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NEUROLOGIA
45. Ritardo mentale
46. Le epilessie in et evolutiva
47. Malattie neuromuscolari in et pediatrica
48. Paralisi cerebrali infantili
49. Il disturbo da deficit di attenzione con iperattivit
50. Disturbi specifici di linguaggio
51. Autismo
52. Cefalea ed emicrania
53. Aspetti psicologici del bambino di fronte alla
malattia
54. Focus: Il bambino maltrattato
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Mental retardation
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Il ritardo mentale (RM) non una malattia in senso stretto, ma pu essere definito come una condizione clinica caratterizzata dalla presenza
di tre elementi:
1. funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della
media;
2. significative limitazioni nel funzionamento adattivo;
3. esordio prima dei 18 anni.
La definizione ed i criteri diagnostici del RM non solo sono molto cambiati nel tempo, ma sono anche stati oggetto di ampi ed aspri dibattiti a
livello scientifico, sociale e politico.
I criteri diagnostici per la definizione e la classificazione del RM oggi
pi largamente utilizzati sono stati stabiliti da:
DSM IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, a
cura dellAmerican Psychiatric Association);
ICD-10 (International Classification of Diseases, a cura della WHOWorld Health Organization).
Secondo il DSM IV, per porre la diagnosi di RM necessario che siano
soddisfatti i seguenti tre criteri:
1. Funzionamento intellettivo significativamente e quantitativamente
al di sotto della media: un Quoziente Intellettivo (QI) di circa 70 o
inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente
(criterio A).
2. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo
attuale (capacit del soggetto di adeguarsi agli standard propri della
sua et e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree:
comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacit
sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunit, autodeterminazione, capacit di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero,
salute e sicurezza (criterio B).
3. Esordio prima dei 18 anni di et (criterio C).
Secondo lICD 10, il RM (classificato come F70-F79), definito come
una condizione di interrotto o incompleto sviluppo della mente, caratterizzato soprattutto da una compromissione delle abilit che si manifesta
nel corso dello sviluppo. Tali abilit sono quelle che contribuiscono al
506
502
livello
generaledidiintelligenza,
intelligenza,
e cio
quelle
cognitive,
linguistiche,
livello generale
e cio
quelle
cognitive,
linguistiche,
momotorie
e sociali.
torie e sociali.
In et precoce, e comunque al di sotto dei 6 anni, il ritardo di sviluppo si
presenta frequentemente
frequentemente aa carico
carico di
di tutte
tutte le aree e viene spesso definito
come ritardo
ritardo di
di sviluppo
sviluppopsicomotorio.
psicomotorio.
Una corretta definizione diagnostica della condizione
condizione clinica
clinica di RM necessita
anche
di
una
classificazione
basata
sulle
diverse
cessita anche di una classificazione basata sulle diverseclassi
classididigravit.
gravit.I
sono riassunti
riassunti
Icriteri
criterididiriferimento,
riferimento,forniti
fornitidal
dalDSM
DSMIV
IV ee dallICD
dallICD 10,
10, sono
nella tabella
nella
tabella 1.
1.
Tab. 11 -- Classi
Tab.
Classi gravit
gravit del
del ritardo
ritardomentale
mentalenel
nelDSM
DSMIV
IVeenellICD
nellICD1010
Classi di gravit
Intervalli di QI
DSM IV
Intervalli di QI
ICD 10
Frequenza
Da 50-55 a 70
Da 50 a 69
85% del RM
RM moderato/medio
Da 35-40 a 50-55
Da 35 a 49
10% del RM
RM grave
Da 20-25 a 35-40
Da 20 a 34
3-4% del RM
< 20 o 25
< 20
1-2% del RM
RM lieve
RM gravissimo/profondo
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
diffuso in tutto il mondo, con una prevalenza stimata fra 1% e 3% della
diffuso in tutto il mondo, con una prevalenza stimata fra 1% e 3% della
popolazione generale. pi comune nelle nazioni in via di sviluppo, a
popolazione generale. pi comune nelle nazioni in via di sviluppo, a
causa della maggiore incidenza di alcuni fattori eziologici (ad es. scarsa
causa della maggiore incidenza di alcuni fattori eziologici (ad es. scarsa
prevenzione prenatale, danno perinatale, infezioni precoci del Sistema
prevenzione prenatale, danno perinatale, infezioni precoci del Sistema
Nervoso Centrale) (WHO, 2001).
Nervoso Centrale) (WHO, 2001).
Il RM pi frequente nei maschi che nelle femmine (sex ratio M/F=1.5:1),
Il RM pi frequente nei maschi che nelle femmine (sex ratio M/
probabilmente in relazione ai ritardi legati al cromosoma X, fra i quali la
F=1.5:1),
probabilmente
inpi
relazione
ai ritardi legati al cromosoma X,
sindrome dellX
fragile il
frequente.
fra
i
quali
la
sindrome
dellX
fragile
il pi
frequente.
Si tratta, infine, di una condizione ad alto
impatto
sociale ed economico
Si
tratta,
infine,
di
una
condizione
ad
alto
impatto
sociale
ed economico
per le seguenti ragioni: 1. lalta frequenza; 2. il rilevante
impegno
econoper
le
seguenti
ragioni:
1.
lalta
frequenza;
2.
il
rilevante
impegno
ecomico a carico del Servizio Sanitario Nazionale, che si estende
per tutta
la
nomico
a
carico
del
Servizio
Sanitario
Nazionale,
che
si
estende
per
tutta
vita; 3. gli elevati costi sociali, per la gestione dei bisogni di persone che
la
vita; sono
3. gliscarsamente
elevati costiosociali,
per la gestione dei bisogni di persone
spesso
affatto autosufficienti.
che spesso sono scarsamente o affatto autosufficienti.
EZIOLOGIA
EZIOLOGIA
La condizione di RM pu emergere in diversi contesti clinici, che possono
La
condizione
di RMcome
pu segue:
emergere
diversi
contesti
clinici,
possoessere
schematizzati
1. siinpu
presentare
isolata,
conche
le caratteno essere schematizzati come segue: 1. si pu presentare isolata, con le
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503
45. Ritardo
Ritardo mentale
45.
mentale
cristiche
aratteristiche
di una patologia
primaria;
2. pu costituire
parte integrante
di una patologia
primaria;
2. pu costituire
parte integrante
di comdi
complessi
sintomatologici
pi articolati
(ad es. nellambito
dellegenesinplessi
sintomatologici
pi articolati
(ad es. nellambito
delle sindromi
dromi
3. essere la conseguenza
di altre
patologie
primarie
che
tiche); genetiche);
3. essere la conseguenza
di altre patologie
primarie
che hanno
causahanno
causato
un danno dellencefalo
(ad es.
sindrome anossico-ischeto un danno
dellencefalo
(ad es. sindrome
anossico-ischemica
di origine
mica
di origine
perinatale, meningoencefaliti,
encefalopatie epilettiche).
perinatale,
meningoencefaliti,
encefalopatie epilettiche).
Nonostante le
le recenti
recenti migliorate
miglioratecapacit
capacitdiagnostiche
diagnostichecliniche,
cliniche,neuroraneurodiologiche e egenetiche,
radiologiche
genetiche,leziologia
leziologiadella
dellacondizione
condizioneclinica
clinicadi
di RM
RM pu
essere individuata
individuata con
con certezza
certezzasolo
soloinincirca
circailil25%
25%dei
deicasi.
casi.
a seconda
del del
momento
delladella
vita
Le possibili
possibilicause
causeconosciute,
conosciute,suddivise
suddivise
a seconda
momento
in cuiinsicui
possono
presentare,
sono sono
riassunte
nella tabella
2.
vita
si possono
presentare,
riassunte
nella tabella
2.
Tab. 22 -- Eziologia
Tab.
Eziologia del
del ritardo
ritardo mentale
mentale
Cause prenatali
Cause perinatali
Cause postnatali
Alterazioni cromosomiche
Altre malattie genetiche
Asfissia e ipo/anossia
Traumi cranici
Malattie metaboliche
Emorragia cerebrale
Tumori cerebrali e
trattamenti relativi
(chemio e radioterapia)
Sindromi genetiche
Ischemia cerebrale
Asfissie
(ad es. annegamento,
intossicazione da CO)
Malformazioni cerebrali
(ad es. idrocefalo)
Distress respiratorio
Infezioni in gravidanza
(ad es. rosolia, CMV,
toxoplasmosi)
Grave malnutrizione
Grave ipoglicemia
Grave disidratazione
Grave iperbilirubinemia
Estrema deprivazione
affettiva (discussa)
In estrema
estrema sintesi,
sintesi, si
si pu
pu affermare
affermare che
che il
il RM
RM ha
ha molte
molte ee diverse
diverse eziologie
eziologie
In
che pu
pu essere
essere complessivamente
complessivamente inquadrato
comune
ee che
inquadrato come
come la
la via
via finale
finale comune
di
vari
processi
patologici,
che
agiscono
sul
funzionamento
generale
del
di vari processi patologici, che agiscono sul funzionamento generale del
Sistema
Nervoso
Centrale
(SNC).
Sistema Nervoso Centrale (SNC).
Sintomi prevalenti
Sintomi
prevalenti
Il RM include una costellazione di sintomi che riguardano per lo pi la
Il
RM include una costellazione di sintomi che riguardano per lo pi la
sfera delle capacit cognitive, affettive ed adattative. Si possono presentasfera delle capacit cognitive, affettive ed adattative. Si possono presenre in varie combinazioni, con diversi livelli di gravit ed in momenti ditare in varie combinazioni, con diversi livelli di gravit ed in momenti
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f attori patogeni quali malattie infettive, grave malnutrizione, assunzione di alcool e droghe. Una consultazione genetica pregravidica utile
per identificare le coppie a rischio per malattia genetica, mentre periodici esami sierologici, controlli ecografici, amniocentesi e biopsia dei
villi coriali costituiscono gli strumenti utili a escludere o evidenziare
patologie a carico del SNC fetale. I continui progressi della genetica
umana, con le tecniche di biologia molecolare e biochimica, fanno
sperare in un incremento delle possibilit di diagnosi pregravidica.
TRATTAMENTO
In linea generale, lo scopo principale del trattamento di sviluppare al
meglio le risorse attuali ed il potenziale di ogni paziente, tenendo conto
del fatto che il cervello, anche in presenza di un danno pi o meno esteso, conserva comunque delle capacit di sviluppo e di organizzazione
funzionale. Tali capacit, che vanno sotto il nome di plasticit, si
esprimono al massimo in et evolutiva.
La complessit dei quadri clinici che si possono configurare nellambito
del RM e la specificit delle caratteristiche personali di ogni soggetto
richiedono che venga approntato un progetto di trattamento articolato e
personalizzato che preveda una presa in carico globale del paziente e
della sua famiglia.
Il progetto di trattamento riabilitativo per un paziente affetto da RM
deve essere, quindi, predisposto e gestito da una quipe di operatori che,
generalmente, comprende: neuropsichiatra infantile, psicologo, assistente
sociale, terapista della neuropsicomotricit, educatore e operatori della
scuola. Il trattamento prevede alcune tappe fondamentali e necessarie,
che possono essere cos schematizzate:
1. La presa in carico del bambino e della sua famiglia: lquipe rappresenta
il riferimento costante per il bambino e la sua famiglia, ne imposta la
diagnosi e ne segue lo sviluppo, adattando il programma di trattamento
riabilitativo e gli altri interventi alle modificazioni del quadro neuropsicologico e comportamentale che accompagnano levoluzione.
2. Il trattamento cognitivo: nelle et pi precoci il trattamento pi
appropriato quello globale di psicomotricit, che viene in seguito
affiancata o sostituita dalla terapia logopedico-cognitiva. In questo
ambito, per ottenere i risultati migliori, importante conoscere il
profilo cognitivo del bambino, tenendo conto delle aree di debolezza e
di eccellenza, in modo da modulare il trattamento sulle caratteristiche
specifiche del soggetto.
3. Lintervento di Io ausiliario: il bambino con RM spesso carente
nelle autonomie e particolarmente in difficolt con le esperienze nuove
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Epilepsy in children
DEFINIZIONI
CRISI EPILETTICA. La crisi epilettica viene definita come linsorgenza
parossistica di segni e/o sintomi dovuti ad unattivit anormale, eccessiva e sincrona di una popolazione neuronale. Elementi che definiscono
la crisi sono le modalit di esordio e di interruzione, le manifestazioni
cliniche, la loro durata, intensit e frequenza (Fisher et al 2005). In base
al pattern del coinvolgimento neuronale, le caratteristiche cliniche di
una crisi possono essere comprese nellambito di un ampio range di
manifestazioni, che vanno dallalterazione dello stato di coscienza, a
manifestazioni motorie, sensitive, autonomiche o psichiche.
EPILESSIA. Lepilessia quella condizione patologica che si esprime con una ricorrenza di crisi. Una crisi epilettica isolata non comporta necessariamente la diagnosi di epilessia, come nel caso delle
crisioccasionali che si hanno in corso di ipoglicemia, ipocalcemia,
infezioni, intossicazioni etc. Secondo la definizione della International
League Against Epilepsy (ILAE) del 1989 per poter parlare di epilessia
si deve avere la dimostrazione di 2 o pi crisi non provocate. La proposta
della nuova classificazione dellILAE del 2005, considera lepilessia
un disturbo cerebrale caratterizzato da una predisposizione persistente
alla produzione di crisi epilettiche e dalle conseguenze neurobiologiche,
cognitive e sociali di tale stato, indipendentemente dal numero delle
crisi, purch in presenza di
unalterazione cerebrale persistente e di disturbi associati (Fisher et al
2005).
Sintende per SINDROME EPILETTICA un complesso di segni e sintomi che definiscono il quadro clinico complessivo di una determinata
condizione epilettica. Essa pertanto fondata non solo sulla base del tipo
di crisi ma di tutto il contesto clinico, inclusi gli aspetti neurofisiologici
e di neuroimmagini.
ENCEFALOPATIA EPILETTICA quella condizione in cui le stesse
anomalie epilettiformi contribuiscono a determinare un disturbo progressivo delle funzioni cerebrali (Engel, 2001).
512
EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza: Da uno dei pi importanti studi epidemiologici condotto da
Hauser et al a Manchester risulta che la prevalenza globale dellepilessia
di 6,8 abitanti su 1000. I dati sulla prevalenza mondiale oscillano tra
il 5 e 8 per 1000 della popolazione.
Incidenza: Lincidenza globale varia tra 17,3 e 136 per 100000 abitanti/
anno. In studi su popolazioni pediatriche i valori vanno da 41 a 50 per
100000, in particolare nei Paesi in via di sviluppo salgono a 61-124 per
100000. Lincidenza varia a secondo dellet: sensibilmente maggiore
nel primo anno di vita (150 per 100000) e diminuisce progressivamente
negli anni successivi, raggiungendo dopo i 9 anni i valori di 45-50 per
100000. Studi di incidenza cumulativa indicano che fino a 15 anni 1-1,7%
di bambini presenta una crisi non provocata e 0,7-0,8% crisi ricorrenti.
Sono circa 10,5 milioni i soggetti al di sotto di 15 anni che nel mondo
presentano unepilessia in fase attiva.
Esplorazione diagnostica
La diagnosi di epilessia si basa sulla corretta definizione delle crisi
epilettiche e quando possibile sullinquadramento della sindrome epilettica, condizione auspicabile per una corretta prognosi ed un pi idoneo
approccio terapeutico. Liter diagnostico in caso di sospetto disturbo
epilettico prevede tre questioni fondamentali:
1. Si tratta di crisi di natura epilettica?
2. Qual il tipo di crisi?
3. possibile definire il tipo di sindrome epilettica?
Il principale strumento diagnostico rappresentato dalla valutazione
clinica, basata essenzialmente sulla descrizione degli eventi da parte
del paziente e degli osservatori. Sono indispensabili inoltre le notizie
anamnestiche familiari e personali. Lesame clinico del paziente va integrato, in particolare in et evolutiva, con la valutazione delle funzioni
cognitive e psicorelazionali, per verificarne il loro eventuale coinvolgimento. Sembra infatti dimostrato che alcune forme di epilessie non
influenzano in alcun modo lo sviluppo delle funzioni corticali, mentre
altre possono essere associate a compromissione delle diverse funzioni,
ivi compresa la competenza cognitiva coinvolta in maniera pi o meno
grave, relativamente ad abilit globali o settoriali. Di queste ultime fanno parte le cosiddette encefalopatie epilettiche dellinfanzia, quali la
maggior parte di forme della sindrome di West, la sindrome di Dravet,
la sindrome di Landau-Kleffner, lepilessia con punte onda continue nel
sonno lento, etc.
Tra le tecniche diagnostiche strumentali innanzitutto lesame elettroencefalografico (in veglia ed in sonno ed in casi selezionati il monitoraggio
Video-EEG prolungato) continua a svolgere un ruolo molto importante,
513
contribuendo efficacemente alla definizione diagnostica del disordine epilettico. Altro esame strumentale importante nellapproccio diagnostico
lesame neuroradiologico. La risonanza magnetica la metodica di prima
scelta per individuare anomalie strutturali dellencefalo. Luso della TC
continua ad avere una sua indicazione nel caso di sospette calcificazioni
cerebrali. Gli studi di neuroimmagini funzionali (SPECT, PET) hanno un
ruolo limitato nella valutazione diagnostica di routine e sono utilizzati in
particolare nei pazienti candidati alla chirurgia dellepilessia.
EZIOLOGIA
Leziologia delle epilessie estremamente variabile, includendo fattori
genetici e fattori acquisiti, talora coesistenti.
Fattori genetici: circa il 40% delle epilessie su base genetica. Si possono avere forme associate a sindromi dovute ad anomalie cromosomiche
(es. s. di Down, s. di Angelmann, s. di Wolf Hirschhorn, etc) e forme
che si trasmettono con modalit mendeliane. Lereditariet spesso
multifattoriale.
Fattori acquisiti: prenatali (anomalie dello sviluppo corticale, patologie
vascolari, infezioni del SNC e intossicazioni materno-fetali), perinatali
(encefalopatie ipossico-ischemiche, emorragie intracraniche, trauma da
parto, infezioni, disturbi metabolici ed encefalopatie tossiche) e postnatali
(encefaliti e meningiti, traumi cranici, neoplasie, disturbi metabolici,
squilibri idroelettrolitici).
Classificazione delle crisi e delle epilessie
Considerando leterogeneit delle crisi epilettiche e delle epilessie,
di fondamentale importanza ricorrere a sistemi di classificazione frutto
dellelaborazione di apposite commissioni dellILAE. La disponibilit
di tali sistemi di classificazione importante sul piano della ricerca e
nella pratica clinica come guida per liter diagnostico, il trattamento e
lindividuazione di fattori prognostici.
Lattuale classificazione elettroclinica delle crisi epilettiche stabilita
dallInternational League Against Epilepsy (ILAE) (Epilepsia, 1981)
le suddivide in due principali gruppi: le crisi parziali, quando la
scarica prende origine da una regione focale dellencefalo, e le crisi
generalizzate, quando la scarica coinvolge in maniera sincrona tutto
lencefalo, come avviene nelle crisi tonico-cloniche generalizzate o
crisi a tipo assenza.
Oltre alla classificazione delle crisi, esiste un sistema di classificazione
delle epilessie e delle sindromi epilettiche. Le diverse forme vengono
suddivise in gruppi sulla base di determinate caratteristiche cliniche (et
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46. Le epilessie
in et evolutiva
519
Lobiettivo
ottimale
della terapia antiepilettica quello di ottenere una
remissione completa delle crisi, senza o con accettabili effetti collaterali.
Nella
valutazione
dellefficacia
trattamentointrapreso
peralLobiettivo
ottimale
della terapiadel
antiepilettica
quello di vanno
ottenere
una
remissione
completa
crisi,
senza o ocon
accettabili
effetti
collaterali.
tro
tenuti presenti
glidelle
effetti
paradossi
nocivi.
I farmaci
antiepilettici
Nella valutazione
dellefficacia
del trattamento
intrapresofino
vanno
peraltro
vengono
somministrati
con un incremento
progressivo
al dosaggio
tenuti presenti
gli effettidella
paradossi
o nocivi. I farmaci
antiepilettici
pieno;
la progressivit
somministrazione
tende
a far s chevengoil pano somministrati
un incremento
progressivo
fino al dosaggio
ziente
si abitui al con
trattamento
senza risentire
negativamente
degli pieno;
effetti
la progressivit
della farmaci
somministrazione
tendeiladosaggio
far s cheplasmatico
il pazienteper
si
collaterali.
Per molti
consigliabile
abitui al trattamento
senza risentire
negativamente
effetti collaterali.
verificare
il raggiungimento
dei valori
terapeuticidegli
e accettarne
la comPer moltiGeneralmente
farmaci consigliabile
dosaggio
per verificare
il
pliance.
si cerca di il
ottenere
gli plasmatico
effetti terapeutici
mediante
raggiungimento
dei valori
terapeutici
e al
accettarne
la compliance.
Genemonoterapia
a livelli
posologici
ridotti,
fine di limitare
il pi possibile
ralmente
cerca di ottenere
gli effetti
terapeutici
mediante monoterapia
a
gli
effetti si
collaterali
del farmaco.
Comunque,
il trattamento
antiepilettico
livelli
posologici
ridotti, al fine di
limitare
il pi alla
possibile
gli effetti
collanon
pu
essere standardizzato,
ma
va adattato
situazione
clinica
di
terali delpaziente.
farmaco. Comunque, il trattamento antiepilettico non pu essere
ciascun
standardizzato,
va adattatodialla
situazione
clinica
di ciascun
Linserimento inmacommercio
nuovi
farmaci
in questi
ultimipaziente.
anni, ha
Linserimento
in
commercio
di
nuovi
farmaci
in
questi
ultimi
anni, ha
messo a disposizione del medico maggiori possibilit di individualizzare
messo
a disposizione del medico maggiori possibilit di individualizzare
la
terapia.
la
terapia.
Nelle tabelle (1a, 1b, 2a, 2b) vengono illustrati i principali farmaci anNelle tabelle
(1a, 1b, le
2a,loro
2b) indicazioni
vengono illustrati
i principali farmaci antietiepilettici
utilizzati,
e la posologia.
pilettici utilizzati, le loro indicazioni e la posologia.
Tab. 1 a - Linee guida per il dosaggio dei farmaci antiepilettici classici nei
Tab. 1 a - Linee guida per il dosaggio dei farmaci antiepilettici classici nei bambini
bambini
Farmaco
Carbamazepina
Dose iniziale
(mg/kg/die)
Dose di
mantenimento
Intervallo di
dosi
10-25
bd-qds
Clobazam
0.25
0.5-1
od-bd
Clonazepam
0.025
0.025-0.1
bd-tds
Etosuccimide
10
15-30
bd-tds
Fenobarbitale
3-4
3-5
od-bd
Fenitoina
5-10
od-bd
Primidone
10
20-30
od-bd
Valproato di sodio
10
15-40
bd-tds
od, una volta la giorno; bd, due volte al giorno; tds, tre volte al giorno; qds, quattro volte al
giorno.
520
516
Tab. 1b - Linee guida per il dosaggio dei nuovi farmaci antiepilettici nei bambini
Dose iniziale
(mg/kg/die)
Dose pi comune
(mg/kg/die)
Intervallo di
dose
Felbamato
15
30-45
tds-qds
Gabapentina
20
20-40
tds
Monoterapia
0.5
2-8
od-bd
Con valproato
0.15
1-5
od-bd
Farmaco
Lamotrigina
Levetiracetam
10
20-60
bd
Oxcarbazepina
10-50
bd-tds
Pregabalina*
Tiagabina*
Topiramato
0.5-1 (od)
5-10
bd
Vigabatrin
40
50-150
od-bd
Zonisamide
2-4
4-8
bd
PROGNOSI
PROGNOSI
Sono
identificabiliquattro
quattro
gruppi
prognostici.
Il primo
costituito
dalle
Sono identificabili
gruppi
prognostici.
Il primo
costituito
dalle cosidcosiddette
epilessie
benigne,
come
ad
esempio
lepilessia
idopatica
dette epilessie benigne, come ad esempio lepilessia idopatica a parossismia
parossismi
in cui
si osserva dopo
la remissione
pochi anni sie
rolandici, inrolandici,
cui si osserva
la remissione
pochi annidopo
e generalmente
generalmente
si
pu
evitare
il
trattamento.
Il
secondo
gruppo
costituito
pu evitare il trattamento. Il secondo gruppo costituito dalle epilessie
farmadalle
epilessie
farmacosensibili,
come
ad
esempio
lepilessia
generalizzacosensibili, come ad esempio lepilessia generalizzata idiopatica dellinfanzia
ta
congeneralmente
assenze, in cui
crisi
sono generalmente
conidiopatica
assenze, indellinfanzia
cui le crisi sono
delle
tutto
controllate
dai farmaci
del
tutto
controllate
dai
farmaci
antiepilettici
e
si
assiste
anni
antiepilettici e si assiste dopo alcuni anni ad una remissionedopo
dellaalcuni
condizione
ad
una
remissione
della
condizione
epilettica.
Il
terzo
gruppo
costituito
epilettica. Il terzo gruppo costituito dalla epilessie farmacodipendenti, in cui
dalla
epilessie
farmacodipendenti,
in cui possibile
controllare
le crisi
possibile
controllare
le crisi con un trattamento
farmacologico,
ma non
vi
con
un trattamento
farmacologico,
masenso
non viche
una
una remissione
autonoma
delle crisi, nel
allaremissione
sospensioneautonoma
del trattadelle
nel
senso checome
alla sospensione
del trattamento
le crisigiovanirecidimentocrisi,
le crisi
recidivano,
ad esempio nellepilessia
mioclonica
vano,
nellepilessia
mioclonicaIlgiovanile
ed in molti
le ed income
molti ad
casiesempio
delle epilessie
focali sintomatiche.
quarto gruppo
costicasi
sintomatiche.
gruppoun adeguato
costituitotrattadalle
tuitodelle
dalleepilessie
epilessie focali
farmacoresistenti,
in Il
cuiquarto
nonostante
epilessie
farmacoresistenti,
in
cui
nonostante
un
adeguato
trattamento
mento antiepilettico non si riesce ad ottenere un controllo delle crisi; tra
antiepilettico
riesceapprofondito
ad ottenere un
controllo delle
tra questi
questi casi chenon
unosistudio
costi/benefici
pu crisi;
indirizzare
il pacasi
che
uno
studio
approfondito
costi/benefici
pu
indirizzare
il paziente
ziente verso un trattamento chirurgico dellepilessia.
verso un trattamento chirurgico dellepilessia.
Rapido (80-90)
Rapido (90-95)
Parziali,
generalizzate
Assenze
Clonazepam
90-93
Lento (85-90)
Rapido (90-100)
Rapido (100)
Parziali, CGTC
Parziali,
generalizzate
Primidone
Valproato di sodio
Fenitoina
88-92
20-30
48-54
Lento (95-100)
Fenobarbitale
Parziali, CGTC,
miocloniche, toniche,
cloniche, SE
Parziali, CGTC, SE
Etosuccimide
80-90
Rapido (90-100)
Parziali,
generalizzate
Clobazam
87-90
Lento (75-80)
Parziali
Carbamazepina
Legame
farmacoproteico
(% di legame)
70-80
Assorbimento
(biodisponibilit %)
Indicazioni
(tipo di crisi)
Farmaco
7-17
4-12
9-40
72-144
20-60
17.56
10-30
Emivita di
eliminazione
(ore)
24-45 (singola)
8-24 (cronica)
Metabolismo
epatico
Metabolita attivo
Metabolismo
epatico
Metabolita attivo
Metabolismo
epatico
Metabolismo epatico
25% escreto
immodificato
Metabolismo epatico
25% escreto
immodificato
Metabolismo epatico
con cinetica di
saturazione
Metabolismo
epatico. Metabolita
attivo. 40% escreto
immodificato
Metabolismo epatico
Metabolita attivo
Vie di
eliminazione
50-100mg/l
(350-700
mol/l)
8-12mg/l
(25-50mol/l)
10-20mg/l
(40-80mol/l)
40-100 mg/l
(283-706
mol/l)
10-40 mg/
(40-172mol/l)
Nessuna
Nessuna
4-12 mg/l
(17-50mol/l)
Concentrazione
sierica target
46.Le
Leepilessie
epilessie in
in et
et evolutiva
evolutiva
46.
521
517
Lento (95-100)
Rapido (95-100)
Rapido (95-100)
Rapido (90-100)
Rapido (95-100)
Lento (60-80)
Rapido (95-100)
S. di Lennox-Gastaut
Epilessia parziale
Epilessia generalizzata
ed epilessia parziale
Epilessia parziale,
CGTC
Epilessia parziale
Epilessia parziale
Epilessia parziale
Epilessia parziale,
CGTC, mioclonica,
S. di Lennox-Gastaut
Epilessia parziale,
spasmi epilettici
Epilessia parziale,
CGTC
Felbamato
Gabapentina
Lamotrigina
Levetiracetam
Oxcarbazepina
Pregabalina
Tiagabina
Topiramato
Vigabatrin
Zonisamide
13-23
6-9
22-36
7-8
8-10
6
5-9
20-24
5-7
50-68
<10
40
0
96
9-17
0
40-60
55
22-36
Metabolismo epatico
Vie di eliminazione
Emivita*
di eliminazione
(ore)
Legame
farmaco-proteico
(% di legame)
* in monoterapia; parametri per il metabolita attivo 10-idrossi carbamazepina; CGTC, crisi generalizzate tonico-cloniche.
Lento (80)
Rapido (95-100)
Lento (60)
Assorbimento
(% di
Biodisponibilit)
Indicazioni (tipo di
crisi/sindrome)
Farmaco
518 522
Le epilessie
inevolutiva
et evolutiva
46. Le46.epilessie
in et
519
Bibliografia
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DEFINIZIONE
Le malattie neuromuscolari rappresentano un gruppo di patologie, nella
maggior parte dei casi su base ereditaria, che colpiscono primariamente i
muscoli, la giunzione neuro-muscolare, i nervi periferici o i motoneuroni
del midollo spinale. Le pi comuni in et pediatrica sono:
distrofie muscolari: gruppo di patologie, spesso progressive, che colpiscono primariamente il muscolo. La pi comune in et pediatrica la
Distrofia muscolare di Duchenne;
atrofia muscolare spinale: gruppo di malattie di diversa gravit in cui
vengono colpite le cellule delle corna anteriori del midollo spinale;
sindromi miasteniche: gruppo di malattie legate ad un problema della
trasmissione a livello della placca neuromuscolare. Vi sono diverse forme
di cui le pi frequenti sono la miastenia gravis, su base autoimmune, e
la miastenia congenita, malattia autosomica recessiva della giunzione
neuromuscolare che inizia durante linfanzia. Gli anticorpi anti-recettore
colinergico sono assenti, la malattia non viene pertanto considerata
autoimmune.
INCIDENZA
Distrofia muscolare di Duchenne ha unincidenza di 1/3500 maschi
nati vivi.
Atrofia muscolare spinale: ha unincidenza di 1/6000-10000.
Miastenia Gravis: ha unincidenza tra 5 e 10/100.000. Pi frequentemente colpisce giovani donne adulte (sotto i 40) e persone anziane
(sopra i 60 anni) di entrambi i sessi, ma pu evidenziarsi anche in epoca
pediatrica. Nella miastenia neonatale, il feto pu acquisire anticorpi da
una madre affetta da miastenia gravis. Generalmente, i casi di miastenia
522
523
524
DIAGNOSI
Distrofia muscolare di Duchenne: nei bambini molto piccoli liter
diagnostico viene a volte avviato a partire dal riscontro casuale di un
aumento del livello di CK nel sangue. Nei bambini pi grandi vengono
riscontrate difficolt motorie con cadute frequenti. I segni clinici evidenti
e il notevole aumento delle CK seriche (almeno 10 volte i valori normali)
portano alla esecuzione di biopsia muscolare e/o analisi genetica.
Atrofia muscolare spinale: i segni clinici di questa malattia, uniti al
riscontro di alterazioni tipiche alla EMG, sono in genere patognomonici
ma la diagnosi deve essere confermata dallindagine genetica.
Sindromi miasteniche: i test elettrofisiologici (stimolazioni ripetitive e
nei soggetti collaboranti EMG a singola fibra) e le alterazioni sierologiche sono importanti per la diagnosi. Nella miastenia gravis gli anticorpi
anti-recettori colinergici si trovano nel siero del 90% dei pazienti con
miastenia generalizzata, ma solo nel 50% dei pazienti affetti dalla forma
oculare; il livello degli anticorpi non si correla con la gravit della malattia. La TAC e la RMN del mediastino possono documentare in alcuni
casi lassociazione di timomi.
TRATTAMENTO
Distrofia muscolare spinale: al momento non esiste una terapia risolutiva per la malattia ma negli ultimi anni sono stati inseriti numerosi
accorgimenti diagnostici e terapeutici sintomatici che hanno aumentato
notevolmente la sopravvivenza e la qualit di vita. Questi comprendono
la valutazione della funzionalit respiratoria in sonno per il riconoscimento precoce dellinsorgenza di segni di ipoventilazione notturna
che, se presente, necessita di trattamento con ventilazione non assistita.
Nelle fasi pi avanzate della malattia sar necessaria una ventilazione
meccanica assistita.
Il trattamento di scelta nei primi segni di cardiomiopatia dilatativa quello
con ACE-inibitori e negli ultimi anni stato suggerito che linizio precoce
della terapia possa avere un significativo effetto protettivo sul cuore.
Vari studi hanno anche dimostrato una discreta efficacia degli steroidi
nel rallentare la progressione della malattia.
Atrofia muscolare spinale: non esiste una cura in grado di sconfiggere
la malattia e gli unici presidi terapeutici sono legati alla prevenzione
delle complicanze con terapia fisica, e luso di ausili ortopedici. Anche
525
DEFINIZIONE
Lespressione paralisi cerebrale infantile (PCI) definisce un disturbo
persistente, ma non immodificabile, del movimento e della postura, determinato da patologie non evolutive che colpiscono il Sistema Nervoso
Centrale durante la sua fase di sviluppo secondario.
INCIDENZA
Lincidenza varia nelle diverse zone del mondo tra 1.6-2.5 casi per 1000
nati vivi. La prevalenza della PCI significativamente pi elevata nei
bambini nati prematuri.
EZIOLOGIA
Vari tipi di insulti, che possono presentarsi in momenti diversi dello
sviluppo, possono provocare PCI. Si distinguono cause ad origine:
prenatale: fattori genetici, anomalie cerebrali congenite, patologie
metaboliche, infezioni congenite, complicanze placentari, condizioni
materne quali ipotensione, gestosi e anemia, agenti tossici, droghe, alcool;
perinatale: infezioni neonatali, ipossia/ischemia, emorragia intracranica,
ipoglicemia, iperbilirubinemia;
postnatale: infezioni (encefaliti e meningiti), traumi cranici, neoplasie,
dismetabolismi e squilibri idroelettrolitici.
Si riconoscono inoltre numerosi fattori che possono aumentare il rischio
di sviluppare una lesione cerebrale e quindi una PCI. Tra i pi importanti sono la prematurit ed il basso peso alla nascita, lincompatibilit
materno-infantile, le gravidanze multiple, in particolare nel caso di morte
in utero di un gemello.
528
CLASSIFICAZIONE
La PCI ha caratteristiche cliniche non omogenee e pu presentare livelli
diversi di gravit. La classificazione pi seguita a livello internazionale
basata su criteri che combinano la localizzazione topografica delle
difficolt motorie con le caratteristiche anomalie del movimento.
LOCALIZZAZIONE TOPOGRAFICA
Tetraplegia: disturbo del controllo motorio del tronco e dei quattro
arti. Le forme tetraplegiche risultano le pi frequenti, assommando a
circa 1/3 di tutti i casi di PCI.
Emiplegia: disturbo del controllo motorio di un emilato.
Diplegia: disturbo del controllo motorio prevalente agli arti inferiori.
CARATTERISTICHE ANOMALE DEL MOVIMENTO
Le forme spastiche rappresentano il 70-75% delle PCI e sono caratterizzate da aumento del tono, iperreflessia e segni piramidali quali
Babinski positivo e clono.
Le forme discinetiche rappresentano il 10-15% delle PCI e sono
caratterizzate da una fluttuazione del tono muscolare e da movimenti
involontari, incontrollati e ricorrenti. Il tono muscolare variabile.
Vengono distinte in: distoniche (con anomalie della postura, tono
muscolare variabile ma con netta prevalenza della componente ipertonica) e coreo-atetosiche con ipercinesie e tono muscolare fluttuante
ma prevalentemente ridotto.
Le forme atassiche sono meno del 5% dei casi e sono caratterizzate da un
disturbo della coordinazione e dellequilibrio. I movimenti sono dismetrici
e mancano di ritmo e precisione. Presenti anche tremore ed ipotonia.
Sono dette forme miste le PCI che presentano caratteristiche combinate
di due o pi forme. Circa il 30% delle PCI manifesta caratteristiche
miste.
PATOGENESI E NEUROIMMAGINI
Lesecuzione di neuroimmagini offre indicazioni specifiche sulla patogenesi della PCI. Lecografia e la risonanza magnetica cerebrali possono
determinare la natura e lentit della lesione che pu portare allo sviluppo
della PCI. Il tipo di lesione dipende dal momento in cui linsulto avviene,
in relazione alla maturit dellembrione e del sistema nervoso centrale, e
dalla sua durata. Un insulto molto precoce, quale una infezione congenita
o un deficit placentare, pu alterare il normale sviluppo delle strutture
causando malformazioni cerebrali complesse.
529
530
531
DEFINIZIONE
Disturbo tipico dellet pediatrica caratterizzato da deficit di attenzione
e difficolt nel controllare il proprio impulso ad agire (impulsivit) e nel
regolare il livello della propria attivit motoria (iperattivit).
Il disturbo compromette tutti gli aspetti dello sviluppo del bambino e
lo predispone ad altra patologia psichiatrica e/o a disagio sociale anche
nelle successive et della vita.
INCIDENZA
Il disturbo presente in tutte le nazioni e in tutte le culture: colpisce circa
il 4% della popolazione infantile, con un rapporto maschio-femmine che
va da 4:1 a 9:1.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Eziopatogenesi
Le cause sono multiple, genetiche e ambientali.
FATTORI GENETICI
Il disturbo tende ad essere presente in diversi membri di una stessa
famiglia (fattore di ereditabilit superiore al 75%).
FATTORI AMBIENTALI
Come per altri disturbi psichiatrici verosimile che i fattori genetici
determinino la predisposizione per il disturbo, mentre lattivazione di
tale predisposizione modulata da fattori ambientali.
I fattori che predispongono allalto rischio di ADHD sono: sindromi genetiche (in particolare sindrome dellX Fragile), complicazioni mediche
534
o anche psicologiche della madre (per es. elevato livello di ansia della
madre), fumo di sigaretta e abuso di alcol in gravidanza, condizioni socioeconomiche disagiate, nascita pretermine, basso peso alla nascita, basso
indice di Apgar, ritardo di sviluppo motorio e linguistico, problemi di
salute nei primi anni di vita del bambino, scarso accrescimento staturoponderale, esposizione al piombo.
Anche lambiente, inteso come famiglia, scuola, ecc, ha un ruolo fondamentale nel determinare la comparsa o meno del disagio: un ambiente particolarmente favorevole, pu inibire e contenere la sintomatologia, mentre
un ambiente sfavorevole, pu facilitare il manifestarsi delle caratteristiche
comportamentali gi disturbanti, determinando un vero e proprio disagio.
ALTRE IPOTESI
Non dimostrato che le diete e le allergie alimentari abbiano un ruolo
causale nella genesi del disturbo.
Fisiopatologia
Nei soggetti affetti, se confrontati con gruppi di controllo, si rilevano:
1) specifiche varianti di geni che codificano per il trasportatore della
dopamina e per il recettore D4 per la dopamina (DRD4), che funzionano
in modo quantitativamente differente;
2) alterazioni anatomiche e funzionali di aree cerebrali coinvolte nei
processi attentivi e nel controllo del comportamento:
riduzione di volume di circa il 3-4% a livello della corteccia frontale,
dei nuclei della base (nucleo caudato e globo pallido) e del cervelletto;
diminuzione di flusso ematico e/o consumo di ossigeno nei nuclei della
base e della corteccia prefrontale durante test che valutano la capacit
di inibire un comportamento.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Sintomi
Disattenzione: il bambino spesso ha difficolt a concentrarsi e a mantenere lattenzione su compiti scolastici o su attivit di gioco: spesso si lascia
facilmente distrarre da stimoli estranei (occasionali rumori, compagni),
ha difficolt a prestare attenzione ai particolari e compie molti errori di
distrazione soprattutto in tutte quelle attivit che richiedono uno sforzo
mentale protratto nel tempo.
Iperattivit: il bambino sempre in movimento, passa rapidamente da
unattivit ad unaltra (gioco, compiti), ha difficolt a rimanere seduto, a
535
536
537
TRATTAMENTO
Una diagnosi posta correttamente la base per la scelta dellintervento
e ha di per s una valenza terapeutica. In ogni caso indispensabile
fornire alla famiglia e alla scuola informazioni sul disturbo (sintomi,
strategie terapeutiche) per comprendere le modalit di funzionamento
del bambino.
Il trattamento include lintervento psicoeducativo ed, eventualmente, la
terapia farmacologica.
Intervento psicoeducativo
Prevede una consulenza sistematica agli insegnanti e incontri settimanali
con i genitori e con il bambino per un periodo di due-tre mesi.
Viene sempre pianificato e iniziato, in associazione o meno a terapia
farmacologica, ed effettuato da terapisti specificamente formati.
Terapia farmacologica
indicato quando hanno fallito gli altri tipi di intervento o quando questi non sono assolutamente applicabili. Lintervento farmacologico va
sempre affiancato al counseling familiare e, se possibile, allintervento
psicoeducativo.
Gli psicostimolanti sono la terapia pi nota ed efficace per bambini,
adolescenti ed adulti con ADHD. Gli psicostimolanti agiscono sui trasportatori per le monoamine. Il metilfenidato, che lo psicostimolante
pi utilizzato, modula soprattutto la quantit di dopamina (e di noradrenalina), presente nello spazio inter-sinaptico. Tuttavia il meccanismo
neuronale degli stimolanti non stato ancora completamente chiarito.
Il metilfenidato (Ritalin) ben assorbito per via orale, mostra il suo
effetto farmacologico dopo circa 30-60 minuti, raggiunge il picco di
concentrazione ed attivit dopo 1-2 ore e la sua attivit terapeutica dura
circa 3-5 ore. Il farmaco viene quindi solitamente somministrato 2-3 volte
al giorno con il dosaggio di 10-60 mg/die. Esistono delle preparazioni
a rilascio prolungato particolarmente utili quando insorgono problemi
nellassunzione di pi dosi al giorno. Gli effetti collaterali degli psicostimolanti, e del metilfenidato in particolare, sono in genere modesti,
facilmente gestibili e nella maggior parte dei casi dipendenti dalla dose
assunta (dosi pi elevate provocano maggiori effetti indesiderati).
Pi recentemente vengono utilizzati farmaci che bloccano selettivamente
il reuptake della noradrenalina, il pi usato latomoxetina (Strattera).
Farmaci di seconda scelta: antidepressivi, agonisti alfa 2 adrenergici e
agonisti indiretti.
538
Laura Iuvone
DEFINIZIONE
I Disturbi Specifici del Linguaggio (DSL) o disfasie evolutive rappresentano disordini di acquisizione del linguaggio che si presentano in
assenza di fattori causali noti.
I DSL comprendono condizioni caratterizzate da difficolt in uno o pi
ambiti dello sviluppo linguistico, in assenza di deficit cognitivi, motori,
sensoriali, affettivi e di carenze socioambientali e connotate da variabilit
per quanto riguarda la gravit e la evoluzione nel tempo del disordine
linguistico.
EPIDEMIOLOGIA
La diffusione dei DSL varia a seconda dellet del bambino e dei criteri
di definizione adottati. In media essa si aggira intorno al 5-7% in et
prescolare e 1-2% in et scolare.
Complessivamente i DSL rappresentano la causa pi frequente di consultazione neuropsichiatrica tra i 2 e i 6 anni.
La incidenza del DSL pi alta nei maschi (2,5:1).
riportata una familiarit, con ricorrenza pi comune nei consanguinei
che nella popolazione generale.
CARATTERISTICHE CLINICHE
La tipologia dei DSL viene definita sulla base delle componenti linguistiche prevalentemente compromesse, con differenziazione di tre
sottotipi previsti dai sistemi di classificazione internazionale ICD10
e DSM-IV.
1. Disturbo specifico di articolazione delleloquio.
2. Disturbo del linguaggio espressivo.
3. Disturbo della comprensione del linguaggio.
544
540
50. Disturbi
Disturbi specifici
specifici di
di linguaggio
linguaggio
50.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DIFFERENZIALE
DIAGNOSI
La diagnosi
complessa,
soprattutLa
diagnosi differenziale
differenzialedei
deiDSL
DSL particolarmente
particolarmente
complessa,
sopratto
in
relazione
alla
ampia
variabilit
interindividuale
nei
tempi
e
nei modi
tutto in relazione alla ampia variabilit interindividuale nei tempi
e nei
di acquisizione
del linguaggio
tipica dello
normale.
modi
di acquisizione
del linguaggio
tipicasviluppo
dello sviluppo
normale.
si pongono
rispetto
allealle
seII maggiori
maggiori problemi
problemidididiagnosi
diagnosidifferenziale
differenziale
si pongono
rispetto
guenti
condizioni:
seguenti condizioni:
1) ritardi transitori dello sviluppo linguistico, caratterizzati da una com1) ritardi transitori dello sviluppo linguistico, caratterizzati da una
parsa del linguaggio ritardata rispetto alla norma e in genere un recupero
comparsa del linguaggio ritardata rispetto alla norma e in genere un
spontaneo tra i 36 e i 40 mesi. Data la notevole variabilit nei tempi di
recupero spontaneo tra i 36 e i 40 mesi. Data la notevole variabilit nei
acquisizione del linguaggio tipica dello sviluppo normale non sempre
tempi di acquisizione del linguaggio tipica dello sviluppo normale non
facile differenziare una situazione di ritardo di linguaggio da una situaziosempre facile differenziare una situazione di ritardo di linguaggio da
ne di normalit. Nella pratica pu essere utile considerare a rischio per
una situazione di normalit. Nella pratica pu essere utile considerare a
difficolt di sviluppo del linguaggio i bambini che presentano:
rischio per difficolt di sviluppo del linguaggio i bambini che presentano:
vocabolario inferiore a 50 parole a 24 mesi e/o
assenza
vocabolario
inferiore
a 50 paroleaa30
24mesi.
mesi e/o
di capacit
combinatoria
Let
assenza
di
capacit
combinatoria
a
30
di 36 mesi viene segnalata in diversimesi.
studi come critica per definire
Let
di tra
36 ritardi
mesi viene
segnalata
in diversi
studidello
comesviluppo
critica per
deil limite
transitori
e disturbi
persistenti
linguifinire
il
limite
tra
ritardi
transitori
e
disturbi
persistenti
dello
sviluppo
stico.
linguistico.
2) difficolt di sviluppo del linguaggio allinterno dei quadri di disor2)
difficolt
di sviluppo
del linguaggio
allinterno
dei quadri
di
dine
dello sviluppo
intellettivo,
psicoaffettivo,
comunicativo
e relaziodisordine
dello
sviluppo
intellettivo,
psicoaffettivo,
comunicativo
nale (Ritardo Mentale, Disturbi Generalizzati dello Sviluppo). I confinie
relazionale
(RitardoeMentale,
Disturbi
Generalizzati
dello Sviluppo).
tra queste patologie
i DSL non
sono sempre
chiaramente
delimitabiliI
confini
tra
queste
patologie
e
i
DSL
non
sono
sempre
chiaramente
delianche perch la difficolt di apprendimento del linguaggio pu rappresenmitabili
anche
perch
la
difficolt
di
apprendimento
del
linguaggio
pu
tare un fattore di rischio per lo sviluppo mentale del bambino, ostacolanrappresentare
un
fattore
di
rischio
per
lo
sviluppo
mentale
del
bambino,
do una armonica maturazione delle capacit di comunicazione e simbolizostacolando
una armonica maturazione delle capacit di comunicazione
zazione.
eUn
simbolizzazione.
disturbo di acquisizione del linguaggio ancora frequentemente il
Un
disturbo
acquisizione
linguaggio
ancora
frequentemente
primo
segno di
rivelatore
di undel
ritardo
mentale,
in particolare
di grado
il
primo segno rivelatore di un ritardo mentale, in particolare di
lieve.
grado lieve.
541
545
542
543
TERAPIA
Una volta che il DSL stato diagnosticato e che ne sono state definite le
caratteristiche in termini di gravit, di componenti del sistema linguistico
interessate e di caratteristiche del funzionamento cognitivo va impostato
un programma di intervento specifico (terapia del linguaggio).
Gli studi pi recenti tendono a riportare una evoluzione del disturbo
migliore nei bambini che sono stati trattati precocemente (dai 3 anni)
rispetto ai bambini in cui lintervento stato tardivo, anche a causa della
sovrapposizione in questo secondo gruppo di disturbi secondari dellapprendimento e della maturazione affettivo-relazionale.
Lintervento logopedico sul bambino deve essere accompagnato anche
da un intervento di counseling con la famiglia rispetto in particolare alle
caratteristiche dellinput linguistico, alle modalit con cui lambiente
familiare si rivolge al bambino e ne accoglie le modalit comunicative.
Infine, nei casi pi gravi (in particolare quando coesistano difficolt di
comprensione verbale) e in seguito a una attenta valutazione della situazione scolastica, sar necessario condividere con la scuola le difficolt e
i bisogni del bambino allo scopo, quando opportuno, di un adattamento
della didattica e/o della necessit di un programma educativo individualizzato.
Bibliografia essenziale
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- Grizzle KL, Simms MD. Language and learning: a discussion of typical
and disordered development. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.
2009;39:168-89.
51. AUTISMO
Autism
546
51. Autismo
o sostenere una conversazione, anomalie nellaltezza, intonazione, velocit, ritmo o sottolineatura. Accanto a questo, si pu anche osservare
una mancanza totale o parziale di giochi dimitazione vari e spontanei,
adeguati allet. Talvolta, invece, essi possono manifestarsi in maniera
meccanica e fuori contesto adeguato.
Il repertorio di interessi appare limitato, caratterizzato da comportamenti
e attivit ristrette ripetitive e stereotipate, anomale per intensit e focalizzazione. Possono comportarsi in maniera monotonamente eguale e
mostrare resistenza o malessere per cambiamenti banali (DSM IV).
Sono spesso presenti stereotipie motorie che riguardano le mani o lintero
corpo, nonch anomalie posturali. Alcuni mostrano un eccessivo interesse
per parti di oggetti, o sembrano affascinati da alcuni movimenti, come
quelli rotatori, di una trottola o di un ventilatore.
Seppure vi stato uno sviluppo normale, esso, per definizione, non pu
andare oltre i tre anni det.
Se possibile formulare una diagnosi certa di autismo, anche in termini
di tipologia e gravit, tra i 2 e i 3 anni di vita, necessario tuttavia sottolineare come, gi tra gli 8 ed i 18 mesi di vita, sia possibile individuare
alcuni segni (uso atipico dello sguardo, assenza di anticipazione, assenza
di gesti referenziali, assenza di comprensione verbale) che, pur essendo
aspecifici, devono essere considerati di significato patologico e condurre
ad una consultazione specialistica ed alla formulazione almeno di una
diagnosi di attesa. Questi segni precoci sono spesso segnalati dai genitori
e sottovalutati dal pediatra.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Nel normale sviluppo si possono osservare periodi di regressione dello
sviluppo, ma questi non sono n cos gravi n cos prolungati come nel
Disturbo Autistico. Il Disturbo Autistico deve essere distinto dagli altri
Disturbi Generalizzati dello Sviluppo.
Il Disturbo di Rett differisce dal Disturbo Autistico per la sua caratteristica distribuzione tra i sessi e per il tipo dei deficit. Il Disturbo
di Rett stato diagnosticato solo nelle femmine, mentre il Disturbo
Autistico si manifesta molto pi frequentemente nei maschi. Nel
Disturbo di Rett vi una modalit caratteristica di rallentamento
della crescita del cranio, la perdita di capacit manuali finalistiche
gi acquisite in precedenza e linsorgenza di andatura o di movimenti
del tronco scarsamente coordinati. Specie durante let prescolare, i
soggetti con Disturbo di Rett possono mostrare difficolt nellinterazione sociale simili a quelle osservate nel Disturbo Autistico, ma
queste tendono ad essere transitorie.
547
51. Autismo
Il Disturbo Autistico differisce dal Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza che presenta una modalit caratteristica di regressione dello
sviluppo dopo almeno due anni di sviluppo normale. Nel Disturbo Autistico, le anomalie di sviluppo vengono di solito notate nel primo anno
di vita. Quando non sono disponibili informazioni sullo sviluppo precoce
o quando non possibile documentare il periodo di sviluppo normale
richiesto, si dovrebbe fare diagnosi di Disturbo Autistico.
Il Disturbo di Asperger pu essere distinto dal Disturbo Autistico
dalla mancanza di ritardo nello sviluppo del linguaggio. Il Disturbo
di Asperger non viene diagnosticato se sono soddisfatti i criteri per il
Disturbo Autistico.
FUNZIONAMENTO COGNITIVO
Due terzi dei soggetti con autismo hanno un funzionamento cognitivo
che si situa sotto il Q.I. di 70. La percentuale dei soggetti ad Alto Funzionamento cognitivo di 0,4-0,8 su 10.000.
In alcuni casi di autismo, il disturbo si manifesta come un lento ritardo
dello sviluppo che si impone allattenzione dei genitori o, comunque,
viene da questi percepito, solo allepoca nella quale dovrebbe comparire
il linguaggio. Nella maggior parte di questi casi il ritardo della produzione
verbale spinge il genitore alla consultazione, anche se poi nel corso della
consultazione stessa il genitore rileva anche il disturbo della comunicazione e dellinterazione sociale.
In altri casi il bambino, dopo avere acquisito alcune competenze
comunicative, successivamente le perde. stato evidenziato che una
regressione nel periodo 12-24 mesi era correlata ad uno sviluppo
del linguaggio pi deficitario, ad un funzionamento cognitivo pi
basso, e ad una pi grave compromissione dellarea sociale rispetto
ad altri sottogruppi (inizio nel primo anno e inizio tra i 24 e i 30
mesi). In questo gruppo sarebbero compromessi in maniera specifica
i comportamenti socio-comunicativi, quei comportamenti vulnerabili
nel periodo 12-24 mesi. Riassumendo risultano compromesse nella
prima infanzia:
1. Larea dei giochi sociali.
2. Larea dellattenzione allaltro che parla e allaltro che agisce.
3. Larea della condivisione delloggetto.
4. Larea della condivisione e della reciprocit emotiva.
5. Larea della anticipazione e della previsione.
6. Larea della richiesta (gestuale, di sguardo).
548
51. Autismo
A) Nei bambini del primo gruppo (Q.I. inferiore a 35) ad un maggior grado di compromissione cognitiva corrisponde una maggior
gravit dei sintomi autistici; prevalgono lisolamento ambientale,
la mancanza di competenze interattive, lassenza di linguaggio e di
comprensione verbale, le frequenti stereotipie motorie, la ricerca di
percezioni ambientali stabili, con reazioni di panico a qualunque
modifica dellambiente. Con il passare del tempo, in genere dopo
i 6-7 anni, i sintomi della serie precedente appaiono meno costanti
ed evidenti, mentre possono comparire comportamenti ecoprassici
immediati ed una ricerca attiva di oggetti da manipolare, anche se
ancora in maniera stereotipata.
Il livello comunicativo con laltro possibile allinterno di uno scambio
di oggetti concreti attivato dalladulto, in quanto per il bambino laltro
scompare come referente di un rapporto dal momento che non presente
ed attivo. Il bambino si rivolge ad un mondo di oggetti in modo indiretto
ed impersonale: pu utilizzare la mano dellinteragente come fosse uno
strumento oppure pu lamentarsi finch non riceve loggetto o lazione
desiderati, senza specificare quello che vuole e a chi lo sta chiedendo.
B) Nei bambini autistici con lieve compromissione cognitiva (Q.I. nel
range 40-65), a partire gi dai 3-4 anni sono presenti ecolalie prima
immediate e poi ritardate, che occupano una gran parte del loro tempo;
questi bambini sviluppano un gioco simbolico, anche se molto povero, e
trasferiscono su oggetti e pupazzi alcune azioni della vita quotidiana. Le
ecolalie sono usate spesso per evocare una realt non presente e possono
quindi assumere valenze comunicative.
Il gioco con altri bambini inizialmente assente ed assume in seguito
caratteristiche di imitazione differita o periferica di segmenti parziali
dellattivit ludica.
Nelle et successive residuano ecolalie complesse ed articolate, tanto che
un osservatore estraneo potrebbe non capirne lorigine ecoica, accompagnate da un linguaggio comunicativo se pur con alterazioni sintattiche
e pronominali. Il gioco parzialmente simbolico e la manipolazione di
pupazzi li impegna anche per ore. Questi bambini passano molto tempo ad
osservare il gioco degli altri bambini e spesso, dopo averne riprodotto da
soli un segmento anticipatorio, cercano di inserirsi nel gioco collettivo.
Il rapporto con gli oggetti fortemente atipico. La possibilit di riferirsi
ad un oggetto stabile ed evocabile pone le basi per lespandersi di un uso
549
51. Autismo
550
51. Autismo
irritabilit, disturbi del sonno, auto e etero-aggressivit). In linea generale gli obbiettivi di un trattamento farmacologico devono essere la
prevenzione di comportamenti auto e etero-aggressivi, la facilitazione
dellaccesso ai trattamenti non farmacologici, il miglioramento della
qualit della vita. Lapproccio psicoterapico pu essere di vari tipi ed
comunque efficace anche se non porta alla guarigione.
PROGNOSI
Sono oggi quasi tutti concordi sul fatto che dalla chiusura autistica si pu
uscire, che si pu ottenere un miglioramento importante per la qualit
della vita, ma non una guarigione. Uno sviluppo normale si pu avere
in quei bambini, seguiti in et precoce, che presentano alcuni tratti autistici, ma che non arrivano mai a una forma conclamata. La prognosi
fortemente condizionata dal grado di funzionamento cognitivo, che a
tuttoggi si rivela come lindicatore pi forte rispetto allo sviluppo futuro.
Bibliografia essenziale
- Myers SM, Plauch Johnson C. Management of Children With Autism Spectrum
Disorders. Pediatrics. 2007; 120.
- Tchaconas A, Adesman A. Autism spectrum disorders: a pediatric overview
and update. Curr Opin Pediatr. 2013;25:130-44.
INTRODUZIONE
La cefalea rappresenta una delle cause pi frequenti di consulenza neurologica in et pediatrica.
Nei bambini le manifestazioni fenotipiche dei vari tipi di cefalea possono
differire da quelle delladulto e generalmente cambiano con let.
necessario non cadere nellerrore di considerare il bambino o ladolescente come un adulto in miniatura, mentre indispensabile tenere
presente sia gli aspetti clinici peculiari dellet giovanile, che le possibili
differenze nei meccanismi farmacocinetici e farmacodinamici. Inoltre
opportuno tener conto, in particolare per la cefalea tensiva, ma anche
per quella di tipo emicranico sia con che senza aura, che possano essere
correlate ad un disagio psichico, soprattutto per le situazioni che tendono
a cronicizzare. Alla luce di queste considerazioni si impongono sia una
diagnosi precoce e corretta sia una presa in carico del paziente che comprenda un adeguato trattamento e una attenzione alle sue problematiche
individuali, familiari e ambientali.
INCIDENZA
La prevalenza della cefalea in et pediatrica va dal 37 al 51% nei bambini di 7 anni e gradualmente aumenta fino al 57-82% nei ragazzi di
15 anni. La ricorrenza del mal di testa si verifica nel 2.5% nei bambini
di 7 anni e nel 15% dei bambini di 15. La prevalenza della cefalea di
tipo emicranico va dal 3% dallet di 3 ai 7 anni, dal 4% all11% dai 7
agli 11 anni fino al 23% nelladolescenza. Let media di insorgenza
pari a 7.2 anni per i maschi e 10.9 anni per le femmine. Dopo la pubert
il rapporto maschi femmine si inverte, con maggiore frequenza nella
popolazione femminile.
552
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
DELLEMICRANIA
Lemicrania attualmente considerata un fenomeno correlato ad
una ipereccitabilit della corteccia cerebrale. Un pattern genetico di
tipo poligenico sarebbe alla base di alterazioni dei canali neuronali
(es. canali del calcio) che determinano una riduzione della soglia di
innesco da parte di fattori trigger interni o esterni del fenomeno della
cortical spreading depression (CSD), che consiste in unonda di
propagazione lenta (circa 2-6 mm/min) di depolarizzazione neuronale,
chiave di innesco dellaura emicranica e dellattivazione del sistema
trigeminovascolare. La CSD infatti accompagnata da uno stravaso
di proteine plasmatiche dai vasi della dura e attivazione della cascata
infiammatoria e stimolazione delle afferenze nocicettive meningee.
Inoltre lattivazione del sistema trigemino vascolare determina la
sensibilizzazione di circuiti centrali e periferici verso stimoli meccanici, termici e chimici. Studi recenti hanno evidenziato anche il
coinvolgimento del locus ceruleus e del nucleo dorsale del rafe come
zone di attivazione emicranica attraverso segnali noradrenergici e/o
serotoninergici mediati alla corteccia.
Accanto a questi aspetti costituzionali, cui da ricondurre verosimilmente anche il profilo di personalit degli emicranici (in questi soggetti
stata evidenziata una maggior tendenza ai disturbi sul versante di
internalizzazione: depressione, ansia, tendenza al perfezionismo, aggressivit repressa), altri fattori, ambientali, influiscono sullinsorgenza
dellemicrania, come ad esempio levenienza di stress fisici o psichici.
CARATTERISTICHE CLINICHE E DIAGNOSI
La valutazione del paziente con cefalea ricorrente comprende una mirata
raccolta anamnestica ed un esame clinico generale e neurologico.
La raccolta anamnestica viene effettuata mediante un colloquio con
il bambino, valutando il bisogno di intervento da parte del genitore o
adulto di riferimento che accompagna alla visita il paziente cefalalgico.
Per una raccolta completa utile il ricorso a questionari semistrutturati.
Punti fondamentali sono:
verificare che il tipo di cefalea soddisfi i criteri IHS per la diagnosi di
cefalea primaria (Tabelle 1, 2, 3, 4);
identificare i fattori di rischio personali e nella famiglia per cefalee
secondarie (Tabella 5);
identificare le condizioni che definiscono una cefalea pericolosa
(Tabella 6);
557
553
557
identificare
la presenza
di sindromi
periodiche
dellinfanzia
che sono
classificate come
precursori
dellemicrania
(vomito
ciclico, emicrania
classificate
come
precursori
dellemicrania
(vomito
ciclico,
emicrania
classificate
come
precursori
dellemicrania
(vomito
ciclico,
emicrania
addominale, vertigini parossistiche benigne (Tabelle 7, 8);
vertiginifattori
parossistiche
benigne
(Tabelle
8); variazioni
addominale,
vertigini
parossistiche
benigne
(Tabelle
7,7,8);
addominale,
identificare eventuali
scatenanti
o favorenti:
alimenti,
identificare
eventuali
fattori
scatenanti
o
favorenti:
alimenti,
variazioni
del ritmo sonno/veglia, eventi stressanti, variazioni metereologiche,
sonno/veglia,
stressanti,
variazioni
metereologiche,
del
ritmo
sonno/veglia,
eventi
stressanti,
variazioni
metereologiche,
mestruazioni.
mestruazioni.
mestruazioni.
Tab. 1 - Criteri diagnostici per lemicrania senza aura (International Headache
Tab. 11 -- Criteri
Criteri diagnostici
diagnostici per
per lemicrania
lemicrania senza
senza aura
aura (International
(International Headache
Headache
Tab.
Society,
2004)
Society, 2004)
Society,
2004)
(A)
(A)
(B)
(B)
(C)
(C)
Tab. 2 -- Criteri
Criteri diagnostici
diagnostici per
per lemicrania
lemicrania con aura
aura (International
(International Headache
Tab. 2 -2004)
Criteri diagnostici per lemicrania con aura (International Headache
Society,
Society, 2004)
(A) Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
(A) Laura
Almenoconsiste
2 attacchi
che soddisfino
i criteri sintomi,
B-D
(B)
in almeno
1 dei seguenti
non motori (segno di disfunzione
(B) Laura
consiste ine/o
almeno
1 dei seguenti
sintomi, non reversibili:
motori (segno di disfunzione
focale emisferica
troncoencefalica,
completamente
focale
emisferica
e/o troncoencefalica,
reversibili:
1. Sintomi
visivi inclusi
sintomi positivicompletamente
(es. luci lampeggianti,
spots o linee) e/o ne1. Sintomi
visivi
inclusi
sintomi positivi (es. luci lampeggianti, spots o linee) e/o negativi (es.
perdite
di visione)
gativi (es.
perdite di
visione)
2. Sintomi
sensoriali
inclusi
sintomi positivi (es. parestesie e formicolii) e/o negativi
2. Sintomi
sensoriali inclusi sintomi positivi (es. parestesie e formicolii) e/o negativi
(es. intorpidimento)
(es. intorpidimento)
3. Linguaggio
disfasico
3. Linguaggio
disfasico
(C) Almeno
2 dei seguenti:
(C) Almeno
2 dei
seguenti:
1. Sintomi
visivi
omonimi e/o sintomi sensoriali unilaterali
1. Sintomi
omonimi
e/o sintomi
sensoriali
unilaterali
2.
Almeno visivi
un sintomo
dellaura
si sviluppa
gradualmente
in pi di 5 minuti e/o diffe2. Almeno
un sintomo
dellaura
si sviluppa
gradualmente
5 minuti e/o differenti sintomi
dellaura
si presentano
in successione
per in
pipi
di di
5 minuti
renti sintomi
dellaura
si presentano
in successione per pi di 5 minuti
3. Ciascun
sintomo
dura tra
i 5 e i 60 minuti
Ciascun
dura trai criteri
i 5 e i 60
minuti
(D) 3.
Una
cefaleasintomo
che soddisfa
B-D
per emicrania senza aura comincia durante
(D) laura
Una cefalea
soddisfa
B-Dlibero
per emicrania
aura comincia durante
o segueche
laura
con uni criteri
intervallo
inferiore asenza
60 minuti
segue
laura conadunaltra
intervallo
libero inferiore a 60 minuti
(E) laura
Cefaleao non
attribuibile
condizione
(E) Cefalea non attribuibile ad altra condizione
Laura visiva
visiva il
il tipo
tipo pi
pi comune;
comune; spesso
spesso si
si presenta
presenta come
come fortificazioni,
fortificazioni,
Laura
Laura
visiva
a ilzig-zag
tipo pi
comune;
spesso
si presentache
come
fortificazioni,a
es.
una
figura
vicino
il
punto
di
fissazione
pu
es.
una figura
figura aa zig-zag
zig-zag vicino
vicinoililpunto
puntodidifissazione
fissazioneche
chepu
pudiffondersi
diffondersia
es.
una
diffondersi
o aosinistra
e assume
lateralmente
una una
forma
convessa
con un
maradestra
destra
a
sinistra
e
assume
lateralmente
forma
convessa
con
un
destra
o a sinistra
e assume In
lateralmente
una
forma convessa
con un
margine
angolato
scintillante.
altri
casi
si
presenta
come
scotoma
senza
margine
angolato
scintillante.
In
altri
casi
si
presenta
come
scotoma
senza
gine angolato scintillante. In altri casi si presenta come scotoma senza
558
558
554
52.
