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RESUMEN
ABSTRACT
La labor clnica cotidiana se encuentra mediatizada por principios generales que se aplican a casos anlogos. En el caso de los
sujetos adictos, su comportamiento suele responder a un patrn
conductual identificado como una manifiesta falta de voluntad,
tendencia a la mentira y reincidencia en la conducta adictiva. El
objeto de este trabajo es indagar en los motivos subyacentes de
la conducta del adicto desde la perspectiva de las relaciones
cerebro-mente. De esta manera, se explican las recadas desde
una perspectiva de aprendizaje y memoria implcitos que resulta
de la exposicin a relaciones entre eventos ambientales y que
producen ensamblajes celulares creando una predisposicin para
la accin. En segundo lugar, se trata sobre la mentira desde la
necesidad del mantenimiento del status quo y del sistema de
creencias, relacionndolo con la especializacin de ambos hemisferios cerebrales. As, el hemisferio izquierdo impone su estilo
cognitivo basado en la bsqueda de una sensacin de coherencia
y continuidad, mientras el hemisferio derecho, por el propio efecto neurotxico de las drogas, no es capaz de imponer un cambio
de paradigma. Por ltimo, se plantea la falta de voluntad desde
la hiptesis del marcador somtico, sealando que puede existir
una disociacin entre conocimiento y conducta, ya que para que
exista congruencia es necesaria una emocin acompaante a
dicho conocimiento. Esta relacin se establece en el sector ventromediano del crtex prefrontal y su afectacin produce una
incapacidad para establecer balances tras determinadas experiencias, lo que conlleva una dificultad para la toma de decisiones
ventajosas para el futuro.
INTRODUCCIN
odo acercamiento a la realidad se ve impregnado de pre-juicios o apriorismos que inevitablemente guan nuestra interpretacin y nuestro
cerebro de una persona para que persista una conducta que conlleva para l importantes consecuencias
negativas.
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la exposicin, o de tipo cognitivo, como las autoafirmaciones de afrontamiento (16). Es decir, como resultado de una larga historia de aprendizaje, las
conexiones neuronales implicadas en la codificacin
de elementos contextuales del consumo de drogas y
en la propia conducta de auto-administracin podran
llegar a conectarse de forma ms robusta en lo que se
ha dado por llamar potenciacin a largo plazo (17).
Aunque se realice posteriormente una intervencin de
extincin que trate de eliminar la conducta de autoadministracin, las conexiones neuronales en forma
de los mencionados ensamblajes celulares, o acoplamientos funcionales de neuronas que conservan cierta memoria pueden conservarse, manteniendo de
esta manera una cierta predisposicin que podra
ser activada por cambios de intensidad en la seal de
entrada al ensamblaje celular. El stress podra desempear esta funcin reactivadora, como vienen proponiendo algunos estudios (18,19).
SOBRE LA MENTIRA
El tema de la mentira es una constante en el abordaje del fenmeno de las drogodependencias, contaminando muy frecuentemente la relacin teraputica
con los pacientes. Mentira no slo hace referencia
a lo tocante al consumo de txicos; el engao va ms
all para introducirse en el mundo de la percepcin del
problema. De hecho, sorprende que un paciente niegue tener problemas con su pareja, con sus hijos o en
su actividad laboral debido al consumo de alcohol
(alteracin de la conciencia central), y todava sorprende ms que llegue a crear una historia autobiogrfica
particular e irreal donde no parece existir problema
alguno (alteracin de la conciencia extendida) (20). En
la intervencin teraputica resulta frecuente encontrarse con pacientes que engaan o mienten; de
hecho, la causa ltima que lleva a tomar muestras de
orina de los pacientes para su anlisis es la desconfianza en sus afirmaciones.
La primera cuestin es por qu los pacientes mienten. La respuesta resulta simple: qu obtienen
diciendo la verdad? La psicologa cognitiva plantea que
un pilar bsico para el tratamiento de los drogodependientes es que anticipen las consecuencias de su conducta, para que as acten en consecuencia. Esto
conduce a la segunda cuestin: hasta dnde hay que
anticipar? La variable tiempo en el funcionamiento
cerebral es fundamental: si las consecuencias que se
anticipan son negativas a corto plazo, se inhibe la conducta de la verdad.
Es un mecanismo de funcionamiento cerebral: mi
cerebro tiene una imagen de lo que soy y de cmo
soy; una imagen auto-protectora que compara los
datos que llegan de la experiencia para expulsarlos si
contradicen la imagen del yo, para mantener as mi status quo. Hay pacientes que evidentemente saben y
conocen que estn mintiendo, pero lo hacen para protegerse de las consecuencias de la verdad. Cuando un
sujeto genera imgenes mentales sobre las consecuencias de ser sincero, estas imgenes generan una
emocin negativa que inhibe la conducta, por lo que la
mentira posee un valor adaptativo de preservacin.
