Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Azka Faza Fadhila (2011730126)
Pembimbing:
Dr. Donny Sulifa, Sp.Rad
BAB I
PENDAHULUAN
Radiologi adalah ilmu kedokteran untuk melihat bagian rama tubuh manusia
menggunakan pancaran atau radiasi gelombang, baik gelombang elektromagnetik maupun
gelombang mekanik. Pada awalnya frekuensi yang dipakai berbentuk sinar-x (x-ray) namun
kemajuan teknologi modern memakai pemindaian (scanning) gelombang sangat tinggi
(ultrasonic) seperti ultrasonography (USG) dan juga MRI (magnetic resonance imaging).
BNO IVP adalah salah satu pemeriksaan radiografi yaitu dengan cara
menyuntikkan zat kontras melalui pembuluh darah vena. Tujuan pemeriksaan untuk
menggambarkan anatomi dari pelvis renalis dan sistem calyses serta seluruh tractus urinarius
dengan penyuntikan kontras media positif secara intra vena. Pemeriksaan ini dapat diketahui
kemampuan ginjal mengkonsentrasikan bahan kontras tersebut . BNO IVP sangat efektif
sebagai penegakan diagnosis pada penyakit kelainan pada ginjal, sehingga pemeriksaan ini
sering digunakan.
Fungsi ginjal adalah tempatnya membersihkan darah dari berbagai zat hasil
metabolisme tubuh dan racun yang tidak dibutuhkan dalam berntuk air seni. sebagai organ
vital, ginjal harus dirawat sebaik mungkin. Kalau tidak, penyakit gagal ginjal bukanlah suatu
yang mustahil akan menyerang diempunya. Walau kecil, organ ginjal ini tergolong sangat
vital sehingga masyarakat awam menyebutnya juga dengan buah pinggang. Bila fungsi
ginjal manusia terganggu maka zat sisa tersebut tidak dapat di ekskresikan oleh ginjal
sehingga terjadi gagal ginjal.
Penyakit ginjal khususnya penyakit gagal ginjal kronis di dunia sudah menjadi
masalah global. Di Amerika Serikat insiden penyakit GGK diperkirakan 100 kasus per 4 juta
penduduk per tahun dan akan meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Indonesia jumlah
penderita gagal ginjal kronik terus meningkat dan diperkirakan pertumbuhannya sekitar 10%
setiap tahun. Saat ini belum ada penelitian epidemiologi tentang prevalensi penyakit ginjal
kronik di Indonesia. Dari data di beberapa pusat nefrologi di Indonesia diperkirakan
prevalensi penyakit ginjal kronik masing-masing berkisar 100 - 150/ 1 juta penduduk.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
BNO merupakan satu istilah medis dari bahasa Belanda yang merupakan
kependekan dari Blass Nier Overzicht (Blass = Kandung Kemih, Nier = Ginjal, Overzicht
= Penelitian). Dalam bahasa Inggris, BNO disebut juga KUB (Kidney Ureter Blass). Jadi,
pengertian BNO adalah suatu pemeriksaan didaerah abdomen / pelvis untuk mengetahui
kelainan-kelainan pada daerah tersebut khususnya pada sistem urinaria.
IVP atau Intra Venous Pyelography merupakan pemeriksaan radiografi pada
sistem urinaria (dari ginjal hingga blass) dengan menyuntikkan zat kontras melalui
pembuluh darah vena. Tujuan pemeriksaan untuk menggambarkan anatomi dari pelvis
renalis dan sistem calyses serta seluruh tractus urinarius dengan penyuntikan kontras
media positif secara intra vena. Pemeriksaan ini dapat diketahui kemampuan ginjal
mengkonsentrasikan bahan kontras tersebut .
2. Anatomi dan fisiologi
Ginjal
Sisi lateralnya berbentuk cembung, sisi medial cekung, sedikir pada permukaan
anterior, sedikit cembung pada permukaan porterior. Ukuran ginjal 11cm x 6cm x 2,5
cm. Ginjal kiri sedikit lebih panjang dari pada ginjal kanan. Letak ginjal yang normal
setinggi columna vertebralis thoracalis XII s.d columna vertebralis lumbalis III
dibelakang peritonium bersinggungan dengan dinding abdomen posterior. Ginjal
kanan lebih rendah dari pada ginjal kiri. Pada bagian yang cekung memiliki hilus
tempat transmisi dari pembuluh-pembuluh darah, limfe, syaraf dan ureter. Hilus
berlanjut membentuk cavitas pusat yang disebut sinus renalis. Lapisan luar dinjal
disebut substansi cortical dan lapisan dalam disebut substansi medular, permukaan luar
ginjal ditutupi oleh lapisan tipis jaringan fibrosus. Substansi medular terdiri dari
sekumpulan tubuli membentuk 8 sampai dengan 15 segmen conus yang disebut
pyramid yang masing-masing puncaknya membentuk sistem calyses.
