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ANTHELIOS AC
GEL-CREME TOQUE SECO
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JAN/FEF 2013
Nas verses:
FPS 30 PPD 15
FPS 60 PPD 31
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LA ROCHE-POSAY. A EXIGNCIA DERMATOLGICA
Investigao
A avaliao da eficcia da bota de
Unna artesanal no tratamento de
pacientes portadores de lceras
venosas
Reviso
Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clnica em Cosmiatria
Dermatopatologia
Acantoma de clulas claras da arola
e do mamilo: aspectos clnicos,
histopatolgicos e imuno-histo
qumicos de dois casos brasileiros
Imagens em Dermatologia
Tropical
Dermatoscopia no diagnstico da
Tinea Nigra
ISSN 0365-0596
Anais Brasileiros de
Dermatologia
Publicao oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia
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SP
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A revista Anais Brasileiros de Dermatologia, ISSN 03650596, editada desde 1925, publicada bimestralmente pela
Sociedade Brasileira de Dermatologia e destina-se divulgao
de trabalhos tcnico-cientficos originais, inditos, resultantes de
pesquisas ou revises de temas dermatolgicos e/ou correlatos.
Os conceitos e opinies emitidos nos artigos so de responsabilidade exclusiva dos autores e nas propagandas so de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.
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ATENO:
Em cumprimento legislao vigente, ratificamos que essa uma
publicao oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia destinada aos mdicos especialistas (prescritores), e, por ter informao tcnica e propaganda restrita a esses profissionais, no deve
ser disponibilizada ao pblico leigo (por exemplo em sala de
espera de consultrios ambulatrios, clnicas, sejam elas pblicos
ou privados).
A NAIS B RASILEIROS
DE
D ERMATOLOGIA
Josenilson Antnio da Silva, Kleyton de Carvalho Mesquita, Ana Carolina de Souza Machado Igreja,
Isabella Cristina Rodrigues Naves Lucas, Aline Ferreira Freitas, Sandra Maximiano de Oliveira,
Izelda Maria Carvalho Costa, Iphis Tenfuss Campbell
Investigao
Investigation
24
33
Bruna Suelen Raymundo Luz, Cristina Souza Araujo, Dnia Amlia Novato Castelli Von Atzingen,
Adriana Rodrigues dos Anjos Mendona, Marcos Mesquita Filho, Mauricia Lins de Medeiros
43
52
Daniela Conceio Gomes Gonalves e Silva, Helio Plapler, Mateus Matiuzzi da Costa,
Silvio Romero Gonalves e Silva, Maria da Conceio Aquino de S, Benedito Svio Lima e Silva
58
Eudes Euler de Souza Lucena, Ana Cladia de Queiroz Castro, Danielle Bezerra de Farias,
Prola Teixeira de Lima, ricka Janine Dantas da Silveira, Kenio Costa de Lima
66
Review
Reviso
71
78
Ins Ferreira dos Santos Videira, Daniel Filipe Lima Moura, Sofia Beatriz Loureiro M.
Vasconcelos Magina
Sumrio |
A NAIS B RASILEIROS
DE
D ERMATOLOGIA
Table of Contents
Dermatopatologia
Dermatopathology
86
Rossana Ruth Garcia da Veiga, Renata Silva Barros, Josie Eiras Bisi dos Santos,
Jos Maria de Castro Abreu Junior, Maraya de Jesus Semblano Bittencourt,
Mario Fernando Ribeiro de Miranda
92
Hiram Larangeira de Almeida Jr, Martha Oliveira Abuchaim, Maiko Abel Schneider,
Leandra Marques, Luis Antnio Suta de Castro
Caso Clnico
Case Report
96
Hemma Tilz, Jrgen Christian Becker, Franz Legat, Antonio Pedro Mendes Schettini,
Martin Inzinger, Cesare Massone
101
Thais Jerez Jaime, Tatiana Jerez Jaime, Patrcia Ormiga, Fabiano Leal, Osvania Maris Nogueira,
Nilton Rodrigues
105
Bianca de Mello Guaraldi, Thas Jerez Jaime, Rafael de Mello Guaraldi, Daniel Fernandes Melo,
Osvania Maris Nogueira, Nilton Rodrigues
109
Sara Macente, Cesar Helbel, Simone Felizardo Rocha Souza, Vera Lcia Dias Siqueira,
Rubia Andreia Falleiros Padua, Rosilene Fressatti Cardoso
112
Fernanda Cardoso, Natlia Battisti Serafini, Brisa Dondoni Reis, Mnica Daniela Gauto Nuez,
Jos Augusto da Costa Nery, Omar Lupi
116
Tain Scalfoni Fracaroli, Ludmilla Queirs Miranda, Joo Luz Sodr, Mrio Chaves,
Alexandre Gripp
120
124
A NAIS B RASILEIROS
DE
D ERMATOLOGIA
Imagens em Dermatologia
Imaging in Dermatology
128
Lislaine Bomm, Marcela Duarte Villela Benez, Juan Manuel Pieiro Maceira,
Isabel Cristina Brasil Succi, Maria de Fatima Guimares Scotelaro
131
133
Paula Maio, Candida Fernandes, Ana Afonso, Fernanda Sachse, Jos Cabeadas,
Jorge Cardoso
Sndrome em questo
Syndrome in question
137
Renata Hubner Frainer, Luciana Boff de Abreu, Giselle Martins Pinto, Andr Vicente
Esteves de Carvalho, Luana Pizarro Meneghello
Comunicao
Communication
140
143
Katia Cristina Dantas, Roseli S. Freitas, Adriana Pardini Vicentini Moreira, Marcos Vinicius da Silva,
Gil Benard, Cidia Vasconcellos, Paulo Ricardo Criado
147
Resumo: A pele , muitas vezes, reflexo de manifestaes sistmicas. Doenas neoplsicas que afetam
rgos internos podem exibir manifestaes cutneas diversas. Apesar de relativamente incomuns, o
reconhecimento de dermatoses paraneoplsicas pode levar ao diagnstico precoce da neoplasia e, consequentemente, a determinar melhor prognstico. Nesta reviso, sero discutidas as manifestaes
cutneas paraneoplsicas com maior fora de associao a neoplasias, que incluem acantose nigricante maligna, paquidermatoglifia adquirida, erythema gyratum repens, sndrome de Bazex, hipertricose
lanuginosa adquirida, eritema necroltico migratrio, sinal de Leser-Trlat e pnfigo paraneoplsico.
Para cada condio, sero revisadas e atualizadas as manifestaes clnicas, principais neoplasias associadas e etiopatogenia.
Palavras-chave: Manifestaes cutneas; Neoplasias; Sndromes paraneoplsicas
Abstract: The skin often signals systemic changes. Some neoplastic diseases that affect internal organs
may trigger several cutaneous manifestations. Although these dermatoses are relatively unusual, the
recognition of some typical paraneoplastic dermatoses may lead to the early diagnosis of a neoplasm
and determine a better prognosis. In this review article, we discuss the paraneoplastic cutaneous manifestations strongly associated with neoplasms, which include acanthosis nigricans maligna, tripe
palms, erythema gyratum repens, Bazex syndrome, acquired hypertrichosis lanuginosa, necrolytic
migratory erythema, Leser-Trlat sign and paraneoplastic pemphigus. We also review the clinical
manifestations of each condition and include updated knowledge on disease pathogenesis.
Keywords: Neoplasms; Paraneoplastic syndromes; Skin manifestations
s1
ling
INTRODUO
As doenas paraneoplsicas podem ser definidas como distrbios hormonais, neurolgicos ou
hematolgicos e alteraes clnicas e bioqumicas
associadas presena de neoplasias malignas sem
associao direta com invaso pelo tumor primrio ou
sua metstase. A pele pode oferecer ao mdico sinais
sugestivos de doenas sistmicas, contribuindo para o
Recebido em 19.09.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.10.2012.
*
Trabalho realizado no Hospital Universitrio de Braslia - Universidade de Braslia (HUB/UnB) Braslia (DF), Brasil.
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interests: None.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial Support: None.
1
2
surgical
o. Rev
. 5. van
24-31.
3
4
11/09/12 15:10
10
Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT
11
Neoplasia associada
Paquidermatoglifia adquirida
Glucagonoma
Sinal de Leser-Trlat
Gstrico e colorretal
Pnfigo paraneoplsico
Pitirase rotunda
Dermatomiosite
Queratodermia palmoplantar
Carcinoma esofgico
Pioderma gangrenoso
Sndrome de Sweet
12
Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT
FIGURA 2: Mesmo paciente da figura 1. Remisso das leses cutneas aps resseco cirrgica de um adenocarcinoma do clon
13
Fisiopatologia. A fisiopatologia desconhecida. Mecanismos imunes provavelmente esto envolvidos, uma vez que a imunossupresso cursa com resoluo do EGR.2,15 A explicao imunolgica apoiada
pela presena de depsitos de imunocomplexos (C3)
na regio de sublmina densa vistos pela imunofluorescncia direta (IFD).16,17 Em alguns casos, anticorpos
antimembrana basal foram detectados pela IFD.
Anticorpos contra clulas neoplsicas podem reagir
contra antgenos da pele, justificando os depsitos de
imunocomplexos neste tecido.9,16
ACROQUERATOSE PARANEOPLSICA
(Sndrome de Bazex)
O primeiro paciente com esta sndrome foi descrito por Bazex em 1965. Este processo paraneoplsico
predominante em homens com mdia de 40 anos de
idade.1,8
Manifestaes clnicas. No primeiro momento, encontramos leses cutneas eritematosas, de
aspecto psoriasiforme, que se manifestam de forma
simtrica como placas eritmato-violceas escamosas
na ponte nasal, hlice e regio distal das extremidades.2,6,9 Na evoluo do quadro, a descamao acomete regio dorsal e palmoplantar produzindo um queratoderma violceo. As unhas podem estar igualAn Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.
14
Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT
FIGURA 5: Sndrome de Bazex. Unhas distrficas em paciente com cncer de laringe (carcinoma de clulas escamosas)
15
16
Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT
associadas a glossite, queilite angular, anemia normoctica, perda ponderal, diabetes, dor abdominal, dispepsia, diarreia, trombose venosa, alopecia, esteatorreia e sintomas neuropsiquitricos.6,23,26 H um risco
elevado para tromboembolismo, que ocorre em cerca
de 24% dos pacientes e em 11% dos casos levando
embolia pulmonar.26 Perda ponderal e ENM so os
sintomas mais prevalentes na clnica do glucagonoma, podendo ocorrer entre 65 -70% dos pacientes.23,27
Neoplasias associadas. Glucagonoma um
raro tumor endcrino de clulas alfa pancreticas,
sendo menos comum que o gastrinoma e insulinoma.9,23,24 A tomografia computadorizada pode ser til
no seu diagnstico. Soma-se o fato de 95% dos glucagonomas serem positivos para cintilografia especfica
para receptor de somatostatina.9 A positividade para
somatostatina pode ser til no auxlio teraputico de
sinais e sintomas do glucagonoma, uma vez que
aquele hormnio inibe a secreo de glucagon, melhorando os sintomas clnicos sem, entretanto, inibir o
crescimento tumoral.6 Raros casos de associao entre
o ENM e tumores no glucagon-secretores foram relatados, levando sndrome pseudoglucagonoma, tais
como o carcinoma pulmonar de pequenas clulas,
cncer heptico, tumores secretores de insulina e neoplasias duodenais.9,27
O glucagonoma costuma ser indolente, motivo
pelo qual h um atraso de trs anos em mdia quanto
ao diagnstico, quando cerca de 50% dos pacientes j
apresentam metstase para fgado, vrtebras, ovrio e
peritnio, frequentemente resistente quimioterapia.2428
A resoluo da dermatose obtida pela resseco do
tumor na ausncia de metstase, sendo comum uma
hiperpigmentao residual nos locais outrora acometidos. Casos de desaparecimento do ENM dentro de 48
horas aps o ato cirrgico j foram relatados.9,10,24
An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.
