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USUARIA OSBTTRICA/EMBARAZO
Datos biogrficos e institucionales:
Fecha: ________________________________
Fecha de ingreso: _______________________
Nombre _______________________________________________ Edad_____________________
Estado civil _____________________________
Escolaridad____________________________
Ocupacin ________________________________Religin________________________________
Domicilio _________________________________ Telfono ______________________________
Nmero de afiliacin ___________________ Servicio ____________ Cama__________________
Ingreso econmico familiar mensual __________________________________________________
Motivo de la visita o principal problema _______________________________________________
Diagnstico Mdico _______________________________________________________________
Tratamiento mdico actual
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes:
Enfermedades anteriores ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Historia familiar de enfermedad ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Enfermedades en anteriores embarazos _______________________________________________
________________________________________________________________________________
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Historia de la enfermedad actual _____________________________________________________
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I Patrn percepcin / mantenimiento de la salud
Servicios con los que cuenta la casa habitacin especificar: _______________________________
________________________________________________________________________________
Caractersticas higinica de la vivienda, especificar: ______________________________________
________________________________________________________________________________
Hbitos higinicos que practica la usuaria en el hogar, especificar: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar: _______________
Contacto con animales domsticos ( ) en caso afirmativo, especificar cules? ______________
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Existencia de hacinamiento en el hogar (
)
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral (
) en caso afirmativo
especificar cules?
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Existencia de alteraciones fsica o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un accidente (
) en caso afirmativo, especificar cules? __________________________________________
________________________________________________________________________________
-Anorexia
-Nusea
-Vmitos
-Pirosis
-Polifagia
-Polidipsia
-Regurgitaciones
-Edema
-Crecimiento ganglionar
-Infusiones
-Drenajes
- Otros
especificar: ___________________________________
especificar: ___________________________________
especificar: __________________________________
especificar: __________________________________
especificar: __________________________________
especificar: _________________________________
-Poliuria
-Hematuria
-Coluria
-Proteinuria
-Glucosuria
-Sonda de drenaje urinario
especificar ___________________________________________________
-Disnea
-Aleteo nasal
-Cianosis
-Estertores
-Tos
-Tubos respiratorios
especificar:
___________________ FiO 2 _____________
-Acfenos
-Fosfnos
-Falta de energa
-Malestar y debilidad
con el ejercicio
-Limitaciones para el movimiento
-Apoyo ventilatorio
especificar:
___________________FiO 2 _____________
especificar __________________________________
Otros
especificar ________________________________________________
______________________________________________________________________________
Resultado de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ______________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentacin, higiene, funciones de
eliminacin y vestido) especificar: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Actividades de recreacin habituales, especificar cules? _________________________________
____________________________________________________________________________
Prctica de ejercicios para facilitar el trabajo de parto (
) en caso negativo, especificar por qu?
________________________________________________________________________________
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Realizacin de caminata durante el da (
) en caso negativo, especificar por qu? ___________
_______________________________________________________________________________
Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable (
) en caso negativo,
especificar por qu? __________________________________________________________
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V Patrn reposo / sueo.
Presencia actual de:
-Cansancio
-Postura de cansancio
-Temblor de manos
-Ojeras
-Prpados inflamados
-Enrojecimiento de conjuntivas
-Bostezos
-Expresin vaca
-Confusin
-Habla pausada
-Habla dificultosa
-Irritabilidad
-Otros
especificar ________________________________________________
Presencia de:
- Cefalea
-Hiperreflexia
-Otros
especificar _______
_________________________________________
especificar: _________________________________
___________________________________________
Problemas con:
-La memoria
-La concentracin
-El razonamiento
-Vista
-Olfato
-Audicin
-Gusto
-Equilibrio
especificar _________________________________________
especificar ________________________________________
especificar ________________________________________
Alteraciones en:
especificar: ________________________________________________
especificar: _________________________________________________
especificar: ________________________________________________
especificar: _________________________________________________
especificar: _________________________________________________
Resultados
de
estudio
de
laboratorio
y
gabinete
(registrar
fecha)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Caractersticas de la informacin que tiene la usuaria sobre el embarazo y sus cuidados,
especificar____________________________________________________________________
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Existencia de capacidad en la usuaria para la toma de decisiones (
) en caso negativo especificar
Por qu? _____________________________________________________________________
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VII Patrn de autoimagen / autoconcepto.
Presencia actual de:
-Nerviosismo
-Suspiros
-Sentimiento de culpa
e inutilidad
-Apata
-Conducta violenta
Ayuda
que
la
enfermera(o)
puede
brindarle,
especificar:
________________________________________________________________________________
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VIII Patrn rol / relaciones.
Presencia actual de:
-Dificultad para concentrarse
Y expresar sentimientos
-Cambios en el estado de nimo
-Tristeza
-Llanto
-Incapacidad para llorar
-Clera
-Dificultad en la participacin
-Aislamiento
-Rememoraciones
-Dificultad para la comunicacin
-Otros
especificar: _________________________
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Resultados
de
laboratorio
y
gabinete
(registrar
fecha)
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Menarquia_________________ inicio de vida sexual activa______________________________
Embarazos_________________ partos____________ abortos______ cesreas______________
Legrados______________ episiotomas_______ hijos de bajo peso_________________________
Hijos con malformaciones______________ hijos con patologa neonatal _____________________
Edad materna en el primer embarazo_______________________________________________
Fecha de ltima menstruacin ______________________________________________________
Periodo intergesta ________________________________________________________________
Fecha probable de parto__________________________________________________________
Mtodos de planificacin familiar utilizados, especificar: __________________________________
Deseo de planificar una familia (
) en caso afirmativo, especificar Cmo? _________________
Enfermedades de transmisin sexual que ha parecido, especificar____________________________
Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual (
) en caso afirmativo, especificar
Cules?_________________________________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo (
) en caso afirmativo, especificar Cules?
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X Afrontamiento / estrs.
Presencia actual de:
-Inquietud
-Tensin muscular
-Postura rgida
-Manos hmedas
-Boca seca
-Negacin del problema
-Hipersensibilidad a la crtica
-Conducta manipuladora
-Autocompasin
-Conducta autodestructiva
-Cambios en el estilo de vida
-Otros
especificar ________________________________
especificar _______________________________
especificar ________________________________
Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionados con el cuidado del embarazo, especificar:
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Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: _________________________________
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