Ureter
4
Panjang ureter 20-30 cm, terletak pada posterior dari peritoneum dan didepan dari
musculus psoas dan processus transversum columna vertebralis lumbalis. Bagian distal
Uretra
Merupakan traktus urinarius paling distal, tempat ekskresi urine. Panjangnya kira-kira
2,5 cm-4 cm pada wanita dan 20cm pada pria.
3. Patologi dan indikasi klinis
Hydroneprosis
Hydroneprosis adalah distensi dan dilatasi dari renal pelvic, biasanya disebabkan
oleh terhalangnya aliran urin dari ginjal (Obstruksi), Hydroneprosis biasa disebut
pembesaran ginjal.
Pyelonepritis
Pyelonepritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang
disebabkan karena adanya infeksi oleh bakteri infeksi bakteri pada jaringan ginjal
yang dimulai dari saluran kemih bagian bawah terus naik ke ginjal.
Renal Hypertension
Renal Hypertension adalah Sindrom yang terdiri dari tekanan darah tinggi yang
disebabkan oleh penyempitan arteri menyuplai ginjal (stenosis arteri ginjal)
Polyuria
Polyuria adalah fisiologis normal dalam beberapa keadaan, seperti diuresis dingin,
diuresis ketinggian, dan setelah minum cairan dalam jumlah besar.
Neprolithiasis
Neprolithiasis adalah suatu keadaan terdapat satu atau lebih batu di dalam Pelvis
atau Calyces dari ginjal.
Urolithiasis
Urolithiasis adalah suatu keadaan terdapat satu atau lebih batu didalam saluran
ureter.
BPH
BPH (Benigna Prostat Hyperplasi) adalah pembesaran progresif dari kelenjar
prostat yang dapat menyebabkan obstruksi dan ristriksi pada jalan urine (urethra).
4. Kontra Indikasi
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
5. Efek samping
Efek samping yang ditimbulkan oleh media kontras BNO IVP
Efek samping ringan, seperti mual, gatal-gatal, kulit menjadi merah dan bentol-bentol
Efek samping sedang, seperi edema dimuka/pangkal tenggorokan
Efek samping berat, seperti shock, pingsan, gagal jantung.
Efek samping terjadi pada pasien yang alergi terhadap yodium (makanan laut) dan
kelainan pada jantung.
Pencegahan alergi pada pasien sebelum dimasukan kontras dapat dilakukan sebagai
berikut:
Melakukan skin test. Skin test adalah tes kepekaan kulit terhadap bahan kontras yang
disuntikkan sedikit dipermukaan kulit (subkutan). Bila terjadi reaksi merah atau bentol
Tindakan penyembuhan (yang dilakukan setelah bahan kontras itu masuk tubuh dan
menimbulkan alergi)
Reaksi ringan seperti rasa mual dapat diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk
tarik nafas dalam lalu keluarkan melalui mulut.
Reaksi berat diperlukan pengobatan atau pertolongan lainnya atau bila perlu
menghentikan pemeriksaan (sesuai arahan radiolog).
6. Persiapan pemeriksaan
a. Persiapan pasien
Sehari sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien diminta untuk makan-makanan
lunak yang tanpa serat (seperti bubur kecap) maksudnya supaya makanan tersebut
mudah dicerna oleh usus sehingga faeces tidak keras.
Makan terakhir pukul 19.00 (malam sebelum pemeriksaan) supaya tidak ada lagi
sisa makanan diusus, selanjutnya puasa sampai pemeriksaan berakhir.
Malam hari pukul 21.00, pasien diminta untuk minum laksatif (dulcolax)
sebanyak 4 tablet.
Pagi hari sekitar pukul 06.00 (hari pemeriksaan), pasien diminta untuk
memasukkan dulcolax supossitoria melalui anus, supaya usus benar-benar bersih
dari sisa makanan / faeces.
Selama menjalani persiapan, pasien diminta untuk tidak banyak bicara dan tidak
merokok supaya tidak ada intestinal gas (gas disaluran pencernaan)
Tujuan prosedur persiapan pasien tersebut adalah untuk membersihkan usus (gastro
intestinal) dari udara dan faeces yang dapat mengganggu visualisasi dari foto IVP atau
menutupi gambaran ginjal dan saluran-salurannya. Pemeriksaan yang tidak baik
terlihat dari bayangan lucent di usus karena udara dan faeces.
b. Persiapan bahan kontras
Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana jumlahnya
disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat badan.