17
dorso, seguido de extremidades, face, abdome, pescoo e axila (Figura 8). Prurido e inflamao das leses
so achados frequentes.1,9,29 Aproximadamente dois
teros dos pacientes apresentam outra sndrome paraneoplsica, sendo a ANM a mais comum, ocorrendo
em um tero dos casos.6,8
O SLT usualmente ignorado por mdicos e
pacientes, levando a um atraso no diagnstico de
doenas at ento potencialmente curveis.31 Todos os
pacientes com SLT devem ser avaliados na busca por
neoplasias.1,32 A histria e o exame fsico associados ao
hemograma, bioqumica srica, radiografia de trax,
mamografia, citologia cervical, PSA, endoscopia
digestiva alta e colonoscopia so obrigatrios durante
esta investigao.2
Neoplasias associadas. Aproximadamente
metade das neoplasias associadas ao SLT so adenocarcinomas, presentes em 32% no trato gastrointestinal, sendo a neoplasia gstrica o acometimento mais
comum, seguido de clon e reto.6,8,9 Anormalidades
linfoproliferativas esto associadas em 21% dos
casos.1,9 H relatos do SLT em neoplasias de clulas
transicionais na bexiga, tumores renais, prstata, pulmo, ovrio, rim e melanoma,9,10,30 bem como neoplasias linfoproliferativas.29,33 Raramente condies no
malignas, tais como gravidez e tumores benignos,
podem estar associadas ao SLT.1
PNFIGO PARANEOPLSICO
Desde sua primeira descrio por Anhalt et al
como uma entidade distinta em 1990, mais de 200
casos de pnfigo paraneoplsico (PPN) foram descritos. No h predominncia por gnero e dois teros
dos pacientes tm uma neoplasia j conhecida quando
do incio do PPN. Os critrios diagnsticos - revisados
por Camissa e Helm - sugeridos para PPN podem ser
divididos em maiores (erupo cutnea polimorfa;
neoplasia interna concomitante; anticorpos com
padro especfico de imunoprecipitao) e menores
(evidncia histolgica de acantlise intraepitelial; IFD
mostrando padro linear em rea de membrana basal
por deposio de IgG e C3 e imunofluorescncia indireta corada com substrato de bexiga de rato). Trs critrios maiores ou dois maiores e um menor so necessrios. Contrrio ao pnfigo vulgar, em que a IFD
mostra apenas deposio epitelial intercelular, no
PPN o acometimento se estende tambm para a membrana basal.2,8,9,34
Manifestaes clnicas. O acometimento oral
com estomatite dolorosa visto em quase todos os
18
Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT
Pitirase rotunda. uma rara doena caracterizada por mculas circulares, mltiplas, bem delimitadas, que podem ser hiper ou hipopigmentadas,
tipicamente em tronco. Um tero dos pacientes tm
associao com uma doena subjacente, incluindo
tuberculose, hansenase, doenas hepticas e pulmonares. As neoplasias associadas incluem carcinoma hepatocelular, gstrico e esofgico; neoplasia
prosttica, leucemia linfoctica crnica e mieloma
mltiplo.2
Dermatomiosite. Doena inflamatria idioptica que afeta a pele e os msculos. Os achados clnicos
clssicos incluem o helitropo e o sinal de Gottron,
eritema malar e poiquiloderma com fotodistribuio
tipo V em trax (sem relato de fotoexposio) conhecido como sinal do xale - associados paresia
proximal simtrica.2,8,9 Aproximadamente 10% a 25%
dos casos so paraneoplsicos.37 A incidncia ainda
maior em adultos com mais de 45 anos, uma vez que
a dermatomiosite infantil no est associada a neoplasias.6,9,38 As manifestaes clnicas so as mesmas na
ausncia ou presena de uma neoplasia subjacente. As
neoplasias ovarianas, pulmonares (carcinoma broncognico), gstricas (adenocarcinoma) e genitais so as
mais correlacionadas.2,8-10
Queratodermia palmoplantar. Doenas caracterizadas por alteraes na queratinizao podendo
ser adquiridas ou hereditrias. Diferentes associaes
com malignidade tm sido descritas. O prottipo da
doena hereditria a Sndrome de Howel-Evan que
apresenta um risco 36 vezes maior para o desenvolvimento de carcinoma oral ou esofgico.9,10 As leses
dermatolgicas geralmente iniciam-se na infncia,
embora o acometimento neoplsico manifeste-se, em
mdia, aos 61 anos.6 A patognese da sndrome tem
sido associada ao locus cromossmico 17q24, um stio
de queratina.9
Pioderma gangrenoso. Dermatose neutroflica
que se manifesta por ndulos e pstulas dolorosas de
bordas eritematosas e rpida progresso para ulceraes profundas de bordas solapadas, cujo debridamento ou intervenes cirrgicas podem cursar com
piora da leso devido ao fenmeno da patergia. A
regio pr-tibial a rea mais acometida (Figura 10).9,38
Cerca de 70% dos casos esto associados a uma condio subjacente, como a doena inflamatria intestinal
e a artrite reumatoide.6,9 Sete por cento (7%) associamse a neoplasias, sendo as doenas hematolgicas
malignas e pr-malignas, como a sndrome mielodisplsica, mieloma, paraproteinemia (IgA) e leucemias,
as mais referidas.9,38
19
CONCLUSO
Atravs da pele, inmeras patologias sistmicas
podem ser diagnosticadas, dentre elas, alteraes
sugestivas de neoplasias internas. As sndromes paraneoplsicas cutneas constituem importantes marcadores clnicos podendo preceder (mais comum), ocorrer concomitantemente ou aps o diagnstico de uma
dada neoplasia. Mais de 50 dermatoses j foram correlacionadas a processos neoplsicos subjacentes, muitas das quais se correlacionam a neoplasias especficas
configurando, desta forma, importante auxlio diagnstico. O reconhecimento das principais sndromes
paraneoplsicas cutneas permite ao mdico um diagnstico e teraputica precoces, podendo resultar em
maior probabilidade de cura e melhor prognstico ao
paciente.
REFERNCIAS
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Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT
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36.
37.
38.
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Como citar este artigo/How to cite this article: Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira
SM, Costa IMC, Campbell IT. Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes. An Bras Dermatol.
2013;88(1):9-22.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.
21
QUESTES
1) Mais de 50 condies dermatolgicas tm sido relacionadas como possveis marcadores de malignidade. Com
relao s manifestaes cutneas paraneoplsicas, assinale a opo correta:
a) So leses cutneas de fcil reconhecimento, sobretudo quando associadas a exame histolgico, dadas as
caractersticas celulares peculiares resultantes dos fatores de crescimento liberados pelo tumor
b) Quando precedem o surgimento da malignidade, sua
evoluo no se relaciona resposta do paciente teraputica antineoplsica instituda
c) As manifestaes paraneoplsicas englobam um grupo
heterogneo de dermatoses, que podem ocorrer de forma
direta (invaso tumoral) ou indireta (interao distncia
da pele com substncias liberadas pelo tumor)
d) Em razo do curso paralelo com a neoplasia subjacente, servem como padro de avaliao da progresso ou
recorrncia da malignidade
22
Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT
18) A dermatose neutroflica febril aguda, conhecida tambm como sndrome de Sweet, tem diversas etiologias.
Devem ser primariamente pesquisadas, exceto:
a) Infeco das vias areas superiores
b) Uso prvio de frmacos
c) Neoplasias malignas hematolgicas
d) Artrite reumatoide
19) Paciente com ulcerao profunda em regio pr-tibial
com bordas solapadas, que surgiu aps trauma local.
Bipsia de borda da lcera mostrou inflamao neutroflica com abscessos e necrose. Assinale a opo correta:
a) A maioria dos casos idioptica
b) O sinal de Nikolsky tpico desta condio
c) Devem ser pesquisadas doenas intestinais inflamatrias e neoplasias
d) Antimonial pentavalente, apesar dos efeitos adversos,
mantm-se como tratamento de eleio
20) Paciente masculino, 67 anos, com diagnstico de carcinoma broncognico, T3N1M0 (estgio IIIA), em quimioterapia com cisplatina e etoposdeo. Uma semana aps
segundo ciclo de tratamento, iniciou-se um quadro de prurido e eritema sobre ppulas e placas acastanhadas graxentas preexistentes em membros superiores e colo, bem
como hiperpigmentao em superfcie dorsal de extremidades e unhas. Quanto ao quadro descrito, assinale a hiptese mais provvel:
a) Trata-se de acroqueratose paraneoplsica de Bazex,
ocorrendo frequentemente em associao a carcinomas
do trato aerodigestivo e indica mau prognstico
b) O quadro exposto corresponde ao sinal de LeserTrlat e indica rastreio de metstases
c) Trata-se de reaes tegumentares aos antineoplsicos
empregados e no indicam interrupo do tratamento
d) Trata-se de fotossensibilidade decorrente do uso de
agentes alquilantes e indica substituio do esquema
quimioterpico, devido ao risco de farmacodermias graves em caso de reexposio
Gabarito
Micose fungoide e sndrome de Szary: reviso e
atualizao clnica, histopatolgica e imuno-histoqumica. 2012;87(6):817-30.
1. d
2. b
3. c
4. b
5. b
6. d
7. d
8. c
9. b
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11. c
12. b
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14. c
15. b
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17. a
18. b
19. a
20. d
AVISO
Caros associados, para responder ao
questionrio de EMC-D, por favor, acessem o
site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O
prazo para responder de 30 dias a partir da
publicao online no link a seguir,
www.anaisdedermatologia.org.br
INVESTIGAO
24
Wilson Mayrink2
Luciana Maria Silva4
Paulo Rogrio Ferreti Bonan5
Ana Cristina de Carvalho Botelho6
Graduao - Mestrando em Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Montes Claros (MG), Brasil.
Doutorado - Professor do Departamento de Parasitologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UNIMONTES) Montes Claros (MG), Brasil.
Mestrado - Doutorando em Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Montes Claros (MG), Brasil.
Doutorado - Pesquisadora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Fundao Ezequiel Dias (FUNED) Belo Horizonte (MG), Brasil.
Doutorado - Professor da Universidade Federal da Paraba, (UFPB) Joo Pessoa (PB), Brasil.
Doutorado - Professor do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Montes Claros
(MG), Brasil.
Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos
INTRODUO
As leishmanioses so doenas causadas por
vrias espcies de protozorios do gnero Leishmania
que afetam humanos e diferentes espcies de animais e
podem apresentar-se sob diferentes formas clnicas,
dependendo da espcie envolvida e da relao do parasita com seu hospedeiro.1 A transmisso ocorre atravs
da picada da fmea infectada de moscas da sub-famlia
Phlebotominae, pertencentes ao gnero Lutzomyia.2
Estima-se que 12 milhes de pessoas sejam infectadas
atualmente com leishmaniose e a Organizao Mundial
da Sade (OMS) considera que 350 milhes de pessoas
correm o risco de contrair a doena.3 No Brasil, a leishmaniose tegumentar Americana (LTA) representa um
problema de sade pblica e sua incidncia tem
aumentado significativamente.4
O antimnio pentavalente foi introduzido
como um substituto para o trtaro emtico, e ainda
usado hoje em dia. Embora o antimnio pentavalente
seja menos txico, ele ainda est associado a importantes efeitos colaterais e no se preconiza o seu uso
em alguns casos especficos. Estudiosos esto prestando ateno a novas estratgias teraputicas que utilizam antgenos baseados na Leishmania sob o princpio
da estimulao imunolgica.5 Mayrink et al. conduziram um estudo para acessar a eficcia do tratamento
com quimioterapia, imunoterapia e uma combinao
de ambos, e observou-se que a associao do antimnio com a imunoterapia teve o mesmo efeito que o tratamento padro ao mesmo tempo em que se reduzia a
quantidade do sal usada, a durao mdia do tratamento e os efeitos colaterais.6
O estudo histopatolgico da LTA emergiu com
a identificao desta doena no Brasil. Sabe-se que o
diagnstico histopatolgico varia desde um infiltrado
de clulas mononucleares e neutrfilos at reaes
granulomatosas com ou sem necrose.7 Alguns estudos
tentaram estabelecer a importncia da histopatologia
no diagnstico da LTA; entretanto, foram encontrados
diferentes achados morfolgicos.8,9
Em uma tentativa de se estabelecer a importncia da resposta imune, um modelo experimental com
diferentes espcies de Leishmania foi usado; no entanto, considera-se que a resposta T helper 1 (Th1) est
associada a ambos o controle do parasita e a patologia,
enquanto a resposta T helper 2 (Th2) est associada
susceptibilidade doena.10 Entretanto, assume-se que
a infeco por Leishmania induz uma mistura de respostas Th1 e Th2.11
A susceptibilidade ou resistncia do hospedeiro
depende de vrios fatores tais como as espcies de
parasita e vetor, e as condies genticas e imunolgicas do hospedeiro.12 Tem sido demonstrado que a
infeco por Leishmania est acompanhada por uma
regulao para baixo da secreo de interleucina (IL)-
25
26
Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC
Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos
27
TABELA 1: Anlise das mudanas histopatolgicas antes e aps o tratamento em cada grupo teraputico
Variveis
Tratamentos
G
Antes
n (%)
Aps
n (%)
p
p
L+G
Antes
n (%)
Aps
n (%)
L+G+BCG
p
Antes
n (%)
n (%)
Epiderme
Acantose
Exocitose
Papilomatose
Hiperceratose
Disceratose
8 (100)
6 (75,0)
8 (100)
7 (87,5)
7 (87,5)
3(37,5)
0 0,002
3(37,5)
6(75,0)
1(12,5)
0,007
5 (71,4)
0,007
N.s.
0,003
7 (100)
1 (14,3)
7 (100)
7 (100)
5 (71,4)
1 (14,3)
0,031
2 (28,6)
4 (57,1)
1 (14,3)
0,001
5 (62,5)
0,005
N.s.
0,003
7 (87,5)
0 0,007
6 (75,0)
7 (87,5)
4 (50,0)
Derme
TFG
Granuloma
2 (25,0)
0
1(12,5)
1(12,5)
N.s.
N.s.
1 (14,3)
0
2 (28,6)
0
N.s.
2 (25,0)
0
Aps
1 (12,5)
0,003
0
6 (75,0)
0
0,002
N.s.
0,021
3 (37,5)
0
N.s.
Derme
Reaes exsudativas
Plasmtica
Leve/moderada
Ausncia
Celular
Intensa
Leve/moderada
Ausncia
Infiltrado inflamatrio
PMNS
10%
Ausncia
Eosinfilos
10%
Ausncia
Mononucleares
> 10%
10%
Ausncia
G
Antes
n (%)
Aps
n (%)
L+G
Antes
n (%)
Aps
n (%)
L+G+BCG
Antes
n (%)
Aps
n (%)
3 (37,5)
5 (62,5)
1 (12,5)
7 (87,5)
6 (85,7)
1 (14,3)
1 (14,3)
6 (85,7)
6 (75,0)
2 (25,0)
1 (12,5)
7 (87,5)
5 (62,5)
3 (37,5)
0
0
8 (100)
0
6 (85,7)
1 (14,3)
0
0
6 (85,7)
1 (14,3)
6 (75,0)
2 (25,0)
0
0
8 (100)
0
3 (37,5)
5 (62,5)
1 (12,5)
7 (87,5)
4 (57,1)
3 (42,9)
1 (14,3)
6 (85,7)
5 (62,5)
3 (37,5)
1 (12,5)
7 (87,5)
2 (25,0)
6 (75,0)
1 (12,5)
7 (87,5)
4 (57,1)
3 (42,9)
1 (14,3)
6 (85,7)
3 (37.5)
5 (62,5)
1 (12,5)
7 (87,5)
6 (75,0)
2 (25,0)
0
0
8 (100)
0
6 (85,7)
1 (14,3)
0
0
6 (85,7)
1 (14,3)
6 (75,0)
2 (25,0)
0
0
8 (100)
0
28
Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC
DISCUSSO
No nosso estudo ns avaliamos as leses e cicatrizes de pacientes com LTA. A avaliao da evoluo
da inflamao pode contribuir para o entendimento
do processo de cura. Ns observamos a presena de
clulas inflamatrias nas leses antes do tratamento,
enquanto as amostras de cicatrizes foram caracterizadas pela presena de inflamao leve a moderada. O
processo de cura poderia tambm ser observado atravs da formao de novas fibras colgenas, indicando
um processo de cura histopatolgico.
Estes resultados evidenciam a importncia de
anlises morfolgicas para um melhor entendimento do
processo de cura, como discutido previamente na ava16
liao da histopatologia em casos de LTA humana.
Neste estudo sistemtico os autores descobriram que
a avaliao da cicatriz histopatolgica importante
para a anlise do processo de cura, porque atravs do
An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.
FIGURA 1: Representao de
alguns dos achados histopatolgicos em amostras leishmnicas e
seus tratamentos. Fig. 1A-hiperceratose (seta), papilomatose (crculo) e acantose (asterisco)
(Glucantime); Fig. 1B Clulas
gigantes de Langhans (entre as
setas) (Leishvacin+ Glucantime +
BCG);
Fig. 1C granuloma (crculo)
(Glucantime); Fig. 1D- intensa
exsudao difusa antes do tratamento (Leishvacin+BCG); Fig 1E
discreto infiltrado inflamatrio
aps o tratamento (Leishvacin +
Glucantime+BCG);
Fig. 1F neo-formao de fibras
aps o tratamento (Glucantime).
Colorao por Hematoxilina &
Eosina. Barra: 50m
Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos
29
30
Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC
FIGURA 3: Expresso media das citocinas de todos os pacientes agrupados, independentemente do tipo de tratamento, antes e aps o
tratamento. Houve uma diferena significativa entre as citocinas (p<0,05), calculada pelo teste de Mann-Whitney
Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos
31
FIGURA 4: Expresso mdia das protenas IFN-, IL-12, IL-10 e IL-4 nas leses leishmnicas. Anlises da expresso das protenas antes e
aps tratamento com Glucantime (Fig. 1 A), Leishvacin + Glucantime (Fig. 1B) e Leishvacin + Glucantime + BCG (Fig. 1C). Notar que no
houve diferena estatisticamente significativa na expresso das protenas (p>0.05). Os valores da expresso das protenas IFN-, IL-12, IL-4
e IL-10 foram calculados usando-se o teste de Wilcoxon
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Como citar esteartigo/How to cite this article: Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan
PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC. Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.
33
INVESTIGAO
Resumo: FUNDAMENTOS: As lceras de membros inferiores constituem-se em srios problemas mdico e socioeconmico mundiais. Um tipo de ferida crnica dos membros inferiores a lcera venosa. Dentre os mtodos teraputicos, encontra-se o curativo bota de Unna artesanal.
OBJETIVOS: Avaliar a eficcia do uso da bota de Unna artesanal no tratamento de lceras venosas e acompanhar o desenvolvimento da cicatrizao das feridas.
MTODOS: Estudo do tipo longitudinal e prospectivo, de carter exploratrio e quantitativo, realizado no Ambulatrio de
Feridas do Grupo da Fraternidade Esprita Irmo Alexandre, na cidade de Pouso Alegre - MG, no ano de 2008. A amostra foi
composta por 32 pacientes portadores de lceras venosas, que realizavam o tratamento com bota de Unna, e por 11 pacientes pertencentes ao grupo-controle, que utilizavam curativo simples. As leses dos pacientes foram acompanhadas por um
perodo de trs meses.
RESULTADOS: A idade mdia das pessoas foi de 61,88 anos, predominando o sexo feminino (65,1%). Observando-se as diferenas nos tempos de cicatrizao das feridas, em relao aos trs momentos de avaliao, evidenciou-se que, aps a avaliao
inicial, houve diminuio da rea da ferida, semelhante tanto para o grupo 1 quanto para o grupo 2 (p>0,05).
CONCLUSO: A utilizao da bota de Unna artesanal contribui para a acelerao no processo cicatricial, porm, quando comparada ao curativo simples, apresentou eficincia semelhante ao ser analisada por um perodo de trs meses.
Palavras-chave: Bandagens compressivas; Cicatrizao; Curativos oclusivos
ABSTRACT: BACKGROUND: Lower limb ulcers are a serious medical and socioeconomic problem throughout the world. One type
of chronic wound of the lower extremities is the venous ulcer. Therapeutic methods for treating venous ulcer include the use
of the Unna boot.
OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of the customized Unna boot in the treatment of venous ulcers and to monitor the subsequent development and healing of the lesions.
METHODS: Prospective exploratory and quantitative longitudinal study, conducted at the "Outpatients Department (Wound
Care) of the Grupo da Fraternidade Esprita Irmo Alexandre" in the city of Pouso Alegre (MG), Brazil, in 2008. The sample
consisted of 32 patients with venous ulcers who underwent treatment with the Unna boot and 11 patients (control group), who
used a simple bandage application. The patientslesions were monitored over a three month period.
RESULTS: The average age of the predominently female (65.1%) patients was 61.88. From observing the differences in healing times
at the three evaluation stages, it was clear that after the initial evaluation the wound area decreased in Groups 1 and 2 (p>0.05).
CONCLUSION: The use of the customized Unna boot contributes to quicker healing. However, over a period of three months the
simple bandage applications were seen to be just as effective as the Unna boot method.
Keywords: Compression bandages; Occlusive dressings; Wound healing
Recebido em 19.03.2012
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 25.05.12.
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS). Apoio ao Ambulatrio de Feridas do Grupo da Fraternidade
Esprita Irmo Alexandre Pouso Alegre (MG), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial support: none.
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interests: none.
1
2
3
4
5
Estudante - Graduao em Medicina na Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Enfermeira e professora da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Biomdica e professora-titular de Biologia Celular da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Mdico e professor-titular da rea de Gesto e Sade Coletiva da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Enfermeira responsvel pelo Ambulatrio de Feridas do Grupo da Fraternidade Esprita Irmo Alexandre Pouso Alegre (MG), Brasil.
