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J. Bras i Marquillas
Resumen
Abstract
Palabras clave: Conducta alimentaria; Anorexia reactiva; Fallo de medro; Anorexia secundaria; Gua anticipatoria.
Key words: Feeding behavior; Reactive anorexia; Failure to thrive; Secondary anorexia; Anticipatory guidance.
Pediatr Integral 2015; XIX (4): 277-288
Introduccin, magnitud
de la cuestin, conceptos
bsicos
Cuntas madres llevan hijos al
pediatra por falta de apetito? De quin
es el problema?
Ante la abundancia de alimentos, los nios cierran la boca: quiz
no piden alimentos, sino alimentadores.
La informacin nutricional ha
aumentado enormemente en los ltimos aos, mientras el patrn alimentario ha ido empeorando: ms obesidad
y ms trastornos de conducta alimentaria.
Comemos por pulsiones (apetito,
curiosidad, juego sensorial): reorientaremos nuestra informacin?
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PEDIATRA INTEGRAL
Fisiologa y aprendizaje
alimentario: etapas y
entornos
La configuracin metablica queda
fijada de por vida por la nutricin perinatal.
La satisfaccin oral constituye la primera
etapa del desarrollo afectivo humano. Tras
el freno de la neofobia, ser la educacin
alimentaria (variable segn el modelo de
control parental) la que generar los lmites
en la alimentacin. El consumo excesivo de
protenas comprobado en nuestros nios
pequeos, aumenta el riesgo de obesidad
y problemas asociados.
Terminologa
Alimentacin: es la conducta de
incorporacin o ingestin de alimentos. Del entorno a la boca.
Digestin: es el proceso de descomposicin del alimento en sus componentes, de absorcin de los nutrientes (principios inmediatos, agua, minerales) hacia la sangre y vas linfticas, y
la eliminacin de fibra, restos de jugos
y microbiota. Trnsito digestivo.
Nutricin: es el proceso de obtencin de los nutrientes contenidos en los
alimentos y su distribucin a todas las
clulas. Del intestino a los capilares.
Metabolismo: es el proceso de
reposicin (calrica, plstica y funcional) en las clulas y de eliminacin
de residuos a travs de los emunctorios (sobre todo, rin y pulmn). El
consumo corporal de nutrientes es la
suma de crecimiento, actividad y metabolismo basal.
Fisiologa orgnica del balance
nutricional
El feto a trmino deglute de promedio un litro diario de lquido amnitico, entrando en contacto con trazas
de olores y sabores de los alimentos
tomados por su madre. El recin
nacido reconoce a su madre a las pocas
horas por el olor, que puede guiarle
hasta el pezn. Por ello, el lavado muy
minucioso del pezn puede dificultar
la lactancia.
Para el recin nacido, el pezn y
la tetina que entran en su boca son los
primeros materiales con que contacta
aparte de succionar. El jugar con ellos
con su boca no indica en absoluto anorexia, sino puro placer: es el inicio de
la satisfaccin oral, primera etapa del
desarrollo afectivo humano. Dedica
su tiempo a realizar relajada y juguetonamente el descubrimiento del seno
materno (disfrute tctil, alimentario,
digestivo), sin prisa alguna, en su espacio ntimo de seguridad: el regazo.
En las escuelas psicoanalticas
sealan la conducta anorxica como
expresin de alteraciones en el proceso
de individuacin-separacin. Lacan
seala la diferencia entre necesidad
(objetiva), demanda (manifestada) y
deseo (subyacente): responder solo a
PEDIATRA INTEGRAL
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PEDIATRA INTEGRAL
Clnica: problemas
relacionados con la
alimentacin
La negativa del nio a comer suele
ser normal: cada uno conoce mejor
su propio apetito que otras personas.
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Etiopatogenia
Tabla III
- Desde el 6 mes, el nio crece menos y necesita menos alimento.
- El peso normal no es el peso promedio, sino el relacionado con la talla.
- Comparar la proporcin ingesta/peso entre padres e hijo, evidencia el error de
apreciacin parental.
- En las frecuentes infecciones banales con fiebre perder unos das el apetito.
- En la edad de aprender los principales hbitos, deber aprender tambin los
alimentarios: el objetivo es el aprendizaje de una alimentacin autnoma
(=evitar el ciclo tensin-rechazo).
- Cada nio tiene un apetito y un metabolismo distintos, igual que su carcter o su
personalidad.
- Una conducta muy controladora o exigente de los padres impide que el nio
aprenda a autorregularse la ingesta, principio bsico en todas las especies
animales, incluida la humana.
- Los padres deben solo ofrecer alimentos sanos y variados a su hijo, mientras es
solo el nio quien decide la cantidad que come y va aprendiendo por tanteo.
- Los padres sin el menor ensaamiento, y con toda la firmeza de adulto gua,
mantendrn el entorno alimentario familiar (lugar de la comida, tiempo asignado,
alimentos y su orden, rituales familiares de higiene, etc.), aunque la presin del
nio pretenda alterarlo, ayudndole as a que vaya comprendiendo y aceptando
que la funcin decisoria en el ordenamiento de la familia es prerrogativa de los
padres.
- Posiblemente el nio tardar unos das en adaptarse al nuevo escenario
alimentario, de dieta fija, pero con respeto y autorregulacin, insistiendo
inicialmente en su actitud de temor y revancha, esperando el habitual acoso a su
rebelin. Al desaparecer el acoso, desaparece luego la rebelin reactiva.