9
Bahan kontras yang disuntikkan melalui vena fossa cubiti akan mengalir ke vena
capilaris, vena subclavia, kemudian ke vena cava superior. Dari VCS bahan
kontras akan masuk ke atrium kanan dari jantung, kemudian ke ventrikel kanan
dan mengalir ke arteri pulmo. Kemudian mengalir ke vena pulmo menuju atrium
kiri kemudian ventrikel kiri dan mengalir ke aorta, serta terus mengalir menuju
aorta desendens kemudian kedalam aorta abdominalis dan masuk kedalam arteri
Peralatan Steril
Spuit 20 cc (2 buah)
2)
Peralatan Un-Steril
Plester
Baju pasien
Tourniquet
7. Prosedur pemeriksaan
Berikut adalah prosedur pemeriksaan BNO IVP:
a. Pasien diwawancarai untuk mengetahui sejarah klinis dan riwayat alergi.
b. Pasien diminta untuk mengisi informed consent (surat persetujuan tindakan medis
setelah pasien dijelaskan semua prosedur pemeriksaan).
c. Buat plain photo BNO terlebih dahulu dengan tujuan Untuk menilai persiapan yang
dilakukan pasien, untuk melihat keadaan rongga abdomen khususnya tractus urinaria
secara umum.,untuk menentukan faktor eksposi yang tepat untuk pemotretan
berikutnya sehingga tidak terjadi pengulangan foto karena kesalahan faktor eksposi.
d. Jika hasil foto BNO baik, lanjutkan dengan melakukan skin test dan IV test sebelum
dimasukkan bahan kontras melalui vena fossa cubiti
e. Sebelum melakukan penyuntikan, pasien ditensi terlebih dahulu.
10
memanjang
Pasien supine diatas meja pemeriksaan dengan garis tengah tubuh sejajar dengan
garis tengah meja pemeriksaan, kedua tungkai kaki diatur lurus, dan kedua tangan
Aturlah pundak dan pinggul pasien agar tidak terjadi rotasi; Atur long axis tubuh
sejajar dengan long axis film; Aturlah kaset dengan batas atas pada processus
Densitas baik
Fase dimana kontras media memperlihatkan nefron pada ginjal (terisi minimal)
c. Foto 15 menit post injeksi
Menggunakan kaset 30 x 40 (disesuaikan dengan tubuh pasien) yang diletakkan
memanjang.
Pasien supine diatas meja pemeriksaan dengan garis tengah tubuh sejajar dengan
garis tengah meja pemeriksaan, kedua tungkai kaki diatur lurus, dan kedua tangan
12
memanjang.
Pasien supine diatas meja pemeriksaan dengan garis tengah tubuh sejajar dengan
garis tengah meja pemeriksaan, kedua tungkai kaki diatur lurus, dan kedua tangan
13
Kontras media memperlihatkan nefron , Pelvis renalis dan ureter proksimal terisi
maksimal dan ureter distal mulai mengisi kandung kemih ( Fungsi Ekskresi
memanjang.
Semua foto dikonsultasikan ke dokter spesialis radiologi. Jika dokter meminta
foto post mixi, pasien diminta untuk buang air kecil untuk mengosongkan blass
memberikan
gambaran
dan
BAB III
PENUTUP
BNO IVP merupakan pemeriksaan radiografi pada sistem urinaria (dari ginjal hingga
blass) dengan menyuntikkan zat kontras melalui pembuluh darah vena. Tujuan pemeriksaan
untuk menggambarkan anatomi dari pelvis renalis dan sistem calyses serta seluruh tractus
urinarius dengan penyuntikan kontras media positif secara intra vena. Pemeriksaan ini dapat
diketahui kemampuan ginjal mengkonsentrasikan bahan kontras tersebut .
15
GAGAL JANTUNG
Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan
merupakan penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien jantung.
Kejadian gagal jantung akan semakin meningkat di masa depan karena
16
17
Ditandai oleh sindrom low output dengan peningkatan tekanan vena sentral tanpa disertai
kongesti paru.
g. Sindrom koroner akut dan gagal jantung
Banyak pasien gagal jantung datang dengan gambaran klinis dan bukti laboratoris sindrom
koroner akut. Sekitar 15% pasien dengan sindrom koroner akut memiliki tanda dan gejala gagal
jantung akut.
Ada beberapa klasifikasi lain Gagal Jantung Akut yang biasa dipakai di perawatan intensif, yaitu
klasifikasi Killip yang berdasarkan tanda-tanda klinis dan foto thoraks, serta klasifikasi Forrester
berdasarkan gambaran klinis dan dan status hemodinaik pada infark miokard akut. Tabel berikut
menggambarkan mengenai klasifikasi gagal jantung pada infark miokard akut3
Klasifikasi yang lain telah divalidasi pada perawatan kardiomiopati, yang berdasarkan sirkulasi
perifer (perfusion) dan auskultasi paru (congestion), diklasifikasikan menjadi
Kelas I (A)
Kelas II (B)
19
Guna kepentingan praktis, gagal jantung kronik didefinisikan sebagai sindrom klinik yang
kompleks yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik dalam keadaan istirahat
atau aktivitas, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung dalam keadaan isrirahat.