Cefalea
ed emicrania
52. Cefalea
Cefalea ed
52.
emicrania
segni
segni positivi
positivi con
con esordio
esordio acuto
acuto che
che si
si allarga
allarga gradualmente.
gradualmente. Secondi
Secondi in
in
ordine
di
frequenza
sono
i
sintomi
sensoriali
(parestesie
e
formicolii)
di
frequenza
sono
i
sintomi
sensoriali
(parestesie
e
formicolii)
ordine di frequenza sono i sintomi sensoriali (parestesie e formicolii) che
che
riguardano
un
o
che
riguardano
un del
latovolto
del volto
del corpo.
riguardano
un lato
lato
del
volto
o del
delocorpo.
corpo.
laura
include
sintomi
motori
viene
classificata
come
emicrania
emiSe
laura
include
sintomi
motori
viene
classificata
emicrania
Se laura include sintomi motori viene
classificata
comecome
emicrania
emiplegica
familiare
(se
ne
viene
colpito
almeno
un
altro
familiare)
o
emicraemiplegica
familiare
(se
ne
viene
colpito
almeno
un
altro
familiare)
plegica familiare (se ne viene colpito almeno un altro familiare) o emicra-o
nia
sporadica.
emicrania
emiplegica
sporadica.
nia emiplegica
emiplegica
sporadica.
Tab.
Tab.
Criteri per
per la
la diagnosi
diagnosidella
dellacefalea
cefaleadi
tipotensivo
tensivoepisodica
episodica
Tab. 3
33 --- Criteri
Criteri
per
la
diagnosi
della
cefalea
diditipo
tipo
tensivo
episodica
A. Almeno 10 attacchi che soddisfino i criteri B e D sottoelencati.
A. Almeno 10 attacchi che soddisfino i criteri B e D sottoelencati.
La cefalea presente per almeno 180 giorni/anno (meno di 15 giorni/mese)
La cefalea presente per almeno 180 giorni/anno (meno di 15 giorni/mese)
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
1. Qualit compressivo-costrittiva (non pulsante)
1. Qualit compressivo-costrittiva (non pulsante)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
3. Sede bilaterale
3. Sede bilaterale
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia
Tab.
Tab.
Criteri per
per la
la diagnosi
diagnosidella
dellacefalea
cefaleadi
tipotensivo
tensivocronica
cronica
Tab. 4
44 --- Criteri
Criteri
per
la
diagnosi
della
cefalea
diditipo
tipo
tensivo
cronica
A. La frequenza media della cefalea maggiore di 15 giorni al mese (maggiore di 180
A. La frequenza media della cefalea maggiore di 15 giorni al mese (maggiore di 180
giorni/anno) per pi di 6 mesi e soddisfa i criteri B-D sotto elencati.
giorni/anno) per pi di 6 mesi e soddisfa i criteri B-D sotto elencati.
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni.
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
1. Qualit compressivo -costrittiva (non pulsante)
1. Qualit compressivo -costrittiva (non pulsante)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
2. Intensit medio-lieve (pu inibire ma non impedire la normale attivit quotidiana)
3. Sede bilaterale
3. Sede bilaterale
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
4. Non aggravata da attivit fisiche routinarie
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
1. Nausea o vomito assenti (pu presentarsi anoressia)
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia
2. Possono presentarsi ma non contemporaneamente fotofobia e fonofobia
Tab.
di rischio
per le
cefalee secondarie
Tab. 5
55 --- Fattori
Fattori
Tab.
Fattori di
di rischio
rischio per
per le
le cefalee
cefaleesecondarie
secondarie
ANAMNESI FAMILIARE POSITIVA PER:
ANAMNESI FAMILIARE POSITIVA PER:
Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV
Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV
Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)
Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili)
Malattie ematologiche (difetti della coagulazione, etc.)
Malattie ematologiche (difetti della coagulazione, etc.)
ANAMNESI PERSONALE POSITIVA PER:
ANAMNESI PERSONALE POSITIVA PER:
Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, dismorfismi del naso e dei seni, etc.)
Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, dismorfismi del naso e dei seni, etc.)
Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dellATM, etc.)
Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dellATM, etc.)
559
559
555
559
Tab. 66 -- Fattori
Tab.
Fattori di
di rischio
rischio per
per le
le cefalee
cefaleepericolose
pericolose
Tab. 6 - Fattori
di
rischio
per
le
cefalee
pericolose
Tab. 6 - Fattori di rischio per le cefalee pericolose
556
557
558
559
560
Antistaminici
BIOFEEDBACK
RELAXATION TRAINING
THERMAL BIOFEEDBACK E TRAINING DI RILASSAMENTO
APPROCCIO PSICODINAMICO E TECNICHE COGNITIVO
COMPORTAMENTALI
IPNOSI
AGOPUNTURA
561
562566
52.
eded
emicrania
52.Cefalea
Cefalea
emicrania
Anamnesi
Consegna Diario delle Cefalee
Colloqui diagnostici
NPI-paziente-famiglia
Segni neurologici
Esami ematobiochimici
Visite specialistiche
(ORL, oculistica, etc..)
Esami strumentali e di
laboratorio:
- EEG
- TC e/o RM encefalo
e/o Angio-RM
- Ecocolordoppler
vasi epiaortici
- Doppler transcranico
- Esame liquor
SI
Esami ematobiochimici
EEG
Visita oculistica
Non
Alterati
Alterati
CEFALEA PRIMARIA
(secondo i criteri IHS)
< 4 attacchi/mese
Durata < 4 ore
Intensit lieve
>4 attacchi/mese
Durata > 4 ore
Intensit
medio-grave
Terapia di profilassi e
terapia sintomatica
Solo terapia
sintomatica
Inquadramento
psicopatologico
Counseling
psicopatologico
Comorbidit
Psichiatrica
Presa in carico
Psichiatrica
CEFALEA
SECONDARIA
(secondo i
criteri IHS)
563
Bibliografia essenziale
- International Headache Society (IHS). The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition, 2013.
- Parisi P, Vanacore N, et al. Clinical guidelines in pediatric headache: evaluation
of quality using the AGREE II instrument. J Headache Pain. 2014;15:57.
- De Coo IF, de Jong G, et al. How general practitioners treat migraine in children-evaluation of a headache guideline. Headache. 2014;54: 1026-34.
- Kacperski J, Hershey AD. Preventive drugs in childhood and adolescent migraine. Curr Pain Headache Rep. 2014;18:422.
566
567
568
573
569
angosce
angoscesuscitate
suscitatedalla
dalladiagnosi,
diagnosi,rispetto
rispettoaaveri
verieepropri
propri sintomi
sintomi di
di disagio
disagio
psicopatologico
che
richiedono
un
intervento
specialistico.
psicopatologico che richiedono un intervento specialistico.
Un
dinamiche
psicologiche
e relazioUnparticolare
particolareapprofondimento
approfondimentodelle
delle
dinamiche
psicologiche
e relanali
legate
alla
malattia
oncologica
ha
portato
allidentificazione
dei meczionali legate alla malattia oncologica ha portato allidentificazione
dei
canismi
di difesa
utilizzati
dai diversi
componenti
della famiglia
di fronte
meccanismi
di difesa
utilizzati
dai diversi
componenti
della famiglia
di
alla
diagnosi
e durante
liter terapeutico.
Tali meccanismi
risultano
essere,
fronte
alla diagnosi
e durante
liter terapeutico.
Tali meccanismi
risultano
sostanzialmente,
presenti in
tutte leinsituazioni
di malattia
evocano
essere, sostanzialmente,
presenti
tutte le situazioni
di che
malattia
che
angoscia
di
morte.
evocano angoscia di morte.
Nel
diagnosi
di di
patologia
potenzialmente
infausta
di
Nelmomento
momentoinincui
cuiuna
una
diagnosi
patologia
potenzialmente
infausta
undibambino
irrompe
in una
una valanga
di meccanismi
di difesa
un bambino
irrompe
infamiglia,
una famiglia,
una valanga
di meccanismi
di
viene
atto da
i componenti
nel tentativo
di controllare
difesamessa
vieneinmessa
in tutti
atto da
tutti i componenti
nel tentativo
di conlevoluzione
della propria
storia,
bloccando
ciclo vitale
alla fase
immetrollare levoluzione
della
propria
storia, ilbloccando
il ciclo
vitale
alla
diatamente
precedente linsorgenza
della malattia.
Il malattia.
tentativo,Ilillusorio,
fase immediatamente
precedente linsorgenza
della
tentativo,
quello
di evitare
di andare
verso
un futuro
cheuncomporta
una
minacciauna
di
illusorio,
quello
di evitare
di andare
verso
futuro che
comporta
morte.
minaccia di morte.
Per
Perraggiungere
raggiungerequesto
questoobbiettivo
obbiettivolalafamiglia
famigliamodifica
modifica la
la propria
propria struttura
struttura
attraverso
un
uso
alterato
del
tempo
e
dello
spazio:
lo
spazio
statico,
il
attraverso un uso alterato del tempo e dello spazio: lo spazio
statico,
tempo
negato.
il tempo negato.
Vediamo
dopo
la diagnosi,
i genitori
organizzare
una strategia
iperVediamoallora,
allora,
dopo
la diagnosi,
i genitori
organizzare
una strategia
protettiva
sia
nei
confronti
del
figlio
malato
che
nei
confronti
dei
iperprotettiva sia nei confronti del figlio malato che nei confronti dei figli
figli
sani.
fusionale,
sani.Mentre
Mentreililbambino
bambinomalato
malatovive
viveuna
una condizione
condizione di
di tipo
tipo fusionale,
che
chelolovede
vedeinsieme
insiemeaiaigenitori
genitoriper
performare
formareuna
una barriera
barriera difensiva
difensiva rispetto
rispetto
alle
minacce
che
incombono
su
di
lui,
i
fratelli
sani
sperimentano
una
alle minacce che incombono su di lui, i fratelli sani sperimentano una
sorta
di
espulsione,
messi
in
salvo
lontani
dal
mondo
della
malattia
casorta di espulsione, messi in salvo lontani dal mondo della malattia
rico
di
sofferenza
e
di
pericoli
(Fig.
1).
carico di sofferenza e di pericoli (Fig. 1).
574
574
570
Durante
allinterno della
della famiglia ad
ad una
Duranteliter
liter della
della malattia
malattia assistiamo
assistiamo allinterno
Durante
liter
della
malattia
assistiamo
allinterno della famiglia
famiglia aduna
una
inversione
dei
ruoli
generazionali
che
vede
ililbambino
malato
assumere,
inversione
dei
ruoli
generazionali
che
vede
bambino
malato
assumeinversione dei ruoli generazionali che vede il bambino malato assumere,
progressivamente,
un ruolo
genitoriale
espresso
attraverso
formeforme
di adulre, progressivamente,
un ruolo
genitoriale
espresso
attraverso
di
progressivamente,
un ruolo
genitoriale
espresso
attraverso
forme di adultismo
o
atteggiamenti
tirannici
nei
confronti
di
genitori
succubi
e
molto
adultismo
o
atteggiamenti
tirannici
nei
confronti
di
genitori
succubi
e
tismo o atteggiamenti tirannici nei confronti di genitori succubi e molto
permissivi,
mentre imentre
fratelliisani
convivono
con una condizione
di orfanimolto
permissivi,
fratelli
sani
convivono
con
una
condizione
permissivi, mentre i fratelli sani convivono con una condizione di orfanilit
(Fig. 2). (Fig. 2).
di orfanilit
lit
(Fig. 2).
IlIlbambino
la stessa
stessa modalit comportamentale
comportamentale anche
bambinotende
tende ad
ad utilizzare
utilizzare la
Il bambino
tende
ad
utilizzare
la stessa modalit
modalit comportamentaleanche
anche
nelle
altre
relazioni
che
la
sua condizione
condizione gli
gli propone
propone (quipe
(quipe curante,
nelle
altre
relazioni
che
la
sua
nelle altre relazioni che la sua condizione gli propone (quipe curante,
curante,
insegnanti,
volentieri
di recuperare
il suo
ruolo
norinsegnanti,volontari)
volontari)ma
maaccetta
accetta
volentieri
di recuperare
il suo
ruolo
insegnanti,
volontari)
ma
accetta
volentieri
di recuperare
il suo
ruolo
normale
con con
gli adulti
che che
manifestano
unauna
capacit
contenitiva
di fronte
alle
normale
gli
adulti
manifestano
capacit
contenitiva
di
fronte
male con gli adulti che manifestano una capacit contenitiva di fronte alle
sue
ansie
ed
alle
sue
paure
inespresse.
alleansie
sue ansie
edsue
allepaure
sue paure
inespresse.
sue
ed alle
inespresse.
Questa
modalit
difensiva,
utilizzata
dalla
famiglia come
come rispostasana
sana ad
Questa
modalit
difensiva,
utilizzata
dalla famiglia
Questa modalit difensiva, utilizzata dalla
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risposta sanaad
ad
una
situazione
di
grave
pericolo
subisce,
di
volta
in
volta,
un
incremento
unasituazione
situazionedidigrave
gravepericolo
pericolosubisce,
subisce,didivolta
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volta,un
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una
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decremento
in in
correlazione
allealle
condizioni
cliniche
deldel
bambino
e alo un
decremento
correlazione
condizioni
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bambino
e
un
decremento
in correlazione
alle condizioni
cliniche
del bambino
e allentit
degli
interventi
cui
deve
essere
sottoposto
(Fig.
3).
allentit
degli
interventi
cui
deve
essere
sottoposto
(Fig.
3).
lentit degli interventi cui deve essere sottoposto (Fig. 3).
571
Focus
54. IL BAMBINO MALTRATTATO
Pietro Ferrara
574
nel 1962, Kempe e collaboratori descrivono per la prima volta una sindrome che trova la sua collocazione come entit patologica autonoma, la
battered child: su una casistica di 302 bambini maltrattati, viene segnalata
una mortalit dell11% ed una sopravvivenza con lesioni permanenti del
28%. Si intende per bambino maltrattato la condizione di soggetti in
tenera et che subiscono un grave maltrattamento fisico, generalmente
ad opera dei loro genitori. Il termine di bambino battuto relativo
quindi a colui che ha subito lesioni non accidentali, talvolta gravi fino
allexitus, infertegli dai genitori, da persone che lo hanno in custodia, da
parenti o da estranei. Si introduce il concetto di maltrattamento fisico e
di tutte le lesioni, superficiali e profonde, conseguenti.
Le pi tipiche lesioni sono rappresentate dalle contusioni, le ecchimosi,
le cicatrici.
generalmente difficile che segni di lesioni di questo tipo, specie se multiple e parallele, possano essere dovute ad un impatto accidentale con
loggetto responsabile. Segni ben delineati, chiari e specifici sulla cute,
spesso non sono altro che limpronta, la firma, delloggetto utilizzato
per infliggere la lesione. Tra queste lesioni si osservano frequentemente
impronte di corda, cinghie, fruste, fibbie, ma anche mani e dita!
La sede della lesione riveste un ruolo importante: un bambino sano, senza
problemi particolari, con unattivit fisica normale pu presentare lesioni
ecchimotiche accidentali a livello degli arti inferiori, ma raramente tali
lesioni si osservano a livello del dorso, delle natiche, degli arti superiori,
sedi queste dove pi probabile che siano provocate.
Lepoca di esordio delle lesioni un altro dato da prendere in considerazione. Potrebbe essere difficile determinare accuratamente la data di
inizio dei segni, tuttavia in certe circostanze, pensiamo alle ecchimosi,
possibile stabilire se ci troviamo di fronte a lesioni recenti o datate,
tenendo conto che esse cambiano colore con il passare dei giorni.
Un altro tra i segni pi comuni di lesione da maltrattamento rappresentato dalle ustioni. I modelli pi tipici sono le ustioni simmetriche
di entrambe le mani o entrambi i piedi, del perineo, provocate dallimmersione forzata del bambino in acqua bollente. possibile che talvolta
lustione presenti limpronta dello strumento utilizzato per procurarla:
nessun bambino con una sensibilit normale, rimarrebbe a contatto per
un tempo talmente lungo da procurare ustioni gravi con un ferro da stiro,
con una griglia, con delle sigarette. Questultima lesione da bruciatura
purtroppo relativamente frequente, si tratta di una ustione a tutto spessore, con margini netti, di diametro di 5-7 millimetri, che presenta, nella
fase acuta, unescara centrale nera, mentre, nella fase di guarigione, una
profonda cicatrice a stampo.
In alcuni casi la lesione da sigaretta pu infettarsi ed in questa circostanza
difficile porre diagnosi differenziale con una impetigine.
575
576
Bisogna pensare ad un maltrattamento anche in presenza di lesioni intraaddominali in assenza di riferiti traumi o in circostanze non chiarite
dai genitori. Un ematoma duodenale, piccole lacerazioni dellintestino
tenue, lacerazioni del fegato, milza e pancreas sono le principali lesioni
riscontrate in questi casi.
Di recente, accanto alle competenze mediche che si occupano del bambino
maltrattato, ha trovato spazio anche il cardiologo, in seguito ai diversi
casi segnalati di bambini con modificazioni sintomatiche della frequenza cardiaca o addirittura di lesioni anatomiche specifiche conseguenti a
traumi con differenti meccanismi lesivi. In particolare, i traumi bruschi
localizzati al torace o alladdome, come calci, pugni, compressioni con
il tavolino del seggiolone, sono i principali imputati. Le lesioni descritte,
spesso autoptiche, sono a carico della parete posteriore dellatrio di destra,
subito al di sotto dellauricola. Si ritiene che laumento della pressione
intra-addominale provocata dal trauma si trasmetta alla colonna di sangue della vena cava inferiore e da qui allatrio destro che, se non riesce
ad assorbirla, si lacera. Clinicamente i soggetti vittima di lesioni cos
importanti possono presentare disturbi del ritmo se la localizzazione della
lacerazione e dellematoma conseguente, in unarea che interferisce con
il sistema di conduzione o se si verifica una eventuale lesione a carico del
nodo seno-atriale. Si possono pertanto avere delle forme di bradicardia
refrattaria al trattamento associata eventualmente ad ipotensione.
Il maltrattamento fisico sicuramente la violazione pi evidente. Nella
maggior parte dei casi perpetrato da uno dei due genitori, quindi da un
parente al quale stato affidato il bambino e nella minoranza dei casi da
amici di famiglia, dalla baby-sitter o da un fratello.
Lambiente in cui matura il maltrattamento in genere carico di problemi
culturali e sociali, ed il motivo dellinnesco della violenza quasi sempre
futile, banale, come ad esempio il bambino che piange insistentemente, il
bambino che si bagna o che si sporca, rovescia qualcosa o disobbedisce.
Solo in una piccola percentuale dei casi i genitori che maltrattano i figli
hanno personalit psicotiche o criminali. Nella maggior parte dei casi, infatti, le violenze fisiche si consumano nellambito di famiglie normali.
Patologia delle cure
Negli anni successivi alle prime segnalazioni di battered child, si comincia a prendere coscienza del problema ed il concetto di maltrattamento
si estende anche alle situazioni generanti sofferenze psichiche o ad
atteggiamenti comportamentali in grado di offendere in qualche modo
la dignit dellessere umano.
Sempre Kempe nel 1978 parla di child abuse and neglect, includendo in
questa nuova e pi estesa definizione, proprio quei casi di violenza non
solo fisica ma comprendenti lincuria, la dis-cura, la iper-cura, la trascu-
577
578
54.IlIlbambino
bambino maltrattato
maltrattato
54.
583
579
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54. Il
54.
Il bambino
bambinomaltrattato
maltrattato
54.IlIlbambino
bambino maltrattato
maltrattato
54.
585
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Parte 9
ONCOLOGIA
55. Neuroblastoma
56. Tumore di wilms
57. Tumori cerebrali in et pediatrica
58. Retinoblastoma
59. I tumori ossei
60. Sarcomi delle parti molli
61. Focus: Neurofibromatosi di tipo 1 e rischio
neoplastico
585
591
597
601
609
619
627
55. NEUROBLASTOMA
Neuroblastoma
DEFINIZIONE
Il neuroblastoma (NB) un tumore di tipo embrionale che origina dalle
cellule primitive pluripotenti neuroectodermiche della cresta neurale, le
quali normalmente migrano durante lo sviluppo fetale nelle sedi definitive
(sistema nervoso simpatico, midollare del surrene) differenziandosi in
cellule cromaffini e cellule gangliari.
Il NB caratterizzato da una estrema variabilit biologica e clinicoevolutiva, esso pu in alcuni casi regredire spontaneamente (7% dei
casi, soprattutto in bambini di et inferiore ad 1 anno), in altri rimanere
localizzato e maturare in una forma meno aggressiva oppure presentarsi
disseminato alla diagnosi e refrattario al trattamento.
EPIDEMIOLOGIA
Il NB rappresenta circa l8-10% delle neoplasie in et pediatrica, preceduto per frequenza solo dalla leucemia linfatica acuta e dai tumori del
sistema nervoso centrale.
Secondo i dati epidemiologici presenta una prevalenza pari ad 1/7.000
nati vivi ed unincidenza di circa 8,3-10,4 casi/1.000.000/anno sotto i 15
anni di et. Si registra una prevalenza leggermente superiore nel sesso
maschile con un rapporto maschi/femmine pari a 1,2/1. Let media di
esordio , approssimativamente, di 22 mesi. Sono rari i casi riscontrati
durante ladolescenza e let adulta.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Leziologia del neuroblastoma sconosciuta nella maggior parte dei
casi. Alcuni lavori hanno suggerito lipotesi che lesposizione prenatale
ad alcune sostanze, quali alcool, fenobarbitale, idantoina, farmaci od
ormoni per la fertilit, possano incrementare il rischio di neuroblastoma.
Sono state descritte diverse anomalie genetiche legate al neuroblastoma,
tra le pi frequenti:
586
55. Neuroblastoma
587
55. Neuroblastoma
592
592
588
55. Neuroblastoma
55. Neuroblastoma
55. Neuroblastoma
3
3
4
4
4S
4S
Descrizione
Descrizione
Tumore localizzato asportato in modo macroscopicamente radicale, con o senTumore
asportato
in modo
macroscopicamente
radicale,
con o senza residuilocalizzato
microscopici;
linfonodi
omolaterali
rappresentativi
istologicamente
za residui microscopici; linfonodi omolaterali rappresentativi istologicamente
negativi.
negativi.
Tumore localizzato asportato in modo incompleto, con linfonodi omolaterali
Tumore
localizzato
con linfonodi
omolaterali
rappresentativi
nonasportato
aderenti in
al modo
tumore,incompleto,
istologicamente
negativi per
infiltrarappresentativi
zione tumorale. non aderenti al tumore, istologicamente negativi per infiltrazione tumorale.
Tumore localizzato asportato in modo completo o incompleto, con linfonodi
Tumore localizzato
asportato
in modo
completo
o incompleto,
con linfonodi
omolaterali
non aderenti
al tumore,
positivi
per infiltrazione
tumorale.
Evenomolaterali
non aderenti
al tumore,
positivi per infiltrazione
tumorale.
Eventuali adenopatie
controlaterali
istologicamente
negative per
infiltrazione
tuali
adenopatie controlaterali istologicamente negative per infiltrazione
tumorale.
tumorale.
Tumore unilaterale inoperabile infiltrante la linea mediana, con o senza interesTumore
inoperabile
la linealocalizzato
mediana, con
o senza interessamentounilaterale
dei linfonodi
regionali;infiltrante
oppure, tumore
unilaterale
con insamento
dei linfonodi
regionali;
oppure,
tumore localizzato
unilaterale
con
interessamento
dei linfonodi
regionali
controlaterali,
oppure tumore
della
linea
teressamento
dei linfonodi
regionali
controlaterali,
oppure tumorelinfonodale.
della linea
mediana con estensione
bilaterale
per infiltrazione
o interessamento
mediana con estensione bilaterale per infiltrazione o interessamento linfonodale.
Qualunque tumore primitivo con disseminazione a linfonodi distanti, ossa, miQualunque
a linfonodi
distanti,
ossa,nello
midollo osseo,tumore
fegato,primitivo
cute e/o con
altridisseminazione
organi (ad eccezione
dei casi
descritti
dollo
Stadioosseo,
4S). fegato, cute e/o altri organi (ad eccezione dei casi descritti nello
Stadio 4S).
Tumore primitivo localizzato (come per gli Stadi 1 e 2A o 2B), con disseminaTumore
primitivo
localizzato
(come
per gli
Stadi
1 e 2A
o 2B),
connucleate
disseminazione limitata
a cute,
fegato e/o
midollo
osseo
<10%
delle
cellule
(lizione
limitataa abambini
cute, fegato
midolloadosseo
<10% delle cellule nucleate (limitatamente
di ete/o
inferiore
1 anno).
mitatamente a bambini di et inferiore ad 1 anno).
Descrizione
Descrizione
Tumore localizzato: senza coinvolgimento di strutture vitali per lassenza di
Tumore
senza coinvolgimento
di strutture
vitali percorporeo.
lassenza di
fattori dilocalizzato:
rischio chirurgico
radiologico e limitato
ad un distretto
fattori di rischio chirurgico radiologico e limitato ad un distretto corporeo.
Tumore localizzato: presenza di uno o pi fattori di rischio radiologico.
Tumore localizzato: presenza di uno o pi fattori di rischio radiologico.
Tumore metastatico speciale: bambini di et < 18 mesi con metastasi limitate a
Tumore
metastatico
speciale:
cute, fegato
e/o midollo
osseo.bambini di et < 18 mesi con metastasi limitate a
cute, fegato e/o midollo osseo.
Tumore metastatico: malattia metastatica non MS.
Tumore metastatico: malattia metastatica non MS.
589
55. Neuroblastoma
TERAPIA
La terapia del neuroblastoma si basa sulla chirurgia, la chemioterapia
e la radioterapia.
La chirurgia permette di avere il materiale necessario per la diagnosi
istologica del tumore e per lo studio delle caratteristiche genetiche necessarie per la stadiazione. Essa rappresenta la terapia esclusiva per gli
stadi 1 e 2, mentre per gli stadi 3 e 4 viene utilizzata per lasportazione
del tumore residuo dopo trattamento chemioterapico.
La chemioterapia un presidio terapeutico indispensabile per i pazienti
con NB allo stadio 3 e 4, sia per il trattamento di induzione che, ad alte
dosi, per consolidare una remissione gi ottenuta. Diversi farmaci sono attivi contro il NB, tra cui i composti del platino, letoposide, gli alchilanti,
la doxorubicina e la vincristina. Negli ultimi anni anche la temozolamide
ed il topotecan si sono dimostrati efficaci nel NB recidivato o resistente.
La terapia ad alte dosi si avvale del busulfano e del melfalan seguiti dalla
infusione di cellule staminali midollari prelevate dal sangue periferico.
Il NB un tumore radiosensibile, solitamente la radioterapia viene utilizzata per trattare la lesione primitiva dopo la chemioterapia per i tumori
localizzati inoperabili e dopo la chirurgia e la terapia ad alte dosi per i
tumori metastatici, oppure per il trattamento delle lesioni metastatiche,
anche a scopo palliativo; le dosi utilizzate sono di 15-30 Gy.
Come terapia di mantenimento dopo la terapia ad alte dosi prevista
una terapia differenziante con acido cis-retinoico per 6 mesi. Anche gli
anticorpi contro il ganglioside GD2, presente in quantit elevata sulla
superficie delle cellule di NB, sono stati utilizzati durante la terapia di
mantenimento e sono attualmente in fase di studio.
Unaltra modalit terapeutica rilevatasi efficace nel trattamento del NB
ad alto rischio la terapia radiometabolica selettiva con 131I-metaiodobenzilguanidina (131I-MIBG). La 131I-MIBG un composto formato
da un analogo della noradrenalina, che ha la propriet di concentrarsi
selettivamente nelle cellule di NB, legato ad alte concentrazioni di iodio
radioattivo che induce la morte delle cellule stesse. Inizialmente utilizzata
a scopo palliativo stata poi impiegata nel trattamento dei residui tumorali non operabili e quindi nel NB resistente. Pi recentemente la 131IMIBG stata utilizzata nei pazienti con NB avanzato in associazione alla
chemioterapia allinizio del trattamento o durante la terapia ad alte dosi.
La presenza dellamplificazione del gene N-myc, indice di una prognosi
pi sfavorevole, comporta lattuazione di un trattamento pi intensivo
con limpiego, anche per gli stadi 2 e 3, del trattamento utilizzato per i
pazienti con NB stadio 4.
Le alte percentuali di regressione spontanea, osservate nello stadio 4S,
hanno limitato gli interventi terapeutici alla chemioterapia blanda o
590
55. Neuroblastoma
Wilms tumor
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza
Il tumore di Wilms (TW) o nefroblastoma rappresenta la neoplasia renale
maligna di pi frequente riscontro in et pediatrica.
Lincidenza annuale di 7 casi/milione di bambini di et inferiore ai
16 anni con un rapporto maschio-femmina di 1:1. Nel 75% dei casi si
manifesta nei primi 5 anni di vita e nel 5% dei casi bilaterale (2/3 dei
casi sincrono, 1/3 metacrono).
Le forme bilaterali tendono ad avere un esordio precoce rispetto alle
unilaterali e si associano alla presenza di residui nefrogenici. La localizzazione extra-renale un evento raro. Le sedi interessate in tal caso
possono essere il retroperitoneo, lutero, la cervice, lovaio e la parete
toracica. La patogenesi di queste forme da ricondurre alla persistenza
di residui metanefrici o alla presenza di tessuto renale eterotopico.
CARATTERISTICHE BIOLOGICHE
Il TW si riscontra pi frequentemente confinato ad un rene e pu presentare estensione locale al seno renale, ai vasi linfatici e superare la capsula
renale. Solo nel 10% dei casi sono presenti metastasi allesordio (85%
polmonari, 15% epatiche).
Macroscopicamente la neoplasia si presenta come una lesione unifocale
localizzata solitamente al polo renale ma pu anche sovvertire la struttura dellintero organo. La massa appare multilobulata e circondata da
una pseudocapsula; ha una consistenza soffice con aree necrotiche ed
emorragiche nel suo contesto.
Istologicamente il tumore presenta una componente blastematosa,
una stromale ed una epiteliale in varia proporzione. Possono esservi
contestualmente anche componenti eterologhe quali epitelio mucinoso,
epitelio squamoso, tessuto muscolare scheletrico e cartilagineo, tessuto
osteoide, grasso e tessuto neurale. Il riscontro di calcificazioni un
evento piuttosto raro.
La presenza di anaplasia caratterizzata da irregolari figure mitotiche,
aumento delle dimensioni del nucleo cellulare e ipercromasia, costituisce
592
593
594
STADIAZIONE
La stadiazione post-chirurgica, secondo i criteri del National Wilms
Tumor Study, prevede 5 stadi.
Stadio I: tumore limitato al rene, asportato completamente, con capsula
renale intatta, assenza di metastasi a distanza e senza rottura tumorale
durante lasportazione.
Stadio II: tumore esteso oltre il rene (capsula, vasi renali, grasso perirenale, vena cava, pelvi, uretere, surrene per contiguit) ma asportato
in maniera completa.
Stadio III: tumore esteso ad altri organi e/o strutture extraurinarie
senza metastasi ematogene; rottura tumorale pre o intraoperatoria con
contaminazione della cavit addominale.
Stadio IV: metastasi ematogene (polmone, fegato, cervello, stazioni
linfonodali al di fuori del distretto addomino-pelvico).
Stadio V: tumore renale bilaterale alla diagnosi.
Nel sistema di stadiazione SIOP lidentificazione di modificazioni indotte
dalla chemioterapia neoadiuvante va considerata nellattribuzione dello
stadio post-operatorio.
TRATTAMENTO
Il trattamento del TW rappresenta un esempio dei progressi raggiunti
nella cura dei tumori pediatrici.
Lapproccio multidisciplinare e la collaborazione tra oncologi, patologi,
chirurghi e radioterapisti ha permesso di migliorare le possibilit di
cura, ottenendo sopravvivenze a lungo termine (4-5 anni) dell80-90%
considerando globalmente tutti gli stadi di malattia.
CHIRURGIA
Essenziale la nefrectomia associata ad ureterectomia.
Alcuni gruppi di studio (SIOP) consigliano lasportazione solo dopo
chemioterapia neoadiuvante per ridurre il rischio di rottura tumorale
in sede intraoperatoria, mentre altri (NTWS) propongono la chirurgia
demble per la definizione istologica della lesione prima del trattamento chemioterapico. I risultati dei due gruppi di studio sono comunque
sovrapponibili.
Nei casi di nefroblastoma bilaterale si ha spesso localizzazione focale in
entrambi i reni. Tali lesioni tendono ad avere una istologia favorevole
e quindi buona prognosi (87% a 5 anni). Il loro trattamento prevede
lasportazione del rene pi compromesso e la nefrectomia parziale
dellaltro, associata a chemioterapia adiuvante.
595
DEFINIZIONE
I tumori cerebrali costituiscono un gruppo piuttosto eterogeneo di neoplasie di diversa natura, aggressivit e andamento clinico. Sono classificati
in base alle caratteristiche istologiche (classificazione WHO) in benigni
e maligni sebbene anche la localizzazione e lestensione della malattia
giochino un importante ruolo a fini prognostici. I pi comuni tumori
cerebrali dellet pediatrica sono rappresentati da: 1) gliomi (47%) a loro
volta suddivisi in gliomi di alto e basso grado; 2) medulloblastoma (16%);
3) ependimoma (10%); tumori a cellule germinali (3%). Circa il 50% dei
tumori cerebrali nel bambino sono ad alto grado di malignit (grado III-IV
WHO). Il medulloblastoma e lependimoma sono tumori estremamente
rari nei pazienti adulti in cui invece prevalgono i gliomi, i meningiomi,
i linfomi e le localizzazioni metastatiche di tumori extracerebrali.
EPIDEMIOLOGIA
Rappresentano i tumori solidi pi frequenti dellinfanzia, con unincidenza
pari a 4 casi/100.000 bambini/anno. Negli ultimi decenni si osservato un
aumento di incidenza pari al 35%, per lo pi dovuto alle accresciute possibilit di diagnosi grazie al miglioramento delle tecniche di neuroimaging.
I tumori cerebrali sono inoltre, tra tutti i tumori pediatrici, quelli associati
alla pi alta mortalit (mortalit 3 volte superiore a quella delle leucemie).
EZIOLOGIA E PATOGENESI
I fattori di rischio e leziologia dei tumori cerebrali del bambino rimangono per lo pi sconosciuti. Non stata identificata fino ad ora nessuna
correlazione tra fattori ambientali o esposizione dei genitori a sostanze
potenzialmente tossiche con linsorgenza dei tumori cerebrali. Lunico
fattore di rischio accertato la pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti
a dosi terapeutiche (radioterapia). Meno del 10% dei tumori cerebrali del
bambino insorge nel contesto di sindromi genetiche quali: neurofibromatosi di tipo 1 e 2, Li Fraumeni, Gorlin, Turcot, sclerosi tuberosa.
598
CARATTERISTICHE CLINICHE
La presentazione clinica dei tumori cerebrali diversa in funzione
dellet di esordio e della localizzazione. Il corteo di segni e sintomi
di esordio riconducibile essenzialmente allipertensione endocranica
ed alla compressione ed infiltrazione delle strutture cerebrali con conseguente alterazione della funzionalit neurologica. Nel bambino al di
sotto di un anno di vita, la plasticit della scatola cranica e la mancata
chiusura delle suture possono consentire una tolleranza pi protratta
dellipertensione endocranica, manifestarsi con macrocrania, tensione
della fontanella anteriore, diastasi delle suture e solo pi tardivamente
con vomito, anoressia, irritabilit, sonnolenza, arresto dello sviluppo
neurologico e perdita delle acquisizioni motorie. Nei bambini al di sopra
di un anno di et i sintomi sono in genere pi chiari e la diagnosi pi
precoce: lipertensione endocranica si manifesta con episodi di vomito
mattutino accompagnato da cefalea ingravescente e dalleventuale
comparsa di altri sintomi legati alla localizzazione del tumore. I tumori
sovratentoriali, emisferici, esordiscono pi spesso con una sintomatologia
comiziale, cefalea intensa, alterazioni motorie e sensitive, diminuzione
del rendimento scolastico, alterazione della personalit e astenia. I tumori
della regione ottico-diencefalica possono dar luogo, invece, a disturbi
endocrini (diabete insipido, deficit degli ormoni ipofisari, pubert precoce), deficit visivi (ridotta acuit visiva; deficit campimetrici, nistagmo),
disturbi del comportamento alimentare, cachessia diencefalica. I tumori
infratentoriali, del tronco e del cervelletto, possono manifestarsi con
disturbi dellequilibrio, andatura a base allargata, dismetria, deficit dei
nervi cranici e torcicollo. I tumori midollari possono esordire con disturbi
sensitivo-motori agli arti inferiori, disturbi sfinteriali, dolore al rachide.
In molti casi il ritardo diagnostico imputabile allassenza di segni fisici
allesame obiettivo in presenza di sintomi spesso interpretati come di
natura psicologica quali la cefalea, il dolore al rachide, i disturbi della
visione, i problemi sfinteriali ed i disturbi alimentari. Sintomi come il
mal di schiena o il mal di testa, relativamente comuni nelladulto sono
invece molto insoliti nel bambino e dovrebbero sempre indurre il curante
ad un approfondimento diagnostico.
DIAGNOSI
Nel sospetto di neoplasia cerebrale il bambino va immediatamente
sottoposto a RMN dellencefalo e del midollo spinale (per la ricerca di
eventuali metastasi). La neoformazione va poi sottoposta ad intervento
neurochirurgico di asportazione con finalit terapeutiche e diagnostiche.
599
Di fronte a tumori della regione della pineale e dellipofisi indispensabile effettuare il dosaggio ematico e liquorale dei markers tumorali,
a-fetoproteina e b-HCG. In caso di positivit dei suddetti markers pu
essere formulata la diagnosi di tumore germinale secernente e lintervento
chirurgico effettuato dopo la chemioterapia adiuvante.
Gli esami di stadiazione iniziali vengono stabiliti sulla base dellistologia
tumorale e possono comprendere oltre alla RMN encefalo+midollo anche
una TAC o RMN postoperatoria precoce, nelle prime 72 ore dallintervento chirurgico (per definire lentit della resezione) e lesame chimico
e citologico del liquido cerebrospinale ottenuto tramite puntura lombare
a 15 giorni dallintervento, per individuare eventuali cellule tumorali
indicative di disseminazione leptomeningea.
Ulteriori esami complementari in funzione della localizzazione di malattia
sono rappresentati da: visita oculistica, elettroencefalogramma, profilo
ormonale, audiometria.
TERAPIA
1) Terapia antiedema con corticosteroidi per os o per via endovenosa:
prednisone (Deltacortene) o metilprednisolone (Urbason) 1-2 mg/kg/
die (massimo 80 mg/die) o desametazone (Decadron) 1-1.5 mg/kg/die
in 4 dosi/die (massimo 16 mg/die), associato ad un gastroprotettore (Ranidil); mannitolo: 0.5-1 g/kg/dose (pari a 2.5-5 ml/kg/dose di mannitolo
18 %) ev in 15 minuti (massimo: 100 ml x 6/die).
2) Terapia anticomiziale, in caso di convulsioni, con fenitoina (Dintoina)
o acido valproico (Depakin) o carbamazepina (Tegretol). Nel caso si
debba associare la terapia anticomiziale ad un trattamento chemioterapico preferibile scegliere farmaci come il gabapentin (Neurontin) o
il levetiracetam (Keppra), dotati di ridotte interazioni metaboliche con
i farmaci antineoplastici.
3) Terapia chirurgica finalizzata alla risoluzione delleventuale idrocefalia
(tramite ventricolocisternostomia o derivazione ventricolo-peritoneale),
ma soprattutto alla rimozione completa, l dove possibile, della lesione
tumorale.
4) Terapia adiuvante chemio- e radio-terapica indicata in tutti i casi di
tumori ad alto grado di malignit ed in quei tumori a basso grado di malignit, sintomatici e per i quali risulti impossibile effettuare una asportazione completa. I gliomi di basso grado per i quali sia stato possibile
effettuare una rimozione chirurgica completa non necessitano di alcun
trattamento adiuvante. A differenza di quanto previsto nei protocolli
terapeutici dei tumori cerebrali nelladulto, il trattamento adiuvante
presenta, nel bambino, alcune importanti limitazioni: il trattamento
600
58. RETINOBLASTOMA
Retinoblastoma
DEFINIZIONE ED INCIDENZA
Il retinoblastoma il pi comune tumore intraoculare in et pediatrica.
Rappresenta circa il 4% dei tumori infantili e tra lo 0,01% e lo 0,04%
di tutte le patologie oculari e risulta responsabile del 5% di tutti i casi
di cecit.
Lincidenza di 1/15000-20000 nati vivi e la fascia di et pi colpita
compresa tra la nascita e i 2 anni. Nel 70% dei casi lesordio unilaterale,
generalmente sporadico e con unet mediana alla diagnosi di 24 mesi;
nel 30% dei casi il tumore bilaterale allesordio, ereditario e con unet
media alla diagnosi di 12 mesi.
Meno del 2% dei casi sono diagnosticati dopo i 5 anni (si parla in questo caso di retinoblastoma tardivo); tuttavia sono stati riportati casi di
retinoblastoma anche nelladulto.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Secondo lipotesi genetica corrente, tutte le forme di retinoblastoma sono
leffetto di unalterazione del gene RB1 situato nel braccio lungo del cromosoma 13, nella regione 13q14.114.2. Il gene RB1 un gene oncosoppressore: il prodotto normale si lega al DNA e controlla il ciclo cellulare
nella fase di transizione da G1a S. La malattia si sviluppa soltanto quando
entrambe le copie del gene perdono la loro funzione. per tale motivo che
il gene RB1, viene anche definito gene recessivo per il cancro. Questa
definizione, tuttavia, pu indurre ad equivoco ove si consideri la natura
ereditaria del retinoblastoma. Infatti, nella forma ereditaria della malattia,
un cromosoma contenente la forma mutante del gene RB1 viene trasmesso
alla progenie con una modalit mendeliana autosomica dominante con
penetranza incompleta ma elevata. In questo caso, tutte le cellule dellorganismo che ha ereditato il gene mutato possiedono una sola copia normale
del gene in questione. Il retinoblastoma si svilupper quando questa copia
normale sar inattivata o perduta mediante il processo definito perdita di
eterozigosi (LOH = Loss of Heterozygosity, degli Autori anglosassoni).
Secondo il modello del doppio colpo (two-hit) enunciato da Knudson
nel 1971 (prima della identificazione del gene RB1), linsorgenza
602
58. Retinoblastoma
603
58. Retinoblastoma
604
58. Retinoblastoma
la natura ereditaria della malattia o perch la perdita di un occhio nellinfanzia pu essere giustificata come il risultato di un trauma e non di una
patologia tumorale.
Lesame fondamentale lesame del fundus da eseguire in anestesia
generale: il tumore appare come una massa biancastra con dilatazione
dei vasi. Tale esame permette di determinare le dimensioni e la localizzazione di tutti i focolai tumorali, i rapporti con la papilla ottica e la
macula, leventuale invasione del vitreo ed altre eventuali alterazioni
(presenza di distacco di retina, emorragie). Di estrema importanza sono
il disegno del fundus e la documentazione fotografica, soprattutto per il
follow-up del paziente.
Lesame del segmento anteriore deve mirare alla ricerca di segni di
disseminazione iridea o in camera anteriore: neovascolarizzazione,
pseudoipopion e ipoema.
Il controllo della pressione intraoculare importante in quanto non raro
un glaucoma secondario in casi di retinoblastomi voluminosi ed avanzati.
Lecografia, eseguita durate lesame del fundus in narcosi, essenziale
per valutare le dimensioni del tumore e per monitorizzare la risposta
durante il trattamento.
La TAC permette di studiare lentit dellinteressamento orbitario ed
molto sensibile nellevidenziare le calcificazioni, presenti nel 90%
dei casi e considerate patognomoniche, ma spesso non in grado di
differenziare il tumore dallessudato sottoretinico e non sensibile nella
valutazione di uneventuale estensione al nervo ottico.
La RM invece in grado di differenziare il tumore dallessudato sottoretinico (iperintenso) ed ha una sensibilit superiore nello studio dei nervi
ottici e del versate intracranico.
La ricerca di metastasi a distanza (TAC torace, scintigrafia ossea, rachicentesi, aspirato midollare) deve essere limitata alle forme a rischio.
Una paracentesi diagnostica della camera anteriore con dosaggio dellenolasi pu essere richiesta in alcuni casi particolari, come nei casi di
retinoblastoma infiltrante diffuso, in cui non esiste una massa vera e
propria ed i segni tipici sono sostituiti da quelli di tipo infiammatorio
quali cheratocongiutivite o pseudouveite con ipopion, endoftalmite (fino
a casi estremi di tisi del bulbo) e cellulite orbitaria.
Le attuali metodiche consentono la valutazione genetica di tutti i soggetti
affetti e dei componenti della famiglia.
Nella stadiazione del retinoblastoma post-enucleazione deve essere sempre
valutata e quantificata accuratamente linfiltrazione delle seguenti strutture:
coroide, sclera (iniziale, focale, a tutto spessore, diffusa), corpo ciliare,
camera anteriore ed iride; ma soprattutto linfiltrazione del nervo ottico: assente, limitata alla porzione prelaminare, estesa alla lamina o oltre la lamina
cribrosa: prima o a livello del piano di sezione chirurgica del nervo ottico.
605
609
58.
58. Retinoblastoma
Retinoblastoma
Ia
Ib
IIIa
IVb
Ia,Ib
IIa,IIb
IIIa,IIIb
IVa,IVb
(segue)
610
606
58. Retinoblastoma
Retinoblastoma
58.
IVa
IVb
Va
Vb
Massive and/or diffuse intraocular disseminated disease. More than one quadrant of
retinal detachment.
Fine greasy vitreous seeding or avascular
masses.
Subretinal seeding, plaque-like.
IVa
IVb
Va
Vb
IVa
IVb
Va
Vb
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Nel trattamento del retinoblastoma si possono identificare 3 obiettivi: il
Nel
trattamento
del retinoblastoma
si possono
obiettivi:
primo
chiaramente
quello di salvare
la vita alidentificare
paziente; il3secondo
ilquello
primodisalvare
chiaramente
quello
di
salvare
la
vita
al
paziente;
il
secondo
locchio ed il terzo di assicurare la miglior vista
possibile.
quello di salvare locchio ed il terzo di assicurare la miglior vista
possibile.
La scelta del pi adatto programma terapeutico dipende da diversi fattori,
La
pi
adatto
programma
fattori,
tra scelta
cui la del
sede
e le
dimensioni
dellaterapeutico
neoplasia, ildipende
numerodadidiversi
focolai,
let
tra
la sedelae unilateralit
le dimensioni
della neoplasia,
il numero linteressamendi focolai, let
delcui
paziente,
o bilateralit
della neoplasia,
del
paziente,
la unilateralit
o bilateralit
dellasottoretinica,
neoplasia, linteressamento focale
o diffuso
del vitreo,
la diffusione
la familiarit,
to
focale o diffuso
la diffusione sottoretinica, la familiarit,
leventuale
presenzadel
di vitreo,
metastasi.
leventuale
metastasi.iniziale richiede, come gi sottolineato,
Un corretto presenza
approcciodi
terapeutico
Un
corretto
approccio
terapeutico
iniziale
come
sottolineato,
unaccurata stadiazione della malattia.
Lerichiede,
stadiazioni
pigi
comunemente
unaccurata
stadiazione
della
malattia.
Le
stadiazioni
pi
comunemente
in uso sono quella di Reese ed Ellsworth e la pi recente International
in
uso sono quella
di Reese ed Ellsworth
Classification
of Retinoblastoma
(ICRB). e la pi recente International
Classification
Lenucleazioneof Retinoblastoma
stata per decenni(ICRB).
la terapia pi efficace, ed ha permesso
Lenucleazione
stata per vite
decenni
la terapia
pi efficace,
ed ha permesso
di salvare numerosissime
umane,
trasformando
il retinoblastoma
da
di
salvare
numerosissime
viteaumane,
tumore
diffusivo
e incurabile
malattiatrasformando
guaribile. il retinoblastoma da
Per i tumori
piccoli
(gruppo 1) aattualmente
lorientamento quello di pretumore
diffusivo
e incurabile
malattia guaribile.
diligere
le terapie
quali fotocoagulazione,
crioterapia,
Per
i tumori
piccoliconservative,
(gruppo 1) attualmente
lorientamento
quelloradi
dioterapia con
placcheconservative,
episclerali, termoterapia,
che sembranocrioterapia,
permettere
prediligere
le terapie
quali fotocoagulazione,
di salvare lacon
vitaplacche
al paziente,
preservando
allo stesso
locchio
ed
radioterapia
episclerali,
termoterapia,
che tempo
sembrano
permetuna di
visione
residua
tere
salvare
la vitasoddisfacente.
al paziente, preservando allo stesso tempo locchio
Neluna
caso
di tumori
pisoddisfacente.
grandi (gruppi 2 e 3) tali metodiche di terapia
ed
visione
residua
locale
conservativa
possono
essere
precedute
alcuni
cicli (2-6)
cheNel caso di tumori pi grandi
(gruppi
2 e 3)datali
metodiche
di di
terapia
locale conservativa possono essere precedute da alcuni cicli (2-6) di
58. Retinoblastoma
607
608
58. Retinoblastoma
GENERALIT
Le neoplasie primitive dellapparato scheletrico rappresentano il 10%
di tutti i tumori in et pediatrica e adolescenziale. In particolare, losteosarcoma (OS) il tumore osseo maligno pi comune, seguito dal
sarcoma di Ewing (SE). Globalmente costituiscono il 90% dei tumori
ossei maligni. Entrambi compaiono pi frequentemente nella seconda
decade di vita, sebbene il SE possa essere diagnosticato eccezionalmente
prima dei 5 anni o dopo i 30 anni di et. Nel corso delle ultime decadi,
i progressi della radiologia, lo sviluppo di un approccio terapeutico
multidisciplinare e di trattamenti chirurgici conservativi hanno notevolmente migliorato la percentuale di sopravvivenza globale e la qualit
di vita di questi pazienti.
OSTEOSARCOMA
EPIDEMIOLOGIA
Losteosarcoma (OS) un tumore maligno costituito da cellule mesenchimali che producono matrice ossea ed osteoide.
Rappresenta il 5% dei tumori solidi dellinfanzia ed il tumore maligno
primitivo dellapparato scheletrico pi frequente in et pediatrica.
Lincidenza annuale pari a 4-5 casi/1.000.000 nei soggetti di et
inferiore ai 15 anni e la prevalenza maggiore nel sesso maschile
rispetto a quello femminile (M/F 1.4/1). Si manifesta prevalentemente
negli adolescenti e nei giovani adulti con un picco di incidenza nella
seconda decade di vita, in concomitanza con la fase di rapido accrescimento puberale.
EZIOPATOGENSI
Leziologia dellOS tuttora sconosciuta. La pregressa esposizione a
radiazioni ionizzanti a dosi terapeutiche (radioterapia) rappresenta uno
dei principali fattori di rischio per lo sviluppo dellOS. In alcuni casi,
610
611
DIAGNOSI
La biopsia della lesione lunico mezzo che permette di formulare la
diagnosi definitiva di OS. La presenza di matrice osteoide e lanalisi
immunoistochimca sono fondamentali per la conferma diagnostica.
Nellinquadramento diagnostico sono necessari:
indagine anamnestica ed esame obiettivo: in presenza di una tumefazione questa deve essere misurata ed analizzata per forma, consistenza
e mobilit. Deve essere valutato il trofismo muscolare e gli eventuali
deficit neurologici associati. Vanno ispezionate, inoltre, le sedi linfonodali di probabile interesse metastatico;
radiografia standard del distretto osseo coinvolto: solitamente evidenzia una lesione caratterizzata dai contorni mal definiti, con lassenza
dellorlo sclerotico e con segni di osteolisi a tarlatura, infiltrativa o
lacunare a margini sfumati. Pu essere presente unapposizione periostea non omogenea (lamelle interrotte, spicule);
TC/RMN: permettono di studiare in modo pi preciso le caratteristiche della lesione tumorale. In particolare, la RMN ha una maggiore
sensibilit e permette di definire pi accuratamente lesatta estensione
della neoplasia, i rapporti con i muscoli e i fasci vascolo-nervosi e la
presenza di eventuali skip metastasi (presenza di piccole metastasi ossee, separate dal tumore primitivo da tessuto sano), presenti nell1-3%
dei pazienti. importante studiare lintero segmento osseo, incluse le
articolazioni prossimali e distali, al fine di identificare le skip metastasi,
qualora presenti, e pianificare un intervento chirurgico radicale. Se le
skip metastasi non vengono asportate il rischio di recidiva locale
particolarmente elevato.
Posta la diagnosi, necessario ricercare la presenza di eventuali metastasi
mediante lesecuzione di:
scintigrafia ossea;
TC torace.
ANATOMIA PATOLOGICA E DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LOS un tumore maligno primitivo dellosso ad istogenesi mesenchimale caratterizzato dalla produzione di matrice osteoide ed ossea. Si
possono identificare diversi sottotipi in funzione delle caratteristiche
cliniche ed anatomo-patologiche, la cui determinazione importante al
fine di una corretta diagnosi differenziale (Tabella 1).
616
612
59.I Tumori
59.
tumori ossei
Diagnosi differenziale
OS classico
- osteoblastico
- condroblastico
- fusiforme
OS teleangectasico
OS ben differenziato
Displasia fibrosa
OS intracorticale
Osteoma osteoide
OS periosteo
Condroma, condrosarcoma
OS iuxtacorticale
Miosite ossificante
Sarcoma di Ewing/PNET
OS a cellule giganti
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Fino
ai primi
primianni
anni80
80la la
chirurgia
dellOS
delle
estremit
consisteva
Fino ai
chirurgia
dellOS
delle
estremit
consisteva
nelnellamputazione.
Tuttavia,
nonostante
buon controllo
locale
della
lamputazione. Tuttavia,
nonostante
il buonil controllo
locale della
malattia
malattia
la percentuale
di guarigione
non superava
il 10-15%,
nei
la percentuale
di guarigione
non superava
il 10-15%,
anche neianche
pazienti
pazienti
con apparentemente
malattia apparentemente
alla adiagnosi,
a causa
con malattia
localizzatalocalizzata
alla diagnosi,
causa della
predella
di micrometastasi
presenti
gi allesordio.
senzapresenza
di focolaididifocolai
micrometastasi
presenti gi
allesordio.
SuccessiviSucstucessivi
studi
clinici
hanno dimostrato
che il trattamento
chemioterapico
di clinici
hanno
dimostrato
che il trattamento
chemioterapico
associato
associato
allaoffriva
chirurgia
un significativo
rispetto
al solo
alla chirurgia
un offriva
significativo
vantaggio vantaggio
rispetto al solo
trattamentrattamento
permettendo
evitare,
nella
maggior
parte
to chirurgico,chirurgico,
permettendo
di evitare, di
nella
maggior
parte
dei casi,
un dei
intervento
chirurgico chirurgico
demolitivo.demolitivo.
casi,
un intervento
Lattuale approccio terapeutico prevede una chemioterapia neoadiuvante
seguita da un intervento chirurgico di tipo conservativo (resezione e ricostruzione tramite protesi sostitutiva) ed una chemioterapia post-operatoria
(chemioterapia adiuvante).
(chemioterapia
adiuvante).
Trattamento
farmaci pi
pi comunemente
comunemente utilizzati
utilizzati
Trattamento chemioterapico:
chemioterapico: ii farmaci
sono
methotrexate ad
alte dosi,
dosi, il
il cisplatino,
cisplatino, lifosfamide,
lifosfamide, letoposide
letoposide
sono il
il methotrexate
ad alte
ee ladriamicina.
ladriamicina. Il
Il trattamento
trattamento chemioterapico
chemioterapico neoadiuvante
neoadiuvante consente
consente
di
ottenere un
un controllo
controllo sistemico
sistemico della
della malattia
malattia prevenendo
prevenendo la
la metastametastadi ottenere
tizzazione,
lesione ee
tizzazione, facilita
facilita lintervento
lintervento chirurgico
chirurgico di
di resezione
resezione della
della lesione
permette
risposta al
al trattamento
trattamento chemioterapico
chemioterapico sulla
permette di
di valutare
valutare la
la risposta
sulla base
base
della
percentuale
di
cellule
necrotiche
presenti
nel
tumore
asportato.
In
della percentuale di cellule necrotiche presenti nel tumore asportato. In
questo
modo
possibile
suddividere
i
pazienti
in
good
responders
questo modo possibile suddividere i pazienti in good responders
(necrosi
subtotale >
90-95%) oo poor
poor responders
responders
(necrosi tumorale
tumorale totale
totale oo subtotale
> 90-95%)
(persistenza
di
cellule
tumorali
residue).
Questa
valutazione,
ad
(persistenza di cellule tumorali residue). Questa valutazione, oltre
oltre ad
613
614
SARCOMA DI EWING
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Il sarcoma di Ewing (SE) un tumore maligno primitivo che origina
dalle cellule neuroectodermiche. Interessa prevalentemente losso, ma
nel 30% dei casi pu originare dai tessuti molli. In questo caso prende
il nome di SE extaosseo.
Il SE, il tumore primitivo neuroectodermico (PNET) e il tumore di Askin
(PNET della parete toracica) vengono inquadrati nel gruppo dei tumori
della famiglia di Ewing, neoplasie di origine neuroectodermica con
caratteristiche istologiche, immunoistochimiche e citogenetiche comuni.
Il SE rappresenta il 3% di tutte le neoplasie in et pediatrica ed il
secondo tumore dellosso pi frequente dopo lOS. Sebbene possa
coinvolgere una fascia det molto ampia compresa tra 4 mesi e 50 anni,
nella maggior parte dei casi interessa let adolescenziale. riportata
una lieve prevalenza nel sesso maschile. Colpisce soprattutto bambini di
razza bianca e raramente bambini asiatici o afro-americani.
CLINICA
Sebbene il SE possa localizzarsi in qualsiasi distretto osseo, solitamente interessa il femore nella sua porzione diafisaria (30%), le
ossa del cingolo pelvico (23%) e della parete toracica (22%). Meno
frequentemente coinvolge il rachide, la testa, il collo e le piccole ossa
delle mani e dei piedi.
La presentazione clinica differente a seconda della sede coinvolta ma
quasi sempre caratterizzata da dolore osseo, che inizialmente pu essere
intermittente. In genere segue una tumefazione pi o meno dolente alla
palpazione, che, talvolta, pu rappresentare anche il sintomo desordio.
Alla diagnosi possono essere presenti segni e sintomi sistemici, quali
febbre, calo ponderale ed aumento degli indici infiammatori. I tumori
localizzati a livello vertebrale possono esordire con disturbi da compressione radicolare o midollare, sintomi rari in et pediatrica, che, pertanto,
dovrebbero essere indagati sempre con un esame TC o una RMN, anche
in presenza di radiografie standard negative. I tumori del bacino possono
manifestarsi con disturbi sfinterici e problemi motori, quelli della parete
toracica con disturbi respiratori e versamento pleurico.
Il 25% dei pazienti presenta metastasi alla diagnosi. Le sedi pi interessate
sono, in ordine di frequenza, polmone (38%), scheletro (31%), midollo
osseo (11%), linfonodi (7%) e sistema nervoso centrale (<5%).
615
DIAGNOSI
Linquadramento diagnostico si avvale di:
anamnesi ed esame obiettivo;
radiografia standard: solitamente evidenzia una lesione destruente
che coinvolge unampia zona dellosso con reazione periostale a lamelle sovrapposte (aspetto a buccia di cipolla), zone di osteolisi con
interruzione della corticale e sollevamento del periostio con formazione
del triangolo periosteo di Codman;
TC/RMN di tutto il segmento osseo coinvolto. La RMN fornisce indicazioni pi precise della TC in relazione allestensione
tumorale;
biopsia della lesione, fondamentale per la diagnosi definitiva.
Gli esami di stadiazione comprendono:
TC del torace;
scintigrafia ossea;
aspirato midollare e biopsia osteo-midollare.
ANATOMIA PATOLOGICA E BIOLOGIA MOLECOLARE
Il SE un tumore altamente maligno caratterizzato da piccole cellule
blu rotonde di origine neurale scarsamente differenziate. Tali cellule
ricordano laspetto microscopico del linfoma, del rabdomiosarcoma
e del neuroblastoma. La presenza di pseudorosette di Homer-Wright
(costituite da cellule tumorali disposte attorno ad uno spazio centrale
fibrillare) e la positivit immunoistochimica per neurofilamenti, proteina
S-100, cromogranina e sinaptofisina sono indicativi di differenziazione
in senso neurale.
La diagnosi definitiva di SE si basa sullanalisi immunoistochimica
e sullo studio delle caratteristiche citogenetiche e molecolari. Il SE
caratterizzato da una traslocazione cromosomica specifica, t(11;22),
presente nell85% dei casi. Meno frequentemente sono state identificate altre traslocazioni, quali la traslocazione t(21;22) presente nel 10%
dei casi, seguita dalle traslocazioni t(17;22), t(7;22) e t(2;22). I geni di
fusione derivati dalla traslocazione si comportano come oncogeni e codificano per fattori di trascrizione che svolgono un ruolo importante nella
proliferazione delle cellule tumorali. Il riscontro di una delle suddette
traslocazioni pu facilitare la diagnosi e pu essere utile nella valutazione
della malattia residua a livello midollare.
616
TRATTAMENTO
Anche nel SE lassociazione della chemioterapia al trattamento locale ha
significativamente modificato la prognosi, permettendo di raggiungere
elevate percentuali di guarigione nelle forme localizzate.
Attualmente, il trattamento si basa su un approccio terapeutico multidisciplinare, che comprende:
trattamento chemioterapico neo-adiuvante;
trattamento chirurgico;
radioterapia.
I farmaci comunemente utilizzati nel trattamento del SE sono lactinomicina-D, ladriamicina, letoposide, lifosfamide, la vincristina e la
ciclofosfamide.
Lintervento chirurgico rimane il trattamento locale di prima scelta,
qualora possibile. Talvolta pu risultare complesso in relazione:
alla scarsa delimitazione del tumore;
alla localizzazione (bacino, rachide);
alle sequele funzionali.
A differenza dellOS, il SE un tumore radiosensibile (Tabella 2). Tuttavia, in et pediatrica la radioterapia pu essere gravata da importanti
sequele, quali disturbi dellaccrescimento scheletrico, rigidit articolare,
complicanze viscerali e rischio di comparsa di tumori radio-indotti. Per
tale motivo, le indicazioni al trattamento radioterapico sono limitate ad
alcuni pazienti, in presenza di:
localizzazioni difficilmente operabili (pelvi, vertebre);
tumori asportati solo parzialmente;
scarsa risposta alla chemioterapia neo-adiuvante.
PROGNOSI
La sopravvivenza globale stimata intorno al 65% nelle forme localizzate, 50% nelle forme metastatiche polmonari, mentre la prognosi resta
infausta in presenza di metastasi osteomidollari.
I principali fattori prognostici sono rappresentati da:
dimensione del tumore e possibilit di intervento chirurgico;
sede della lesione (le localizzazioni assili hanno una prognosi peggiore
rispetto al SE delle estremit);
presenza di metastasi a distanza;
sede delle metastasi (le metastasi osteomidollari hanno una prognosi
peggiore delle metastasi polmonari);
risposta alla chemioterapia neo-adiuvante (prognosi peggiore in presenza di necrosi tumorale inferiore al 90%).
621
617
Tab. 22 -- Principali
Principali caratteristiche
Tab.
caratteristiche dellosteosarcoma
dellosteosarcomaeedel
delsarcoma
sarcomadidiEwing
Ewing
Caratteristiche
Osteosarcoma
Sarcoma di Ewing
Et
traslocazione (11;22)
Trattamento
Sedi di metastasi
Sopravvivenza
forme localizzate
70%
65%
Bibliografia essenziale
Bibliografia
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DEFINIZIONE
I sarcomi dei tessuti molli costituiscono un gruppo di neoplasie maligne
derivanti dalle cellule mesenchimali primordiali che danno normalmente
origine al tessuto muscolare striato, cartilagineo, osseo e fibroso. Nonostante la diversa istogenesi, i sarcomi dei tessuti molli sono accomunati da
alcune caratteristiche biologiche: infiltrazione diffusa dei tessuti circostanti, tendenza alla recidiva locale, anche quando la chirurgia appare radicale,
frequente disseminazione per via ematogena, rara per via linfatica.
EPIDEMIOLOGIA
I sarcomi dei tessuti molli hanno unincidenza annuale di 8,4 casi per
milione nei bambini bianchi sotto i 15 anni di et e di circa la met nei
bambini di razza nera. In Italia si contano circa 100 nuovi casi/anno.
Tra i sarcomi delle parti molli, il Rabdomiosarcoma (RMS) il pi
comune nellinfanzia costituendo il 50-55% dellintero gruppo e con
unincidenza di 4-7 casi/1.000.000. Rappresenta il 5-8% di tutti i tumori
solidi dellinfanzia, e segue per incidenza il neuroblastoma e il tumore
di Wilms. Il picco di incidenza compreso tra 2 e 5 anni e pi del 70%
dei bambini ha al momento della diagnosi meno di 10 anni; un secondo
picco si registra tra i 15 e 19 anni. Il rapporto maschi/femmine rileva
unincidenza lievemente superiore nel sesso maschile. Pi rari sono gli
altri istotipi, quali leiomiosarcoma, sarcoma sinoviale, angiosarcoma,
Ewing extraosseo, fibrosarcoma.
EZIOPATOGENESI
Leziologia sconosciuta. Alcune sindromi familiari sono state associate
al RMS, quali la sindrome di Li-Fraumeni (mutazioni a livello di p53),
la neurofibromatosi, la sclerosi tuberosa e la sindrome di Werner. Le
indagini citogenetiche hanno permesso di evidenziare nei due principali
sottotipi istologici di RMS, alveolare ed embrionale, differenti alterazioni
genetiche che, probabilmente, giocano un ruolo nella patogenesi di questi
624
620
60. Sarcomi
Sarcomi delle
delle parti
parti molli
molli
60.
tumori.
Il RMS
alveolare
presenta
spesso
una traslocazione
mori. Il RMS
alveolare
presenta
spesso
una traslocazione
t(2;13),t(2;13),
mentre
mentre
il
sottotipo
embrionale
una
delezione
a
livello
del
braccio
il sottotipo embrionale una delezione a livello del braccio corto
delcorto
crodel
cromosoma
11.
mosoma
11.
CLINICA
PATOLOGIA
CLINICAED
ED ANATOMIA
ANATOMIA PATOLOGIA
La
caratteristicaclinica
clinicapipi
comune
di esordio
il riscontro
una
La caratteristica
comune
di esordio
il riscontro
di unaditumetumefazione.
I sintomi
alla compressione
o infiltrazione,
da
fazione. I sintomi
sono sono
legatilegati
alla compressione
o infiltrazione,
da parte
parte
della
massa,
di
strutture
adiacenti.
Segni
e
sintomi
di
presentazione
della massa, di strutture adiacenti. Segni e sintomi di presentazione pospossono
comunque
variare
in relazione
sede
primitiva
e alla
presenza
sono comunque
variare
in relazione
allaalla
sede
primitiva
e alla
presenza
di
di
eventuali
metastasi
(circa
il
20-30%
dei
RMS
metastatico
al
momento
eventuali metastasi (circa il 20-30% dei RMS metastatico al momento
della
diagnosi).LeLesedi
sedi
metastatiche
frequenti
polmoni
(40della diagnosi).
metastatiche
pi pi
frequenti
sono:sono:
polmoni
(40-50%),
50%),
osseo (20-30%),
ossa linfonodi
(20%), linfonodi
midollomidollo
osseo (20-30%),
ossa (20%),
(20%). (20%).
