ABSTRACT

ESTUDIO CLNICO

ummary
During pregnancy and lactation
woman is in a different physiological
state. Knowing and understanding these
changes allows the appropriate decision
making for the correct odontological
attention of the patient, identify
potential risks, take precautionary
measures and attend situations that may
cause terrible complications.
We will make a list of the main
physiological changes during pregnancy,
to be able based on them to treat
the subjects related to medication
administration and x-ray studies.

Manejo odontolgico de la
mujer embarazada
Odontological management
of the pregnant woman

Dr. Rodrigo Licega Reyes

Cirujano Maxilofacial adscrito al Hospital Jurez de Mxico y prctica privada
Dra. Elsa Daz Lpez
Mdica Gineco-Obstetra egresada de la Universidad La Salle.
Prctica privada en Gineco Obstetricia

Revista Nacional de Odontologa

Resumen

20

Referencias bibliogrficas
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Durante el embarazo y la lactancia la mujer est en un estado fisiolgico diferente.

Conocer y comprender estos cambios permite la adecuada toma de decisiones para la
correcta atencin odontolgica de la paciente, identificar riesgos potenciales, tomar
medidas precautorias y prevenir situaciones que pueden ocasionar complicaciones
terribles.
Enlistaremos los principales cambios fisiolgicos durante el embarazo para poder,
con base en esto, tocar los temas de administracin de medicamentos y de toma de
estudios radiogrficos.

Alteraciones del sistema

cardiovascular
Entre los muchos cambios que presenta la
mujer embarazada, el aumento del gasto
cardiaco entre un 30% y un 50%, as como
el subsecuente aumento en la frecuencia
cardiaca del 20 al 30%, son el resultado
del aumento del volumen sanguneo cir
culante. Es completamente normal que
la paciente embarazada en reposo tenga
taquicardia.1
Este aumento en el volumen sanguneo
circulante, combinado con una dismi
nucin de la resistencia vascular perifrica,
ocasionada por la circulacin de progester
ona, prostaglandinas y xido ntrico, son
los responsables del edema frecuente (sobre
todo en extremidades) que ocasionalmente
presenta la mujer embarazada.
Una disminucin de la presin sangunea y
del gasto cardiaco pueden ocurrir durante
el segundo y el tercer trimestre cuando la
paciente se recuesta en posicin supina por
completo. Esto es la respuesta a una dismi

nucin del retorno venoso (hasta del 15%)

que ocasiona la presin del beb sobre la
vena cava.2 De continuar esto, puede llevar
a la paciente a cursar con hipotensin
severa, bradicardia y sncope.
Aunque no todas las pacientes presentan
esta sintomatologa, esto puede evitarse al
inclinar a la paciente entre 5 y 10 hacia
el lado izquierdo, evitando la hipotensin
supina.3 Para esto podemos ayudarnos
de un pequeo cojn que se coloque en
la regin lumbar del lado derecho de la
paciente.
La hipertensin arterial es el padeci
miento ms comn que sucede durante
el embarazo que est asociado con efectos
adversos maternos y perinatales. Durante
el segundo trimestre es normal encontrar a
la paciente con ligera hipotensin, y en el
tercer trimestre, con hipertensin arterial.
Esto resalta la importancia de realizar la
toma de la presin arterial antes de cual
quier procedimiento odontolgico y, en
caso de encontrar alteracin, realizar con
sulta con el gineco-obstetra tratante. En