34
Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML
INTRODUO
As lceras de membros inferiores constituem-se
em srios problemas mdico e socioeconmico mundiais.1 Um tipo de ferida crnica dos membros inferiores a lcera venosa, associada a hipertenso arterial,
diabetes mellitus e insuficincia venosa crnica dos
membros inferiores. Com incidncia clnica elevada,
corresponde a percentual que varia, aproximadamente, entre 80 e 90% das lceras encontradas na regio da
perna.2 As lceras venosas so prevalentes entre
mulheres, em uma proporo de 2,6:1. Esta prevalncia aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos.3,4
O histrico, os antecedentes e o exame fsico do
paciente devem ser as bases para o diagnstico da lcera.5 Os principais fatores desencadeantes da lcera so os
traumatismos nos membros inferiores, presena de varizes e ocorrncia de trombose venosa profunda (TPV).6
A lcera venosa diferencia-se de outras lceras de
perna de outras etiologias por no cicatrizar dentro do
perodo de seis semanas, apresentando-se mais superficial, com bordas irregulares, aspecto exsudativo, sendo
comum no malolo medial. Um dos sintomas frequentes
a dor, no sendo influenciada pelo tamanho da lcera.
Em geral, a dor se agrava ao final do dia, com posio
ortosttica, e melhora com a elevao do membro.3,7
Os principais mtodos teraputicos so a terapia compressiva, o tratamento local da lcera, medicamentos sistmicos e tratamento cirrgico da anormalidade venosa.3 Muitos profissionais afirmam que
basta a implementao da terapia compressiva para
propiciar a cicatrizao das lceras venosas.8
Dentre os mtodos de terapia compressiva,
encontra-se a bota de Unna, sendo o mais tradicional e
o que cria um molde semisslido para a realizao da
compresso externa eficiente. Tais ataduras inelsticas
criam alta presso com a contrao muscular (durante a
deambulao) e pequena presso ao repouso. Como
fatores favorveis desta forma de compresso tm-se o
conforto, a proteo contra trauma e a mnima interferncia nas atividades regulares. J os fatores desfavorveis so a mudana da presso ao longo do tempo, a
escassa quantidade de enfermeiras e mdicos bem treinados e a sua inadequao a feridas muito exsudativas.3
A terapia compressiva do tipo bota de Unna
consta de um curativo de baixa compresso (18-24
mmHg) pelo uso de ataduras, composto por uma
pasta de xido de zinco a 10%, gelatina, glicerina e
gua. Foi desenvolvida em 1896 pelo dermatologista
alemo Paul Gerson Unna.8 A bota ajusta-se ao contorno da perna, da panturrilha e do p, mesmo durante a
contrao dos msculos. Este curativo pode ser
encontrado pronto no comrcio ou ser feito artesanalmente por materiais separados para sua confeco. A
troca desta bandagem deve ser realizada de trs a sete
An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.
35
Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas
36
Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML
RESULTADOS
No estudo, havia dois grupos: um composto
por 32 pacientes (74,4%), portadores de lceras venosas, com idade acima de 30 anos, que faziam uso da
bota (grupo 1) e 11 pacientes (25,6%), cujo tratamento
de escolha foi o curativo simples (limpeza do leito da
ferida), denominado de grupo-controle.
1. Estatstica Descritiva12
A idade mdia das pessoas foi de 61,88 anos,
predominando o sexo feminino (65,1%).
A mdia de escolaridade foi de 4,09 anos, sendo
que 28,6% nunca estudaram.
A renda per capita mdia foi de 313,79 reais.
Verificou-se a ausncia de tabagismo e etilismo,
em 92,3% e 97,4%, respectivamente. Em relao s
variveis clnicas, houve o predomnio da presena da
hipertenso arterial em 56,4% dos casos e diabetes
mellitus (DM) em 20,5%.
Quanto ao tempo de evoluo das feridas, verificou-se uma ampla variao de seis meses a 44 anos.
Ao exame fsico, a presso arterial sistlica
obteve uma mdia de 133,13 mmHg, a presso diastlica, de 82,6 mmHg e o pulso, de 72,9 bpm.
1.a. Comparao das variveis qualitativas e
quantitativas entre os dois grupos do estudo
O interesse da comparao abaixo foi verificar
se havia alguma diferena entre os grupos. Para a
comparao a seguir foi utilizado o teste QuiQuadrado ou Exato de Fisher, quando necessrio.
Para o teste, foi considerado um nvel de significncia
de 5%. Desta forma, foi considerado haver diferena,
estatisticamente significante, entre os grupos quando
p-valor foi menor do que 0,05.
Pelos resultados apresentados na tabela 1,
pode-se notar que apenas houve diferena entre os
grupos em relao presena de DM (p<0,05), evidenciando que h um maior percentual de pacientes com
esta enfermidade no grupo-controle (grupo 2).
Para a comparao das variveis quantitativas
entre os dois grupos de interesse, o teste utilizado foi
o t-Student, tambm considerando um nvel de significncia de 5%.
Pelos resultados descritos na tabela 1, pode-se
observar que no houve diferena estatisticamente
significante entre os grupos para nenhuma das variveis (p>0,05).
2. Anlise Estatstica
2.a. Comparao da ferida ao longo do tempo
e entre os grupos
Nesta fase do estudo, houve interesse em comparar os resultados mdios obtidos entre os grupos
(denominado efeito de grupo) e, tambm, ao mesmo
tempo, entre trs momentos de avaliao (efeito de
tempo). Desta forma, o teste estatstico utilizado para
realizar as comparaes, tanto entre os grupos quanto
Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas
37
TABELA 1: Comparao das variveis qualitativas e quantitativas entre os dois grupos do estudo
Qualitativas
Sexo
Escolaridade
Masculino
Feminino
Grupo
p-valor
Grupo1
n
Grupo2
n
12
20
37.5%
62.5%
3
8
27.3%
72.7%
0.719(F)
0.766
Nunca estudou
28.0%
30.0%
At 5 anos
Mais de 5 anos
13
5
52.0%
20.0%
4
3
40.0%
30.0%
DM
No
Sim
26
3
89.7%
10.3%
5
5
50.0%
50.0%
0.016(F)
HA
No
Sim
14
15
48.3%
51.7%
3
7
30.0%
70.0%
0.464(F)
Etilismo
No
Sim
28
1
96.6%
3.4%
10
100.0%
***
Tabagismo
No
Sim
26
3
89.7%
10.3%
10
100.0%
0.556(F)
Qualitativas
Grupo
Groupo 1
n
Groupo 2
11
p-valor
32
average
median
st.deviation
minimum
maximum
131.06
130.5
14.39
102
167
139.15
145
17.23
110
173.3
0.134
average
median
st.deviation
minimum
maximum
83.19
82.65
8.38
63
100
81.13
80
9.7
70
106.7
0.503
Pulso-Mdia (bpm)
average
median
st.deviation
minimum
maximum
73.28
72.5
5.98
63
84.7
71.83
70
6.93
65
85
0.509
24
10
average
median
st.deviation
minimum
maximum
211.8
186
157.4
6
528
122.6
48
155.0
6
480
0.141
38
Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML
rea 2 (cm2)
rea 3 (cm2)
Groupo 1
n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo
32
15,25
4,8
27,17
0,5
121,6
32
11,8
2
20,68
0
81
32
9,38
1,35
15,57
0
56,7
Groupo 2I
n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo
11
28,23
10,2
29,82
2,8
83,6
11
20,13
9,6
23,73
0
65,1
11
20,29
6,6
29,43
0
80,4
Efeito de interao - p=0,454; Efeito de tempo (momentos 1,2 e 3) - p=0,007; Momentos 1 x 2 p= 0,003; Momentos 1 x 3 p= 0,041
Momentos 2 x 3 p>0,999; Efeito de grupo (Grupo 1 e Grupo 2)-p=0,177
Area 3 (%)
Groupo 1
n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo
32
-33,65
-35,41
48,12
-100
77,78
32
-44,9
-47,12
58,48
-100
107,41
Groupo 2
n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo
11
-29,18
-22,05
39,74
-100
20,1
11
-43,45
-53,06
57,8
-100
57,96
Efeito de interao - p=0,818; Efeito de tempo (momento 1, 2 e 3) - p=0,057; Efeito de grupo (Grupo 1 e Grupo 2) - p=0,864
Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas
39
40
Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML
vam bota de Unna como mtodo de escolha apresentavam bons controles glicmicos.
Para o acompanhamento do desenvolvimento
das feridas, foi realizada a medio das mesmas por
um perodo de trs meses consecutivos, com anlises
mensais. O tamanho das feridas pode ser analisado de
diversas maneiras. A forma mais usual tem sido a
medio simples da maior e menor extenso, realizada com rgua. A medio da rea pode ser realizada
pelo clculo de superfcie plana, de acordo com o formato da ferida. Porm, devido impreciso dos contornos das feridas, esse mtodo poder ser utilizado
apenas para feridas de formato regular.19,20
Aps trs meses de coleta de dados, segundo
comparaes mltiplas, notou-se que h diferena
entre o momento 1 (primeiro ms) e os demais
momentos (segundo e terceiro meses) (p<0,05), evidenciando que, aps a avaliao inicial, houve diminuio da rea da lcera, no havendo diferena significativa entre o grupo 1 (usurios de bota de Unna)
e o grupo 2 (usurios de curativo simples) (Figura 4).
Esta semelhana encontrada na cicatrizao entre
os grupos 1 e 2 difere dos dados j presentes na literatura. Isso pode ser explicado pela dificuldade na coleta de
dados devido falta de assiduidade dos pacientes no
local do estudo, no permitindo uma amostra mais
representativa e homognea entre os grupos.
Cullum e colaboradores relatam que a melhor
taxa de cura foi obtida com o uso de bandagem de alta
compresso (40 mmHg) em vez de baixa compresso.21 Afirmam ainda que a alta compresso graduada
com um sistema de multicamadas capaz de sustentar
a compresso (40mmHg) deve ser usada pelo menos
uma vez por semana como tratamento de primeira
escolha para lceras venosas no complicadas.
Borges e colaboradores sugerem que o tratamento de compresso aumenta a taxa de cicatrizao
de lceras venosas, quando comparado ao tratamento
sem compresso, o que resulta em cicatrizao confivel e de custo eficaz na maioria dos pacientes.18
Tambm foram encontrados estudos que analisaram dois tratamentos compressivos. Cordts e colaboradores compararam DuoDERM (um curativo
hidrocoloide) de compresso elstica com bota de
Unna e no encontraram diferena em relao taxa
de cura em 12 semanas (3 meses). 22
Muitos autores defendem o uso de mtodos compressivos, como a bota de Unna, no apenas pelos benefcios de cicatrizao efetiva, mas tambm pelos custos.21,23
O custo da limpeza e tratamento das terapias
compressivas (considerando um tratamento atual)
inferior ao custo final dos curativos tradicionais. O tratamento atual proporciona maior conforto para o paciente
devido ao menor nmero de trocas de curativos realizadas, geralmente em torno de uma a duas vezes por
An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.
semana, alm de acelerar o processo de cicatrizao, tornando o tratamento menos oneroso. J no tratamento
tradicional, a troca de curativo feita diariamente.5 Neste
estudo, no foi possvel comparar os gastos entre o curativo bota de Unna e o uso de curativos simples.
Como ponto no favorvel terapia compressiva, Partsch e colaboradores revelam que este trata24
mento no acomoda alteraes no volume da perna.
Outra desvantagem o fato de ser um tratamento
operador dependente da compresso alcanada.
Ter uma equipe multidisciplinar e contar com a
cooperao do paciente so essenciais no tratamento
de lceras venosas.21 fundamental para os profissionais envolvidos atualizarem seus conhecimentos que
sero incorporados na prtica clnica.25 A resoluo das
feridas, muitas vezes, no depende somente do curati-
Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas
41
AGRADECIMENTOS
Deixamos expressos nossos sinceros agradecimentos ao apoio e disponibilidade das seguintes
pessoas e entidades, sem as quais o presente trabalho
teria sido impossvel:
- Ao professor e amigo Marcos Mesquita Filho,
da UNIVAS;
- amiga e bibliotecria da UNIVAS, Lucilene
Marques;
- Ao Grupo da Fraternidade Esprita Irmo
Alexandre, da cidade de Pouso AlegreMG.