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Nios con exposicin fetal a drogas, en familia con patologa mental y sin apoyos sociales.
Dif icultades en la aceptacin de
alimentacin complementaria y con
respuesta alimentaria inadecuada.
Una anorexia conductual aadida
a anorexia por frmacos y en edades de alta incidencia de procesos
febriles.
Infecciones mltiples u hospitalizaciones que han roto los hbitos alimentarios del nio y la estabilidad
en la respuesta familiar, con anorexia conductual muy acentuada.
Primognito de madre adolescente
sola, que al apoyarse en abuelos y
canguros mltiples, recibe unas
dietas y respuestas alimentarias
errticas.
Diagnstico
PEDIATRA INTEGRAL
Adems de la correccin de la
patologa orgnica observada, debe
conseguirse una alimentacin efectiva.
Se basa en tres pilares: asesoramiento
nutricional, eventual modificacin del
comportamiento alimentario y asistencia psicosocial.
1. Dieta (opuesta a la de un obeso):
aumentar la densidad energtica a
base de cereales, fritos y reboza-
Evoluciona paralelamente a la
enfermedad causal (desde los prdromos hasta su convalecencia) y las causas
ms frecuentes son:
Anorexia nerviosa
Trastornos nutricionales
Orgnicas
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El pediatra ante la
alimentacin infantil
El sentido clnico y la accesibilidad
familiar del pediatra le hacen ser una
pieza clave en el manejo de los temores
alimentarios en un mundo trufado de informacin, pero sin referentes fiables. Como
deca Baumrind, nuestro modo de control
parental debe intentar ser el ptimo, lejos
de una simple aplicacin fra y rgida de
cualquier protocolo clnico. Los procesos
ntimos, y la oralidad es uno de ellos, no
responden a burocracias.
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Bibliografa
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22.
Bibliografa recomendada
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
***
Illingworth RS. Apetito. En: Illingworth RS. El nio normal (3 edicin). Mxico, Manual Moderno; 1989: 313-25.
Destaca esta revisin didctica por su orden, sencillez y claridad, y en la que los autores hablan
con el conocimiento que da la experiencia y el
estudio. De lectura recomendable.
**
Caso clnico
Nio de 20 meses, hijo de madre adolescente sola, que
trabaja en casa mediante Internet, consta antecedente de
tabaquismo materno durante el embarazo, peso de nacimiento a trmino 2.930 g, lactancia mixta desde el inicio,
con ciertas dificultades para la succin y clicos del lactante.
Desde que va a la guardera, hace 6 meses, ha presentado
4 episodios de resfriados febriles, una gastroenteritis aguda
moderada y una otitis media aguda. La madre ha perdido
mucho tiempo en darle de comer y ahora, adems, cada
comida es una pequea tragedia. Se niega a comer y quiere
solo un bibern, al que la madre aade cereales para que
le alargue ms. Lo que ms le duele es que en la guardera
insisten que all come bien e incluso repite. No quiere acabar
mal de los nervios y por eso lo trae a consulta.
La exploracin revela un lactante normal con peso: p25
y talla: p50, de evolucin estable desde el nacimiento.
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PEDIATRA INTEGRAL
Orientacin diagnstica: dada la curva normal de crecimiento de entrada, se orienta a una anorexia reactiva con
tendencia a convertirse en comedor montono en casa, donde
la madre adopta una conducta permisiva, a pesar de su perplejidad.
Se propone a la madre la explicacin del mal aprendizaje y se le aconseja ofrecer la dieta variada, prevista por
la madre en todas las tomas, sin variaciones por la exigencia del nio. Mantener un ayuno estricto en los intervalos
entre tomas.
A los 15 das, la madre nos telefonea para indicar que
no acudir al control previsto porque el nio, tras 48 horas
de huelga de hambre, ya come de todo en casa y lo ve ms
activo y relajado.
Diagnstico: anorexia reactiva.
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
proteinograma, anticuerpos
antitransglutaminasa, urocultivo y parsitos en heces, y test
del sudor.
35. En la conducta del RECIN NACIDO, SOLO UNA afirmacin
ES CIERTA:
a. Jugar con el pezn o la tetina es
el inicio de la satisfaccin oral.
b. Jugar con el pezn o la tetina
indica cierto grado de anorexia.
c. El pezn y la tetina, primera
fuente de microbios a entrar en
su boca, deben permanecer lo
ms estriles posible.
d. No es bueno para el beb jugar
con el seno materno, si le cuesta
ganar peso.
e. La fase de oralidad es una etapa
conflictiva del desarrollo infantil.
36. Respecto a la N EOFOBI A ,
S OL O U N A a f i r m a c in e s
CIERTA:
a. Si la madre consigue la confianza del nio desaparece la
neofobia.
b. Para superar cuanto antes la
neofobia debemos conseguir
que se coma el plato entero del
nuevo alimento.
c. Si la familia del paciente insiste
en la diversificacin de alimentos, el nio por rechazo tender
a convertirse en un comedor
montono.
d. Si la familia insiste en la diversificacin de alimentos, el nio
est a riesgo de un fallo de
medro.
e. Cierto grado de rechazos,
manas y monotonas son normales al inicio de la diversificacin alimentaria.