caso de que se presente preclampsia, debe

realizarse una vigilancia obsttrica cercana
de los signos maternos-fetales, ya que la
presencia temprana de preclampsia predis
pone a una posterior hipertensin crnica
y enfermedad cardiovascular.4 La toma de
la presin arterial en la mujer embarazada,
antes de cualquier consulta mdico odon
tolgica, es una medida sencilla que puede
prevenir dichas complicaciones.
Cambios hematolgicos
Debido a la demanda que significa el
embarazo, el plasma materno y el volumen
de eritrocitos incrementa el volumen san
guneo de la madre. Este puede aumentar
entre un 25% y 50%, y la cantidad de
clulas rojas en un 20% en comparacin
con una mujer no embarazada. 5 Este
importante incremento en el plasma, que
llega al mximo alrededor de la semana 30
de gestacin, ocasiona una dilucin de las
clulas sanguneas, provocando una anemia
fisiolgica o anemia dilucional.6 Adems de
las clulas rojas, hay un incremento normal
de los leucocitos. Este incremento en las
clulas del sistema inmune permitir una
respuesta ms efectiva ante cualquier
proceso infeccioso, por lo que encontrar
leucocitosis (entre 5000 y 1000) en una
mujer embarazada se considera normal,
cifras que en una mujer no embarazada
correspondera a una infeccin.
Este incremento del volumen sanguneo y
celular previene a la madre de una impor
tante prdida sangunea durante el parto.
El porcentaje ideal del hematocrito durante
el embarazo es entre el 30% y 40%.7
Otro cambio importante durante el
embarazo es el incremento de la canti
dad de los factores de coagulacin. Esto
predispone a tener tromboembolia, ya
que se cursa con un estado temporal de
hipercoagulabilidad. Slo en circun
stancias especiales, evaluadas por el o la
obstetra encargada, deber administrarse
anticoagulante.8
Sistema respiratorio
La mujer embarazada frecuentemente
cursa con hiperventilacin. Aunque puede
iniciarse en el primer trimestre, hasta el
45% de las mujeres experimentan este
sntoma hacia el final del embarazo. Esto es

resultado del efecto postural y la mencio

nada opresin del beb y desplazamiento
pulmonar por el tero.9 En consecuencia,
es normal encontrar un estado de una leve
alcalosis respiratoria y alteraciones en un
anlisis respiratorio por gasometra.
Entre los cambios normales que ocurren
durante el embarazo estn reduccin de
la capacidad residual, incremento de la
diferencia de oxigenacin alveolar y en
posicin supina menor gasto cardiaco.
Estos cambios pueden ocasionar desatu
racin durante el sueo. A pesar de eso,
los estudios no han encontrado niveles
significativos entre las ltimas semanas de
gestacin y el periodo posparto.10,11
El sntoma ms comn es la dificultad
respiratoria, la cual se presenta a mediados
del segundo trimestre y afecta al 75% de
las mujeres hacia la semana 30.12 Esto es el
resultado del desplazamiento superior de
hasta 4cm del diafragma y el incremento
del dimetro transverso del trax y de la
circunferencia del pecho; se incrementa la
capacidad vital hasta en un 40%, por lo
que al desplazarse el diafragma se reduce
la capacidad pulmonar residual hasta en
un 20%. Como resultado final, la mujer
embarazada consume hasta un 15% ms
de oxgeno que la mujer no embarazada.
Sistema gastrointestinal
Las alteraciones gastrointestinales son el
resultado del desplazamiento de los rga
nos internos por el tero. Existe una dis
minucin en el tono del esfnter esofgico
por el aumento de progesterona y la ubi
cacin superior del estmago, ocasionan
frecuentemente pirosis esofgica hasta en
el 75% de las mujeres embarazadas.13 Otro
factor que contribuye a esta sensacin de
reflujo y regurgitacin es el retraso en el
vaciamiento gstrico hasta en el doble del
tiempo, lo que explica la rpida sensacin
de saciedad al alimentarse.
El uso de anticidos y de antagonistas
de los receptores H2 como la ranitidina
pueden disminuir el pH gstrico, aunque
no disminuyen la probabilidad de reflujo
y regurgitacin.
Sistema genitourinario
El crecimiento uterino ocasiona un des