Klasifikasi Gagal Jantung berdasarkan abnormalitas struktural jantung (ACC/AHA) atau
berdasarkan gejala berkaitan dengan kapasitas fungsional (NYHA)
Decomp Chronic
Derajat simptom
Edema paru
Edema perifer
Overload
volume
Jelas
Sering
Jarang
Tidak
HF
jelas
Sering
Sering
ada Meningkat jelas
cairan tubuh
perubahan
atau
meningkat ringan
20
Gagal jantung
kronik
Ringan - sedang
Jarang
Sering
Meningkat
Kardiomegali
Jarang
Fungsi
sistolik Hypo,
ventrikel
Wall stress
Aktivasi
Lazim
normo, Menurun
hiperkontraktilitas
Meningkat
sistem Jelas
saraf simpatis
Aktivasi aksis RAA
Sering meningkat
Lazim
Menurun
Meningkat
jelas
Meningkat
Ringan - sedang
jelas
Ringan berat
compliance ventrikel yang buruk, tidak membesar dan dihubungkan dengan kelainan fungsi
diastolic (relaksasi) yang menghambat pengisian ventrikel7. Kardiomiopati peripartum
menyebabkan gagal jantung akut.
Penyakit katup sering disebabkan penyakit jantung rematik. Penyebab utama terjadinya gagal
jantung adalah regurgutasi mitral dan stenosis aorta. Regurgitasi mitral dan aorta menyebabkan
kelebihan beban (peningkatan preload) sedangkan stenosis aorta menimbulkan beban tekanan
(peningkatan afterload).
Aritmia sering ditemukan pada pasien dengan gagagl jantung dan dihubungkan dengan kelainan
struktural termasuk hioertropi ventrikel kiri. Atrial fibrilasi dan gagal jantung seringkali timbul
bersamaan.
Alkohol dapat berefek secara langsung pada jantung, menimbulkan gagal jantung akut maupun
gagal jantung akibat aritmia. Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat menyebabkan
kardiomiopati dilatasi (penyakit otot jantung alkohol). Alkohol menyebabkan gagal jantung 23% dari kasus. Alkohol juga dapat menyebabkan malnutrisi dan defisiensi tiamin. Obat-obatan
juga dapat menyebabkan gagal jantung. Obat kemoterapi seperti doxorubicin dan obat antivirus
seperti zidofudin juga dapat menyebabkan gagal jantung akibat efek toksik langsung terhadap
otot jantung.
III.
PATOGENESIS
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat
jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (filling
pressure).
Kerja jantung diatur oleh dua sistem yang berbeda. Sistem pertama adalah regulasi secara
intrinsik yang melibatkan respon miokard untuk meregangkan serat otot jantung sebelum proses
kontraksi (inotropik). Hal ini disebut preload dan melibatkan proses pengisian jantung selama
diastolik seperti volume diastolik akhir. Respon miokard untuk meningkatkan kapasitas jantung
setelah kontraksi dimulai disebut afterload. Sistem kedua merupakan regulasi secara ekstrinsik
yang melibatkan respon jantung terhadap kondisi-kondisi seperti stimulasi neural, hormon, obat
dan penyakit. Setiap perubahan pada kedua sistem tersebut menyebabkan gagal jantung. Selain
itu, sirkulasi paru dan perifer juga dapat memperburuk kondisi hemodinamik dari gagal jantung.
22
Gambar 2. Kerja jantung diatur oleh dua mekanisme, yaitu regulasi intrinsik (preload dan
afterload) dan regulasi ekstrinsik yang melibatkan stimulasi neural dan hormon
3.1. Hukum Starling tentang Jantung
Hukum ini pertama kali dicetuskan oleh Frank dan Starling, menyebutkan bahwa pada kondisi
fisiologi normal, tekanan yang dihasilkan oleh otot yang berkontraksi akan lebih besar bila
sebelumnya otot mengalami peregangan. Hal ini mengakibatkan selama diastolik, jika terjadi
pengisian darah yang lebih besar ke dalam ventrikel dapat menyebabkan kontraksi berikutnya
menjadi penuh tekanan.
Menurut hukum Starling, suatu peningkatan pada volume diastolik akhir (preload) menyebabkan
jantung memulai kontraksinya pada tekanan dan volume yang lebih tinggi. Volume sistolik akhir
akan sedikit meningkat namun pada kondisi ini jantung akan bekerja pada volume diastolik akhir
yang lebih besar dan akibatnya akan mengeluarkan volume stroke yang lebih besar juga.
Karena itu jantung mempunyai kemampuan intrinsik sendiri untuk mengontrol volume stroke.
Batas atas pada kontrol ini dicapai jika diperoleh volume diastolik akhir tertentu tercapai,
sehingga menghasilkan panjang jaringan miokard yang optimal8.
