ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R DENGAN POST SC INDIKASI PEB, OEDEM

PULMO DAN DECOM CORDIS DI RUANG ICU RSUD MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO
Tanggal masuk:12 Juli 2009

Jam masuk :

Ruangan

:ICU

No.RM

Pengkajian

:auto 13/07/09.

:070940

A. Identitas Klien
Nama

: Ny R

Pendidikan

: SMA

Usia

: 22 thn

Jenis kelamin : Wanita

Pekerjaan

: IRT

Suku/bangsa :Indonesia
Agama

:Islam

Diagnosa

:PEB, oedem pulmo dan decom cordis Alamat

Suku

: Jawa

No RM

:070940

Alamat

:Pesantren Pemalang

Penanggung jawab
Nama

: Tn. R

Usia

: 25 tahun

Suku/ bangsa : Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

:Pesantren Pemalang

B. Pengkajian
1. Wawancara
a.

Keluhan utama
Klien mangatakan sesak napas dan hanya bisa napas jika posisi setengah duduk.

b.

Riwayat penyakit sekarang

Klien mangatakan ini adalah anak pertama, apabila periksa kehamilan

ke bidan,

kemudian ke rumah sakit pemalang setelah diberi tahu tensinya tinggi 190/120
mmHg. Berhubung di sana peralatannya tidak ada kemudian mau di bawa ke
semarang tapi kejauhan jadi di bawa ke RSMS. Semasa hamil sering pusing,
sering mengantuk, kaki bengkak, mual dan muntah dan klien tidak mengetahui
kenapa seperti itu.
c.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung, paru, asma sebelum hamil,
hanya kegemukan dan tensi kadang meninggi. Setelah hamil tensi menjadi lebih
tinggi. (BB 85 kg, TB 153 cm).

d.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien, tidak ada
yang menderita hipertensi, asma, paru atau jantung.

e.

Riwayat pekerjaan
Klien hanya di rumah mengurusi rumah dan kadang membantu pekerjaan suami.
Seperti ibu rumah tangga biasa (memasak, membersihkan rumah, dan
mengahbiskan waktu di rumah saja).

f.

Riwayat geografi
Rumah terletak di daerah dataran tinggi dengan suhu yang dingin dan kadang
berkabut. Jalan tanjakan dan berliku banyak tebing-tebing curam.

g.

Kebiasaan sosial
Klien selama di rumah dan masyarakat sering mengikuti kegiatan di masyarakat,
apabila sakit langsung ke puskesmas jarang membeli obat warung. Tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlerang.

h.

Kebiasaan merokok
Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, apabila suhu dingin menghangatkan
badan dengan memaki selimut.

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien compos mentis dengan GCS E4M6V5.

Sistem tubuh:
a. Breathing (pernapasan)
Pernapasan cepat dan dangkal (RR: 34 x/, suara napas ronkhi basah. Oksigenasi
yang digunakan sungkup sederhana dengan tekanan 6 l/. Saturasi oksigen 92 %.
Klien memiliki bentuk dada tong dan simetris antara kanan dan kiri. Tidak ada
sianosis perifer maupun sentral. Klien mengalami orthopneu, batuk darah ( 50
cc) serta ada retraksi dada.
b. Blood (kardiovaskuler)
Kekuatan nadi kuat dengan frekuansi 104 x/, bunyi jantung reguler di mana
S1>S2. Gambaran EKG menunjukkan ST elevasi. TD 139/80 mmHg. JVP
denyutannya kuat, terdapat udema ektremitas bawah. Tidak ada asites tetapi ada
nyeri dada.
c. Brain (persyarafan)
Klien memiliki tingkat kesadaran penuh dengan GCS 15 E4M6V5. Bentuk kepala
mesochepal, mata simetris ka/ki serta tidak ada konjungtiva anemis serta sklera
ikterik pupil normal isokor 3 mm..
d. Bleder (perkemihan)
Kandung kemih kosong dengan volume urin 800 cc serta berwarna kuning
jernih serta menggunakan alat bantu kateter.
e. Bowel (pencernaan)
Mulut klien tidak berbau, selaput lendir sedikit kering, tidak ada stomatitis, bunyi
usus normal 12 x/, klien belum BAB semenjak datang ke rumah sakit, tidak ada
alat bantu kateter, pertu tidak asites, dan tidak ada hematomegali. Ma/mi 100 cc
dan 1 porsi.
f. Bone (muskuloskeletal)
Pergerakan klien terbatas hanya posisi fowler dan sedikit sim, terdapat oedema
pada ekstremitas bawah. Keadaan tulang normal di mana tangan yang dominan
serta paling banyak digunakan yaitu tangan kanan. Bahu dan kaki simetris antara
kanan

dan

kiri.

Bentuk

tulang

belakang

normal

tidak

ada

lordosis/kifosis/skoliosis. Ektremitas atas dapat digunakan secara mandiri oleh

klien, simetris dan terkoordinasi sesuai dengan keinginan klien begitu juga
dengan ekstremitas bawah. Tidak ada parese atau paralise reflek tendon normal,
tonus otot normal dan tidak ada atrofi dan kulit lembab.
g. Sosial
Klien kooperatif