plazamiento de la vejiga y un crecimiento

de la uretra. Esto convierte a la vejiga en
un rgano ms abdominal que plvico.
Los msculos de la vejiga se hipertrofian
y con el incremento en la cantidad de
progesterona que disminuye su tono
muscular, sta incrementa su capacidad.
Esto cambia hacia el tercer trimestre por
el aumento del tamao del beb. Pueden
cursar con una estasis urinaria que les
predispone a pielonefritis.
Otro cambio en la mujer embarazada
es el incremento en el flujo renal y en la
filtracin glomerular; ste puede aumentar
hasta un 80% en comparacin con las mu
jeres no embarazadas. Esto resulta en una
disminucin en los niveles de creatinina,
cido rico y nitrgeno ureico.14
Al aumentar hasta en 6L los fluidos
durante el embarazo (de stos, 1200ml
en el plasma), existe un cambio en la
osmolaridad srica. Como mecanismo
compensatorio, el organismo promueve
la reabsorcin de sodio (hasta de 950mg)
lo que acarrea ms lquido y explica el
frecuente edema en extremidades.15
Metabolismo
La principal alteracin metablica se da
hacia la 26a semana de gestacin. El incre
mento srico de glucosa puede sobrepasar
los lmites normales y conducir a la mujer
a una diabetes gestacional. Cuando se
identifica de forma temprana, por medio
de anlisis de rutina, puede controlarse
slo con dieta y, en caso de no ser as,
puede necesitarse de insulina subcutnea.
La monitorizacin cercana permite que la
mujer se mantenga dentro de niveles nor
males, lo que minimiza no slo los riesgos
vasculares e infecciosos, sino que la mujer
ser menos propensa a desarrollar diabetes
tipo 2 despus del embarazo.
Tanto durante el embarazo como durante
la lactancia existe una demanda de calcio
(y de otros nutrientes y minerales) para
proveer al feto y al neonato. La mujer
pierde en promedio de 300 a 400 mg de
calcio a travs de la leche materna, y esta
demanda se obtiene de una prdida del 5
al 10% de reserva esqueletal durante seis
meses de lactancia.16 Es importante men
cionar que esta merma es completamente

21

reemplazada en los siguientes meses, de

tal forma que no existe una deficiencia a
largo plazo.
Consideraciones anestsicas y
farmacolgicas

Revista Nacional de Odontologa

Anestsicos locales
Durante el embarazo se modifica la con
duccin nerviosa. El bloqueo con anestesia
local de fibras A, B y C es ms rpido en
mujeres embarazadas que en las que no
lo estn.17 Todos los anestsicos locales
cruzan la barrera placentaria, por lo que
debemos considerar que medicamento que
administremos entrar en la circulacin
materno-fetal. Aunque la administracin
de benzocana, procana, tetracana y lido
cana durante el embarazo no han demos
trado el incremento de malformaciones
fetales, deben administrarse valorando
siempre el riesgo-beneficio.
El uso de anestsicos locales con epinefrina
como vasoconstrictor debe evitarse, ya
que una inyeccin intravascular puede
ocasionar una disminucin del flujo
sanguneo uterino y el consecuente su
frimiento fetal. Es importante recordar
que la felipresina, otro vasoconstrictor
usado comnmente con los anestsicos
locales, acta sobre las paredes del mscu
lo liso, por lo que especialmente hacia el
tercer trimestre, puede ejercer su efecto
vasoconstrictor y estimular contracciones
uterinas.
Anestesia general
Pocos son los procedimientos odontolgi
cos que requeriran de anestesia general.
Bsicamente, esto se limitara a infecciones
crvico-faciales extensas que ponen en
peligro la vida de la paciente.18 Cuando se
decida utilizar anestesia general, debemos
considerar el preservar la oxigenacin
fetal, evitar agentes teratognicos y pre
venir el parto prematuro. En todos los
casos, el uso de sedacin inhalatoria o de
induccin de anestesia general con xido
nitroso N2O est contraindicado por su
alta teratogenicidad.
Antibiticos
La mayora de los antibiticos cruzan
la barrera placentaria y potencialmente

