroma
Complicaciones de ruptura de la mismas
5.3. FISIOPATOLOGIA:

El infarto agudo de miocardio, forma parte de lo que

conocemos como sndromes , que son la manifestacin
clnica de la evolucin acelerada de la cardiopata
isquemica. La aterosclerosis puede evolucionar de forma
lenta y crnica, dando lugar a la obstruccin progresiva de
una arteria coronaria; ste es el substrato de la angina
estable. Pero tambin puede producirse una evolucin
acelerada cuando una placa de ateroma se rompe o se
ulcera y genera un trombo intraluminal que puede ser ms
o menos obstructivo y ms o menos estable. Dependiendo
de ello, tendremos una angina inestable ( trombo inestable)
o un infarto de miocardio ( trombo estable)

El tiempo es un factor de importancia crucial en la

produccin de la necrosis. Si el miocardio queda sin riego
durante un periodo de tiempo breve, no se producen
consecuencias irreversibles; pero si la isquemia se prolonga,
el aporte insuficiente de oxgeno no es capaz ni de
mantener la viabilidad de la zona y el miocardio se necrosa

5.4.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:

En 2009, aproximadamente 683.000 pacientes fueron dados

de alta
de los hospitales de Estados Unidos con un
diagnstico de enfermedad coronaria aguda sndrome
(ACS). Las tasas de incidencia en la comunidad para IAMSTE
han disminuido en la ltima dcada, mientras que los casos
de IMASTNE han aumentado . Actualmente, IAMSTE
comprende
aproximadamente
25%
a
40%
de
presentaciones IMA. En los Estados Unidos las tasas de
mortalidad en 1-ao (aproximadamente 7% a 18%) de

IAMSTE han disminuido significativamente en asociacin

con un aumento sustancial de la frecuencia de la atencin
que incluye trombolisis e intervencionismo percutneo.
En el Per, a Sociedad Peruana de Cardiologa (SPC) elabor
el Registro Nacional de Infarto de Miocardio Agudo (RENIMA)
que es el primer estudio de esta clase que trata de
mostrarnos nuestra realidad nacional, con la mayora de
pacientes a nivel de la costa limea y con la mayor cantidad
de IMA entre los 60 y los 80 aos. La HTA y la dislipidemia
son los factores de riesgo ms frecuentes, mostrando
patrones epidemiolgicos similares como debut de IMA en
hombres a ms temprana edad, con cifras de mortalidad en
el espectro de variabilidad de otros registros.
5.5.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
5.5.1.MEDIO AMBIENTE:
5.5.2.ESTILOS DE VIDA:
Tabaquismo

Hipercolesterolemia o, ms
especficamente, la hiperlipoproteinemia
en particular los niveles elevados de la
lipoprotena de baja densidad (LDL) y los
niveles bajos de la lipoprotena de alta
densidad (HDL)

Aterosclerosis
5.5.3.FACTORES HEREDITARIOS:
Homocisteinemia
Diabetes Mellitus
Sexo masculino
VI.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
6.1. CUADRO CLINICO
6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS
Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto presentan
sntomas de advertencia antes del incidente. La aparicin de
los sntomas de un infarto de miocardio ocurre, por lo general, de
manera gradual, en el transcurso de varios minutos, y rara vez
ocurre de manera instantnea. Cualquier nmero de sntomas
compatibles con una repentina interrupcin del flujo sanguneo al
corazn se agrupan dentro del sndrome coronario agudo.
Dolor torcico de tipo opresivo
Dificultad respiratoria
Diaforesis
6.1.2. INTERACCION CRONOLGICA :

Desde que se inicia el dolor torcico caracterstico de infarto de

miocardio, en el
primer contacto mdico, se debe tomar un EKG de 12
derivaciones (IB), desde
iniciado el dolor se tienen 12 horas para realizar la terapia de
reperfusion (IA), tener
cuidado especial en pacientes diabticos, renales y adultos
mayores por que pueden
presentar sntomas atpicos.
6.1.3. GRAFICOS, DIAGRAMAS Y FOTOGRAFIAS