Tab. 1 -- Segni
Segni ee sintomi
sintomi in
in base
basealla
allalocalizzazione
localizzazione
SEDE
Orbita
%
10%
SEGNI E SINTOMI
Esoftalmo, diminuzione del visus, deficit nervi
oculomotori, tumefazione palpebrale
Nasofaringe
Orecchio medio
Seni paranasali
20%
Laringe
Parameningea-estensione endocranica
Collo
Regione
paratesticolare
20-25%
Vagina
Estremit
20%
10%
Tronco
(segue)
625
621
60. Sarcomi
Sarcomi delle
60.
delle parti
parti molli
molli
SEDE
Regione intratoracica,
retroperitoneale e
pelvica
Addome
Regione perineo
anale
SEGNI E SINTOMI
Spesso raggiungono notevoli dimensioni prima
di determinare evidenti manifestazioni cliniche
come disturbi respiratori, dolori addominali, occlusione intestinale, idronefrosi
Spesso si presenta con diffusa infiltrazione locale
15-20%
Altre sedi
Il
RMS deriva
derivadal
dalmesenchima
mesenchima
embrionale
del muscolo
scheletrico
Il RMS
embrionale
del muscolo
scheletrico
striastriato.
Sono
stati
caratterizzati
dal
punto
di
vista
istologico
diversi
to. Sono stati caratterizzati dal punto di vista istologico diversi sottotipi
di
sottotipi
di RMS,
la cui determinazione
importante
per della
la definizione
RMS, la cui
determinazione
importante per
la definizione
prognosi
della
prognosi e del trattamento:
e del trattamento:
presenta due
duevarianti,
varianti,botrioide
botrioideeeaacellule
cellulefusiformi.
fusiformi.
Embrionale:
Embrionale: presenta
con varianti
varianti tipo
tipoclassico
classicoeetipo
tiposolido.
solido.
Alveolare:
Alveolare: con
raro in
in et
et pediatrica.
pediatrica.
Pleomorfo:
Pleomorfo: raro
La
maggior parte
partedei
deisarcomi
sarcomidellinfanzia
dellinfanzia
di
embrionale,
La maggior
di
tipotipo
embrionale,
pi pi
cocomuni
bambini
al sotto
di sotto
degli
8 anni.
La forma
alveolare
pi
muni neinei
bambini
al di
degli
8 anni.
La forma
alveolare
pi frefrequente
negli
adolescenti,
mentre
la variante
botrioide
vescica
quente negli
adolescenti,
mentre
la variante
botrioide
delladella
vescica
e dellae
della
pi frequente
nei lattanti.
vaginavagina
pi frequente
nei lattanti.
Tab. 2 - Sarcomi parti
parti molli:
molli: istologia
istologia
Rabdomiosarcoma
Non-Rabdomiosarcoma
A prognosi favorevole
PNET
Ewing extra-osseo
RMS botrioide
Fibrosarcoma
A prognosi intermedia
RMS embrionale
A prognosi sfavorevole
Schwannoma maligno
Emangiosarcoma
Sarcoma epiteliode
RMS alveolare
Leiomiosarcoma
RMS solido-alveolare
Sarcoma sinoviale
626
626
622
60. Sarcomi
Sarcomi delle
delle parti
parti molli
molli
60.
60.
Sarcomi delle
parti molli
LOCALIZZAZIONE
LOCALIZZAZIONE CARATTERISTICA
CARATTERISTICA
Distretto
testa-collo
Distretto testa-collo
Tratto genito-urinario
genito-urinario
Tratto
Alveolare (20%)
(20%)
Alveolare
Estremit/tronco
Estremit/tronco
Regione perineale/perirettale
perineale/perirettale
Regione
Vagina,
Vagina, vescica
vescica ee nasofaringe
nasofaringe
Botrioide
Botrioide (10%)
(10%)
Pleomorfo
Pleomorfo (<1%)
(<1%)
Nessuna
Nessuna
Tab.
principali dei
non-RMS
Tab. 444 --- Caratteristiche
Caratteristiche
Tab.
Caratteristiche principali
principalidei
deinon-RMS
non-RMS
Tessuto
Tessuto di
di origine
origine
Adiposo
Adiposo
Tumore
Tumore
Liposarcoma
Liposarcoma
Storia
Storia naturale
naturale ee biologia
biologia
Molto
raro.
Molto raro. Insorge
Insorge solitamente
solitamente alle
alle estreestremit ee nel
nel retroperitoneo.
retroperitoneo. Associato
Associato con
con una
una
mit
traslocazione
traslocazione non
non casuale
casuale t(12;16)(q13;p11).
t(12;16)(q13;p11).
Tende
Tende ad
ad essere
essere localmente
localmente invasivo
invasivo ee rarararamente
metastatizza.
mente metastatizza.
Fibroso
Fibroso
Fibrosarcoma
Fibrosarcoma
il
il pi
pi comune
comune sotto
sotto lanno
lanno di
di et.
et. Il
Il fibrofibrosarcoma
sarcoma congenito
congenito ha
ha un
un basso
basso grado
grado di
di
malignit,
malignit, insorge
insorge nelle
nelle estremit
estremit ee nel
nel trontronco
co ee raramente
raramente metastatizza.
metastatizza.
Istiocitoma
Istiocitoma maligno
maligno
Insorge
Insorge solitamente
solitamente al
al tronco
tronco oo alle
alle estremit,
estremit,
nel sottocute.
sottocute. Dal
Dal punto
punto di
di vista
vista istologico
istologico si
si
nel
riconoscono
riconoscono una
una variante
variante aa cellule
cellule giganti,
giganti, una
una
mixoide
mixoide ed
ed una
una di
di tipo
tipo angiomatoso.
angiomatoso.
Vascolare
Vascolare
Emangiopericitoma
Emangiopericitoma
Nervi
Nervi periferici
periferici
Angiosarcoma
Angiosarcoma
Neurofibrosarcoma
Neurofibrosarcoma
Insorge alle
alle estremit
estremit o
o nel
nel retroperitoneo.
retroperitoneo.
Insorge
Si
Si pu
pu presentare
presentare allesordio
allesordio con
con ipogliceipoglicemia
mia ee ipofosfatemia.
ipofosfatemia. Pu
Pu essere
essere sia
sia benigno
benigno
che
che maligno.
maligno.
stata
stata riscontrata
riscontrata una
una traslotraslocazione
cazione non
non random
random t(12;19)(q13;q13).
t(12;19)(q13;q13).
Raro
Raro nei
nei bambini.
bambini.
Sinovia
Sinovia
Sarcoma
Sarcoma sinoviale
sinoviale
Solitamente
Solitamente della
della terza
terza decade,
decade, ma
ma il
il 33%
33%
dei
pazienti
ha
meno
di
20
anni.
Insorge
dei pazienti ha meno di 20 anni. Insorge di
di
solito
solito al
al ginocchio
ginocchio o
o alla
alla coscia
coscia ed
ed assoassociato ad
ad una
una traslocazione
traslocazione t(x;18)(p11;q11).
t(x;18)(p11;q11).
ciato
Muscolo
Muscolo liscio
liscio
Leiomiosarcoma
Leiomiosarcoma
il
il pi
pi comune
comune tumore
tumore retroperitoneale
retroperitoneale dei
dei
tessuti
tessuti molli
molli dellinfanzia.
dellinfanzia. Spesso
Spesso insorge
insorge
nel tratto
tratto gastrointestinale.
gastrointestinale. Pu
Pu essere
essere asasnel
sociato
sociato alla
alla traslocazione
traslocazione t(12;14)(q14;q23).
t(12;14)(q14;q23).
Insorge
Insorge in
in oltre
oltre il
il 16%
16% dei
dei pazienti
pazienti affetti
affetti
da
da neurofibromatosi
neurofibromatosi 1.
1. Sono
Sono state
state rilevate
rilevate
delezioni
del
cromosoma
17q11
e
mutaziodelezioni del cromosoma 17q11 e mutazioni
ni di
di p53.
p53. Insorge
Insorge solitamente
solitamente al
al tronco
tronco ee
alle
alle estremit
estremit ed
ed localmente
localmente invasivo.
invasivo.
623
DIAGNOSI
La biopsia della lesione lunico mezzo che permette di formulare una
diagnosi definitiva e di stabilire il sottotipo istologico. Nellinquadramento diagnostico sono necessari:
Indagine anamnestica.
Esame obiettivo con misurazione delle lesioni tumorali.
La scelta degli esami strumentali dipende dalle sede della lesione primitiva:
la TC si preferisce per lo studio delle lesioni ossee e linfonodali
addominali, nei pazienti con tumore primitivo a sede parameningea,
per la valutazione dellestensione endocranica;
la RMN permette di visualizzare meglio lesioni a livello degli arti,
della pelvi e la presenza di masse a sede paraspinale.
Per una completa stadiazione necessario ricercare la presenza di eventuali metastasi. A tale scopo si eseguono:
Rx e TAC del torace.
Scintigrafia ossea.
Aspirato/biopsia midollare.
Rachicentesi (in presenza di segni di infiltrazione SNC di localizzazioni parameningee).
Sono esami di completamento:
Studi di genetica:
t(2;13)(q35;q14);
PAX3/FKHR;
over expression di IGF-2 e di IGFBP-5;
alterazione di p53.
STADIAZIONE
Esistono diversi sistemi per la stadiazione dei RMS: un sistema concordato tra tutti i gruppi di studio europei suddivide i pazienti in 3 gruppi
di rischio in base al sottotipo istologico, alla sede primitiva e allo stadio
TNM clinico e post-chirurgico.
Basso rischio: RMS ad istologia favorevole (embrionale e botrioide),
senza invasione linfonodale, asportato completamente alla diagnosi e
limitato allorgano di origine.
Rischio standard: RMS ad istologia favorevole senza invasione linfonodale asportato completamente alla diagnosi, ma non limitato allorgano
di origine oppure incompletamente resecato, con sede primitiva: orbita,
testa-collo non parameningeo, genito-urinario non vescica e prostata.
Alto rischio: RMS ad istologia favorevole senza invasione linfonodale,
con residui macroscopici con sede primitiva: testa-collo paramenigeo,
624
625
Focus
61. NEUROFIBROMATOSI DI TIPO 1 E
RISCHIO NEOPLASTICO
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
La Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), o malattia di von Recklinghausen,
una sindrome genetica multisistemica, che coinvolge prevalentemente
la cute e il sistema nervoso. caratterizzata da unestrema variabilit
clinico-evolutiva ed considerata una delle pi frequenti sindromi tumorali ereditarie.
Ha unincidenza pari a 1/3.500 nati lanno. Lincidenza uguale nei due
sessi e la distribuzione mondiale omogenea.
EZIOPATOGENESI
La NF1 una malattia genetica a trasmissione autosomica dominante,
causata da mutazioni del gene oncosoppressore NF1, localizzato sul
braccio lungo del cromosoma 17 (17q11.2). Tale gene codifica per la
neurofibromina, proteina che inibisce i pathways di trasduzione del
segnale legati alloncogene Ras, implicati nei meccanismi di proliferazione e differenziazione cellulare. Circa il 50% dei pazienti ha una
storia familiare positiva per NF1. I soggetti portatori del gene mutato
manifestano sempre la malattia (penetranza completa a 6 anni), anche se
lespressivit molto variabile, anche allinterno della stessa famiglia.
MANIFESTAZIONI CLINICHE E
CRITERI DIAGNOSTICI
Le manifestazioni cliniche che caratterizzano la NF1 sono numerose
(Tabella 1) e possono presentarsi singolarmente o variamente associate
in quadri sintomatologici complessi.
La diagnosi clinica e si basa sulla presenza di almeno 2 dei seguenti
criteri:
628
633
629
Tab. 11 -- Manifestazioni
alla
NF1:
etet
di presenTab.
Manifestazionicliniche
clinichee ecomplicanze
complicanzeassociate
associate
alla
NF1:
di pretazione e frequenza
sentazione
e frequenza
MANIFESTAZIONI
CLINICHE
ET DI
PRESENTAZIONE
FREQUENZA
Cute
Macchie caff-latte
Lentiggini ascellariinguinali
Neurofibroma cutaneo
Neurofibroma plessiforme
Nascita - 12 anni
3 anni - adolescenza
> 7 anni
Nascita - 18 anni
> 99%
85%
> 99%
30%
Scheletro
Pseudoartrosi
Scoliosi
Infanzia
Infanzia - adolescenza
2%
10-30%
Occhio
Noduli di Lisch
> 3 anni
90-95%
Tumori pi frequenti
Glioma delle vie ottiche
Neurofibrosarcomi
Gliomi
Prima infanzia
Adolescenza - et adulta
Infanzia - et adulta
15%
8-13%
2-3%
Sistema nervoso
Difficolt di apprendimento
Epilessia
Idrocefalo
Infanzia
Nascita - et adulta
Nascita - et adulta
30-60%
6-7%
1,5%
Et adulta
> 10 anni
Nascita - et adulta
4%
2%
2%
Ipertensione Arteriosa
Ipertensione arteriosa
essenziale
Feocromocitoma
Stenosi dellarteria renale
634
634
630
61.
61. Neurofibromatosi
Neurofibromatosi ee tumori
tumori
61. Neurofibromatosi di tipo 1 e r ischio neoplastico
Fig.
Macchie
caffe-latte
Fig.
-latte
Fig. 111 --- Macchie
Macchie caffe
caffe-latte
Fig.
Lentiggini
ascellari
Fig.
Fig. 222 --- Lentiggini
Lentiggini ascellari
ascellari
Figura
modificata
da:
Hersh
JH,
Pediatrics
2008
Figura
Figura modificata
modificata da:
da: Hersh
Hersh JH,
JH,Pediatrics
Pediatrics 2008
2008
61. Neurofibromatosi
Neurofibromatosi ee tumori
tumori
61.
61.
Neurofibromatosi di
tipo 1 e r ischio neoplastico
Neurofibroma cutaneo
cutaneo
Fig.
Fig. 33 -- Neurofibroma
Neurofibroma
cutaneo
Fig.
Neurofibroma
plessiforme
Fig. 444 --- Neurofibroma
Neurofibroma plessiforme
plessiforme
Fig.
da:
Hersh
JH,
Pediatrics
2008
Figura
Figura modificata
modificata da:
da: Hersh
Hersh JH,
JH, Pediatrics
Pediatrics 2008
2008
Fig. 5.
5. -- Nodulo
Nodulo di
di Lisch
Lisch
Fig.
Fig. 5. - Nodulo di Lisch
635
635
631
632
NF1 E TUMORI
I pazienti con NF1 presentano una predisposizione a sviluppare patologie
tumorali, in particolare neurofibromi cutanei. Lincidenza delle neoplasie
maligne 5-15% superiore rispetto a quella della popolazione generale.
I tumori di pi frequente riscontro sono rappresentati da tumori cerebrali e sarcomi dei tessuti molli, seguiti da leucemie acute, carcinoidi
intestinali, feocromocitomi, neuroblastomi e tumori di Wilms. Sono stati
riportati anche casi di mielodisplasia con monosomia 7 ed un aumento
significativo di osteosarcomi e sindrome mielodisplastiche in bambini
con NF1 sottoposti a trattamento chemioterapico e/o radioterapico. Per
tale motivo, il trattamento di eventuali tumori maligni in questi pazienti
deve tener conto del rischio di comparsa di una seconda neoplasia in
seguito al trattamento genotossico (radioterapia, chemioterapia).
1. Tumori del sistema nervoso centrale e NF1
I tumori cerebrali primitivi si sviluppano nel 20% dei pazienti con NF1,
prevalentemente in et pediatrica. Nella maggior parte dei casi si tratta
di astrocitomi di basso grado, localizzati a livello intracranico (66% a
livello delle vie ottiche, 34% extra-ottici).
Lincidenza del glioma delle vie ottiche (GVO) nei pazienti affetti da
NF1 pari al 15%. Si tratta di astrocitomi pilocitici (grado I WHO)
istologicamente identici a quelli di pazienti non affetti da NF1. Lesordio
pi precoce (solitamente compaiono prima dei 6 anni) e la prognosi
migliore rispetto a quanto avviene nella forma isolata. Si caratterizzano
per una lenta velocit di crescita, lunghe fasi di stazionariet e possibili
regressioni spontanee. Il rischio di trasformazione maligna estremamente basso. Sulla base della localizzazione tali tumori vengono distinti,
secondo la classificazione di Dodge, in:
A: gliomi dei nervi ottici;
B: gliomi del chiasma, con o senza coinvolgimento dei nervi ottici;
C: gliomi con estensione retrochiasmatica, coinvolgimento dellipotalamo o di altre strutture adiacenti.
Generalmente, i GVO esordiscono con disturbi visivi, quali riduzione
dellacuit visiva monoculare o binoculare, alterazioni del senso cromatico, nistagmo, deficit del campo visivo, proptosi. Talvolta, possono
manifestarsi con disturbi endocrini (diabete insipido, deficit degli ormoni
ipofisari, pubert precoce), alterazioni del comportamento alimentare,
cachessia diencefalica. In genere, solo un terzo dei casi sintomatico ed i
bambini molto piccoli raramente sono in grado di segnalare tali disturbi.
Per tale motivo, nei bambini con NF1 indicato un attento screening
ed un follow-up oftalmologico (Tabella 2), finalizzato alla tempestiva
diagnosi di uneventuale patologia tumorale (valutazione dellacuit
633
visiva ed esame del fundus; valutazione del senso cromatico e del campo
visivo compatibilmente con la collaborazione del bambino). Gli studi
di neuro-imaging sono indicati solo nel caso di pazienti sintomatici o in
caso di scarsa compliance alla visita oculistica.
Qualora venga riscontrata la presenza di un glioma ottico-diencefalico,
lindicazione al trattamento deve tener conto dellevoluzione clinicoradiologica della lesione: in caso di tumori di riscontro occasionale,
asintomatici e radiologicamente stazionari si raccomanda il monitoraggio clinico e radiologico ravvicinato (inizialmente ogni 3-6 mesi). Al
contrario, in caso di progressivo deterioramento dellacuit visiva o di
progressione radiologica, viene posta lindicazione al trattamento chirurgico e/o chemioterapico. La radioterapia, seppur potenzialmente efficace
nel controllo della malattia, fortemente sconsigliata, in considerazione
del maggior rischio, rispetto alla popolazione generale, di complicanze
vascolari (sindrome di Moya Moya) e secondi tumori.
2. Sarcomi dei tessuti molli e NF1
I sarcomi dei tessuti molli rappresentano l8% di tutti i tumori maligni
in et pediatrica e sono maggiormente rappresentati nei pazienti affetti
da NF1 rispetto alla popolazione generale.
In particolare, esiste una forte associazione tra NF1 e neurofibrosarcomi
(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, MPNST). Il rischio di sviluppare un tumore maligno della guaina dei nervi periferici nei pazienti
con NF1 compreso tra l8% e il 13%, comparato al 0,001% della
popolazione generale. Inoltre, let di insorgenza pi precoce rispetto
alle forme non associate a NF1 (26 vs 62 anni). LMPNST pu insorgere
come tumore primitivo da un grosso tronco nervoso (nervo femorale,
tibiale o intercostale), o, pi frequentemente, dalla trasformazione
maligna di un neurofibroma plessiforme. Lasportazione radicale del
tumore, con un adeguato margine di tessuto libero da malattia, rappresenta la tappa fondamentale nel trattamento del neurofibrosarcoma. La
prognosi influenzata da molteplici fattori, quali lentit della resezione
chirurgica, il grado di invasione locale, le dimensioni, la sede. Inoltre,
nei pazienti affetti da NF1 la prognosi peggiore.
Nei soggetti affetti da NF1 sono stati riportati anche alcuni casi di
rabdomiosarcoma: stata descritta una prevalenza 20 volte superiore
rispetto alla popolazione generale. I rabdomiosarcomi associati alla
NF1 presentano alcune caratteristiche peculiari:
insorgono ad unet pi precoce (generalmente prima dei 3 anni);
listotipo pi frequente quello embrionale (il 60-70% di tutti i casi);
si localizzano generalmente nel tratto genitourinario o pelvico
(paravescicale).
638
634
Tab. 2 - Management dei pazienti con NF1: quali controlli, quale timing
635
PROGNOSI E MANAGEMENT
La NF1 caratterizzata da unelevata variabilit clinico-evolutiva, anche
allinterno della stessa famiglia. Sebbene la maggior parte dei pazienti
presenti un quadro clinico di lieve entit, in alcuni casi il decorso pu
essere complicato dalla comparsa di patologie tumorali, neurologiche e
vascolari, con un importante impatto prognostico sulla sopravvivenza.
Si ritiene, infatti, che questi pazienti abbiano, in media, unaspettativa
di vita 15 anni inferiore rispetto alla popolazione generale.
In considerazione dellestrema variabilit interindividuale e dellassenza
di segni predittivi dellevoluzione della malattia, a tutti i pazienti affetti si
raccomanda di eseguire un attento follow-up multispecialistico (Tabella
2), finalizzato alla diagnosi tempestiva di eventuali complicanze e ad un
adeguato management delle manifestazioni cliniche associate.
Bibliografia essenziale
- Rodrigues LO, Batista PB, et al. Neurofibromatoses: part 1 - diagnosis and
differential diagnosis. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72:241-50.
- Batista PB, Bertollo EM, et al. Neurofibromatosis: part 2--clinical management.
Arq Neuropsiquiatr. 2015;73:531-43.
- Dombi E, Ardern-Holmes SL, et al. Recommendations for imaging tumor
response in neurofibromatosis clinical trials. Neurology. 2013;81:S33-40.
- Walker DA, Liu J, et al. A multi-disciplinary consensus statement concerning
surgical approaches to low-grade, high-grade astrocytomas and diffuse
intrinsic pontine gliomas in childhood (CPN Paris 2011) using the Delphi
method. Neuro Oncol. 2013;15:462-8.
Parte 10
ENDOCRINOLOGIA
62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di gh
63. Diabete insipido e sindrome da inappropriata
secrezione di ormone antidiuretico
64. Ipotiroidismo
65. Ipertiroidismo
66. Il diabete in et pediatrica
67. Pubert precoce
68. Focus: Obesit infantile ed adolescenziale
639
651
661
671
675
685
697
Hypopituitarism: GH deficiency
DEFINIZIONE
Il deficit dellormone della crescita (growth hormone, GH) la forma di
ipopituitarismo pi frequente sia nel bambino che nelladulto, dove per
ipopituitarismo si intende una condizione di insufficiente secrezione di
uno o pi ormoni secreti dalla porzione anteriore o posteriore dellipofisi.
Non esiste una definizione specifica di deficit di GH universalmente
condivisa, ma ad oggi pu essere considerato come la combinazione di
alterazioni auxologiche, cliniche, biochimiche e metaboliche causate dalla mancante o insufficiente secrezione di GH da parte della adenoipofisi,
che esita in una ridotta sintesi degli ormoni GH dipendenti e dei fattori
di crescita. Lincidenza media del deficit di GH nei bambini riscontrata
nel nostro Paese di 2-2.5/10.000 con una prevalenza tra 8.6-9.4/10.000.
Lincidenza media nelladulto invece, calcolata in ambito europeo, di
1.6/100.000.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
La crescita staturale non direttamente promossa dal GH bens dallIGF-I
che agisce a livello delle cartilagini di accrescimento e che viene prodotto principalmente dal fegato proprio sotto lo stimolo del GH. Una
deficienza di questo ormone porta quindi a un deficit secondario di IGF-I
con conseguente riduzione della crescita longitudinale delle ossa lunghe.
Leziopatogenesi del deficit di GH pu essere estremamente eterogenea
(Tabella 1) e lincidenza delle cause variano tra bambino e adulto. Le
cause di deficit di GH possono dividersi in:
Congenite
Da mutazioni geniche:
Deficit isolato senza alterazioni strutturali ipotalamo-ipofisarie
(GHRH-r, GH1).
Deficit multiplo con anomalie ipotalamo-ipofisarie (Pit-1, Prop-1,
Hesx-1, Lhx-3).
Deficit singolo o multiplo associato a malformazioni del S.N.C.
(displasia setto-ottica).
640
Acquisite
62. Patologie dellipofisi anteriore: deficit di GH
644
Perinatali.
Acquisite
In et pediatrica.
In et adulta.
Perinatali.
La forma
si osserva pi frequentemente in pediatria quella idiopaIn etche
pediatrica.
tica, assente
nelladulto nel quale prevalgono invece le forme secondarie
In et adulta.
ad
siapi
secernenti
che noninsecernenti.
secondo
posto
La adenomi
forma cheipofisari
si osserva
frequentemente
pediatria Al
quella
idiopatica,
come
nelladulto
sia le
nel
bambino
i tumori
del
assentefrequenza
nelladultotroviamo
nel qualesia
prevalgono
invece
forme
secondarie
ad adesistema
nervoso
tra cui
il craniofaringioma.
bambini
nomi ipofisari
siacentrale,
secernenti
che spicca
non secernenti.
Al secondoNei
posto
come
abbiamo
il deficitsiaassociato
allesia
anomalie
strutturali
delladel
assesistema
ipotafrequenzapoi
troviamo
nelladulto
nel bambino
i tumori
lamo-ipofisi.
Si
pu
riscontrare
lipoplasia
o
aplasia
della
adenoipofisi,
nervoso centrale, tra cui spicca il craniofaringioma. Nei bambini abbiamo
lectopia
della
neuroipofisi,
la disconnessione
delasse
peduncolo
ipofisario
poi il deficit
associato
alle anomalie
strutturali della
ipotalamo-ipofisi.
eSilapu
presenza
di
una
sella
vuota
(empty
sella)
parziale
o
totale.
Queste
riscontrare lipoplasia o aplasia della adenoipofisi, lectopia
della
anomalie
strutturali
possono
presentarsi
singolarmente
o
associarsi
tra
neuroipofisi, la disconnessione del peduncolo ipofisario e la presenza di una
di
loro
e possono
essere
conseguenti
mutazioni
geniche
o associarsi
sella
vuota
(empty
sella)
parziale oatotale.
Queste
anomalie
strutturalia
malformazioni
encefaliche
delle strutture
originanti
dallae linea
mediana.
possono presentarsi
singolarmente
o associarsi
tra di loro
possono
essere
Le
forme genetiche
senza
alterazioni
anatomiche,
sebbene molto
rare,
conseguenti
a mutazioni
geniche
o associarsi
a malformazioni
encefaliche
possono
essere
non diagnosticate
e inglobate
nellegenetiche
forme idiopatiche.
delle strutture
originanti
dalla linea mediana.
Le forme
senza altePossono
essere sospettate
casorare,
di forme
familiari
ad diagnosticate
esordio moltoe
razioni anatomiche,
sebbenein
molto
possono
essere non
inglobate nelle forme idiopatiche. Possono essere sospettate in caso di forprecoce.
me familiari
ad esordio
molto precoce.
Meno
frequenti
nel bambino
rispetto alladulto sono gli ipopituitariMeno
frequenti
bambinoadrispetto
alladulto
gli ipopituitarismi
smi
post
trauma,nelsebbene,
oggi, pochi
studisono
longitudinali
abbiano
post trauma,
sebbene, ad oggi,
pochie studi
valutato
le conseguenze
a medio
lungolongitudinali
termine deiabbiano
traumivalutato
cranici
le conseguenze
del
bambino. a medio e lungo termine dei traumi cranici del bambino.
Tab. 11 -- Eziologia
Eziologia del
del deficit
deficit di
di GH
GH per
per et
et ee incidenza
incidenza (Modificata
(Modificata da
da Kirstine
Kirstine
Tab.
Stocholm, et
Stocholm,
et al.
al. European
EuropeanJournal
Journalof
ofEndocrinology
Endocrinology(2006)
(2006)155
15561-71)
61-71)
Et < 18 aa
Deficit idiopatico
Craniofaringioma
Neoplasie benigne (Germinoma,
Astrocitoma)
Malformazioni ipotalamo-ipofisarie
Patologie neoplastiche
Altre:
Complicanze perinatali
Neurofibromatosi
Traumi
Forme sindromiche
Et > 18 aa
I
N
C
I
D
E
N
Z
A
641
CARATTERISTICHE CLINICHE
Per quanto riguarda laspetto clinico del deficit di GH possiamo distinguere tre principali fasce di et:
Nel neonato la manifestazione pi comune del deficit di GH la crisi
ipoglicemica, a causa delleffetto iperglicemizzante dellormone e della
frequente associazione con il deficit di ACTH. Un esordio precoce infatti
spesso associato alla presenza di malformazioni anatomiche dellasse
ipotalamo-ipofisi in cui si riscontrano pi frequentemente deficit multipli.
Ad esordio precoce sono anche i deficit secondari a mutazioni geniche.
Altre caratteristiche sono la presenza di micropene nel maschio e littero
prolungato.
Nel primo anno di vita la sintesi di IGF-I non dipende dal GH ma in
massima parte dallo stato nutrizionale, come succede nel feto. Il GH non
quindi il principale responsabile dellaccrescimento staturo-ponderale
nei bambini al di sotto dellanno di vita. Quindi, oltre alle pi comuni
cause di scarso accrescimento, deve essere dosato lIGF-I nel sospetto di
un deficit primario. In tal senso pu essere dirimente il peso alla nascita,
in quanto nei casi di alterazione genica dellIGF-1 si riscontra un basso
peso per let gestazionale. Sono stati comunque descritti deficit congeniti di GH con rallentamento di crescita durante il primo anno di vita.
Nel bambino al di sopra dellanno di vita il GH il principale responsabile
dellaccrescimento staturale, di conseguenza il dato clinico maggiormente
suggestivo per un deficit di GH sicuramente la bassa statura e la ridotta
velocit di crescita. Il bambino con un nanismo ipofisario pu presentare
una ridotta massa muscolare con un aumento del tessuto adiposo sottocutaneo, fino a poter riscontrare una facies particolare, paffuta, descritta come
a faccia di bambola, aspetto che tende a scomparire in corso di terapia.
Nelladulto si osservano disturbi metabolici, quali alterata tolleranza
glucidica, alterato catabolismo proteico, iperlipidemia e alterazioni nella
struttura corporea caratterizzate da aumento del grasso viscerale, riduzione della massa magra e ridotta densit ossea. stato inoltre riscontrato
nelladulto laumento del rischio di patologie cardiovascolari.
DIAGNOSI
Nel neonato la diagnosi pu essere posta dosando il GH durante la crisi
ipoglicemica, se i valori sono inferiori a quelli normali (< 20 mcg/L) la
diagnosi sicura. Si dovr inoltre eseguire una RM encefalo.
Nel bambino pi grande il sospetto di un deficit deve essere basato, oltre
che sulla anamnesi e sullesame obiettivo, sulla precisa valutazione di
tre parametri fondamentali:
646
642
1. La
statura del
del bambino,
bambino, sempre
sempre relativamente
relativamente al
al bersaglio
bersaglio familiare.
familiare.
1.
La statura
2.
La
velocit
di
crescita
annua,
osservata
nellarco
temporale
di alme2. La velocit di crescita annua, osservata nellarco temporale
di alno
6
mesi.
meno 6 mesi.
3. La
maturazione ossea,
valutazione della
della radiografia
radiografia della
della
3.
La maturazione
ossea, tramite
tramite la
la valutazione
mano
e
del
polso.
mano e del polso.
Tab. 22 -- Schema
Tab.
Schema diagnostico
diagnostico di
diuna
unabassa
bassastatura
statura
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami ematochimici
Esami strumentali
647
nella
curva didellipofisi
crescita. anteriore:
Tuttavia deficit
da tener
di
62.
Patologie
di ghpresente che una velocit643
Caratteristiche Cliniche
GH e IGF-I
Deficit di GH o
deficit secondario
di IGF-I
Statura inferiore al 3 centile e comunque inferiore al bersaglio staturale genetico, velocit di crescita inferiore al
25 centile, progressiva riduzione del
centile staturale, ritardo di et ossea >
2 anni, prevalenza del tessuto adiposo
sottocutaneo rispetto alla massa magra.
Ritardo
costituzionale di
crescita
(pubert tarda)
No test
IGF-I normale
Bassa Statura
Familiare
No Test
IGF-I normale
Deficit Primario
di IGF-I
Peso e lunghezza alla nascita spesso ridotti, grave e prococe ritardo di accrescimento post-natale, ritardo di maturazione ossea.
GH basale elevato
IGF-I basso
644
648
fenotipiche, che possono essere molto sfumate o del tutto assenti nelle
bambine
conpossono
mosaicismi.
tipiche, che
essere molto sfumate o del tutto assenti nelle bambiLa
valutazione
dellIGF-I nella diagnosi di deficit di GH ha una sensibilit
ne con
mosaicismi.
di
il 75% dellIGF-I
ed una specificit
di oltrediildeficit
90%. Se
poi ha
taleuna
valutazione
Lacirca
valutazione
nella diagnosi
di GH
sensibilisi
misurazione
della velocit
crescita
si raggiunge
allora
t associa
di circa ilalla
75%
ed una specificit
di oltre di
il 90%.
Se poi
tale valutazione
una
sensibilit
ed una specificit
di circa ildi95%.
si associa
alla misurazione
della velocit
crescita si raggiunge allora
ampiamente
noto
che il di
dosaggio
del GH basale non attendiuna
sensibilit ed
unaormai
specificit
circa il 95%.
bile
nella valutazione
di unche
eventuale
deficit
ma pu
essere
ampiamente
noto ormai
il dosaggio
del dellormone
GH basale non
attendibile
nella nel
valutazione
eventuale
deficit
dellormone
pu essere
nel
utile
sospettodidiun
una
resistenza
periferica
(S. di ma
Laron)
o di unutile
deficit
sospetto di
resistenza
periferica
(S. di Laron)
di unelevati
deficit (>
primario
di
primario
diuna
IGF-I,
nei quali
si riscontrano
valori obasali
5 mg/L).
IGF-I,
nei quali
si riscontrano
valori
basali
5 g/L).
Il 60GH deve
Il
GH deve
essere
dosato prima
(tempo
0)elevati
e dopo(>(tempi
3090esserelinfusione
dosato prima
0)capaci
e dopodi
(tempi
30- 60-la90120) linfusione
120)
di(tempo
sostanze
aumentarne
secrezione
da parte
di sostanze capaci di aumentarne la secrezione da parte delladenoipofisi.
delladenoipofisi.
Esistono differenti
didi
tolleranza
allipoEsistono
differentitipi
tipididitest
test(Tabella
(Tabella4),
4),tratraessi
essiil iltest
test
tolleranza
alliglicemia insulino-indotta
(ITT)
considerato
il gold
standard,
ma per
suoii
poglicemia
insulino-indotta
(ITT)
considerato
il gold
standard,
mai per
effettieffetti
collaterali,
maggiori
proprioproprio
nei soggetti
con deficit
GH indiparticosuoi
collaterali,
maggiori
nei soggetti
condi
deficit
GH in
lare se associato
al deficit
di ACTH,
rappresenta
un test
particolare
se associato
al deficit
di ACTH,
rappresenta
unpotenzialmente
test potenzialpericoloso.
Ampiamente
usati sono
i test
di stimolo
lArginina
o la Clomente
pericoloso.
Ampiamente
usati
sono
i test di con
stimolo
con lArginina
nidina,
pi
sicuri
e
facilmente
praticabili,
ma
gravati
da
un
numero
o la Clonidina, pi sicuri e facilmente praticabili, ma gravati da unmaggionumero
re di falsi positivi.
Il test di Ilstimolo
con lArginina
e il fattoreedi
maggiore
di falsi positivi.
test di combinato
stimolo combinato
con lArginina
il
rilasciodidellormone
somatotropo
(GRF o GHRH)
considerato
un test di
fattore
rilascio dellormone
somatotropo
(GRF oGHRH)
considerato
stimolo
senza particolari
effetti indesiderati
e capace die indurre
un
test dipotenziato
stimolo potenziato
senza particolari
effetti indesiderati
capace
una
risposta
massimale
della
ghiandola
ipofisaria
simile
a quella
di indurre una risposta massimale della ghiandola ipofisaria
simile ottenuta
a quella
tramite lITT.
PerlITT.
tale motivo
deve considerare
un cut off
ottenuta
tramite
Per talesimotivo
si deve considerare
undoppio
cut offrispetto
doppio
arispetto
quelli utilizzati
nei
test
di
stimolo
con
Clonidina
e
Arginina.
a quelli utilizzati nei test di stimolo con Clonidina e Arginina.
Tab. 4 - Alcuni test di stimolo per il dosaggio dellormone della crescita
Tab.
4 - Alcuni test di stimolo per il dosaggio dellormone della crescita
TEST
Meccanismo
dazione
Cut Off
Effetti
Indesiderati
Test di tolleranza
insulinica
Risposta
allipoglicemia
indotta
10 g/L
Ipoglicemia severa
10 g/L
Necrosi tessutale
successiva a
stravaso, acidosi
metabolica
Risposta
allipotensione
indotta
10 g/L
Ipotensione severa
20 g/L
645
646
TRATTAMENTO
La terapia non deve essere intrapresa sulla base dei soli risultati di laboratorio ma sulla base di tutto il quadro clinico.
La terapia di tipo sostitutivo con preparati sintetici di ormone somatotropo. La dose del farmaco nei deficit di GH di 5 mg/m2/settimana
oppure 25-30 g/kg/die.
La somministrazione deve essere effettuata tutte le sere, e la sede di
inoculo deve essere variata periodicamente per evitare una lipodistrofia
del sottocutaneo, da trauma ripetuto, che pu causare a un ridotto assorbimento del farmaco.
Effetti indesiderati (3% in et pediatrica):
Ipertensione endocranica benigna: si osserva in 1:1000 soggetti trattati. I sintomi sono cefalea, disturbi visivi, nausea e vomito. La terapia
va temporaneamente sospesa e ripresa alla scomparsa dei sintomi a
dosi minori che sono solitamente ben tollerate.
Problemi ortopedici: lepifisiolisi della testa del femore e laggravamento di una scoliosi preesistente non sono dovuti allazione diretta
del farmaco ma allaumento della velocit di crescita. La prosecuzione
della cura deve essere valutata di volta in volta relativamente allentit
del problema.
Alterato metabolismo glucidico e Diabete Mellito: ad oggi sono state
descritte soltanto condizioni transitorie di aumentata insulinemia a
digiuno e ridotta sensibilit insulinica durante il periodo del trattamento. Dopo la sospensione della terapia si osserva un ritorno ai valori
pre-trattamento. Non vi inoltre evidenza di aumentato rischio di
intolleranza glucidica o diabete mellito nei soggetti che hanno fatto
terapia con GH in et pediatrica rispetto alla popolazione normale.
Sono stati registrati alcuni casi dinsorgenza di diabete di tipo 2 in
bambini trattati con GH per bassa statura non da deficit di GH. Il GH
pu altres slatentizzare un diabete in pazienti con un rischio intrinseco
maggiore, non stato comunque osservato un aumento dellincidenza
di diabete di tipo 1 rispetto alla popolazione generale.
Rischio di insorgenza di forme neoplastiche: i soggetti trattati con
GH in et pediatrica non sono a maggior rischio di sviluppare forme
leucemiche o tumori rispetto alla popolazione normale. Vanno esclusi
da queste statistiche pazienti affetti da s. di Bloom e anemia di Fanconi, che presentano un rischio intrinseco aumentato per patologie
tumorali. Negli adulti alcuni studi, condotti su un numero troppo
limitato di casi per risultare pienamente attendibili, hanno messo
in evidenza un aumento del carcinoma del colon-retto e del M. di
Hodgkin.
647
Recidiva di neoplasia o insorgenza di secondo tumore: la terapia sostitutiva con ormone della crescita in caso di deficit in bambini trattati
per pregresse neoplasie non aumenta lincidenza di recidiva o secondo
tumore. Bisogna tenere in considerazione che questi bambini sono gi
ad alto rischio di seconda neoplasia per gli effetti iatrogeni del trattamento antineoplastico. Ancora qualche dubbio permane sui bambini
con pregressa LLA/linfoma trattati con GH che sembrerebbero avere
un rischio relativo aumentato per linsorgenza di osteosarcoma rispetto
ai non trattati con GH. comunque una evidenza basata su un numero
ristretto di pazienti che richiede studi di conferma su coorti pi ampie.
Sono inoltre di eccezionale riscontro nei bambini ledema periferico,
secondario alla ritenzione di liquidi e di Na con insorgenza in fase
precoce di terapia; lingrandimento transitorio della ghiandola mammaria; artralgie, mialgie e parestesie. Queste ultime sono molto pi
frequenti nelladulto cos come la Sindrome del Tunnel Carpale.
Follow up della terapia: Il principale indicatore della efficacia della terapia
sostitutiva la velocit di crescita. Durante il primo anno si assiste ad una
crescita di recupero che diminuisce nel secondo anno per poi terminare in una
crescita regolare e costante. Laccrescimento staturale durante il primo anno
di vita anche il principale indice predittivo della risposta alla terapia e della
prognosi staturale finale. Altri indici correlati con la statura finale sono let
e la statura ad inizio terapia e la durata del trattamento. Non in tutti per si
ottiene una buona risposta alla terapia. Per poter continuare la terapia si deve
osservare un incremento della velocit di crescita annua di almeno 2,5 cm
rispetto alla velocit di crescita pretrattamento, o comunque superiore al 50
centile (crescita di recupero, in particolare se mantenuta durante i primi 2-3
anni di trattamento), in caso contrario si pu sospendere la terapia. In caso
di risposta alla terapia non soddisfacente ci si deve accertare della corretta
somministrazione e posologia del farmaco, dellinsorgenza di un ipotiroidismo latente, o della coesistenza di una patologia sistemica sottostante.
Durante il periodo di trattamento deve essere eseguito un monitoraggio
clinico ed ematochimico. Controlli clinici devono essere praticati ogni
6 mesi per monitorare la velocit di crescita, lo stadio puberale, segni
o sintomi di eventuali deficit ipofisari associati e leventuale comparsa
degli effetti collaterali sopra citati.
Dal punto di vista ematochimico si pu monitorare dopo i primi 6 mesi
di terapia:
IGF-I: per escludere un sovradosaggio. LIGF-I non deve superare il
range di normalit per let.
Glicemia, insulina e emoglobina glicosilata.
Questi esami possono essere ripetuti al 12 mese di terapia e poi annualmente.
652
648
Dopo i primi 6 mesi vanno controllati anche FT4 e TSH per leventuale
Dopo
i primi 6 mesi vanno controllati anche FT4 e TSH per leventuale
insorgenza di un ipotiroidismo latente, di origine ipofisaria. Indagini per
insorgenza di un ipotiroidismo latente, di origine ipofisaria. Indagini per
escludere ulteriori deficit ipofisari associati dovrebbero comunque essere
escludere ulteriori deficit ipofisari associati dovrebbero comunque essere
praticati (test allACTH) durante il follow up.
praticati (test allACTH) durante il follow up.
La terapia, a meno di complicanze, deve essere protratta fino al raggiungiLa terapia, a meno di complicanze, deve essere protratta fino al raggiunmento della statura finale, ovvero fino alla riduzione della velocit di cregimento della statura finale, ovvero fino alla riduzione della velocit di
scita a 1.5 cm/anno.
crescita a 1.5 cm/anno.
Rivalutazione post terapia: Dopo la sospensione della terapia per il
Rivalutazione
Dopodeve
la sospensione
della un
terapia
raggiungimentopost
dellaterapia:
statura finale
essere praticato
nuovoper
testil
raggiungimento
della
statura
finale
deve
essere
praticato
un
nuovo
test
di
di stimolo per rivalutare il deficit. Il cut off per la rivalutazione del defistimolo
per
rivalutare
il
deficit.
Il
cut
off
per
la
rivalutazione
del
deficit
cit non ancora universalmente stabilito. stato proposto un valore di 3
non
ancora
universalmente
proposto un
valore
di 3
g/Ldopo
stimolo
ITT (9 g/Lstabilito.
se si usail stato
test combinato
GRF
+ arginig/L
dopo
stimolo
ITT
(9
g/L
se
si
usa
il
test
combinato
GRF
+
arginina)
na) per definire un deficit delladulto. Comunque nella maggior parte
per
definire
undei
deficit
delladulto.
maggioruna
parte
(oltre
(oltre
il 70%)
soggetti
trattati,Comunque
al retestingnella
si riscontra
risposta
il
70%)
dei
soggetti
trattati,
al
retesting
si
riscontra
una
risposta
normale.
normale.
In
caso di
dipersistenza
persistenzadel
deldeficit
deficit
anche
in et
adulta
oggi
in genere
In caso
anche
in et
adulta
oggi
in genere
conconsigliata
lassunzione
di
GH
per
tutta
la
vita
al
fine
di
ridurre
il rischio
sigliata lassunzione di GH per tutta la vita al fine di ridurre il rischio
di
di
insorgenza
delle
alterazioni
metaboliche
sopra
citate.
dose
di GH
insorgenza
delle
alterazioni
metaboliche
sopra
citate.
La La
dose
di GH
da
da
somministrare
negli
adulti
tenere
in considerazione
somministrare
negli
adulti
devedeve
tenere
in considerazione
let, let,
per laper
fila
fisiologica
e progressiva
riduzione
secrezione
dellormone
con
siologica
e progressiva
riduzione
delladella
secrezione
dellormone
con linlinvecchiamento
la maggiore
suscettibilit
agli effetti
indesiderati.
Nei
vecchiamento e la emaggiore
suscettibilit
agli effetti
indesiderati.
Nei sogsoggetti
di sotto
deianni
30 si
anni
pu cominciare
con
una(3-5
dose
(3-5 g/
getti al dialsotto
dei 30
pusicominciare
con una
dose
g/kg/die)
kg/die)
per poi aumentare
o diminuire
seconda
della
risposta
per poi aumentare
o diminuire
a seconda adella
risposta
clinica
e deiclinica
valori
IGF-I.
edidei
valori di IGF-I.
Tab. 5 - Elenco abbreviazioni
abbreviazioni
GHRH-r: Growth hormone releasing hormone receptor gene
GH1: Growth hormone gene
GH-r: Growth hormone receptor
IGF-I: Insulin growth factor-I
Pit-1, Prop-1, Hesx-1, Lhx-3: transcription factor genes involved in pituitary genesis
Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
Argente J., Abusrewill S.A., Bona G. et al. Isolated Growth Hormone Deficiency in
- Human growth hormone (somatropin) for the treatment of growth failure in
Children and Adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 200; 14 Suppl 2:1003-8.
children. NICE technology appraisal guidance 2010.
Cianfarani S., Liguori A., Germani D. Igf-I And Igfbp-3 Assessment in The Man- Inzaghi E, Cianfarani S. The Challenge of Growth Hormone Deficiency Diaagement of Childhood Onset Growth Hormone Deficiency. Endocr Dev 2005;
gnosis and Treatment during the Transition from Puberty into Adulthood.
9:1-10.
Front Endocrinol. 2013;20;4:34.
649
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
Per diabete insipido (DI) si intende lincapacit di concentrare le urine
conseguente alla ridotta o assente produzione, o inefficacia dellormone
antidiuretico (antidiuretic hormone, ADH) con conseguente comparsa
di polidipsia, poliuria, talvolta ipernatriemia e rischio di grave disidratazione. Se ne distinguono due forme principali.
Diabete insipido centrale (DIC) o neurogeno, in cui si ha la ridotta o
mancata produzione di ormone a livello ipotalamico.
Diabete insipido periferico (DIP) o nefrogeno, in cui si ha la resistenza
renale allazione dellormone.
La forma centrale ha una incidenza di 3/100.000 con una prevalenza
lievemente maggiore nei maschi, mentre la forma periferica molto pi
rara con una incidenza di 4/1.000.000.
Per sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) si intende
una condizione di elevata secrezione dellormone antidiuretico in assenza
di uno stimolo osmotico o ipovolemico.
EZIOPATOGENESI
La produzione di ADH, anche chiamato arginina vasopressina (AVP),
avviene nei nuclei paraventricolare e sopraottico dellipotalamo mentre
la secrezione avviene nella porzione posteriore dellipofisi (neuroipofisi).
LADH agisce a livello dei tubuli collettori renali tramite il legame con
specifici recettori, chiamati AVPR2, promuovendo il riassorbimento di
acqua dal tubulo. In assenza di ADH o di resistenza recettoriale allormone si verifica una esagerata escrezione renale di acqua libera.
Sia nel bambino che nelladulto la causa pi comune di DIC sono i tumori dellencefalo, con una prevalenza maggiore del craniofaringioma
nellet pediatrica.
656
656
652
63.
Diabete
insipido
sindrome
da
inappropriata
secrezione
63.Diabete
Diabeteinsipido
insipidoeeesindrome
sindrome da
da inappropriata
inappropriata secrezione
63.
Tab.
1 - Eziopatogenesi del
del diabete insipido
insipido (da Pablo
Pablo S. et
et al. Pediatrics
in
Tab.
in
Tab. 11 -- Eziopatogenesi
Eziopatogenesi del diabete
diabete insipido (da
(da Pablo S.
S. et al.
al. Pediatrics
Pediatrics in
Review
Vol. 21
21 No.
No. 444 April,
April, 2000)
2000)
Review
Review Vol.
Vol.
21
No.
April,
2000)
Eziopatogenesi
Eziopatogenesi
Neoplasie encefalo: craniofaringioma, germinoma, glioma,
Neoplasie encefalo: craniofaringioma, germinoma, glioma,
leucemia, linfoma, meningioma,
leucemia, linfoma, meningioma,
Idiopatico: isolato o familiare
Idiopatico: isolato o familiare
Trauma cranico
Trauma cranico
Neurochirurgia
Neurochirurgia
Metastasi
Metastasi
Infezioni: congenita da CMV o toxoplasmosi, tubercolosi,
Infezioni: congenita da CMV o toxoplasmosi, tubercolosi,
meningiti, encefaliti, ascessi intracranici, sifilide
meningiti, encefaliti, ascessi intracranici, sifilide
Istiocitosi X
Istiocitosi X
Granulomatosi, sarcoidosi, alcool, fenitoina, clonidina
Granulomatosi, sarcoidosi, alcool, fenitoina, clonidina
Bambini
Bambini
50%
50%
Adulti
Adulti
30%
30%
29%
29%
2%
2%
2%
2%
25%
25%
17%
17%
9%
9%
8%
8%
-
16%
16%
-
5%
5%
Successivamente,
le
fasce
di
Successivamente,
comefrequenza,
frequenza,si
riscontranoin
entrambe
fasce
Successivamente, come
come
frequenza,
sisiriscontrano
riscontrano
ininentrambe
entrambe
le le
fasce
di
et
le
forme
idiopatiche
che
includono
spesso
le
cause
genetiche.
Esistono
di
le forme
idiopatiche
che includono
cause genetiche.
etet
le forme
idiopatiche
che includono
spesso spesso
le causelegenetiche.
Esistono
due
genetiche
DIC,
la
due forme
formedue
genetiche
di
DIC, una
unadiautosomica
autosomica
dominante
per
la mutazione
mutazione
Esistono
forme di
genetiche
DIC, una dominante
autosomicaper
dominante
per
, che
si
presenta
generalmente
dopo
lanno
di
del
gene
prepro-AVP
2, che
delmutazione
gene della
delladel
prepro-AVP
si
presenta
generalmente
dopo
lanno
di
la
gene della
prepro-AVP
,
che
si
presenta
generalmente
2
2
vita,
ed
una
autosomica
recessiva
dovuta
alla
mutazione
mitocondriale
vita, ed
una di
autosomica
recessiva
dovuta
alla mutazione
mitocondriale
dopo
lanno
vita, ed una
autosomica
recessiva
dovuta alla
mutazione
del
ee che
si
dellanno
di
Sempre
del gene
gene 4p16
4p16 del
che
si manifesta
manifesta
prima
dellanno
di vita.
vita.
Sempre
nelle
mitocondriale
gene
4p16 e cheprima
si manifesta
prima
dellanno
di nelle
vita.
forme
idiopatiche
rientrano
le
forme
nefrogene
genetiche
dovute
alla
forme idiopatiche
le forme
nefrogene
alla
Sempre
nelle formerientrano
idiopatiche
rientrano
le formegenetiche
nefrogenedovute
genetiche
)
che
ha
una
mutazione
del
gene
per
il
recettore
della
AVP
(AVPR
2
mutazione
gene per
recettore
AVPdella
(AVPR
) che ha una tratradovute
alla del
mutazione
delilgene
per ildella
recettore
AVP
2 (AVPR2) che ha
smissione
X-linked
recessiva,
oo alla
del
del
delsmissione
X-linked
recessiva,
alla omutazione
mutazione
del gene
gene
del canale
canale
deluna
trasmissione
X-linked
recessiva,
alla mutazione
del gene
del canale
) con trasmissione
autosomica
recessiva.
In
ii casi
lacqua
2) con
trasmissione
autosomica
recessiva.
In entrambi
entrambi
casi
lacqua (APQ
(APQ
) con
trasmissione
autosomica
recessiva.
In entrambi
dellacqua
(APQ
2
2solitamente entro la prima settimana di vita.
lesordio
avviene
lesordio
avviene
solitamente
entro
la
prima
settimana
di
vita.
i casi lesordio avviene solitamente entro la prima settimana di vita.
Le
di DIP acquisite
sono invece
conseguenti
allassunzione
di
Le forme
forme
invece
conseguenti
allassunzione
di farfarLe
forme didiDIP
DIPacquisite
acquisitesono
sono
invece
conseguenti
allassunzione
di
maci,
squilibri
elettrolitici,
patologie
sistemiche
e
tumori
(Tabella
2).
maci,
squilibri
elettrolitici,
patologie
sistemiche
e
tumori
(Tabella
2).
farmaci, squilibri elettrolitici, patologie sistemiche e tumori (Tabella 2).
Tab.
di diabete
nefrogeno acquisito
Tab. 222 --- Cause
Cause
Tab.
Cause di
di diabete
diabete nefrogeno
nefrogenoacquisito
acquisito
Patologie
Patologie
sistemiche
sistemiche
Amiloidosi,
Amiloidosi, InsuffiInsufficienza
cienza renale
renale cronicronica,
ca, S.
S. Fanconi,
Fanconi, UroUropatie
patie ostruttive,
ostruttive, AciAcidosi
dosi tubulare
tubulare renale,
renale,
Sarcoidosi
Sarcoidosi
Farmaci
Farmaci
Aminoglicosidi,
Aminoglicosidi, Anfotericina
Anfotericina B,
B,
Cisplatino,
Colchicina,
Cisplatino, Colchicina, DemecloDemeclociclina,
ciclina, Foscarnet,
Foscarnet, Furosemide,
Furosemide,
Gentamicina,
Gentamicina, Isofosfamide,
Isofosfamide, Litio,
Litio,
Metilcillina,
Metilcillina, Nicotina,
Nicotina, RifampiciRifampicina,
Vinblastina
na, Vinblastina
Disordini
Disordini
elettrolitici
elettrolitici
Ipokaliemia,
Ipokaliemia,
Ipercalcemia,
Ipercalcemia,
Ipercalciuria
Ipercalciuria
Neoplasie
Neoplasie
Sarcoma
Sarcoma
La
SIADH
pu
manifestarsi
frequentemente
corso di
patologie
inLa SIADH
SIADH pu
pu manifestarsi
manifestarsi pi
pi frequentemente
frequentemente in
in
di
patologie inLa
pi
in corso
corso
di patologie
infettive,
neoplasie
o
come
effetto
collaterale
di
alcuni
farmaci
(Tabella
3).
fettive, neoplasie
neoplasie oo come
come effetto
effetto collaterale
collaterale di
alcuni farmaci
farmaci (Tabella
(Tabella 3).
3).
fettive,
di alcuni
657
653
Patologie
polmonari
Carcinomi
Famaci
Meningiti, encefaliti
Neoplasie
Anomalie vascolari
Psicosi
Idrocefalo
Neurochirurgia
A piccole cellule
del polmone
Broncogeno
Duodenale
Pancreatico
Neuroblastoma
Polmoniti
Tubercolosi
Asma
Pneumotorace
Vincristina
Ciclofosfamide ev
Carbamazepina
Inibitori della
ricaptazione di
serotonina
CARATTERISTICHE
CLINICHE
CARATTERISTICHE CLINICHE
Le manifestazioni
cliniche pi
pi caratteristiche
del diabete
Le
manifestazioni cliniche
caratteristiche del
diabete insipido
insipido sono
sono la
la
2 2/die) e la conpoliuria
(volume
urinario
>
60-70
ml/kg/die
o
2000
ml/m
poliuria (volume urinario > 60-70 ml/kg/die o 2000 ml/m /die) e la conse2 2/die). In base allet
seguente
polidipsia
(introito
liquidi
> 2000
ml/m
/die). In base allet di
guente
polidipsia
(introito
di di
liquidi
> 2000
ml/m
di insorgenza
si possono
per
avere
quadri
clinici
differenti
e aspecifici.
insorgenza
si possono
per
avere
quadri
clinici
differenti
e aspecifici.
Nel neonato
neonato laladiagnosi
diagnosipu
punon
nonessere
esseresemplice
semplice
a causa
dellaspecifiNel
a causa
dellaspecificit
citprimi
dei primi
sintomi
che linappetenza,
sono linappetenza,
lo accrescimento
scarso accrescimento
dei
sintomi
che sono
lo scarso
e lirrie lirritabilit.
La poliuria,
la disidratazione,
non
essere
tabilit.
La poliuria,
e quindie laquindi
disidratazione,
pu non pu
essere
evidente
evidente
nelle
prime settimane
diallattati
vita negli
allattati
al seno
a causa
del
nelle
prime
settimane
di vita negli
al seno
a causa
del basso
carico
basso carico
del latte
materno. Lintroduzione
dei latte
primiartificibi
osmolare
del osmolare
latte materno.
Lintroduzione
dei primi cibi e/o
ciale
nella
dieta porta
ad dieta
un aumento
perdita idrica.
Il neonato
e il
e/o latte
artificiale
nella
porta addella
un aumento
della perdita
idrica.
lattante
sono
rischio maggiore
di disidratazione
proprio pergrave,
lasIl neonato
e ila lattante
sono a rischio
maggiore digrave,
disidratazione
pecificit
deilaspecificit
sintomi e perdei
limpossibilit
di limpossibilit
soddisfare autonomamente
il
proprio per
sintomi e per
di soddisfare
bisogno
continuoildibisogno
acqua. La
disidratazione
puLa
portare
a stati febbrili
autonomamente
continuo
di acqua.
disidratazione
pu
intermittenti
spesso gliindirizzando
accertamentispesso
verso altre
ipotesi diaportare a statiindirizzando
febbrili intermittenti
gli accertamenti
gnostiche
e,
quando
non
riconosciuta,
pu
portare
a
crisi
convulsive
seveverso altre ipotesi diagnostiche e, quando non riconosciuta, pu portare
re
con successivo
Altro elemento
confondente
essere
a crisi
convulsive ritardo
severe mentale.
con successivo
ritardo mentale.
Altropu
elemento
lassociazione
di essere
un deficit
di ACTH, in
quanto
i glucocorticoidi
sono
confondente pu
lassociazione
di un
deficit
di ACTH, in quanto
necessari
per lescrezione
renale della
frazione di acqua
questo
i glucocorticoidi
sono necessari
per lescrezione
renalelibera.
dellaInfrazione
caso
i sintomi
compaiono
linizio
della compaiono
terapia cortisonica
sostitutiva.
di acqua
libera.
In questocon
caso
i sintomi
con linizio
della
Possono
essere presenti
deficit diPossono
altri ormoni
ipofisari
chedeficit
devono
terapia cortisonica
sostitutiva.
essere
presenti
di indialtri
rizzare
diagnosiche
verso
una forma
organica.
Il deficit verso
associato
freormonilaipofisari
devono
indirizzare
la diagnosi
unapi
forma
quente
(in Ilcirca
il 50%
dei casi)
quello
dellormone
crescita.
Altre
organica.
deficit
associato
pi
frequente
(in circadella
il 50%
dei casi)
manifestazioni
possono
essere
il vomito
la poppata possono
e la stitichezza.
quello dellormone
della
crescita.
Altredopo
manifestazioni
essere
Pu
essere
presente
polidroamnios
durante
la
gravidanza.
il vomito dopo la poppata e la stitichezza. Pu essere presente polidroIamnios
bambini
pi grandi,
potendo soddisfare autonomamente la propria sete,
durante
la gravidanza.
vanno
meno
frequentemente
a disidratazione
grave
che sisete,
pu
I bambini pi grandi, potendoincontro
soddisfare
autonomamente
la propria
per
manifestare
durante
patologie
intercorrenti.
Compaiono
caratteristivanno meno frequentemente incontro a disidratazione grave che si pu
camente
poliuria, polidipsia
diurna e intercorrenti.
notturna, enuresi
e nicturiacaratteriche soliper manifestare
durante patologie
Compaiono
tamente
assente
o
meno
frequente
nella
polidipsia
psicogena
(PP).che
Si
sticamente poliuria, polidipsia diurna e notturna, enuresi e nicturia
solitamente assente o meno frequente nella polidipsia psicogena (PP).
654
655
> 300
> 300
< 280
> 145
170
140
4-10
4-10
4-10
2,5-20
DIC
DIP
(corticale)
DIP
(midollare)
PP
< 1.020
< 1.005
< 1.005
< 1.010
>1.010
Peso
specifico
urinario
< 200
< 300
50-200
< 200
50-1,400
Osmolarit
urinaria
(mOsm/kg)
Alta
Normale o
aumentata
Aumentata
Alta
Ridotta
Bassa
Bassa
Aumentato
AVP
plasmatica
(mosm/kg)
Normale o
aumentata
Normale
AVP
plasmatica
(mosm/kg)
> 600
300
150
< 600
> 600
Osmolarit
urinaria
(mOsm/kg)
< 5%
< 50%
< 50%
> 50%
> 5%
Osmolarit
urinaria
Dopo
DDVAP
DIC: diabete insipido centrale; DIP: diabete insipido periferico; PP: polidipsia psicogena. * Volume urinario 24h: neonato 0.05-0.3 L; lattante 0.4-0.5L;
bambino 0.5-1 L; adolescente 0.7-1,4 L; adulto maschio 0.8-1.8 L; adulto femmina 0.6-1.6 L. Modificato da Pablo S et al. Pediatrics in Review 2000; 21.
> 300
280-295
135-145
0.5-1.0*
Normale
170
Osmolarit
plasmatica
(mOsm/kg)
NA
plasmatico
(mEq/l)
Volume
urinario
24h (L)
Condizioni basali
660
656
63. Diabete
Diabete insipido
insipido ee sindrome
sindrome da
dainappropriata
inappropriatasecrezione
secrezione
63.
657
Nel caso in cui il test della sete risulti positivo necessaria lesecuzione
di una risonanza magnetica (RM) dellencefalo per determinare leziologia del deficit. Deve essere esclusa una neoplasia, e in particolare il
germinoma, che pu per non essere evidenziabile al momento della
diagnosi. Il riscontro alla RM pu infatti seguire anche di anni la diagnosi di DI. Per tale motivo deve essere eseguito uno stretto follow-up
radiologico che prevede lesecuzione di RM dellencefalo con mezzo di
contrasto (m.d.c.), con studio della regione ipotalamo ipofisaria, ogni 3
mesi per i primi 2 anni e successivamente ogni 6 mesi per altri 3 anni.
Il riscontro radiologico di un ispessimento del peduncolo ipofisario
pu essere la prima manifestazione di un germinoma, di un processo
infiammatorio infiltrativo aspecifico autolimitante o di istiocitosi di
Langherans. Lispessimento del peduncolo non sempre semplice da
evidenziare a causa della mancanza di parametri normali per let. Molto
utile in caso di sospetto germinoma il dosaggio dellhCG nel liquor
(v.n.< 2 IU/L) che pu risultare elevato mesi prima della comparsa del
tumore alla RM. Ha una scarsa sensibilit invece lesame cellulare del
liquor. Lesame dirimente per determinare la natura dellispessimento
la biopsia transfenoidale.
Di frequente riscontro (70%) alla RM lassenza del segnale iperintenso
(bright spot), nelle immagini T1 pesate senza m.d.c., che contraddistingue
normalmente la neuroipofisi dalla adenoipofisi.
Nei bambini con una storia pi lunga di DI deve essere eseguito un
controllo ecografico periodico per la possibile dilatazione delle basse vie
urinarie e della vescica associati a una idronefrosi funzionale.
In diagnosi differenziale bisogna tenere principalmente in considerazione la polidipsia psicogena (PP) che un disturbo del comportamento
caratterizzato dallirrefrenabile desiderio di bere. Non se ne conosce
lesatta incidenza. presente maggiormente nel sesso femminile (80%)
e let di insorgenza pi frequente la terza decade di vita. Si riscontra
nel 10-40% dei pazienti affetti da schizofrenia. Casi di PP sono stati comunque descritti in soggetti con una et compresa tra 8 e18 anni. La RM
dellencefalo deve essere eseguita anche nei casi di polidpisa psicogena
per escludere rare forme secondarie a lesioni ipotalamiche.
In diagnosi differenziale bisogna tenere in considerazione anche:
diabete mellito: glicosuria e chetonuria contraddistinguono la
poliuria;
insufficienza renale cronica: poliuria meno severa e iperazotemia
difficilmente correggibile con lidratazione;
infezioni delle basse vie urinarie: pollachiuria senza poliuria;
iperaldosteronismo primario: ipernatriemia, ipervolemia, ipertensione
e renina ridotta.
658
TRATTAMENTO
La terapia del diabete insipido centrale di tipo sostitutivo e si basa sulla
somministrazione di un analogo sintetico dellormone antidiuretico.
Il fabbisogno molto variabile e le dosi vanno modificate in rapporto
allentit della diuresi. In genere sono sufficienti 2 o 3 somministrazioni al
giorno, raramente una sola somministrazione nelle 24 ore. Lormone pu
essere somministrato per os usando le compresse da 100-200 g (Minirin,
Ferring) o per via nasale (gocce nasali in soluzione 100 g/ml o spray
nasale in soluzione 50 g/ml, ogni spruzzo pari a 5 g). Il dosaggio pu
variare da 100 a 400 g ogni 8-12 ore se si usa la via orale; da 10 a 20 g
ogni 8-12 ore se si usa la via nasale, lormone per via nasale infatti 20
volte pi potente di quello somministrato per os. In caso di forme acute in
seguito a neurochirurgia preferibile la somministrazione ev (0,1-1g). Il
principale effetto collaterale legato al sovradosaggio con la conseguente
sindrome da intossicazione dacqua che si manifesta inizialmente con
cefalea e ipertensione.
Altri farmaci utili nella gestione del paziente con DI, qualora non si
ottenga un buon controllo con la sola desmopressina, sono:
Clorpropamide, che provoca una riduzione della escrezione di acqua
del 25-75%.
Clofibrato: riduce la poliuria e pu essere utilizzato in associazione
con la clorpropamide o la desmopressina.
Diuretici Tiazidici: lidroclorotiazide (2-3 mg/kg/die) riduce del
50% la poliuria quando associata alla restrizione di sale nella
dieta. Risulta efficace sia nel DIC sia nel DIP. Possono indurre
ipopotassiemia e, raramente, neutropenia. Lipopotassiemia pu
essere corretta e controllata tramite la somministrazione di diuretici
risparmiatori di potassio (amiloride 0.1-0.2 mg/kg/die fino a un
massimo di 10 mg/m2/die).
In caso di disidratazione dovrebbe essere utilizzata soluzione glucosata
al 3% al posto di quella al 5%, per evitare un ulteriore aumento della
osmolarit plasmatica ed una eventuale glicosuria con peggioramento
della poliuria e della disidratazione.
Per quanto riguarda il DIP non esiste una terapia farmacologica mirata.