22

pueden afectar al beb. En caso de que

la evaluacin riesgo-beneficio nos oriente
a administrar un antibitico, el medica
mento de primera eleccin, de acuerdo
a la microflora bucal de las infecciones
odontognicas es la penicilina. Los anti
biticos B-lactmicos han sido usados
desde los aos 40 de forma segura sin in
crementar la incidencia de anormalidades
fetales. El aumento del volumen sanguneo
y de la tasa de filtrado renal en la mujer
embarazada disminuyen la concentracin
de los antibiticos, en comparacin con
la mujer no embarazada. En caso de se
leccionar amoxicilina como antibitico,
deber ser de forma simple y sin el uso en
conjunto de cido clavulnico.
Los macrlidos (eritromicina, clindami
cina, lincomicina, etctera) cruzan slo de
forma mnima la barrera placentaria, por
lo que se convierten en el medicamento de
eleccin en mujeres embarazadas alrgicas
a la penicilina.
El metronidazol es un medicamento que se
ha evitado por su capacidad teratognica.
Aunque el ser humano no es capaz de re
ducir el medicamento a la forma en la cual
se asocia a los efectos adversos, su uso sigue
siendo controversial y en caso de decidir su
administracin, ste slo debera recetarse
en el segundo y tercer trimestre.
Las tetraciclinas son antimicrobianos que
deben ser evitados durante el embarazo y la
lactancia. Estas bacteriostticas ejercen su
mecanismo de accin evitando la sntesis
de protenas al unirse a la subunidad ribo
somal 30s. Estos medicamentos atraviesan
la barrera placentaria y ocasionan depsi
tos que permanecen en huesos y dientes,
ocasionando en estos ltimos una colora
cin caf amarillenta si se ingieren en los
primeros cinco meses de gestacin.19

usualmente se recurre es el paracetamol.

El ibuprofeno es un analgsico de mayor
potencia sin reportes de defectos congni
tos asociados al medicamento.20
Los AINES, clasificados como selectivos
de la COX2, deben evitarse en la fase
final del embarazo, pues estn asociados
al cierre prematuro del conducto arterioso
fetal, por lo que son clasificados dentro de
la FDA como categora C. De la misma
forma, no son medicamentos de eleccin
durante la lactancia.
Manejo estomatolgico
de la mujer embarazada
Antes de describir el manejo estomatol
gico de la mujer embarazada es importante
mencionar que, como resultado de todos
los cambios fisiolgicos descritos, encon
traremos varias circunstancias que en un
estado de no embarazo se consideraran
patolgicas, pero que durante las cua
renta semanas de gestacin se consideran
normales.
No se han tratado los cambios psicolgicos
de la mujer embarazada pero no est por
dems mencionar que, desde el momento
en que la mujer se sabe embarazada, su
mayor prioridad y preocupacin es el
crecimiento y desarrollo del beb.
El manejo inicial debe incluir una revisin
minuciosa de la historia clnica. Antes de
cualquier procedimiento debe consultarse
su historial gineco-obsttrico para deter
minar el curso del embarazo.
Todos los tratamientos electivos, implantes
dentales, blanqueamiento, procedimientos
cosmticos, etctera, debern evitarse
hasta terminada la lactancia.

Para los procedimientos odontolgicos

usuales, los analgsicos ms usados perte
necen al grupo de los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES). Este grupo de medi
camentos ejerce su mecanismo de accin al
inhibir la sntesis de prostaglandinas.

Los procedimientos que no puedan

postergarse debern hacerse bajo ciertos
cuidados indispensables. En la posicin
de trabajo debe evitarse la supina para que
no se desarrolle el sndrome hipotensivo
supino. La posicin ideal es semisentada
a 15 con inclinacin hacia la izquierda
ayudndose de un cojn en la regin
lumbar derecha.