6.2. DIAGNOSTICO
6.2.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios clnicos:
Dolor torcico de tipo opresivo irradiado a mandibula,
cuello o brazo izquierdo
Dolor de mas de 20 minutos de evolucin que no
responde al uso de nitratos
Dificultad respiratoria
Diaforesis
Criterios electrocardiogrficos:
Elevacin persistente del ST en el electrocardiograma,
con elevacin del punto J >= 2mm, en por lo menos
dos derivaciones continuas en varones y en mujeres
>= 1.5mm , en las derivaciones V2 V3, y >= 1mm en
otras derivaciones continuas.
Criterios de laboratorio:
Marcadores cardiacos elevados: Troponina I > 0.2 ng/ml
y CKMB > 25
6.2.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Tromboembolismo pulmonar
Diseccin artica
Derrame pericrdico que cause taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin

Desgarro esofgico
Tako Tsubo
6.3. EXAMENES AUXILIARES:
6.3.1. DE PATOLOGIA CLINICA

Hemograma
TP
AGA y e
Glucosa
Urea
Creatinina

6.3.2. IMGENES:

EKG
Radiografa de trax
6.3.3.

DE EXAMENES ESPECIALIZADOS

COMPLEMENTARIOS

Troponina I
CKMB

6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y

CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1. MEDIDAS PREVENTIVAS Y GENERALES
Identificacin de los pacientes de alto riesgo:
Edad avanzada
Se da ms en los hombres, aunque la frecuencia en las
mujeres se iguala a partir de la menopausia
Antecedentes de cardiopata isqumica prematura en
la familia
Aumento de las cifras de colesterol total, sobre todo
del LDL
Disminucin de los valores de colesterol HDL
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Obesidad
Sedentarismo
6.4.2. TERAPEUTICA

Terapia fibrinoltica cuando el retraso estimado en

realizar intervencionismo coronario percutneo primario
es de 120 minutos desde el primer contacto mdico

En ausencia de
contraindicaciones, la terapia
fibrinoltica debe administrarse en aquellos pacientes
dentro de las 12 horas del comienzo de los sntomas
(IA).
En ausencia de contraindicaciones y cuando la
intervencin coronaria percutnea no est disponible, la
terapia fibrinoltica es adecuada en pacientes en los que
haya evidencia clnica o electrocardiogrfica de
isquemia, entre las 12 y 24 horas desde el inicio de los
sntomas y haya una extensa rea de miocardio en
riesgo, o se aprecie inestabilidad hemodinmica (II C)

Aspirina y clopidogrel deben administrarse a los

pacientes que reciben terapia fibrinoltica (IA).

La aspirina debe continuarse indefinidamente (IA) y el

clopidogrel durante al menos 14 das (I A) y hasta un ao
en aquellos casos que reciben fibrinlisis.
Es razonable utilizar aspirina, 81 mg al da, en
preferencia a dosis de mantenimiento ms altas (IIB).
Los pacientes que han recibido terapia fibrinoltica deben
recibir tratamiento anticoagulante por un mnimo de 48
horas y preferiblemente durante toda la hospitalizacin,
hasta ocho das o hasta que se realice terapia de
revascularizacin (IA).

La heparina no fraccionada, en dosis para mantener un

TTPA entre 1,5 y 2,0 veces el control, dede
administrarse durante 48 horas o hasta la terapia de
revascularizacin coronaria (I C).