Deve essere prescritta una dieta a basso contenuto di sale (0.7 mEq/kg/
die) e a contenuto proteico pari all8%. Nei lattanti preferibile il latte
materno. La dieta deve essere accompagnata alla somministrazione di
diuretici tiazidici (2-3 mg/kg/die in tre somministrazioni o 30 mg/kg/
die in singola somministrazione di idroclorotiaride), in quanto, riducono
il riassorbimento tubulare di Na. La conseguente contrazione dei fluidi
extracellulari promuove il riassorbimento di acqua a livello del tubulo
prossimale. In questo modo si pu ottenere una riduzione della poliuria
del 50%. Lindometacina (0.25-3 mg/kg/die in due somministrazioni) o
659
64. IPOTIROIDISMO
Hypothyroidism
Giovanni Marietti
DEFINIZIONE
Condizione caratterizzata da una insufficiente produzione di ormoni tiroidei o da un difetto dei suoi recettori. Sulla base dellet di insorgenza
lipotiroidismo pu essere congenito (il difetto presente alla nascita,
anche se talvolta pu manifestarsi pi tardi) oppure acquisito (insorge
dopo un periodo di funzionalit tiroidea normale).
Ipotiroidismo congenito
Incidenza
Colpisce 1 su 3-4000 nati ed la causa pi frequente di ritardo mentale
prevenibile.
Eziologia
Forme permanenti (90%)
1. Disgenesia della tiroide (circa 80-85% dei casi): agenesia, ectopia,
ipoplasia. Sono in genere forme sporadiche.
2. Difetti dellormonogenesi tiroidea (circa 10% dei casi). Sono
trasmessi con un meccanismo autosomico recessivo. Sono spesso
associati a gozzo.
3. Alterazioni ipotalamo-ipofisarie (circa 5% dei casi): deficit di TRH,
deficit di TSH, disgenesia ipofisaria, TSH biologicamente inattivo.
4. Resistenza periferica agli ormoni tiroidei. Non sempre determina
un quadro clinico di ipotiroidismo, in quanto la resistenza pu
essere solo parziale.
Forme transitorie (10%)
1. Carenza di iodio. particolarmente frequente nel bambino pretermine che presenta anche ridotti depositi di iodio accumulati in utero.
2. Eccesso di iodio. Pu causare un blocco paradosso del sistema enzimatico perossidasico sia che venga somministrato alla madre durante la
gravidanza o direttamente al neonato (mezzi di contrasto, farmaci ecc.)
3. Farmaci antitiroidei somministrati alla madre.
4. Anticorpi materni antirecettore del TSH ad attivit bloccante.
5. Prematurit. Pu esservi carenza iodica o immaturit dellasse
ipotalamo-ipofisi-tiroide.
662
64. Ipotiroidismo
64. Ipotiroidismo
663
Terapia
Deve essere iniziata il pi precocemente possibile, entro il primo mese
di vita, per evitare il ritardo dello sviluppo psicomotorio. di tipo sostitutivo, con ormoni tiroidei sintetici. La terapia va iniziata non appena il
bambino, risultato positivo allo screening, sia stato sottoposto al prelievo
ematico per la conferma.
Di scelta la levotiroxina (Eutirox cpr 25 50 75 100 125 150 g).
Il farmaco deve essere assunto in unica dose giornaliera, al mattino a
distanza di almeno mezzora dal pasto.
Lo schema terapeutico raccomandato il seguente:
0-6 mesi: 8-10 g/kg/die
6-12 mesi: 6-8 g/kg/die
1-5 anni: 5-6 g/kg/die
6-12 anni: 4-5 g/kg/die
> 12 anni: 2-3 g/kg/die.
Lo scopo della terapia quello di ottenere una rapida normalizzazione
dei livelli di T4 (>10 mg/dl), il che avviene in 7-10 giorni. Il TSH si
normalizza pi lentamente, circa 1 mese e va mantenuto ai limiti inferiori.
Follow-up
necessario un follow-up accurato soprattutto nei primi anni di vita, quando ancora in corso lo sviluppo del S.N.C. che dipende dagli ormoni tiroidei. La risposta alla terapia infatti molto variabile da paziente a paziente.
Esso comprende: controlli clinico-auxologici e ormonali una volta al
mese nei primi 6 mesi, ogni 3 mesi fino ad 1 anno di vita, quindi ogni 6
mesi; controlli neuropsichici a 3 e a 6 mesi, ad 1 anno e a 6 anni; valutazione dellet ossea (Rx polso mano sinistra) ogni 2 anni.
Ad ogni controllo andranno ricercati segni di ipertiroidismo, quali tachicardia, irrequietezza, sonno disturbato, arresto della crescita ponderale,
diarrea.
Prognosi
La prognosi ottima nei casi precocemente e correttamente trattati. Lo
sviluppo neuropsichico pu invece risentire negativamente di un ipotiroidismo instauratosi in et prenatale.
Ipotiroidismo acquisito
Eziologia
a) Ipotiroidismo primitivo
1. Tiroidite cronica linfocitaria (Tiroidite di Hashimoto)
2. Carenza alimentare di iodio
664
64. Ipotiroidismo
64. Ipotiroidismo
665
666
64. Ipotiroidismo
64. Ipotiroidismo
667
668
64. Ipotiroidismo
64. Ipotiroidismo
669
Eziologia
Noduli non neoplastici: tiroiditi, cisti, gozzo semplice nodulare
Neoplasie benigne: adenoma
Neoplasie maligne: carcinoma midollare, follicolare, anaplastico
Clinica
Dati suggestivi di malignit sono: nodulo singolo fisso, di consistenza
dura; ingrossamento dei linfonodi laterocervicali o sopraclaveari.
Diagnosi
Test di laboratorio sono di scarso aiuto, in quanto le forme neoplastiche
sono in genere caratterizzate da uno stato di eutiroidismo.
Ecografia tiroidea: permette di distinguere le forme cistiche (in genere
benigne) da quelle solide o miste.
Scintigrafia tiroidea: i noduli freddi sono pi a rischio di neoplasia
maligna.
Esame citologico mediante agoaspirato: ha notevole accuratezza diagnostica (fino al 98%).
Terapia
Noduli cistici: le cisti di dimensioni < 2-3 ml tendono a risolversi
spontaneamente. Per gli altri si pu intervenire chirurgicamente o con
lagoaspirazione.
Nodulo benigno: osservazione e follow-up.
Nodulo maligno: asportazione chirurgica seguita di solito da terapia
radiometabolica e da terapia con L-tiroxina a dosi soppressive.
Bibliografia essenziale
- Jacob H, Peters C. Screening, diagnosis and management of congenital
hypothyroidism: European Society for Paediatric Endocrinology Consensus
Guideline. Arch Dis Child Educ Pract. 2015;0:1-4.
- Radetti G. Clinical aspects of Hashimotos thyroiditis. Endocr Dev. 2014;26:
158-70.
- Simpser T, Rapaport R. Update on some aspects of neonatal thyroid disease. J
Clin Res Pediatr Endrocrinol. 2010; 2:95-9.
- Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis.
2010; 5:17.
65. IPERTIROIDISMO
Hyperthyroidism
DEFINIZIONE
Condizione caratterizzata da una eccessiva produzione di ormoni tiroidei. Salvo poche eccezioni, durante linfanzia, dovuta alla malattia di
Graves.
EZIOLOGIA
Malattia di Graves
Epidemiologia
Si manifesta in genere fra 10-15 anni. meno frequente rispetto alladulto, con una prevalenza in et pediatrica di 1:5000. Predilige il sesso
femminile (rapporto femmine maschi 5:1).
Eziopatogenesi
autoimmune. Dipende dalla produzione di anticorpi ad azione stimolante sul recettore del TSH.
Clinica
Lesordio generalmente lento con successiva comparsa di sintomi
tipici: tachicardia, sudorazione, ipertensione arteriosa, dimagrimento,
accelerazione della crescita, gozzo. Lesoftalmo presente nel 50%
dei casi. Di riscontro eccezionale in et pediatrica le crisi tireotossiche
(tachicardia severa, ipertermia, insufficienza cardiaca, coma). Quando la
malattia insorge in et prepuberale si pu avere ritardo puberale. Nelle
672
65. Ipertiroidismo
65. Ipertiroidismo
673
Terapia
Antitiroidei: metimazolo (Tapazole compresse 5 mg): 0,3 mg/kg/dose
3 somministrazioni giornaliere; ioduro di K (Soluzione di Lugol): 1 gt
(8 mg) 3 somministrazioni giornaliere.
Nelle forme pi severe pu essere necessaria la somministrazione di
liquidi per via parenterale, digitale, propranololo (2 mg/kg/die in 3
somministrazioni).
Bibliografia essenziale
- Lger J, Carel JC. Hyperthyroidism in childhood: causes, when and how to
treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013; 5 Suppl 1:50-6.
- Srinivasan S, Misra M. Hyperthyroidism in children. Pediatr Rev. 2015;36:23948.
- Paschke R, Niedziela M, et al. 2012 European thyroid association guidelines
for the management of familial and persistent sporadic non-autoimmune
hyperthyroidism caused by thyroid-stimulating hormone receptor germline
mutations. Eur Thyroid J. 2012;1:142-7.
Childhood diabetes
DEFINIZIONE
Il diabete mellito un disordine metabolico caratterizzato da iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei carboidrati, lipidi e
proteine conseguenti a difetti nella secrezione o nella azione insulinica
o in entrambe. Esistono diverse forme di diabete, elencate nella tabella 1.
In et pediatrica la forma pi frequente il diabete di tipo 1 (T1D),
caratterizzato da una distruzione autoimmune delle b-cellule pancreatiche. Negli ultimi anni, parallelamente con la crescente epidemia
dellobesit infantile, si assistito anche allemergere del diabete di
tipo 2 (T2D), patologia a lungo considerata come esclusiva dellet
adulta. Il T2D deriva dalla presenza di uno stato di insulino-resistenza
e da una progressiva perdita della secrezione b-cellulare. Il Maturity
Onset Diabetes of the Young (MODY) rappresenta unaltra forma di
diabete che si pu manifestare in bambini e adolescenti. Si tratta di un
gruppo di disordini ereditati in modo autosomico dominante, con esordio
prima dei 25 anni, in presenza di familiarit per diabete e in assenza
di obesit e chetosi. Questa condizione dovuta ad un deficit primario
della funzione b-cellulare e della secrezione insulinica. Ad oggi, sono
state caratterizzate 7 forme diverse di MODY, associate ad altrettante
mutazioni di geni. Altre forme di diabete che in misura minore possono
interessare let pediatrica sono il diabete neonatale, condizione monogenica rara (1/400.000-500.000 nascite), caratterizzata dalla comparsa
di iperglicemia richiedente terapia insulinica nei primi tre mesi di vita,
e legata a difetti nello sviluppo o funzione delle b-cellule pancreatiche.
Ne esistono forme transitorie e permanenti. Tra le forme di diabete
monogenico da ricordare anche il diabete mitocondriale, in genere
associato a sordit neurosensoriale, e legato anchesso a perdita della
funzione b-cellulare su base non-autoimmune. Le principali caratteristiche differenziali tra T1D, T2D e le forme di diabete monogenico sono
indicate nella tabella 2.
Infine, in et pediatrica possono aversi anche forme di diabete secondario
ad altre patologie (fibrosi cistica, malattie endocrine) o alluso di farmaci,
quali ad esempio i corticosteroidi.
Nella restante parte di questo capitolo verr preso in considerazione il
T1D, quale forma principale di T1D in et pediatrica.
680
680
676
66.
66. Il
Il diabete
diabete in
in et
et pediatrica
pediatrica
66. Il diabete in et pediatrica
Tab. 11 -- Classificazione
Classificazione
eziologica
del
diabete
Tab.
Classificazione eziologica
eziologica del
deldiabete
diabete
Diabete
Diabete di
di tipo
tipo 11 (T1D)
(T1D)
immuno-mediato
immuno-mediato
idiopatico
idiopatico
Distruzione
Distruzione delle
delle cellule
cellule
che
che conduce
conduce aa un
un
deficit assoluto
assoluto di
deficit
di insulina
insulina
Diabete
Diabete di
di tipo
tipo 22 (T2D)
(T2D)
Resistenza
Resistenza allinsulina
allinsulina ee deficit
deficit di
di insulina
insulina di
di
grado
grado variabile
variabile
Altri
Altri tipi
tipi di
di diabete
diabete
a)
a) Difetti
Difetti genetici
genetici dello
dello sviluppo
sviluppo o
o funfunzione
zione delle
delle
-cellule
-cellule
MODY,
MODY, DNA
DNA mitocondriale,
mitocondriale, Diabete
Diabete neonatale
neonatale
b)
b) Difetti
Difetti genetici
genetici dellazione
dellazione insulinica
insulinica
Insulino-resistenza
Insulino-resistenza di
di tipo
tipo A,
A, diabete
diabete lipoatrofilipoatrofico,
co, leprechaunismo,
leprechaunismo, sindrome
sindrome di
di Rabson-MenRabson-Mendenhall,
denhall, altri
altri
Fibrosi
cistica,
Fibrosi cistica, pancreatite,
pancreatite, emocromatosi,
emocromatosi, trautrauma/pancreatecomia,
ma/pancreatecomia, neoplasie
neoplasie
Sindrome di
di Cushing,
Cushing, feocromocitoma,
feocromocitoma, ipertiipertiSindrome
roidismo, somatostatinoma,
somatostatinoma, alderosteronoma,
alderosteronoma,
roidismo,
acromegalia
acromegalia
Glucocorticoidi,
Glucocorticoidi, diazossido,
diazossido, pentamidina,
pentamidina, agoagonisti -adrenergici,
-adrenergici, ac
ac nicotinico,
nicotinico, tacrolimus,
tacrolimus, nisti
Interferon
Interferon
Rosolia
Rosolia congenita,
congenita, cytomegalovirus,
cytomegalovirus, enterovienterovirus, altri
altri
rus,
c)
c) Malattie
Malattie del
del pancreas
pancreas esocrino
esocrino
d)
d) Endocrinopatie
Endocrinopatie
e)
e) Indotto
Indotto da
da farmaci
farmaci oo prodotti
prodotti chimici
chimici
f)
f) Infezioni
Infezioni
g)
g) Forme
Forme non
non comuni
comuni di
di diabete
diabete immuimmuno-mediato
no-mediato
Sindrome
Sindrome dello
dello stiff-man,
stiff-man, anticorpi
anticorpi anti-recetanti-recettore
tore dellinsulina
dellinsulina
h)
h) Altre
Altre sindromi
sindromi genetiche
genetiche associate
associate
talora
talora aa diabete
diabete
S.
S. di
di Wolfram
Wolfram (DIDMOAD),
(DIDMOAD), s.
s. Di
Di Down,
Down, ss di
di
Klinefelter,
Klinefelter, ss di
di Prader-Willi,
Prader-Willi, s.
s. di
di Bardet-Bield,
Bardet-Bield,
s.
s. di
di Turner,
Turner, distrofia
distrofia miotonica,
miotonica, altre
altre
Diabete
Diabete Gestazionale
Gestazionale
Tab.
Tab. 22 -- Diagnosi
Diagnosi differenziale
differenziale tra
tra le
le principali
principali forme
forme di
di diabete
diabete in
in et
et pediatrica
pediatrica
Caratteristiche
Caratteristiche
T1D
T1D
T2D
T2D
Diabete
Diabete
monogenico
monogenico
Et
Et alla
alla diagnosi
diagnosi
66 mesiet
mesiet adulta
adulta
Pubert
Pubert (o
(o pi
pi tardi)
tardi)
Spesso
Spesso post-pubert
post-pubert
(eccetto
(eccetto deficit
deficit di
di
glucochinasi
glucochinasi ee diadiabete
bete neonatale)
neonatale)
Presentazione
Presentazione
clinica
clinica
>>acuta,
>>acuta, rapida
rapida
Variabile;
Variabile; da
da lenta,
lenta,
moderata (spesso
(spesso inmoderata
insidiosa)
sidiosa) aa severa
severa
Variabile
Variabile (pu
(pu esseessere incidentale
incidentale in
re
in dedeficit
ficit glucochinasi)
glucochinasi)
(segue)
(segue)
681
677
T1D
T2D
Diabete
monogenico
Associazioni
- Autoimmunit
- Chetosi
Si
Comune
No
Non comune
Aumentata
frequenza
No
Comune nel diabete
neonatale, rara in altre forme
Frequenza della popolazione
No
Si
No
90%+
1-3%
2-4%
80%
90%
- Obesit
- Acanthosis
nigricans
INCIDENZA
INCIDENZA
Il T1D pu insorgere ad ogni et, anche se un 50-60% dei soggetti affetti
sono diagnosticati prima dei 15 anni. In molti Paesi industrializzati il T1D
rappresenta il 90% di tutti i casi
casi di
di diabete
diabete dellinfanzia
dellinfanzia e adolescenza.
adolescenza.
rappresenta
Lincidenza del
incrementi
annuali
del del
3-5%,
soLincidenza
delT1D
T1Dininaumento,
aumento,con
con
incrementi
annuali
3-5%,
prattutto tratra
i bambini
di et
inferiore
a 5 aanni.
soprattutto
i bambini
di et
inferiore
5 anni.
Esistono variazioni
suasua
incidenza
tra i tra
varii Paesi,
con regioEsistono
variazioninotevoli
notevolinella
nella
incidenza
vari Paesi,
con
ni
come
la
Finlandia
e
la
Sardegna
con
la
pi
alta
incidenza,
pari
a circa
regioni come la Finlandia e la Sardegna con la pi alta incidenza,
pari37a
su 100.000
casi lanno,
pi bassapi
si riscontra
in Cina e
circa
37 su 100.000
casimentre
lanno,lincidenza
mentre lincidenza
bassa si riscontra
Venezuela
con 0.1 casi
100.000
Inlanno.
Italia recenti
dati
del Regiin
Cina e Venezuela
consu0.1
casi sulanno.
100.000
In Italia
recenti
dati
stro Registro
Italiano del
Diabete
Italia (RIDI)
indicano
incidenza
del
Italiano
del mellito
Diabeteinmellito
in Italia
(RIDI) una
indicano
una
nel periodonel
1990-2003
di 12,26 per
con la pi con
alta
incidenza
periodo 1990-2003
di 100.000
12,26 perpersone-anno,
100.000 persone-anno,
incidenza
in Sardegna,
una incidenza
alta nel Nord,
nella prola
pi alta incidenza
in Sardegna,
una incidenza
alta soprattutto
nel Nord, soprattutto
vinciaprovincia
di Trento,diuna
incidenza
intermediaintermedia
nel centro-Sud
e la pi bassa
nella
Trento,
una incidenza
nel centro-Sud
e la
incidenza
in Campania
(8,10 per 100.000
per100.000
anno). per anno).
pi
bassa incidenza
in Campania
(8,10 per
EZIOPATOGENESI E
EZIOPATOGENESI
E FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Il T1D
autoimmune
delle
Il
T1D caratterizzato
caratterizzatoda
dauna
unadistruzione
distruzionesusubase
base
autoimmune
delle
cellule
pancreatiche.
Fattori
genetici
e
ambientali
appaiono
implicati
nelb-cellule pancreatiche. Fattori genetici e ambientali appaiono implicati
la patogenesi
della
malattia.
Il trend
di di
aumento
neinei
casi
di di
T1D
che
nella
patogenesi
della
malattia.
Il trend
aumento
casi
T1D
chesi si
avuto negli ultimi anni sottolinea il ruolo di fattori ambientali, sebbene la
avuto negli ultimi anni sottolinea il ruolo di fattori ambientali, sebbene
loro connotazione non sia ancora del tutto chiara. Le infezioni virali, sola loro connotazione non sia ancora del tutto chiara. Le infezioni virali,
678
679
con il quadro di chetoacidosi diabetica. La chetoacidosi diabetica rappresenta una urgenza medica, che si associa ad elevata morbidit e mortalit.
Tale condizione caratterizzata da una triade: iperglicemia (>250 mg/
dl); acidosi (pH <7.3 o bicarbonati<15 mmol/l), glicosuria e chetonuria.
Pi raro pu essere invece una presentazione del T1D caratterizzata da
un riscontro occasionale di una iperglicemia patologica o di glicosuria.
DIAGNOSI
La diagnosi di diabete si basa su uno dei seguenti criteri:
1) presenza di sintomi tipici di diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale) associati a glicemia basale 200 mg/dl; 2) riscontro di una glicemia
a digiuno 126 mg/dl; 3) riscontro di una glicemia 200mg/dl a due ore
da un carico orale di glucosio (OGTT). In assenza di una inequivocabile
iperglicemia con scompenso metabolico acuto, necessario eseguire in
una seconda occasione un test di conferma.
Indagini laboratoristiche alla diagnosi:
Glicemia, glicosuria, chetonuria, chetonemia, emoglobina glicosilata.
Elettroliti sierici, urea e creatinina, emogasanalisi (per escludere
DKA), emocromo con formula (leucocitosi frequente nei casi di DKA;
aumento dellematocrito in rapporto al grado di disidratazione).
Markers autoimmunitari: ICA; GAD; IAA; IA-2; ZnTA.
Funzionalit tiroidea e autoanticorpi anti-tiroidei; screening per malattia celiaca.
TRATTAMENTO
1. Terapia insulinica
Linsulina rappresenta il cardine del trattamento del T1D e deve essere
integrata da un appropriato piano nutrizionale e da una adeguata educazione del giovane paziente e della sua famiglia sul diabete, sulle sue
complicanze e sullimportanza di un adeguato trattamento, al fine di
raggiungere due importanti obiettivi: il benessere attuale del bambino
e la sua salute futura.
Formulazioni di insulina
Molte formulazioni dinsulina sono attualmente disponibili per la gestione del T1D nel bambino e nelladolescente: insuline a breve durata
dazione, insuline ad azione intermedia, insuline a lunga durata dazione,
analoghi ad azione rapida, analoghi a lunga durata dazione (Tabella 3).
684
680
Tab. 3.
3. -- Tipi
Tipi di
di insulina
insulina disponibili
disponibiliinincommercio
commercioeeloro
lorocaratteristiche
caratteristiche
Tab.
Tipo di insulina
Inizio dazione
Picco
Durata dazione
30-60 min
2-4 h
5-8 h
Analoghi rapidi
(Lispro, Aspart,
Glulisina)
10-20 min
1-3
3-5 h
2-4 h
4-12 h
12-24 h
Insulina Lenta
3-4 h
6-15 h
18-24 h
Insulina Ultralenta
4-8 h
12-24 h
20-30 h
Glargina
2-4 h
no
24 h
Detemir
1-2 h
6-12
20-24 h
Linsulina
Linsulina aa breve
breve durata
duratadazione
dazione(insulina
(insulinaregolare
regolareo osolubile;
solubile;Humulin
Humu
R
Actrapid
), caratterizzata
da unda
rapido
inizio inizio
e breveedurata
azione,
lin, R
, Actrapid
), caratterizzata
un rapido
breve di
durata
di
azione,
in genere
componente
fondamentale
sia nei regimi
a due
sommini inuna
genere
una componente
fondamentale
sia nei
regimi
a due
strazioni
al giorno al
chegiorno
nei regimi
a 3-4
iniezioni
giorno, per
controllare
somministrazioni
che nei
regimi
a 3-4aliniezioni
al giorno,
per
linnalzamento
glicemico postprandiale.
controllare linnalzamento
glicemico postprandiale.
Tre
analoghi dellinsulina
dellinsulina ad
sono
approvati per
luso
Tre analoghi
ad azione
azione rapida
rapida
sono stati
stati approvati
per luso
clinico:
le
insuline
lispro
(Humalog
), aspart (Novorapid ) e glulisina
clinico: le insuline lispro (Humalog ), aspart (Novorapid ) e glulisina
(Apidra
molecole derivano
derivano da
da semplici
semplici sostituzioni
sostituzioni aminoacidiche
aminoacidiche
(Apidra).
). Tali
Tali molecole
della
molecola
originaria
dellinsulina,
da
cui
consegue
una
della molecola originaria dellinsulina, da cui consegueconformaziouna conforne
prevalentemente
monomerica,
che determina
un pi rapido
mazione
prevalentemente
monomerica,
che determina
un piassorbirapido
mento
e inizio edazione
(10-20 min),
pi min),
rapidopi
picco
dazione
ore) e
assorbimento
inizio dazione
(10-20
rapido
picco(1-3
dazione
una minore durata dazione (3-5 ore).
(1-3 ore) e una minore durata dazione (3-5 ore).
Linsulina ad azione intermedia, quale linsulina isofano NPH (ProtaphaLinsulina ad azione intermedia, quale linsulina isofano NPH (Protaphane, Humulin I), presenta un inizio e picco di azione pi ritardati rispetto
ne , Humulin I ), presenta un inizio e picco di azione pi ritardati rispetto
allinsulina regolare e una maggiore durata dazione e sono quindi utili
allinsulina regolare e una maggiore durata dazione e sono quindi utili
per soddisfare il fabbisogno basale di insulina.
per soddisfare il fabbisogno basale di insulina.
Esistono in commercio anche preparazioni premiscelate che forniscono
Esistono in commercio anche preparazioni premiscelate che forniscocombinazioni fisse di insulina NPH e di insulina regolare o di un analono combinazioni fisse di insulina NPH e di insulina regolare o di un
go a breve durata. Tali prodotti sono raramente usati nei bambini, prefeanalogo
a breve
durata.leTali
usati
nei prima
bamrendo
invece
miscelare
due prodotti
insuline sono
nella raramente
stessa siringa
poco
bini,
preferendo
invece
miscelare
le
due
insuline
nella
stessa
siringa
delliniezione, per poter meglio individualizzare la dose ed adattarla alla
poco prima
delliniezione,
poter meglio
individualizzare
la dose
quantit
di cibo
che si intendeper
assumere
e ai valori
glicemici preprandiaed
adattarla
alla
quantit
di
cibo
che
si
intende
assumere
e
ai
li. Le preparazioni premiscelate sono tuttavia utili in particolari valori
situaglicemici
preprandiali.
Le preparazioni
premiscelate
sono psicosociali,
tuttavia utili
zioni,
come
nel caso di famiglie
con discalculia
o problemi
in cui
particolari
come nel
caso di famiglie
con discalculia
in
riduconosituazioni,
errori potenziali
nel dosaggio
e nella miscelazione
delleo
problemi
psicosociali,
in
cui
riducono
errori
potenziali
nel
dosaggio
e
singole insuline.
nella miscelazione delle singole insuline.
681
682
683
684
Parole chiave
Diabete mellito di tipo 1, ipoglicemia, chetoacidosi diabetica, complicanze
microvascolari.
Insulina, glucagone, insulina regolare, apart, lispro, glulisina, detemir, glargina,
insulina NPH.
Actrapid, Humulin R, Humalog, Novorapid, Apidra, Levemir, Lantus, Humulin
I, Protaphane, Glugagen.
Precocious puberty
686
687
caratteri sessuali secondari prima dei 9 anni nel maschio e degli 8 anni
nella femmina.
Tuttavia, nel 1997 sono stati pubblicati i risultati di uno studio osservazionale su oltre 17.000 ragazze americane (PROS study), che hanno
evidenziato un anticipo del telarca rispetto al passato.
Sulla base di tali dati, nel 1999 sono state pubblicate le raccomandazioni per
una ridefinizione negli USA dei limiti di et in base ai quali considerare
precoce la pubert nelle femmine. Secondo le nuove linee guida americane,
dovrebbero essere sottoposte ad indagini le bambine con presenza di telarca
e/o pubarca prima dei 7 anni se di origine caucasica, o prima dei 6 anni se
afro-americane. Viene consigliato un approfondimento diagnostico anche
nelle bambine con telarca insorto dopo i 7 anni (caucasiche) o dopo i 6 anni
(afroamericane) che presentano le seguenti condizioni:1) et ossea avanzata
(> 2 anni rispetto allet cronologica) e statura finale prevista di almeno 2
DS (10 cm) al di sotto del target genetico o < 150 cm; 2) sintomatologia
neurologica; 3) motivi psicologici correlati alla comparsa precoce dei
caratteri sessuali e di un eventuale menarca precoce.
Tuttavia, labbassamento dei limiti di et per la definizione di pubert
precoce nelle femmine non stato unanimemente accettato dagli endocrinologi americani, ed ha sollevato numerose critiche anche in Europa
in merito alla validit dei risultati dello studio PROS.
Pertanto, la Societ Europea di Endocrinologia Pediatrica ha ribadito la
validit della definizione originaria di pubert precoce nelle femmine
prima degli 8 anni e nei maschi al di sotto di 9 anni.
La diagnosi di pubert precoce, comunque, non pu basarsi solo sulla
comparsa precoce dei caratteri sessuali n prescindere dalla dimostrazione
laboratoristica e strumentale di unabnorme secrezione di gonadotropine
e/o ormoni sessuali, o dallevidenza di unaccelerata maturazione scheletrica in rapporto allet. Una bambina con un telarca precoce isolato,
infatti, potrebbe rappresentare solo una variante normale dello sviluppo
puberale e non una vera pubert precoce.
CLASSIFICAZIONE
La pubert precoce viene classificata in due forme:
GnRH dipendente o pubert precoce centrale (PPC) o vera.
GnRH indipendente o pubert precoce periferica (PPP) o pseudopubert precoce.
La PPC la conseguenza di una fisiologica stimolazione prematura
delle gonadotropine, dovuta alla secrezione ipotalamica di GnRH.
Per contro, nella PPP i segni clinici puberali sono dovuti allazione degli ormoni sessuali indotti non dalla stimolazione gonadotropinica, ma
688
689
SEGNI CLINICI
Nelle femmine con PPC il telarca solitamente precede il pubarca o la
comparsa della peluria ascellare (ircarca). Nei maschi laumento del
volume testicolare precede lo sviluppo dellasta, del pubarca, della
modifica del timbro vocale o della comparsa della peluria al volto. La
crescita staturale sempre accelerata e la maturazione ossea avanzata
rispetto allet, ma in accordo con lo stadio puberale. Talora la pubert
progredisce lentamente oppure incompleta: in questi casi let ossea
meno avanzata e la prognosi staturale migliore.
La presenza di segni e sintomi neurologici quali convulsioni, cefalea
gravativa, che peggiora con i movimenti del capo o si presenta nelle ore
notturne o al risveglio, il vomito ripetuto e i disturbi visivi, devono far
immediatamente sospettare una lesione al SNC. Tuttavia, lassenza di
tali sintomi non esclude a priori una causa organica.
DIAGNOSI
Classicamente la diagnosi biochimica di PPC si basa sulla dimostrazione
di elevati livelli di gonadotropine basali e dopo stimolo con agonisti del
GnRH. Una risposta puberale a questi tests (variabile in rapporto alla
sensibilit dei metodi di dosaggio utilizzati), caratterizzata da un picco
prevalente di LH ( 3.3-5 UI/L) rispetto a quello di FSH, con inversione
del rapporto LH:FSH ( 2).
Per contro, nei pazienti prepuberi o in quelli con PPP laumento delle
gonadotropine in risposta al test con GnRH minimo o assente, oppure
si evidenzia un aumento prevalente di FSH rispetto a LH.
Recentemente, luso di metodiche pi sensibili per il dosaggio delle
gonadotropine (Immunofluorescenza e Immunochemiluminescenza) ne
ha migliorato laccuratezza diagnostica. Infatti, stata dimostrata una
forte correlazione tra i valori basali di LH > 0.3 UI/L (metodo ICMA)
ed il picco di LH dopo GnRH test, con una specificit del 100% per la
diagnosi di PPC.
Inoltre, il riscontro di valori basali elevati di E2 nelle femmine (> 20 pg/
ml) o di testosterone nei maschi (> 50 ng/dl), associato ad un aumento di
tipo puberale di LH conferma la diagnosi di PPC. Tuttavia, la sensibilit
dei metodi di dosaggio degli ormoni gonadici comunemente usati, non
tale da consentire una sicura diagnosi di PPC senza la dimostrazione
concomitante di unattivazione gonadotropino-dipendente dellasse
ipofisi-gonadi.
Infatti, un aumento di E2 dimostrabile anche nelle bambine con telarca
prematuro ad evoluzione non progressiva in cui assente, per, sia la
690
691
692
693
alliperandrogenismo surrenalico quali acne, pubarca, ircarca e sudorazione ascellare. La stimolazione androgenica comporta unaccelerazione
della maturazione ossea e della velocit di crescita. Le femmine possono
presentare virilizzazione con clitoridomegalia e modificazione del timbro
vocale. Nei maschi si manifesta un aumento delle dimensioni dellasta
ma i testicoli rimangono di dimensioni prepuberali (< 4 ml).
I soggetti affetti dalla forma non-classica di 21-OHD, asintomatici alla
nascita, possono presentare durante linfanzia o nel periodo prepuberale
un pubarca precoce, con incremento della velocit di crescita staturale e
marcato avanzamento dellet ossea. In epoca adolescenziale un sintomo
presente in entrambe i sessi lacne diffusa, mentre nelle femmine compaiono irregolarit mestruali, irsutismo, seborrea ed ovaie policistiche.
Nelle femmine con forme lievi di 3-b-HSD il sintomo pi comune la
comparsa di un pubarca precoce.
La diagnosi si basa sul riscontro di elevati livelli ematici dei precursori steroidei surrenalici a monte del difetto enzimatico. Nelle forme
non-classiche necessario valutare la risposta di tali precursori dopo
30-60dallo stimolo con ACTH (250 mg di Synachten i.m. o e.v.). Un
valore di 17-a-OH-Progesterone dopo test con ACTH 10.000 ng/dl
identifica i pazienti affetti da SAG classica da 21-OHD, mentre valori
compresi tra 1000 e 10.000 ng/dl confermano la diagnosi di SAG nonclassica da 21-OHD. Nella SAG da 3-b-HSD si osserva un aumento
del 17-OH-Pregnenolone, mentre nel 11-OHD aumentano i livelli di
11-desossicortisolo e di desossicorticosterone.
Lo studio genetico delle varie forme di SAG include lo screening delle
mutazioni pi frequenti, seguito dal sequenziamento completo dei geni
affetti (CYP 21, CYP 11B1, HSD3B2) nei pazienti risultati eterozigoti,
ma che presentano segni clinici e biochimici suggestivi di un determinato
deficit enzimatico.
Nei casi di SAG classica e non-classica sintomatici, il farmaco di scelta
in et prepuberale lidrocortisone. I bambini asintomatici affetti dalla
forma non-classica non richiedono alcun trattamento. Nelle adolescenti
o giovani donne con acne ed irsutismo, gli antiandrogeni risultano
pi efficaci dei glucocorticoidi nella terapia delliperandrogenismo.
Poich gli estroprogestinici orali sopprimono la secrezione sia degli
androgeni ovarici che surrenalici, luso dei contraccettivi orali e/o
degli antiandrogeni rappresenta una valida alternativa al trattamento
con i cortisonici.
Una PPP pu essere il sintomo iniziale della Sindrome di McCuneAlbright (MAS), una rara condizione congenita dovuta a mutazioni
somatiche attivanti del gene GNAS, che codifica la sintesi della subunit
stimolatoria Gsa, coinvolta nella cascata di attivazione del segnale intracellulare delle ghiandole endocrine e di vari altri tessuti. Sebbene la
694
695
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2012;97:9-16.
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ofprecocious puberty. Arch Dis Child. 2014;99:15-20.
- Reifschneider K, Auble BA, Rose SR. Update of Endocrine Dysfunction following Pediatric Traumatic Brain Injury. J Clin Med. 2015;4:1536-60.
- Long D. Precocious Puberty. Pediatr Rev. 2015;36:319-21.
Focus
68. OBESIT INFANTILE ED ADOLESCENZIALE
INTRODUZIONE
Il dilagare dellobesit in et pediatrica nelle ultime due decadi, ha assunto
le proporzioni di una vera e propria pandemia, al punto da rappresentare una drammatica emergenza sanitaria e sociale. Secondo i dati della
Task Force (COTF) del gruppo di studio europeo sullobesit infantile
(EASO), si stima che circa il 20% dei bambini europei in et scolare sia
in sovrappeso e fortemente a rischio di sviluppare in et adulta, obesit
e malattie croniche correlate. Di questi bambini in sovrappeso, uno su
cinque obeso, con unalta probabilit di essere gi affetto dai primi
segni di malattie cardiovascolari, diabete tipo 2 ed epatopatia steatosica.
Poich il trend attuale in continuo incremento anche nei Paesi in via
di sviluppo, necessario che i governi adottino immediate strategie di
prevenzione dellobesit, nel tentativo di arginare il fenomeno a livello
mondiale. Lobiettivo principale del trattamento quello di evitare
lulteriore aggravamento dellobesit e ridurre al massimo i rischi di
insorgenza precoce delle malattie croniche correlate.
EPIDEMIOLOGIA
I dati raccolti dalla EASO in unindagine epidemiologica in 25 paesi
europei negli anni 90, indicano una prevalenza di sovrappeso nella
fascia di et tra i 4 e i 18 anni, pari al 16-22%. Di questi il 4-6% francamente obeso. Da queste cifre si stima che circa 11.8-16.3 milioni di
soggetti in et scolare siano in sovrappeso, di cui 2.9-4.4 milioni siano
obesi secondo i criteri proposti dalla Task Force Internazionale (IOTF)
per la definizione dellobesit infantile. Secondo questo approccio, basato sulluso di specifici punti di cut-off dellindice di massa corporea
(BMI) differenziati per sesso ed et (2-18 anni), viene considerato in
sovrappeso o obeso un soggetto che superi un valore di BMI equivalente
al valore delladulto di 25 e 30 rispettivamente. Queste cifre sono in
698
699
704
704
700
Segni clinici
Segni clinici
rarissime
rarissime
grave obesit precoce
grave obesit precoce
disordini multisistedisordini
multisistemici
mici
con tendenza allobecon
sit:tendenza allobesit:
s. Bardet-Biedl; s.
s.
Bardet-Biedl; s.
Alstrm;
Alstrm;
s.Carpenter; s. Bies.Carpenter;
s. Biemond;
mond;
s. Cohen; s. Borjeson
s. Cohen; s. Borjeson
rare
rare
bassa statura
bassa statura
familiarit
familiarit
anomalie associate
anomalie associate
s. Prader-Willi
s.
Prader-Willi
s. Down
s. Down
allinizio il ritardo
allinizio
il anomaritardo
psichico e le
psichico
e
le
anomalie associate prevallie
associate
prevalgono
per gravit
rigono
per
gravit
spetto allobesit rispetto allobesit
Endocrinopatie
Endocrinopatie
ipercortisolismo
ipercortisolismo
rallentamento staturallentamento
staturale o bassa statura
rale
o bassarispetto
statura
prevalenti
prevalenti
allobesit rispetto
allobesit
Tipo di Malattia
Tipo di Malattia
Malattie monogeMalattie
monogeniche
niche
Sindromi genetiche
Sindromi genetiche
Condizione
Condizione
specifica
specifica
mutazioni di geni:
mutazioni
di geni:
deficit Leptina
deficit
Leptina
deficit recettore lepdeficit
tina recettore leptina
POMC
POMC
MC4-R
MC4-R
PPAR-
PPAR-
ritardo psicomotorio
ritardo
psicomotorio
quasi sempre
prequasi
sempre
presente
sente
Tab. 1b - Condizioni
Condizioni associate
associateallobesit
allobesit
Tab. 1b - Condizioni associate allobesit
Tipo di Malattia
Tipo di Malattia
Endocrinopatie
Endocrinopatie
Condizione
Condizione
specifica
specifica
ipotiroidismo
ipotiroidismo
deficit di GH
deficit di GH
Caratteristiche
Caratteristiche
Segni clinici
Segni clinici
rallentamento staturallentamento
staturale o bassa statura
rale
o bassarispetto
statura
prevalente
prevalente
allobesit rispetto
allobesit
bradicardia, astenia
bradicardia,
astenia
sonnolenza, stipsi
sonnolenza,
attenzionestipsi
attenzione
profitto
scolastico
profitto scolastico
rallentamento o arrerallentamento
o arresto staturale prevasto
prevalentestaturale
rispetto allobelente
sit rispetto allobesit
705
701
Patologie muscolari
Condizione
specifica
Caratteristiche
Segni clinici
obesit prevalente
postchirurgica,
rallentamento staturale
segno iniziale di
GHD
obesit ingravescente
iperfagia, polidipsia
distrofia Duchenne
eccesso ponderale
graduale
debolezza muscolare
spina bifida
eccesso ponderale
graduale
incontinenza urinaria
e fecale, IVU, bassa
statura
craniofaringioma
gliomi, germinomi
poliuria
panipopituitarismo
ipertensione endocranica
idrocefalo
Definizione
Metodi
di Valutazione
dellObesit
et
Definizione e eMetodi
di Valutazione
dellObesit
in et in
pediap
ediatrica
trica
Sovrappeso ed obesit sono definite dallOrganizzazione Mondiale della
Sovrappeso ed obesit sono definite dallOrganizzazione Mondiale della
Sanit
da un
Sanit (WHO)
(WHO) come
come condizioni
condizioni caratterizzate
caratterizzate da
un aumento
aumento del
del grasso
grasso
corporeo
e
conseguente
aumento
della
morbilit
e
mortalit
e, quindi,
corporeo e conseguente aumento della morbilit e mortalit e, quindi,
fatfattori
di rischio
la salute.
Tuttavia,
in pediatrica,
et pediatrica,
ancor
pi nelche
tori di rischio
perper
la salute.
Tuttavia,
in et
ancor
pi che
nelladulto,
consenso
i metodi
di valutazione
quantitativa
ladulto, nonnon
vi vi
consenso
circacirca
i metodi
di valutazione
quantitativa
della
della
massa
grassa
e
sui
valori
da
utilizzare
per
discriminare
i soggetti
massa grassa e sui valori da utilizzare per discriminare i soggetti
in soin
sovrappeso
o obesi.
Sebbene
TAC, eRMN
e DEXA,
siano strumenti
vrappeso
o obesi.
Sebbene
TAC, RMN
DEXA,
siano strumenti
accurati
accurati
per
lo
studio
della
composizione
corporea,
sono
e di
per lo studio della composizione corporea, sono costosi e dicostosi
non facile
non
facile
applicazione
clinica
su
larga
scala.
La
bioimpedenziometria
applicazione clinica su larga scala. La bioimpedenziometria utilizzata per
utilizzata
perla determinare
lamassa
percentuale
massa(in
grassa
e magra
(in
determinare
percentuale di
grassa edimagra
prevalenza
massa
prevalenza
muscolare),
una tecnica
accurata
sotto
i 5 anni
muscolare),massa
una tecnica
poco accurata
sotto ipoco
5 anni
di et. In
alternativa,
di
et.stati
In alternativa,
stati
proposti gli indici
antropometrici
quali il
sono
proposti glisono
indici
antropometrici
quali il
BMI, la misurazione
BMI,
la misurazione
delle plichenel
cutanee
(imprecisa
soggetto obeso),
delle pliche
cutanee (imprecisa
soggetto
obeso), nel
la valutazione
della
la
valutazionevita
della
circonferenza
a met
larcata
costale
la
circonferenza
a met
tra larcatavita
costale
e latracresta
iliaca
(utile eper
cresta
iliacalobesit
(utile per
identificareedlobesit
identificare
addominale)
il calcoloaddominale)
del rapporto ed
tra illa calcolo
circondel
rapporto
la circonferenza
vitahae le
fianchi.
Tuttavia, ladel
CV
ha in
le
ferenza
vita e tra
fianchi.
Tuttavia, la CV
stesse limitazioni
BMI
stesse
limitazioni
del
BMI
in
et
pediatrica,
in
quanto
variabile
con
let
et pediatrica, in quanto variabile con let ed il sesso. Per tale motivo,
ed
il sesso.
Per taleproposto
motivo, lutilizzo
stato recentemente
proposto lutilizzo
di
stato
recentemente
di un altro indicatore,
cio il rapun
altro
indicatore,
rapporto CV/Statura,
che dei
ha ilcut-off
vantaggio
di
porto
CV/Statura,
checio
ha ililvantaggio
di non richiedere
specifinon
cut-offdispecifici
per et e sesso
e, quindi,
di facile
ci perrichiedere
et e sessodei
e, quindi,
facile applicazione
pratica.
Viene arbitrariaapplicazione
pratica.
Viene
arbitrariamente
sceltodicome
limite si
di contale
mente scelto come
limite
di tale
rapporto un valore
0.5. Quindi,
rapporto
un valore
di 0.5. Quindi,
si considera (MCVFR),
a rischio diun
complicanze
sidera a rischio
di complicanze
cardiovascolari
bambino il
702
703
708
704
Tab.
Esame clinico
clinico del
del bambino
bambinoooadolescente
adolescenteobeso
obeso
Tab. 2
2 -- Esame
1. Antropometria:
Peso e Altezza
Circonferenza Vita
Rapporto CV:Altezza
2. Esame clinico generale alla ricerca di:
Segni suggestivi di
Ipotiroidismo
Ipercortisolismo
PWS, s. di Down o altre obesit sindromiche
Problemi cutanei
Intertrigine
Acantosi nigricans alle pieghe
Strie rubrae
Problemi ortopedici
Ginocchio valgo
Tibia vara
Anomalie/dolorabilit dellanca
Zoppia
Altro
Misurazione P.A. e F.C.
Dispnea, Asma, Ipoventilazione
Epatomegalia
3. Valutazione neurologica e cognitiva
Tab. 3
3 -- Complicanze
Tab.
Complicanze nel
nel bambino
bambinoooadolescente
adolescenteobeso
obeso
1. Problemi ortopedici
2. Problemi cutanei
3. Problemi cardiorespiratori
4. Problemi metabolici
5. Problemi neurologici
6. Difficolt psicosociali
Piede piatto
Malattia di Blount (tibia vara)
Ginocchio valgo
Epifisiolisi dellanca
Intertrigine
Infezioni da Candida
Acantosi nigricans
Strie rubrae
Asma
Apnee ostruttive nel sonno
Ipertensione arteriosa
Ipertensione polmonare e cuore polmonare
Sindrome di Picwick
Diabete tipo 2
Iperinsulinemia e insulinoresistenza
Sindrome metabolica
Steatosi epatica /NASH
Sindrome dellovaio policistico
Pseudotumor cerebri (cefalea occipitale, vomito, papilledema, paralisi del VI nervo)
Scarsa autostima
Scarso profitto scolastico
Depressione, Isolamento
Oggetto di derisione e di atti di bullismo
705
706
707
708
Attivit fisica
Lattivit fisica uno dei principali presidi nel trattamento e nella
prevenzione dellobesit, avendo uninfluenza sia sullo sviluppo della
stessa, che sulla possibilit di successo nei tentativi di perdere peso.
Ci avviene per aumento del consumo energetico e dellutilizzazione
dei grassi. In associazione ad una dieta controllata, lesercizio fisico
regolare riduce la perdita di massa magra. Una regolare attivit fisica
permette un miglior controllo del peso corporeo, una riduzione della
pressione arteriosa, un aumento del colesterolo HDL, una riduzione del
rischio di diabete, il miglioramento dellumore e dellautostima. Nel
bambino obeso necessario incoraggiare le attivit fisiche e sociali e
favorire le attivit ludiche allaperto con i coetanei, anche per distogliere
lattenzione sul cibo e combattere la noia. Lesercizio deve coinvolgere
grandi gruppi muscolari per indurre un sufficiente dispendio energetico.
Come evidenziato da numerosi trials, lesercizio ideale quello aerobico
eseguito in maniera regolare e ad unintensit tale da ridurre leccesso di
massa grassa. Camminare almeno 30 minuti al giorno lattivit ideale
per figli e genitori. Inoltre, la riduzione della sedentariet considerata
unaltra strategia importante nella prevenzione e trattamento delleccesso
di peso e dellobesit, in associazione con un incremento dellesercizio
fisico ed unalimentazione adeguata. Per combattere la sedentariet ed
aumentare il dispendio energetico giornaliero, si dovrebbero coinvolgere
i pi grandi nelle comuni attivit domestiche e ridurre le ore trascorse
davanti al computer, TV e videogiochi. Anche un modesto aumento
dellattivit motoria quotidiana in sostituzione di attivit sedentarie,
riesce a prevenire laumento della massa grassa. stato calcolato che
un ragazzo di 40 kg di peso, che sostituisce 1 ora di TV al giorno con
mezzora di passeggiata, nellarco di un anno pu evitare laumento di
2 kg di massa grassa. Sono state pubblicate linee guida scozzesi ed australiane sul trattamento dellobesit con particolare rilievo alla riduzione
della sedentariet, disponibili anche on-line.
Trattamento Farmacologico
I farmaci non rappresentano il trattamento di prima linea dellobesit
infantile e non sono una soluzione per i soggetti non aderenti alla dieta o
agli altri provvedimenti associati. Ad oggi non vi sono indicazioni al trattamento farmacologico dellobesit in et pediatrica, in quanto mancano
trials adeguati che valutino lefficacia dei farmaci anti-obesit in epoca
prepuberale. Nelladolescente gravemente obeso e con gravi comorbidit,
invece, possibile utilizzare off-label in casi selezionati, solo due presidi
farmacologici in grado di potenziare lefficacia di altre terapie associate,
come quella comportamentale e dietetica: la Sibutramina e lOrlistat. I
709
710
Parte 11
EMERGENZE IN PEDIATRIA
69. Il supporto di base ed avanzato delle funzioni
vitali in et pediatrica
70. Emergenze respiratorie
71. Emergenze neurologiche
72. Intossicazioni ed avvelenamenti
73. Assistenza al bambino politraumatizzato
74. Il trauma cranico
75. Lo shock
76. Terapia del dolore in et pediatrica
77. Focus: Le ustioni in et pediatrica
713
725
735
747
759
769
781
791
815
714
potrebbe instaurarsi solo arresto respiratorio). Larresto cardiaco primitivo nel bambino raro. Le cause principali dellarresto cardiaco
secondario sono rappresentate da: patologia respiratoria, convulsioni
e trauma cranico, disidratazione grave, sepsi, emorragie. La sopravvivenza media in caso di arresto respiratorio, senza arresto cardiaco,
di circa il 50%; in caso di arresto cardiaco essa scende al 10%. In
ogni caso, la prognosi a distanza, in conseguenza dei danni cerebrali
negativa.
Allarme tempestivo ed efficace del sistema demergenza 118.
Supporto precoce del respiro e del circolo (RCP per il primo minuto).
Rianimazione avanzata precoce (ALS pediatrico): intubazione tracheale, impiego di farmaci, defibrillazione, ecc.
SEQUENZA ABC
La sequenza delle procedure di BLS e ALS pediatrico consiste in una
serie di azioni alternate con fasi di valutazione, schematizzate con la
sigla ABC (A: Airway; B: Breathing; C: Circulation). Ogni valutazione
comporta una risposta negativa o positiva (tutto o niente), a cui consegue
unazione delloperatore. La valutazione successiva richiede la verifica
dellazione precedente. Lobiettivo quello di ripristinare unadeguata
perfusione cerebrale e coronarica, tenendo presente che una RCP di alta
qualit pu al massimo raggiungere il 25% della normale gittata cardiaca. La sequenza ABC deve avvenire secondo un ordine preciso, con
tecniche e modalit che si differenziano da quelle applicate nelladulto
e variano in base allet del bambino. Le ultime linee guida prevedono
la seguente distinzione:
bambino di et compresa tra 28 giorni ed 1 anno (lattante,infant),
con peso fino a 10 kg e lunghezza fino a 75 cm;
oltre lanno di et, il limite per let pediatrica considerato linizio
della pubert (bambino, child). Non necessario definire i segni che
permettano di determinare clinicamente linizio della pubert. Lindicazione quella di utilizzare le manovre pediatriche in tutti i soggetti
che, ad impressione visiva del soccorritore, siano ancora bambini
pre-puberi.
SEQUENZA DELLE VALUTAZIONI-AZIONI in presenza di
un bambino con compromissione delle funzioni vitali
Valutazione del contesto ambientale: non devono esserci rischi per la
vita del soccorritore.
715
716
717
ciascuna). La ventilazione pu essere effettuata con o senza mezzi aggiuntivi. Nel lattante, la tecnica di ventilazione senza mezzi aggiuntivi
la respirazione bocca/naso-bocca o bocca/naso (il 60-70% del flusso
aereo nel lattante avviene per via nasale). Nel bambino, la tecnica di
ventilazione senza mezzi aggiuntivi la respirazione bocca/bocca (a
narici tenute chiuse dalle dita del soccorritore). importante erogare
insufflazioni sufficientemente lunghe, senza sfiatare dai margini della
bocca, osservando lespansione addominale (nel lattante) o toracica ed
il successivo rilasciamento della superficie addominale e/o toracica. I
mezzi aggiuntivi per la ventilazione artificiale sono rappresentati dalla
maschera da ventilazione a bocca (pocket mask) e dalla maschera
facciale e pallone per ventilazione tradizionale (con eventuale uso di
ossigeno e reservoir). La ventilazione pallone-maschera si effettua
utilizzando il sistema pallone autoespansibile - (Ambu) - maschera
facciale e, appena possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale
permette allaria espirata di non rientrare nel pallone e, quindi, di non
essere re-inspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno
di varia entit, a seconda che venga utilizzato o meno un reservoir
ed a seconda del flusso di ossigeno impiegato. La ventilazione senza
mezzi aggiuntivi consente di erogare una miscela aerea con FiO2
(Frazione Inspirata di O2) di circa il 16%. La ventilazione con il
sistema pallone-maschera permette di aumentare la FiO2: essa del
21% senza ossigeno, del 40-50% con ossigeno (erogato a 10-12 l/min)
senza reservoir, dell80-90% con ossigeno (erogato a 10-12 l/min) e
reservoir. importante acquisire manualit per attuare in modo efficace la ventilazione in maschera. I problemi principali sono dovuti alla
difficolt di mantenere la maschera aderente ed a quella di garantire
un sufficiente volume corrente. Le cause pi frequenti di ventilazione
inefficace sono rappresentate da:
incompleta aderenza della maschera o della bocca con sfiatamento
di aria e successiva ipoventilazione;
insufficiente apertura delle vie aeree o eccessiva estensione del capo
nel bambino pi piccolo.
Linsufflazione troppo rapida o brusca, invece, pu determinare barotrauma o distensione gastrica. Nel lattante ci si pu accorgere di
questultima evenienza evidenziando una persistente distensione della
parete addominale al termine dellinsufflazione. In caso di mancato
sollevamento del torace durante i tentativi di ventilazione necessario
ristabilire la perviet delle vie aeree mediante le manovre di head tilt/
chin lift. Se, tuttavia, dopo queste manovre le ulteriori insufflazioni
risultano inefficaci deve essere sospettata linalazione di un corpo
estraneo e si devono iniziare le specifiche manovre di disostruzione
(vedi capitolo relativo).
718
719
720
721
726
722
SEQUENZA ALS
ALS PEDIATRICO
PEDIATRICO
SEQUENZA
723
TEAM WORK
Le manovre di rianimazione avanzata devono seguire la rianimazione
di base appena vi la disponibilit di presidi e personale sanitario competente. Loperatore sanitario pi esperto in rianimazione pediatrica
dovrebbe dirigere la rianimazione. Gli ordini devono essere dati solo
dal team leader per evitare confusione; ogni sua disposizione deve essere ripetuta da parte di chi esegue lazione, in modo da confermare la
corretta comprensione dellazione ordinata. Ogni azione compiuta deve
essere riferita al team leader che, idealmente, dovrebbe supervisionare la
rianimazione, dirigere e coordinare il team. Ad ogni operatore sanitario
deve essere assegnato un compito specifico, individuato dal team leader.
Non c un numero ideale di persone nella squadra, anche se un gruppo
di tre o quattro persone pi il team leader pu essere ritenuto adeguato,
in relazione allentit delle manovre rianimatorie da eseguire.
Il team leader garantisce la sicurezza del personale e del bambino e
comunica con gli altri membri della squadra, in merito a obiettivi e decisioni. Non appena possibile, il team leader raccoglie una breve anamnesi
(schema AMPLE) e informa i genitori riguardo alla rianimazione ed il suo
possibile esito. Le informazioni devono essere date con onest, empatia
e con frequenza. In accordo con i componenti della squadra, i genitori
possono essere presenti durante la rianimazione. Infine, tra i compiti del
team-leader rientra prendere la decisione sul momento in cui interrompere
la rianimazione e condurre un debriefing, in grado di fornire un resoconto
completo degli eventi occorsi durante la rianimazione.
Bibliografia essenziale
- De Caen AR et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010;81: e213-59.
- Berg MD, Schexnayder SM et al. Part 13: Pediatric Basic Life Support 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010.
- Kleinman ME, Chameides L, et al. Special ReportPediatric Advanced Life
Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010;126.
Respiratory emergencies
726
Incidenza
La fascia det pi a rischio di inalazione di un corpo estraneo quella
compresa tra 3 mesi e 6 anni; in particolare, l80% dei casi rientra nei
primi 3 anni di vita. La maggior parte dei decessi consegue allasfissia per
ostruzione delle vie aeree superiori e si verifica in ambiente domestico,
in media nei lattanti di 14 mesi.
Eziopatogenesi e fisiopatologia
Diversi fattori predispongono il bambino al rischio di inalazione: limmaturit della coordinazione tra deglutizione e respiro, la suzione frequente,
lesposizione inappropriata ed imprudente a determinati cibi solidi durante lo svezzamento, lo stimolo orale innescato dalla dentizione nei primi
2 anni di vita, la naturale curiosit del bambino verso gli oggetti nuovi.
La dentizione decidua incompleta dei primi anni, inoltre, pu favorire
linalazione di cibo difficilmente masticabile per lassenza dei molari.
I corpi estranei inalati sono rappresentati da materiale alimentare nel
50-60% dei casi (pasta, pezzi di carne e/o di osso, vegetali duri, pane,
arachidi, popcorn, wurstell) ed oggetti di diversa natura (parti di giocattoli
di plastica, monete, spilli, orecchini, sfere metalliche, palloncini, sonagli,
succhiotti) nei casi restanti. Attualmente si riconosce sempre pi la pericolosit dei giocattoli o di loro parti, nonostante essi siano classificati
sicuri in base ad alcuni standard imposti dalle leggi vigenti. La severit
della patologia dipende dalla sede di intrappolamento del corpo estraneo
e dalla reattivit biologica del materiale aspirato. Le dimensioni e la
forma delloggetto aspirato ne condizionano il percorso lungo lalbero
tracheobronchiale e ne determinano la collocazione. Generalmente gli
oggetti con diametro superiore ai 2 cm tendono ad arrestarsi in orofaringe,
mentre quelli con meno di 15 mm di diametro possono localizzarsi tra le
corde vocali o scendere lungo la trachea fino alle ramificazioni bronchiali.
Anche la dimensione delle vie aeree del bambino importante nel determinare la sede di intrappolamento del corpo estraneo: questo si fermer
spesso in laringe e presso il muscolo cricofaringeo nei lattanti con meno
di 12 mesi, in trachea o nei bronchi nei bambini al di sopra dellanno di
vita. La composizione delloggetto pu condizionare la severit della malattia: generalmente, il materiale vegetale pi irritante e tenace di quello
metallico, perch libera oli che causano flogosi della mucosa. Il corpo
estraneo, raggiunta la sede darresto, pu divenire la causa di differenti
quadri anatomo-clinici. Linteressamento delle vie aeree superiori pu
provocare unostruzione completa della trachea o della laringe oppure
una subocclusione delle stesse che, per, pu indurre un edema reattivo
rapidamente e totalmente ostruente. Lostruzione completa di un bronco
causa atelettasia, mentre lostruzione parziale pu provocare enfisema,
pneumotorace o pneumomediastino con meccanismo a valvola; se il
727
728
729
Procedure di intervento:
Lattante al di sotto dellanno di vita: in questa fascia det lo stomaco, il
fegato e la milza sono relativamente pi grandi di quelli degli altri bambini e potrebbero essere danneggiati da manovre violente sulladdome.
Inoltre, la gabbia toracica dei lattanti molto pi elastica del polmone e
pertanto tende ad assorbire, modificandosi, lenergia trasmessa. Queste
peculiarit rendono la manovra di compressione addominale (manovra
di Heimlich) inadeguata ed inefficace nel lattante, che, pertanto, deve
essere sottoposto immediatamente alle seguenti manovre alternate:
1) colpi sulla schiena (back blows): il bambino viene posizionato
prono su un avambraccio del soccorritore, che, seduto, afferra con
la mano omolaterale la mandibola della vittima e sostiene con le
cosce il paziente. La testa del bambino deve essere in posizione
pi declive rispetto al tronco per favorire la fuoriuscita del corpo
estraneo ed impedire la possibile progressione dello stesso nelle
vie aeree pi distali. Il soccorritore inizia, quindi, a colpire energicamente per 5 volte la regione interscapolare usando leminenza
tenar del palmo della mano;
2) compressioni toraciche (chest thrusts): al termine del quinto
colpo sulla schiena, il soccorritore pone la mano libera sul dorso e
sulla nuca del bambino e con una rotazione lo dispone supino tra
le cosce. La testa della vittima viene ruotata lateralmente e mantenuta sempre pi declive rispetto al tronco. Il soccorritore, quindi,
comprime 5 volte il torace con 2 o 3 dita sullo stesso punto in cui
si esegue il massaggio cardiaco esterno (met inferiore dello sterno,
allincirca 1 dito sotto la linea intermammillare). Le compressioni
dovrebbero far muovere lo sterno di 3-4 cm.
Se il paziente diventa incosciente, si deve iniziare la rianimazione
cardio-polmonare (RCP vedi capitolo 69): la respirazione artificiale
pu, talora, spostare il corpo inalato verso un bronco principale e
consentire un minimo di ossigenazione tramite laltro bronco. La
rimozione manuale del corpo estraneo pu essere tentata solo se
esso ben visibile in orofaringe. La persistenza del quadro ostruttivo obbliga a ripetere, in sequenza, le manovre di disostruzione.
Bambino al di sopra dellanno di vita, cosciente:
compressioni addominali (abdominal thrusts o manovra di Heimlich): costituiscono un ulteriore metodo per risolvere unostruzione
completa delle vie aeree nel paziente al di sopra dellanno di vita. I
presupposti fisiopatologici della procedura sono:
lincremento di pressione endoaddominale causa il sollevamento
del diaframma e laumento della pressione intratoracica;
730
731
732
733
734
Bibliografia essenziale
- Kleinman ME et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart
Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Pediatrics. 2010; 126:e1361-99.
- De Caen A et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support. 2010
International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010;
81S:e213-259.
- Stoner MJ, Dulaurier M. Pediatric ENT emergencies. Emerg Med Clin North
Am. 2013;31:795-808.
71.
EMERGENZE NEUROLOGICHE
NEUROLOGICHE
71. EMERGENZE
Neurologic emergencies
emergencies
Neurologic
Antonella
Palmieri, Angelo
AngeloClaudio
ClaudioMolinari,
Molinari,Pasquale
PasqualeDiDiPietro
Pietro
Antonella Palmieri,
INTRODUZIONE
INTRODUZIONE
Il
(PSP) sicuramente
il punto
Il Pronto
Pronto Soccorso
Soccorso Pediatrico
Pediatrico (PSP)
sicuramente il
punto di
di riferimento
riferimento
della
patologia
acuta.
della patologia acuta.
Particolare
importanza riveste
riveste la
la sintomatologia
neurologica acuta
acuta ee soParticolare importanza
sintomatologia neurologica
soprattutto
quei
quadri
clinici
che
maggiormente
impegnano
il
pediatra
prattutto quei quadri clinici che maggiormente impegnano il pediatra di
di
PS:
PS: la
la cefalea,
cefalea, le
le convulsioni
convulsioni sia
sia in
in apiressia
apiressia che
che in
in iperpiressia,
iperpiressia, ii disturbi
disturbi
della
le patologia
(stroke), ii traumi
della coscienza,
coscienza, le
patologia vascolari
vascolari (stroke),
traumi cranici,
cranici, ii disturbi
disturbi
del
comportamento, le
le alterazioni
alterazionidel
deltono,
tono,i ideficit
deficitsensoriali
sensorialie emotori.
motori.
del comportamento,
In
critica che
che al
In particolare
particolare in
in questo
questo capitolo
capitolo tratteremo
tratteremo della
della patologia
patologia critica
al triage
triage
del
come codice
codice giallo
giallo ee rosso.
rosso.
del Pronto
Pronto Soccorso
Soccorso Pediatrico
Pediatrico viene
viene ammessa
ammessa come
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Uno
del nostro
di emerUno studio
studio recente,
recente, sviluppato
sviluppato allinterno
allinterno del
nostro Dipartimento
Dipartimento di
emergenza, ha evidenziato che la patologia neurologica rappresenta il 2,7% di tutti
gli accessi sia medici che chirurgici
nostro Pronto
Pronto Soccorso
Soccorso pediatrico.
pediatrico.
chirurgici del nostro
esigua,
in verit
sottende
una realt
Tale percentuale,
percentuale,apparentemente
apparentemente
esigua,
in verit
sottende
una molto
realt
pi complessa
dal punto
vista clinico-organizzativo,
essendo molte
delmolto
pi complessa
daldipunto
di vista clinico-organizzativo,
essendo
le patologie
neurologiche
in Pronto
considerate
codici codici
critici
molte
delle patologie
neurologiche
in Soccorso
Pronto Soccorso
considerate
(gialli e(gialli
rossi):e ilrossi):
coma,illecoma,
meningoencefaliti,
le convulsioni
sia in apirescritici
le meningoencefaliti,
le convulsioni
sia
siaapiressia
che in iperpiressia,
i traumi cranici,
delleparte
cefalee,
patologie
in
che in iperpiressia,
i traumiparte
cranici,
dellelecefalee,
le
vascolari come
si pu
rilevare
seguente
tabella (Tabella
1).
patologie
vascolari
come
si pudalla
rilevare
dalla seguente
tabella (Tabella
1).
Tab. 1
COMA
100%
MENINGO-ENCEFALITI
100%
100%
70%
65%
17,3%
CEFALEA
12,6%
TRAUMI CRANICI
6%
740
736
Da La
Pronto
Soccorso
pediatrico:
epidemioDa
La patologia
patologianeurologica
neurologicaininunun
Pronto
Soccorso
pediatrico:
epidelogia
e
clinica
(Min
Ped
2006
A.
Palmieri
et
al.).
miologia e clinica (Min Ped 2006 A. Palmieri et al.).
Negli ultimi anni sta diventando poi sempre pi significativa, anche dal
Negli ultimi anni sta diventando poi sempre pi significativa, anche
punto di vista epidemiologico, la patologia vascolare (stroke in et neonadal punto di vista epidemiologico, la patologia vascolare (stroke in et
tale e pediatrica) che da studi multicentrici, statunitensi e canadesi in parneonatale e pediatrica) che da studi multicentrici, statunitensi e canadesi
ticolare, risulta avere unincidenza variabile dal 3% al 7% della popolain particolare, risulta avere unincidenza variabile dal 3% al 7% della
zione da zero a 18 anni.
popolazione da zero a 18 anni.
CLINICA
CLINICA
Coma
Coma
Etiologia
Etiologia
Il coma
principalmente
da traumi
ma sempre
pi rileIl
coma pu
puessere
esserecausato
causato
principalmente
da traumi
ma sempre
pi
vanti,
nella
nostra
esperienza,
appaiono
le
cause
vascolari
e
quelle
tossirilevanti, nella nostra esperienza, appaiono le cause vascolari e quelle
cologiche qualiquali
ad esempio
la intossicazione
da monossido
di carbonio
tossicologiche
ad esempio
la intossicazione
da monossido
di carcome sicome
pu si
desumere
dalla prossima
tabella (Tabella
2).
bonio
pu desumere
dalla prossima
tabella (Tabella
2).
EZIOLOGIA COMA
Tab. 2 EZIOLOGIA
COMA - Ipotesi diagnostica
diagnostica in PS Esperienza Gaslini
2001-2003
TRAUMATOLOGICHE
STATO DI MALE EPILETTICO
41,5%
26%
NEURO-VASCOLARI
15,2%
TOSSICOLOGICHE
6,5%
METABOLICHE
4,3%
INFETTIVE
4,3%
ONCOLOGICHE
2,2%
Da La patologia neurologica in un Pronto Soccorso pediatrico: epidemioDa La patologia neurologica in un Pronto Soccorso pediatrico: epidelogia e clinica (Min Ped 2006 A. Palmieri et al.).
miologia e clinica (Min Ped 2006 A. Palmieri et al.).