El cido acetilsaliclico se ha evitado prin

cipalmente por la irritacin gstrica que
produce, por lo que el medicamento al que

La toma de radiografas debe estar limi

tada a lo estrictamente indispensable.
Aunque se ha demostrado en estudios en

Analgsicos

animales que incluso una serie completa

de radiografas periapicales, que expone
al paciente a 0.0001 cGy, est muy por
debajo de la cantidad de radiacin que
ocasiona alteraciones fetales y retraso en
el crecimiento del producto (10cGy). An
as, no deben utilizarse estudios de imagen
que no sean necesarios; y cuando se tomen,
deben realizarse las medidas de proteccin
recomendadas como el uso de mandiles de
plomo para proteger al beb.
El uso de anestsicos locales no est contra
indicado, pero deben vigilarse los niveles
de toxicidad. La controversia reside en el
uso de vasoconstrictor por la posibilidad de
reducir el flujo sanguneo hacia el beb.
Todo procedimiento que requiera de anes
tesia local, que no sea una urgencia, debe
posponerse hasta despus del embarazo.
Dentro de las medidas preventivas, la ms
usual es la profilaxis, ya que los cambios
hormonales predisponen a gingivitis que
se controla con hbitos higinicos y de ser
necesario puede recomendarse colutorios
de clorhexidina.
Los cambios principales en la microflora
bucal no se deben a una alteracin hor
monal durante el embarazo, sino a los
cambios en los hbitos dietticos y al
autocuidado dental y de la salud en ge
neral.21 El adecuado seguimiento mdico
y odontolgico, la correcta dieta materna
y los hbitos de autocuidado son factores
muy importantes para la conservacin de
la salud bucal.
La salud bucal muchas veces est subesti
mada por pacientes, mdicos y odontlo

gos. La presencia de periodontitis est

asociada con parto prematuro, preclamp
sia y bajo peso del beb al nacimiento. Este
padecimiento puede evitarse con sesiones
de limpieza profilctica y monitoreo den
tal. En caso de persistir, puede promover
la presencia de tumores del embarazo
(granuloma pigeno).22 Adems de esta
situacin, la flora materna se transmite al
beb, por lo que una microflora altamente
cariognica predispone al infante a tener
caries.23 La caries dental es la enfermedad
crnica ms comn de los nios, y la
periodontitis puede afectar a ms del 40%
de las mujeres en edad reproductiva.24-25
Estas cifras nos piden poner ms atencin
en el estado bucal de todas las mujeres
embarazadas.
La causa odontolgica ms frecuente de
hospitalizacin de la mujer embarazada
es la infeccin crvicofacial.26 Varias situa
ciones hacen que esto sea ms probable,
primero que los cambios hormonales
hacen la mucosa ms friable, por lo que
es comn que la paciente curse por varios
meses con gingivitis crnica, que incluso
puede predisponer a la formacin de un
granuloma pigeno.
La posibilidad de inmunosupresin y de
diabetes gestacional son factores predis
ponentes.
El manejo debe ser convencional, elimi
nar el foco sptico, realizar el drenaje
del proceso infeccioso y administrar
antibiticos.
Conclusiones
El embarazo es un estado temporal de

adaptacin de la mujer, como conse

cuencia presenta mltiples cambios ya
mencionados. El tratamiento odon
tolgico no es una prioridad en muchas
ocasiones. En caso de requerirse atencin
odontolgica, tenemos que considerar
que el tratamiento ms simple puede
complicarse no slo por los cambios
vasculares, sino por una disminucin en
la inmunidad materna, y ms si agrega
mos que aproximdamente un 10% de
las pacientes van a tener un compromiso
metablico alterado como intolerancia a
los carbohidratos, diabetes o alteraciones
de presin arterial (hipertensin agregada
al embarazo, preeclampsia y alteraciones
tiroideas), por lo que se puede requerir
de otros procedimientos o de otros
medicamentos.
Todo tratamiento odontolgico deber
realizarse nicamente hasta obtener
por escrito la autorizacin del obstetra
encargado del caso e idealmente en el
segundo o al inicio del tercer trimestre.
Por ltimo, debemos considerar que
toda mujer que est en edad reproduc
tiva y tiene actividad sexual corre riesgo
de estar embarazada e ignorarlo, por
lo que se debe de realizar una historia
clnica detallada previa administracin de
medicamentos y terapias odontolgicas
ya que presentan un riesgo potencial de
afectacin embrionaria o fetal y ponen
en riesgo a la propia madre.
El embarazo es una condicionante que
favorece cambios y patologa dental,
los trabajadores de la salud no debemos
minimizar la importancia del cuidado
odontolgico en este perodo para evitar
complicaciones que pongan en riesgo al

