1.

-CNCER DE MAMA (MAMA, parte 4, profesor

PAREDES)
Encargada: Silvia Vilares
Revisora: Nuria Cabeza Vidal (A)
ltima clase de Paredes en el grupo C (clase de recuperacin)

1.-Estadificacin del Cncer de mama:

Una vez que hemos diagnosticado a nuestra paciente de cncer de mama
debemos conocer en qu nivel est la enfermedad. Los objetivos de esta
estadificacin es dar un pronstico y elegir un tratamiento. Para ello
empleamos el sistema TNM (Lo que debemos saber es lo que quiere decir
cada letra):

T (tamao del tumor)

N (evaluacin de ganglios): debemos decir si estos son palpables o no

palpables, mviles o no. La N se refiere se refiere al nmero de
ganglios afectos. Tiene un indudable valor pronstico en lo se refiere
a supervivencia en el cncer de mama.

M (metstasis)

Para caracterizar individualmente la gran heterogeneidad que existe dentro

del cncer de mama, se evaluaron una serie de factores pronsticos, que
por su trascendencia clnica son de gran importancia, entre ellos:

El TNM

Los ganglios linfticos axilares afectos: La afectacin de los

ganglios linfticos es uno de los factores aislados ms importantes
de mal pronstico.

Manifestacin o no de los receptores hormonales: La manifestacin

de receptores hormonales es un factor de buen pronstico;
hace posible el tratamiento con terapia hormonal.

El grado histolgico (1-3) y nuclear: Algn cncer de mama

pueden expresar el gen NEU. En un principio ste se relacionaba con
un mal pronstico pero hoy da tenemos anticuerpos monoclonales
que nos permiten cambiar la historia de este subgrupo de enfermos,
que hoy da se consideran de buen pronstico.

ndice de Notthingam: clasificacin pronstica que correlaciona T y N con

el grado histolgico y nuclear. La cifra resultante de la evaluacin de estos
factores se correlaciona perfectamente con el pronstico; si es una cifra
baja el pronstico es bueno, si por el contrario la cifra es elevada el
pronstico ser desfavorable.

2.-Tratamiento del Cncer de mama:

El cncer de mama no es una enfermedad unitaria, hay varios tipos por lo
que lo ideal sera la caracterizacin individual de cada tumor lo mximo
posible. Este anlisis en profundidad de cada tumor se llevar a cabo en un
comit de tumores de mama dnde un grupo de anatomopatlogos,
cirujanos, plsticos, onclogos, radilogos, plsticos, psiclogos, etc
discutirn individualmente los casos y tomarn la mejor decisin para cada
paciente, ya que el mismo cncer en funcin de sus modalidades y
cronoterapia puede ser diferente.
De todo lo anterior deducimos que el cncer de mama requiere un
tratamiento multidisciplinar; que incluye:

Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia hormonal
Terapia molecular (muy reciente)

Dentro de los diferentes tratamientos, la ciruga y la radioterapia tendrn un

efecto local, tratan localmente la enfermedad; mientras que la
quimioterapia y la hormonoterapia tienen un efecto sistmico, por lo que
intentan eliminar la enfermedad diseminada, la metastsica.

2.1.-Tratamiento quirrgico:

Mastectoma radical
Mastectoma radical modificada.
Ciruga conservadora

Halsted es una personalidad muy importante dentro de la ciruga de la

mama (adems fue quien diseo el sistema MIR en EEUU). Este cirujano
describi la ciruga clsica de la mama; la mastectoma radical, operacin
tomada de referencia hasta los aos 60-70. El objetivo en este tipo de
ciruga es cortar ms all de donde haya podido extenderse el tumor porque
la curacin va a depender de esta radicalidad. La filosofa es que cuanto
ms tejido se extirpe mejor control local y supervivencia de la enfermedad.
La mastectoma radical de la mama incluye la extirpacin de toda la
mama, los dos msculos pectorales (lo que conllevaba grandes
deformaciones de la caja torcica) y los niveles axilares 1,2,3.
Adems, la cisura era oblicua y muchas veces haba que cubrir la herida con
un injerto de piel. Aunque es una ciruga muy mutilante a nivel local, el
control era excelente.
Esta operacin fue sustituida por una ciruga ms conservadora: la
mastectoma radical modificada. Es un poco menos mutilante; se