Percorsi diagnostici
Percorsi diagnostici
Il pediatra di PS deve saper dirimere la diagnosi il pi presto possibile e
Il
PS deve
saper
diagnosi ilche
piglipresto
possibile
perpediatra
fare cidideve
seguire
deidirimere
percorsi la
diagnostici
permettano
di
eseguire
per fare
ci
deve
seguire
dei
percorsi
diagnostici
che
gli
permettano
una diagnostica differenziale rapida e volta ad una rapida concludi
seguire
una diagnostica differenziale rapida e volta ad una rapida
sione
diagnostica.
conclusione diagnostica.
741
737
ALGORITMO COMA
Fleishner et al. ALGORITMO
modificato da P.COMA
Di Pietro, A. Palmieri
Fleishner et al. modificato da P. Di Pietro, A. Palmieri
SI
TRAUMA CRANICO
NO
CONVULSIONI
TAC
NO
SI
VALUTAZIONE
NEUROLOGICA
FEBBRE
MENINGITI
ENCEFALITI
ECG
FUNDUS
TAC
INTERVENTO
NEUROCHIRURGICO
PATOLOGIA
METABOLICA
INTOSSICAZIONE
CO
FARMACI
IONI
MONITORAGGIO
PARAMETRI VITALI
pH
IPOGLICEMIA
Come
Come si
si pu
pu desumere
desumere dallo
dallo schema
schema le
le strade
strade da
da percorrere
percorrere sono
sono essenessenzialmente
zialmente due:
due: luna
luna traumatologica
traumatologica neurochirurgica,
neurochirurgica, laltra
laltra internistica
internistica
(infettivologica,
metabolica,neurologica
neurologicaininsenso
sensostretto).
stretto).
(infettivologica, metabolica,
La prima valutazione comunque quella clinica che rileva, attraverso
metodiche di approccio (GSC ossia il Glasgow Coma Scale o AVPU), lo
stato di coscienza del piccolo paziente con un tempestivo riconoscimento
di una potenziale
potenziale insufficienza
insufficienzaneurologica.
neurologica.
La postura, lo stato delle pupille e lo stato generale del paziente (pressione
(pressione
arteriosa, ritmo
respiratori)
ci aiutano
a capire
la graarteriosa,
ritmocardiaco,
cardiaco,movimenti
movimenti
respiratori)
ci aiutano
a capire
la
vit
delle
condizioni
cliniche.
gravit delle condizioni cliniche.
Lo strumento
neuroLo
strumento di
di indagine
indaginepi
piutile
utilecomunque
comunqueinintutti
tuttii casi
i casi quello
quello
neuradiologico
(TAC
e
in
seconda
istanza
RMN
encefalo)
associato
e
lo
roradiologico (TAC e in seconda istanza RMN encefalo) associatoper
e per
pi
seguito
da
studi
elettrofisiologici
(EEG
fra
tutti).
lo pi seguito da studi elettrofisiologici (EEG fra tutti).
Tra le
Tra
le indagini
indagini di
di prima
primaistanza
istanzada
daricordare
ricordareililfundus
fundusoculi.
oculi.
738
TERAPIA
La prima fase di intervento nei confronti del paziente in coma neurologico
acuto la stabilizzazione:
1) assicurare la perviet delle vie aeree;
2) somministrare 02 in maschera;
3) posizionare eventuale sondino naso-gastrico (con paziente in decubito
laterale);
4) accesso vascolare;
5) valutazione di eventuale necessit di intubazione.
Soffermiamoci sulla fase di stabilizzazione che deve essere veloce e finalizzata al prosieguo della terapia. Bisogna per prima cosa assicurare la
perviet delle vie aeree e, posizionando la testa del piccolo nella maniera
pi appropriata, si aspirano le secrezioni (uso di cannula orofaringea).
Si inizia cos la 02 terapia in maschera facciale e si pone il paziente in
decubito laterale per evitare aspirazione del materiale gastrico. Al tempo
stesso si pone accesso venoso. Questultimo essenziale per la gestione
della terapia e indispensabile per la valutazione degli esami ematochimici,
lo stick della glicemia, e il dosaggio dei farmaci antiepilettici qualora
siano stati utilizzati.
Segue quindi la fase C della stabilizzazione (circulation) con il continuo
monitoraggio dei parametri vitali.
Nel frattempo viene approntato un supporto delle condizioni elettrolitiche
del paziente.
Esso si basa sullutilizzo di soluzione fisiologica alla posologia di circa
10 c/kg o di Trometanolo (THAM) (ml da somministrare = kg peso x
eccesso basi) in caso di grave acidosi e soluzione glucosata in caso di
grave ipoglicemia.
Naturalmente sar opportuno anche avviare ad esempio antibiotico terapia
qualora vi siano segni clinici e biochimici di sepsi.
Il paziente cos stabilizzato, ed eventualmente intubato, potr affrontare
tutta la diagnostica che porter alla diagnosi.
Cefalea
Etiologia
Certamente meno drammatica del coma nel suo esordio, ma non scevra
di insidie diagnostiche la cefalea.
Per lo pi idiopatica, pu essere segnale di patologie infettive (encefaliti
e meningoencefaliti in prima istanza, ma anche sinusiti e mastoiditi),
metaboliche (diabete soprattutto al suo esordio), oncologiche (tumori
739
744
740
71. Emergenze
Emergenze neurologiche
neurologiche
71.
Stroke
Stroke
Lo
stroke, inteso
inteso come
comequadro
quadroclinico
clinicocaratterizzato
caratterizzatodadalesioni
lesionineurologineuroloLo stroke,
giche
focalidella
delladurata
duratasuperiore
superiorealle
alle24
24ore,
ore, sempre
sempre stato
che focali
stato considerato
considerato
patologia
tipicadelladulto,
delladulto,mamauna
una
migliore
cultura
pediatrica
un
patologia tipica
migliore
cultura
pediatrica
e un esupsupporto
neurodiagnostico
efficace
hanno
possibile
la diagnosi
porto neurodiagnostico
pi pi
efficace
hanno
resoreso
possibile
la diagnosi
ananche
campo
pediatrico
nelle
prime
36-48
di degenza.
che in in
campo
pediatrico
gigi
nelle
prime
36-48
di degenza.
Etiologia
venoso, riconosce una variabile
Esso, sia classificato come arterioso che venoso,
etiologia: dalla
dalla patologia
patologiacardiaca,
cardiaca,aaquella
quellaematologica,
ematologica,immunologica,
immunologigenetica
e metabolica
e infettivologica
come viene
nella seguenca,
genetica
e metabolica
e infettivologica
comeelencato
viene elencato
nella
te tabella tabella
(Tabella(Tabella
3).
seguente
3).
Tab.
Tab. 33
ETIOLOGIA STROKE PEDIATRICO ARTERIOSO
Malattie cardiache
Malattie ematologiche
Vasculite
Vasculopatie genetiche
Patologia metabolica
Ipertensione
Patologie infettive
(Varicella)
Tra
15casi
casididistroke
stroke
arterioso
trattati
presso
la nostra
UO
di Pronto
Tra ii 15
arterioso
trattati
presso
la nostra
UO di
Pronto
SocSoccorso
e Medicina
dUrgenza
del nostro
ad oggi
corso e Medicina
dUrgenza
del nostro
IstitutoIstituto
dal 2001dal
ad 2001
oggi abbiamo
infatti riconosciuto
in 4 casi etiologia
(varicella),
in 2 casi cardioabbiamo
infatti riconosciuto
in 4 casiinfettiva
etiologia
infettiva (varicella),
in 2
gena,cardiogena,
in un solo in
caso
(paziente con
LES) econ
in 2LES)
casi eera
casi
un immunologica
solo caso immunologica
(paziente
in
sindromeladi
Moya Moya.
2associata
casi eralaassociata
sindrome
di Moya Moya.
Percorsi diagnostici
diagnostici
In caso
bisogna
immediatamente
avviare
indagine
neuIn
casodidisospetto
sospettostroke
stroke
bisogna
immediatamente
avviare
indagine
roradiologica (TAC(TAC
encefalo
con mezzo
di contrasto)
seguita daseguita
esecuzioneuroradiologica
encefalo
con mezzo
di contrasto)
da
ne di RMN di
encefalo
e Angio RMN.
esecuzione
RMN encefalo
e Angio RMN.
In contemporanea
ematochimici
ed elettrofisiologici
(EEG)(EEG)
comIn
contemporaneagligliesami
esami
ematochimici
ed elettrofisiologici
pleteranno le indagini
completeranno
le indagini
Terapia
Terapia
Oltre alla
alla terapia
terapia di
di stabilizzazione
stabilizzazione del
del paziente
paziente con
con sospetto
sospetto stroke
stroke si
si
Oltre
avvier,
in
concerto
con
lo
specialista
ematologo,
terapia
con
acido
acetilsaavvier, in concerto con lo specialista ematologo, terapia con acido acetillicilico (ASA)
3-53-5
mg/kg
o eparina
a basso
salicilico
(ASA)
mg/kg
o eparina
a bassopeso
pesomolecolare
molecolare1 1mg/kg
mg/kga
741
742
743
RICOVERO OSPEDALIERO
(esami basali, visita neurologica, EEG se sospetto di patologia neurologica acuta e nella necessit di diagnostica differenziale o a distanza di
circa 3 settimane)
BAMBINO DI ET > 2 anni (crisi in atto o superata)
visita del paziente ed eventuale controllo della crisi (terapia gi descritta)
controllo parametri vitali (FC, FR, sat02, Refill, temperatura)
RICOVERO
se scadenti condizioni generali e/o neurologiche,
se scarsa compliance familiare
oppure
OSSERVAZIONE BREVE (12-16 ore) (4)
Stabilizzazione del paziente con monitoraggio parametri
Esecuzione degli esami ematici durgenza
Terapia alloccorrenza della febbre
VISITA NEUROLOGICA
(su richiesta del pediatra di PS)
SE febbre sotto controllo
SE non ripetizione dellepisodio
DIMISSIONE PROTETTA *
SE febbre elevata
SE non perfetta ripresa neurologica
SE caduta delle funzioni
SE scarsa compliance familiare
RICOVERO ORDINARIO
* DIMISSIONE PROTETTA:
contatto telefonico diretto con pediatra curante, consegna alla famiglia
di una relazione clinica con risultati esami ed indicazioni a controllo
ambulatoriale a giudizio del pediatra curante che seguir il piccolo paziente nella sua evoluzione.
Eventuale terapia antibiotica ragionata e mirata se ritenuta necessaria.
744
745
Antonio Chiaretti
DEFINIZIONE
Per intossicazioni e/o avvelenamenti in et pediatrica si intendono
tutte quelle situazioni, potenzialmente letali, in cui un bambino od
un adolescente ingerisce accidentalmente o a scopo di suicidio una
sostanza tossica.
INCIDENZA
Le esposizioni accidentali a tossici rappresentano incidenti frequenti
nellet pediatrica, soprattutto in bambini di et inferiore a 5 anni. Studi
recenti hanno dimostrato che negli Stati Uniti dAmerica ogni anno
6.000.000 di bambini assumono una sostanza potenzialmente tossica.
Sono coinvolti per lo pi bambini al di sotto dei cinque anni di vita (6080 % dei casi), nelle et successive sono frequenti le assunzioni a scopo
suicidario. I dati di riferimento in Italia sono stati riportati dal Gruppo di
Studio Multicentrico sugli Avvelenamenti del Bambino (SMAB): nell84
% dei casi sono coinvolti bambini di et inferiore a 4 anni, nel 10 % di
et tra 5 e 9 anni e in circa il 5 % di et superiore.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Solitamente lintossicazione si verifica per ingestione orale, ma non
bisogna trascurare la possibilit di inalazione soprattutto per sostanze
industriali quali il fosgene e il cloro, ma soprattutto per tossici comuni
quali lossido di carbonio o altri prodotti della combustione di materiali
vinilico (plastiche resistenti) o poliuretanico (imbottiture sintetiche).
Attraverso la cute possono essere assorbiti organo-fosforici o solventi
sintetici. La via parenterale pu essere responsabile di intossicazioni
iatrogene o voluttuarie o ancora a scopo di suicidio. I casi pediatrici
sono per lo pi risultato di una esposizione accidentale per via orale e
molto pi raramente per via inalatoria: nella stragrande maggioranza dei
casi le sostanze assunte sono fortunatamente a bassa tossicit, in quanto
si tratta di prodotti chimici per la pulizia della casa e della persona, al
748
753
753
749
Tab.
Tab. 22
Tab. 2
Regole comportamentali generali
Regole comportamentali generali
1. Considerare ogni caso di intossicazione potenziale come un caso di intossicazione certa.
1. Considerare ogni caso di intossicazione potenziale come un caso di intossicazione certa.
2. Considerare come realmente assorbita la quantit massima assorbibile.
2. Considerare come realmente assorbita la quantit massima assorbibile.
3. Agire possibilmente entro unora dallintossicazione.
3. Agire possibilmente entro unora dallintossicazione.
4. Ogni ingestione per via orale, salvo precise controindicazioni, deve essere sottoposta
4. Ogni ingestione per via orale, salvo precise controindicazioni, deve essere sottoposta
preferibilmente ad evacuazione dello stomaco.
preferibilmente ad evacuazione dello stomaco.
5. Ogni intossicato con possibile evoluzione grave deve essere ospedalizzato per un periodo
5. Ogni intossicato con possibile evoluzione grave deve essere ospedalizzato per un periodo
di osservazione minimo di 24 ore.
di osservazione minimo di 24 ore.
CARATTERISTICHE
CARATTERISTICHE
CLINICHE
CARATTERISTICHE CLINICHE
CLINICHE
Di
fronte
un
paziente
con
sospetta
intossicazione
si
deve
innanzitutto
Di
Di fronte
fronte aaa un
un paziente
paziente con
con sospetta
sospetta intossicazione
intossicazione si
si deve
deve innanzitutto
innanzitutto
valutare
la
gravit
dellavvelenamento
che
pu
essere
dedotta
valutare
la gravit
gravit dellavvelenamento
dellavvelenamentoche
chepu
puessere
esserededotta
dedottain
baseaa
valutare la
ininbase
base
uno
score
che
prende
in
considerazione
diversi
apparati
(Tabella
3).
auno
unoscore
score
che
prende
considerazione
diversi
apparati
(Tabella
che
prende
in in
considerazione
diversi
apparati
(Tabella
3). 3).
Tab. 33 -- Score
Tab.
Score di
di gravit
gravit delle
delle intossicazioni
intossicazionipediatriche
pediatriche
Tab. 3 - Score
di
gravit
delle
intossicazioni
pediatriche
Apparati
Apparati
Sistema
Sistema
nervoso
nervoso
Gastrointestinale
Gastrointestinale
Respiratorio
Respiratorio
Cardiovascolare
Cardiovascolare
Intossicazione
Intossicazione
lieve
lieve
Cefalea, agitazioCefalea, agitazione, ansia, atassia,
ne, ansia, atassia,
turbe linguaggio,
turbe linguaggio,
vertigini, parestevertigini, parestesie, tremori
sie, tremori
Nausea, max 2
Nausea, max 2
vomiti, max 2
vomiti, max 2
scariche diarrea,
scariche diarrea,
disfagia, scialordisfagia, scialorrea
rea
Tosse, subcianosi
Tosse, subcianosi
Intossicazione
Intossicazione
media
media
Letargia, sonnoLetargia, sonnolenza, agitaziolenza, agitazioni, allucinazioni,
ni, allucinazioni,
convulsioni isoconvulsioni isolate, contratture
late, contratture
muscolari, sintomuscolari, sintomi extrapiramimi extrapiramidali, disautonodali, disautonomia lieve
mia lieve
Dolori addominaDolori addominali persistenti, nuli persistenti, numero elevato di
mero elevato di
vomiti e diarrea
vomiti e diarrea
Intossicazione
Intossicazione
grave
grave
Coma, delirio,
Coma, delirio,
convulsioni riconvulsioni ripetute, segni fopetute, segni focali, distonia pocali, distonia poco trattabile
co trattabile
Intossicazione
Intossicazione
Gravissima
Gravissima
Coma con deComa con depressione respipressione respiratoria, edema ceratoria, edema cerebrale, stato di
rebrale, stato di
male epilettico
male epilettico
Broncospasmo,
Broncospasmo,
dispnea, breve apdispnea, breve apnea, cianosi
nea, cianosi
F.C. < 5 o > 95
F.C. < 5 o > 95
centile, blocco
centile, blocco
A-V I grado,
A-V I grado,
extrasistoli isoextrasistoli isolate, ipertensione
late, ipertensione
754
750
Intossicazione
lieve
Intossicazione
media
Intossicazione
grave
Intossicazione
Gravissima
Rene
Necessit dialisi,
anuria, creatininemia > 10 mg/dl,
clearance creatininemia < 10
Fegato
S G O T- S G P T
300-3000, iperbilirubinemia
modesta, minima
coagulopatia
SGOT-SGPT >
3000,
insufficienza epatica grave coagulopatia
Cute
Vasocostrizione,
rossore al volto,
edemi, ecchimosi
Altro
La distribuzione
della gravit
gravit in
in rapporto
La
distribuzione della
rapporto alla
alla et
et della
della vittima
vittima dimostra
dimostra
che esiste un rapporto proporzionale diretto tra le due variabili: si osserva
incidenzadidiintossicazione
intossicazionegrave-gravissima
grave-gravissima
nello
% dei
una incidenza
nello
0,80,8
% dei
casicasi
dei
bambini
pi piccoli,
in 1,9in%1,9
di quelli
con etcon
tra 5et
e 9tra
anni,
3,2 e%nel
di
dei bambini
pi piccoli,
% di quelli
5 e e9nel
anni,
quelli
grandi.
3,2 % pi
di quelli
pi grandi.
Nelle
sono
individuabili
alcune
sindromi
prinNelle intossicazioni
intossicazionipediatriche
pediatriche
sono
individuabili
alcune
sindromi
cipali.
principali.
Sindrome
caratterizzata
da disturbi
idroeSindromegastroenterica-umorale.
gastroenterica-umorale.
caratterizzata
da disturbi
lettrolitici
ancheanche
molto molto
gravi, gravi,
per cuiper
necessita
di fluidoterapia
e di un
idroelettrolitici
cui necessita
di fluidoterapia
attento
degli elettroliti
ematici, dellosmolalit
plasmatie di un monitoraggio
attento monitoraggio
degli elettroliti
ematici, dellosmolalit
ca
e dei datieemocromocitometrici.
plasmatica
dei dati emocromocitometrici.
Sindrome
essenzialmente
dalle
alSindrome neurologica
neurologicaacuta.
acuta.caratterizzata
caratterizzata
essenzialmente
dalle
terazioni
dello
stato
di
coscienza
e
dalla
comparsa
di
crisi
convulsive.
alterazioni dello stato di coscienza e dalla comparsa di crisi convulsive.
Le
manifestazioni convulsive
azione tossica
tossica
Le manifestazioni
convulsive possono
possono essere
essere dovute
dovute ad
ad azione
diretta
(idrocarburi,
anestetici),
mediate
da
ipertermia
(atropina
o
diretta (idrocarburi, anestetici), mediate da ipertermia (atropina vegeo vetali),
ad ad
accidenti
emorragici,
ad edema,
ad anossia,
ad ipoglicemia
(algetali),
accidenti
emorragici,
ad edema,
ad anossia,
ad ipoglicemia
cool
etilico),
o
ad
ipocalcemia
(glicole
etilenico).
In
questo
ambito
pos(alcool etilico), o ad ipocalcemia (glicole etilenico). In questo ambito
sono
essere
riconosciute
la sindrome
simpaticomimetica
caratterizzata
possono
essere
riconosciute
la sindrome
simpaticomimetica
caratteda
ipertermia,
tachicardia,
ipertensione,
midriasi,
cute
calda
con allucirizzata da ipertermia, tachicardia, ipertensione, midriasi, cute
calda
751
755
determinata
da
differenti meccanismi
spiratoria e stupore o sopore.
alterazione
dellequilibrioidrico,
effetto inotropo
negativo
diretto,
quali
Sindrome
cardio-depressiva.
determinata
da differenti
meccanismi
fenomeni
anafilattici,
induzione
di
aritmie
quali alterazione dellequilibrio idrico, effetto inotropo negativo diret Insufficienza
respiratoria.
frequente
in molte intossicazioni, non
to, fenomeni anafilattici,
induzione
di aritmie
si
accompagna
a
lesioni
polmonari
quando
lossigeno
viene spiazzato
Insufficienza respiratoria. frequente in molte
intossicazioni,
non si
da
altri
gas
(etano,
metano,
ossido
di
carbonio),
quando
esiste una
accompagna a lesioni polmonari quando lossigeno viene spiazzato
da
depressione
centrale
delossido
respirodi(oppiacei,
alteuna
dosi,
idroaltri gas (etano,
metano,
carbonio),salicilati
quando ad
esiste
deprescarburi
alifaticidel
insaturi),
esiste
una paralisi
muscolare
(curaro,
sione centrale
respiroquando
(oppiacei,
salicilati
ad alte
dosi, idrocarburi
organofosforici)
da ultimo,
turbe
del trasporto
di ossigeno
(ossido
alifatici insaturi),o,quando
esistedauna
paralisi
muscolare
(curaro, organodi
carbonio,
cianuro).
condizioni
respiratoria
fosforici)
o, da
ultimo,In
daalcune
turbe del
trasportolinsufficienza
di ossigeno (ossido
di carbonio,
invece
legata aInlesioni
per semplice
irritazione
cianuro).
alcune pleuroparenchimali
condizioni linsufficienza
respiratoria
inve(acidi
e basi
volatili,
fumi di metalli, per
cloro),
per meccanismi
immu-e
ce legata
a lesioni
pleuroparenchimali
semplice
irritazione (acidi
nologici.
basi volatili, fumi di metalli, cloro), per meccanismi immunologici.
ulcerazionidelle
dellemucose.
mucose.
Irritazioni
Irritazioni ee ulcerazioni
renale acuta.
acuta.
Insufficienza renale
epatica acuta.
acuta.
Insufficienza epatica
Dallanalisi della
intossicazioni
emerge
limportanza
di ricoDallanalisi
dellagravit
gravitdelle
delle
intossicazioni
emerge
limportanza
di
noscere immediatamente
il coinvolgimento
di farmaci
con azione
sul Siriconoscere
immediatamente
il coinvolgimento
di farmaci
con azione
stema
Nervoso
Centrale,
come riportato
di seguito
(Tabella(Tabella
4).
sul
Sistema
Nervoso
Centrale,
come riportato
di seguito
4).
Tab. 44
Tab.
Sostanza
Coscienza
Pupille
Simpaticomimetici
Agitazione, psicosi
Dilatate
Anticolinergici
Delirio, allucinazioni
Dilatate
Oppioidi
Euforia, coma
Puntiformi
Organofosforici
Sedazione,
coma
Miosi
PA FC FR T Altri
Tremori, aritmie,
convulsioni
/ /
Respiro superficiale
SLUD (saliva, lacrime, urine, feci)
752
756
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
Il trattamento si basa essenzialmente su quattro principi fondamentali.
1.
La terapia di
delle funzioni
essere
attuata immeIl trattamento
si supporto
basa essenzialmente
su vitali:
quattrodeve
principi
fondamentali.
diatamente.
dallavitali:
identificazione
intossica1. La
terapia diIndipendentemente
supporto delle funzioni
deve esseredella
attuata
immezione o del Indipendentemente
tossico occorre supportare
immediatamente
la funzione
diatamente.
dalla identificazione
della intossicazione
orespiratoria
del tossico occorre
supportare immediatamente
funzione
respiratocon somministrazione
di ossigenola ed
eventualmente
ria
con somministrazione
di ossigeno
edessenzialmente
eventualmente intubazione.
Il
intubazione.
Il supporto cardiaco
sar
indicato dalla
supporto
essenzialmente
dalla presenza
di aritpresenza cardiaco
di aritmiesar
o dalla
depressioneindicato
della contrattilit
miocardica.
mie
o dalla depressionedidella
contrattilit
miocardica.
La somministraLa somministrazione
fluidi
si contrappone
alle eccessive
perdite
zione
di fluidi sisubite
contrappone
alle eccessive
perdite
sueventualmente
e soprattutto
si oppone
allaeventualmente
centralizzazione
bite
e soprattutto
oppone alladicentralizzazione
delconvulsioni
circolo e alladevoprodel circolo
e allasiproduzione
radicali acidi. Le
duzione
di immediatamente
radicali acidi. Le convulsioni
essere immediatamente
no essere
controllatedevono
ed indicata
in ogni caso di
controllate
ed indicata inlaogni
caso di sopsetta del
intossicazione
somsopsetta intossicazione
somministrazione
cosiddetto lacoma
ENERVA)1
ministrazione
del (Benerva)1
cosiddetto coma
tiamina (B
cocktail tiamina
g e.v,cocktail
quindi Soluzione
Glucosata
25%g
e.v,
quindi
Soluzione
Glucosata
25% 20,01
cc/kg;
quindi
naloxone
(NAR2 cc/kg;
quindi
naloxone
(Narcan)
mg/kg;
quindi
flumanezil
CAN
) 0,01 mg/kg;
(Anexate)
0,1 mgquindi
e.v). flumanezil (ANEXATE) 0,1 mg e.v).
2. Misure
al minimo
lassorbimento
del tos2.
Misure aspecifiche
aspecifichetendenti
tendentia ridurre
a ridurre
al minimo
lassorbimento
del
sico,
come
riportato
nella
tabella
successiva
(Tabella
5). 5).
tossico,
come
riportato
nella
tabella
successiva
(Tabella
EVACUAZIONE DELLO STOMACO
Controindicazioni assolute
Et < 6 mesi
Derivati del petrolio
Coma o convulsioni in pazienti non intubati
Diatesi emorragica
Ipertensione arteriosa grave
Caustici
Detergenti
Intossicazione da Canfora o Stricnina
Ingestione di corpi estranei
757
753
Indicazione relativa: usare dopo Apomorfina nei pazienti che hanno assunto pasto
solido o compresse di dimensioni tali da tappare la sonda (canfora o naftalina).
Tecnica: porre il paziente in posizione di sicurezza; introdurre una sonda lubrificata (1840 F) dalla bocca per una lunghezza pari alla distanza narice-trago-ombelico; eseguire il
test del sondino esofageo; eseguire riempimenti da 15 ml/kg p.c./ciclo (max 400 ml) di
soluzione fisiologica (o in alternativa 4 g NaCl = 1 cucchiaino da caff/litro); prendere un
campione del primo e dellultimo lavaggio per analisi di laboratorio e dosaggio del tossico.
USO DEL CARBONE ATTIVATO
Dose: 1 g/kg p.c. o 5-10 g/g di tossico ingerito sciolto in acqua o nel purgante.
Controindicazioni: non somministrare dopo lo sciroppo di ipecacuana e prima del vomito, se deve essere eseguita una endoscopia e in caso di sostanze scarsamente assorbibili
(alcali, acidi, litio, DDT, ferro, cianuri, alcool).
Indicazioni a dosi ripetute: 0.5 g/kg p.c. ogni 4 ore in caso di intossicazione grave da
teofillina, triciclici, fenobarbital, digossina, carbamazepina.
Pericoli: ileo dinamico, ipernatriemia.
PURGANTI
Salino: Solfato di magnesio 250 mg/kg (max 30 g); solfato di sodio 250 mg/kg (max 30
g); Citrato di magnesio 4-8 ml/kg (max 250 ml).
Non salino: Mannitolo 20 % 10-100 ml per os a seconda dellet; Sorbitolo 70 % 10-20
ml Carbone attivato; Bisacodyl (Dulcolax) 0,3 mg/kg.
Controindicazioni: ileo dinamico, ostruzione intestinale, recenti interventi chirurgici
gastrointestinali, traumi addominali. Controindicazione relativa: bambini al di sotto di 2
anni per il pericolo di disidratazione grave.
Scompenso cardiaco congestizio (solfato di magnesio), Insufficienza renale (magnesio
solfato e citrato di magnesio).
Ingestione di caustici.
Recenti studi hanno confrontato differenti metodi catartici e hanno dimoRecenti studi hanno confrontato differenti metodi catartici e hanno
strato la superiorit dellassociazione di carbone attivato a dosi refratte
dimostrato la superiorit dellassociazione di carbone attivato a dosi
con sorbitolo piuttosto che limpiego di magnesio citrato o solfato. La
refratte
con sorbitolo piuttosto che limpiego di magnesio citrato o solpossibilit di somministrare molto precocemente lo sciroppo di ipecacuafato.
La
possibilit
di somministrare
precocemente
sciroppo
na da parte
del medico
di base riduce molto
significativamente
la lo
richiesta
di
di
ipecacuana
da
parte
del
medico
di
base
riduce
significativamente
la
ricovero ospedaliero per intossicazioni gravi o gravissime: recentemente
richiesta
di
ricovero
ospedaliero
per
intossicazioni
gravi
o
gravissime:
si ribadisce che la decontaminazione nel bambino prevede come tecnica
recentemente
si ribadisce
che laattivato
decontaminazione
nel bambino
prevede
di scelta limpiego
del carbone
mentre si dovrebbe
ricorrere
alla
come
tecnica
di
scelta
limpiego
del
carbone
attivato
mentre
si
dovrebbe
lavanda gastrica solo nel caso di tossici non adsorbiti dal carbone o nel
ricorrere
alla
lavanda gastrica
solo del
nelSNC
caso entro
di tossici
non
adsorbiti dal
caso di una
importante
depressione
unora
dallingestione
carbone
o
nel
caso
di
una
importante
depressione
del
SNC
entro unora
del tossico.
dallingestione del tossico.
3. Misure tendenti ad aumentare la eliminazione del tossico (Tabella 6).
3. Misure tendenti ad aumentare la eliminazione del tossico (Tabella 6).
758
754
758
indicata
nelleetilenico,
intossicazioni
gravi da:
amfetamine,
barbiturici
ad azione
protratta,
acido
borico,
glicole
isoniazide,
metanolo,
paraldeide,
potassio,
salicilati,
stricnina.
borico,
glicole
etilenico, isoniazide, metanolo, paraldeide, potassio, salicilati, stricnina.
DIALISI
PERITONEALE
DIALISI
PERITONEALE
EMOPERFUSIONE
EMOPERFUSIONE
indicata nelle intossicazioni gravi da teofillina, salicilati, fenitoina, cloramfenicolo,
indicata anelle
intossicazioni
gravi da teofillina, salicilati, fenitoina, cloramfenicolo,
barbiturici
azione
rapida.
barbiturici a azione rapida.
1. Benzodiazepine:
fiale
dasecondi;
10 ml=1mg:
Som1. ANEXATE
ministrare 10 mg/kg
in 15
ripetere
imministrare
10 mg/kg
in 15 secondi;
ripetere
immediatamente
se necessario;
se ha
risposto
mediatamente
necessario;
se ha10risposto
continuare con se
infusione
continua
mg/kg/
continuare
con infusione
continua
10 mg/kg/
ora. Se coesiste
depressione
respiratoria
assoora.
coesistee.v.
depressione respiratoria associareSe
teofillina
ciare teofillina da
e.v.-bloccanti; i.m. o s.c. 25
2. Intossicazione
2. GLUCAGONE
2. Intossicazione
-bloccanti;
2. GLUCAGONE
g/kg (neonatoda
0,25
mg/kg) i.m. o s.c. 25
g/kg (neonatoda0,25
mg/kg) fino a max i.m.
3. Intossicazione
dicumarinici
3. KONAKION
3. Intossicazione
da
dicumarinici
fino a max i.m.
3. KONAKION
50 mg
50 mg
4. Intossicazione
da Glicole etilenico: sommini4. Alcool etilico
4. Intossicazione
da Glicole
sommini4. Alcool etilico
strare a 0,1g/kg/ora
fino aetilenico:
scomparsa
dei cristrare
fino
a scomparsa dei cristalli dia 0,1g/kg/ora
ossalato nelle
urine
di ossalato
urine1 flacone per 1 mg
Intossicazione
danelle
digitalici:
5. Anticorpo monoclonale per digo- 5. stalli
5.
Intossicazione
da
digitalici:
1 flacone per 1 mg
5. Anticorpo
monoclonale
per
digoxina
xina
6. Intossicazione da ferro:a) Praticare i.m. 40 mg/
6. D
ESFERAL
6. kg;
Intossicazione
ferro:a)
Praticare
i.m. 40dimg/
6. DESFERAL
b)lavaggio da
gastrico
con
Bicarbonato
sokg;
gastrico
Bicarbonato
di sodio b)lavaggio
1 %; c)lasciare
nellocon
stomaco
5 g diluiti
in
dio 1 %; c)lasciare nello stomaco 5 g diluiti in
(segue)
(segue)
759
755
TIPO DI INTOSSICAZIONE
7.
Cloridrato di Protamina
7.
8.
Calcio iniettabile
8.
9.
Glucosio
9.
10. Piridossina
10.
11. Dimercaprolo
11.
12. EDTA-disodico
12.
13.
14. NARCAN
14.
15. Pralidoxima
15.
16. N-acetil-cisteina
16.
760
756
72.Intossicazioni
Intossicazioni ed
ed avvelenamenti
avvelenamenti
72.
Gli
antidoti possono
possono agire
agireaavari
varilivelli:
livelli:
Gli antidoti
prevenzione dellassorbimento
dellassorbimento(olio
(oliodidivaselina);
vaselina);
prevenzione
formazione didicomposti
compostiinerti
inerti
(desferoxamina,
penicillamina,
sodio
formazione
(desferoxamina,
penicillamina,
sodio
tiotiosolfato);
solfato);
azione competitiva
competitivaaalivello
livellorecettoriale
recettoriale(flumanezil,
(flumanezil,
naloxone,
prali azione
naloxone,
pralidodoxima);
xima);
azione sulla
azione
sulla formazione
formazione di
di metaboliti
metaboliti tossici
tossici (alcool
(alcool etilico,
etilico, N-acetilN-acetilcisteina).
cisteina).
Appendice
Di seguito
seguitoriportiamo
riportiamouna
una
delle
cause
frequenti
di intossicazione
delle
cause
pi pi
frequenti
di intossicazione
acuta
acuta
et pediatrica:
lingestione
di caustici:
in et in
pediatrica:
lingestione
di caustici:
INGESTIONE DI CAUSTICI
Clinica
Ustioni corneali, orali, afonia.
Stridore, dispnea, tosse, rientramenti intercostali.
Vomito, disfagia, sanguinamento gastrointestinale, dolori addominali, segni di peritonite.
Ustioni cutanee, irritazioni da contatto, eritemi.
Occorre tenere presente che possono esserci gravissime lesioni esofagee anche in assenza
di ustioni orali.
1.
Assicurare perviet delle vie aeree, respirazione e attivit cardiaca (ABC): se sono
presenti sintomi di compromissione respiratoria somministrare 100% O2.
2. Verificare se esistono lesioni corneali da ritenere sempre gravissime e contattare loculista.
3. Eseguire esami: EAB art, emocromo completo, azoto ureico, creatinina, elettrolitemia,
glicemia, albuminemia, proteinemia, amilasi, radiografia del torace e delladdome,
determinazione del pH della saliva.
4. Se presente uno stato di shock: a) predisporre una via centrale o una via intraossea; b)
porre un catetere vescicale; c) ridurre la dispersione di calore del corpo; d) infondere
Soluzione fisiologica o Ringer Lattato 20 ml/kg in 20-30 minuti e rivalutare il paziente.
5. Se presente Acidosi metabolica: a) NaHCO3 1 mEq/kg diluito 1:1 in 30 minuti e
correggere il restante deficit entro le 24 ore.
6. Se presenti Dolori addominali contattare il chirurgo.
7. Rimuovere materiale necrotico o coaguli dal cavo orale.
8. Non indurre vomito, Non praticare lavanda gastrica.
9. Somministrare piccole quantit di latte o acqua (quantit maggiori potrebbero evocare vomito).
10. Irrigare occhi con enormi quantit di soluzione fisiologica sterile.
11. Supportare organi e apparati colpiti.
Gastrointestinale: non somministrare alimenti per bocca. Effettuare controlli
addominali a intervalli ravvicinati. Se devono essere effettuati esami radiografici
con contrasto, impiegare contrasti idrosolubili.
Respiratorio: controllare assiduamente EAB art. Evitare lintubazione nasale alla
cieca. Visualizzare con attenzione le mucose, se non sono presenti coaguli o materiale necrotico proteggere quella nasale con una irrigazione con fenilefrina 0,25%
e procedere allintroduzione del tubo endotracheale ben lubrificato.
Analgesia.
Mantenere una adeguata idratazione.
Non somministrare antibiotici o cortisonici di routine ma solo su stretta indicazione.
02/66101029
0382/24444
Servizio antiveleni.
Dipartimento di Farmacologia - Universit degli Studi,
Padova
049/8275078
011/6637637
Servizio antiveleni.
Istituto Scientifico G. Gaslini, Genova
010/5636245
Centro antiveleni. Unit operativa di tossicologia medica Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze
055/4277238
06/3054343
06/4463101
081/7472870
INCIDENZA
Nei Paesi occidentali, i traumi rappresentano una delle principali cause
di morbilit e di mortalit dellet pediatrica. In Italia 1 bambino su 10,
nella fascia di et compresa tra 0-14 anni, riporta un trauma, il pi delle
volte cranico, tale da richiedere una osservazione ospedaliera. Il 90% dei
traumi cranici sono classificati (in base alla Glasgow Coma Scale, vedi
capitolo sul trauma cranico) come lievi-moderati, mentre il restante 10%
da traumi gravi. Nel primo anno di vita, le cause pi frequenti di trauma
sono le cadute ed i maltrattamenti. Nelle et successive, il trauma una
conseguenza di un incidente stradale (in cui il bambino rimanga coinvolto
come occupante di veicolo, pedone o ciclista) o di incidenti domestici.
I traumi che si osservano pi frequentemente sono quelli del cranio, del
torace e degli arti. Meno comuni, rispetto agli adulti, sono i traumi a
carico degli organi addominali, della pelvi e della colonna vertebrale.
INTRODUZIONE
Lassistenza pre-ospedaliera ed una corretta rianimazione cardio-polmonare (BLS e ALS pediatrico, vedi Cap 69) hanno ridotto la mortalit
e la morbilit dei bambini politraumatizzati. Uno staff ben organizzato
nel pronto soccorso ed un approccio multidisciplinare possono ridurre
il rischio di mortalit e di esiti neurologici a distanza del 20-40%. Nella
gestione del bambino politraumatizzato molto importante la rapidit e
ladeguatezza degli interventi assistenziali, poich stato dimostrato che i
danni irreversibili a carico del SNC si verificano nelle fasi immediatamente successive al trauma, quando lipossia e lipotensione post-traumatiche
non vengano trattate adeguatamente. Per tale motivo la tempestivit e
lappropriatezza degli interventi assistenziali assumono una importanza
fondamentale per loutcome di questi bambini (golden hour).
760
TRATTAMENTO
Integrando gli algoritmi di ALS pediatrico con le pi recenti linee guida
dellATLS (Advanced Trauma Life Support), adattate per let pediatrica,
lassistenza iniziale del bambino politraumatizzato pu essere schematizzata nel modo seguente:
I. Valutazione primaria (primi 5 min.) e procedure di rianimazione
(ABCDE)
II. Valutazione secondaria e documentazione di tutte le lesioni riportate
dal bambino
1. Valutazione primaria e rianimazione
Consiste in una valutazione iniziale e rapida del paziente, allo scopo di
identificare e conseguentemente trattare quei danni che costituiscano un
pericolo immediato per la vita del bambino. Gli interventi da attuare in
questa fase possono essere schematizzati come segue:
A. [Airway] Controllo della perviet delle vie aeree e stabilizzazione
della colonna cervicale.
B. [Breathing] Controllo della capacit respiratoria e della ossigenazione.
C. [Circulation] Assistenza cardiocircolatoria e controllo delle emorragie esterne.
D. [Disability] Rapida valutazione neurologica.
E. [Exposure] Spogliare completamente il bambino in preparazione
alla fase di valutazione secondaria.
A. Airway valutazione vie aeree e stabilizzazione della colonna cervicale
Management vie aeree
Apertura della bocca del bambino mediante manovra di jaw thrust (sublussazione della mandibola vedi PBLS). Questa manovra potenzialmente
utile nel disostruire le vie aeree ed sicura anche in caso di sospetto trauma
della colonna cervicale, in quanto non comporta una mobilizzazione
del collo, come nella manovra head-tilt, chin-lift (vedi PBLS).
Aspirazione e rimozione di materiale estraneo dallorofaringe.
Somministrazione di ossigeno mediante maschera facciale. Tutti i
pazienti con trauma cranico grave necessitano di un alto flusso di O2
(da 2 fino a 15 l/min): la PaO2 deve essere mantenuta intorno a 100
mmHg e la SatO2 >95%.
Ventilazione in maschera ed eventuale intubazione orotracheale. Le
indicazioni allintubazione orotracheale sono riportate nella tabella 1.
73.
Assistenza al
al bambino
bambino politraumatizzato
politraumatizzato
73. Assistenza
73. Assistenza al bambino politraumatizzato
Tab. 1
Tab. 1
Tab. 1
761
765
765
tra
muscoli del collo relativamente deboli) il fulcro della colonna cervicaleC5
si
trova
tra
C2
e
C3,
mentre
negli
adulti
tra
C5
e
C6.
Nella
tabella
2
e
3
sono
etrova
C6. tra
Nella
2 e 3 sono
le cause
ed iNella
segnitabella
fisici suggestivi
C2 tabella
e C3, mentre
negliriportate
adulti tra
C5 e C6.
2 e 3 sono
riportate
cause
di
danno le
cervicale.
riportate
le
cause ed
ed ii segni
segni fisici
fisici suggestivi
suggestivi di
di danno
danno cervicale.
cervicale.
Tab. 22
Tab.
Tab. 2
Tipi di trauma associati ad un alto rischio di lesione della colonna cervicale
Tipi di trauma associati ad un alto rischio di lesione della colonna cervicale
Incidenti stradali
Incidenti stradali
Traumi sportivi (es. sport da contatto)
Traumi sportivi (es. sport da contatto)
Cadute
Cadute
Tuffi
Tuffi
Tab. 3
Tab. 33
Tab.
Segni fisici suggestivi di trauma cervicale
Segni fisici suggestivi di trauma cervicale
Dolore cervicale (prevalentemente lungo la linea mediana)
Dolore cervicale (prevalentemente lungo la linea mediana)
Torcicollo traumatico
Torcicollo traumatico
Limitazione della motilit del collo
Limitazione della motilit del collo
Respiro diaframmatico senza retrazioni
Respiro diaframmatico senza retrazioni
Ipotensione senza tachicardia (per lesioni a carico dei plessi simpatici cervicali)
Ipotensione senza tachicardia (per lesioni a carico dei plessi simpatici cervicali)
766
762
valutazioneclinica
clinicadel
delbambino
bambino
politraumatizzato
risultare,
La valutazione
politraumatizzato
pupu
risultare,
frefrequentemente,
piuttosto
difficoltosa.
Il piccolo
paziente
impaurito,
quentemente,
piuttosto
difficoltosa.
Il piccolo
paziente
impaurito,
poco
collaborante,
piange,piange,
non parla
non einnon
grado
descrivere
correttapoco collaborante,
none parla
indigrado
di descrivere
mente
i sintomii che
avverte.
tali motivi,
anche
nel solo
sospetto
di
correttamente
sintomi
che Per
avverte.
Per tali
motivi,
anche
nel solo
un
dannodicervicale,
colonna deve
sempredeve
essere
immobilizzata
(Tasospetto
un dannolacervicale,
la colonna
sempre
essere immobella
4). (Tabella 4).
bilizzata
Tab.
Tab. 44
Situazioni in cui limmobilizzazione della colonna cervicale deve essere sempre attuata
763
Frequenza respiratoria
Espansione simmetrica degli emitoraci
Anomalie evidenti della parete toracica
Distensione delle vene del collo
Segni di distress respiratorio: polipnea, dispnea, cianosi, uso di mm. accessori
Retrazioni e grounting
C. C
IRCULATION ASSISTENZA CARDIOCIRCOLATORIA E CONTROLLO DELLE
C.
Circulation
Assistenza cardiocircolatoria e controllo
EMORRAGIE ESTERNE
delle emorragie esterne
Lassistenza cardio-circolatoria
solo
dopo
averaver
provveduto
alla
Lassistenza
cardio-circolatoriavavainiziata
iniziata
solo
dopo
provveduto
gestione
delle
vie
aeree
e
alla
stabilizzazione
della
colonna
cervicale.
alla gestione delle vie aeree e alla stabilizzazione della colonna cervicale.
Obiettivo principale di una corretta assistenza cardiocircolatoria quello
Obiettivo principale di una corretta assistenza cardiocircolatoria quello
di ottenere una adeguata perfusione cerebrale e tissutale. La pi frequente
di ottenere una adeguata perfusione cerebrale e tissutale. La pi frequente
causa di ipoperfusione tissutale, conseguente ad un trauma, lo shock
causa di ipoperfusione tissutale, conseguente ad un trauma, lo shock
emorragico o ipovolemico, che pu far seguito a lesioni di organi interni
emorragico o ipovolemico, che pu far seguito a lesioni di organi interni
(es. lacerazione epatica, rottura della milza), di grossi vasi (es. arteria fe(es. lacerazione epatica, rottura della milza), di grossi vasi (es. arteria
morale), di strutture ossee (es. frattura pelvi) o di aree molto irrorate (es.
femorale), di strutture ossee (es. frattura pelvi) o di aree molto irrorate
scalpo nel bambino piccolo). Durante la fase C della valutazione prima(es. scalpo nel bambino piccolo). Durante la fase C della valutazione
ria, iniziare immediatamente il monitoraggio dei parametri emodinamici,
primaria,
iniziare
immediatamente
il monitoraggio dei parametri emocome riportato
in tabella
6.
dinamici, come riportato in tabella 6.
768
764
Management emodinamico
emodinamico
Tab. 66 -- Parametri
Parametri emodinamici
emodinamici da
da monitorizzare
monitorizzare nel
nel bambino
bambino politraumatizzato
politraumatizzato
Tab.
Frequenza respiratoria
Frequenza cardiaca
Saturazione di O2
Polsi periferici
Pressione arteriosa
Colorito cutaneo e temperatura corporea
Tempo di riempimento capillare a livello delle unghie: se >3 probabile stato di shock
Livello di coscienza
Output urinario
Ematocrito
Quindi:
Quindi:
Assicurare
Assicurare al
al bambino
bambino adeguati
adeguati accessi
accessi venosi.
venosi. Lideale
Lideale sarebbe
sarebbe posiposi
zionare due
due agocannule
agocannule del
del diametro
diametro maggiore
maggiore possibile
due vene
vene
zionare
possibile in
in due
periferiche di
di grosso
grosso calibro.
calibro. Per
Per ottenere
ottenere un
un accesso
accesso venoso
venoso periferico
periferico
periferiche
non dovrebbero
dovrebbero essere
shock oo arresto
arresto
non
essere impiegati
impiegati pi
pi di
di 90
90 in
in caso
caso di
di shock
cardiaco.
Tuttavia,
talvolta,
tale
manovra
pu
risultare
particolarmente
cardiaco. Tuttavia, talvolta, tale manovra pu risultare particolarmente
difficoltosa, specialmente
specialmente in
un paziente
paziente collassato
collassato ee vasocostretto.
vasocostretto. In
In
difficoltosa,
in un
tali
casi,
oltre
alla
tradizionale
metodica
di
isolamento
chirurgico
di
una
tali casi, oltre alla tradizionale metodica di isolamento chirurgico di
venavena
periferica
(difficilmente
attuabile
in situazioni
di di
emergenza),
si
una
periferica
(difficilmente
attuabile
in situazioni
emergenza),
pu ricorrere alla via intraossea, eseguita a livello del piatto tibiale susi pu ricorrere alla via intraossea, eseguita a livello del piatto tibiale
periore, che rappresenta una valida alternativa soprattutto nei bambini
superiore, che rappresenta una valida alternativa soprattutto nei bamdi et < ai 3 anni.
bini di et < ai 3 anni.
Se il paziente in stato di shock, subito dopo aver ottenuto un accesso
Se il paziente in stato di shock, subito dopo aver ottenuto un accesso
venoso, provvedere immediatamente a ripristinare il volume circolante
venoso, provvedere immediatamente a ripristinare il volume circolante
mediante la somministrazione in bolo rapido (15-20 minuti) di almeno
mediante la somministrazione in bolo rapido (15-20 minuti) di almeno
20-40 cc/kg di cristalloidi (vedi capitolo sullo shock) ed escludere la
20-40
cc/kg di cristalloidi (vedi capitolo sullo shock) ed escludere la
presenza di emorragie in atto (es. lesioni degli organi addominali, emoppresenza
di emorragie
atto (es.
lesioniLedegli
organiinfusionali
addominali,
neumotorace,
emorragieinesterne
visibili).
soluzioni
da
emopneumotorace,
emorragie
esterne
visibili).
Le
soluzioni
infusionali
preferire sono rappresentate dalle soluzioni di cristalloidi (Soluzione
da
preferire sono
rappresentate
dalle soluzioni
di cristalloidi
(Soluzione
Fisiologica,
Voluven),
poich correggono
meglio
lipovolemia
e non
Fisiologica,
Voluven),metabolica
poich correggono
meglio lipovolemia
e non
peggiorano lacidosi
tissutale. Successivamente
al bolo
di
peggiorano
lacidosi
metabolica
tissutale.
Successivamente
al
cristalloidi, si pu seguire il seguente schema per il mantenimentobolo
del
di
cristalloidi,
si pu seguire
il seguente
schema per ilanche
mantenimento
fabbisogno
idrico/die
di un bambino
politraumatizzato,
se indidel
fabbisogno
idrico/die
di
un
bambino
politraumatizzato,
anche se
spensabile un continuo monitoraggio dei parametri emodinamici
per
indispensabile
un
continuo
monitoraggio
dei
parametri
emodinamici
adeguare ad essi la terapia:
per
adeguare
ad essi la
terapia:
10
peso
del bambino
kg: 100 ml kg
peso
del
bambino
10 kg:
peso del bambino 11-20
kg: 100
1000ml
ml+kg
50 ml/kg per ogni kg sopra
peso
del
bambino
11-20
kg:
1000
ml + 50 ml/kg per ogni kg sopra
i 10
10 del bambino > 20 kg: 1500 ml + 20 ml per ogni kg sopra i 20.
ipeso
peso del bambino > 20 kg: 1500 ml + 20 ml per ogni kg sopra i 20.
765
Eseguire prelievi ematici urgenti. In base alla quantit di sangue disponibile, in ordine di priorit, dovrebbero essere richiesti i seguenti
esami ematochimici: gruppo sanguigno ed interreazione, emocromo,
elettroliti plasmatici, glicemia, creatinina, test emocoagulativi. In caso
di distress cardio-respiratorio dovr sempre essere effettuato un esame
emogasanalitico su sangue arterioso.
D. Disability Rapida valutazione neurologica
La valutazione iniziale del paziente traumatizzato si deve concludere
con un breve esame neurologico, il cui scopo sostanzialmente quello
di escludere la presenza di lesioni a carico del sistema nervoso centrale,
che costituiscano un pericolo immediato per la vita del paziente. Questo
esame deve comprendere la determinazione del livello di coscienza, la
valutazione della postura del paziente ed il controllo delle pupille. Per
la valutazione del livello di coscienza sufficiente eseguire il cosiddetto
score AVPU:
A. Alert Stato di allerta
V. Voice Risposta motoria alla voce
P. Pain Risposta motoria al dolore
U. Unresponsive Assenza di risposta.
Il controllo della postura permette di stabilire se presente un danno
focale ed il grado di compromissione delle strutture sottocorticali. La
presenza di flaccidit degli arti fornir utili informazioni su eventuali
danni midollari. Il controllo del diametro e della reattivit delle pupille
pu evidenziare la presenza di anisocoria, indice di una incipiente erniazione cerebrale o di lesioni endocraniche con effetto massa. Durante
lesame delle pupille, porre attenzione alla eventuale presenza di lenti a
contatto che, se non rimosse, possono causare gravi ulcerazioni corneali
nei bambini in coma.
E. Exposure Spogliare completamente il paziente in preparazione alla fase di valutazione secondaria
Al termine della valutazione primaria, se il bambino ancora vestito,
deve essere spogliato completamente per poter esaminare quelle aree
della superficie corporea rimaste coperte e, quindi, non facilmente visualizzabili. I bambini tendono a perdere rapidamente calore, pertanto tale
procedura dovrebbe essere completata nel pi breve tempo possibile. In
questa fase si devono posizionare un sondino nasogastrico (orogastrico
in caso di frattura della base cranica, riconoscibile per la presenza di
ecchimosi sottopalpebrali e retroauricolari) e un catetere vescicale e
praticata, se necessaria, la profilassi antitetanica.
766
2. Valutazione secondaria
La valutazione secondaria deve essere iniziata solo dopo aver completato
la valutazione primaria ed aver attuato le iniziali procedure di rianimazione. La valutazione secondaria consiste in un esame sistematico e
dettagliato di ciascuna regione del corpo, per identificare lesioni che siano
sfuggite ad una prima osservazione. In questa fase deve essere eseguita
la valutazione radiologica del paziente traumatizzato, nonch la richiesta
di consulenze specifiche da parte di altri specialisti, quali ortopedici,
oculisti, ecc. La radiografia in proiezione laterale della colonna cervicale
e le radiografie in proiezione antero-posteriore del torace e della pelvi
sono tre esami obbligatori e dovrebbero essere eseguiti direttamente in
pronto soccorso, durante la fase di valutazione primaria del paziente. In
base allesame obiettivo ed ai sintomi riferiti dal bambino, devono essere
eseguite altre indagini radiologiche, quali lRX degli arti e lecografia
addome. Attualmente, lintroduzione della TAC total-body ha semplificato queste procedure. In questa fase si deve porre attenzione al tipo di
trauma riferito o subito dal bambino. Un trauma toracico pu causare una
contusione del miocardio, responsabile di un dolore toracico, di anomalie
elettrocardiografiche ed ecocardiografiche. In tali casi anche gli enzimi
miocardici possono risultare elevati e tali bambini necessitano di uno
stretto monitoraggio, per il rischio di sviluppare aritmie post-traumatiche.
Un trauma nella regione addominale pu causare rotture o lacerazioni
epatiche o spleniche che, se non prontamente riconosciute, possono
causare gravi emorragie e conseguente shock emorragico. In questa
fase, in base alle lesioni riscontrate e ai sintomi riferiti dal paziente si
deve, nel caso, instaurare una terapia analgesica e sedativa. In aggiunta
agli effetti benefici sul controllo del dolore e sullo stato di agitazione del
bambino, gli analgesici ed i sedativi facilitano la cura e la pulizia delle
ferite cutanee, nonch la riduzione di eventuali fratture ossee, migliorano la funzionalit respiratoria e determinano un miglior controllo della
pressione intracranica nei bambini con trauma cranico grave. I farmaci
pi utilizzati al riguardo sono rappresentati dagli analgesici oppioidi e
dalle benzodiazepine.
Appendice:
Negli ultimi anni, sia nella fase primaria che nella fase secondaria si
andato diffondendo lutilizzo dellecografia. Tale strumento pu contribuire in maniera determinante alla valutazione e gestione di tutte le
fasi ABCDE. Le recenti raccomandazioni ILCOR 2010 ne sottolineano
limportanza ed affermano la necessit di creare degli algoritmi che tengono presente lutilizzo dellecografo (ULS Ultrasound Life Support)
anche nel bambino.
767
Bibliografia essenziale
- De Caen A et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support. 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010; 81S:e213-259.
- Matic I, Titlic M. et al. Pediatric polytrauma at intensive care unit. Bratisl Lek
Listy. 2008; 109:555-9.
- Pepe HC, Zelle B, et al. Evaluation and outcome of patients after polytraumacan
patients be recruited for long-term follow.up? Injury. 2008; 39:137-141.
Antonio Chiaretti
DEFINIZIONE
Il trauma cranico una lesione, ai danni del cranio e dellencefalo, determinata da cause esterne e violente. Il trauma cranico pu provocare lesioni
primitive al cervello (danno cerebrale primario), nonch tutta una serie
di reazioni biochimiche e metaboliche responsabili del danno cerebrale
secondario. Le lesioni che caratterizzano il danno cerebrale primario sono:
lesioni esterne del capo: contusioni, abrasioni, tumefazioni, ferite;
fratture: ossa facciali, volta cranica, base cranica e, raramente, vertebre
cervicali;
lesioni dirette dellencefalo: ematomi intracranici (sub- ed epidurali),
emorragie parenchimali e ventricolari, lacerazioni dellencefalo, contusioni cerebrali, lesioni assonali diffuse, edema cerebrale.
INCIDENZA
Almeno un bambino su 10 subisce un trauma cranico significativo
durante linfanzia e la mortalit, nei pazienti di et compresa fra 0 e
16 anni, di 10/10.0000 abitanti della stessa fascia det/anno. Il trauma cranico rappresenta il 15% delle cause di morte tra 1 e 15 anni e,
ancora oggi, la causa di morte e di invalidit pi frequente nei Paesi
Industrializzati. Le lesioni pi gravi e la prognosi pi infausta si notano
nei bambini al di sotto dei 6 anni di vita.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Il coinvolgimento cranico si ha in circa l80% dei bambini poli
traumatizzati. Esistono differenze sostanziali tra bambino ed adulto.
Nel bambino vi una maggiore dimensione del cranio rispetto al corpo, in particolare nel bambino pi piccolo. La muscolatura del collo
poco sviluppata e non capace di sopportare rapidi movimenti passivi
del capo. La testa, in proporzione pi grossa rispetto al corpo, spiega
come, nei traumi ad alta energia, limpatto del bambino coinvolga quasi
sempre anche il capo. Inoltre, lincompleta mielinizzazione del SNC,
770
775
771
74. Il
Il trauma
74.
trauma cranico
cranico
oPediatric
il Pediatric
Trauma
Score
(Tabella
4).GCS
Un GCS
3-8 indica
un trauma
Trauma
Score
(Tabella
4). Un
3-8 indica
un trauma
cracranico
grave,
GCS
9-12
trauma
cranico
moderato,
GCS
13nico grave,
un un
GCS
9-12
un un
trauma
cranico
moderato,
un un
GCS
13-15
15
un trauma
cranico
(Tabella
un trauma
cranico
lievelieve
(Tabella
5); 5);
obiettive del
del capo:
capo:
lesioni
lesioni obiettive
aa carico
carico della
della volta:
volta: rime
rime di
di fratture,
fratture, cefaloematoma,
cefaloematoma, zone
zone depresse,
depresse,
lacerazioni, lesioni
lesionipenetranti;
penetranti;
lacerazioni,
carico della
della base:
base:ecchimosi
ecchimosiperiorbitale,
periorbitale,ecchimosi
ecchimosiretroauricolaretroaurico aa carico
lare,
otorragia,
rinorragia;
re,
otorragia,
rinorragia;
a carico del
del collo:
collo: abrasioni,
abrasioni,punti
puntidolenti
dolentidel
delrachide;
rachide;
esame
neurologico
per:
tono
muscolare,
forza,
postura,
riflessi,
sensibi
neurologico
per:
tono
muscolare,
forza,
postura,
riflessi,
senesame
sibilit,
eventuali
deficit
neuromotori
a focolaio,
di lato
con
lit, eventuali
deficit
neuromotori
a focolaio,
lesioni lesioni
di lato con
controlcontrollo
movimenti,
funzionalit
nervifunzionalit
cranici, funzionalit
del
lo movimenti,
funzionalit
dei nervidei
cranici,
del cervelletto, dimensioni
e reattivit
pupillare (tabella
cervelletto,
dimensioni
e reattivit
pupillare5).(tabella 5).
Tab. 1 - Dinamica
Tab.
Dinamica del
del trauma
trauma
Lieve o a bassa energia
Media o a
moderata energia
Alta energia
Caduta da veicolo
in movimento
Incidente stradale
non grave
Pedone investito
Incidente stradale grave
Tab. 22 -- Probabile
Tab.
Probabile trauma
trauma cranico
cranicoda
damaltrattamento
maltrattamento
Famiglia a rischio
Negazione del trauma (contro levidenza)
Anamnesi incerta, contraddittoria tra genitori-accompagnatori
Colpevolizzazione di altre persone
Dinamica riferita inverosimile per let del bambino
Entit clinica sproporzionata rispetto alla dinamica riferita
Emorragie retiniche (in assenza di rianimazione vigorosa)
Ritardo nel ricorso alle cure
Esiti di traumi in altre sedi
776
772
Tab. 33 -- Valutazione
Tab.
Valutazione della
della gravit
gravitininbase
baseaaGCS
GCS
GLASGOW COMA SCALE MODIFICATO PER IL LATTANTE
Score
Apertura occhi
Risposta verbale
Risposta motoria
Muove
spontaneamente
6
5
Balbetta-Orientata
Ritira al contatto
Spontanea
Pianto irritabile
Ritira in
risposta al dolore
A stimoli verbali
Pianto al dolore
Flette in risposta al
dolore (decorticato)
Al dolore
Gemito al dolore
Estende al dolore
(decerebrato)
Nessuna risposta
Nessuna risposta
Nessuna risposta
Apertura occhi
Risposta verbale
Risposta motoria
Obbedisce ai
comandi
Orientata
Localizza il dolore
Spontanea
Confusa
Ritira
in risposta al dolore
A stimoli verbali
Parole
inappropriate
Flette in risposta al
dolore (decorticato)
Al dolore
Suoni
incomprensibili
Estende al dolore
(decerebrato)
Nessuna risposta
Nessuna risposta
Nessuna risposta
Tab. 44 -- Valutazione
Tab.
Valutazione della
della gravit
graviteedella
dellaprognosi:
prognosi:ililPediatric
PediatricTrauma
TraumaScore
Score
Parametri
-1
Peso corporeo
>20 kg
10-20 kg
<10 kg
Vie aeree
pervie
mantenibili pervie
(cannula, maschere)
non mantenibili
pervie
(tubo tracheale,
cricotirotomia)
(segue)
777
773
777
Parametri
Parametri
PA sistolica
PA sistolica
SNC
SNC
-1
-1
<50 mmHg
<50 mmHg
coma/postura da
coma/postura
decerebratoda
decerebrato
fratture multiple o
Lesioni ossee
fratture
multiple o
Lesioni ossee
esposte
esposte
lesioni maggiori/
Cute
lesioni
maggiori/
Cute
penetranti
penetranti
Note: per ciascuna variabile viene attribuito un punteggio di + 2, +1 o -1 (lintervallo va da +
Note:
perUn
ciascuna
variabile
vienepotenzialmente
attribuito un punteggio
di importante
+ 2, +1 o -1con
(lintervallo
da +e
12 a -6).
punteggio
8 indica
un trauma
pericolo divavita
12
a -6). un
Untrattamento
punteggio presso
8 indica
un trauma
importante
con pericolo
vita e
richiede
un potenzialmente
centro di traumatologia
pediatrica.
A differenza
deldi
puntegrichiede
un trattamento
presso
un centro
traumatologia
pediatrica.
A differenza
del punteggio
di Glasgow,
il Pediatric
Trauma
Scoredi
utilizza
una valutazione
neurologica
semplificata,
ma
gioavvale
di Glasgow,
Score
utilizza
una valutazione
neurologica
semplificata,
ma
si
di altri il5 Pediatric
parametri Trauma
(peso, vie
aeree,
pressione
sistolica, lesioni
ossee e lesioni
cutanee),
si avvale di altri
5 parametri
(peso,
aeree,e pressione
sistolica,
lesioni
lesioni cutanee),
considerate
rilevanti
in termini
di vie
gravit
di prognosi.
La somma
deiossee
variepunteggi
fornisce
considerate
rilevanti
in termini
gravit e traumatico
di prognosi.
dei outcome
vari punteggi
infatti
una stima
sia della
gravit di
dellevento
siaLa
delsomma
probabile
della fornisce
vittima.
infatti una stima sia della gravit dellevento traumatico sia del probabile outcome della vittima.
Trauma lieve
Trauma lieve
Bassa energia
Bassa energia
GCS 13-15
GCS 13-15
Trauma moderato
Trauma moderato
Moderata energia
Moderata energia
GCS 9-12
GCS 9-12
asintomatico e/o
asintomatico
e/o
perdita di coscienperdita
za brevedi(<coscien1 min)
(< lieve
1 min)e
za
e/obreve
cefalea
e/o
cefalea lieve e
transitoria
transitoria
e/o vomito < di 4
e/o
vomito < di 4
episodi
episodi
lividi, contusioni o
lividi,
contusioni o
ferite superficiali
ferite
ferite superficiali
superficiali
ferite
superficiali
al cuoio
capelluto
al cuoio capelluto
Trauma grave
Trauma grave
Alta energia
Alta energia
GCS 8 o calo
GCS di8 2o punti
calo
rapido
rapido di 2 punti
perdita di coscienperdita
di coscienza
> 5 min
o alteza > 5 min
o alterazione
persistente
razione
persistente
e/o
convulsioni
rie/o convulsioni ripetute
petute
e/o
intervallo lucie/oseguito
intervallo
lucido
da detedo seguito da deterioramento
imrioramento improvviso
provvisopersistente
cefalea
persistente
ecefalea
ingravescente
e ingravescente
e/o
vomito ripetie/o vomito
ripetitivo
e persistente
tivo e2-3
persistente
dopo
ore
dopo 2-3 ore
(segue)
(segue)
778
774
Trauma lieve
Esame obiettivo
Prognosi
Trauma moderato
Trauma grave
segni neurologici
focali
e/o segni di frattura della base
e/o deficit nervi cranici
e/o segni di erniazione
e/o segni di ipertensione endocranica
frattura e suture diastasate
e/o segni di frattura della base
e/o ferita penetrante
rischio di lesione in- rischio di lesione in- rischio di lesione intracranica < 1%
tracranica ~1-7%
tracranica 30-80%
DIAGNOSI
DIAGNOSI
La scelta dei vari accertamenti radiologici si fonda sui fattori ricavati sia
La scelta dei vari accertamenti radiologici si fonda sui fattori ricavati sia
dallanamnesi iniziale che dalla valutazione clinica del paziente: tra questi
dallanamnesi iniziale che dalla valutazione clinica del paziente: tra questi
prevalgono
il meccanismo che ha generato levento traumatico, la gravit
prevalgono il meccanismo che ha generato levento traumatico, la gravit
del
trauma,
let
tuale compromissione
di pi
del trauma, let del
del bambino
bambino ee leven
leventuale
compromissione di
pi sistemi
sistemi
dorgano.
Nonostante
una
radiografia
del
cranio
negativa
non
escluda la
la
dorgano. Nonostante una radiografia del cranio negativa non escluda
presenza
di
lesioni
intracraniche,
lRX
del
cranio
pu
tro
v
are
indicazione
presenza di lesioni intracraniche, lRX del cranio pu trovare indicazione in
in
alcune
situazioni
particolari,
ad esem
pio ferite
nelle penetranti,
ferite penetranti,
negli
alcune
situazioni
particolari,
ad esempio
nelle
negli ematoematomi
dello
scalpo
non
in
sede
frontale,
in
particolare
nei
bambini
di
et
mi dello scalpo non in sede frontale, in particolare nei bambini di et < 2 anni,
<
2
anni,
o
quando
lindagine
tomografi
c
a
non
sia
prontamente
disponibile.
o quando lindagine tomografica non sia prontamente disponibile. La TAC
La
delcomunque,
cranio, comunque,
rimane lindagine
elettiva
ed obbligatoria
del TAC
cranio,
rimane lindagine
elettiva ed
obbligatoria
in tutti i
in
tutti
i
casi
di
trauma
cranico
moderato
e
grave.