CONCLUSO
A utilizao da bota de Unna artesanal contribuiu para a acelerao do processo cicatricial, porm,
quando comparada ao curativo simples, apresentou
eficincia semelhante ao ser analisada por um perodo
de trs meses.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
8.
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Como citar este artigo / How to cite this article: Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita
Filho M, Medeiros ML. Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de
lceras venosas. An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.
43
INVESTIGAO
Juan Pieiro-Maceira2
Resumo: FUNDAMENTOS: Nevos displsicos esto entre os mais importantes simuladores de melanoma. So marcadores de
risco para o desenvolvimento dessa neoplasia e podem ser seus precursores. Alguns trabalhos conseguiram verificar relao
estatisticamente significativa entre o grau de displasia e o risco para desenvolvimento de melanoma. No entanto, a reprodutibilidade dos critrios para graduao varia de ruim a razovel nos artigos consultados.
OBJETIVO: Testar a reprodutibilidade da graduao proposta por Sagebiel et al. para os nevos displsicos.
MTODOS: Setenta e cinco nevos displsicos foram graduados, segundo critrios pr-estabelecidos, por um painel de 10 patologistas com diferentes nveis de experincia. A concordncia diagnstica foi calculada usando os coeficientes de kappa ponderado e de correlao intraclasse.
RESULTADOS: A mdia dos valores de kappa ponderado foi de 0,13 para todos os observadores, de 0,12 para os dermatopatologistas, de 0,18 para os patologistas gerais e de 0,05 para os residentes. Os valores dos coeficientes de correlao intraclasse
foram: 0,2 para todos os observadores, 0,18 para os dermatopatologistas, 0,33 para os patologistas gerais e 0,15 para os residentes.
CONCLUSES: A graduao histopatolgica dos nevos displsicos no foi reprodutvel nesta srie brasileira. Portanto, os critrios utilizados no so teis para correlao clinicopatolgica.
Palavras-chave: Patologia; Reprodutibilidade dos testes; Sndrome do nevo displsico
Abstract: BACKGROUND: Dysplastic nevi are among the most important cutaneous melanoma simulators. They are important
risk markers for this neoplasia and can be its potential precursors. Some authors found a statistically significant relationship
between the degree of dysplasia and the risk for developing melanoma. However, reproducibility of grading criteria ranged
from poor to fair in the researched articles.
OBJECTIVE: To test the reproducibility of the grading criteria proposed by Sagebiel et al. regarding dysplastic nevi.
METHODS: Histological specimens of 75 dysplastic nevi were graded, independently and in a blinded fashion, according to
pre-established criteria, by a panel of 10 pathologists with different levels of experience. Diagnostic agreement was calculated using weighted kappa and intraclass correlation coefficients.
RESULTS: The average of weighted kappa values was 0.13 for all observers, 0.12 for dermatopathologists, 0.18 for general
pathologists and 0.05 for residents. Intraclass correlation coefficient values were 0.2 for all observers, 0.18 for dermatopathologists, 0.33 for general pathologists and 0.15 for residents.
CONCLUSIONS: Histopathological grading for dysplastic nevi was not reproducible in this Brazilian series, so the criteria used
are not a helpful histopathological parameter for clinicopathological correlation.
Keywords: Dysplastic nevus syndrome; Pathology; Reproducibility of results
Recebido em 28.12.2011
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 25.04.2012.
* Trabalho realizado no Servio de Anatomia Patolgica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(HUCFF-UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum /Financial Support: None
Conflito de interesses: Nenhum /Conflict of Interest: None
1
2
3
MD, MSc; patologista do Instituto Nacional de Cncer (Inca) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
MD, PhD; professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
DSc; professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
44
INTRODUO
Nevos melanocticos displsicos esto entre os
mais importantes simuladores de melanoma, tanto ao
exame clnico quanto ao exame histopatolgico.1-3 So
tambm importantes marcadores de risco para o
desenvolvimento de melanoma e podem ser precursores potenciais dessa neoplasia.4-6
Dada sua importncia, foram realizados estudos tentando estabelecer critrios para a graduao da
displasia, assim como ocorre com as leses intraepiteliais cervicais ou com os adenomas do tubo digestivo,
por exemplo. Shors et al.7 e Arumi-Uria et al.8 conseguiram verificar relao estatisticamente significativa
entre o grau de displasia e o risco para desenvolvimento de melanoma, o que comprovaria a utilidade
da graduao dessas leses. No entanto, Shors et al.
verificaram baixa concordncia entre os 13 dermatopatologistas que participaram do estudo. Outros autores tambm obtiveram resultados semelhantes, mostrando que deveriam ser buscados critrios mais precisos e com melhor reprodutibilidade.9,10
A grande controvrsia ainda envolvendo o
diagnstico histopatolgico dos nevos melanocticos
displsicos e a possvel utilidade de sua graduao
histolgica despertaram o interesse em avaliar a
reprodutibilidade dos critrios para graduao propostos por Sagebiel et al. entre patologistas com diferentes nveis de experincia.11 Ns utilizamos os critrios propostos por Sagebiel et al. porque, em nossa
reviso da literatura, o artigo desses autores foi o primeiro em que observamos caractersticas histopatolgicas com esse propsito, expostas de uma maneira
didtica, acompanhadas por figuras.11
MATERIAL E MTODOS
Foi realizada uma anlise retrospectiva dos
casos diagnosticados como nevo displsico arquivados no Servio de Anatomia Patolgica (SAP) do
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
(HUCFF), de 1978 a junho de 2006, resultando num
total de 94 leses. A localizao das leses e a idade
dos pacientes no momento da retirada das leses
foram anotadas de acordo com as informaes contidas no pedido de exame histopatolgico.
Duas lminas correspondentes a amostras parciais (bipsias incisionais ou leses incompletamente
excisadas), duas lminas com artefatos sem o bloco de
parafina correspondente disponvel e um caso de
leso acral foram excludos do estudo, resultando em
89 leses. A leso acral foi excluda porque essas
leses tendem a ter morfologia atpica.2
Avaliao histopatolgica
Os casos selecionados de nevo displsico cortes histolgicos corados pelo mtodo de hematoxilina
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.
45
Quadro 1: Ficha distribuda aos integrantes do painel para graduao das leses
Critrios de displasia em nevos melanocticos:
1. Crescimento (downgrowth) e complexidade do padro dos cones epidrmicos, com hiperplasia de melancitos
em crescimento desordenado.
2. Resposta inflamatria (linfcitos) em localizao perivascular, com fibroplasia lamelar.
3. Atipia citolgica no to proeminente nas categorias leve e moderada; atipia citolgica e aprisionamento das clulas nvicas no colgeno desmoplsico subepidrmico na categoria acentuada.
Graduao da displasia:
Leve: alteraes displsicas presentes focalmente, mais comumente na periferia do nevo.
Moderada: alteraes displsicas presentes em toda a extenso do nevo, porm sem atipia citolgica significativa.
Acentuada: alteraes displsicas presentes na categoria moderada + atipia citolgica de melancitos (pleomorfismo
nuclear de melancitos em mais de 90% da extenso do nevo), com ou sem aprisionamento das clulas nvicas no
colgeno desmoplsico.
Aviso aos colaboradores:
Caso ocorra discordncia do diagnstico de nevo melanoctico displsico, o novo diagnstico deve ser colocado no
campo OBS da ficha de graduao, e, portanto, a leso no deve ser graduada.
Fonte: Sagebiel RWet al, 1985. 11
foi atribudo peso 1 para nevo melanoctico convencional (no displsico) ou lentigo, peso 2 para nevo
melanoctico displsico com displasia leve, peso 3
para nevo melanoctico displsico com displasia
moderada, peso 4 para nevo melanoctico displsico
com displasia acentuada, peso 5 para melanoma in
situ e peso 6 para melanoma invasor.
O coeficiente de correlao intraclasse tambm
foi calculado e pode ser interpretado da mesma forma
que o kappa ponderado.1
RESULTADOS
As 89 leses eram correspondentes a 54 pacientes (27 do sexo feminino e 27 do sexo masculino), mais
frequentemente localizadas no dorso. A mdia das
idades dos pacientes no momento da retirada da leso
foi de 33,69 (7-86) anos.
Avaliao prvia
As leses foram examinadas separadamente
por um patologista geral e um dermatopatologista, de
acordo com critrios para o diagnstico de nevo melanoctico displsico, e a elas foram aplicados os critrios de graduao da displasia propostos por Sagebiel
et al.11 Na tabela 1, pode ser vista a comparao inicial
entre os diagnsticos.
Para gerar um valor de kappa e significncia
estatstica no software SPSS 13.0, necessria uma
tabela com o mesmo nmero de linhas e colunas.
Assim, alguns diagnsticos foram agrupados em
determinadas categorias. Os diagnsticos de
46
Tabela 1: Comparao dos diagnsticos entre dermatopatologista e patologista geral durante a avaliao prvia
Dermatopatologista
Patologista
geral
NC
DL
DM
DA
MIS
NJA/MIS
NR
Prolif. mel. at.
Total
NC DL
DM
DA
Ausncia
MIS nevus
NJA/MIS
NR
Prolif.
mel. at.