La enoxaparina debe administrarse en bolo intravenoso

y posteriormente subcutnea durante todo el periodo de
hospitalizacin, hasta ocho das o hasta que se realice la
terapia de revascularizacin (IA).
6.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL
TRATAMIENTO

El efecto secundario ms comn, es el riesgo de

hemorragia. El que se puede provocar tras un
tratamiento fibrinoltico viene dada por dos factores: a)
por una parte, debido a la lisis de la fibrina del trombo,
en los lugares de dao vascular, y b) por otra, al
estado ltico sistmico que se crea como resultado de
la formacin sistmica de plasmina que produce
fibrinogenolisis, deplecin de fibringeno y generacin
de productos de degradacin del fibringeno con
accin anticoagulante. La incidencia de hemorragia es
menor cuando se utiliza en el tratamiento del IAM
comparado con otras enfermedades como la trombosis
venosa, ya que la duracin del tratamiento en este
ltimo caso es mayor.

La incidencia observada de hemorragia cerebral con

dosis de 100 mg, es del 0,4 % que asciende al 1,3 %
cuando la dosis aumenta; mientras que la frecuencia
de sangrado gastro-intestinal es del 5 %, hemorragia
genito-urinaria del 4 %, equimosis del 1 %, y
hemorragia retroperitoneal, gingival y epistaxis < del
1%. Las hemorragias menores a nivel de los lugares de
puncin venosa o arterial son frecuentes, situndose
entre un 25-50 % .

No se han descrito reacciones inmunolgicas ni

alrgicas graves, aunque s se han observado algunos
casos de hipersensibilidad leve como prurito o
urticaria. Otros efectos secundarios pueden ser
nuseas y vmitos, hipotensin arterial y fiebre,
aunque no se sabe hasta que punto son debidos al
tratamiento o son atribuibles al propio IAM

6.4.4. SIGNOS DE ALARMA

Alteracin brusca del estado de conciencia

Evidencia de sangrado

6.4.5. CRITERIOS DE ALTA

Resolucion completa del cuadro isquemico
Realizacion de estratificacin de riesfo coronario
6.4.6. PRONOSTICO

6.5. COMPLICACIONES

Shock cardiogenico
Pericarditis
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA
6.6.1. REFERENCIA

Traslado a un hospital con capacidad de intervencionismo

coronario percutneo tras la terapia fibrinoltica:
Debe realizarse el traslado inmediato a un hospital con
capacidad de intervencionismo coronario percutneo
para la realizacin de coronariografa en todos los
pacientes que desarrollan shock cardiognico o fracaso

cardiaco agudo grave, independientemente del retraso

desde el comienzo del infarto (IB).
Debe realizarse el traslado urgente a un hospital con
hemodinmica en todos los pacientes que demuestren
fracaso de la reperfusin o reoclusin tras la terapia
fibrinoltica (IIB).
En aquellos pacientes en los que se aprecien signos de
reperfusin tras la terapia fibrinoltica debe realizarse
una coronariografa tan pronto como sea posible desde el
punto de vista logstico e idealmente dentro de las
primeras 24 horas, pero nunca dentro de las dos o tres
primeras horas tras la administracin del fibrinoltico (II
B).
Manejo invasivo tardo:
Coronariografa en los pacientes que inicialmente no
recibieron
tratamiento fibrinolitico
Debe realizarse coronariografa con intencin de
reperfusin coronaria en los pacientes que presenten
shock cardiognico o insuficiencia cardaca aguda
grave (IB), hallazgos de riesgo intermedio o alto en
los tests no invasivos de isquemia (IB), o isquemia
miocrdica que aparezca de forma espontnea o
provocada por mnimos esfuerzos durante la
hospitalizacin (IC).
Debe realizarse coronariografa de rescate tan pronto
como sea posible tras la terapia fibrinoltica fallida
(IB).
6.6.2. CONTRARREFERENCIA
Pacientes con resolucin de problema isquemico

6.7.
FLUXOGRAMA

VII.

ANEXOS

REFERNCIAS

1. Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo de

miocardio en pacientes con elevacin del segmento ST 2013
2. Guia del Colegio Americano de Cardiologa (ACCF) y la Asociacin
Americana del Corazn (AHA) para el tratamiento del infarto agudo
de
miocardio
con
ST
elevado
2013