Tale
indagine,
inoltre,
casi di trauma cranico moderato e grave. Tale indagine, inoltre, indicata:
indicata:
in tutti i bambini incoscienti al momento della valutazione; con deficit
neurologici
in tutti i bambini
al momen
to della
valutazione;
con deficit
focali;incoscienti
frattura infossata
o che
attraversa
il letto dellarteria
neurologici
focali;
frattura
infossata
o
che
attraversa
il
letto
dellarteria
meningea media; deterioramento della condizione mentale o delle funmeningea
media; deterioramento
della condizione
menta
o delle
zioni
neurologiche;
convulsioni post-traumatiche;
bambini
< 1leanno
con
funzioni neurologiche;
convulsioni
post-trauma
tiche;
bambini < ampia,
1 anno
bradicardia,
diastasi delle
suture allRx
del cranio
o fontanella
con bradicardia,
sospetto
di abuso.diastasi delle suture allRx del cranio o fontanella
ampia, sospetto di abuso.
Oltre alla TAC del cranio, nella diagnostica del trauma cranico, possono
Oltre
TAC le
delseguenti
cranio, nella
diagnostica del trauma cranico, possono
esserealla
indicate
indagini:
essere
indicate
le seguenti
indagini:
Risonanza
Magnetica
Nucleare
(RMN) permette di svelare lesioni cere brali
Risonanza
Magnetica
Nucleare
permette
di svelareanche
lesioni
pi sottili
e profonde,
nonch(RMN)
eventuali
lesioni midollari,
se
cerebrali pi sottili e profonde, nonch eventuali lesioni midollari,
775
776
777
- Trenchs V, Curcoy AI, et al. Minor head trauma and linear skull fracture in
infants: cranial ultrasound or computed tomography? Eur J Emerg Med.
2009; 16:150-2.
782
782
778
74.
trauma
cranico
74.IlIl
Iltrauma
trauma cranico
cranico
74.
TRAUMA
CRANICO LIEVE
LIEVE (<2
(<2 ANNI)
ANNI)
TRAUMA
ANNI)
TRAUMA CRANICO
CRANICO
LIEVE
(<2
Pazienti
ad
alto
rischio
Pazienti
Pazienti ad
ad alto
alto rischio
rischio
Fig.
Fig.
Legenda. ICI:
ICI: danno
danno intracranico
intracranico
Fig. 111 --- Legenda.
Legenda.
ICI:
danno
intracranico
TRAUMA CRANICO
CRANICO LIEVE
LIEVE (<2
(<2 ANNI)
TRAUMA
TRAUMA
CRANICO LIEVE
(<2 ANNI)
ANNI)
Pazienti
aa rischio
intermedio
Pazienti
rischio
intermedio
Pazienti a rischio intermedio
Fig.
Fig. 222
Fig.
CRANICO LIEVE
LIEVE (<2 ANNI)
TRAUMA CRANICO
TRAUMA
Pazienti aa rischio
rischio intermedio
intermedio
Pazienti
Fig.
Fig. 33
Fig.
Fig. 44
783
779
75. LO SHOCK
Shock
Parole chiave: Shock, Dopamina, Dobutamina, Adrenalina, Noradrenalina (Revivan, Dobutrex, Adrenalina, Noradrenalina).
DEFINIZIONE
Lo shock consiste in una alterazione acuta dellequilibrio emodinamico
con deficit di perfusione e di ossigenazione dei tessuti periferici che
determinano unalterazione dei meccanismi di omeostasi e un danno
cellulare irreversibile.
EPIDEMIOLOGIA
Lo shock costituisce una delle principali cause di mortalit pediatrica nel
mondo intero. Globalmente lo shock secondario a gastroenterite acuta
responsabile di 6-15 milioni di decessi per anno in soggetti in et pediatrica. Lo shock anafilattico molto pi raro e si verifica con unincidenza
di 1/1000 casi di reazioni allergiche generalizzate. Lo shock emorragico
rappresenta una importante causa di mortalit nel bambino con politrauma.
FISIOPATOLOGIA
Nello shock il trasferimento di ossigeno e substrati ai tessuti inadeguato rispetto alle richieste metaboliche.
Il trasferimento di ossigeno dipende da due fattori: il contenuto di ossigeno del sangue e la gittata cardiaca, questultima a sua volta dipende
essenzialmente da tre fattori: volume ematico circolante, resistenze
vascolari periferiche ed azione della pompa cardiaca.
Le cellule deprivate di ossigeno e substrati (in particolare il glucosio)
non sono pi in grado di sostenere il loro metabolismo aerobio. In presenza di ossigeno le cellule generano 36 molecole di adenosin-trifosfato
(ATP) per ogni molecola di glucosio utilizzata. Quando il trasporto
di ossigeno ai tessuti compromesso, le cellule utilizzano il glucosio
attraverso la meno efficiente glicolisi anaerobia con la produzione di
782
75. Lo shock
75. Lo shock
783
784
75. Lo shock
785
75. Lo shock
C) SHOCK IRREVERSIBILE. Rappresenta la fase terminale conseguente al grave danno multiorgano che interessa in particolare cuore,
cervello e reni, secondario allipossia e alla acidosi ormai irreversibili.
Progredisce inesorabilmente verso lexitus.
DIAGNOSI
La diagnosi di shock clinica . Il riconoscimento dello shock nei bambini
molto piccoli pu essere difficile, ma bisogna tempestivamente sospettarlo quando c un rapido deterioramento clinico associato a:
786
75. Lo shock
tachicardia e tachipnea;
refill capillare >2 secondi;
alterazione della coscienza (irritabilit, stato confusionale);
polso pressorio ridotto:
oliguria < 1mL/kg/h.
A differenza delladulto, lipotensione rappresenta un segno tardivo ed
tipico della fase dello shock scompensato.
Una rapida anamnesi permette di stabilire la causa dello shock (emorragie, gastroenterite, traumi, reazioni allergiche sistemiche, sepsi, etc).
Non esistono esami di laboratorio o strumentali patognomonici dello
shock, ma le indagini rivelano lo stato di ipoperfusione dellorganismo.
necessario effettuare almeno: equilibrio acido-base, emocromo, glicemia,
Na, K, Ca, creatinina e azotemia. Altre indagini vanno effettuate in base
alle cause e al quadro clinico.
TERAPIA
Lo shock rappresenta unemergenza clinica. Lobiettivo terapeutico
consiste nella rapida espansione del volume circolante mediante fluidoterapia aggressiva.
GOAL:
normalizzazione della frequenza cardiaca,
ripristino di polsi centrali e periferici validi,
refill capillare<2 secondi,
diuresi 1 ml/kg/ora,
normalizzazione stato di coscienza,
pressione arteriosa stabile.
Stabilizzazione e supporto delle funzioni vitali
Valutare e supportare le principali funzioni vitali indipendentemente
dalla causa dello shock seguendo lo schema ABC della rianimazione
cardiopolmonare (ALS e BLS pediatrico).
Verificare e garantire lapertura delle vie aeree: il paziente deve essere
adeguatamente ossigenato e ventilato. Somministrare inizialmente
ossigeno al 100% ad alto flusso mediante maschera facciale. Se il paziente presenta respiro assente va immediatamente supportato con una
ventilazione artificiale mediante pallone e maschera ed eventualmente
intubato (ALS pediatrico).
Dopo la stabilizzazione delle vie aeree posizionare un accesso vascolare
sicuro in via venosa periferica, meglio se vaso di grosso calibro. Se
impossibile reperire una via venosa entro pochi minuti ed il paziente
75. Lo shock
787
788
75. Lo shock
TERAPIA SPECIFICA
Oltre la fluidoterapia, la strategia terapeutica andr intrapresa in funzione
delleziologia dello shock:
1. Nello shock emorragico: Somministrare bolo di 20 ml/kg di cristalloidi
isotonici. Se lo shock non si corregge con i primi due boli necessario trasfondere sangue compatibile oppure, in mancanza di prove di
compatibilit, sangue 0 Negativo. 10 mL/kg di emazie concentrate
incrementano il livello di emoglobina di 2 g/dL. Se lemorragia persiste considerare la necessit dellemostasi chirurgica; correggere le
alterazioni coagulative con infusione di plasma fresco congelato e
piastrine. In casi di sanguinamenti diffusi e incontrollabili pu essere
impiegato il fattore VII ricombinante.
2. Nello shock anafilattico somministrare adrenalina ev. o im. (sconsigliata la via sottocutanea per il lento assorbimento) alla dose di 0.01
mg/kg (max 0.5 mg), ripetibile ogni 15-20 minuti per un massimo di
3 dosi. Gli steroidi sono utili ma la loro efficacia inizia dopo 2 ore
dalla somministrazione.
3. Shock cardiogeno: sospettarlo in caso di shock associato ad epatomegalia, soffio cardiaco e ritmo di galoppo. Eseguire immediatamente
unecocardiogramma. Nel neonato con cardiopatia congenita dottodipendente infondere Prostaglandina E1 a 0.1 mg/kg/minuto. Nel
neonato e bambino senza cardiopatia congenita usare furosemide
(Lasix) (1-2 mg/kg) per ridurre il sovraccarico di volume o 10-20 ml/
kg di cristalloidi per aumentare il precarico. Iniziare supporto inotropo
con dobutamina (Dobutrex) in infusione continua alla dose di 5-15
mg/kg/min e nei casi di mancata risposta, aggiungere adrenalina. Gli
ino-dilatatori (inibitori della fosfodiesterasi, come milrinone, enoximone, pentossifillina, sildenafil, etc) e nitrati (sodio nitroprussiato)
sono impiegati per ridurre il postcarico. necessario il monitoraggio
della funzionalit cardiaca (ecocardiogramma) e della pressione venosa centrale tramite CVC.
4. Nello shock settico somministrare 20 mL/kg (nel neonato 10 ml/kg)
di cristalloidi o colloidi fino a 60mL/kg nei primi 15 minuti. Se non
vi risposta lo shock settico viene definito refrattario e necessita di
supporto inotropo con dopamina a 5-15 mg/kg/minuto. Nello shock
dopamino-resistente iniziare infusione continua di noradrenalina
(0.1-3 mg/kg/minuto) nello shock caldo e adrenalina (0.1-3 mg/kg/
minuto) nello shock freddo. Se si sospetta uninsufficienza surrenalica
somministrare 50 mg/kg di idrocortisone seguita da 50-100 mg/kg/
die in infusione continua. Somministrare precocemente associazione
antibiotica ad ampio spettro. Considerare luso di Antitrombina III e
della Proteina C in presenza di alterazioni emocoagulative. Organizzare prontamente il trasporto in ununit di terapia intensiva.
75. Lo shock
789
Bibliografia essenziale
- Dellinger RP et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.
2013;41:580-637.
- Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care
Medicinepediatric advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to the emergency care clinician.
Pediatr Emerg Care. 2010; 26:867-9.
Pain therapy
INTRODUZIONE
La terapia del dolore un importante aspetto della pratica clinica quotidiana per i pazienti di ogni et, che si propone di migliorare la qualit
della vita e le condizioni generali del singolo individuo. Il successo della
gestione del dolore dipende dalla capacit dei medici e del personale
sanitario di valutare il problema, identificare le cause e formulare un
programma di cura che si adegui ai bisogni del paziente e sia continuativo. Gli obiettivi di una strategia terapeutica adeguata possono essere
raggruppati in due ampie categorie:
ottimizzare il comfort e il benessere del paziente;
massimizzare la funzione del paziente.
A differenza dellet adulta, in et pediatrica pi difficile valutare e
trattare efficacemente il dolore e tale sintomo nei bambini stato spesso
sottotrattato o non trattato. Ci il risultato della persistenza di false
convinzioni riguardanti la capacit dei piccoli pazienti di percepire il
dolore (Box 1).
Negli ultimi anni sono stati documentati gli effetti psicologici deleteri dellesperienza dolorosa e gli effetti benefici di unefficace
analgesia sia negli adulti che nei bambini. Nel 2001 lAccademia
Americana di Pediatria e lAmerican Pain Society hanno pubblicato
delle Linee Guida per assicurare un trattamento adeguato del dolore
e della sofferenza in tutti i bambini e gli adolescenti, focalizzando
lattenzione su un approccio terapeutico multidisciplinare, che includa
trattamenti farmacologici, cognitivo-comportamentali, psicologici e
fisici (Box 2 e 3).
796
792
76.Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
et pediatrica
pediatrica
76.
793
798
794
76. Terapia
Terapia del
del dolore
76.
dolore in
in et
etpediatrica
pediatrica
Fig.
minimo 44 (assenza
(assenza di
di dolore),
dolore),massimo
massimo13
13
Fig. 11 -- CHEOPS
CHEOPS Score.
Score. Punteggio
Punteggio minimo
(alta
di dolore)
dolore)
(alta intensit
intensit di
799
795
800
796
Fig. 33 -- Comfort
Fig.
Comfort Scale
Scale
gold
standard
perper
la valutazione
del
Le scale
scale soggettive
soggettiverappresentano
rappresentanoil il
gold
standard
la valutazione
dolore
nei bambini
pi grandi.
La scala
(VAS) e (VAS)
la Faciale
del
dolore
nei bambini
pi grandi.
Laanalogica-visiva
scala analogica-visiva
Pain
ScalePain
(Fig.Scale
4) sono
due
scale
a questo gruppo
pi
la
Facial
(Fig.le 4)
sono
le appartenenti
due scale appartenenti
a questo
comunemente
utilizzate. Nella
VAS il bambino
indicail lintensit
dogruppo
pi comunemente
utilizzate.
Nella VAS
bambino del
indica
lore su una linea
di 10 cm
estremi:
allassenza
lintensit
del dolore
sucon
unadue
linea
di 10 uno
cm corrispondente
con due estremi:
uno cordi
dolore
e
laltro
al
massimo
dolore.
La
scala
viene
compilata
rispondente allassenza di dolore e laltro al massimo dolore. dal
La
paziente,
al quale
vienedal
chiesto
di tracciare
sulla
linea
un segno
che rapscala
viene
compilata
paziente,
al quale
viene
chiesto
di tracciare
presenti
il livello
di dolore
Si ottiene
cos un
punteggio
misuransulla
linea
un segno
che provato.
rappresenti
il livello
di dolore
provato.
Si
do
la
distanza
(in
mm)
fra
assenza
di
dolore
e
il
segno
fatto
dal
bambiottiene cos un punteggio misurando la distanza (in mm) fra assenza
no.dolore
La VASe ha
molti fatto
vantaggi:
uno score
e veloce
ed evita
di
il segno
dal bambino.
La semplice
VAS ha molti
vantaggi:
lutilizzo
di
termini
descrittivi
spesso
imprecisi,
ma
la
sua
compilazione
uno score semplice e veloce ed evita lutilizzo di termini descrittivi
necessita
di coordinazione
e concentrazione,
per cui pu
essere difficile
spesso
imprecisi,
ma la sua
compilazione necessita
di coordinazione
nel periodo
o nei
bambini
con disordini
neuroeutilizzarla
concentrazione,
perpostoperatorio
cui pu essere
difficile
utilizzarla
nel periodo
logici.
La
Facial
Pain
Scale
unaltra
scala
soggettiva
in
cui
le
facce
postoperatorio o nei bambini con disordini neurologici. La FacialespriPain
mono diversi
gradiscala
di distress.
utilizzata
prevalentemente
in bambini
Scale
unaltra
soggettiva
in cui le
facce esprimono
diversi
pi piccoli,
che possono
avere difficolt
con strumenti
che chiedono
maggradi
di distress.
utilizzata
prevalentemente
in bambini
pi piccoli,
giori
abilit
cognitive.
La
scala
originale
era
composta
da
7
facce
senza
un
che possono avere difficolt con strumenti che chiedono maggiori
significato assoluto, ma correlato allesperienza del bambino. Esistono
abilit cognitive. La scala originale era composta da 7 facce senza un
diverse versioni di questa scala, basate in ogni modo sullo stesso principio
significato assoluto, ma correlato allesperienza del bambino. Esistodi misurazione. In Fig. 4 riportata una delle varianti pi utilizzate nella
no diverse versioni di questa scala, basate in ogni modo sullo stesso
pratica clinica.
principio di misurazione. In Fig. 4 riportata una delle varianti pi
utilizzate nella pratica clinica.
801
797
798
803
799
Tab.
post-operatorio (Evidenze
(Evidenzescientifiche
scientifichenelladulto)
nelladulto)
Tab. 11 -- Gestione
Gestione del
del dolore
dolore post-operatorio
Intervento
Livello di
evidenza
Commenti
Efficaci nel dolore lieve-moderato. Relativamente controindicati nei pazienti con malattie
renali e a rischio o affetti da coagulopatia. Il
rischio di coagulopatia, sanguinamenti gastrointestinali e altri fattori di rischio devono essere attentamente considerati
Orali
(in aggiunta agli
oppioidi)
Parenterali (Ketorolac)
Orali
IV
Efficaci come quelli somministrati per via parenterale a dosi appropriate. Da usare se i farmaci orali sono tollerati
Intramuscolo
Sottocute
Endovenosa
PCA (sistemica)
Epidurale e intratecale
Quando realizzabile, fornisce una buona analgesia. Rischio di depressione respiratoria, talvolta ad insorgenza tardiva. Richiesta di un attento monitoraggio e di esperienza dello staff
nel gestire le pompe di infusione, che sono
molto costose
FANS
Oppioidi
(segue)
804
804
800
Anaestetici Locali
Anaestetici Locali
Epidurale e intratecale
Epidurale e intratecale
Livello di
Livello
di
evidenza
evidenza
Commenti
Commenti
I
I
I
I
TERAPIANON
NON FARMACOLOGICA DEL
TERAPIA
DELDOLORE
DOLORE
TERAPIA NONFARMACOLOGICA
FARMACOLOGICA DEL
DOLORE
Diversi fattori possono influenzare lintensit del dolore lamentato da ogni
Diversi
fattoripossono
possonoinfluenzare
influenzare
lintensit
dolore
lamentato
da
Diversi
lintensit
del del
dolore
lamentato
da ogni
singolo fattori
paziente.
Le condizioni generali,
il paziente
stesso,
la sua malattia
ogni
singolo
paziente.
Le condizioni
generali,
il paziente
stesso,
la sua
singolo
paziente.
Le
condizioni
generali,
il
paziente
stesso,
la
sua
malattia
e fattori psicologici sono importanti elementi da considerare, allo scopo di
malattia
e fattori psicologici
sono elementi
importanti
elementi da allo
considerare,
einiziare
fattori unadeguata
psicologici
sono
importanti
scopo
di
terapia
analgesica
(Box da
5a,considerare,
5b). Tutti i pazienti
posallo
scopo
di iniziareterapia
unadeguata
terapia
analgesica
(Boxi 5a,
5b). Tutti
iniziare
unadeguata
analgesica
(Box
5a,
5b).
Tutti
pazienti
possono beneficiare della valutazione e del supporto psicologici e alcuni sono
isono
pazienti possono
beneficiare
della
valutazione
e del supporto
psicolodella
valutazione
e del
supporto
psicologici
e alcuni
sono
buonibeneficiare
candidati per
una
terapia psicologica
specifica.
Interventi
cognitigici
e alcuni
sono
buoni
candidati
per una terapia
psicologica
specifica.
buoni
candidati
per
una
terapia
psicologica
specifica.
Interventi
cognitivo-comportamentali possono aiutare alcuni pazienti a ridurre la percezioInterventi
cognitivo-comportamentali
possono
aiutare
alcunilapazienti
a
vo-comportamentali
possono
aiutare
alcuni
pazienti
a ridurre
percezione del disagio generato
dal dolore
attraverso
lo sviluppo
di nuove
abilit.
ridurre
la
percezione
del
disagio
generato
dal
dolore
attraverso
lo
sviluppo
ne
del
disagio
generato
dal
dolore
attraverso
lo
sviluppo
di
nuove
abilit.
Tecniche di rilassamento possono ridurre la tensione muscolare e aumendi
abilit.
Tecniche
di rilassamento
possonomuscolare
ridurre la etensione
Tecniche
di
rilassamento
possono
ridurre la tensione
aumentarenuove
la tolleranza
al
dolore.
tare la tolleranza
al dolore.
muscolare
e aumentare
la tolleranza al dolore.
Box 5a. Fattori psicologici che influenzano la risposta al dolore
Box 5a. Fattori psicologici che influenzano la risposta al dolore
Differenze culturali
Differenze
culturali
Aspetti
cognitivi
Aspettie cognitivi
Paura
ansia
Paura
e ansiae estroversione
Nervosismo
Nervosismo
e estroversione
Percezione del
controllo degli eventi
Percezione del controllo degli eventi
Attenzione/distrazione
Attenzione/distrazione
76.
76. Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
et pediatrica
pediatrica
801
805
802
806
stata
invece
sviluppata
per
trattare
il
dolore
acuto
e
post-operatorio,
post-operatorio, che pu inizialmente necessitare di analgesici forti,
cheblocchi
pu inizialmente
necessitare
di analgesici
forti, periferica
di blocchiper
anestetici
di
anestetici locali
o di farmaci
ad azione
essere
locali
o
di
farmaci
ad
azione
periferica
per
essere
controllato
(Fig.
6).
controllato (Fig. 6).
Oppioidi forti
somministrati per via
parenterale,
anestetici locali
Oppioidi per os
(quando il dolore diminuisce)
Aspirina e
FANS
Fig.
analgesica WFSA
WFSA
Fig. 66 -- Scala
Scala analgesica
807
803
Dosaggio
pediatrico
Dosaggio
per gli adulti
Note
Acetaminofene
o
Paracetamolo
325-650 mg ogni
4-6 h
(max 4 gr/die)
per os
Assenza di effetti
collaterali gastroenterici ed ematologici. Azione antipiretica e analgesica,
non antiinfiammatoria.
Rischio di tossicit
epatica molto basso
se la dose giornaliera di paracetamolo
non supera i 90 mg/
kg in bambini sani
Ibuprofene
Effetti collaterali
gastroenterici ed
ematologici.
Azione anti-infiammatoria
Naprossene
5 mg/kg ogni
8-12 h
0,5-1 gr/die
Effetti collaterali
gastroenterici ed
ematologici.
Azione anti-infiammatoria
Ketorolac
10 mg ogni 4-6 h
per os
(max 40 mg/die)
10-30 mg ogni
4-6 h im o ev
(max 90 mg/die)
Tossicit epatica e
renale
Acido
Acetilsalicilico
Sindrome di Reye
(bambini in et prepuberale).
Effetti collaterali
gastroenterici ed
ematologici
A
oppioidi, ii non
non oppioidi
hanno un
un effetto
A differenza
differenza degli
degli analgesici
analgesici oppioidi,
oppioidi hanno
effetto
massimo
di
analgesia
e
non
producono
n
tolleranza
n
dipendenza.
massimo di analgesia e non producono n tolleranza n dipendenza. AlcuAlcuni
di questi
acetilsalicilico
e i FANS,
inibini di questi
agenti,agenti,
come come
lacidolacido
acetilsalicilico
e i FANS,
inibiscono
la
scono
la ciclossigenasi
e di conseguenza
bloccano delle
la biosintesi
delle
ciclossigenasi
e di conseguenza
bloccano la biosintesi
prostaglandiprostaglandine,
mediatoriche
infiammatori
cheisensibilizzano
i nocicettori
ne, mediatori infiammatori
sensibilizzano
nocicettori periferici.
Questi
periferici.
Questiavere
farmaci
possonoeffetti
avereavversi.
importanti
effetti avversi.
La
farmaci possono
importanti
La diatesi
emorragica
804
809
805
76.
76. Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
etpediatrica
pediatrica
Tab. 33 -- Oppioidi
Oppioidi Agonisti
Agonisti puri
puri
Tab.
Farmaco
Dose (mg)
equianalgesica a 10 mg
morfina IM
Dose
per os
Emivita
(ore)
Durata di
azione
(ore)
Commenti
Codeina
130
200
2-3
2-4
In genere utilizzata in
associazione a un non
oppioide
Ossicodone
15
30
2-3
2-4
In genere utilizzato in
associazione a un non
oppioide
Propossifene
100
50
2-3
2-4
In genere utilizzato in
associazione a un non
oppioide. Il metabolita
norpropossifene pu
causare convulsioni
Morfina
10
30
2-3
3-4
Idromorfone
2-3
7.5
2-3
2-4
Non si conoscono
metaboliti attivi.
Possibili diverse
modalit di
somministrazione
Metadone
10
3-5
15-190
4-8
Laccumulo plasmatico
pu causare tossicit
ritardata. La
somministrazione dovrebbe essere iniziata
al bisogno. Quando si
passa dal metadone ad
un altro oppioide, lefficacia pu essere maggiore di quella attesa; la
dose di Metadone dovrebbe essere ridotta
del 75-90% in considerazione di ci
(segue)
810
806
810
Farmaco
Farmaco
Dose (mg)
Dose (mg)
equianalgesiequianalgesica a 10 mg
ca a 10 mg
morfina
IM
morfina IM
Meperidina
75
75
Meperidina
Dose
Dose
per
os
per os
Emivita
Emivita
(ore)
(ore)
Durata di
Durata
azionedi
azione
(ore)
(ore)
Commenti
Commenti
300
300
2-3
2-3
2-4
2-4
Bassa biodisponibilit
Bassa
per biodisponibilit
via orale La
per via
La
tossicit
delorale
metabolite
tossicit
del metabolite
Normeperidina
ne
Normeperidina
limit lutilit.ne
limit lutilit.
Controindicata
in paControindicata
in pazienti
con insufficienza
zienti
renalecon
e ininsufficienza
terapia con
renale
e in terapia
inibitori
delle con
inibitori delle
MonoAminoOssidasi
MonoAminoOssidasi
(MAO)
(MAO)
Non disponibile una
Non
disponibile
una
formulazione
orale.
formulazione
orale.
Riduce
il rilascio
di
Riduce
il rilascio di
istamina
istamina
Precursore della morfiPrecursore
morfina ad altadella
solubilit
na ad alta solubilit
Laccumulo plasmatico
Laccumulo
pu causareplasmatico
tossicit
pu causare
tossicit
ritardata
ritardata
Disponibili cerotti da
Disponibili
25, 50, cerotti
75 e da
25,
50,g/h
75 e
100
100 g/h
Ossimorfone
Ossimorfone
1
1
10
10
(e.r)
(e.r)
2-3
2-3
3-4
3-4
Eroina
Eroina
5
5
60
60
0.5
0.5
3-4
3-4
Levorfanolo
Levorfanolo
2
2
4
4
12-15
12-15
4-8
4-8
Fentanyl
Fentanyl
transdertransdermico
mico
EmpiricaEmpiricamente
fenmentetranfentanyl
tanyl transdermico
100
sdermico
g/h =100
g/h
=
2-4
mg/h
2-4 mg/h
morfina
enmorfina
dovenaendovena
48-72
48-72
Tab. 44 -- Oppioidi
et
Tab.
Oppioidi comunemente
comunementeusati
usatiin
etpediatrica
pediatrica
Tab. 4 - Oppioidi
comunemente
usati
ininet
pediatrica
Farmaco
Farmaco
Codeina
Codeina
Idromorfone
Idromorfone
Note
Note
Nausea, vomito
Nausea, vomito
Nausea, vomito,
Nausea, vomito,
ritenzione
urinaria
ritenzione urinaria
(segue)
(segue)
811
807
Note
Morfina
0.15-0.3 mg/kg
ogni 4 ore
Nausea, vomito,
ritenzione urinaria,
prurito
Fentanyl
Bolo: 0.5-1/kg
ogni 1-2 h
Infusione: 0.5-3.0
/kg/h
Nausea, vomito,
ritenzione urinaria,
prurito, depressione
respiratoria
Remifentanyl
Nausea, vomito,
ritenzione urinaria,
prurito, depressione
respiratoria
Sulfentanyl
Gli agonisti
degli
agonisti
parziali
e degli
agonisti-antaGli
agonistipuri,
puri,a adifferenza
differenza
degli
agonisti
parziali
e degli
agonistigonisti,
non
hanno
un
effetto
tetto
per
lanalgesia.
Aumenti
antagonisti, non hanno un effetto tetto per lanalgesia. Aumentidididose
dose su
su
scala
logaritmica
danno
un
aumento
lineare
dellanalgesia.
In
pratica,
scala logaritmica danno un aumento lineare dellanalgesia. In pratica, la
la
comparsa di
effetti avversi,
avversi, quali
quali confusione,
confusione, sedazione,
sedazione, nausea,
nausea, vomito,
comparsa
di effetti
vomito,
stipsi ee depressione
stipsi
depressione respiratoria,
respiratoria,che
cheimpone
imponelimiti
limitiallutilizzo
allutilizzodididosi
dosieffiefcaci
di
oppioidi.
Lefficacia
complessiva
di
un
farmaco
in
uno
specifico
ficaci di oppioidi. Lefficacia complessiva di un farmaco in uno specifico
paziente dovr
bilanciando
i benefici
in termini
di analpaziente
dovressere
esseredeterminata
determinata
bilanciando
i benefici
in termini
di
gesia
e
gli
effetti
collaterali
che
si
verificano
durante
la
dose-escalation.
analgesia e gli effetti collaterali che si verificano durante la dose-escalation.
Gli oppioidi possono essere somministrati con vie sicure e non invasive in
Gli
oppioidi possono essere somministrati con vie sicure e non invasive
grado di fornire comunque unanalgesia adeguata. La somministrazione
in grado di fornire comunque unanalgesia adeguata. La somministraper os la via preferita nella pratica quotidiana. Vie alternative sono nezione per os la via preferita nella pratica quotidiana. Vie alternative
cessarie in pazienti che hanno alterazioni della deglutizione o disfunzioni
sono necessarie in pazienti che hanno alterazioni della deglutizione o
gastrointestinali o per coloro che richiedano un rapido inizio dellanalgedisfunzioni gastrointestinali o per coloro che richiedano un rapido inizio
sia. Per i pazienti che non necessitino di alte dosi, le vie di somministradellanalgesia. Per i pazienti che non necessitino di alte dosi, le vie di
zione non invasive alternative alla via orale includono la via rettale, transomministrazione non invasive alternative alla via orale includono la via
sdermica e sublinguale. La somministrazione parenterale di oppioidi deve
rettale,
transdermica
e sublinguale.
La somministrazione
parenterale
essere invece
considerata
quando la somministrazione
per os
preclusadi
o
oppioidi
deve
essere
invece
considerata
quando
la
somministrazione
per
c bisogno di un rapido inizio dellanalgesia.
os preclusa o c bisogno di un rapido inizio dellanalgesia.
Patient Controlled Analgesia (PCA)
Patient Controlled Analgesia (PCA)
La PCA una tecnica di somministrazione parenterale di farmaci in cui il
La
PCA controlla
una tecnica
di somministrazione
parenterale
di farmaci
in
paziente
un dispositivo
di infusione che
libera un bolo
di farmacui
il paziente
controllainun
dispositivo
diparametri
infusionestabiliti
che libera
un bolo
ci analgesici
a richiesta
accordo
con dei
dal medico.
di farmaci analgesici a richiesta in accordo con dei parametri stabiliti
808
812
Fig. 77 -- Concentrazione
Concentrazione plasmatica
plasmatica di
di oppioide
oppioide dopo
dopo bolo
bolo oo PCA
PCA
Fig.
La morfina
morfina ilil farmaco
La
farmaco pi
pi comunemente
comunementeusato
usatonella
nellaPCA,
PCA,seguito
seguitodada
fentanyl ee idromorfone
idromorfone (Tabella
(Tabella 5).
5).
fentanyl
813
809
Tab.
Protocollo di
di PCA
PCAcon
conmorfina
morfina
Tab. 55 -- Protocollo
Protocollo di PCA
Scopo
Dose carico
Ottenere un immediato
controllo del dolore
Mantenere il controllo
del dolore
0.01-0.02 mg/kg/h
Dose intermittente
(dose PCA)
0.01-0.02 mg/kg
Intervallo (Lockout)
6-15 minuti, a seconda
del dispositivo
Prevenire overdose
Prevenire overdose
Dose basale
Dose iniziale
raccomandata
(Morfina)
0.25-0.35 mg/kg
PCA
devono
essere
individualizzati
sulla sulla
base
I regimi
regimidididosaggio
dosaggiodella
della
PCA
devono
essere
individualizzati
dellintensit
di dolore
e la valutazione
del sintomo
essere
effettuata
base
dellintensit
di dolore
e la valutazione
del deve
sintomo
deve
essere
con scale appropriate
allet del paziente.
Lefficacia
delle
tecniche delle
analeffettuata
con scale appropriate
allet del
paziente.
Lefficacia
gesiche pu
essere limitata
dallinsorgenza
e dalla severit
degliseverit
effetti
tecniche
analgesiche
pu essere
limitata dallinsorgenza
e dalla
collaterali.
effetti
avversieffetti
della PCA
come
la depressione
respidegli
effettiPotenziali
collaterali.
Potenziali
avversi
della
PCA come la
deratoria,
la
nausea,
il
vomito
e
il
prurito,
possono
essere
prevenuti
o
conpressione respiratoria, la nausea, il vomito e il prurito, possono essere
trollati cono luso
di farmaci
adiuvanti
e con unattenta
della
prevenuti
controllati
con luso
di farmaci
adiuvanti etitolazione
con unattenta
dose.
titolazione della dose.
La sicurezza
sicurezza ee lefficacia
lefficacia della
della PCA
PCA sono
sono state
state stabilite
stabilite anche
anche in
in pazienti
pazienti
La
pediatrici,
per
cui
questa
modalit
di
somministrazione
degli
oppioidi
pediatrici, per cui questa modalit di somministrazione degli oppioidi
proposta
nella
gestione
del dolore
post-operatorio,
secondario
a ustio-a
stata
stata
proposta
nella
gestione
del dolore
post-operatorio,
secondario
ni,
oncologico
e
nelle
cure
palliative.
ustioni, oncologico e nelle cure palliative.
Gestione degli
Gestione
degli effetti
effetti avversi
avversidegli
deglioppioidi
oppioidi
Il successo della terapia con oppioidi prevede che i benefici dellanalgesia
Il
successo della terapia con oppioidi prevede che i benefici dellanalsuperino gli effetti avversi legati al trattamento. Ci implica una dettagliagesia superino gli effetti avversi legati al trattamento. Ci implica una
ta conoscenza degli effetti avversi di tali farmaci e le strategie usate per
dettagliata conoscenza degli effetti avversi di tali farmaci e le strategie
prevenirli e gestirli sono punti essenziali nella gestione del dolore (Tabelusate per prevenirli e gestirli sono punti essenziali nella gestione del
la 6).
dolore (Tabella 6).
814
810
76.Terapia
Terapia del
del dolore
dolore in
in et
et pediatrica
pediatrica
76.
Tab.
Effetti collaterali
collaterali degli
deglioppioidi
oppioidi
Tab. 66 -- Effetti
Effetto
Caratteristiche
Management
Depressione
respiratoria
Ritenzione urinaria
Si verificano soprattutto
allinizio della terapia
Effetti transitori e
controllabili
Problema infrequente,
osservato maggiormente
nei maschi anziani
Raramente necessaria la
cateterizzazione o il ricorso a
farmaci colino-mimetici o antagonisti alfa-adrenergici
Rapido sviluppo di
tolleranza
Stipsi
Approccio multifattoriale:
adeguamento della dieta e dello
stile di vita; terapia
farmacologica: impiego di lassativi convenzionali (idrofili,
emollienti, osmotici e di contatto). in corso la valutazione
dellutilizzo di nuovi farmaci
specifici quali il metilnaltrexone
e lalvinopam
Antistaminici
Pi frequenti se i farmaci
sono somministrati per via
parenterale
(segue)
815
811
Caratteristiche
Management
Dipendenza fisica
Propriet farmacologica
degli oppioidi definita dallo sviluppo di una sindrome da astinenza in seguito
a brusche riduzioni di dose
o alla somministrazione di
un antagonista
Ruolo della
50%-50%
(Livopan
) insedo-analRuolo
dellaMiscela
MiscelaN2O/O2
N2O/O2
50%-50%
(Livopan
) in sedogesia
procedurale
analgesia procedurale
Il protossido
protossido dazoto
un gas
gas inodore
inodore ed
ed incolore
incolore (noto
(noto anche
anche come
come gas
Il
dazoto un
gas
esilarante);
possiede
blande
propriet
anestetiche
ma
potenti
propriet
esilarante); possiede blande propriet anestetiche ma potenti propriet
analgesiche ed
analgesiche
ed ansiolitiche
ansioliticheeeviene
vienecomunemente
comunementeimpiegato
impiegatonel
nelmantenimantemento
dellanestesia.
nimento dellanestesia.
Nel trattamento
trattamento del
del dolore
dolore da
da procedura
procedura viene
viene utilizzato
utilizzato miscelato
miscelato allosallosNel
sigeno ed disponibile nella preparazione di miscela fissa equimolare di
sigeno ed disponibile nella preparazione di miscela fissa equimolare di
50% N2O e 50% O2, predisposta in bombole che possono essere anche
50% N2O e 50% O2, predisposta in bombole che possono essere anche
trasportate. Linalazione di questa miscela induce uno stato di sedazione
trasportate. Linalazione di questa miscela induce uno stato di sedazione
cosciente, descritto come uno stato di depressione della coscienza, indotto
cosciente, descritto come uno stato di depressione della coscienza, indotto
farmacologicamente, durante il quale vengono conservate la capacit di
farmacologicamente, durante il quale vengono conservate la capacit di
respirare autonomamente, i riflessi protettivi delle vie aeree e la capacit
respirare autonomamente, i riflessi protettivi delle vie aeree e la capacit
di rispondere a stimoli verbali.
di rispondere a stimoli verbali.
La miscela viene di solito somministrata mediante una maschera facciale,
La
miscelaadviene
solito somministrata
facciale,
collegata
una di
valvola
particolare, chemediante
permetteuna
di maschera
avere il controllo
collegata
ad
una
valvola
particolare,
che
permette
di
avere
il
controllo
totale del flusso inspiratorio regolandolo in base al proprio respiro. La
totale
inspiratorio
in base
al proprio
respiro. La
valvoladel
si flusso
apre solo
durante laregolandolo
fase inspiratoria
(Sistema
On Demand).
Il
valvola
si
apre
solo
durante
la
fase
inspiratoria
(Sistema
On
limite di tale sistema la scarsa compliance del piccolo pazienteDemand).
che viene
Il
limite diad
tale
sistema
la scarsa
compliance
che
sottoposto
una
determinata
procedura,
per cuidel
perpiccolo
ovviarepaziente
a ci stato
viene
sottoposto
ad
una
determinata
procedura,
per
cui
per
ovviare
a
concepito un sistema di erogazione a flusso libero. Lazione del gasci
si
manifesta
stato concepito
un sistema
di erogazione
a flusso
Lazione
del
in tre minuti
dallinizio
dellinalazione
ed libero.
reversibile
in cin
gas
manifesta
in tre minutidella
dallinizio
dellinalazione
ed per
reversibile
que si
minuti
dalla sospensione
stessa. Livopan
indicato
il tratta
in
cinque
minuti
dalla
sospensione
della
stessa.
Livopan
indicato
per
mento del dolore di breve durata e di lieve o moderata intensit quando
il
trattamento
del
dolore
di
breve
durata
e
di
lieve
o
moderata
intensit
richiesta unazione analgesica rapida e di durata limitata (Gazzetta Uffiquando
richiesta
unazione
rapida e diutile
durata
limitata
ciale, 11maggio
2010),
per cuianalgesica
appare estremamente
in medicina
(Gazzetta
Ufficiale,
11
maggio
2010),
per
cui
appare
estremamente
utile
durgenza e in sedo-analgesia procedurale. In particolare, risulta indicato
in
medicina
durgenza
e
in
sedo-analgesia
procedurale.
In
particolare,
per procedure di breve durata (15-20 minuti). Gli effetti collaterali pi
risulta
per procedure
di brevevomito,
durata (15-20
Gliparesteeffetti
comuniindicato
sono rappresentati
da: nausea,
euforia,minuti).
vertigini,
collaterali
comunidisono
rappresentati
da:bassa
nausea,
vomito, euforia,
sie. La loropi
frequenza
insorgenza
tuttavia
e regrediscono
sponvertigini,
Laminuti
loro frequenza
di insorgenza
tuttavia Effetti
bassa
taneamenteparestesie.
dopo pochi
dalla sospensione
dellinalazione.
ecollaterali
regrediscono
spontaneamente
dopo
pochi minuti
dalla sospensione
maggiori
quali inibizione
del riflesso
della deglutizione
o desadellinalazione. Effetti collaterali maggiori quali inibizione del riflesso
812
817
813
Tab. 7 - Analgesici
Analgesici adiuvanti
adiuvanti
Adiuvante
Caratteristiche
Corticosteroidi
(Desametasone)
Neurolettici
Ruolo limitato
Possono essere utili nel dolore associato ad ansia,
irrequietezza e nausea
Benzodiazepine
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
La gestione
gestione del
del dolore
dolore acuto
acuto ee post-operatorio
post-operatorio un
un aspetto
aspetto importante
importante
La
della pratica
pratica clinica.
clinica. La
diagnosi ee il
il trattamento
trattamento delle
delle cause
cause del
del dolore
dolore
della
La diagnosi
acuto devono
devono sempre
sempre essere
considerazione ee la
la gestione
gestione del
del dodoacuto
essere tenuti
tenuti in
in considerazione
lore
post-operatorio
un
importante
obiettivo
per
ottimizzare
lassistenza
lore post-operatorio un importante obiettivo per ottimizzare lassistenza
medica. La
La comprensione
comprensione dei
meccanismi coinvolti
medica.
dei meccanismi
coinvolti nella
nella trasmissione
trasmissione del
del
dolore
a
livello
periferico
e
centrale
ha
avuto,
e
continua
ad avere,
avere, una
una
dolore a livello periferico e centrale ha avuto, e continua ad
rilevante influenza
per lo
lo sviluppo
sviluppo di
di strategie
strategie terapeutiche
terapeutiche adeguate.
adeguate. Lo
Lo
rilevante
influenza per
sviluppo
delle
conoscenze
riguardanti
la
farmacologia
degli
analgesici
sviluppo delle conoscenze riguardanti la farmacologia degli analgesicie
didi
somministrazione
di di
questi
farmaci
haha
permesso
di
edidinuove
nuovemodalit
modalit
somministrazione
questi
farmaci
permesso
gestire
con
successo
il
dolore
in
molte
situazioni.
Anche
in
et
pediatrica,
di gestire con successo il dolore in molte situazioni. Anche in et pequindi, quindi,
possibile
ridurre limpatto
del doloredel
sulla
vita dei
diatrica,
possibile
ridurre limpatto
dolore
sullapazienti
vita deie
delle
loro
famiglie.
Per
prima
cosa,
sono
necessari
pi
Centri
Pediatrici
pazienti e delle loro famiglie. Per prima cosa, sono necessari pi Centri
che si occupino
problema
necessaria
la collaborazione
fra i diverPediatrici
che sidel
occupino
deled
problema
ed necessaria
la collaborazione
814
Focus
77. LE USTIONI IN ET PEDIATRICA
Burn injuries
Giovanni Cardoni
GENERALIT
La frequenza delle ustioni in et pediatrica si progressivamente ridotta
nel tempo non solo in relazione alla minore natalit, ma anche alla attuazione della prevenzione e al perfezionamento dei dispositivi di sicurezza
ambientale. Le ustioni continuano per a rappresentare ancora oggi un
problema rilevante per gli esiti, talora duraturi, estetico funzionali.
Lapproccio al paziente pediatrico gravemente ustionato pu rappresentare una vera e propria emergenza, caratterizzata da un notevole impatto
emotivo e psicologico a carico sia dei primi soccorritori che delle persone
che hanno assistito allevento (molto spesso i familiari). Le prime fasi
dellassistenza, sia extra che intra ospedaliera, a questo tipo di pazienti
sono fondamentali e devono pertanto seguire precisi criteri standardizzati,
in quanto possono decisamente influenzarne levoluzione clinica.
Criteri di valutazione delle ustioni
necessario innanzitutto comprendere subito la gravit di una ustione;
a tale proposito, i criteri principali da considerare sono i seguenti.
Et
A parit di estensione e profondit, lustione tanto pi grave quanto
minore let del paziente.
Estensione
La criticit dellestensione della superficie corporea ustionata varia moltissimo in relazione allet del paziente, potendo unustione di estensione
superiore al 5% della superficie corporea rappresentare un pericolo per
la vita del bambino di et inferiore al primo anno di vita (possibile shock
ipovolemico) (Figure 1 e 2).
Nel calcolo della superficie corporea ustionata devono essere utilizzate le
mappe pediatriche che tengono conto delle variazioni di estensioni legate
ai differenti distretti anatomici in considerazione dellet del paziente
(Figura 3 e Tabella 1).
820
816
820
Fig. 11 ee 22 -- Ustione
Ustione da
da acqua
acqua bollente
Fig.
bollente superiore
superiore al
al 10
10 %
% di
di 2
2 eee 3
3 grado,
grado, in
in un
un
Fig.
1 e di
2 -7Ustione
da acqua
bollente
superiore
al
10
%
di
2
3
grado,
in
un
lattante
mesi, grave
grave
per lestensione
lestensione
della
superficie
ustionata:
richiede
un
lattante
di
7
mesi,
per
della
superficie
ustionata:
richiede
un
lattante
di
7
mesi,
grave
per
lestensione
della
superficie
ustionata:
richiede
un
immediato supporto
immediato
supporto idro-elettrolitico
idro-elettroliticoeeericovero
ricoveroin
inun
unCentro
CentroGrandi
GrandiUstionati.
Ustionati.
immediato supporto
idro-elettrolitico
ricovero
in
un
Centro
Grandi
Ustionati.
1 12 mesi
11 12
mesi
4 anni
11 12
mesi
4anni
anni
>
4
1> 4 4anni
anni
> 4 anni
Profondit
Profondit
Classicamente
si considerano 3 livelli di profondit che definiscono il
Profondit
Classicamente
si considerano
3 livelli di profondit che definiscono il grado
grado
dellustione
(Tabella 2).
Classicamente si considerano
3 livelli di profondit che definiscono il grado
dellustione (Tabella 2).
dellustione (Tabella 2).
821
817
Tab.
Classificazione delle
delle ustioni
ustioni
Tab. 22 -- Classificazione
Ustione di 1 grado
Ustione di 3 grado
Peraltro, questi gradi possono variamente coesistere nelle stesse aree coinPeraltro, questi gradi possono variamente coesistere nelle stesse aree
volte.
coinvolte.
Sede
Sede
Particolare attenzione deve essere dedicata alle ustioni di alcune sedi anaParticolare attenzione deve essere dedicata alle ustioni di alcune sedi
tomiche particolari come viso, prime vie aeree, mani, piedi, perineo e geanatomiche particolari come viso, prime vie aeree, mani, piedi, perineo
nitali esterni. In molti di questi casi pu essere opportuno provvedere al
ericovero
genitalidel
esterni.
In molti
di questi casi pu essere opportuno provvedere
paziente
in ospedale.
al ricovero del paziente in ospedale.
Altri criteri
Altri
Nellacriteri
valutazione della gravit di unustione si devono inoltre considerare
Nella
valutazione
della gravit
di unustione
si devono
inoltre
considei seguenti
aspetti: agente
ustionante,
concomitanza
con altre
lesioni
traurare
i
seguenti
aspetti:
agente
ustionante,
concomitanza
con
altre
matiche, preesistenza o presenza di malattie gravi; importante lesioni
altres
traumatiche,
preesistenza
o presenza
di malattie
gravi;roventi
importante
ricordare che il
fuoco, i caustici,
lelettricit
e le superfici
provoaltres
che ildifuoco,
i caustici, lelettricit e le superfici roventi
cano diricordare
solito ustioni
3 grado.
provocano
di sospetto
solito ustioni
di 3 grado. importante per le implicazioni
Il criterio del
di maltrattamento
Il
criterio del sospetto
di maltrattamento
per le implicazioni
medico-legali
e psicologiche;
a riguardo, importante
i segni principali
da ricercare
medico-legali
e psicologiche;
riguardo,
segni principali
dadegli
ricercare
sono: lesioni limitate
a genitali ae/o
natiche, ilesioni
simmetriche
arti,
sono:
lesionitralimitate
a genitali
e/o natiche,
lesioni
simmetriche
degli
discordanza
dinamica
dellincidente
e rilievo
clinico,
ritardo marcato
arti,
discordanza
tra disinteresse
dinamica dellincidente
e rilievo
clinico, ritardo
alla cura
ospedaliera,
del genitore per
lincidente.
marcato alla cura ospedaliera, disinteresse del genitore per lincidente.
818
819
buona regola, comunque, ospedalizzare i bambini con ustioni superiori al 10 % della superficie corporea totale (Figure 1 e 2) e quelli che,
pur con una superficie ustionata inferiore a tale valore, abbiano ustioni
localizzate in sedi critiche e importanti dal punto di vista funzionale e/o
estetico (volto, collo, pieghe, mani, piedi, perineo), le ustioni associate
ad inalazione, ustioni elettriche e chimiche. Tutte le altre ustioni possono
essere trattate in regime ambulatoriale, previa attenta valutazione presso
il Pronto Soccorso di riferimento e considerazione di eventuali fattori
aggravanti (Tabelle 4 e 5).
Tab. 4 - Fattori aggravanti
- Ustioni in sedi a maggior rischio funzionale ed estetico
- Ustioni associate a danno da inalazione
- Ustioni chimiche
- Sospetto di abuso
- Ustioni da esplosione
- Ustioni elettriche
- Traumi associati
820
821
825
Et > 1 anno
Et > 1 anno
132,0 mEq/l
132,0
109,0mEq/l
mEq/l
109,0
mEq/l
3,8 mEq/l
3,8
mEq/l
26,6
mEq/l
26,6
mEq/l
0,0 mEq/l
0,0
mEq/l
47,5
g/l
47,5 g/l
Soggetti
Soggetti
Et 1 anno
Et 1 anno
81,0 mEq/l
81,0
61,0mEq/l
mEq/l
61,0
0,0 mEq/l
mEq/l
0,0
0,0mEq/l
mEq/l
0,0
mEq/l
20,0
mEq/l
20,0
46,5mEq/l
mEq/l
46,5 mEq/l
HSS
HSS
Na
Na
Cl
Cl
K
K
HCO3
HCO
3
Liquidi di mantenimento
Liquidi di mantenimento
268,0 mEq/l
mEq/l
268,0
218,0mEq/l
mEq/l
218,0
4,0 mEq/l
mEq/l
4,0
Soluzionedididestrosio/elettroliti
destrosio/elettroliti2:1
2:1
Soluzione
54,0mEq/l
mEq/l
54,0
Anche la
la HSS
HSS prevede
prevedelutilizzo
lutilizzoimmediato
immediatodidicristalloidi
cristalloidie elintroduzione
lintroduzioAnche
ne colloidi
di colloidi
(albumina
%, plasma
o plasma
expanders)
a partire
di
(albumina
al 5 al
%,5plasma
o plasma
expanders)
a partire
dalle
dalle seconde
ore (Tabella
seconde
24 ore24(Tabella
11). 11).
Tab.
Tab. 11
11 -- HSS
HSS =
= liquidi
liquidi di
di mantenimento
mantenimento ee colloidi;
colloidi; SCU
SCU =
= Superficie
Superficie Corporea
Corporea
Ustionata;
SC =
= Superficie
Superficie Corporea
Corporea
Ustionata; SC
I giornata
II giornata
III giornata
HSS
5 ml/%SCU/kg
3 ml/%SCU/kg
1 ml/%SCU/kg
Mantenimento
1800 ml/m2SC
1800 ml/m2SC
1800 ml/m2SC
Colloidi
No
822
I bambini hanno una notevole riserva cardiopolmonare e non manifestano segni di ipovolemia fino a che le perdite non siano superiori al 25%
del volume circolante, poi cedono rapidamente; i pi piccoli, inoltre,
presentano una ridotta capacit di concentrare le urine.
Trattamento delle aree ustionate
Gli obiettivi della medicazione sono riportati in tabella 12.
Tab. 12 - Trattamento delle aree ustionate: obiettivi della medicazione
Detergere
Disinfettare
Proteggere
Ridurre il dolore
Promuovere la guarigione
Prevenire e/o ridurre il rischio di infezione
Le medicazioni pi idonee nelle fasi iniziali sono rappresentate da impacchi di soluzioni blandamente antisettiche, quali ipoclorito di sodio allo
0.05% (Amuchina) oppure clorexidina gluconato allo 0.05% (Hibidil,
Neoxinal).
Nei giorni successivi, a seguito della progressiva riduzione della essudazione, si possono utilizzare creme e poi pomate o unguenti a base di
antisettici o antibiotici topici, meglio se orientati da un antibiogramma
(Tabella 13).
Tab. 13 - Terapia locale delle ustioni
Topici antisettici
Topici antibiotici
Escarolitici e detergenti
Collagenasi
Fibrinolisina + desossiribonucleasi
Vasellina salicilica 5-10%
823
BIOLOGICI
Polimeri
Collagene bovino e GAG +
Poliuretano
silicone (Integra)
Idrocolloidi
Collagene e nylon + silicone
(Biobrane)
Collagene
Polisaccaridi
Cellulosa (Veloderm)
Chitosano
Alginato di calcio
Living skin equivalent (LSE)
Cheratinociti coltivati
Autoinnesti
Omoinnesti
Xenoinnesti
Amnios
828
824
Fig.
4a, b,
b, cceed.d.- -Ustione
Ustione11- 2
- 2grado
grado
coscia
e natica
destre
trattate
sostiFig. 4a,
coscia
e natica
destre
trattate
concon
sostituto
tuto
cutaneo
(Veloderm).
Le figure
e 5d
e rappresentanorispettivamente
rispettivamentelaspetto
laspetto
cutaneo
(Veloderm).
Le figure
5c 5c
e 5d
e rappresentano
della
distanza di
settimane (5c)
(5c) ee la
la guarigione
guarigione dopo
dopo 66 settimane
settimane (5d).
(5d).
della lesione
lesione aa distanza
di 22 settimane
825
- Tangenziale
- Alla fascia (fasciotomia)
Dermoabrasione
Innesti
- Autologhi
- Allogenici od omologhi
- Xenogenici od eterologhi
- Epidermide coltivata
- Misti (composti)
Ustione di 1 grado
Emollienti, idratanti e antiflogistici in creme, pomate, unguenti (ad es. corticosteroidi).
Ustione di 2 grado superficiale
In prima giornata, se essudanti, impacchi con blandi antisettici; appena possibile
creme o pomate favorenti la detersione e la riepitelizzazione che avviene sempre
spontaneamente entro 2 settimane; prevenire complicanze (ad es. infezioni) che
possono approfondire il danno.
Nelle ustioni pediatriche due aspetti sono da tenere in particolare considerazione: la gestione del binomio dolore-ansia e la riabilitazione. Il bambino non va isolato dai genitori, che sono molto coinvolti, emotivamente e
826
Parte 12
MALATTIE INFETTIVE
78. Tubercolosi
79. Epatiti infettive
80. Infezioni del sistema nervoso centrale
81. Focus: Le malattie esantematiche
829
839
851
863
78. TUBERCOLOSI
Tuberculosis
DEFINIZIONE
La Tubercolosi (Tbc) una delle principali infezioni pediatriche nel
mondo; stata dichiarata dalla OMS una emergenza sanitaria globale,
prima malattia infettiva a ricevere questa etichetta. Si definisce infetto un
soggetto con test cutaneo alla tubercolina positivo, senza segni clinici o
radiologici di malattia. Si parla di malattia tubercolare o pi semplicemente di tubercolosi, quando divengono evidenti segni e sintomi clinici
ed alterazioni radiologiche polmonari. La Tbc pediatrica costituisce un
evento sentinella, in quanto segnala la presenza di un adulto contagioso
(caso indice) nella comunit.
INCIDENZA
Secondo una stima dellOMS, nel 2000 i casi di Tbc pediatrica hanno
superato il milione, il 10% circa della totalit. I dati OMS, per, si
riferiscono solo ai casi escreato-positivi, per cui l80% circa dei bambini con infezione tubercolare non vengono compresi in questo dato
statistico. I bambini pi piccoli, fino a 5 anni, costituiscono la classe
pi colpita dallinfezione e nei quali questa evolve pi facilmente in
malattia; inoltre, costituiscono il pool dal quale si svilupperanno una
notevole percentuale dei casi degli adulti. Inoltre, i bambini presentano
un maggior rischio di presentare localizzazioni extra polmonari, le pi
gravi delle quali sono la miliare e la meningea. La prevalenza dei casi
di Tbc nei singoli Paesi molto variabile: si va da meno del 5% nei
Paesi a bassa endemia a valori anche quattro volti superiori in Paesi
endemici. I casi notificati in Europa costituiscono meno del 10% dei casi
mondiali, ma rilevante la disparit nella loro distribuzione, essendo
questa particolarmente evidente nellEst Europa, costituita in gran parte
da paesi dellex-Unione Sovietica. Ci comporta anche la possibilit di
un aumento delle notifiche nei paesi dellEuropa occidentale, sede di
immigrazione. Euro-TB, organo dellOMS al monitoraggio della Tbc,
ha segnalato un aumento delle notifiche nel quadriennio 1999-2003 in
Norvegia, Regno Unito ed Italia.
830
78. Tubercolosi
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
La Tbc causata da un bacillo alcool-acido resistente, il Mycobacterium tuberculosis variante hominis, pi raramente dalle varianti bovis o
africanum. Il contagio interumano ed avviene principalmente per via
inalatoria: quando un soggetto contagioso starnutisce o tossisce o ride,
elimina nellambiente circostante goccioline di muco contenenti bacilli
di Koch (droplet nuclei) che rimangono in sospensione per ore. Soltanto
le particelle inferiori a 10 di diametro sono in grado di raggiungere gli
alveoli. A volte la trasmissione avviene anche mediante contaminazione
di lesioni cutanee o mucose superficiali con fluidi biologici infetti (sputo, saliva, urine o materiale di drenaggio da ascessi o fistole) o fomiti
contaminati (scarpe, sonde gastriche, broncoscopi). Lingestione costituisce la modalit di contagio per una piccola percentuale di soggetti che
ingeriscono latte contenenti bacilli tubercolari bovini. Rara linfezione
per via verticale da madri con Tbc in fase di diffusione linfo-ematogena
o con endometrite asintomatica.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Infezione tubercolare asintomatica
Linfezione asintomatica (o latente) definita come lassociazione fra
infezione, ipersensibilit tubercolinica ed assenza di manifestazioni
cliniche o radiologiche. Quasi sempre asintomatica, occasionalmente
pu causare febbre e tosse per alcuni giorni; raramente febbre alta, tosse
stizzosa, astenia, inappetenza e sintomi influenzali possono persistere
per una settimana.
Non essendo possibile prevederne levoluzione, i soggetti in cui viene
diagnosticata questa forma devono essere sottoposti a chemioprofilassi
antitubercolare.
Complesso primario toracico
Qualunque sia il punto dingresso del micobatterio, gli eventi che seguono
consistono sempre nella formazione di un focolaio di flogosi primario, la
linfangite, indice dellattivit di drenaggio dei bacilli dal focolaio verso
i linfonodi loco-regionali e la linfadenite regionale; questo insieme di
reazioni realizzano il complesso primario di Ghon.
Levoluzione dellinfezione iniziale dipende sia da fattori legati allospite
(resistenza, risposta immune cellulo-mediata, sviluppo dellipersensibilit tubercolinica), che legati al patogeno (entit della carica infettante,
virulenza del micobatterio). Fra i soggetti immunocompetenti, i pi
piccoli hanno un rischio elevato di sviluppo di malattia tubercolare e di
78. Tubercolosi
831
832
78. Tubercolosi
833
78. Tubercolosi
834
78. Tubercolosi
78. Tubercolosi
78. Tubercolosi
839
835
Tab. 11 -- Quando
Tab.
Quando definire
definire positiva
positiva la
la reazione
reazionealla
allaMantoux
Mantoux
Infiltrato 5 mm
Bambini in stretto contatto con persone con infezione tubercolare nota o sospetta.
Bambini con sospetta malattia tubercolare:
radiografia del torace compatibile con tubercolosi attiva o un tempo attiva;
segni clinici di tubercolosi.
Bambini che ricevono terapia immunosoppressiva o con condizioni immunosoppressive,
compresa linfezione da HIV.
Infiltrato 10 mm
Bambini ad aumentato rischio di forma disseminata:
giovane et: < 4 anni;
altri fattori medici di rischio, compresi morbo di Hodgkin, linfoma, diabete
mellito, insufficienza renale cronica, malnutrizione.
Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale alla tubercolosi:
nati in, o con genitori provenienti da, zone a elevata endemia tubercolare;
frequentemente esposti ad adulti con infezione da HIV, senzatetto, tossicodipendenti di droghe per via EV, residenti di case di cura, carcerati o istituzionalizzati, braccianti agricoli stagionali immigrati;
viaggio ed esposizione in regioni del mondo con alta prevalenza.
Infiltrato 15 mm
Bambini > 4 anni senza fattori di rischio.
Nel 2001
Nel
2001 un
un nuovo
nuovo test,
test, ilil Quantiferon-TB
Quantiferon-TB (QFT),
(QFT), stato
stato approvato
approvato
dalla Food
Esso si
si basa
dalla
Food and
and Drug
Drug Administration.
Administration. Esso
basa sulla
sulla propriet
propriet dei
dei
linfociti T
T di
linfociti
di individui
individui sensibilizzati
sensibilizzati con
con M.
M. tuberculosis,
tuberculosis, di
di rilasciare
rilasciare
interferon-g se
se attivati
attivati dal
dal contatto
interferon-
contatto con
con gli
gli antigeni
antigeni del
del micobatterio.
micobatterio.
Aliquote di
di sangue
sono incubate
con gli
Aliquote
sangue intero
intero eparinizzato
eparinizzato sono
incubate con
gli antigeni
antigeni
presenti nel
nel PPD,
PPD, derivato
derivato da
da M.
M. tuberculosis
presenti
tuberculosis ee M.
M. avium,
avium, per
per 16-24
16-24
ore. Dopo
ore.
Dopo questo
questo periodo
periodo di
di tempo,
tempo, viene
viene misurata
misurata la
la concentrazione
concentrazione
dellIFN-g nel
nelplasma
plasmaseparato
separatoper
permezzo
mezzo
saggio
immunoenzidellIFN-
didi
unun
saggio
immunoenzimatico
(ELISA).
matico
(ELISA).
confronti dei soggetti
soggetti vaccinati
vaccinati
Per ovviare alla bassa specificit nei confronti
con BCG
recentemente
introdotti
nuovinuovi
test, denominati
QuanBCGsono
sonostati
stati
recentemente
introdotti
test, denominati
tiferon-TB-Gold,
che utilizzano
gli antigeni
ricombinanti
specifici
del
Quantiferon-TB-Gold,
che utilizzano
gli antigeni
ricombinanti
speciM.
tuberculosis,
ESAT-6
(early
secretory
antigenic
target
6)
e
CFP-10
fici del M. tuberculosis, ESAT-6 (early secretory antigenic target 6) e
(culture
assenti allinterno
dei ceppi dei
vaccinali
di BCG e
CFP-10 filtrate
(cultureprotein),
filtrate protein),
assenti allinterno
ceppi vaccinali
nella
maggior
parte
dei micobatteri
(con leccezione
di
di BCG
e nella
maggior
parte deinon-tubercolari
micobatteri non-tubercolari
(con
M.
kansasii, di
M.M.
marinum
e M.
leccezione
kansasii,
M. szulgai).
marinum e M. szulgai).
Il
Il QFT
QFT presenta
presenta ii seguenti
seguentivantaggi:
vantaggi:
richiede
richiede un
un solo
solo prelievo
prelievodidisangue;
sangue;
pu
pu essere
essere completato
completatoin
inuna
unasingola
singolavisita
visitaambulatoriale;
ambulatoriale;
836
78. Tubercolosi
841
837
78. Tubercolosi
78.
Tubercolosi
TUBERCOLOSI POLMONARE
INH + RIFA + PZA ogni giorno per 2 mesi
seguita da
INH + RIFA ogni giorno per 4 mesi
Oppure
INH + RIFA + PZA ogni giorno per 2 mesi
seguita da
INH + RIFA due volte a settimana per 4 mesi
Legenda: INH=Isoniazide; RIFA=Rifampicina; PZA=Pirazinamide
842
838
78. Tubercolosi
78.
Tubercolosi
CHEMIOTERAPICI ANTITUBERCOLARI
Farmaci
mg/kg/die
mg/kg/dose
(2/sett.)
Rifampicina
10-20
Isoniazide
Pirazinamide
20-40 (max 2 g)
50
Etambutolo
50
Streptomicina
20-40 (max 1 g)
20-40
Kanamicina
15-30 (max 1 g)
Nome commerciale
Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
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and treatment
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79.
79. EPATITI
EPATITI INFETTIVE
INFETTIVE
Infectious hepatitis
hepatitis
Infectious
Piero
Valentini, Angela
Angela Testa
Testa
Piero Valentini,
DEFINIZIONE
DEFINIZIONE
HAV
HBV
HCV
HDV
Genoma
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
Incubazione
15-40 giorni
50-180 giorni
1-5 mesi
21-90 giorni
2-9 settimane
Esordio usuale
Acuto
Insidioso
Insidioso
Acuto/
insidioso
Acuto
Prodromi
Nessuno
Artrite, rash
Artrite, rash
Sconosciuti
Nessuno
Comune
Raro nei
bambini
Nausea/vomito
No
Comune
No
Raro
No
Raro
Comune
Comune
Sintomi:
Febbre
Ittero
Altri
Modalit di
trasmissione:
Oro-fecale
Parenterale
Altre
Usuale
Rara
Cibo o acqua
infetta
HEV
Artralgia,
Nausea/vomito Nausea/vomito Nausea/vomito
nausea/vomito
No
Usuale
Rapporti
sessuali;
Perinatale
No
No
Usuale
Usuale
Usuale
No
Rapporti
Rapporti
Acqua infetta
sessuali (meno sessuali (meno in Paesi in via
comune)
comune)
di sviluppo
(segue)
844
840
844
Caratteristica
Caratteristica
79. Epatiti
Epatiti infettive
79.
79. Epatiti infettive
HBV
HBV
HCV
HCV
HDV
HDV
HEV
HEV
Si
Si
Si
Si
0.5-2%
0.5-2%
(casi non
(casi non
complicati)
complicati)
Si
Si
Si
Si
1-2%
1-2%
(casi non
(casi non
complicati)
complicati)
Si
Si
Si
Si
2-20%
2-20%
No
No
Non descritta
Non descritta
20% nelle
20% nelle
donne gravidonne gravide; 1-2% nelde; 1-2% nella popolaziola popolazione generale
ne generale
HAV
HAV
Sequele:
Sequele:
Infezione cronica
No
Infezione cronica
No
Epatite cronica Non descritta
Epatite cronica Non descritta
Tasso di
0.1-0.2%
Tasso di
0.1-0.2%
mortalit
mortalit
HAV
HAV
HAV
Lepatite A molto comune nelle aree con condizioni standard digiene molto basse.
Lepatite
molto
comuneavvengono
nelle aree conbambini
condizioni
standard
molto sottostimato
basse. Circa
Circa
1/3A
dei
casi descritti
e questo
datodigiene
sicuramente
Lepatite
A
molto
comune nelle aree in
con condizioni
standard
digiene
molto basse. Circa
1/3 dei
casi descritti
avvengono indella
bambini
e questo
dato sicuramente
sottostimato
per la
per
la
frequente
asintomaticit
malattia.
LHAV
molto
contagioso:
linfezione
1/3 dei casi descritti avvengono in bambini e questo dato sicuramente sottostimato
per la
frequente
asintomaticit
della
malattia.