23
Gambar 3. Hukum Starling menyatakan bahwa peningkatan pada volume diastolik akhir
(preload) menyebabkan jantung memulai kontraksinya pada tekanan dan volume lebih
tinggi
3.2. Perubahan pada gagal jantung
Pada kasus terjadi gagal jantung sistolik terdapat kontraktilitas ventrikel kiri yang terganggu
sehingga terjadi pengurangan kemampuan meningkatkan volume stroke dengan meningkatkan
preload dan terjadi pergerakan kurva lebih ke sebelah kanan/ bawah dari posisi normal. Jika
kondisi ventrikel kiri memburuk, tekanan volume jantung akan terus meningkat dan
menyebabkan kongesti vena paru. Setiap pengurangan pada preload, dengan peningkatan
afterload atau peningkatan tekanan inotropik atau keduanya akan menyebabkan pengurangan
tekanan pengisian ventrikel dan kerja ventrikel akan membaik.
Pada fase awal gagal jantung terdapat 2 mekanisme yang dapat dilakukan untuk memperbaiki
kontraktilitas miokard, yaitu:
1) mekanisme Starling
2) aktivasi sistem saraf simpatik
Selanjutnya akibat hipertropi miokard, pelemahan sistem saraf simpatik dan pengeluaran peptida
natriuretik atrium mengkompensasi peningkatan tekanan dinding jantung.
Jika penyakit bertambah parah, hipertropi menyebabkan perburukan fungsi jantung dan
menyebabkan abnormalitas aliran koroner, morfologi kapiler, karakteristik mitokondria dan
penghantaran fosfat berenergi tinggi. Selain itu, terjadi iskemia subendokard akibat peningkatan
24
tekanan intraluminal, vasokontriksi akibat norepinefrin dan angiotensin II, dan juga apoptosis
yang menyebabkan fibrosis. Semua ini memperburuk kondisi gagal jantung.
3.3. Disfungsi Diastolik dan Sistolik
Gagal jantung akibat disfungsi sistolik merupakan akibat dari ketidakmampuan jantung untuk
berkontraksi secara normal. Jantung tidak dapat memompa darah jika otot melemah sehingga
menyebabkan penurunan volume darah yang dipompa ke seluruh tubuh dan paru-paru, yang
terutama akan menyebabkan pembesaran ventrikel kiri.
Gagal jantung akibat disfungsi diastolik diperoleh dari dinding jantung yang menebal sehingga
jantung tidak dapat mengisi darah dengan normal, akibatnya akan terjadi penempatan cadangan
darah pada atrium kiri dan pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan kongestif.
3.4. Aktivasi Neurohormonal
Selama ini terdapat pengertian bahwa respon neurohormonal berperan dalam patogenesis gagal
jantung. Respon ini pada awalnya menguntungkan, namun selanjutnya menyebabkan perburukan
pada gagal jantung. Respon ini menghasilkan beberapa perubahan hemodinamik, seperti
vasokontriksi dan retensi volume air. Selain itu, respon ini juga menyebabkan reaksi inflamasi
dan berpengaruh pada pertumbuhan. Aktivasi reaksi neurohormonal dimulai dari aktivasi sistem
saraf simpatik.
Mekanisme
Respon
I. Hemodinamik
pendek
Mempertahankan tekanan darah
panjang
Menurunkan curah jantung dan
dan
peningkatan
Vasokonstriksi
curah
jantung
dengan
maladaptif
konsumsi
jangka
energi
meningkatkan afterload
miokard
Menyebabkan
kongesti paru
Menyebabkan nekrosis kardiak,
II. Inflamasi
Memberikan
III. Pertumbuhan
perlindungan
edema
asing
Hipertropi
Hipertropi
akibat
peningkatan
yang
dan
selanjutnya
menyebabkan
kebutuhan
dan
kemampuan
25
peningkatan
menyimpan
energi,
nekrosis jantung
26
Potensiasi katekolamin
Aritmia ventrikular
27
Fibrosis miokard
Ketidakseimbangan elektrolit
28
3.3.7. Endotelin
Endotelin disekresikan oleh sel endotel pembuluh darah dan merupakan peptide
vasokonstriktor yang poten menyebabkan efek vasokonstriksi pada pembuluh darah ginjal, yang
bertanggung jawab atas retensi natrium. Konsentrasi endotelin-1 plasma akan semakin
meningkat sesuai dengan derajat gagal jantung. Selain itu juga berhubungan dengan tekanan
pulmonary artery capillary wedge pressure.
3.4. Remodeling Jantung
Modifikasi pada fungsi dan morfologi sel otot jantung
-
Proses kontraksi-eksitasi
Kematian Sel
relaksasi pada kondisi normal dan saat beraktivitas. Pada pasien dengan gagal jantung kronis,
trdapat peningkatan
meningkatnya denyut saraf simpatik, aktivasi RAS dan penurunan pelepasan nitrit oksid.
IV. DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG
29
30
Sebagai penunjang dari pemeriksaan klinis yang terperinci, pemeriksaan penunjang diagnostik
yang menyeluruh sangat perlu dilakukan pada pasien yang diduga kuat terkena penyakit gagal
jantung.