mantienen los dos msculos pectorales y la extirpacin ganglionar

no es tan completa (nivel 1,2). En ella se realiza una incisin de Stewart
(dos trazos elpticios transversos). A pesar de que la linfadenectoma axilar
no sea tan extensa (no se extirpan los ganglios a nivel 3 al no extirparse los
pectorales) los resultados entre ambas cirugas son prcticamente
comparables.
En los aos 80 en EEUU y en Italia se empez a desarrollar una ciruga
conservadora: se extirpa el tumor con una cantidad de tejido
mamario sano (margen de seguridad);
se precisa la confirmacin
patolgica de que la periferia del tumor es totalmente sana. Por la propia
incisin se eliminaban los niveles ganglionares 1,2.
2.1.1.-Ciruga conservadora:
Conservar la mama es algo muy importante para la mujer. Al principio se
era muy estricto en la seleccin de tumores que podran tratarse con esta
ciruga (por ejemplo, tumores > o = a 4 cm, tumores con varios ganglios
palpables o con componente intraductal externo no se trataban con ciruga
conservadora). Anteriormente, se consideraba que cunto ms grande era
el tumor ms agresivo y menos eficaz resultaba la ciruga conservadora en
su tratamiento. Hoy da, sin embargo; slo nos interesa la relacin entre
el tamao del tumor y el de la mama: Si la mama es grande y el tumor
tambin lo es, se podr extirpar igualmente con un margen de seguridad
adecuado, quedando una mama estticamente bien, pero si nos
encontramos con un tumor grande en una mama pequea esto no es
posible, pues al extirpar la cantidad de tejido necesaria, es posible que esa
mama quede muy deformada igualmente.
Confirmacin anatopatolgica: Hoy da la pieza quirrgica se introduce
en tinta china y es el anatomopatlogo el que observndola en el
microscopio debe confirmar la salud de los mrgenes de la pieza. Si estos no
estuvieran sanos deben ampliarse (incluso reinterviniendo).
En caso de que no fuera posible la extirpacin del tumor dejando un
margen circunferencial esfrico negativo no sera posible llevar a
cabo una cirgua conservadora (sera una contraindicacin).
Otras contraindicaciones para la ciruga conservadora de la mama
seran aquellas situaciones que no nos permiten administrar
radioterapia coadyuvante al tratamiento, como la gestacin o si la
persona ha recibido ya anteriormente dosis altas de radioterapia.

2.1.2.- Linfadenectoma:
La ciruga de exresis de los ganglios no tiene una finalidad
curativa, sino de estadificacin; para decidir si se somete a la persona o
no a un tratamiento sistmico (estadificacin y pronstico, sirve para
conocer la pN de la TNM). Es importante recordar que la existencia de
ganglios linfticos axilares es uno de los factores ms importantes
de mal pronstico. La curacin de muchas enfermas depende del

tratamiento sistmico y la relacin tumor/mama, as como de las

caractersticas particulares de ese cncer.
En contra de lo que se crea anteriormente no es una tcnica quirrgica
complicada, pero no est exenta de complicaciones y carece de beneficio
teraputico per se. La razn por la que no se emplea siempre (a pesar de
que nos permite obtener de una forma cmoda una muestra amplia) es
porque produce dolor, impotencia funcional y linfedema en la paciente
(que adems se agrava con la exposicin a radioterapia).
Es necesario hacer siempre una linfadenectoma de los niveles
ganglionares 1 y 2? En el caso de la mama, es muy frecuente que el
cncer est expandido desde el principio, por lo que en realidad, la
supervivencia no depende tanto de lo radical que sea la mastectoma como
de la adyuvancia con el tratamiento sistmico y lo buena que sea la
respuesta a ste.