LHAV
molto
contagioso:
linfezione
avviene
avviene
o indirettamente
via oro-fecale
ed linfezione
tradizionalmente
frequentedirettamente
asintomaticit
della malattia.mediante
LHAV lamolto
contagioso:
avviene
direttamente
o
indirettamente
mediante
la
via
oro-fecale
ed
tradizionalmente
associata
associata
a condizioni
di affollamento,
igiene personale,
condizioniassociata
igienicheaa
direttamente
o indirettamente
mediante la scarsa
via oro-fecale
ed tradizionalmente
condizioni di affollamento, scarsa igiene personale, condizioni igieniche generali insuffigenerali
insufficienti,
contaminazione
acqua ed condizioni
alimenti, stretto
contatto
coninsuffimalati
condizioni
di affollamento,
scarsa igienedipersonale,
igieniche
generali
cienti, contaminazione di acqua ed alimenti, stretto contatto con malati di epatite A, viaggi
di
epatite
A, viaggi in Paesi
in via
di sviluppo.
Molto
rara la
trasmissione
per via
cienti,
contaminazione
di acqua
ed alimenti,
stretto
contatto
con
malati di epatite
A, parenviaggi
in Paesi in via di sviluppo. Molto rara la trasmissione per via parenterale, mediante espoterale,
a sangue
contenente
virus
viremica pre-sintomatica).
in Paesimediante
in via di esposizione
sviluppo. Molto
rara la
trasmissione
per(fase
via parenterale,
mediante esposizione a sangue contenente virus (fase viremica pre-sintomatica). Clinicamente lepatite
sizione a sangue
contenente
virusun
(fase
viremica
pre-sintomatica).
lepatite
Clinicamente
lepatite
presenta
esordio
brusco
caratterizzato Clinicamente
da sintomi aspecifici
presenta un esordio brusco caratterizzato da sintomi aspecifici come febbre, anoressia,
presenta
un esordio
brusco
caratterizzato
da sintomi
come febbre,
anoressia,
come
febbre,
anoressia,
nausea,
cefalea, ittero,
doloreaspecifici
in corrispondenza
del quadrante
nausea, cefalea, ittero, dolore in corrispondenza del quadrante addominale superiore denausea, cefalea,
ittero, destro;
dolore frequente
in corrispondenza
del quadrante
deaddominale
superiore
losservazione
anche diaddominale
leucopenia,superiore
epatomegastro; frequente losservazione anche di leucopenia, epatomegalia e splenomegalia. E usualstro;e frequente
losservazione
anche diauto-limitata
leucopenia, epatomegalia
e splenomegalia.
E usuallia
splenomegalia.
E usualmente
e pi frequentemente
anitterica
in et
mente auto-limitata e pi frequentemente anitterica in et pediatrica. Le transaminasi aumente auto-limitata
e pi frequentemente
anitterica in nella
et pediatrica.
Le transaminasi
aupediatrica.
Le transaminasi
aumentano rapidamente
prima settimana
di malattia,
mentano rapidamente nella prima settimana di malattia, per diminuire successivamente
mentano
rapidamente
nella primadel
settimana
per
diminuire
successivamente
60-70%dia malattia,
settimanapere diminuire
ritornare asuccessivamente
valori normali
del 60-70% a settimana e ritornare a valori normali nellarco di due settimane.
del 60-70%
a settimana
e ritornare a valori normali
nellarco segue
di duelandamento
settimane.
nellarco
di due
settimane.
quando presente,
Liperbilirubinemia,
quando Liperbilirubinemia,
presente, segue landamento
delle transaminasi,
normalizLiperbilirubinemia,
quando presente,
segue pi
landamento
delle transaminasi,
normalizdelle
transaminasi,
normalizzandosi
in
tempi
lunghi.
Lepatite
fulminante
rara
e pu
zandosi in tempi pi lunghi. Lepatite fulminante rara e pu insorgere nei soggetti
gi
zandosi
in
tempi
pi
lunghi.
Lepatite
fulminante
rara
e
pu
insorgere
nei
soggetti
gi
insorgere
nei soggetticroniche.
gi affetti
da esistono
epatopatie
croniche.
Non ma,
esistono
forme
croniche,
affetti da epatopatie
Non
forme
croniche,
in alcuni
casi,
si pu
affetti
da
epatopatie
croniche.
Nonadesistono
forme
croniche, con
ma, persistenza
in alcuni casi,
si IgM
pu
ma,
in
alcuni
casi,
si
pu
assistere
un
decorso
prolungato,
delle
assistere ad un decorso prolungato, con persistenza delle IgM anti-HAV a basso titolo
assistere ada basso
un decorso
con persistenza
delle IgM anti-HAV a basso titolo
anti-HAV
titolo prolungato,
anche per 12-14
mesi.
anche per 12-14 mesi.
anche per 12-14 mesi.
2 - Interpretazioni
Tab.
Interpretazioni dei
dei test
test diagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHAV
HAV
Tab. 2 - Interpretazioni
dei
test
diagnostici
per
infezione
da
HAV
Anti-HAV totali IgM anti-HAV
Anti-HAV totali IgM anti-HAV
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
AST/ALT
AST/ALT
+
+
+
+
+
+
-
Significato
Significato
Soggetto suscettibile
Soggetto suscettibile
Infezione acuta
Infezione acuta
Infezione recente
Infezione recente
Epatite non-A
Epatite non-A
Infezione pregressa, immunizzazione
Infezione pregressa, immunizzazione
845
841
845
845
Tab.
attiva nei
nei confronti
confrontidellHAV
dellHAV
Tab. 33 -- Immunoprofilassi
Immunoprofilassi attiva
Tab.
Tab. 3
3 -- Immunoprofilassi
Immunoprofilassi attiva
attiva nei
nei confronti
confronti dellHAV
dellHAV
Et
Et
Et
Vaccino
Vaccino
Vaccino
Dose di
Dose di
di
Dose
antigene
antigene
antigene
720 ELU*
720
720 ELU*
ELU*
1,440
ELU*
1,440 ELU*
ELU*
1,440
Volume N dosi
N dosi
Volume N
Volume
dosi
(ml)
/dose
(ml)
(ml) /dose
/dose
0.5
2
0.5
22
0.5
1.0
22
1.0
1.0
Schedula
Schedula
Schedula
0, 6-12 mesi
0,
0, 6-12
6-12 mesi
mesi
0, 6-12
6-12 mesi
mesi
0,
0.5
0.5
0.5
1.0
1.0
1.0
2
22
22
0, 6-18 mesi
0, 6-18
6-18 mesi
mesi
0,
0, 6 mesi
0,
0, 66 mesi
mesi
500 U RIA
500 U
U RIA
RIA
500
0.5
0.5
0.5
2
22
0, 6 mesi
0, 66 mesi
mesi
0,
12 U ELISA
12
12 U
U ELISA
ELISA
0.5
0.5
0.5
2
22
0, 6 mesi
0,
0, 66 mesi
mesi
360 ELU
360
360 ELU
ELU
720 ELU
720
720 ELU
ELU
0.5
0.5
0.5
1.0
1.0
1.0
3
33
3
33
0, 1, 6 mesi
0,
0, 1,
1, 66 mesi
mesi
0, 1, 6 mesi
0,
0, 1,
1, 66 mesi
mesi
25 U**
25 U**
U**
25
50 U
50
50 U
U
2 anni
2
2 anni
anni
< 3 mesi
<
<3
3 mesi
mesi
3 5 mesi
3
55 mesi
mesi
3
> 5 mesi
> 55 mesi
mesi
>
Profilassi raccomandata
Profilassi
Profilassi raccomandata
raccomandata
Ig 0.02 ml/kg (im profonda)
Ig
ml/kg (im
(im profonda)
profonda)
Ig 0.02
0.02
0.06 ml/kg
Ig
0.06
ml/kg
(im
profonda)
Ig
0.06
ml/kg
(im
profonda)
Ig 0.06 ml/kg prima di partire
Ig
ml/kg
di
Ig 0.06
0.06 ed
ml/kg
prima
di partire
partire
ogniprima
5 mesi,
ed
55 mesi,
ed ogni
ogni
mesi,
oppure
oppure
oppure
Vaccino anti-HAV
> 5 mesi det
Vaccino
Vaccino anti-HAV
anti-HAV >
> 55 mesi
mesi det
det
Vaccino anti-HAV
Vaccino
anti-HAV
Vaccino
anti-HAV
oppure
oppure
oppure
Ig 0.02
ml/kg
Ig
Ig 0.02
0.02 ml/kg
ml/kg
vaccino anti-HAV
vaccino
anti-HAV
vaccino
anti-HAV
oppure
oppure
oppure
Ig 0.06
ml/kg
Ig
Ig 0.06
0.06 ml/kg
ml/kg
vaccino anti-HAV
vaccino anti-HAV
anti-HAV
vaccino
> 2 settimane
>2
2 settimane
settimane
>
Probabile
Probabile
Probabile
esposizione
esposizione
esposizione
futura
futura
futura
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si
Et paziente
Et
Et paziente
paziente
Tutte le et
Tutte le
le et
et
Tutte
5 mesi
55 mesi
mesi
Tutte le et
Tutte le
le et
et
Tutte
5 mesi
55 mesi
mesi
Profilassi raccomandata
Profilassi
Profilassi raccomandata
raccomandata
Ig 0.02 ml/kg
Ig 0.02
0.02 ml/kg
ml/kg
Ig
Ig 0.02 ml/kg
+ vaccino
anti-HAV
Ig
Ig 0.02
0.02 ml/kg
ml/kg +
+ vaccino
vaccino anti-HAV
anti-HAV
Nessuna profilassi
Nessuna profilassi
profilassi
Nessuna
Vaccino anti-HAV
Vaccino
Vaccino anti-HAV
anti-HAV
842
Circa 350 milioni di persone al mondo sono portatori del virus: si stima che il 15-25%
di queste moriranno per una patologia HBV-correlata, cirrosi o epatocarcinoma. Let
al momento dellinfezione un importante fattore prognostico: mentre un adulto supera
linfezione nell85-90% dei casi, un neonato che si infetta in epoca perinatale ha pi del
95% di probabilit di divenire un portatore cronico del virus. Tale rischio diminuisce al
30% dopo il periodo neonatale e si mantiene tale fino al sesto anno di vita. La pi frequente
modalit di trasmissione del virus al neonato quella verticale, da madre infetta, durante
il parto. La via transplacentale meno frequente, riportata nel 5-15% dei nati da madre
HBsAg+. Lesposizione intrauterina agli antigeni virali pu indurre immunotolleranza,
che incide ulteriormente sullelevato tasso di infezione cronica in questa categoria di
pazienti. La vaccinazione e la disponibilit di test sierologici hanno ridotto globalmente
lincidenza dellinfezione acuta da HBV da pi di 3/100.000 a 0.34/100.000 bambini.
Lallattamento al seno non un fattore di rischio infettivo, inoltre la profilassi attualmente
attuata protegge ulteriormente il lattante da una ipotetica esposizione al virus.
La replicazione virale avviene allinterno delle cellule dellospite a partire dal DNA
che, liberato dallinvolucro esterno, assume una forma circolare covalentemente chiusa
(cccDNA) dalla quale viene trascritto sia RNA necessario per la sintesi delle proteine
virali, sia RNA pregenomico dal quale verr prodotto, ad opera di una trascrittasi inversa,
il DNA utilizzato per la formazione di nuovi virioni maturi.
Il danno istologico ed i sintomi sono dovuti alla lisi degli epatociti infetti ad opera dei
linfociti T citotossici.
I neonati infetti sono usualmente asintomatici, ma il 10% circa, fra 2 e 6 mesi di et, pu
presentare manifestazioni cliniche che vanno da epatiti itteriche lievi e transitorie ad epatiti
fulminanti, gravate da mortalit in 2/3 dei casi. Allittero ed allaumento delle transaminasi
si possono affiancare sintomi aspecifici come febbricola, letargia, difficolt alimentari. Nei
bambini pi grandi, quando sintomatici, possono riscontrarsi astenia, dolore addominale
riferito al quadrante superiore destro e, sebbene raramente, manifestazioni extraepatiche
come la glomerulonefrite membranosa (secondaria a deposizione di immunocomplessi) e la
sindrome di Gianotti-Crosti (linfoadenopatia ed acrodermatite papulare del viso, estremit
e tronco). Nellepatite fulminante predomineranno i segni legati allinsufficienza epatica
(encefalopatia, coagulopatia). Anche nei soggetti infetti dallepoca perinatale quadri di
cirrosi o epatocarcinoma non compariranno prima della tarda adolescenza o dellet adulta.
I neonati da madre HBsAg+ devono ricevere immunoglobuline specifiche anti-HBs
possibilmente entro le prime 12 ore di vita (e non oltre la prima settimana) unitamente
alla prima dose di vaccino anti-HBV. Seconda e terza dose di vaccino dovrebbero essere
somministrate entro il 6 mese di vita.
Tutti i bambini con infezione cronica da HBV dovrebbero essere vaccinati nei confronti
dellepatite A.
Due farmaci vengono correntemente utilizzati per il trattamento delle epatiti croniche:
lInterferon-alfa (a-IFN) e la Lamivudina (2,3-dideossicitosina). Sono stati osservati tassi
di risposta allIFN dal 20 al 58% comparati all8-17% dei non trattati. La Lamivudina,
somministrata per 52 settimane, ha dimostrato la capacit di eliminare lHBV-DNA nel
23% dei soggetti trattati contro il 13% del gruppo di controllo. Il prolungamento del trattamento pu aumentare la probabilit di sieroconversione, ma anche quelle di comparsa
di mutanti virali resistenti alla terapia. I bambini con livelli elevati di transaminasi e bassi
livelli di viremia hanno maggiore probabilit di rispondere alle terapie. Minori probabilit
di risposta sono riscontrabili fra i soggetti infettati in epoca perinatale. Un analogo dei
nucleotidi, non ancora utilizzato in et pediatrica, Adefovir dipivoxil, alternativa alla
Lamivudina allinsorgenza di resistenza nei confronti di questo farmaco. Nel SSN italiano
Interferone peghilato trova indicazione solo nel trattamento dellepatite C.
847
843
79. Epatiti
Epatiti infettive
79.
infettive
Tab.
Interpretazioni dei
dei test
test diagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHBV
HBV
Tab. 66 -- Interpretazioni
Anti-HBc HBeAg
HBV-DNA
Significato
HBeAg Anti-HBe
Anti-HBs Anti-HBc
HBsAg Anti-HBs
Significato
Anti-HBe HBV-DNA
HBsAg
Tot
IgM
IgM Tot
+
Attivit
virale (ceppo
(ceppo
-+
+
+
+
+
Attivit virale
+
+
-+
+
selvaggio)
selvaggio)
Attivit
+/-+
-+
+
Attivit virale
virale (variante
(variante
+/+
+
+
+
+
pre-core minus)
minus)
pre-core
+
+
--
+
+
+
+
--
+/+/-
--
Epatite
Epatite acuta
acuta in
risoluin risoluzione
zione
+
+
--
---
-+
+
+
+
+
+
---
+/+/--
---
Portatore sano
sano
Portatore
core
window
core window =
= trantransizione dallinfezione
dallinfezione
sizione
alla
alla guarigione
guarigione
--
+
+
--
+
+
--
+/+/-
--
--
+
+
--
--
--
--
--
Immunizzazione postpostImmunizzazione
infezione
infezione
Immunizzazione
Immunizzazione vaccivaccinale
nale
ENGERIX
NGERIX B
B
E
(GlaxoSmithKline)
(GlaxoSmithKline)
g
ml
g
ml
di donna
donna HBsAg
HBsAg
Figli
Figli di
negative, bambini,
bambini,
negative,
adolescenti
adolescenti <
< 16
16 anni
anni
Figli di
di donne
donne HbsAg
HbsAg positive
positive
Figli
Adolescenti
Adolescenti >
> 16
16 anni
anni
Adulti
20
20 anni
anni
Adulti
Dializzati ed
ed adulti
adulti immuno
immuno
Dializzati
compromessi
compromessi
RECOMBIVAX
ECOMBIVAX HB
HB
R
(Aventis Pasteur
Pasteur MSD)
MSD)
(Aventis
g
ml
g
ml
10
10
10
10
10
10
20
20
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1
1
5
5
5
5
5
5
10
10
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
1.0
1.0
40
40
2
2
40
40
1.0
1.0
Tab.
Schedula di
di vaccinazione
vaccinazionecontro
controlHBV
lHBV
Tab. 88 -- Schedula
Neonati
Neonati da
da donne
donne
HBsAg negative
negative
HBsAg
1aaa dose:
dose: terzo
terzo mese
mese di
di vita
vita
1
a
2
2aa dose:
dose: dopo
dopo 1-2
1-2 mesi
mesi
3aaa dose:
dose: dopo
dopo 6-12
6-12 mesi
mesi
3
Neonati
Neonati da
da donne
donne HBsAg
HBsAg
positive
positive
1aaa dose:
dose: entro
entro 12
12 ore
ore di
di vita
vita +
+
1
HBIg
HBIg
2aaa dose:
dose: dopo
dopo 1
1 mese
mese
2
a
3
3aa dose:
dose: dopo
dopo un
un altro
altro mese
mese
4aaa dose:
dose: allet
allet di
di 1
1 anno
anno
4
Bambini,
Bambini, adolescenti,
adolescenti,
adulti
adulti
1aaa dose:
dose: al
al tempo
tempo 0
0
1
a
2
2aa dose:
dose: dopo
dopo 1-2
1-2 mesi
mesi
3aaa dose:
dose: dopo
dopo 6-12
6-12 mesi
mesi
3
848
844
Tab. 99 -- Profilassi
Profilassi nei
nei confronti
confronti dellHBV
dellHBV post-esposizione
post-esposizione percutanea
percutanea aa sangue
sangue
Tab.
sicuramente oo probabilmente
sicuramente
probabilmente HBsAg+
HBsAg+
Sorgente
Persona esposta
HBsAg positiva
HBsAg negativa
Sconosciuta o non
testata
Non vaccinata
Iniziare vaccino
anti-HBV
Iniziare vaccino
anti-HBV
Vaccinata:
- Responder
Nessun trattamento
- Non responder
HBIg (2 dosi)
Oppure
HBIg (1 dose) + vaccino
anti-HBV
- Risposta
sconosciuta
HCV
HCV
Linfezione da
Linfezione
da HCV
HCV interessa
interessa circa
circa 170
170milioni
milionididipersone,
persone,con
conuna
unapicco
piccodidiprevalenza
prevalenfra fra
i 30i ed
49 ianni
di et;diilet;
75%il degli
unepatite
cronica cronica
che, nel che,
20-30%
za
30i ed
49 anni
75% adulti
degli sviluppa
adulti sviluppa
unepatite
nel
dei casi, dei
presenta
un andamento
progressivo,
tale da poter
anche il trapianto
20-30%
casi, presenta
un andamento
progressivo,
tale richiedere
da poter richiedere
anche il
epatico. epatico.
molto difficile
ottenere
stime
precise
sullaprecise
popolazione
pediatrica: inpediatrica:
Paesi ecotrapianto
molto
difficile
ottenere
stime
sulla popolazione
nomicamente
evoluti la prevalenza
si aggira
intorno
0.2-0.4%.
La principale
caratteristiin
Paesi economicamente
evoluti la
prevalenza
si aaggira
intorno
a 0.2-0.4%.
La princa dellHCV
la presenza,
fra le proteine
dellinvolucro
proteico,
di regioni ipervariabili
cipale
caratteristica
dellHCV
la presenza,
fra le proteine
dellinvolucro
proteico, di
che presentano
un altoche
tasso
di mutazioni
in risposta
a pressioni
ambientali
(p. aes.,
reazioregioni
ipervariabili
presentano
un alto
tasso di
mutazioni
in risposta
pressioni
ne immune (p.
dellospite).
Lestrema
diversit
genomica
risultante
permette
di definire
lHCV
ambientali
es., reazione
immune
dellospite).
Lestrema
diversit
genomica
risultante
una
quasispecie
virale
ed
uno
dei
principali
ostacoli
allo
sviluppo
di
un
vaccino
efficapermette di definire lHCV una quasispecie virale ed uno dei principali ostacoli
allo
ce. La principale modalit di contagio in et pediatrica la trasmissione verticale: la presviluppo
di un vaccino efficace. La principale modalit di contagio in et pediatrica
valenza degli anticorpi anti-HCV fra le donne gravide dell1% circa, 2/3 delle quali
la trasmissione verticale: la prevalenza degli anticorpi anti-HCV fra le donne gravide
presenta positivit anche per lHCV-RNA. Il rischio di trasmissione al bambino circa il
dell1% circa, 2/3 delle quali presenta positivit anche per lHCV-RNA. Il rischio di
5% (range 0-25%) se la madre anti-HCV+, 10% se HCV-RNA+, 14% (range 5-36%) se
trasmissione al bambino circa il 5% (range 0-25%) se la madre
anti-HCV+, 10% se
presente una confezione HCV/HIV. Alti livelli di viremia (105-106 copie/ml) aumentano
HCV-RNA+, 14% (range 5-36%) se presente una confezione HCV/HIV. Alti livelli di
ulteriormente il rischio di trasmissione materno-fetale. Linfezione pu avvenire sia in
viremia (105-106 copie/ml) aumentano ulteriormente il rischio di trasmissione maternoutero (rilevamento dellHCV-RNA nel bambino nelle prime 24 ore di vita), sia durante il
fetale. Linfezione pu avvenire sia in utero (rilevamento dellHCV-RNA nel bambino
parto (HCV-RNA positivo pi tardivamente). Sono state descritte transitorie viremie in
nelle prime 24 ore di vita), sia durante il parto (HCV-RNA positivo pi tardivamente).
neonati o lattanti, senza alcun seguito durante il follow-up. Lallattamento al seno non un
Sono state descritte transitorie viremie in neonati o lattanti, senza alcun seguito durante
fattore di rischio infettivo.
il
follow-up.
Lallattamento
seno per
nonlo sviluppo
un fattoredellHCV
di rischioininfettivo.
Lassenza
di sistemi
cellularialidonei
coltura e la difficolt ad
Lassenza
di
sistemi
cellulari
idonei
per
lo
sviluppo
dellHCV
in coltura
e laimpossibile
difficolt ad
eseguire studi in vivo (lunico animale suscettibile un primate),
rendono
la
eseguire studi in vivo (lunico animale suscettibile un primate), rendono impossibile la
845
849
79.
infettive
79. Epatiti
Epatiti infettive
Tab. 10
Tab.
10 -- Interpretazioni
Interpretazioni dei
dei test
testdiagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHCV
HCV
Ig-ELISA
Ig-RIBA
HCV-RNA
Transaminasi
Significato
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Aumentate
Normali
Normali
Normali
846
850
79.
79. Epatiti
Epatiti infettive
infettive
HDV
HDV
Linfezione
da HDV causa una delle pi gravi forme di epatite cronica, che conduce alla
Linfezione da HDV causa una delle pi gravi forme di epatite cronica, che conduce alla
cirrosi
il
60-80%
nel 15%
15% dei
dei quali
quali in
in tempi
molto brevi
brevi (entro
(entro 1-2
1-2
cirrosi il 60-80% circa
circa dei
dei pazienti,
pazienti, nel
tempi molto
anni
acuta). Il
Il tasso
tasso di
di fatalit
si aggira
intorno al
al 5%.
5%.
presente
in tutto
tutto il
il
anni dallepatite
dallepatite acuta).
fatalit si
aggira intorno
presente in
mondo,
mondo, con
con una
una predominanza
predominanza nelle
nelle aree
aree tropicali
tropicali ee subtropicali.
subtropicali. Nei
Nei Paesi
Paesi occidentali
occidentali
mostra
una particolare
particolareprevalenza
prevalenzainin
categorie
a rischio
quali
i tossicodipendenti
o
mostra una
categorie
a rischio
quali
i tossicodipendenti
o altre
altre
categorie
esposte
al sangue
o ad emoderivati;
ritiene
5% dei cronici
portatori
categorie
esposte
al sangue
o ad emoderivati;
si ritienesiche
il 5%che
dei ilportatori
di
cronici
di HBV
anche una superinfezione
ultimi alla
anni,
grazie alla
HBV abbia
ancheabbia
una superinfezione
delta. Negli delta.
ultimi Negli
anni, grazie
vaccinazione
vaccinazione
ottenutaanche
una di
riduzione
anchedidiepatite.
questaIl forma
di epatite.
anti-HBV, si anti-HBV,
ottenuta unasiriduzione
questa forma
virus dellepatite
Il
virus
dellepatite
delta cio,
difettivo,
richiede,
presenza del
virus
dellepatite
delta
difettivo,
richiede,
la presenza
del cio,
virus la
dellepatite
B per
svolgere
il suo
B
perbiologico.
svolgere ilInfatti,
suo ciclo
biologico.
Infatti,viroidi
similmente
ad alcuni
viroidi
delle ha
piante
ciclo
similmente
ad alcuni
delle piante
(virus
satelliti),
una
(virus
satelliti),
una struttura
che interna
un ibrido,
la cui parte
interna delta
costituita
dallanstruttura
che unhaibrido,
la cui parte
costituita
dallantigene
e dal genoma
tigene
delta e edal
viraledallantigene
(RNA) e la di
parte
esterna (HBsAg)
dallantigene
di superficie
virale (RNA)
la genoma
parte esterna
superficie
fornito
dallHBV
(HBsAg)
fornito
dallHBV
che lo
ospita. Questopermette
particolare
permette
che lo ospita.
Questo
particolare
comportamento
due comportamento
possibili modalit
dinfedue
possibili
modalit
dinfezione: la
coinfezione
di
zione:
la coinfezione
(contemporanea
trasmissione
di (contemporanea
HBV e HDV) e latrasmissione
superinfezione
HBV
e HDV)
superinfezione
(contagio
di uncaso
individuo
HBsAg+).
(contagio
di une la
individuo
HBsAg+).
Nel primo
linterazione
fra iNel
dueprimo
virus caso
crea
linterazione
fradinamica
i due virusche
creasfocia
una situazione
dinamica
che sfocia
in una bassaverso
percenuna situazione
in una bassa
percentuale
di evoluzione
la
tuale
di evoluzione
la cronicizzazione
(2% dei
mentre nel secondo
caso
la
cronicizzazione
(2%verso
dei casi),
mentre nel secondo
casocasi),
la progressione
frequente
(cirprogressione
frequente (circa
il 90%
dei soggetti).
Il danno
dal virus
ca il 90% dei soggetti).
Il danno
epatico
causato dal
virus epatico
, moltocausato
probabilmente,
,
molto probabilmente,
immunomediato.
Ladaclinica
caratterizzata,
da aumento
immunomediato.
La clinica
caratterizzata,
aumento
delle transaminasi
e, nelledelle
forme acute sintomatiche,
da ittero,
nelle forme
croniche,
vistanelle
la rapida
evolutivit,
transaminasi
e, nelle forme
acutementre
sintomatiche,
da ittero,
mentre
forme
croniche,
dominano
i segni
dellipertensione
portale.
pediatrica gravata
daLet
una particolare
vista
la rapida
evolutivit,
dominano
i segniLet
dellipertensione
portale.
pediatrica
allo
di tendenza
epatiti fulminanti
e cronicizzazione
in occasione
di
tendenza
gravata da
unasviluppo
particolare
allo sviluppo
di epatiti fulminanti
e cronicizzasuperinfezioni
delta.diLa
trasmissione delta.
verticale
possibile solo
in situazioni
che permetzione
in occasione
superinfezioni
La trasmissione
verticale
possibile
solo in
tano linfezione
perinatalelinfezione
da HBV. Alcuni
tentativi
terapeutici
effettuatiterapeutici
mediante
situazioni
che permettano
perinatale
da HBV.
Alcuni tentativi
somministrazione
IFN a 5 MU tre volte
a settimana
pervolte
12 mesi
non ha sortito
effettuati
mediantedisomministrazione
di IFN
a 5 MU tre
a settimana
per 12alcuna
mesi
risposta.
non
ha sortito alcuna risposta.
Tab. 11
11 -- Interpretazioni
Interpretazioni dei
dei test
testdiagnostici
diagnosticiper
perinfezione
infezioneda
daHDV
HDV
HBsAg
Anti-HBs
HDAg
Infezione HBV/HDV
risolta
Significato
Epatite D acuta
HEV
HEV
Linfezione da HEV causa di epidemie in Paesi in via di sviluppo coinvolgenti migliaia di
Linfezione da HEV causa di epidemie in Paesi in via di sviluppo coinvolgenti migliaia di
persone; sporadicamente vengono segnalati casi di epatite anche in aree non endemiche,
persone; sporadicamente vengono segnalati casi di epatite anche in aree non endemiche,
soprattutto in viaggiatori provenienti da aree endemiche. I casi interessano principalsoprattutto in viaggiatori provenienti da aree endemiche. I casi interessano principalmente
847
851
79.
Epatiti infettive
infettive
79. Epatiti
la fascia 15-40 anni, mentre let pediatrica relativamente risparmiata. Vista lalta
mente la fascia 15-40 anni, mentre let pediatrica relativamente risparmiata. Vista
percentuale
di casi fra le donne gravide (15-25%), soprattutto nel terzo trimestre, sono
lalta percentuale di casi fra le donne gravide (15-25%), soprattutto nel terzo trimestre,
stati descritti, sebbene sporadicamente, casi di trasmissione intrauterina del virus. Il
sono stati descritti, sebbene sporadicamente, casi di trasmissione intrauterina del virus.
danno epatico di tipo immunomediato, soprattutto attraverso lazione dei linfociti T
Il danno epatico di tipo immunomediato, soprattutto attraverso lazione dei linfociti T
citotossici. La clinica molto simile a quella dellHAV: si possono osservare infezioni
citotossici. La clinica molto simile a quella dellHAV: si possono osservare infezioni
asintomatiche, epatiti itteriche o anitteriche, gravi quadri di insufficienza epatica che,
asintomatiche, epatiti itteriche o anitteriche, gravi quadri di insufficienza epatica che, in
in corso di epidemia, possono ammontare anche al 20% del totale. I sintomi e segni
corso di epidemia, possono ammontare anche al 20% del totale. I sintomi e segni dedescritti sono ittero, anoressia, malessere, dolori addominali, epatomegalia, nausea,
scritti sono ittero, anoressia, malessere, dolori addominali, epatomegalia, nausea, vomivomito, febbre, prurito. Le forme pediatriche presentano generalmente un decorso meno
to, febbre, prurito. Le forme pediatriche presentano generalmente un decorso meno gragrave. Il tasso di mortalit basso (0.07-0.6%). Non stata descritta alcuna evoluzione
ve. Il tasso di mortalit basso (0.07-0.6%). Non stata descritta alcuna evoluzione
cronica
cronica o
o relazione
relazione con
con lo
lo sviluppo
sviluppo di
di cirrosi
cirrosi oo epatocarcinoma.
epatocarcinoma. Linfezione
Linfezione pu
pu essere
essere
prevenuta
assicurando ligiene
ligienedellacqua
dellacquapotabile
potabiledisponibile
disponibileeded
unidonea
politica
prevenuta assicurando
unidonea
politica
di
di
smaltimento
rifiuti.
esiste
ancora
un vaccino
specifico.
stata dimostrata
smaltimento
dei dei
rifiuti.
NonNon
esiste
ancora
un vaccino
specifico.
stata dimostrata
sperisperimentalmente
la capacit
di modificare
il decorso
della
malattia
grazie
allinfusione
mentalmente la capacit
di modificare
il decorso
della
malattia
grazie
allinfusione
di
di
immunoglobuline
specifiche
anti-HEV.
immunoglobuline
specifiche
anti-HEV.
DIAGNOSI
DIAGNOSI
La diagnosi eziologica delle epatiti e la valutazione della situazione imLa
diagnosi
eziologica
delle epatiti
e la valutazione
dellaindagini
situazione
munitaria
specifica
del paziente
sono legate
al risultato delle
sieimmunitaria
specifica
del
paziente
sono
legate
al
risultato
delle
indagini
rologiche e/o biomolecolari disponibili per ciascun virus. I marcatori
siesierologiche
e/o biomolecolari
disponibili
per ciascun
virus.
I marcatori
rologici dei principali
virus epatitici
ed il loro
significato
sono
riportati
sierologici
dei
principali
virus
epatitici
ed
il
loro
significato
sono
riportati
nelle tabelle 2, 6, 10, 11 e 12.
nelle tabelle 2, 6, 10, 11 e 12.
Tab.
12 -- Significato
Significato dei
dei marcatori
marcatori sierologici
sierologicididiepatite
epatitevirale
virale
Tab. 12
HAV
IgM anti-HAV
IgG anti-HAV
HBsAg
HBV
Antigene di superficie dellHBV;
presente sulla superficie del virus o
nel siero come particella incompleta
(sferica o tubulare)
HBcAg
HBeAg
(segue)
852
848
Anti-HBs
Indicano guarigione clinica dallinfezione da HBV ed immunit protettiva; possono essere legati anche a
somministrazione parenterale o passaggio transplacentare
Anti-HBc
IgM anti-HBc
Anti-HBe
HBV-DNA
HDV
HDV-Ag
Antigene delta
Anti-HDV
HDV-RNA
HCV
Anti-HCV
HCV-RNA
HEV
HEV-Ag
Anti-HEV
Esposizione allHEV
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
deidei
virus
dellepaI principali
principali interventi
interventididiimmunoprofilassi
immunoprofilassinei
neiconfronti
confronti
virus
delletite A eABesono
riportati
nellenelle
tabelle
3, 4, 3,
5, 7,
9, 8mentre
nella tabella
patite
B sono
riportati
tabelle
4, 85,e 7,
e 9, mentre
nella
13 sono13
citati
i prodotti
in commercio
utilizzati nel
trattamento
delle epatabella
sono
citati i prodotti
in commercio
utilizzati
nel trattamento
titi croniche.
delle
epatiti croniche.
853
849
Nome commerciale
ZEFFIX cpr 100 mg, gtt os 5 mg/ml; EPIVIR cpr 150 e 300 mg,
soluz 10 mg/ml
Ribavirina
Adefovir dipivoxil
HEPSERA cpr 10 mg
Interferone-alfa
Interferone-alfa 2A
Interferone-alfa 2B
Interferone alfacon-1
INFERGEN f sc 9 mcg
Interferone alfa N1
Interferone alfa N3
Peginterferone alfa-2A
Peginterferone alfa-2B
Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
-Suchy
El-Shabrawi
M, R.J.,
Hassanin
F. Treatment
of hepatitis
and C in2nd
children.
Minerva
F.J., Sokol
Balistreri
W.F. Liver
disease inBchildren.
Edition,
2001.
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Le infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) devono essere considerate una vera e propria emergenza medica. fondamentale, pertanto,
riconoscerne precocemente i segni e i sintomi poich, per questo tipo di
patologie, la prognosi strettamente correlata alla tempestivit e alladeguatezza dellintervento terapeutico.
In base alla struttura anatomica interessata dal processo infettivo si
possono distinguere meningiti ed encefaliti. La meningite implica
un interessamento primario delle leptomeningi e del liquido cefalorachidiano (LCR), mentre il termine encefalite indica un interessamento
del parenchima cerebrale. Questo tipo di suddivisione comunque da
considerarsi quanto mai didattica, dal momento che, nella pratica clinica
entrambi i compartimenti sono spesso interessati contemporaneamente:
si parler allora di meningoencefalite.
MENINGITE
Epidemiologia ed eziologia
La meningite uninfiammazione delle meningi che determina rigidit
nucale, febbre, cefalea ed irritabilit con rare eccezioni in base allet
del bambino.
Colpisce soggetti di tutte le et, soprattutto lattanti, bambini e adolescenti.
Pur essendo un evento poco frequente nei Paesi ad alto tenore di vita
come il nostro, il rischio di contrarre una meningite batterica, sotto i 5
anni, di circa 1 su 200.
Il LCR presenta unalterazione del numero dei leucociti e, spesso,
alterazioni della concentrazione delle proteine e del glucosio. In base
alla presentazione clinica e alle caratteristiche del LCR la meningite
viene spesso classificata in settica o asettica in base alleziologia. Si
distinguono pertanto:
Meningite batterica:
meningite cosiddetta a liquor torbido, caratterizzata da pleiocitosi
neutrofila, anche notevole, fino ad un tappeto di polimorfonucleati
852
857
853
Tab. 11 -- Eziologia
Tab.
Eziologia della
della meningite
meningitebatterica
battericaininbase
baseallet:
allet:germi
germiprevalenti
prevalenti
Neonato (1-30 giorni)
Streptococco Gruppo B
E.coli
Enterococco
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Listeria
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Nella maggior
meningite
batterica
deriva
da una
Nella
maggiorparte
partedei
deicasi
casila la
meningite
batterica
deriva
da dissemiuna disnazione ematogena
di microrganismi
da un sito
spesso
seminazione
ematogena
di microrganismi
dainfettivo
un sito distante,
infettivopi
distante,
dallaspesso
mucosa
rinofaringea:
la batteriemialapu
precedere pu
o essere
contem-o
pi
dalla
mucosa rinofaringea:
batteriemia
precedere
poraneacontemporanea
allinteressamento
meningeo. Pi meningeo.
raramente, Pi
unararamente,
meningite batessere
allinteressamento
una
terica conseguenza
di una invasione
batterica
diretta
da undiretta
focolaio
meningite
batterica conseguenza
di una
invasione
batterica
da inun
fetto contiguo,
una sinusite
paranasale,
una otite media,
una mastoifocolaio
infettocome
contiguo,
come una
sinusite paranasale,
una otite
media,
dite omastoidite
una cellulite
orbitale;
a volte
pu essere
un trauma
una
o una
cellulite
orbitale;
a volteconseguente
pu essere ad
conseguente
cranico.
ad un trauma cranico.
La meningite
meningite virale,
virale,invece,
invece, data
data
dalla
disseminazione
linfatica
La
dalla
disseminazione
linfatica
del del
vivirus
enterico
o
attraverso
le
mucose
rinofaringee
(morbillo,
rosolia,
HSV
rus enterico o attraverso le mucose rinofaringee (morbillo, rosolia, HSV
oo VZV),
VZV), oppure
oppure mediante
mediantediffusione
diffusioneematogena
ematogenadadainsetti
insettiematofagi.
ematofagi.
Caratteristiche cliniche
Caratteristiche
cliniche
I segni e sintomi precoci della meningite sono meno specifici nei bambini
I segni e sintomi precoci della meningite sono meno specifici nei bambini
piccoli rispetto a quelli pi grandi (Tabella 2).
piccoli rispetto a quelli pi grandi (Tabella 2).
Generalmente, le manifestazioni cliniche sono pi gravi nelle meningiti
Generalmente, le manifestazioni cliniche sono pi gravi nelle meningiti
batteriche che nelle virali.
batteriche che nelle virali.
Interessamento del Sistema Nervoso Centrale: cefalea, letargia, confuInteressamento del Sistema Nervoso Centrale: cefalea, letargia, consione, irritabilit, convulsioni, vomito e rigonfiamento della fontanella nei
fusione, irritabilit, convulsioni, vomito e rigonfiamento della fontanella
bambini pi piccoli, in cui questa non si ancora chiusa.
nei
bambini pi piccoli,
in cuidolore
questaalnon
ancora
chiusa.
Compromissione
meningea:
collosioalla
schiena,
segno di BruCompromissione
meningea:
dolore
al
collo
o
alla
schiena,
segno di
dzinski (flessione delle anche e delle ginocchia in risposta alla flessione
Brudzinski
(flessione
delle
anche
e
delle
ginocchia
in
risposta
alla
passiva del collo a paziente in posizione supina), segno di Kernigflessione
(dolore
passiva
delspasmo
collo adei
paziente
in posizione
segno
Kernigalla
(dolore
e talvolta
muscoli
posteriori supina),
della gamba
indiseguito
flesesione
talvolta
spasmo
dei muscoli posteriori
della
gamba
in seguito
alla flesdellanca
e allestensione
successiva
della
gamba
con paziente
in
sione
dellanca
e allestensione
della
in
posizione
supina),
rigidit nucale.successiva
Nei bambini
pigamba
piccolicon
(di paziente
et inferioposizione
rigidit
nucale.
Nei
bambini
(didiet
inferiore
re a 2 anni)supina),
lassenza
di questi
segni
non
escludepi
la piccoli
presenza
meningite.
aSegni
2 anni)
lassenza
di
questi
segni
non
esclude
la
presenza
di
meningite.
aspecifici: febbre, astenia, lesioni emorragiche.
Segni aspecifici: febbre, astenia, lesioni emorragiche.
854
858
80. Infezioni
del sistema
80. Infezioni
delnervoso
sistema centrale
nervoso
Tab. 2 - Manifestazioni cliniche della meningite in relazione
Tab.
allet2 - Manifestazioni cliniche della meningite in relazione
allet
< 1 anno
Letargia
Inappetenza
Irritabilit
Distress respiratorio
(pneumococco, haemofilus)
Opistotono
Convulsioni
Ipotermia
Febbre (50%)
Fontanella bombata (30%)
Rigor nucalis (raro)
> 1 anno
Cefalea intensa, generalizzata,
profonda, costante
Rigor nucalis
Confusione mentale
Stato di coscienza alterato
Anoressia
Irritabilit
Fotofobia
Nausea
Vomito
Iperestesia (occasionale)
Atassia (occasionale)
Diagnosi
Diagnosi
Al semplice sospetto di una infezione meningea imperativa lesecuzione
Aldisemplice
sospetto
di unao infezione
meningea
imperativa
lesecuzione
una puntura
lombare
rachicentesi.
La diagnosi
di meningite
battedirica
unasipuntura
lombare
o
rachicentesi.
La
diagnosi
di
meningite
fonda sullesame del liquor generalmente prelevato nellobatterispazio
catrasi la
fonda
del lombare.
liquor generalmente
prelevato
nello
spazio tra
IV esullesame
la V vertebra
Il paziente viene
messo
in posizione
laseduta
IV e lacon
V vertebra
lombare.
Il
paziente
viene
messo
in
posizione
schiena inclinata in avanti oppure steso sul letto su un seduta
fianco
con
schiena
inclinata
con la testa in avanti.in avanti oppure steso sul letto su un fianco con la
testa
in avanti.
In alcuni
casi particolari, quando non possibile ottenere un camInpione
alcuni
non
possibile
un campione
dicasi
LCRparticolari,
attraverso quando
laccesso
lombare,
pu ottenere
essere anche
eseguita
dilaLCR
attraverso
laccesso
lombare,
pu
essere
anche
eseguita
la punpuntura occipitale nello spazio tra lAtlante e losso occipitale
o
tura
occipitale
nello spazio
tra lAtlante
e losso occipitale
o ancora
ancora
una puntura
ventricolare,
transfontanellare,
se la fontanella
una
puntura
ventricolare,
transfontanellare,
se clinica,
la fontanella
ancora
ancora
pervia,
o intraoperatoria.
Nella pratica
nel sospetto
di
pervia,
o intraoperatoria.
pratica
clinica, viene
nel sospetto
di una
inuna infezione
meningea,Nella
la terapia
antibiotica
instaurata
subito
fezione
la terapia
antibiotica
viene
instaurata
dopo la
dopo lameningea,
rachicentesi
diagnostica.
stato
dimostrato
chesubito
la somminirachicentesi
via
stato
dimostrato
la somministrazione
strazione didiagnostica.
antibiotici per
orale
anche inche
piccole
dosi pu alterare
dii risultati
antibiotici
percolture
via orale
piccole la
dosi
pu alterare
i risultati
delle
del anche
liquorin
e rendere
diagnosi
pi difficoltosa.
delle
colture
del
liquor
e
rendere
la
diagnosi
pi
difficoltosa.
In
In questo caso lesame chimico-fisico del liquor e la ricercaquesto
degli
caso
lesame
chimico-fisico
e la ricerca degli
antigeni
antigeni
batterici
mediante del
testliquor
di agglutinazione
al lattice
sonobatteutili
rici
mediante
test di agglutinazione al lattice sono utili ausili diagnoausili
diagnostici.
stici.
Nel sospetto di meningite necessario inoltre eseguire sempre lemoNel
sospetto di meningite necessario inoltre eseguire sempre lemocolcoltura.
tura.
Nella gestione di un paziente con meningite batterica acuta importante
Nella
di un
paziente
meningite
batterica
acuta quanto
importante
potergestione
identificare
al pi
prestocon
lagente
eziologico
e iniziare
prima
poter
identificare
al
pi
presto
lagente
eziologico
e
iniziare
quanto
prima
una terapia antibiotica specifica.
una terapia antibiotica specifica.
855
859
spesso
modificato
dalla
posizione
del
paziente
durante
la
procedula procedura, dal calibro dellago utilizzato e dalla traumaticit della
ra, dal calibro
dellago
utilizzatopertanto,
e dalla traumaticit
della
procedura
stesprocedura
stessa,
risultandone,
un elemento
poco
affidabile
ai
sa,
risultandone,
pertanto,
un
elemento
poco
affidabile
ai
fini
diagnostici
fini diagnostici se non si utilizza una apposita strumentazione.
se necessario
non si utilizza
una apposita
strumentazione.
valutare
il suo aspetto
e colore: in condizioni normali il
necessario valutare il suo aspetto e colore: in condizioni normali il liliquor limpido, come acqua di roccia; in condizioni patologiche pu
quor limpido, come acqua di roccia; in condizioni patologiche pu
Tab.
Caratteristiche del
del LCR
LCRnelle
nellemeningiti
meningiti
Tab. 33 -- Caratteristiche
Condizione
Normale
Leucociti/mmc
Proteine
(mg/dl)
Glucosio
(mg/dl)
Commenti
Neonato: 44-28%
Neonato: 0-30
Neonato:
della glicemia
>3 mesi: <5; 75%
40-150
linfociti
1-6 mesi: 20-65 bambino>50 mg/dl
>6 mesi: 15-35 o 50-75% della
glicemia
Meningite
batterica acuta
100-60000+;
usualmente alcune
migliaia; ++PMN
Usualmente
100-500
Nettamente
diminuito rispetto
alla glicemia;
usualmente < 40
mg/dl fino a 0
Batterioscopico
colorato con
Gram, coltura,
ricerca antigeni
capsulari
Meningite
parzialmente
trattata
1-10000; ++PMN,
ma possono prevalere cell
mononucleate
100
Diminuito o
normale
Meningite
Inizialmente
virale o
PMN; successivameningoencefalite
mente cell
mononucleate
50-200
Generalmente
normale; ridotto
(<40 mg/dl) in
molte virosi,
parotite
< 50 mg/dl
usualmente; diminuisce senza
trattamento
Tubercolosi
100-500; pi
10-500; inizialmente PMN, quin- elevate in caso
di linfociti
di blocco
liquorale
856
857
Terapia
Il trattamento empirico nel sospetto di meningite batterica include la
somministrazione endovenosa di antibiotici, la reintegrazione idroelettrolitica e, in casi specifici, la terapia steroidea. In caso di compromissione
neurologica si rendono necessarie anche ulteriori misure terapeutiche che
comprendono la somministrazione di anticonvulsivanti e il trattamento
dellipertensione endocranica o dellidrocefalo (Tabella 4).
Terapia antibiotica:
deve essere iniziata tempestivamente. In attesa di definire lagente eziologico, il primo approccio terapeutico , in genere, empirico in rapporto
allet:
nel neonato: gentamicina 7-10mg/kg/die pi ampicillina 200 mg/kg/
die in 4 dosi i.m. o preferibilmente e.v.;
nelle et successive: ceftriaxone 100mg/kg/die, anche questo preferibilmente e.v..
In caso di resistenza alle cefalosporine deve essere utilizzata la vancomicina alla dose di 15 mg/kg ogni 6 ore per via endovenosa.
Quando viene individuato lagente eziologico responsabile dellinfezione,
si instaura una terapia endovena mirata sulla base delle sensibilit fornite
dallantibiogramma. Le alternative terapeutiche in base allantibiogramma sono le seguenti:
La terapia di una meningite non complicata causata da S. Pneumoniae
penicillino-sensibile dovrebbe essere continuata con cefalosporine di
terza generazione o penicillina per via endovenosa per 10-14 giorni.
In caso di forme resistenti alla penicillina e alle cefalosporine di terza
generazione devessere utilizzata la vancomicina.
Se il patogeno isolato la N. meningitidis il trattamento con penicillina
endovenosa (300.000 U/kg/24 h per via e.v.) per 5-7 giorni rappresenta
il trattamento di scelta. Una meningite da H. influenzae non complicata
devessere trattata per un totale di 7-10 giorni.
I pazienti che assumono una terapia antibiotica orale o endovenosa prima
della puntura lombare e non hanno un patogeno identificabile devono
continuare ad assumere la terapia antibiotica per 7-10 giorni.
Corticosteroidi:
in bambini di et superiore a 6 settimane alla terapia antibiotica si associa
desametasone 0,15 mg/kg/dose ogni 6 ore per 2 giorni.
Limpiego degli steroidi nel trattamento della meningite batterica stato
oggetto di dibattito per molti anni. Studi recenti dimostrano un certo
beneficio della terapia steroidea se somministrata prima o al massimo
contemporaneamente alla terapia antibiotica, per attenuare la risposta
infiammatoria che si ha in seguito alla lisi batterica causata dalla terapia
antibiotica.
862
858
80. Infezioni
delnervoso
sistema centrale
nervoso
80. Infezioni
del sistema
Tab.
Terapia della
della meningite
meningite
Tab. 44 -- Terapia
Principio attivo Modalit duso
Nome commerciale
Ampicillina
Gentamicina
7 10 mg/kg/die
Gentalyn f 10 mg + 1 ml, 40 mg + 1
(a seconda dellet gestazionale) ml, 160 mg + 2 ml; Gentamicina f 40
mg + 2 ml, f 80 mg + 2 ml; Gentomil f
40 mg + 2 ml, f 80 mg + 2 ml, 160 mg
+ 2 ml
Ceftriaxone
Vancomicina
20-40 mg/kg/die in 4
somministrazioni
Desametasone
0,15 mg/kg/dose ogni 6 ore per Decadron cps 0,5 - 0,75 mg; Soldesam
2 giorni (o anche 0,4 mg/kg/ gtt 10 ml 2%, f 4 mg + 1 ml, f 8 mg + 2
dose ogni 12 ore, sempre per 2 ml
giorni)
Terapia di
Terapia
di supporto
supporto
La
terapia
le le
convulsioni
prevede
lutilizzo
di diazepam
(0.1La terapiadattacco
dattaccoper
per
convulsioni
prevede
lutilizzo
di diazepam
0.2
mg/kg/dose)
per
via
endovenosa
o
lorazepam
(0.05
mg/kg/dose).
Dopo
(0.1-0.2 mg/kg/dose) per via endovenosa o lorazepam (0.05 mg/kg/
il trattamento
essere intrapresa
unaintrapresa
terapia anticonvulsidose).
Dopo ilimmediato
trattamentodeve
immediato
deve essere
una terapia
vante
con
fenitoina
(15-20
mg/kg
come
dose
da
carico,
5 mg/kg/24
anticonvulsivante con fenitoina (15-20 mg/kg come dose
da carico,ore5
per il mantenimento).
mg/kg/24
ore per il mantenimento).
In caso
perper
lenceIn
caso di
di meningite
meningitevirale,
virale,ad
adeccezione
eccezionedelluso
dellusodidiacyclovir
acyclovir
lenfalite dada
herpes
simplex
virale
cefalite
herpes
simplexil iltrattamento
trattamentodella
dellameningoencefalite
meningoencefalite
virale
PerPer
le infezioni
lievilievi
il trattamento
si limita
a fornire
un sollieaspecifico.
aspecifico.
le infezioni
il trattamento
si limita
a fornire
un
vo sintomatico.
sollievo
sintomatico.
Profilassi
Profilassi
Norme legislative: per meningite da H. influenzae e da meningococco la
Norme legislative: per meningite da H. influenzae e da meningococco
notifica alle autorit competenti obbligatoria secondo le modalit previla notifica alle autorit competenti obbligatoria secondo le modalit
ste per la classe II.
previste per la classe II.
Provvedimenti per il malato consistono nellisolamento per 24 ore dalProvvedimenti per il malato consistono nellisolamento per 24 ore dallilinizio della terapia antibiotica.
nizio della terapia antibiotica.
859
860
861
865
attivo
laciclovir.
Viene
usato
anche
per lence-
per lencefalite da varicella. Anche nelle forme da Cytomegalovirus
falite da varicella. Anche nelle forme da Cytomegalovirus stata valutata
stata
valutata lefficacia di una terapia antivirale con ganciclovir o con
lefficacia di una terapia antivirale con ganciclovir o con foscarnet, ma
foscarnet, ma mancano, tuttora, dati conclusivi sulla reale efficacia
mancano, tuttora, dati conclusivi sulla reale efficacia (Tabella 5).
(Tabella 5).
Tab.
Terapia della
della encefalite
encefalite
Tab. 55 -- Terapia
Nome commerciale
Principio attivo
Modalit duso
Aciclovir
10 mg/kg/dose per 3 volte al gior- Aciclovir cps 200 400 800 mg,
sosp 100 ml 8%, f 250 mg + 20
no (e.v.) per 14-21 giorni
ml; Sanavir f 250 mg + 20 ml;
Zovirax cps 200 400 800 mg,
sosp 100 ml 8%,250 mg + 20 ml,
500 mg + 40 ml
Ganciclovir
10 mg/kg/die (e.v.) per 14-21 Cymevene cps 250 mg, f 250 mg;
giorni
Foscarnet
Foscavir f 250 ml
862
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Focus
81. LE
LE MALATTIE
MALATTIE ESANTEMATICHE
ESANTEMATICHE
Infectious exanthematic
exanthematic diseases
diseases
Infectious
Maria
Giuseppina Cefalo,
Cefalo,Piero
PieroValentini
Valentini
Maria Giuseppina
MORBILLO (Measles)
Agente eziologico
Paramixovirus
Genoma virale
RNA negativo
Famiglia
Paramyxoviridae
Genere
Morbillivirus
Modalit di contagio
Secrezioni respiratorie
Fisiopatologia
Epidemiologia
Periodo di incubazione
8 -12 giorni
Periodo di contagiosit
Caratteristiche cliniche
- Segni prodromici
- Esantema
Elementi maculo-papulari eritematosi ( 3-8 mm) ad estensione cranio-caudale (caratteristica progressione a nevicata in 2-3 giorni)
Persistenza dellesantema per 3-7 giorni, progressiva attenuazione cranio-caudale e comparsa di fine desquamazione cutanea
868
864
Diagnosi
Clinica
Esami sierologici: determinazione di IgG e IgM specifiche
Le IgM specifiche possono essere negative dopo 72 ore
dal contagio, hanno un picco 7-10 giorni dopo e persistono per oltre 1 mese
Le IgG specifiche hanno un picco entro 4 settimane, poi
si riducono ma persistono per tutta la vita
Esami colturali: identificazione del virus su urine e secrezioni rinofaringee
Terapia
Sintomatica
Terapia con Vitamina A:
- nei Paesi in via di sviluppo raccomandata per ridurre
mortalit e incidenza di complicanze
- nei Paesi industrializzati pu essere utilizzata nei bambini di et compresa tra 6 mesi e 2 anni ospedalizzati per
morbillo e nei bambini di et >6 mesi con fattori di rischio (immunodeficit, malnutrizione)
Complicanze:
Respiratorie:
- Otite media acuta (14% dei bambini di et <5 anni), Mastoidite
- Laringotracheobronchite o Measles Croup (frequente in bambini di et < 2 anni); rappresenta la seconda causa di morte, dopo la polmonite, nei bambini ospedalizzati per
morbillo
- Polmonite (55% dei bambini ospedalizzati per morbillo); complicanza pi spesso associata a decesso. Dovuta allazione diretta del virus o ad uninfezione secondaria virale
(Adenovirus, HSV) o batterica (S. pneumonite, S. aureus, H. influenziae)
- Bronchiolite, Pneumomediastino
Gastrointestinali:
- Diarrea e Disidratazione (frequente in bambini di et <5 anni)
- Epatite, Ipocalcemia, Aumento dei livelli sierici di CPK, Appendicite
Neurologiche:
- Convulsioni febbrili (0.1 - 2.3% dei casi)
- Encefalomielite post-infettiva (1-3/1000 casi); a pi elevata incidenza in adolescenti e
adulti, causa di decesso nel 25% dei casi e di sequele neurologiche (ritardo mentale,
deficit motori, cecit) nel 33% dei casi. Esordio 3-10 giorni dopo la comparsa del rash
con febbre, convulsioni, alterazione dello stato di coscienza e segni neurologici focali.
Probabile eziopatologia autoimmune
- Encefalomielite acuta demielinizzante ADEM- (1/1000 casi). Caratterizzata da diffusa
demielinizzazione perivascolare. Esordio 5-6 giorni dopo la comparsa del rash.
Eziopatologia autoimmune
(segue)
869
865
MORBILLO (Measles)
- Panencefalite sclerosante subacuta (1/8.5 milioni di casi negli USA). Esordio 1-8 anni
dopo linfezione acuta con disturbi del comportamento, ridotto rendimento scolastico,
seguiti da atassia e mioclonie. Andamento lentamente progressivo. Eziopatologia:
persistenza del virus nel SNC (anticorpi anti-virus del morbillo nel liquor), seguita da
progressiva demielinizzazione
- Encefalite in pazienti immunocompromessi Measles inclusion body encephalitis. Elevata mortalit (>80%). Esordio 5 sett.-6 mesi dopo linfezione acuta con convulsioni e
alterazioni dello stato di coscienza.
Oculari:
- Congiuntivite, cheratite con edema perioculare e fotofobia (senza esiti in bambini sani)
- Cecit e lesioni corneali permanenti in Paesi in via di sviluppo (bambini affetti da deficit
di vitamina A)
Ematologiche:
- Trombocitopenia: autorisolventesi entro 3-4 settimane dallinfezione. Probabile eziopatologia autoimmune
Disposizioni legislative
Obbligo di notifica
Isolamento del paziente per almeno 5 giorni dalla comparsa dellesantema
Profilassi
Immunoprofilassi passiva
- La somministrazione di Immunoglobuline (Ig) specifiche anti-virus del morbillo, se effettuata entro 6 giorni dallesposizione al virus pu prevenire la comparsa della malattia
o ridurre lincidenza delle complicanze
- Raccomandata in categorie a rischio (bambini di et inferiore a 12 mesi, gestanti, soggetti immunocompromessi e bambini HIV positivi indipendentemente dallo stato vaccinale)
- Non indicata in bambini che hanno ricevuto una dose di vaccino, a 12 mesi di vita o pi,
anche se immunocompromessi
- I soggetti sottoposti a periodica terapia con Ig endovena non necessitano di dosi supplementari se lultima somministrazione risale a meno di 3 settimane dal contatto
Immunoprofilassi attiva
- Vaccino attualmente disponibile in Italia costituito da virus vivo attenuato
- Disponibile in associazione con il vaccino anti-rosolia e anti-parotite (MMR);
somministrazione sottocutanea
Schema vaccinale raccomandato in Italia:
- I dose a 13-15 mesi di vita; II dose a 5-6 anni (entro il 12 anno di vita)
- Intervallo minimo tra le due dosi: almeno 4 settimane Vaccino attualmente disponibile in
Italia costituito da virus vivo attenuato, preparato in colture cellulari di embrione di
pollo
870
866
Bibliografia essenziale
Bibliografia essenziale
American Academy of Pediatrics. Measles in Pickering L.K. ed. 2006 Red Book:
Elk Grove
Village,
Report Academy
of the Committee
on Infectious
Diseases.
27th ed. L.K.
American
of Pediatrics.
Measles
in Pickering
ed. 2006
Red
IL:
American
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2006, pages
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Book:
ReportAcademy
of the Committee
on Infectious
Diseases.
Elliman
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Curr
Infect 2006,
Dis 2005;
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IL: American
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of Opin
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pages18:229-34.
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Rima
B.K.,
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208:199-214.
Rima
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208:199-214.
QUINTA MALATTIA (Fifth disease)
Agente eziologico
Parvovirus B19
Genoma virale
DNA
Famiglia
Parvoviridae
Genere
PVB19
Modalit di contagio
Secrezioni respiratorie
Trasfusione emoderivati
Trapianto dorgano
Fisiopatologia
Epidemiologia
Periodo di incubazione
4 -14 giorni
Periodo di contagiosit
Caratteristiche cliniche
- Segni prodromici
(7-10 giorni)
- Esantema
Artralgie e/o artrite transitorie: interessamento simmetrico di grandi e piccole articolazioni; autolimitante, a risoluzione in poche settimane senza danno articolare permanente
(segue)
871
867
Clinica
Esami sierologici: determinazione di IgG e IgM specifiche
Ricerca di DNA virale in soggetti immunocompromessi
Terapia
Sintomatica
Somministrazione di immunoglobuline (IVIG) ev: raccomandata in soggetti con immunodeficit congeniti, trapianto, HIV, oncologici
Trasfusioni intrauterine di emazie: terapia dellinfezione
intrauterina associata ad idrope ed anemia
- Terapia anti-infiammatoria: artropatia cronica
Complicanze:
Infezione cronica:
- Anemia cronica, da aplasia midollare, talvolta associata a neutropenia e trombocitopenia
Miscellanea:
- Encefalite, epatite, miocardite, porpora trombocitopenica idiopatica, vasculiti
- Patologie reumatologiche e dermatologiche
- Patologie renali (glomerulonefrite, glomerulosclerosi focale)
PVB19 e Gravidanza:
- Infezione fetale: ritardo di crescita intrauterina, soffusione pleurica e pericardica, epatite,
miocardite, anemia, scompenso cardiaco (secondario ad anemia grave), idrope fetale,
morte intrauterina
- Rischio di aborto > se linfezione contratta nelle prime 20 settimane di gestazione
- Conseguenze dellinfezione fetale: infezione cronica asintomatica, raramente anemia
congenita ed aplasia midollare
Bibliografia essenziale
Bibliografia essenziale
American Academy of Pediatrics. Parvovirus B19 (Erythema Infectiosum, Fifth
American
Academy
of Pediatrics.
B19 (Erythema
Infectiosum,
Fifth
Disease
in Pickering
L.K. ed.Parvovirus
2006 Red Book:
Report of the
Committee
on
Disease in
Pickering
ed.
2006
Red
Book:IL:
Report
of theAcademy
Committee
Infectious
Diseases.
27thL.K.
ed.
Elk
Grove
Village,
American
of
th
on Infectious
Diseases.
27 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
Pediatrics;
2006,
pages 484-7.
of W.C.
Pediatrics;
2006, pages
484-7. and sixth (herpesvirus 6) diseases.. Curr
Koch
Fifth (human
parvovirus)
Koch
W.C.
FifthDis
(human
Opin
Infect
2001; parvovirus)
14:343-56. and sixth (herpesvirus 6) diseases.. Curr
Opin
Infect
Dis K.E.
2001;Parvovirus
14:343-56.B19. N Engl J Med 2004; 350:586-97.
Young
N.S.,
Brown
Young N.S., Brown K.E. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004; 350:586-97.
872
868
Agente eziologico
Rubivirus
Genoma virale
RNA
Famiglia
Togaviridae
Genere
Rubivirus
Modalit di contagio
Secrezioni rinofaringee
Fisiopatologia
Il virus infetta le cellule delle alte vie respiratorie, poi infetta e si replica negli organi linfoidi; una successiva viremia
determina la diffusione agli organi bersaglio
Epidemiologia
Periodo di incubazione
16 - 18 giorni
Periodo di contagiosit
Caratteristiche cliniche
- Segni prodromici
Sfumati o assenti
- Esantema
Diagnosi
Clinica
Esami sierologici: determinazione di IgG e IgM specifiche
Le IgM specifiche persistono per 8-12 settimane
Le IgG specifiche compaiono entro 4-7 giorni dallesordio clinico
Esami colturali: identificazione del virus su urine e secrezioni rinofaringee
Polymerase chain reaction (PCR) per identificazione del
genoma virale
Terapia
- Sintomatica
Complicanze:
Reumatologiche:
- Artralgia o Artrite: 50% delle ragazze in et puberale; persiste per 3-4 giorni, max 1
mese (decorso fluttuante)
Neurologiche:
- Encefalopatia post-infettiva: Interessa 1/5000 casi
(segue)
873
869
Obbligo di notifica
Profilassi
Immunoprofilassi attiva
- Vaccino attualmente disponibile in Italia costituito da virus vivo attenuato
- Disponibile in associazione con il vaccino anti-rosolia e anti-parotite (MMR); somministrazione per via sottocutanea
Schema vaccinale raccomandato in Italia:
- I dose a 13-15 mesi di vita; II dose a 5-6 anni (entro il 12 anno di vita)
- Intervallo minimo tra le due dosi: almeno 4 settimane
- Vaccinazione particolarmente raccomandata nelle donne suscettibili in et fertile (la
gravidanza deve essere evitata per i 28 giorni successivi)
Bibliografia essenziale
Bibliografia essenziale
American Academy of Pediatrics. Rubella in Pickering L.K. ed. 2006 Red Book:
American
of Pediatrics.
Rubella
in Pickering
ed. 2006
Red
Elkth Grove
Village,
Report Academy
of the Committee
on Infectious
Diseases.
27th ed.L.K.
Book:
Report
of
the
Committee
on
Infectious
Diseases.
27
ed.
Elk
Grove
IL: American Academy of Pediatrics; 2006, pages 574-9.
Village,on
IL:rubella.
American
Academy
Pediatrics;
2006, pages 574-9.
A refresher
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21 Junof
2005;
172(13):1680-1.
A
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on rubella.
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21 Jun 2005;
Banatvala
Brown DWG.
Lancet172(13):1680-1.
2004; 363:1127-37.
Banatvala J.E., Brown DWG. Rubella. Lancet 2004; 363:1127-37.
874
870
Agente eziologico
Prodotti extracellulari
Tossine pirogene
Streptolisina O
Streptolisina S
DNasi
Ialuronidasi
Proteasi
Modalit di contagio
Secrezioni respiratorie
Fisiopatologia
Epidemiologia
Periodo di incubazione
1 -7 giorni
Periodo di contagiosit
Caratteristiche cliniche
- Segni prodromici
(1-2 giorni)
- Esantema
Diagnosi
Clinica
Esame colturale dellessudato faringeo con identificazione dello Streptococco
Aumento sierico del titolo anti-streptolisinico in 2-3 settimane
(segue)
875
871
81.
81. Le
Le malattie
malattie esantematiche
esantematiche
SCARLATTINA (Scarlet fever)
Terapia
Antibioticoterapia:
- Penicillina G benzatina per via parenterale o Penicillina
V per os
- Amoxicillina o Cefalosporine per os
- Eritromicina o Clindamicina per os in caso di allergia alla
Penicillina
Complicanze:
Suppurative:
- Otite media, ascesso retrofaringeo o parafaringeo, sinusite, mastoidite, linfadenite
laterocervicale, polmonite, endocardite, fascite, miosite, dermatite perianale, meningite,
batteriemia, shock tossico
Non suppurative:
- Glomerulonefrite, artrite reattiva, febbre reumatica o reumatismo articolare acuto,
corea di Sydenham e altri disordini del movimento
Obbligo di notifica
Disposizioni legislative
Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
American Academy
A streptococcal
infecAmerican
Academy of
ofPediatrics.
Pediatrics.Severe
Severeinvasive
invasivegroup
group
A streptococcal
intions
in Pickering
L.K.
ed. ed.
2003
RedRed
Book:
Report
of the
Committee
on
fections
in Pickering
L.K.
2003
Book:
Report
of
the
Committee
th
Infectious
Diseases.
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th Elk Grove Village, IL: American Academy of
on Infectious Diseases. 26 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
Pediatrics; 2003.
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Gerber M.A. Group A Streptococcus. Behrman, Kliegman, Jenson, Nelson. TextGerber M.A. Group A Streptococcus.
Behrman, Kliegman, Jenson, Nelson.
Saunders Company. Philadelphia, PA, (USA)
book of Pediatrics. 17th edition.
Textbook of Pediatrics. 17th edition. Saunders Company. Philadelphia, PA,
2003 pp. 870-9.