Pemeriksaan penunjang diagnostik juga sangat membantu pada pasien yang mengalami sedikit
gejala dan juga bermanfaat untuk mendiagnosis penyebab gagal jantung. Ejeksi Fraksi juga
ditentukan dari pemeriksaan penunjang.
5.2.1 Rontgen foto toraks
Rontgen toraks bermanfaat untuk mendiagnosis gagal jantung dan memantau respon pengobatan.
Hal berikut yang dapat ditemukan pada hasil rontgen toraks:
Tabel 5. Kelainan rontgen toraks yang sering ditemukan pada Gagal Jantung
Kelainan
Kardiomegali
Penyebab
Dilatasi ventrikel kiri, ventrikel
Implikasi Klinis
Ekhokardiografi, doppler
Hipertropi ventrikel
Ekhokardiografi, doppler
kardiomiopati hipertropi
Peningkatan tekanan pengisian
Edema interstisial
ventrikel kiri
Peningkatan tekanan pengisian
Efusi pleura
ventrikel kiri
Gagal
jantung
dengan
paru, keganasan
Peningkatan tekanan limfatik
4.2.2. Elektrokardiogram
Hasil EKG bersama dengan gejala klinis dapat meningkatkan spesifisitas diagnosis pada pasien
yang dicurigai menderita gagal jantung.
Tabel 6. Kelainan EKG yang sering pada gagal jantung
Kelainan
Sinus takikardi
Sinus bradikardi
Penyebab
Gagal
jantung
yang
Implikasi klinis
Penilaian klinis
Pemeriksaan laboratorium
hipertiroidiesme
Obat bloker, anti aritmia, sick
Pemeriksaan laboratorium
31
Aritmia ventrikel
Konduksi
miokarditis,
hipokalemiaa,
hipomagnesemi,
overdosis
digitalis
AV
lambat,
Pemeriksaan perfusi
Angiografi koroner
Pemeriksaan
Isekmia/ Infark
yang
elektrofisiologi,
ICD
Ekokardiografi,
angiografi
troponin,
koroner,
Gelombang Q
revascularisasi
Ekokardiografi
LBBB, pre-eksitasi
Hipertensi, penyakit katup aorta,
Angiografi koroner
Ekokardiografi, doppler
Blok AV
kardiomiopati hipertropi
Infark,
intoksikasi
obat,
Mikrovoltage
miokarditis, sarcoidosis
Obesitas,
emfisema,
efusi
perikard, amiloidosis
Disinkroni elektronik
Rontgen trax
Ekokardiografi, CRT-P, CRT-D
morfologi LBBB
32
Profil Lipid
Meupakan serangkaian pemeriksaan yang menentukan risiko penyakit jantung koroner.
Pemeriksaan ini meliputi kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, dan juga perbandingan HDL/
kolesterol
Tes fungsi hati
Akibat kerusakan pada gagal jantung dapat terjadi peningkatan enzim hati dan penurunan
albumin.
Tes fungsi ginjal
Kadar kreatinin serum dan kadar nitrogen urea pada darah harus dilakukan sebelum memulai
pengobatan gagal jantung. Peningkatan kadar kreatinin serum menandakan :
Pengobatan ACEI
Azotemia pre-renal
natriuretik tipe-C dari sistem saraf pusat, urodilatin dari ginjal, dan peptida natriuretik
dendroaspis. BNP dan bagian ujung aminonya dari projormon N-terminal-pro-BNP (NTproBNP) juga penting dalam diagnosis dan pengobatan gagal jantung. BNP berhubungan dengan
tingkat keparahan gagal jantung dan memperkirakan prognosis.
Tabel 7. Kadar peptida natriuretik pada diagnosis gagal jantung
Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP dengan indikator nilai untuk diagnosis gagal jantung
Usia (tahun)
Cenderung
bukan Kemungkinan
Kemungkinan
BNP
NT-proBNP
semua
< 50
50-75
>75
gagal jantung
gagal jantung
besar
gagal
<100 pg/mL
<300 pg/mL
<300 pg/mL
<300 pg/mL
100-500 pg/mL
300-450 pg/mL
450-900 pg/mL
900-1800 pg/mL
jantung
>500 pg/mL
>450 pg/mL
>900 pg/mL
>1800 pg/mL
4.2.4. Ekokardiografi
Ekokardiografi merupakan pengujian non invasif yang paling bermanfaat dalam membantu
menilai struktur dan fungsi jantung. Pemeriksaan ini merupakan standar utama (gold standar)
untuk menilai gangguan fungsi sistol ventrikel kiri dan membantu memperkirakan hasil dan
kemampuan bertahan kasus gagal jantung.
4.2.5. Radionuklir
A. MUGA Scan (Multiple Gated Acquisition Scan)
Merupakan pemeriksaan non invasif untuk menilai fungsi jantung. MUGA scan menghasilkan
gambar dari detak jantung yang membantu menentukan kesehatan jantung15.