2.1.3. Biopsia del ganglio centinela:

Es una tcnica basada en un concepto mecanicista: las clulas tumorales
se diseminan primero a los ganglios ms inferiores hasta ir ascendiendo
ms hasta el ganglio del vrtice axilar o de Rotter. Si al extirpar el primer
ganglio inferior
no encontramos
tumor no hacemos
la
linfadectoma. Este ganglio en el 95-97% de los casos es un buen
predictor, casi siempre si el centinela es negativo es N0 y no
hacemos linfadenectoma , slo estadificamos. En casos ms raros, una
clula tumoral podra saltarse el primer ganglio y afectar el del 2 nivel, son
las denominadas metstasis skip.
Curiosamente esta tcnica funciona muy bien (un 97% de aciertos):
puede que un colector se salte la primera estacin (metstasis skip
mencionadas anteriormente) o que haya un error anatmico y realmente no
estemos estudiando el ganglio centinela.
Podemos buscar el ganglio centinela de dos formas:

Inyectamos un colorante ( colorante azul) peritumoral

perialveolar; ste ir a la axila y teir todos los ganglios.

Inyectamos el colorante acompaado de un isotopo radiactivo,

se diseminar del mismo modo; en este caso buscaremos algo
pintado de negro y que adems pite al exponerlo a un detector de
radiacin.

Cuando el estado es precoz se llevar a cabo ciruga conservadora

de mama mientras que las enfermas que se diagnostican en estado

3 se les hace mastectoma. La de Halsted ya no se hace, ahora se hace

la mastectoma radical modificada.
La respuesta a los estudios de Milan y de Fisher slo se pudo conseguir con
estudios muy rigurosos, serios, prospectivos y multinacionales ya que se
precisaba una muestra grande de enfermas (n). Se compara mastectoma
radical y tumorectoma con irradiacin y se llega a la conclusin de que
ambas tcnicas quirrgicas son similares en supervivencia total y
en casos de metstasis.
En el futuro, detectar el ganglio centinela positivo se emplear para
nicamente para indicar la estadificacin pN en el TNM (N positivo o
negativo)

2.1.4 Conceptos a tener en cuenta:

Hoy en da conviven las modalidades de mastectoma radical

y conservadora, porque existen enfermas para ambas. En la grfica
expuesta en clase vemos como aquellas pacientes estadounidenses
que se presentan en etapas precoces de la enfermedad optan a una
ciruga conservadora mientras que aquellas que se encuentran en
estadios 3 y 4 deben someterse a una mastectoma radical.
Las grficas comparativas entre mastectoma radical y ciruga
conservadora que ilustran la supervivencia global as como el
nmero de pacientes libres de enfermedad post tratamiento
son iguales.
La supervivencia con y sin radioterapia adyuvante en los
pacientes sometidos a ciruga conservadora ser la misma,
pero los porcentajes de recidiva local no. A los 20 aos de la
intervencin, con radioterapia la recidiva es de un 14%, mientras
que sin radioterapia es de un 39%. El concepto es que despus de
la ciruga conservadora, hoy por hoy, salvo casos concretos e
individuales, hay que dar radioterapia en el resto de la mama y debe
hacerse un seguimiento postoperatorio oncolgico de por vida
(porque ese 14% de riesgo de recidiva es de por vida). En el
seguimiento de las enfermas de cncer de mama se recomienda un
examen clnico que se va espaciando con el tiempo y una mamografa
anual.

2.2.-Tratamientos complementarios a la ciruga:

2.2.1.-Radioterapia
Slo en algunos casos tras la mastectoma est indicada la
radioterapia. Hoy en da est indicada tras la mastectoma radical

modificada siempre si se cumple alguno o varios de los siguientes

supuestos:

Tumor de alto grado.