MI
Total
0
2
2
0
0
0
0
0
4
0
1
32
2
0
0
0
0
35
1
1
1
6
1
0
0
0
10
0
0
0
0
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
1
1
0
0
0
0
2
3
18
46
14
3
1
2
2
89
2
14
9
5
0
0
0
0
30
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
TABELA 2: Frequncia de diagnsticos por observador de acordo com os 75 casos de nevos melanocticos
displsicos previamente selecionados
Diagnsticos
Observadores
A
B
(18,7)
(36,0)
(30,7)
(13,3)
(1,3)
7 (9,3)
24 (32,0) 28 (37,3)
35 (46,7) 26 (34,7)
16 (21,3) 6 (8,0)
1 (1,3)
7 (9,3)
16 (21,3)
27 (36,0)
15 (20,0)
14 (18,7)
23
28
15
9
NC
DL
DM
DA
MIS
MI
14
27
23
10
1
Total
75 (100,0)
(30,7)
(37,3)
(20,0)
(12,0)
44 (58,7)
26 (34,7)
5 (6,7)
4
25
32
14
H
(5,3)
(33,3)
(42,7)
(18,7)
20
30
19
4
(26,7)
(40,0)
(25,3)
(5,3)
30 (40,0)
35 (46,7)
10 (13,3)
3 (4,0)
16 (21,3)
42 (56,0)
13 (17,3)
1 (1,3)
75 (100,0) 75 (100,0)
47
Kappa ponderado
P-valor
Erro-padro
Concordncia (%)
A versus B
A versus C
B versus C
A versus I
B versus I
C versus I
A versus D
A versus E
A versus F
A versus J
B versus D
B versus E
B versus F
B versus J
C versus D
C versus E
C versus F
C versus J
D versus I
E versus I
F versus I
D versus E
D versus F
D versus J
E versus F
E versus J
F versus J
G versus H
A versus G
A versus H
B versus G
B versus H
C versus G
C versus H
G versus I
H versus I
D versus G
D versus H
E versus G
E versus H
F versus G
F versus H
G versus J
H versus J
0,01
0,09
0,12
0,09
0,26
0,18
0,18
-0,01
0,16
0,10
0,14
0,16
0,13
0,27
0,08
0,15
0,09
0,05
0,22
0,16
0,14
0,34
0,12
0,31
-0,01
0,21
0,13
0,05
0,04
0,22
-0,01
0,10
0,11
0,02
0,15
0,20
-0,03
0,35
-0,09
0,25
0,17
0,13
0,12
0,12
0,417
0,072
0,033
0,104
0,001
0,003
0,010
0,562
0,014
0,057
0,018
0,002
0,045
< 0,001
0,108
0,006
0,070
0,204
0,001
0,003
0,051
< 0,001
0,048
< 0,001
0,593
< 0,001
0,031
0,210
0,314
0,002
0,542
0,026
0,053
0,393
0,034
< 0,001
0,655
< 0,001
0,910
0,001
0,015
0,028
0,055
0,010
0,07
0,07
0,06
0,07
0,09
0,06
0,08
0,08
0,07
0,07
0,07
0,06
0,08
0,08
0,07
0,06
0,06
0,06
0,07
0,06
0,09
0,08
0,07
0,07
0,06
0,06
0,07
0,06
0,07
0,08
0,08
0,05
0,07
0,06
0,08
0,06
0,07
0,08
0,06
0,08
0,08
0,07
0,08
0,05
24,0
29,3
36,0
26,6
58,6
41,3
33,3
22,6
42,6
29,3
36,1
26,6
44,0
54,6
30,5
32,0
37,3
32,0
37,5
32,0
46,6
37,5
40,2
40,2
18,6
33,3
36,0
27,3
28,0
39,7
33,3
32,8
29,3
21,9
40,0
32,8
23,6
48,5
20,0
35,6
44,0
43,8
42,6
32,8
48
Dermatopatologistas
Dermatopatologistas x patologistas gerais
Patologistas gerais
Dermatopatologistas x residentes
Patologistas gerais x residentes
Total de observadores
Tabela 5: Frequncia das mdias da pontuao referentes aos diagnsticos dos dermatopatologistas
Diagnstico
Mdia da pontuao
Nmero de casos
Percentual
DL
DM
DA
MIS
Sem consenso
1,75 a 2,25
2,75 a 3,25
3,75 a 4,25
4,75
2,50 e 3,50
20
27
4
1
23
26,6
36,1
5,3
1,3
30,7
Caso 23
Caso 40
Caso 44
A
DM
NC
NC
B
DL
DA
DL
C
MIS
DM
DM
I
DA
DL
DA
NC = Nevo melanoctico convencional; DL = nevo melanoctico displsico com displasia leve; DM = nevo melanoctico
displsico com displasia moderada; DA = nevo melanoctico
displsico com displasia acentuada; MIS = melanoma in situ.
A mesma estratgia foi utilizada para os diagnsticos entre os patologistas gerais, sendo que o
valor igual a 1,25 foi considerado como nevo melanoctico convencional (no displsico) ou lentigo
(Tabela 7). Os valores das mdias foram obtidos para
72 leses, pois o observador D diagnosticou duas
leses como lentigo atpico e uma como proliferao tipo lentiginosa de melancitos, como comentado anteriormente.
Das 14 leses que apresentaram valores iguais a
1,50, a 2,50 e a 3,50, consideradas como sem consenso e correspondentes a 19,5% do total, uma mostrou
diferena maior ou igual a dois pontos, pois recebeu
os diagnsticos de nevo melanoctico convencional
(no displsico) e de nevo melanoctico displsico
com displasia acentuada. No entanto, houve outra
leso com diagnstico problemtico, que no participou do clculo da mdia, pois recebeu o diagnstico
de lentigo atpico pelo observador D. Ela teve os
diagnsticos de nevo melanoctico convencional
(no displsico) e de nevo melanoctico displsico
com displasia moderada (Tabela 8).
Apenas uma leso recebeu o mesmo diagnstico dos quatro observadores, o que corresponde a 1,3%
do total.
Das 73 leses avaliadas pelos dois residentes, 20
leses receberam o mesmo diagnstico e houve diferena maior ou igual a dois pontos em 19, equivalendo a 27,3% e a 26% desse total, respectivamente.
49
TABELA 7: Frequncia das mdias da pontuao referentes aos diagnsticos dos patologistas gerais
Diagnstico
Mdia da pontuao
NC
DL
DM
DA
sem consenso
1,25
1,75 a 2,25
2,75 a 3,25
3,75 a 4,25
1,50 2,50 e 3,50
Nmero de casos
1
29
24
4
14
Percentual
1,4
40,2
33,3
5,6
19,5
Caso 12
Caso 63
D
DA
LA
E
NC
NC
F
DL
DL
J
DM
DM
50
CONCLUSO
A graduao histopatolgica dos nevos displsicos no foi reprodutvel nesta srie brasileira; portanto, os critrios utilizados no so parmetros histopatolgicos teis para correlao clinicopatolgica.
51
AGRADECIMENTOS:
Ana Paula Aguiar Vidal Sieiro, Paulo Marcos
Nunes Valiante, Vera Lucia Nunes Pannain, Mayra
Carrijo Rochael, Heliomar de Azevedo Valle, Maria de
Ftima Guimares Scotelaro Alves, Vernica Goulart
Moreira e Cesar de Souza Bastos Junior.
REFERNCIAS
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Como citar este artigo/How to cite this article: Nobre AB, Pieiro-Maceira J, Luiz RR. Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres histolgicos dos nevos displsicos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.
52
INVESTIGAO
Helio Plapler2
Silvio Romero Gonalves e Silva4
Benedito Svio Lima e Silva6
Resumo: FUNDAMENTOS: A terapia a laser um procedimento de baixo custo, no invasivo e com bom desempenho na cicatrizao. As dvidas existentes quanto sua ao sobre microrganismos justificam a realizao de pesquisas visando a investigar os possveis efeitos em feridas infectadas por bactrias.
OBJETIVO: Avaliar o efeito do laser de baixa intensidade sobre a taxa de contaminao bacteriana em feridas infectadas na pele de ratos.
MTODOS: Estudo experimental, utilizando 56 ratos machos Wistar. Os animais foram distribudos aleatoriamente em oito grupos de sete animais. Nos animais dos grupos lesionados, foi realizada uma inciso na regio dorsal. Os animais dos grupos
infectados foram infectados por Staphylococcus aureus MRSA. Os animais dos grupos tratados foram tratados com laser de
diodo vermelho (AlGaInP) 658 nm, 5 J/cm2 em varredura, durante trs dias consecutivos. Foi colhida uma amostra antes de
inocular as bactrias e outra aps o tratamento com laser. Para a anlise estatstica, foram utilizados os testes no paramtricos de Wilcoxon (dados pareados), considerando como significante p < 0,05.
RESULTADOS: Pela anlise estatstica das medianas, observou-se que os grupos submetidos ao laser apresentavam uma proliferao bacteriana menor.
CONCLUSO: O laser (AlGaInP), com uma dose de 5 J/cm2, mostrou-se capaz de reduzir a proliferao bacteriana tanto em feridas quanto em pele ntegra de ratos infectados por S. aureus MRSA.
Palavras-chave: Crescimento bacteriano; Infeco da ferida operatria; Ratos; Terapia a laser de baixa intensidade
Abstract: BACKGROUND: Laser therapy is a low cost, non-invasive procedure with good healing results. Doubts exist as to whether
laser therapy action on microorganisms can justify research aimed at investigating its possible effects on bacteria-infected wounds.
OBJECTIVE: To assess the effect of low intensity laser on the rate of bacterial contamination in infected wounds in the skin of rats.
METHODS: An experimental study using 56 male Wistar rats. The animals were randomly divided into eight groups of seven
each. Those in the infected groups were infected by Staphylococcus aureus MRSA in the dorsal region. Red laser diode
(AlGaInP) 658nm, 5J/cm2 was used to treat the animals in the treated groups in scan for 3 consecutive days. Samples were
drawn before inoculating bacteria and following laser treatment. For statistical analysis we used the nonparametric Wilcoxon
(paired data) method with a significance level of p <0.05.
RESULTS: The statistical analysis of median values showed that the groups submitted to laser treatment had low bacterial proliferation.
CONCLUSION: The laser (AlGaInP), with a dose of 5J/cm2 in both intact skin and in wounds of rats infected with Staphylococcus
aureus MRSA, is shown to reduce bacterial proliferation.
Keywords: Bacterial infections; Laser therapy, low-level; Rats; Surgical wound infection.
Recebido em 8.01.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 15.03.2012.
* Trabalho realizado no Laboratrio de Microbiologia do Campus de Cincias Agrrias da Fundao Universidade Federal do Vale do So Francisco (Univasf)
Petrolina (PE), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1
2
5
6
Mestrado. Fisioterapeuta; coordenadora acadmica da Faculdade Inspirar Petrolina Petrolina (PB), Brasil.
Ps-doutorado. Professor associado da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); mdico cirurgio do Instituto Nacional
de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps) So Paulo (SP), Brasil.
Doutorado. Colaborador em projetos de pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); professor adjunto nvel 1 da Fundao Universidade
Federal do Vale do So Francisco (Univasf) Juazeiro (BA), Brasil.
Mestrado. Professor auxiliar nvel 1 da Fundao Universidade Federal do Vale do So Francisco (Univasf); mdico concursado do governo do estado de
Pernambuco Cidade (PE), Brasil.
Mestre. Bolsista de fixao tcnica pela Fundao de Amparo Cincia e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE-PE) Recife (PE).
Mestrado. Fisioterapeuta concursado do estado de Pernambuco Cidade (PE), Brasil.
Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas...
INTRODUO
A cicatrizao de feridas o resultado de uma
perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e
moleculares que interagem para que ocorra a repavimentao e a reconstituio do tecido. Embora
tenham sido verificados grandes avanos na compreenso dos processos e fenmenos envolvidos nas
diversas fases da reparao tissular e muito se tenha
investido em pesquisa e desenvolvimento de recursos
e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos, a incidncia e a prevalncia de lceras crnicas
so ainda extremamente altas.1-3
A infeco bacteriana, a hipxia e os traumas de
repetio so os problemas mais comuns nas feridas
crnicas.4 Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus
aureus so as duas bactrias mais frequentes em lceras de presso.5 O crescimento de bactrias resistentes
a antibiticos tem estimulado o desenvolvimento de
novas estratgias de combate infeco.6
Os estudos da cicatrizao com o uso do laser de
baixa intensidade iniciaram-se na Europa na dcada
de 1970, obtendo resultados positivos com a irradiao do laser em cultura de clulas e em animais.7 Foi
sugerido que o laser de baixa energia (LBE) aumente o
metabolismo celular, estimule a fosforilao oxidativa
e reduza a resposta inflamatria local, alterando positivamente as propriedades eletrofisiolgicas do tecido
irradiado.8 O laser de baixa intensidade possui ainda o
efeito de biomodulao, ativando ou inibindo processos fisiolgicos, bioqumicos e metablicos por meio
de efeitos fotoqumicos e/ou fotofsicos. Tal funo
varia de acordo com os parmetros da irradiao
(comprimento de onda, intensidade e dose de energia)
utilizados durante o tratamento. Doses mais baixas
causam estimulao da atividade celular, e altas doses
provocam uma inibio da funo celular.8-10
Alguns trabalhos estudaram o efeito do laser em
feridas infectadas. Santos e colaboradores observaram, pela anlise histolgica, a cicatrizao de feridas
infectadas por S. aureus e tratadas com laser usando
uma dose de 5 J/cm.2,11 O resultado mostrou que os
animais do grupo tratado apresentavam maior quantidade de vasos sanguneos e tiveram melhor resoluo da inflamao; alm disso, as fibras de colgeno se
apresentavam bem organizadas quando comparadas
com as dos animais do grupo controle. Guffey e colaboradores concluram, aps pesquisa in vitro, que a
associao de luzes nos comprimentos de onda de 405
hm e 880 hm consegue matar S. aureus e Pseudomonas
sp, sugerindo que efeito similar ocorra em infeco
bacteriana in vivo.12 Coutinho, por meio de estudo bacteriolgico in vitro, avaliou o efeito de dois tipos de
laser de baixa energia sobre diferentes populaes bacterianas habitualmente presentes em feridas ps-traumticas.13 Nas condies estudadas, a aplicao do
53
laser mostrou-se incua quanto ao aumento do nmero de unidades formadoras de colnias bacterianas.13
Apesar dos avanos na utilizao do laser de
baixa intensidade na cicatrizao de feridas, os exatos
mecanismos biofsicos da irradiao do LBE em clulas bacterianas in vivo tm sido pouco investigados,
tornando controverso seu uso em situaes de contaminao suspeita ou confirmada de ferimentos em
partes moles.14 Dessa forma, objetivou-se avaliar a eficcia do laser de baixa intensidade na cicatrizao de
feridas infectadas em ratos.