Este hecho parece bastante obvio; ahora bien,
qu hace que los sujetos defiendan con vehemencia
su verdad y lleguen a crersela?, dnde estn la
verdad y la mentira en el cerebro?. Como deca Lord
Byron, la mentira se convierte en una verdad inventada, lo que lleva a pensar que los conceptos de mentira
y conciencia van inexorablemente unidos. De hecho
podramos afirmar, con Stuss y Benson (21,22) que la
conciencia, entendida como el ser consciente y no el
estar consciente, es un atributo humano que permite
darse cuenta de la propia realidad y de la posicin en
el entorno social, por lo que la mentira permite mantener el concepto de realidad y de status social. En este
sentido, podra afirmarse que la falta de conciencia de
un problema utiliza como un pilar bsico de sustentacin la verdad inventada, a fin de convertir la subjetividad en objetividad, con el propsito de que esa
NATURALEZA
DE LA FALTA
DE CONCIENCIA
I. FALTA DE
CONCIENCIA
II.
MINIMIZACIN
III. NEGACIN
INFORMACIN
NIVEL 1
INTEGRACIN
NIVEL 3
EMOCIONAL
1. El paciente no tiene
informacin
2. El paciente no tiene
conocimientos tcnicos para
comprender el significado de
la informacin
3. Es la anosognosia un
sntoma?
1. No hay implicaciones
emocionales
1. No existen alteraciones a
nivel de informacin
1. El paciente no puede
comprender o abstraer de la
informacin sus consecuenc.
y/o implicaciones
1. No existen alteraciones de
informacin
1. No se detectan
alteraciones neuropsicolg.
que expliquen el problema
1. El paciente no puede
creer la informacin, es
demasiado estresante y la
expulsa de su experiencia
consciente
Naturaleza de la alteracin de la conciencia y niveles de procesamiento, modificado de Langer y Padrone 1992 (23).
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SOBRE LA VOLUNTAD
En la labor clnica cotidiana es frecuente encontrar
pacientes etiquetados como impulsivos, incapaces de
anticipar las consecuencias de sus conductas, carentes de objetivos y planes a largo plazo, con dificultades para empatizar y con una falta evidente de
motivacin. Esta descripcin, aplicable a muchos drogodependientes, plantea la duda de a que se refiere el
concepto de motivacin. Motivacin podra ser definida, en principio, como la energa psquica puesta a disposicin de la realizacin de un acto agradable o la
evitacin de una conducta que a largo plazo puede
tener efectos perniciosos. En este sentido, el concepto de motivacin se halla muy cercano al concepto
ms clsico de voluntad, aunque este ltimo presenta
connotaciones ms rgidas, estables y, si se quiere,
morales.
Durante aos se est trabajando con los adictos,
intentando ensearles -desde un modelo bsicamente cognitivo- cmo anticipar las consecuencias de su
conducta para intentar as inhibirla, sin haber deparado
que el componente emocional es fundamental para
que se produzca una potenciacin de la motivacin
hacia el cambio y su mantenimiento. Evidentemente
una imagen emocional negativa puede inhibir una conducta, pero al hacer referencia a imagen emocional se
infiere que la imagen mental debe generar una emocin, un estado visceral que gue el comportamiento.
Desde esta perspectiva, en la clnica se observa cmo
muchos pacientes conocen cmo deben actuar (porque as han sido enseados con nuestra intervencin
cognitiva), pero no actan como se espera de ellos. El
motivo fundamental es que en el cerebro los procesos semnticos (cognicin-conocimiento) y emocionales se pueden hallar disociados (30,31). Como sealan
Johns y Quay los adictos conocen las letras de la
emocin pero no su msica (32).
No slo en nuestra intervencin en drogodependencias, sino en otras reas (como el trastorno lmite
o el trastorno disocial de la personalidad) es frecuente
encontrarse con individuos incapaces de decidir lo
bueno para ellos: no saben seleccionar una respuesta
ventajosa en trminos de supervivencia y calidad de
dicha supervivencia. A pesar de ello, estos sujetos
presentan una inteligencia intacta (33). Frecuentemente se plantea que inteligencia y voluntad son dos
realidades indisolubles y que una inteligencia intacta
equivale a una voluntad conservada, porque el sujeto
conoce las consecuencias de su conducta. La inteligencia genera posibilidades de accin, pero la voluntad opera a travs de las emociones para indicar la
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operaciones de atencin y de memoria operativa dentro de el crtex prefrontal dorsolateral, zona de la que
dependen operaciones en otros mbitos del conocimiento. Esto deja abierta la posibilidad de que los
marcadores somticos, que surgen a partir de una
contingencia determinada expandan la atencin y la
memoria por todo el sistema cognitivo. Independientemente de cmo sean concebidas las funciones ejecutivas, Damasio considera que no debe ignorarse el
problema de orden y propone que: a) si debe crearse
orden entre las posibilidades disponibles, stas deben
estar jerarquizadas; b) si han de jerarquizarse, se precisa criterio; y c) los marcadores somticos proporcionan criterios que expresan las preferencias
acumulativas que se han ido adquiriendo y recibiendo.