serta mampu bicara normal dengan pengkaji. Tidak

aphasia/gagap/suara parau dan mampu berkomunikasi dengan baik. Klien mudah

mengantuk dan merasa capek.
h. Spiritual
Semenjak datang kerumah sakit klien jarang melakukan aktifitas spiritual, ibadah,
dan berdoa. Klien hanya tiduran lemah ditempat tidur dan mau berbicara bila di
ajak bicara. Klien pasrah dan ingin secepatnya pulang sudah tidak betah.
Akibatnya sering tidak hsai tidur.
C. Hasil Uji Diagnostik
Tanggal dan
pemeriksaan
14/7/09
Elektrolit
Ca
12/7/09
Elektrolit
Na
K
Cl
Ca
Gula darah
GDS
Darah Lengkap
Ureum darah
Kreatinin darah
Hb
Leukosit
HCT
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis
Segmen
Limfosit

jenis Nilai normal

Hasil

8,6-10,4 mg/dl

7,1 mg/dl

137-145 mmol/l
3,5-5,5 mmol/l
98-107 mmol/l
8,6-10.4 mmol/l

140 mmol/l
4,4 mmol/l
1.3 mmol/l
7,1 mmol/l

200 mg/dl

127 mg/dl

15-36.4 mg/dl
0.7-1.2 mg/dl
12-16 mg/dl
4800-10800 mg/dl
37-47 %
4.2-5.4 juta/ l
150.000-450.000/ l
79-49 Fl
27-31 pg
33-37 pg

28.7 mg/dl
1.81 mg/dl
10.8 mg/dl
14.000 mg/dl
34.5 mg/dl
4.07 mg/dl
323.000 / l
84,8 Fl
26,5 pg
31, 3 pg

40-70 %
40-90 %

91 %
8%

Monosit
Faal homeostasis
PT
APTT

2-8%

1%

10.8-14.4 detik
24-36 detik

12.6 detik
31,3 detik

D. Program Therapi
Tanggal
13/07

14/07

15/07

Jenis terapi

Rute

Dosis

Indikasi terapi

Kaltropen
Lasix
Methil prednisolon
Ampicilin
Lasix ekstra
Dopamet
Nifedipin
KSR
RL
Kaltropen
Lasik
Methil predisolon
Ampicilin
Ca Glukonas
Dopamet
Nifedipin
KSR
RL
Kaltropen
Lasik
Methil predisolon
Ampicilin
Ca Glukonas
Dopamet
Nifedipin
KSR
RL

terapi
IV
IV
IV
IV
IV
Oral
Oral
Oral
IV
IV
IV
IV
IV
IV
Oral
Oral
Oral
IV
IV
IV
IV
IV
IV
Oral
Oral
Oral
IV

2x1 amp
2x1 ampl
3x62,5 mg
4 x1 ampl
1x1 ampl
3x500 mg
3x10 mg
1x1 mg
500 cc
2x1 amp
2x1 ampl
3x62,5 mg
4 x1 ampl
1x1 ampl
3x500 mg
3x10 mg
1x1 mg
500 cc
2x1 amp
2x1 ampl
3x62,5 mg
4 x1 ampl
1x1 ampl
3x500 mg
3x10 mg
1x1 mg
500 cc

E. Analisa Data
Data

Etiologi

Masalah

Diuresis
Antibiotik
Diuresis

DS: -

Defisit volume cairan

Kehilangan

cairan

aktif

DO: mi 100 cc, urin

(urin dan pendarahan (batuk

800 cc, ma 1 porsi, VU

darah).

kosong, selaput lendir

mulut sedikit kering,
ku lemah
DS: klien mengatakan Pola napas tidak efektif

Obesitas

sesak napas.

paru-decom cordis)

(PEB-oedema

DO: Klien mengalami

orthopneu, batuk darah
( 50 cc) serta ada
retraksi dada, RR: 34
x/, suara napas ronkhi
basah, Oedema pulmo,
napas

pendek

dan

dangkal.
DS:

Semasa

hamil Kurang pengetahuan

Keterbatasan

paparan

sering pusing, sering

(perawatan dan pengobatan

mengantuk,

post operasi dengan PEB)

bengkak,

kaki
mual

dan

muntah dan klien tidak

mengetahui

kenapa

seperti itu, tidak betah

ditempat ini.
DO: gelisah, marahmarah
DS:DO:

Resiko
TD

139/80 kejang pada ibu

mmHG dengan umur

22

thn,

tinggi

mudah

mengantuk, dan capek

terjadinya penurunan
(vasospasme

fungsi

organ
dan

peningkatan tekanan darah

DS:klien
sudah

mengatakan Penurunan curah jantung

tidak

Perubahan denyut jantung.

betah

pengin pulang.
DO: perubahan EKG,
edama

ektremitas

superior, kulit lembab,

pengukuran
darah

tekanan
bervariasi,

orthopneu, gelisah.
DS:-

Resiko nutrisi kurang dari intake yang tidak adequat

DO: BB:85 TB:53 cm, kebutuhan tubuh

KU lemah, makan 1
porsi
DS:-

Gangguan mobilitas fisik

Intoleransi

DO: melakukan ROM

aktifitas/penurunan

dengan posisi SIM dan

kekuatan dan stamina

fowler

saja,

beraktifitas,

malas
lemah,

tiduran terus.
F. Prioritas diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif bd Obesitas (PEB-oedema paru-decom cordis)
2. Penurunan curah jantung bd Perubahan denyut jantung (decom cordis)
3. Defisit volume cairan bd Kehilangan cairan aktif (urin dan pendarahan (batuk darah).
4. Gangguan mobilitas fisik bd Intoleransi aktifitas/penurunan kekuatan dan stamina.
5. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu bd penurunan fungsi organ (vasospasme dan
peningkatan tekanan darah
6. Kurang pengetahuan bd Keterbatasan paparan (perawatan dan pengobatan post
operasi dengan PEB)
7. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd intake yang tidak adequat
G. Rencana Keperawatan
H. Implementasi

I. Evaluasi