MUGA scan dilakukan dengan sel berwarna merah yang diberi label Technetium-99m untuk
menilai:
-
Ejeksi fraksi
Perfusi miokard
34
Stunning miokard
fraksi
pengeluaran
dan
gerakan
dinding,
namun
pemeriksaan
ini
jarang
direkomendasikan16.
4.2.7. Pemeriksaan Katerisasi Jantung
Tindakan invasif berikut dapat dilakukan terhadap pasien dengan gagal jantung. Pemeriksaan
kateterisasi jantung : kateterisasi sisi kiri bermanfaat untuk menilai tekanan diastolik akhir dan
kateterisasi sisi kanan bermanfaat untuk menilai kejenuhan oksigen dan tekanan wedge arteri
kapiler.
A. Angiografi koroner
Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada pasien yang diduga menderita iskemia jantung bersamaan
dengan gagal jantung. Angiografi juga merupakan cara pemeriksaan yang akurat untuk
menentukan ejeksi fraksi.
B. Biopsi endomiokard
Pemeriksaan ini perlu dilakukan ketika diagnosis mengarah pada kecurigaan adanya
kardiomiopati infiltratif, penyakit perikardia atau miokarditis.
35
36
Perawatan Mandiri
Perawatan mandiri mempunyai andil dalam keberhasilan pengobatan gagal jantung dan dapat
memberi dampak yang bermakna pada keluhan-keluhan pasien, kapasitas fungsional, well being,
morbiditi dan prognosis. Perawatan mandiri dapat didefinisikan sebagai tindakan-tindakan yang
bertujuan untuk mempertahankan stabilitas fisik, menghindari perilaku yang dapat memperburuk
kondisi dan deteksi dini gejala-gejala perburukan. Topik-topik penting dan perilaku perawatan
mandiri sebagai berikut:
Tabel 8. Topik-topik penting dalam edukasi pasien tentang keterampilan yang diperlukan
dan perilaku perawatan mandiri
Topik Edukasi
Definisi dan etiologi gagal jantung
Gejala-gejala
keluhan timbul
Memantau tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung
dan
tanda-tanda
gagal jantung
Terapi farmakologik
Rekomendasi diet
Rekomendasi olah raga
Kepatuhan
Prognosis
37
dan
Jangan meningkatkan dosis jika terjadi perburukan fungsi ginjal atau hiperkalemia
Sangat umum untuk meningkatkan dosis secara perlahan tapi meningkatkan secara cepat
sangat mungkin pada pasien yang dimonitoring ketat.
Sebagai pilihan lain pada pasien dengan gejala ringan sampai berat (kelas fungsional IIIV NYHA) yang tidak toleran terhadap ACEI.
Atau pada pasien dengan gejala menetap (kelas fungsional II-IV NYHA) walaupun sudah
mendapatkan pengobatan dengan ACEI dan bete bloker.
Jangan meningkatkan dosis jika terjadi perburukan fungsi ginjal atau hiperkalemia
Sangat umum untuk meningkatkan dosis secara perlahan tapi meningkatkan secara cepat
sangat mungkin pada pasien yang dimonitoring ketat.
5.2.3. Diuretik
Diuretik direkomendasikan pada pasien gagal jantung dan tanda-tanda klinis/ gejala kongesti
(Kelas Rekomendasi I, Tingkat Bukti B).
Memulai pemberian diuretik :
-
Penyesuaian sendiri dosis diuretik berdasarkan penghitungan berat harian dan tanda klinis
lainnya dari retensi cairan.
Pertimbangkan peningkatan dosis setelah 4-8 minggu. Jangan meningkatkan dosis jika
terjadi pernurukan fungsi ginjal atau hiperkalemia.
Meningkatkan LVEF
LVEF <40%
Pasien harus secara klinis stabil (contoh : tidak ada perubahan terbaru dari dosis diuretik).
Beta bloker dapat dimulai sebelum pemulangan dari rumah sakit pada pasien yang
dikompensasi dengan hati-hati.(Kelas Rekomendasi I, Tingkat Bukti A)
Kunjungan tiap 2-4 minggu untuk meningkatkan dosis beta bloker. Jangan meningkatkan
dosis jika terdapat tanda-tanda perburukan gagal jantung, hipotensi gejala atik (perasaan
melayang) atau bradikardi berat (nadi < 50 x / menit) pada tiap kunjungan.
40
Memberikan efek inotropik positif yang menghasilkan perbaikan dan fungsi ventrikel
kiri.
Pasien atrial fibrilasi dengan irama ventrikular saat istirahat > 80x/ menit, dan saat
aktivitas > 110-120x/ menit harus mendapatkan digoksin.
Pasien dengan irama sinus dan disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF < 40%) yang
mendapatkan dosis optimal diuretik, ACEI atau/ dan ARB, beta bloker dan antagonis
aldosteron jika diindikasikan, yang tetap simtomatis, digoksin dapat dipertimbangkan.