Esta hiptesis resulta sugerente para explicar las
conductas adictivas por diversos aspectos. Primero,
por el papel que juega la hipoperfusin frontal en la
falta de voluntad exhibida por los adictos
(43,44,45,46,47). Segundo, porque explica el escaso
efecto que tiene la intervencin cognitiva en el tratamiento. Y tercero, plantea la bsqueda de estrategias
teraputicas que tengan en cuenta las emociones
para que se produzca un cambio estable en el sujeto.
CONCLUSIONES
La atencin a drogodependientes est impregnada
de prejuicios que con frecuencia interfieren en el trabajo teraputico. Desde este artculo se pretende profundizar en la realidad de la adiccin desde la
perspectiva de las relaciones mentecerebro. Especular sobre cmo situar los procesos mentales en el funcionamiento cerebral no pretende sino acercar el
discurso sobre las adicciones al conocimiento de las
neurociencias.
Este intento de acercamiento no debe conducir a
posturas maximalistas ni deterministas: ni se justifican las conductas asociadas a la adiccin por una irreversibilidad del funcionamiento cerebral ni se
condenan las mismas porque dependen de la mente y
por lo tanto de la voluntad. Debe superarse el dualismo cartesiano para plantear algo que, aunque obvio,
no siempre es tenido en cuenta: cualquier acto mental y cualquier comportamiento humano se origina en
un cerebro y en un cuerpo (48).
Es probable que los profesionales dedicados a este
campo de intervencin se pregunten por la utilidad de
estos planteamientos en el trabajo cotidiano. Sin
embargo, no se trata de buscar una aplicacin directa
de estas hiptesis sino de que sirvan en la comprensin de nuestros pacientes. Como seala Kandel: la
maquinaria neuronal del terapeuta produce un efecto
en la maquinaria neuronal del paciente (49). Si nuestro nivel interpretativo de la realidad produce un cam-
bio en nuestra maquinaria neural, sta puede orientarse en una direccin ms positiva para conseguir un
efecto positivo en la maquinaria neural del sujeto sentado frente a m.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
(1) Marlatt GA. La prevencin de recadas en las conductas
adictivas: un enfoque de tratamiento cognitivo-conductual. En Casas M, Gossop, M. (coord.), Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias
Barcelona. 1993.
(2) Marlatt A, Barret K. Prevencin de recadas: En Galanter
MC, Kleber HD. (eds.), Tratamiento de los trastornos
por abuso de sustancias. Masson. Barcelona. 1997.
(3) Park WK, Bari AA, Jey AR, Anderson SM, Spealman RD,
Rowlett JK, Pierce RC. Cocaine administered into the
medial prefrontal cortex reinstates cocaine-seeking
behaviour by increasing AMPA receptor-mediated
glutamate transmission in the nucleus accumbens.
Journal of Neuroscience 2002; 22 (7): 2916-2925.
(4) Gerrits MA, Petromilli P, Westenberg HG, Di Chiara G, van
Ree JM. Decrease in basal dopamine levels in the
nucleus accumbens shell during daily drug-seeking
behaviour in rats. Brain Research 2002; 924 (2): 141-150.
(5) Fernndez-Espejo E. Cmo funciona el nucleus
accumbens? Revista de Neurologa 2000; 30 (9): 845849.
(6) Fernndez-Espejo E: Bases neurobiolgicas de la drogadiccin, Revista de Neurologa, 2002, 34(7): 659-664.
(7) Ramos J, Tejero A, Trujols J. Craving como elemento
central o como epifenmeno en las conductas adictivas? Una revisin de la propuesta de Tiffany. Adicciones 1998; 10 (3): 217-221.
(8) Tiffany ST. A cognitive model of drug urges and drug-use
behavior: role of automatic and nonautomatic
processes. Psychological Review 1990; 97(2):147-168.
(9) Biescas J, Moix J, Casanovas P. Anlisis de la memoria
implcita durante la hipnosis farmacolgica con propofol. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin
2000; 47(10): 458-463.
(10) Ruiz Vargas J:M.: La memoria humana. Funcin y
estructura. Madrid. Alianza editorial, 1994
(11) Tulving E.: Synergistic Ecphory in recall and recognition.
Can J Psychology, 1982, 36:130-147.
(12) Rescorla R.A.: Pavlovian conditioning: Its not what you
think it is. American Psychologist, 1988,43:151-160.
(13) Fortin NJ, Agster KL, Eichenbaum HB Critical role of the
hippocampus in memory for sequences of events.
Nature Neuroscience 2002; 5(5): 458-462.
(14) LeDoux J.: The emotional brain. New York. Simon &
Schuster. 1996
(15) Childress AR, Mozley PD, McElgin W, Fitzgerald J,
Reivich M, OBrien CP. Limbic activation during cueinduced cocaine craving. American Journal of
Psychiatry 1999; 256: 11-18.
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