MTODO
O projeto foi encaminhado e aprovado pelos
Comits de tica da Universidade Federal do Vale do
So Francisco (Univasf; protocolo n. 079240509) e da
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Amostra
Foram utilizados 56 ratos machos Wistar com
peso entre 250 e 300g, provenientes do biotrio da
Univasf.
Delineamento experimental
Os animais foram distribudos aleatoriamente
em oito grupos de sete animais.
Grupo 1: lesionados
Grupo 2: lesionados e infectados
Grupo 3: no lesionados e infectados
Grupo 4: lesionados, infectados e tratados com laser
Grupo 5: no lesionados, infectados e tratados
com laser
Grupo 6: lesionados e tratados com laser
Grupo 7: no lesionados e tratados com laser
Grupo 8: no lesionados, no infectados e no
tratados com laser
Pesagem, anestesia e tricotomia
Os ratos foram pesados e anestesiados com
injeo intraperitoneal de cloridrato de cetamina (50
mg/mL) com soluo 3:1 e cloridrato de xilazina (20
mg/mL), na dose de 0,10 a 0,15 mL/100g de massa
corporal. Aps a perda do reflexo podal, os animais
foram considerados anestesiados.
Produo da leso
Foi realizada, nos animais dos grupos 1, 2, 4 e 6,
uma exciso na regio dorsal com auxlio de um punch
metlico de 10 mm de dimetro (Figuras 1 e 2). Feita a
leso, os animais foram distribudos randomicamente
para os grupos supracitados. Os animais foram alojados em gaiolas individuais e com identificao.
Inoculao de microrganismos
Os animais dos grupos 2, 3, 4 e 5 foram infectados por S. aureus MRSA cultivados no Laboratrio de
Microbiologia e Imunologia Animal da Univasf. As
bactrias foram cultivadas em gar nutritivo e ficaram
por um perodo de incubao de 24 horas a 37 C em
An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.
54
Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, S MCA, Silva BSL
condies de aerobiose. Aps a verificao da viabilidade e pureza, as colnias foram utilizadas para turvao em caldo BHI e incubadas por oito horas.
Transcorrido esse tempo, a turvao foi ajustada na
escala 0,5 de MacFarland (1x108 UFC/mL). Cem
microlitros (1x106 UFC/mL) dessa turvao foram
aplicados sobre a ferida e espalhados com auxlio de
um swab estril (Figura 3).
Uso do laser
Foi utilizado o aparelho de laser HTM Compact
(Anvisa 80212480005), laser de diodo vermelho
(AlGaInP) com comprimento de onda de 658 nm.
A primeira aplicao do laser ocorreu 15 minutos aps a inoculao das bactrias, e as outras duas
aplicaes foram realizadas 24 horas e 48 horas depois
da primeira. A dose aplicada foi 5 J/cm2 durante seis
minutos e 55 segundos, com tcnica de varredura
mista.
Contagem de colnias de bactrias
Foi colhido um esfregao antes de iniciar o tratamento, no dia convencionado como 1 (D1), e outro
aps as trs aplicaes de laser, no dia 3 (D3), para reaAn Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.
RESULTADOS
Nmero de unidades formadoras de colnias
no D1 e no D3
Definiu-se a varivel como o logaritmo (base
10) da contagem de bactrias. A comparao do nmero de unidades formadoras de colnia entre os trs
tempos de incubao (30, 60 e 120 minutos) no D1 e
entre os mesmos tempos no D3 foi realizada pelo teste
no paramtrico de Friedman (dados pareados), e a
diferena foi considerada significativa. J a comparao entre os resultados inicial e final nos trs tempos
de incubao (30, 60 e 120 minutos) foi realizada pelo
teste no paramtrico de Wilcoxon (dados pareados)
(Grfico1).
Variao em percentagem da proliferao bacteriana
Para verificar a variao do crescimento bacteriano entre o D1 e o D3 em porcentagem, definiu-se a
variao bacteriana da seguinte forma:
Variao = log (contagem de bactrias final) log (contagem de bactrias inicial) x100
100 log (contagem de bactrias inicial)
O grfico 2 mostra a variao percentual da
proliferao bacteriana para cada grupo nos tempos
avaliados (D1 para D3).
Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas...
55
TABELA 1: Anlise da variao bacteriana entre feridas e pele ntegra nos diferentes perodos
Varivel estatstica
Tempo de incubao
30 minutos
60 minutos
120 minutos
0,001
rejeita H0
0,001
rejeita H0
0,001
rejeita H0
-20,0
-23,9
-37,2
-37,1
Grupo 2 x Grupo 3
Valor-p
Concluso a 5%
0,318
aceito H0
0,456
aceito H0
21,9
21,2
17,6
17,0
Grupo 1 x Grupo 8
Valor-p
Concluso a 5%
0,535
aceito H0
0,097
aceito H0
-32,8
-33,3
-7,1
-7,3
Group 6 x Group 7
Valor-p
Concluso a 5%
0,097
aceito H0
0,001
rejeita H0
-14,8
-24,0
-17,6
-11,6
Grupo 6 x Grupo 8
Valor-p
Concluso a 5%
0,001
rejeita H0
0,001
rejeita H0
13,8
7,7
10,7
11,6
0,001
rejeita H0
0,026
rejeita H0
56
Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, S MCA, Silva BSL
CONCLUSO
O laser de diodo (AlGaInP) vermelho, com comprimento de onda de 658 nm, utilizado na dose de 5
J/cm2 tanto nas feridas quanto na pele ntegra de ratos
infectados por S. aureus MRSA, mostrou-se capaz de
reduzir a proliferao bacteriana. Na pele de humanos, entretanto, ainda precisa ser avaliado, podendo o
resultado ser diferente.
Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas...
57
REFERNCIAS
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Como citar este artigo/How to cite this article: Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, S MCA, Silva BSL.
Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA
em feridas infectadas e em pele ntegra de ratos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.
58
INVESTIGAO
Resumo: FUNDAMENTOS: Eflides so mculas hiperpigmentadas pequenas, comuns na pele, que constituem uma rea
com aumento da produo de melanina. So observadas em indivduos geneticamente predispostos, de pele clara, com
grande suscetibilidade a queimaduras solares.
OBJETIVOS: Este estudo teve o propsito de verificar a prevalncia de eflides labiais e periorais em 362 trabalhadores de
praia do municpio de Natal, RN, e investigar potenciais associaes com variveis sociodemogrficas, ocupacionais e
de sade geral.
MTODOS: Para tanto, foram realizados exames clnicos por examinadores calibrados da rea correspondente aos lbios
e da rea delimitada lateralmente pelo sulco nasolabial e inferiormente pelo mento. Houve tambm o preenchimento de
questionrio validado. As possveis associaes das variveis sociodemogrficas, ocupacionais e de sade geral com a
presena de eflides labiais e periorais foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado para um nvel de significncia de 5%.
RESULTADOS: Aproximadamente um tero dos trabalhadores foi acometido por eflides periorais (33,7%) e um quarto,
por eflides labiais (24,0%). O gnero foi a nica varivel que se mostrou associada significativamente com a presena
de eflides periorais (p = 0,002), em contraste com as eflides labiais, que estavam associadas significativamente com
hbito (p = 0,036) e etilismo (p = 0,030).
CONCLUSES: Conclui-se que a prevalncia de eflides nas regies perioral e labial foi elevada na populao estudada e
que o gnero e os hbitos foram associados sua ocorrncia.
Palavras-chave: Dermatopatias; Dermatomicoses; Estudos transversais; Radiao solar
Abstract: BACKGROUND: Ephelides are small hyperpigmented macules common in the skin, presenting as areas with
increased melanin production. Ephelides are observed in genetically predisposed individuals, particularly fair-skinned
people highly susceptible to sunburn.
OBJECTIVES: This study aimed to determine the prevalence of lip and perioral ephelides in 362 beach workers in the city
of Natal (Rio Grande do Norte) and to investigate potential associations with sociodemographic, occupational and general health.
METHODS: For this purpose clinical tests were performed by calibrated examiners in the epidemiological area around
the lips and the area bounded laterally by the nasolabial groove and at the bottom by the chin. A questionnaire was completed and assessed. The possible associations between sociodemographic variables, occupational and general health
with the presence of lip and perioral ephelides were evaluated by chi-square test for a significance level of 5%.
RESULTS: Approximately one third of the workers were affected by perioral ephelides (33.7%) and around a quarter of
them by lip ephelides (24.0%). Gender was the only variable significantly associated with the presence of perioral ephelides (p = 0.002), unlike lip ephelides which proved to be significantly associated with habits (p = 0.036) and alcoholism
(0.030).
CONCLUSIONS: The prevalence of ephelides in lip and perioral region was high in the study population, with gender and
certain habits associated with its occurrence.
Keywords: Dermatomycoses; Cross-sectional studies; Skin diseases; Solar radiation
Recebido em 01.03.2012
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 25.12.2012.
* Trabalho realizado no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum. / Conflict of interest: None
Conflito de interesses: Nenhum. / Financial funding: None
1
2
3
Mestre; professor assistente I da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Aluna de graduao do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Doutora em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN); professora adjunta II do Departamento de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Ps-doutor pela Agncia de Sade Pblica de Barcelona; professor associado I do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
INTRODUO
A sarda cutnea comum, ou eflide, representa
um aumento na sntese do pigmento melanina pelos
melancitos da camada basal, sem um aumento do
nmero de melancitos. Na pele, essa melanognese
pode ser atribuda exposio actnica. observada
mais frequentemente na face, sobre o nariz, nos braos
e na parte superior do tronco, em indivduos geneticamente predispostos, geralmente de cabelos ruivos,
pele clara, com grande suscetibilidade a queimaduras
solares e com idade entre seis e 18 anos. Eflides
podem tambm ser encontradas na borda vermelha
dos lbios, sendo o lbio inferior o stio mais prevalente, pois tende a receber mais exposio solar do que o
lbio superior.1
A leso macular e seu dimetro pode variar de
bem pequeno at maior que 1 cm. Eflides labiais so
assintomticas e ocorrem igualmente em homens e
mulheres.2 As sardas tendem a ser herdadas como um
trao autossmico dominante e parentes de primeiro
grau esto em maior risco de acometimento.3 Eflides
geralmente ocorrem na infncia e em adultos jovens,
sendo mais comumente observadas em caucasianos.