Tumor > 5cm.
Carga ganglionar > 4 (carga ganglionar alta)
Invasin vascular o linftica
Afectacin de los mrgenes
Tumor inflamatorio

2.2.2.- Qumioterapia
El cncer de mama constituy el primer tumor slido (no leucemias)
dnde se emple la quimioterapia. Todos los ensayos en los que se
comparan enfermas de cncer de mama con y sin quimioterapia evidencian
una supervivencia mayor en el subgrupo tratado con qumioterapia.
Entonces, por qu no tratamos a todas las pacientes con
quimioterapia? La razn es por sus posibles efectos secundarios,
debemos obtener siempre el mximo beneficio asumiendo el menor riesgo
posible. Se ha comprobado que el mayor beneficio con la
quimioterapia lo obtienen:
Mujeres premenopusicas con ganglios positivos.
Mujeres postmenopusicas sin receptores de estrgenos
positivos.
En un estudio publicado por Lancet compuesto por 100 ensayos y de 15
aos de seguimiento a unas 33.000 mujeres se demostr que la
quimioterapia es capaz de disminuir casi el 24% de las recurrencias
locales, aumentando un 31-38% de la supervivencia.
Tambin es importante destacar que en el tratamiento del cncer de
mama localmente avanzado en lugar de empezar con la ciruga, en
algunos tumores de mal pronstico hacemos neoadyuvancia de
quimioterapia y radioterapia (o nicamente radio), para reducir el
tamao del tumor y poder realizar despus una ciruga ms eficaz. Esto
nos permite que incluso tumores muy grandes que por su relacin tamaomama deberan ser tratados con una ciruga radical se sometan a una
ciruga conservadora.

2.2.3.- Hormonoterapia
La hormonoterapia comenz a tomar importancia cuando en numerosos
estudios
se demostr que muchos tumores de mama eran
hormonodependientes (tumores con receptores de estrgenos o
progesterona) y que el tratamiento con hormonoterapia mejoraba la

supervivencia de este subgrupo de enfermas adems de disminuir

la recurrencia del tumor independientemente de la afectacin
ganglionar (positiva o negativa).
Hoy en da se emplean todos los inhibidores de la aromatasa, pero el ms
conocido de todos es el Tamoxifeno, que acta sobre los receptores de
estrgeno y progesterona del tumor, compartiendo la misma va de
trasduccin .
En algunos casos, existe respuesta a la hormonoterapia a pesar de ser RE
negativos, pero sin punto de comparacin con aquellos tumores que
expresan receptores hormonales.

2.2.4.- Terapia molecular

Se ha creado un anticuerpo monoclonal (Trastuzumab) indicado en
aquellos tumores que expresen Her2/neu+ (20% tumores malignos de
cncer de mama). El trastuzumab ha mejorado enormemente el pronstico
de estos tumores, consiguiendo que una enferma de cncer de mama muy
avanzado pueda sobrevivir tres aos o ms an teniendo metstasis en
otras partes del cuerpo o incluso haciendo que remita parcial o totalmente
el tumor y las metstasis (siempre que tomemos este frmaco de por vida).
Los tumores triple negativo ( GL negativos, RE negativos, HER
negativos) van a evolucionar mal, por eso se estn estudiando otros
tratamientos para este grupo especial de pacientes.

3.-Tratamiento del carcinoma in situ ductal (CDIS)

El carcinoma ductal in situ es aquel que no rompe la membrana
basal; no se enfrenta a los ganglios linfticos (no invasor). En algunas
ocasiones puede aparecer como una tumoracin o microcalcificaciones. Su
diagnstico era excepcional, algunos se hacan palpables aunque no es lo
habitual. Aunque antes era muy extrao diagnosticarlos, ahora en clnica es
algo bastante frecuente debido al aumento y la mejor calidad de las
mamografas.
Existen dos modalidades distintas de tratamiento que son:

Extirpacin local del tumor con mrgenes sanos con o sin

radioterapia adyuvante (tumorectoma, tcnica abarcada dentro
de la ciruga conservadora). Se aplica radioterapia adyuvante
siempre que no est contraindicado para evitar
que pueda
aparezcan nuevos CDIS en la mama ms adelante.

Mastectoma simple, no porque sea un cncer invasivo, sino

porque el carcinoma abarca una gran cantidad de tejido en la mama
o se localizan dos o ms CDIS diferentes que necesitan ser
extirpados.

Una enferma operada de cncer mama debe ser seguida de por vida, con
examen clnico cada 3-6 meses cada 3 aos y cada 6-12 meses los dos aos
posteriores. Tambin ser necesario mamografas cada ao de ambas
mamas.