Obat ini harus dihindari penggunaannya pada pasien AMI dan hipotensi14.
42
Sebagai tambahan terhadap pengobatan dengan ACEI jika ARB atau antagonis aldosteron
tidak dapat ditoleransi atau gejala menetap walaupun sudah mendapatkan terapi ACEI,
ARB, BB, dan antagonis aldosteron.
Natriuresis.
Diuresis.
5.2.10 Trombolitik
A. Antiplatelet
Penggunaan antiplatelet pada gagal jantung masih diperdebatkan. Aspirin
memperlihatkan
perburukan gagal jantung berdasarkan pada proses penghambatan prostaglandin. Penelitian lain
memperlihatkan bahwa efikasi ACEI dapat menurun jika diberikan bersamaan dengan aspirin18.
43
Warfarin (atau antikoagulan oral alternatif) direkomendasikan pada penderita dengan gagal
jantung dengan AF yang permanen, persisten atau paroksismal tanpa kontraindikasi terhadap
antikoagulan. Penyesuaian dosis antikoagulan menurunkan risiko komplikasi tromboemboli
termasuk stroke (Kelas Rekomendasi I, Tingkat Bukti A).
B. Antikoagulan
Antikoagulan seperti warfarin diindikasikan pada pasien gagal jantung dengan:
-
Fibrilasi atrial
Riwayat tromboembolik
Warfarin (atau antikoagulan oral alternatif) direkomendasikan pada penderita dengan gagal
jantung dengan AF yang permanen, persisten atau paroksismal tanpa kontraindikasi terhadap
antikoagulan. Penyesuaian dosis antikoagulan menurunkan risiko komplikasi tromboemboli
termasuk stroke (Kelas Rekomendasi I, Tingkat Bukti A). Antikoagulan juga direkomendasikan
pada penderita dengan trombus intrakardiak yang dideteksi dengan imaging atau bukti emboli
sistemik (Kelas Rekomendasi I, Tingkat Bukti C).
Tabel 9. Dosis obat yang umumnya dipakai pada gagal jantung
Obat
ACEI
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril
ARB
Candesartan
Valsartan
Beta bloker
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol succinat
Nebivolol
Hidralazin ISDN
Hidralazin ISDN
Antagonis aldosteron
Eprlerenone
Spironolakton
Dosis awal
Dosis target
3 x 6,25 mg
2 x 2,5 mg
1 x 2,5 5 mg
1 x 2,5 mg
1 x 0,5 mg
3 x 50-100 mg
2 x 10-20 mg
1 x 10 20 mg
2 x 5 mg
1 x 4 mg
1 x 4 - 8 mg
2 x 40 mg
1 x 32 mg
2 x 160 mg
1 x 1,25 mg
2 x 3,125 mg
1 x 12,5 25 mg
1 x 1,25 mg
1 x 10 mg
25-50 mg
200 mg
1 x 10 mg
3 x 37,
3 x 75-40 mg
1 x 25 mg
1 x 25 mg
1 x 50 mg
1 x 25 50 mg
Prosedur revaskularisasi, pembedahan valvular dan ventricular, jika simtom klinis dari gagal
jantung muncul, kondisi koreksi secara bedah harus dideteksi dan dilakukan jika ada indikasi.
5.3.1. Revaskularisasi pada pasien dengan gagal jantung
CABG atau PCI harus diperimbangkan pada pasien gagal jantung dengan CAD terseleksi.
Keputusan pilihan metode revaskularisasi harus berdasarkan pada evaluasi mendetil terhadap
faktor komorbiditi, risiko prosedur, anatomi koroner dan bukti dari ekstensi miokardium yang
maz viable pada daerah yang akan direvaskularisasi, fungsi ventrikel kiri dan keberadaan dari
penyakit katup.
5.3.2. Operasi katup
Aortik stenosis
Direkomendasikan pada pasien yang sesuai dengan simtom gagal jantung dan aortic stenosis
berat. Durekomendasikan pada psien asimtomatis dengan AS dan perburukan LVEF (<50%).
Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan area katup yang tereduksi berat dan disfungsi
ventrikel kiri.
Aortik regurgitasi (AR)
Pembedahan direkomendasikan pada pasien yang sesuai dengan AR berat yang mempunyai
simtom gagal jantung. Direkomendasikan pada pasien asimtomatis dengan AR berat dan
perburukan sedang dari LVEF (<50%)
Mitral regurgitasi
Pembedahan direkomendasikan pada pasien dengan LVEF > 30% (perbaikan katup jika
memungkinkan) Dapat dipertimbangkan pada pasien terseleksi dengan fungsional MR berat dan
fungsi ventrikel kiri terdepresi berat, yang tetap mempunyai simtom walaupun pengobatan
medikal sudah optimal.
Regurgitasi Trikuspid
TR fungsional sangat biasa pada pasien gagal jantung dengan dilatasi biventrikular, disfungsi
sistolik dan hipertensi pulmoner.
45
46