(USA) 2003 pp. 870-9.
Centers for Disease and Control and Prevention. Scarlet fever
Centers for Disease and Control and Prevention. Scarlet fever
http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/scarlet fever.htm
http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/scarlet fever.htm
SESTA MALATTIA (Sixth disease)
Agente eziologico
DNA
Famiglia
-herpesvirus
Genere
Roseolavirus
Modalit di contagio
Fisiopatologia
876
872
Epidemiologia
Periodo di incubazione
9 -10 giorni
Periodo di contagiosit
Caratteristiche cliniche
- Segni prodromici
(3-5 giorni)
- Esantema
Diagnosi
Clinica
Esami sierologici: identificazione di anticorpi virus-specifici
Le IgM specifiche compaiono durante la prima settimana
di infezione
Le IgG specifiche compaiono entro 2 settimane e presentano un picco in 1-2 mesi
Esami colturali: indicativi di replicazione virale
Polymerase Chain Reaction (PCR): identificazione del
DNA virale
Terapia
Sintomatica
- Uso del ganciclovir in pazienti immunodepressi
Complicanze
Neurologiche:
- Crisi convulsive (10-15% dei casi di infezione primaria): crisi parziali, prolungate,
rischio di successiva epilessia
- Encefalite, meningite asettica
Infezione latente:
- Replicazione virale nelle ghiandole salivari ed escrezione asintomatica nella saliva
Riattivazione o reinfezione:
- Nella maggior parte dei casi dovuta al virus B
- Soprattutto in soggetti immunocompromessi, in cui si possono verificare soppressione
midollare, polmonite, encefalite, epatite, febbre, esantema, rigetto di organi trapiantati
- Descritta uninfezione congenita da HHV-6 (1-2% dei bambini), in genere asintomatica,
solitamente determinata dal sottotipo A
877
873
Bibliografia essenziale
Bibliografia essenziale
American Academy of Pediatrics. Human Herpesvirus 6 (including roseola) and
American Academy of Pediatrics. Human Herpesvirus 6 (including roseola)
7 in Pickering L.K. ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infecand 7 in Pickering
L.K. ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on
tious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of PediatInfectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of
rics; 2006, pages 375-7.
2006,
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6: a clinical update. Herpes 2006; 13(1):20-4.
Zerr
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Herpes 2006;
13(1):20-4.
KochD.M.
W.C.Human
Fifth (human
parvovirus)
and sixth
(herpesvirus
6) diseases.
Curr
Koch
W.C.
Fifth
(human
parvovirus)
and
sixth
(herpesvirus
6)
diseases.
Curr
Opin Infect Dis 2001; 14:343-56.
Opin Infect
Dis 2001;T.
14:343-56.
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N., Morishima
HHV-6 and Seizures. Herpes 2005; 12(2):46-9.
Yamashita N., Morishima T. HHV-6 and Seizures. Herpes 2005; 12(2):46-9.
VARICELLA (Chickenpox)
Agente eziologico
Famiglia
Herpesviridae
Genere
-Herpesvirus
Modalit di contagio
Secrezioni respiratorie
Contatto con liquido presente nelle lesioni cutanee
Fisiopatologia
Infezione primaria: inoculazione del virus nel tratto respiratorio di un soggetto suscettibile
Prima fase di replicazione nellorofaringe
Seconda fase (dopo 4-6 giorni) con prima viremia subclinica
Seconda viremia (dopo 10-21 giorni) con diffusione del virus a tutto lorganismo
ll virus rimane latente nei gangli sensitivi dei nervi cranicie
delle radici posteriori dei nervi spinali con possibile
riattivazione dopo anni o decenni
Epidemiologia
Periodo di incubazione
12-21 giorni
Periodo di contagiosit
da 24 ore prima della comparsa del rash fino alla crostificazione delle lesioni cutanee
Caratteristiche cliniche
- Segni prodromici
(24-48 ore)
- Esantema
(segue)
878
874
Diagnosi
Clinica
Esame colturale del liquido vescicolare
Esami sierologici: determinazione di IgG e IgM specifiche
Le IgM specifiche compaiono dopo 1-2 giorni dalla comparsa del rash
Polymerase Chain Reaction (PCR) e test antigenici rapidi su cellule della lesione cutanea
Terapia
Complicanze:
Sovrainfezioni batteriche:
- da Streptococco -emolitico di gruppo A o Stafilococco aureo a carico di cute e tessuti
molli
Ematologiche:
- 1-2% dei casi: trombocitopenia e porpora
Rare:
- Nefriti, sindrome uremico-emolitica, sindrome nefrosica, artrite, osteomielite,
miocardite, pericardite, pancreatine, orchite, vasculite, polmonite, fascite necrotizzante,
sepsi, atassia, meningoencefalite
Varicella congenita:
- Incidenza della varicella in donne gravide: 2-3 casi/1000 gravidanze
- Durante la gravidanza, il virus pu essere trasmesso al feto attraverso la placenta
(segue)
879
875
VARICELLA (Chickenpox)
- Se lesantema materno compare nel periodo compreso tra 5 giorni prima e 2 giorni
dopo il parto, il neonato ad alto rischio di una grave forma di varicella connatale
- Sindrome della varicella congenita (incidenza: 0.4-2% dei neonati figli di donna con
varicella contratta nelle prime 20 settimane di et gestazionale) caratterizzata da: cicatrici cutanee, ipoplasia degli arti, corioretinite, cataratta, microftalmia, alterazioni cerebrali
Disposizioni legislative
Obbligo di notifica
Isolamento del paziente fino alla crostificazione delle lesioni cutanee
Profilassi
Immunoprofilassi passiva
- La somministrazione di Immunoglobuline (Ig) specifiche anti-virus della varicella,
se effettuata entro 96 ore dallesposizione raccomandata in categorie a rischio di
varicella complicata (soggetti immunocompromessi, neonati figli di donne con varicella nel peripartum) che abbiano avuto un contatto stretto con soggetto affetto da
varicella
- Dopo immunoprofilassi passiva, la vaccinazione anti-varicella deve essere rimandata
di almeno 5 mesi
- I soggetti sottoposti a periodica terapia con Ig endovena non necessitano di dosi supplementari se lultima somministrazione risale a meno di 3 settimane dal contatto
Immunoprofilassi attiva
- Vaccino attualmente disponibile in Italia costituito da virus vivo attenuato (ceppo OKA),
raccomandato per tutti i bambini tra 12 e 18 mesi di vita
- Somministrazione per via sottocutanea; pu essere somministrato in associazione ad
altri vaccini ma in siti differenti
- Se non sono somministrati nella stessa giornata, lintervallo tra MMR e vaccino antivaricella deve essere di almeno 28 giorni
Schema vaccinale raccomandato in Italia:
- Una singola dose nei bambini di et compresa tra 12 mesi e 12 anni di vita
- Due dosi, a distanza di 4 settimane, in soggetti di et > 12 anni
- Vaccino sicuro e ben tollerato, consigliato in tutti i bambini, adolescenti ed adulti suscettibili, in particolare nelle donne in et fertile
Bibliografia essenziale
Bibliografia
essenziale
Academy
of Pediatrics.
Varicella-zoster
in Summaries
Pickering L.K.
-American
Report of
the Committee
of Infectious
Disease.Infections
Section 3:
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2006
Red
Book:
Report
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the
Committee
on
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Diseases. 27 th
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Grove Village,
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American
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Red Book.
2012. of Pediatrics; 2006, pages
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- Report
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NelsonTextbook
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Infections
Disease. L.R.
Parvovirus
B19. American
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Red
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XVI
ed.
Versione
italiana
Epidemiology
and
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vaccineBook. 2012. p539-541.
preventable
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Pink BookDisease.
8th Edition
2004.3: Summaries of In- Report
of the Committee
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fections Disease. Group A Streptococcal Infections. American Academy of
Pediatrics. Red Book. 2012.p668-680.
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- Report of the Committee of Infectious Disease. Section 3: Summaries of Infections Disease.Human Herpesvirus 6 (including Roseola) and 7. American
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- Report of the Committee of Infectious Disease. Section 3: Summaries of
Infections Disease.Rubella. American Academy of Pediatrics. Red Book.
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- Report of the Committee of Infectious Disease. Section 3: Summaries of Infections Disease.Varicella-Zoster Infections. American Academy of Pediatrics.
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- Measles Guidance from the AAP. American Academy of Pediatrics. Red Book.
2015.
Parte 13
CHIRURGIA
82. Patologia dei testicoli in et pediatrica
83. Stenosi ipertrofica del piloro
84. Focus: Addome acuto
879
885
889
CRIPTORCHIDISMO
DEFINIZIONE
Mancato rinvenimento del testicolo nella sua sede anatomica naturale
che la borsa scrotale, inclusi i casi in cui il testicolo normalmente
disceso ma tende a retrarsi in maniera intermittente a causa di un vivace
riflesso cremasterico, ed i casi di discesa in sede ectopica.
INCIDENZA
Rappresenta lanomalia pi frequente dellapparato urogenitale in et
pediatrica;
2-6,8% dei nati a termine (bilaterale nel 45% dei casi);
9-30% dei nati pre-termine (bilaterale nell80% dei casi).
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Il criptorchidismo deriva da un difetto della fisiologica discesa del testicolo nello scroto che inizia dal 2 mese di vita intrauterina. A tale epoca,
i testicoli, originati a livello della regione lombare posteriore, iniziano a
scendere (fase dello spostamento renale). Durante il 3 mese raggiungono
la regione inguinale (fase della migrazione trans-addominale) per poi
completare la discesa intorno all8 mese (fase della migrazione transinguinale) con il raggiungimento dello scroto in posizione posteriore
rispetto al dotto peritoneo-vaginale, il quale successivamente si oblitera
nella parte craniale e caudalmente forma la tunica vaginale del testicolo.
Il controllo della discesa del testicolo nello scroto sembra sostenuto da
fattori genetici ed endocrini. In particolare, lormone anti-Mlleriano
(AMH) prodotto dalle cellule del Sertoli, controlla la migrazione transaddominale, mentre il diidrotestosterone (DHT) prodotto dalle cellule
di Leydig, controlla la migrazione trans-inguinale. Recenti evidenze sostengono una causa genetica del criptorchidismo e, in particolare, sembra
880
che un ruolo fondamentale nella discesa testicolare sia svolto dal sistema
di geni INSL3-LGR8, implicato nella regolazione dello sviluppo del
gubernaculum, il legamento che guida la discesa dei testicoli dalla cavit
addominale allo scroto. La successiva fase di discesa inguino-scrotale
sarebbe invece totalmente controllata dagli androgeni. Numerosi studi
suggeriscono che laumentata incidenza di criptorchidismo registrata
negli ultimi 30 anni sia ascrivibile a fattori ambientali, in particolare
esposizione agli estrogeni.
ENTIT CLINICHE
Testicolo palpabile (85% dei casi):
- Retrattile: testicolo normalmente migrato ma non rilevabile nello scroto dove pu
essere ricondotto manualmente senza difficolt
- Ritenuto: testicolo presente lungo la via di discesa fetale oltre lanello inguinale
interno; pu essere ricondotto nello scroto, ma si riporta a scatto in sede pi alta
- Ectopico: sede definitiva del testicolo al di fuori della normale sede scrotale
Testicolo non palpabile (15% dei casi):
- Agenesia del testicolo
- Atrofia testicolare: esito di una torsione vascolare prenatale
- Sede endoaddominale bassa: testicolo localizzato in prossimit dellanello inguinale
interno (peeping testis)
- Sede endoaddominale alta: testicolo situato al di sotto della biforcazione dei vasi
iliaci comuni
881
TRATTAMENTO
La discesa completa e spontanea di un testicolo ritenuto ma palpabile
possibile fino al 4 mese nei bambini nati a temine e fino al 6 nei
pretermine. Questo aspetto dovrebbe essere considerato nella scelta di
intraprendere il trattamento. Esso viene attualmente consigliato entro il 1
anno di vita, salvo il caso in cui esista unernia associata che ne consigli
lanticipo. Il ritardo nel trattamento pu implicare una compromissione
della funzione spermatogenetica, gi di per s alterata nel testicolo ritenuto, e, di conseguenza, della fertilit.
La terapia ormonale del criptorchidismo stata proposta fin dagli anni
30 ma, permangono controversie sulla sua reale efficacia. Lo scopo della
terapia farmacologica nel criptorchidismo la preservazione della capacit riproduttiva. Il criptorchide, anche se operato precocemente, spesso
infatti ha una riduzione della fertilit. La subfertilit del criptorchide
dovuta ad una riduzione del numero totale di cellule germinali dimostrata
dalle biopsie di testicoli non discesi prepuberi. Inoltre esiste in questi
pazienti un difetto della maturazione e proliferazione delle cellule germinali, processi sotto il controllo delle gonadotropine e del testosterone.
Un trattamento con GnRH o con gonadotropine dovrebbe teoricamente
stimolare la normale maturazione e proliferazione delle cellule germinali
e, pertanto, incrementare il numero totale di cellule germinali e migliorare
la fertilit. Il gold standard della terapia la correzione chirurgica che
viene eseguita attraverso una incisione parainguinale con isolamento e
liberazione del funicolo spermatico e posizionamento del testicolo nella
borsa scrotale (funicololisi e orchidopessi). Nei testicoli non palpabili
in posizione intraddominale, con peduncolo vascolare breve viene oggi
proposto lapproccio laparoscopico.
Bibliografia essenziale
Hutson J.M., Balic A., Nation T. et al. Cryptorchidism. Semin Pediatr Surg.
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Robin G., Boitrelle F., Marcelli F. et al. Cryptorchidism: from physiopathology
to infertility. Gynecol Obstet Fertil. 2010; 38(10):588-99.
882
887
883
ca e sullesame
obiettivo.
In soggetti
in et pediatrica
si impone
unaccusulla
storia clinica
e sullesame
obiettivo.
In soggetti
in et pediatrica
rata
diagnosi
differenziale
con
altre
cause
di
scroto
acuto,
quali
la torsi impone unaccurata diagnosi differenziale con altre cause di scroto
sione
di
appendici
testicolari
(residui
embrionari
mulleriani)
o
lepididiacuto, quali la torsione di appendici testicolari (residui embrionari
mite. La tabella sottostante evidenzia le principali caratteristiche delle tre
mulleriani) o lepididimite. La tabella sottostante evidenzia le principali
condizioni.
caratteristiche delle tre condizioni.
Torsione funicolo
Torsione appendici
Epididimite
Anamnesi
Picco di incidenza
Improvviso
Improvviso
Graduale
< 12 ore
> 12 ore
> 24 ore
Nausea e vomito
Comuni
Rari
Rari
Febbre
Rara
Rara
Comune
Disuria
Rara
Rara
Comune
Nodulo palpabile
Blue dot
Nessuno
Assente
Presente
Presente
Dolorabilit
Inizialmente localizzata
poi diffusa
Eritema o edema
Comune >12 h
Comune > 12 h
Rara
Rara
Comune
Esame obiettivo
Reperti peculiari
Riflesso
cremasterico
Laboratorio
Piuria
Limpiego
distrumenti
strumenticome
comelecografia
lecografia
e lecodoppler
nella
diagnosi
Limpiego di
e lecodoppler
nella
diagnosi
difdifferenziale
ha
dato
buoni
risultati
nelladulto.
Nel
paziente
pediatrico
ferenziale ha dato buoni risultati nelladulto. Nel paziente pediatrico tuttatuttavia
tali risultati
sembrano
a causa
delle diverse
carattevia tali risultati
sembrano
menomeno
validivalidi
a causa
delle diverse
caratteristiche
ristiche
del testicolo
prepubere
e dellacollaborazione
minore collaborazione
vascolarivascolari
del testicolo
prepubere
e della minore
di questi
di
questiche
pazienti
chediartefatti
causa didiagnostici.
artefatti diagnostici.
pazienti
causa
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
dallinizio
della
torsioSe la diagnosi
diagnosiposta
postacorrettamente
correttamenteentro
entrolele6 ore
6 ore
dallinizio
della
torne vi sono
buone
possibilit
di salvare
la gonade
con con
la derotazione
chisione
vi sono
buone
possibilit
di salvare
la gonade
la derotazione
rurgica del del
funicolo
e la fissazione
del testicolo
alla parete
chirurgica
funicolo
e la fissazione
del testicolo
alla dello
paretescroto.
dello
scroto. Allesplorazione chirurgica la valutazione del danno testicolare
884
DEFINIZIONE
La Stenosi Ipertrofica del Piloro (SIP) una patologia relativamente
frequente caratterizzata da una graduale ma rapida ipertrofia della muscolatura circolare del piloro con conseguente stenosi del canale pilorico
e impedito transito del contenuto gastrico in duodeno.
EZIOLOGIA
Leziologia sconosciuta ma sono state avanzate numerose ipotesi
sullorigine della SIP.
Una ipergastrinemia provocata da un aumento di secrezione acida con conseguente contrazione del piloro e ritardato svuotamento gastrico una delle
teorie pi accreditate che sarebbe avallata anche dal marcato aumento del livello di gastrina post-prandiale in questi pazienti oltre che dalla dimostrazione
dellinsorgenza della SIP in modelli animali dopo infusione di pentagastrina.
Puri, nel 1999, ha proposto lipotesi di una anomalia della innervazione
della parete muscolare con conseguente spasmo pilorico e successiva
ipertrofia, iperplasia e ostruzione del lume.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Anatomia
Nei bambini con la SIP il normale anello pilorico sostituito da un canale,
della lunghezza di 1.5-2.0 cm, caratterizzato da una parete muscolare,
normalmente spessa circa 1 mm, che risulta ipertrofica fino a raggiungere
lo spessore di 6 mm. Il lume del piloro viene pertanto occupato dalla
mucosa compressa e ridondante con conseguente ostruzione al passaggio
del contenuto gastrico.
Epidemiologia
Lincidenza della SIP varia da 2 a 5 casi su mille nati vivi con variazioni
notevoli legate allarea geografica; la patologia, infatti, pi rara di 3-4
volte nelle popolazioni di colore, indiane ed asiatiche.
Il rapporto maschi / femmine di 4 a 1.
886
891
887
Fig. 11 -- Aspetto
Aspetto ecografico
Fig.
ecografico della
della SIP.
SIP. Si
Sievidenzia
evidenzialoliva
lolivapilorica
piloricaininscansione
scansione
longitudinale; sono
sonosegnalati
segnalatii ireperi
reperiper
perlalamisurazione
misurazione
della
lunghezza
longitudinale;
della
lunghezza
deldel
cacanale
pilorico
e dello
spessore
della
parete
muscolare
nale
pilorico
e dello
spessore
della
parete
muscolare
Una volta
volta posta
posta la
Una
la diagnosi
diagnosi lintervento
lintervento per
per lalaSIP
SIPdeve
deveessere
essereeffettuato
effettuato
in
tempi
brevi
ma
non
va
considerato
unurgenza
chirurgica.
in tempi brevi ma non va considerato unurgenza chirurgica.
La tecnica
tecnica consiste
consiste in
La
in una
una piccola
piccola incisione
incisione sottocostale
sottocostale destra,
destra,nella
nella
lussazione
delloliva
pilorica
ipertrofica
e
nella
divisione
delle
lussazione delloliva pilorica ipertrofica e nella divisione delle
fibrefibre
mumuscolari
lasciando
integra
la mucosa.
scolari
lasciando
integra
la mucosa.
Recentemente lo
lo stesso
stesso intervento
Recentemente
intervento stato
statoproposto
propostoper
pervia
vialaparoscopica
laparoscopica
o
attraverso
un
approccio
periombelicale.
o attraverso un approccio periombelicale.
Rialimentazione
Rialimentazione
La somministrazione
somministrazione di
difluidi
fluidi per
per via
viaendovenosa
endovenosaviene
vieneproseguita
proseguitafino
finoa
La
a
quando
il
bambino
non
sia
in
grado
di
alimentarsi
in
maniera
soddiquando il bambino non sia in grado di alimentarsi in maniera soddisfacensfacente.
Il nostro
atteggiamento
consiste
nel rialimentare
gradatamente
te.
Il nostro
atteggiamento
consiste
nel rialimentare
gradatamente
il bamil
bambino
a
24
ore
dallintervento.
bino a 24 ore dallintervento.
Complicanze
Complicanze
Sono rare
rareeepossono
possonoessere
esseredovute
dovute
o ad
perforazione
involontaria
Sono
o ad
unauna
perforazione
involontaria
deldella
mucosa,
in genere
sul versante
duodenale,
o addivisione
una divisione
inla
mucosa,
in genere
sul versante
duodenale,
o ad una
incomplecompleta
delle
fibre ipertrofiche.
ta
delle fibre
ipertrofiche.
892
888
Fig.
Il piloro
piloro come
come appare
appare dopo
dopo la
la miotomia:
miotomia: ii 22 margini
margini della
della parete
parete muscomuscoFig. 22 -- Il
lare
sono
esangui
e
la
mucosa
del
canale
pilorico
protrude
attraverso
lincisione
lare sono esangui e la mucosa del canale pilorico protrude attraverso lincisione
sullo
sullo strato
strato muscolare
muscolare
Nel
la la
piccola
perforazione,
nel nel
seNel primo
primo caso
casosar
sarsufficiente
sufficientesuturare
suturare
piccola
perforazione,
condo si avr inevitabilmente una recidiva della sintomatologia e il bamsecondo si avr inevitabilmente una recidiva della sintomatologia e il
bino dovr essere rioperato.
bambino dovr essere rioperato.
La prognosi della SIP buona con una mortalit inesistente e una percenLa prognosi della SIP buona con una mortalit inesistente e una pertuale di successi di circa il 98%.
centuale di successi di circa il 98%.
Bibliografia essenziale
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Focus
84. ADDOME ACUTO
890
n ecessitano un intervento durgenza. Diversi sono, daltro canto, gli organi e gli apparati il cui interessamento pu esordire con tale sintomatologia.
Nel bambino al di sotto dei 3-4 mesi lorigine pi comune quella funzionale (le cosiddette coliche gassose del lattante). La colica gassosa
tipica si manifesta con pianto, cosce flesse, emissione di gas, comparsa
nel pomeriggio, con insorgenza verso la fine del primo mese di vita e
durata, in genere, non oltre il terzo mese.
Lappendicite acuta la patologia che pi frequentemente richiede
un intervento chirurgico urgente in ambito pediatrico, pu verificarsi
in tutte le et ma predilige quella scolare avanzata. determinata dalla
ostruzione del lume appendicolare, dalla sua dilatazione e infiammazione.
Se non viene prontamente trattata, determina perforazione del viscere e
conseguente peritonite.
Il sintomo iniziale generalmente un dolore addominale vago, scarsamente localizzato, ma con origine periombelicale. Con laumento della
distensione appendicolare il dolore pu diventare crampiforme e associarsi a nausea e vomito. Quando il processo infiammatorio coinvolge tutta
la parete del viscere e il peritoneo parietale il dolore pi profondo e si
localizza nella zona dellappendice (generalmente in fossa iliaca destra,
ma potenzialmente in qualsiasi zona addominale o pelvica nel caso di
malposizioni), che spesso non consente una deambulazione regolare. Se
la localizzazione anatomica dellappendice retrocecale, il dolore pu
essere pi marcato al fianco con positivit del segno dello psoas (espressione di un focolaio irritativo in prossimit del muscolo che viene messo
in tensione estendendo la coscia) e/o del segno dellotturatore (comparsa
di dolore ipogastrico con lo stiramento del muscolo, ottenuto ruotando
internamente la coscia destra gi flessa). In caso di localizzazione pelvica
possono mancare i segni descritti e prevalere i sintomi urinari dovuti alla
prossimit dellappendice infiammata alla vescica.
In questa fase i pazienti possono presentare febbre elevata e brividi. Nella
maggior parte dei casi presente chiusura dellalvo a feci e gas, sebbene
un terzo dei bambini al di sotto dei 3 anni possa presentare diarrea.
Inizialmente, lesame obiettivo potrebbe essere molto aspecifico, se,
invece, coinvolto il peritoneo parietale presente dolorabilit nel punto
di McBurney (punto medio della linea immaginaria che unisce lombelico
alla spina iliaca anteriore-superiore), contrattura di difesa volontaria e
segno di Blumberg positivo.
Lernia inguinale predilige i maschi e la prima infanzia. In alcuni casi
lerniazione dellansa intestinale difficilmente riducibile e questo determina un maggior rischio di strozzamento (12-20%). Lernia ombelicale,
invece, si risolve quasi sempre spontaneamente e non mai causa di
una sintomatologia acuta. Lischemia della parete intestinale secondaria al processo di strozzamento dellansa intestinale responsabile
891
892
897
893
84. Addome
84.
Addome acuto
acuto
Leziologia
Leziologia del
del dolore
dolore addominale
addominale acuto,
acuto, comunque,
comunque, comprende
comprende svariate
svariate
patologie
chedovrebbero
dovrebberoessere
essere
tenute
in considerazione
nei di
casi
di
patologie che
tenute
in considerazione
nei casi
diffidifficile
risoluzione
o presentazione
atipica
(Tabella
cile risoluzione
o presentazione
atipica
(Tabella
I). I).
Diagnosi differenziale: dolore addominale acuto
Cause infettive Gastrointestinali
Appendicite
Adenite mesenterica
Gastroenteriti infettive
Intossicazione alimentare
Peritonite
Epatite
Pancreatite
Non gastrointestinali
Faringite (specie streptococcica)
Ostruzione
intestinale
Intussuscezione
Volvolo aderenze
Ernia incarcerata
Colecisti
Colecistite
Colelitiasi
Idrope
Traumi
addominali
Malattia
ematologica
Leucemia/Linfoma
Crisi emolitica
Tumore del
midollo spinale
Malattie
endocrine
Ipoglicemia
Diabete mellito
(chetoacidosico)
Vasculiti
Porpora di Schnlein-Henoch
Panarterite
nodosa
Malattia
di Kawasaki
Generalizzate
Herpes Zoster
Mononucleosi
Febbre reumatica acuta
Malattie
renali
Miscellanea
Sindrome nefrosica
Colica renale
894
899
895
Vi una storia di assunzione di farmaci Patologia chirurgica in presenza di reperti clinici attenuati
immunosoppressivi o corticosteroidi?
La ragazza sessualmente attiva?
Il bambino
Il
bambino solitamente
solitamentepoco
pococollaborante
collaboranteininet
etprescolare
prescolaree eraramente
raramente
in
grado
di
rispondere
a
domande
che
localizzino
o
descrivano
dolore.
in grado di rispondere a domande che localizzino o descrivano ilil dolore.
Bisogna
osservare
se
il
bambino
tranquillo
o
si
contorce
dal
dolore,
Bisogna osservare se il bambino tranquillo o si contorce dal dolore,
prestando attenzione
condiprestando
attenzionealla
allaespressione
espressionefacciale
faccialee eaiaimovimenti.
movimenti.SeSelele
conzioni generali
lo lo
consentono,
bisogna
chiedere
al bambino
di saltare
e di
dizioni
generali
consentono,
bisogna
chiedere
al bambino
di saltare
flettersi,
in
quanto,
tali
movimenti
possono
evocare
dolore
in
caso
di
intee di flettersi, in quanto, tali movimenti possono evocare dolore in caso
ressamento
peritoneale.
sempre
indispensabile
losservazione
della redi
interessamento
peritoneale.
sempre
indispensabile
losservazione
gione
inguinale
e
del
contenuto
del
pannolino.
della regione inguinale e del contenuto del pannolino.
Allesame obiettivo addominale si deve rilevare la presenza di distensioAllesame obiettivo addominale si deve rilevare la presenza di distensione, asimmetrie o cicatrici chirurgiche e/o eventuali segni di trauma. La
ne, asimmetrie o cicatrici chirurgiche e/o eventuali segni di trauma. La
palpazione dovrebbe essere eseguita in posizione supina e a ginocchia
palpazione dovrebbe essere eseguita in posizione supina e a ginocchia
flesse per cercare di rilassare quanto pi possibile i muscoli della parete
flesse per cercare di rilassare quanto pi possibile i muscoli della parete
addominale, dapprima con una leggera pressione iniziando dal punto pi
addominale, dapprima con una leggera pressione iniziando dal punto
lontano rispetto a dove il bambino localizza il dolore. Questo al fine di
pi lontano rispetto a dove il bambino localizza il dolore. Questo al
individuare anche lievi dolorabilit e per evitare di scatenare un dolore
fine di individuare anche lievi dolorabilit e per evitare di scatenare un
acuto che comprometterebbe il resto della visita clinica. Si passa succesdolore
acuto
comprometterebbe
resto
della visita
Simasse
passa
sivamente
allache
palpazione
profonda eilalla
valutazione
di clinica.
eventuali
successivamente
alla
palpazione
profonda
e
alla
valutazione
di
eventuali
addominali o organomegalie (fegato e milza). Si valuta, infine, la doloramasse addominali o organomegalie (fegato e milza). Si valuta, infine, la
896
897
898
Parte 14
ORTOPEDIA
85. Displasia congenita dellanca
86. Piede torto congenito
87. Scoliosi
901
907
913
DEFINIZIONE
Difetto anatomico di sviluppo dellarticolazione coxo-femorale, gi
presente alla nascita e con tendenza ad evolvere, se non diagnosticato e
trattato precocemente, verso la sublussazione e la lussazione.
INCIDENZA ED EZIOPATOGENESI
Lincidenza della displasia congenita dellanca (DCA) varia notevolmente in relazione alletnia (tra caucasici ed afroamericani il rapporto di
16:1). Complessivamente su 1000 neonati, 12 sono definiti a rischio e 6
sviluppano la deformit. Il sesso femminile principalmente coinvolto,
con un rapporto femmine:maschi di 6:1.
Leziologia della DCA multifattoriale, risultando dallazione reciproca
di fattori genetici minori (COL1A1, COL2A1, HOXB9) e di fattori ambientali pre- e postnatali. Una storia familiare positiva stata descritta
nel 20-30% dei casi. I fattori meccanici e posturali coinvolti sono vari e
spiegano laumentata frequenza della malattia nel parto con presentazione
podalica, nelle primigravide, nelloligoidramnios, nel parto gemellare e
nei nati macrosomici.
ASPETTI CLINICO-DIAGNOSTICI
Nonostante il difetto anatomico della DCA sia gi presente alla nascita, non
sempre tale patologia identificata precocemente. I quadri clinici possono
dunque variare in rapporto allet ed alla tempestivit della diagnosi.
Classicamente distinguiamo i seguenti morfotipi:
anca displasica: alterazioni geometriche articolari senza perdita di
concentricit dei capi articolari;
anca sublussata: dislocazione parziale con perdita di concentricit dei
capi articolari;
anca lussata: perdita completa di contatto tra i capi articolari.
Levoluzione naturale della DCA non trattata porta alla completa alterazione dei rapporti articolari coxo-femorali, con quadri clinici variabili
902
caratterizzati da dolore, zoppia di fuga e limitazione funzionale ingravescente. Per tale motivo, importante seguire un iter accurato che consenta
di ottenere una diagnosi precoce con un buon risultato terapeutico.
ITER DIAGNOSTICO:
1. Anamnesi: deve essere il pi possibile accurata e deve ricercare fattori
di rischio o patologie associate.
2. Esame obiettivo: si basa su un esame specifico delle anche, un esame ortopedico generale ed una valutazione neurologica. Deve essere
eseguito in condizioni di tranquillit (il bambino deve essere rilassato,
non deve aver fame, sete, sonno) e su di un piano sufficientemente
rigido. Deve essere effettuato alla nascita e ripetuto durante i controlli
di routine nel primo anno di vita, fino allinizio della deambulazione.
Con lesame delle anche si vuole ricercare:
instabilit o lussazione dellanca: Manovra di Ortolani-Barlow:
si esegue con il bambino in posizione supina, con le anche e le
ginocchia flesse a 90; si pone il ginocchio nel palmo della mano,
con il pollice sulla faccia mediale della coscia e il dito medio sul
grande trocantere. Abducendo lanca, se questa lussata ma riducibile, si percepisce uno scatto, provocato dalla testa del femore
che rientra nella cavit acetabolare (manovra di Ortolani positiva);
la manovra di Barlow, contrariamente alla precedente, consiste nel
dislocare unanca instabile. praticata stabilizzando la pelvi con
una mano, flettendo e adducendo lanca opposta e applicando una
forza posteriore. Luscita della testa del femore dalla cavit acetabolare produce uno scatto con le stesse caratteristiche del precedente
(manovra di Barlow positiva). importante notare che se lanca
lussata e non riducibile, le due manovre risultano negative ed in
questi casi presente una ridotta mobilit articolare evidenziabile
con la prova di flesso-abduzione.
Limitazione dellabduzione: si pone il bambino supino con le anche
flesse a 90; si misura langolo di abduzione, che, in condizioni normali, di almeno 60; valori inferiori sono sospetti di anca lussata
e non riducibile.
Asimmetria del bacino: pu essere presente lassociazione di una
limitazione dellabduzione di unanca con retrazione degli adduttori
e di una limitazione delladduzione dellanca controlaterale con
retrazione degli abduttori (glutei e tensore della fascia lata). Questo
segno pu essere la spia di un disturbo posturale malformativo pi
complesso (plagiocefalia, torcicollo, scoliosi che si traduce nellespressione pi grave di sindrome asimmetrica diffusa).
903
907
presente
una
dismetria
nel
profilo
delle
ginocchia
cura di controllare la perfetta orizzontalizzazione del bacino: se ca
confronto. presente una dismetria nel profilo delle ginocchia a conlussazione,
Asimmetria
delle pliche cutanee: pi numerose, profonde e spofronto.
state dal latodelle
dellapliche
DCA;cutanee:
questopi
unnumerose,
segno piprofonde
incostante
e meno
Asimmetria
e spostate
specifico
ma DCA;
tuttavia
da ricercare.
dal
lato della
questo
un segno pi incostante e meno specifi co
Diminuzione
popliteo: la testimonianza della retrazioma tuttaviadellangolo
da ricercare.
ne dei muscoli
ischio-crurali
che pu
la lussazione.
Diminuzione
dellangolo
popliteo:
laaccompagnare
testimonianza della
retrazioLesame
ortopedico
generale e lache
valutazione
neurologica
indagano la
ne dei
muscoli ischio-crurali
pu accompagnare
la lussazione.
presenza
di altre patologie
eventualmente
associate,
quali ilindagano
torcicollo
Lesame ortopedico
generale
e la valutazione
neurologica
la
miogeno,
addotto,
il piede associate,
equino-varo-supinato,
il piede
presenza dilavampiede
altre patologie
eventualmente
quali il torcicollo
miotalo-valgo-pronato,
la plagiocefalia
i disrafismi,
il genu
geno, lavampiede addotto,
il piedeparieto-occipitale,
equino-varo-supinato,
il piede
talorecurvatum.
,
inoltre,
fondamentale
considerare
la
presenza
di
eventuali
valgo-pronato, la plagiocefalia parieto-occipitale, i disrafismi, il genu redisturbi
del,
tono
muscolare
(assiale oconsiderare
appendicolare)
e levoluzione
dello
curvatum.
inoltre,
fondamentale
la presenza
di eventuali
sviluppo
psico-motorio.
disturbi del
tono muscolare (assiale o appendicolare) e levoluzione dello
sviluppo psico-motorio.
3. Ecotomografia: viene eseguita intorno al 2 mese di vita, ma nei casi
3. Ecotomografia:
viene
eseguita intorno
al 2 lesame
mese di vita,
ma nei
casi
sospetti pu essere
anticipata;
rappresenta
di prima
scelta
sospetti
pu essere
anticipata;della
rappresenta
di primaaffidabile,
scelta per
per la diagnosi
strumentale
DCA. lesame
una metodica
la
diagnosi
strumentaleche,
dellacontrariamente
DCA. una metodica
affidabile,consente
sicura e
sicura
e riproducibile
alla radiografia,
riproducibile
che,
radiografia,
consente
di visualizdi visualizzare
fincontrariamente
dalla nascita siaalla
le strutture
ossee
sia quelle
ialine e
zare
fin dalla nascita
le strutture larticolazione
ossee sia quellecoxo-femorale.
ialine e fibrocartifibrocartilaginee
che sia
costituiscono
La
laginee
che
costituiscono
larticolazione
coxo-femorale.
metodica
metodica
oggi
pi utilizzata
quella secondo
Graf, cheLa
consente
di
oggi
pi la
utilizzata
quella
secondo
Graf, che
di stabilire
la
stabilire
gravit della
displasia,
attraverso
unaconsente
suddivisione
in stadi,
gravit
della
displasia,
attraverso
una
suddivisione
in
stadi,
comprencomprendenti a loro volta sottogruppi progressivamente ingravescenti
denti
sottogruppi
progressivamente
ingravescenti
(Tab. 1).
(Tab. a1).loro
La volta
definizione
dei 4 stadi
ottenuta attraverso
la misurazione
La
definizione
dei
4
stadi
ottenuta
attraverso
la
misurazione
di due angoli, alfa (a) e beta (b), che derivano dallincrociodididue
tre
angoli,
() e beta
(),diche
derivano
dallincrocio
di tredellasse
linee di
linee di alfa
riferimento
(linea
base,
linea acetabolare
e linea
riferimento
di base,
e linea
dellasse
cartilagicartilagineo)(linea
passanti
per linea
punti acetabolare
di repere ben
precisi,
funzione
della
neo)
passanti
per
punti
di
repere
ben
precisi,
funzione
della
conformaconformazione dellarticolazione e dei rapporti delle strutture articolari
zione
dellarticolazione e dei rapporti delle strutture articolari tra loro.
tra loro.
Tab. 11 -- Classificazione
Tab.
Classificazione secondo
secondo Graf
Graf
Tipo 1 (1a e 1b)
Tipo 2 (2a, 2b, 2c, e 2d)
Tipo 3 (3a e 3b)
Tipo 4
Anca normale
Anca immatura (da 2c anca patologica)
Anca displasica
Anca lussata
904
905
Lesame clinico delle anche deve essere eseguito alla nascita in modo
sistematico e attento e deve essere ripetuto durante i controlli di routine
eseguiti nel corso del primo anno di vita;
importante individuare i pazienti a rischio e cercare altre eventuali
malformazioni associate;
Lecografia deve essere eseguita intorno al 2 mese di vita, ma pu essere
anticipata qualora sussistano segni clinici sospetti o condizioni di rischio;
Nei casi sospetti si consiglia di ripetere lesame obiettivo e lecografia,
eventualmente associando una radiografia del bacino intorno al 4 mese
di vita;
Infine, ricordare che una DCA identificata alla nascita sar verosimilmente riducibile con un trattamento semplice e risultati sicuri; al contrario, nel caso di una DCA misconosciuta alla nascita o di insuccesso
terapeutico sar necessario ricorrere ad un trattamento chirurgico con
risultati non sempre eccellenti.
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Clubfoot
DEFINIZIONE
Il piede torto congenito (PTC) una deformit, gi presente alla nascita,
da alterato sviluppo morfologico delle ossa del piede, che determina
unattitudine viziata per cui esso non poggia al suolo nei suoi punti
normali.
Consiste in un difetto anatomico multifattoriale, con tendenza alla risoluzione grazie allutilizzo di trattamenti appropriati e tempestivi.
La malformazione del piede gi presente nel feto a partire dallundicesima settimana di vita e nella maggior parte dei casi essa gi visibile
allesame ecografico del feto durante la gravidanza. La diagnosi certa,
per, viene posta solo alla nascita, quando viene constatata la deviazione
non correggibile (o parzialmente correggibile) manualmente degli assi
anatomici del piede e della gamba.
Esistono quattro grandi variet di PTC:
equino-varo-supinato: 80%;
talo-valgo-pronato: 10%;
metatarso varo: 5%;
valgo convesso o reflesso: 5%.
La variante epidemiologicamente pi rappresentativa il piede torto
equino-varo-supinato, che sostanzialmente sinonimo di PTC.
EPIDEMIOLOGIA
Il PTC rappresenta la pi frequente malformazione del piede ed ha
unincidenza di 1:1000 neonati per anno. In alcuni casi evidente una
distribuzione familiare, con una frequenza del 3% tra fratelli non gemelli
e del 20-30% tra figli di genitori consanguinei.
Il sesso maschile sembra essere maggiormente coinvolto, con un rapporto
maschi/femmine di 2:1. Infine, la deformazione ossea del PTC interessa
entrambi i piedi nel 50% dei casi.
Esistono tre diverse tipologie di PTC:
CONGENITO: costituisce la forma idiopatica di PTC. La deformit
del piede lunica anomalia riscontrata allesame clinico e non vi
associazione con altri disordini.
908
909
ART. SOTTO-ASTRAGALICA TALISMO: opposto allequinismo. Il piede perde lappoggio plantare e si trova in flessione sulla
gamba, rivolto verso lalto.
ART. MEDIO-TARSICA VARISMO: pronazione della pianta del
piede con abduzione, opposto al valgismo. Il piede orientato verso
lesterno, con appoggio sul bordo mediale interno.
ART. TARSO-METATARSALE VALGISMO: deviazione mediale
con adduzione dellavampiede e appoggio sul quinto metatarso.
CARATTERISTICHE CLINICHE
La forma idiopatica di PTC, che costituisce il 75% di tutti i casi, presenta tipicamente 4 principali componenti:
1. adduzione della parte anteriore del piede;
2. inversione del calcagno e della parte posteriore del piede;
3. limitata estensione della caviglia e dellarticolazione subtalare (equinismo);
4. intrarotazione della gamba.
Si associano, inoltre, in grado variabile rigidit e lieve atrofia di tibia,
perone, ossa del piede e polpacci.
Clinicamente possibile classificare laffezione in pi gradi, basandosi
sullangolo compreso fra piede e asse della gamba, e sulla riducibilit
della deformazione. La classificazione di Dimeglio la pi utilizzata
ed individua quattro livelli di gravit della lesione:
benigno: grado I, simile ad un errato atteggiamento posturale, con
tendenza al miglioramento nel tempo;
moderato: grado II, riducibile ma parzialmente resistente;
severo: grado III, resistente ma parzialmente riducibile;
grave: grado IV, con angolo <90 e irriducibile.
La riducibilit di un PTC la possibilit di ottenere la correzione della
malformazione con terapia manipolativa o presidi ortopedici, poich
non sono presenti deformit ossee strutturate e retrazioni mio-tendinee.
Lirriducibilit, invece, comporta linstaurarsi di retrazioni muscolo-tendinee (relativa) o deformit ossee (assoluta) per cui non si pu pi tentare
una correzione manuale: in questo caso possibile solo una congruenza
articolare agendo chirurgicamente sulle parti molli o sulla struttura ossea.
DIAGNOSI
La diagnosi di PTC sostanzialmente clinica; innanzitutto necessario
riconoscere nel neonato lanomalia, fatto non difficile nelle forme gravi
910
911
TERAPIA
Il trattamento del PTC deve essere iniziato il pi tempestivamente
possibile, immediatamente dopo la nascita. Il ritardo anche di pochi
giorni pu causare limpossibilit di ottenere la correzione incruenta.
TRATTAMENTO PASSIVO
conservativo e non richiede lutilizzo di tecniche chirurgiche. Da solo
sufficiente a correggere il PTC di I grado. Vengono eseguite:
a) manipolazioni correttive entro la prima settimana di vita, sfruttando
la fisiologica ipotonia dei primi giorni. Si inizia con modellamenti
manuali (con il pollice e lindice di una mano) nel senso contrario
delle deformazioni, da eseguire 5-6 volte al giorno. Le manovre, progressive e mai violente, sono inizialmente eseguite da un ortopedico
ma successivamente devono essere insegnate ai genitori. Mirano a
ridurre la deformit in varismo e in supinazione, riservandosi di
correggere lequinismo in un secondo tempo.
b) successiva stabilizzazione tramite applicazione di apparecchi gessati
correttivi femoro-podalici con ginocchio flesso a 90, rinnovati ogni
8-10 giorni circa, o periodicamente a seconda dei progressi ottenuti.
Questo trattamento definito modellamento manuale a tappe, poich la correzione non si ottiene in ununica seduta ma dopo svariate
manipolazioni, cui seguono altrettanti apparecchi gessati. In genere
questo regime viene mantenuto fino al terzo-quarto mese di vita.
Allet di 4 mesi un esame radiografico del piede in grado di dire
se la correzione ottenuta soddisfacente.
TRATTAMENTO ATTIVO
Da associare in un secondo tempo per correggere lequinismo, (in genere
tra i 6-8 mesi di vita per evitare gli effetti negativi del carico) o intorno al
quarto mese in caso di insuccesso della terapia conservativa. frequente la
necessit di ricorrere allallungamento del tendine dAchille, cui spesso
si associa lapertura delle articolazioni di tutte le piccole ossa del tarso.
Lapproccio chirurgico che viene invece utilizzato per correggere il varismo, la supinazione e lequinismo lintervento di Codivilla, che prevede
la liberazione delle parti molli senza aprire larticolazione sottoastragalica.
Consente di correggere completamente tutte le deviazioni proprie del PTC
tramite un accesso chirurgico postero-mediale cui segue un minor numero
di complicanze post-chirurgiche ad esordio nella vita adulta.
Dopo il trattamento del PTC, sia esso cruento o incruento, necessario
stabilizzare il risultato ottenuto con un programma di tutorizzazione notturna (docce) o scarpe correttive fino almeno ai 18 mesi di vita. Questo
molto importante, in quanto il PTC una deformit scheletrica ad alto
rischio di recidiva.
912
CONCLUSIONI
Una gestione ottimale del PTC affidata a pochi ed importanti accorgimenti, che consentono di inquadrare correttamente la deformit
e compiere la scelta terapeutica pi accurata. In particolare si raccomanda di:
conseguire una diagnosi il pi possibile rapida ed organizzare una
correzione tempestiva del difetto;
eseguire alla nascita lesame clinico dei piedi in modo sistematico e
attento, ripetendolo durante i controlli di routine;
distinguere un PTC riducibile da uno irriducibile: il primo non presenta
alterazioni dellangolo di divergenza ed ha unevoluzione benigna con
il trattamento conservativo; il secondo mostra anomalie del retropiede
e dellangolo di divergenza, con prognosi grave che necessita di trattamento chirurgico cruento;
individuare eventuali sindromi malformative pi complesse associate
al PTC, valutando sempre anche le strutture ossee e articolari a monte
del piede esaminato (ginocchio, anca, rachide);
distinguere dal PTC il metatarso varo, che in pi dell80% dei casi
ha unevoluzione benigna con regressione spontanea in assenza di
trattamento;
non correggere larticolazione mediotarsica nel tentativo di ridurre
lequinismo per il rischio di procurare un PIEDE REFLESSO IATROGENO.
Bibliografia essenziale
- Bridgens J, Kiely N. Current management of clubfoot (congenital talipes
equinovarus). BMJ.2010; 340:c-355.
- Dobbs MB, Gurnett CA. Update on clubfoot: etiology and treatment. Clin
Orthop Relat Res. 2009; 467:1146-53.
- Wallander HM. Congenital clubfoot. Aspects on epidemiology, residual deformity and patient reported outcome. Acta orthop Suppl. 2010; 81:1-25.
87. SCOLIOSI
Scoliosis
R. Marrocco
DEFINIZIONE
Con il termine scoliosi si intende una deviazione permanente della
colonna vertebrale, con tendenza evolutiva, che si estrinseca sul piano
frontale e laterale e si associa sempre a rotazione dei corpi vertebrali sul
piano assiale; si tratta quindi di una deformit che avviene su pi piani.
importante distinguere la scoliosi strutturata dalla scoliosi non strutturata che viene comunemente indicata come atteggiamento scoliotico.
Il termine strutturazione della curva indica il progressivo irrigidimento
della stessa legato alla deformazione delle vertebre e dei vincoli discali,
muscolari, legamentosi, capsulari e tendinei che col tempo determinano
la non riducibilit della deformit.
Gli atteggiamenti invece sono paramorfismi visibili solo quando la colonna vertebrale sotto carico e non comportano alterazioni morfologiche
dei corpi vertebrali, non presente una componente rotatoria, la curva
ad ampio raggio ed correggibile. Le cause di queste curve possono
essere primitive (attitudine posturale globale) e secondarie (dismetria
arti inferiori, disturbi del visus, isterica e antalgica).
CLASSIFICAZIONE
Esistono differenti tipi di classificazione della scoliosi:
In relazione allet di insorgenza:
Scoliosi infantili (durante i primi 3 anni di vita)
Scoliosi giovanili (tra i 3 anni e linizio della pubert)
Scoliosi delladolescenza (tra lepoca pre- o puberale e prima della
maturit scheletrica)
In relazione alla genesi:
Scoliosi idiopatiche
Scoliosi congenite
Scoliosi acquisite
Neuromuscolari
Neurofibromatosi
Disordini mesenchimali
Disordini metabolici
914
87. Scoliosi
Artrite reumatoide
Osteocondrodistrofie
Tumori
Iatrogene
In relazione alla sede della curva:
Scoliosi cervicali (apice compreso tra C1 e C6)
Scoliosi cervico-toraciche (apice tra C7 e T1)
Scoliosi toraciche (apice compresa tra T2 e T11)
Scoliosi toraco-lombari (apice tra T12 e L1)
Scoliosi lombari (apice compreso tra L2 e L4)
Scoliosi lombosacrali (apice tra L5 e S1)
In relazione alla gravit:
Scoliosi lievi (<20)
Scoliosi medie (tra 20-40)
Scoliosi gravi (>40)
INCIDENZA ED EZIOPATOGENESI
La scoliosi presente nel 2-4% circa della popolazione europea ed
americana; colpisce il sesso femminile con un rapporto di 4:1 rispetto
a quello maschile.
stata dimostrata una familiarit che si manifesta con una percentuale
variabile: I grado 11-13%, II grado 2-3 % e III grado 1-2%.
Le scoliosi idiopatiche rappresentano il gruppo pi cospicuo (80-85%): la
causa sostanzialmente ignota anche se sono state postulate diverse teorie
che prevedono il coinvolgimento di diversi fattori come quelli genetici,
neuromuscolari (meccanismi di controllo della postura e dellequilibrio,
sistema vestibolare, sistema propriocettivo, sistema visivo, funzioni
corticali superiori), scheletrici (connettivo), movimento (vertebre, dischi
intervertebrali) e quelli ormonali (melatonina, IL 6).
Le scoliosi congenite sono la conseguenza di malformazioni che alterano la morfologia dei corpi vertebrali, in particolare si differenziano
in difetti di Formazione (Vertebre a cuneo ed Emivertebre), difetti di
Segmentazione (Unilaterali e Bilaterali) e Combinati.
Le scoliosi acquisite si manifestano in alcune patologie tra le quali:
malattie neuropatiche (es. paralisi cerebrale, degenerazione spino
cerebellare, poliomielite, atrofia muscolare spinale), miopatie (es.
distrofia muscolare di Duchenne, artrogriposi) forme sindromiche
(es. neurofibromatosi, rachitismo, sindrome di Marfan, acondroplasia,
mucopolisaccaridosi).
915
87. Scoliosi
ASPETTI CLINICO-DIAGNOSTICI
La diagnosi di scoliosi in prima analisi clinica, il 99% delle idiopatiche
asintomatico ma non si deve trascurare laspetto anamnestico attraverso
il quale bisogna ricercare una eventuale familiarit.
Lesame clinico deve essere condotto inizialmente con il soggetto visto
da dietro in stazione eretta, questo permette di rilevare:
Differente altezza delle scapole e delle spalle.
Asimmetria dei triangoli della taglia (i triangoli descritti dal profilo
interno degli arti superiori e dal profilo esterno del tronco).
Slivellamento del bacino con obliquit della mensola sacrale.
Incurvamento laterale della linea congiungente le apofisi spinose.
Verifica dello strapiombo (serve per valutare se il rachide in asse).
La seconda fase dellesame clinico, si esegue a rachide flesso (test di
Adams), che permette di valutare:
Presenza del gibbo costale, costituito da una sporgenza abnorme
dellarcata costale posteriore dal lato della convessit (in caso di
scoliosi toracica) e di una protrusione laterale dei corpi vertebrali (in
caso di scoliosi lombari).
Il gibbo pu essere valutato quantitativamente utilizzando particolari
strumenti come il gibbometro, che quantifica il gibbo in millimetri, o
lo scoliometer, che lo quantifica in gradi.
La valutazione radiografica deve essere eseguita con una teleradiografia del rachide in toto in ortostasi. Sul radiogramma possibile
evidenziare:
la sede della curva primitiva,
lentit della deviazione scoliotica, che pu essere valutata eseguendo
delle misurazioni con il metodo di Cobb,
lentit della rotazione vertebrale, che pu essere valutata eseguendo
delle misurazioni con il metodo di Moe o di Perdriolle,
alterazioni morfologiche dei corpi vertebrali,
let scheletrica del rachide (test di Risser e Ring apofisi).
Il metodo di Cobb il sistema pi usato per stabilire lentit della curva
scoliotica: si effettua tracciando delle linee lungo le superfici articolari
superiore e inferiore delle vertebre estreme ed abbassando delle perpendicolari a queste linee: langolo risultante dallintersezione delle
perpendicolari esprime lentit della curva scoliotica.
Il metodo di Moe il pi usato per valutare la rotazione vertebrale: si
traccia una linea che divide a met i corpi vertebrali e si valuta lentit
di rotazione dei peduncoli vertebrali. Pi spostati sono i peduncoli,
maggiore il grado di rotazione.
Il test di Risser per la misurazione dellet scheletrica si effettua misurando il grado di copertura delle creste iliache da parte dei rispettivi
nuclei di ossificazione.
916
87. Scoliosi
Lesame radiografico permette inoltre di valutare il grado di correggibilit della curva scoliotica, mediante lutilizzo di proiezioni in massima
flessione laterale (bending destro e sinistro).
TRATTAMENTO
La scelta terapeutica deve tenere in considerazione i seguenti parametri:
entit della curva ed et del paziente.
Il trattamento, che ha come scopo principale quello di arrestare laggravamento della curva e secondario quello di ottenere un miglioramento
estetico, pu essere di due tipi: conservativo (curve comprese tra 20
45) o chirurgico (curve superiori a 45).
Scopo del trattamento conservativo quello di bloccare il processo
evolutivo e, ove possibile, recuperare parte della deformit: si basa
essenzialmente sullutilizzo di corsetti e di chinesiterapia. I corsetti
hanno unazione meccanica stabilizzante (che si ottiene mediante una
riduzione dei carichi agenti sul rachide ed una ridistribuzione di quelli
residui, al fine di eliminarne la concentrazione in aree circoscritte) e
correttiva (invertendo completamente il modello della distribuzione dei
carichi attraverso delle forze di trazione, deflessione e derotazione). La
chinesiterapia non efficace come pratica isolata, ma pu essere associata
ad un trattamento ortopedico.
importante sottolineare come lefficacia del trattamento ortesico dipenda dal rispetto di determinati protocolli che prevedono:
trattamento preliminare con gessi correttivi (nelle curve medio-gravi),
utilizzo del corsetto a tempo pieno (20-22 ore die),
controlli medici periodici (2-3 mesi),
controlli radiografici periodici (10-12 mesi),
chinesiterapia,
rimozione del corsetto a completa maturit scheletrica.
Nei casi pi gravi si deve eseguire una correzione chirurgica: lindicazione a questo trattamento nelle scoliosi idiopatiche in netta riduzione grazie alla precocit della diagnosi e alla efficacia del trattamento incruento.
In particolare il trattamento chirurgico indicato nei seguenti casi:
Curve singole > 45-50,
Curva > 40 in pz scheletricamente immaturo,
Curva > 40 associata a : accentuazione o riduzione della cifosi dorsale
e/o della lordosi lombare,
Curve di 40 con danno estetico non accettato dal paziente.
I pazienti che pi frequentemente vanno incontro al trattamento chirurgico
sono quelli affetti da scoliosi congenita o di natura neuro distrofica e quei
casi di scoliosi idiopatica con riscontro tardivo o cattiva compliance.
917
87. Scoliosi
Il trattamento chirurgico pu essere preceduto da un trattamento incruento mediante applicazione di corsetti ortopedici in plastica o gessati in
modo da preparare adeguatamente il rachide scoliotico. Per la correzione
intraoperatoria e la sintesi si possono utilizzare diverse strumentari che
prevedono viti peduncolari ed uncini.
CONCLUSIONI
La scoliosi una patologia complessa che colpisce circa il 4% della
popolazione con una prevalenza del sesso femminile (4:1).
Uno screening scolastico attento in grado di porre una diagnosi
precoce di scoliosi idiopatica.
Un buon esame clinico in grado, nella maggior parte dei casi, di porre
diagnosi che deve, comunque, essere sempre confermata radiograficamente.
Il trattamento ortesico deve essere iniziato ai primi segni di evolutivit
della curva e deve essere condotto utilizzando dei protocolli adeguati.
La chinesiterapia, da sola, non in grado di svolgere una funzione correttiva ma pu essere associata al trattamento ortesico per migliorarne
i risultati.
Il trattamento chirurgico deve essere procrastinato, se possibile, alla
completa maturit scheletrica.
Bibliografia essenziale
- El-Hawary R, Chukwunyerenwa C. Update on evaluation and treatment of
scoliosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61:1223-41.
- Korbel K, Kozinoga M, et al. Scoliosis Research Society (SRS) Criteria and
Society of Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT)
2008 Guidelines in Non-Operative Treatment of Idiopathic Scoliosis. Pol
Orthop Traumatol. 2014;79:118-22.
APPENDICI
88. Curve di crescita, centili (peso e altezza)
89. Valori normali di laboratorio
921
931
88.
CURVE DI
DI CRESCITA,
CRESCITA, CENTILI
CENTILI(PESO
(PESOEE
88. CURVE
ALTEZZA)
ALTEZZA)
Paola
Sabrina Buonuomo
Buonuomo
Paola Sabrina
928
922
88. Curve
88. Curve di crescita, centili
(pesodie crescita
altezza)
88. Curve
Curve di
88.
di crescita
crescita, centili (peso e altezza)
929
923
930
924
88. Curve
88. Curve di crescita, centili
(pesodie crescita
altezza)
88. Curve
Curve di
88.
di crescita
crescita, centili (peso e altezza)
931
925
932
926
88. Curve
88. Curve di crescita, centili
(pesodiecrescita
altezza)
88. Curve
Curve di
88.
di crescita
crescita, centili (peso e altezza)
933
927
934
928
88. Curve
88. Curve di crescita, centili
(pesodie crescita
altezza)
88. Curve
Curve di
88.
di crescita
crescita, centili (peso e altezza)
935
929
936
930
88. Curve
88. Curve di crescita, centili
(pesodie crescita
altezza)
89. VALORI
VALORI NORMALI
NORMALIDI
DILABORATORIO
LABORATORIO
Paola
Sabrina Buonuomo,
Buonuomo,Giuseppe
GiuseppeBarone
Barone
Paola Sabrina
Pressione
arteriosa nelle
nellefemmine
femmine
Pressione arteriosa
Valori
del 90
90 percentile
percentile corretti
corretti per
per ilil 5
5 ee il
il 95
Valori del
95 percentile
percentile dellaltezza.
dellaltezza.
Et
(Anni)
95
95
97
104
53
56
99
105
57
61
100
106
61
64
101
108
63
67
103
109
65
69
104
111
67
71
106
112
69
72
108
114
70
74
110
116
71
75
10
112
118
73
76
11
114
120
74
77
12
116
122
75
78
13
118
124
76
80
14
119
126
77
81
15
121
127
78
82
16
122
128
79
82
17
122
128
79
82
932
938
89.
89. Valori
Valori normali
normali di
di laboratorio
laboratorio
95
95
94
102
50
55
98
106
55
59
100
109
59
63
102
11
62
66
104
112
65
69
105
114
67
72
106
115
69
74
107
116
71
75
109
117
72
77
10
110
119
73
78
11
112
121
74
78
12
115
123
75
79
13
117
126
75
80
14
120
128
76
80
15
123
131
77
81
16
125
134
79
83
17
128
136
81
85
939
933
939
Frequenza
cardiaca
Frequenza cardiaca
Frequenza cardiaca
Et
Et
Neonato
Neonato
1-11 mesi
1-11 mesi
2 anni
2 anni
4 anni
4 anni
6 anni
6 anni
8 anni
8 anni
10 anni
10 anni
12 anni F
12 anni F
M
M
14 anni F
14 anni F
M
M
16 anni F
16 anni F
M
M
18 anni F
18 anni F
M
M
Limiti inferiori
Limiti
inferiori
di normalit
di normalit
70
70
80
80
80
80
80
80
75
75
70
70
70
70
65
65
70
70
80
80
65
65
55
55
60
60
50
50
55
55
Media
Media
125
125
120
120
110
110
100
100
100
100
90
90
90
90
85
85
90
90
80
80
85
85
75
75
80
80
70
70
75
75
Limiti superiori
Limiti
superiori
di normalit
di normalit
190
190
160
160
130
130
120
120
115
115
110
110
110
110
105
105
110
110
100
100
105
105
95
95
100
100
90
90
95
95
Frequenza respiratoria
Frequenza
respiratoria(atti
(attirespiratori/minuti)
respiratori/minuti)
Frequenza respiratoria
(atti
respiratori/minuti)
Et (anni)
Et (anni)
0-1
0-1
1-2
1-2
2-3
2-3
3-4
3-4
4-5
4-5
5-6
5-6
6-7
6-7
7-8
7-8
8-9
8-9
9-10
9-10
10-11
10-11
11-12
11-12
12-13
12-13
13-14
13-14
14-15
14-15
15-16
15-16
16-17
16-17
17-18
17-18
Femmine
Femmine
306
306
274
274
253
253
243
243
222
222
212
212
213
213
202
202
202
202
192
192
192
192
193
193
192
192
182
182
183
183
183
183
173
173
173
173
Maschi
Maschi
318
318
264
264
254
254
243
243
232
232
222
222
213
213
203
203
202
202
192
192
192
192
193
193
193
193
192
192
182
182
173
173
172
172
163
163
940
934
89. Valori
Valori normali
normali di
di laboratorio
laboratorio
89.
Immunoglobuline
Immunoglobuline
Immunoglobuline A
Immunoglobuline G
Immunoglobuline M
Immunoglobuline E
mg/dl
mg/dl
mg/dl
UI/ml
sangue ombelicale
1,4-3,6
1-3 mesi
1,3-53
4-6 mesi
4,4-84
7-12 mesi
11-106
2-5 anni
14-159
6-10 anni
33-236
et successive
70-312
sangue ombelicale
636-1606
1 mese
251-906
2-4 mesi
176-601
5-12 mesi
172-1069
1-5 anni
345-1236
6-10 anni
608-1572
et successive
639-1349
sangue ombelicale
6,3-25
1-4 mesi
17-105
5-9 mesi
33-126
10-12 mesi
41-173
2-8 anni
43-207
9-10 anni
52-242
et successive
56-352
1 giorno
0,1-1,5
3 mesi
0,3-3,1
1 anno
20
et successive
100
18.1
22.8
18.9
12.2
11.4
10.8
11.9
11.4
10.6
9.1
8.5
8.3
8.1
7.8
7.4
Nascita
12 ore
24 ore
1 settimana
2 settimane
1 mese
6 mesi
1 anno
2 anni
4 anni
6 anni
8 anni
10 anni
16 anni
21 anni
(Range)
(4.5-11.0)
(4.5-13.0)
(4.5-13.5)
(4.5-13.5)
(5.0-14.5)
(5.5-15.5)
(6.0-17.0)
(6.0-17.5)
(6.0-17.5)
(5.0-19.5)
(5.0-20.0)
(5.0-21.0)
(9.4-34.0)
(13.0-38.0)
(9.0-30.0)
4.4
4.4
4.4
4.4
4.3
3.8
3.5
3.5
3.8
3.8
4.5
5.5
11.5
15.5
11.0
Media
(1.8-7.7)
(1.8-8.0)
(1.8-8.0)
(1.5-8.0)
(1.5-8.0)
(1.5-8.5)
(1.5-8.5)
(1.5-8.5)
(1.0-8.5)
(1.0-9.0)
(1.0-9.5)
(1.5-10.0)
(5.0-21.0)
(6.0-28.0)
(6.0-26.0)
(Range)
Neutrofili
(103/l)
59
57
54
53
51
42
33
31
32
35
40
45
61
68
61
2.5
2.8
3.1
3.3
3.5
4.5
6.3
7.0
7.3
6.0
5.5
5.0
5.8
5.5
5.5
Media
(1.0-4.8)
(1.2-5.2)
(1.5-6.5)
(1.5-6.8)
(1.5-7.0)
(2.0-8.0)
(3.0-9.5)
(4.0-10.5)
(4.0-13.5)
(2.5-16.5)
(2.0-17.0)
(2.0-17.0)
(2.0-11.5)
(2.0-11.0)
(2.0-11.0)
(Range)
Linfociti
(103/l)
34
35
38
39
42
50
59
61
61
56
48
41
31
24
31
0.3
0.4
0.4
0.4
0.4
0.5
0.5
0.6
0.6
0.7
1.0
1.1
1.1
1.2
1.1
Media
Monociti
(103/l)
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.4
0.5
0.5
0.5
0.4
Media
Eosinofili
(103/l)
I range comprendono i limiti di confidenza del 95%. I neutrofili comprendono anche i neutrofili con nucleo non segmentato in tutte le et e un piccolo numero di
metamieolociti e mielociti nei primi giorni di vita.
Modificato da: Dallman PR. Blood and blood-forming tissue. In: Rudolph AM, editor. 16th ed. E. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1977.
Media
Et
LeucocitiTotali
(103/l)
89. Valori
Valori normali
normali di
di laboratorio
laboratorio
89.
941
935
Media
51
56
54
51
43
35
35
36
37
40
41
43
41
47
-2 SD
13.5
14.5
13.5
12.5
10.0
9.0
9.5
10.5
11.5
11.5
12.0
13.0
12.0
13.5
36
41
36
37
42
39
31
28
29
33
34
35
45
-2 SD
42
Ematocrito
(%)
4.6
5.2
4.6
4.9
5.1
4.9
4.2
3.8
3.8
4.5
4.6
4.6
5.3
Media
4.7
4.0
4.5
4.1
4.5
3.9
3.6
3.0
2.7
3.1
3.7
3.9
4.0
4.0
-2 SD
3.9
N di globuli rossi
(1012 / l)
90
90
90
88
107
105
104
96
91
78
81
86
108
Media
108
80
80
78
78
88
86
85
77
74
70
75
77
95
-2 SD
98
MCV
(fl)
30
30
30
30
34
34
34
30
30
27
27
29
34
Media
34
26
26
25
25
28
28
28
26
25
23
24
25
31
-2 SD
31
MCH
(pg)
34
34
34
34
33
33
33
33
33
33
34
34
33
Media
33
31
31
31
31
28
28
29
29
30
30
31
31
29
-2 SD
30
MCHC
(g/ dl)
1.0
1.0
1.0
1.0
0.5
0.5
0.8
1.6
0.7
1.0
1.0
1.0
3.0
Media
3.2
0.2
0.2
0.2
0.2
0.1
0.2
0.4
0.9
0.4
0.2
0.2
0.2
1.5
- 2 SD
1.8
Reticolociti
(%)
Modificato da: Dallman PR. Blood and blood-forming tissue. In. Rudolph AM, editor. Pediatrics. 16th ed. E. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1977.
Numero e parametri dei valori dei globuli rossi in base allet, valore medio e limite inferiore della normalit (-2 SD) (intervallo di confidenza del 95%).
Et
Media
Nascita
16.5
(sangue
cordonale)
1-3 giorni
18.5
(capillare)
1 settimana
17.5
2 settimane
16.5
1 mese
14.0
2 mesi
11.5
3-6 mesi
11.5
0.5 2 anni
12.0
2 6 anni
12.5
6 12 anni
13.5
12 18 anni
Femmine
14.0
Maschi
14.5
18 49 anni
Femmine
14.0
Maschi
15.5
Emoglobina
(g/ dl)
942
936
89.Valori
Valorinormali
normalididilaboratorio
laboratorio
89.