Tabla 1. Categoras de medicamentos FDA27

Categora A
Categora B
Categora C

Categora D
Categora X

Estudios clnicos controlados que han demostrado que no hay riesgo de malformaciones para el
feto o que este riesgo es muy remoto.
Frmacos con estudios de reproduccin en animales sin observarse efectos negativos. Sin embargo, no existen estudios controlados en el hombre.
Frmacos en los que los estudios en animales han mostrado algn efecto adverso sobre los fetos
no existiendo estudios controlados en el hombre. Tambin se incluyen en esta categora aquellos
productos de los que no hay estudios animales ni tampoco estudios controlados en el hombre.
Estos frmacos deben ser evitados en la medida de lo posible y ser utilizados solamente si el bene
ficio para la madre supera claramente el potencial riesgo para el feto.
Frmacos de los hay alguna evidencia de riesgo para el feto, pero cuyo uso resulta indispensable
para la madre.
Frmacos con efectos teratognicos demostrados cuyo uso es inaceptable.

23

Revista Nacional de Odontologa

Tabla 2. Resumen de medicamentos ms usados para la paciente de ciruga maxilofacial durante embarazo y lactancia
Medicamento

Anestsicos Locales
Lidocana
Mepivacana
Prilocana simple
Bupivacana
Analgsicos
Aspirina
Paracetamol
Ibuprofeno
Inhibidores COX-2
Morfina
Antibiticos
Penicilinas
Erictromicina
Clindamicina
Cefalosporinas
Tetraciclina
Sedantes /Hipnticos
Benzodiazepinas

Clasificacin
Uso durante embarazo
FDA
B
C
B
C

SI
SI
SI
No, puede ocasionar hipotensin

SI
SI
SI
SI

C/D
B
B/C
C
B

No, asociado con menor crecimiento del beb

SI
Evitar en tercer trimestre
Evitar en tercer trimestre
SI

NO
SI
SI
SI
SI

B
B
B
B
D

SI
SI
SI
SI
NO

SI
SI
SI
SI
NO

No, riesgo de malformaciones

NO

Tabla 2. Resumen de los cambios fisiolgicos durante el embarazo

Cardiovascular
Compresin uterina de vena cava inferior, que ocasiona estasis venosa y trombosis venosa profunda
Prdida de presin onctica que ocasiona edema en extremidades inferiores
Incremento de volumen eritrocitario
Aplanamiento de ondas T en electrocardiograma
Sonidos cardiacos extras (S3, murmullo sistlico)
Incremento de gasto cardiaco, incremento de volumen plasmtico
Respiratorio
Incremento de la fragilidad de la mucosa respiratoria
Menor presin parcial de oxgeno en posicin supina
Hiperventilacin inducida por la progesterona
Disminucin de la capacidad residual funcional
Hematolgico
Incremento de riesgo de enfermedad tromboemblica (estado de hipercoagulabilidad)
Leucocitosis
Anemia dilucional por aumento del volumen plasmtico
Gastrointestinal
Menor tono del esfnter esofgico que incrementa la incidencia de reflujo
Menor motilidad gstrica
Mayor presin intragstrica
Incremento de la tasa de filtracin glomerular
Incremento de estasis urinaria con predisposicin de infecciones de tracto urinario
Inmune
Supresin del sistema inmune materno secundario a menos quimiotaxis.

Estimado odontlogo: Agradecemos nos haga llegar sus dudas,

comentarios y/o sugerencias. Si desea recibir de manera
electrnica esta publicacin, enve un mail a
dr.erosaglez@gmail.com y revistanacionalodontologia@gmail.com

24

Uso durante
lactancia

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