Estudos tm demonstrado que a prevalncia de eflides diferente entre as populaes, variando de 16%
a 47,8%.4-6 Em todo o mundo, as eflides podem ser
encontradas em graus variados na maioria dos indivduos, se no em todos.7
O diagnstico diferencial para eflides inclui
lentigo solar, ceratose seborreica inicial, lentigo simples, ceratose actnica pigmentada e nevo melanoctico. O lentigo solar no ocorre no interior da boca,
porm com frequncia observado na pele da face.
tipicamente mltiplo, exibe-se como mculas uniformemente marrons ou amarelo-marrons com bordas
bem delimitadas, mas irregulares, e pode alcanar 1
cm. Ao contrrio do que ocorre com as eflides,
nenhuma alterao na intensidade da colorao
observada aps exposio luz ultravioleta (UV).1 O
lentigo simples uma das vrias formas de hiperplasia benigna cutnea melanoctica de causa desconhecida. de colorao mais escura que as eflides e no
muda com a exposio ao sol. Alguns autores acreditam que o lentigo simples represente o estgio mais
precoce de uma outra leso de pele comum: o nevo
melanoctico.1
Hoje a radiao solar o nico fator relacionado ao estilo de vida reconhecido pela sua importncia
para o desenvolvimento de cncer de pele.8 Um numeroso grupo de fatores de risco conhecido por predispor as pessoas ao aparecimento de leses de pele e
lbio. Embora fatores ambientais e genticos contribuam em conjunto para o desenvolvimento de problemas dermatolgicos, como o cncer de pele, a radiao UV destaca-se como o fator mais importante,
59
60
Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC
e periorais decorrentes da exposio solar em trabalhadores de praias.1 Em razo da ausncia de estimativas quanto ao nmero de pessoas que trabalham nas
praias urbanas do municpio de Natal, inicialmente
foi realizado um estudo piloto com 120 trabalhadores
de praias escolhidos por convenincia. A partir da
prevalncia verificada no estudo piloto referente s
leses labiais (36,6%) e considerando uma margem de
erro de 15% e taxa de no resposta de 20%, chegou-se
a uma amostra de 355 indivduos.
As variveis independentes analisadas, todas
obtidas por meio do questionrio, foram a idade, o
gnero, a renda em reais, os anos de estudo em nvel
individual, o tipo de trabalho (outdoor/indoor), a frequncia de exposio solar semanal, o tempo de exposio solar dirio, o tempo acumulado de exposio
solar e as medidas de fotoproteo (protetor solar,
protetor labial, bon/chapu, batom e outros) em
nvel ocupacional.
Por fim, foram coletados, em nvel de sade, os
hbitos (tabagismo e etilismo), sendo classificados de
acordo com o nmero de cigarros consumidos nos
ltimos trinta dias e o consumo de bebidas em dosespadro (uma dose nos ltimos trinta dias ou mais de
duas doses padronizadas por dia). Uma dose-padro
corresponde a meia garrafa ou uma lata de cerveja,
um clice de vinho ou uma dose de bebida destilada,
segundo os critrios adotados pela pesquisa nacional
de sade.14 Tambm se classificou o tipo de pele, de
acordo com os critrios de Fitzpatrick, em muito
clara, clara, menos clara, morena clara, morena escura
e negra.15 Para a anlise estatstica, os trs primeiros
fototipos foram considerados peles claras e os trs
ltimos, peles morenas/escuras. A presena/ausncia
de eflides labiais/periorais foi a varivel dependente do estudo.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.
RESULTADOS
Uma sesso de calibrao foi feita por professores dos Departamentos de Odontologia e Dermatologia
para diminuir a variao entre os diferentes examinadores. Os resultados da calibrao foram mensurados
pelo coeficiente kappa, que variou de 0,68 at 1,00.
Dessa maneira, oito estudantes potencialmente calibrados dos cursos de Odontologia e Medicina foram responsveis pela coleta de informaes.
Obtiveram-se resultados referentes a 362 trabalhadores nas praias estudadas. Os indivduos do
gnero masculino predominaram sobre as mulheres,
perfazendo aproximadamente trs quartos da amostra. De uma forma geral, a idade dos trabalhadores
variou de 18 a 68 anos. Os homens foram maioria em
todas as faixas etrias estudadas, destacando-se o
grupo de pessoas com idades entre 18 e 26 anos e
entre 38 e 45 anos. Em valores percentuais, a faixa etria compreendida entre 27 e 37 anos apresentou o
maior nmero de mulheres.
Nos trs pontos de coleta dos dados, a populao que trabalhava diretamente exposta a altos picos
de radiao UV decorrente da luz solar (outdoor) predominou.
Em relao s variveis sociodemogrficas,
destacou-se uma populao trabalhadora, que estudou por seis anos. Pelo menos 50% dos arrolados
tinham um rendimento mensal de R$ 510,00. Essa
mesma populao trabalhava em mdia seis horas
dirias, durante cinco dias na semana, havia oito anos.
O horrio inicial de trabalho era por volta das 9h da
manh, e o final, s 16h (Tabela 1).
A maior parte da populao trabalhadora relatou usar algum meio para se proteger da radiao
solar. Dentre os meios, destacaram-se o uso de
bon/chapu e o uso de protetor solar. O uso de
batom e o uso de alguma outra medida foram os
menos evidenciados. No que diz respeito ao consumo
de cigarros, observou-se que aproximadamente um
quarto dos trabalhadores possua esse hbito, consumindo de um a 10 cigarros por dia. Em relao ao consumo de bebidas alcolicas, a maior parte da populao estudada relatou no beber. Os trabalhadores com
cor morena clara e morena escura predominaram. Os
61
TABELA 1: Descrio da amostra de acordo com variveis sociodemogrficas e ocupacionais. Natal, RN, 2010
Variveis
Sociodemogrficas
Mdia dp
Mediana
Q 25-75
Mn.
Mx.
Idade
Anos de estudo
Renda em reais
355
355
337
37,17 11,88
6,49 3,98
686,02 477,92
37,00
6,00
510,00
27,00-45,00
4,00-10,00
400,00-800,00
18,00
0
50,00
68,00
17,00
4.200,00
Ocupacionais
Horrio inicial
Horrio final
Tempo de exposio diria em horas
Exposio solar semanal em dias
Exposio em anos
Exposio em meses
n
361
361
361
361
361
361
Mdia dp
8,62 1,37
15,84 1,98
5,89 1,26
4,76 2,17
10,07 9,66
121,27 115,60
Mediana
9,00
16,00
6,00
5,00
8,00
96,00
Q 25-75
8,00-10,00
14,00-17,00
7,00-6,00
2,50-7,00
3,00-15,00
180,00-36,00
Mn.
5,00
8,00
0
1,00
1/12
1,00
Mx.
13,00
24,00
7,00
7,00
60,00
720,00
n = nmero de participantes; dp = desvio padro; Q 25-75 = distncia interquartlica; Mn. = mnimo; Mx. = mximo
TABELA 2: Descrio da populao com eflides periorais de acordo com variveis sociodemogrficas
e ocupacionais. Natal, RN, 2010
Variveis
Sociodemogrficas
Idade
Anos de estudo
Renda em reais
n
119
121
115
Mdia dp
37,45 12,03
6,63 3,93
715,13 573,38
Mediana
37,00
6,00
500,00
Q 25-75
27,00-45,00
4,00-11,00
350,00-1.000,00
Mn.
18,00
0
50,00
Mx.
67,00
15,00
4.200,00
Ocupacionais
Horrio inicial
Horrio final
Tempo de exposio diria em horas
Exposio solar semanal em dias
Exposio em anos
Exposio em meses
n
122
122
122
121
122
122
Mdia dp
8,57 1,55
16,07 2,22
5,86 1,30
4,49 2,25
11,11 11,27
133,50 135,22
Mediana
9,00
16,00
6,00
5,00
8,00
96,00
Q 25-75
7,00-10,00
15,00-17,00
5,00-7,00
2,00-7,00
3,00-17,00
36,00-204,00
Mn.
5,00
10,00
1,00
1,00
1/12
1,00
Mx.
13,00
24,00
7,00
7,00
60,00
720,00
n = nmero de participantes; dp = desvio padro; Q 25-75 = distncia interquartlica, Mn. = mnimo; Mx. = mximo
TABELA 3. Descrio da populao com eflides labiais de acordo com variveis sociodemogrficas
e ocupacionais. Natal, RN, 2010
Variveis
Sociodemogrficas
Idade
Anos de estudo
Renda em reais
n
87
86
80
Mdia dp
36,74 11,45
6,77 4,07
681,88 424,12
Mediana
36,00
7,50
525,00
Q 25-75
27,00-44,00
3,00-11,00
412,50-875,00
Mn.
18,00
0
50,00
Mx.
63,00
14,00
2.000,00
Ocupacionais
Horrio inicial
Horrio final
Tempo de exposio diria em horas
Exposio solar semanal em dias
Exposio em anos
Exposio em meses
n
87
87
87
87
87
87
Mdia dp
8,33 1,40
15,68 2,41
5,72 1,45
4,83 2,34
9,54 9,65
114,63 115,66
Mediana
8,00
16,00
6,00
6,00
7,00
84,00
Q 25-75
7,00-9,00
14,00-17,00
5,00-7,00
2,00-7,00
3,00-13,00
36,00-156,00
Mn.
5,00
8,00
0
1,00
1/12
1,00
Mx.
12,00
24,00
7,00
7,00
53,00
636,00
n = nmero de participantes; dp = desvio padro; Q 25-75 = distncia interquartlica; Mn. = mnimo; Mx. = mximo
62
Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC
Tabela 4: Frequncias, teste do qui-quadrado (qui2), p-valor, RPs e respectivos intervalos de confiana dos
desfechos presena de eflides periorais associados a variveis de natureza sociodemogrfica, ocupacional
e de sade geral. Natal, RN, 2010
Varivel
n
Gnero
Masculino
Feminino
76
46
28,9
46,5
9,164
Idade
37 anos e mais
At 37 anos
57
62
33,5
33,5
Anos de estudo
At seis anos
Seis anos e mais
64
57
Renda em reais
At 510,00
510,00 e mais
RPnaj
IC (95%)
0,002
0,622
0,468-0,826
0,001
0,746-1,341
33,7
34,5
0,003
0,953
0,975
0,730-1,303
64
51
37,2
30,9
1,22
0,269
1,204
0,892-1,624
Tipo de trabalho
Outdoor
Indoor
104
18
32,7
40,9
0,826
0,363
0,799
0,542-1,179
Exposio diria
Seis horas e mais
At seis horas
53
69
34,4
33,3
0,011
0,918
1,032
0,772-1,381
Exposio semanal
Cinco dias e mais
At cinco dias
54
67
30,2
36,8
1,503
0,22
0,819
0,611-1,099
Exposio acumulada
Oito anos e mais
At oito anos
55
67
34
33,7
0,001
1,008
0,754-1,348
Fotoproteo
No
Sim
20
102
27,8
35,2
1,1
0,294
0,79
0,527-1,183
66
56
31,3
37,3
1,178
0,278
0,838
0,628-1,118
Uso de bon/chapu
No
Sim
37
85
30,3
35,6
0,77
0,38
0,853
0,620-1,173
Tipo de pele
Clara
Morena/negra
43
78
37,4
32,1
0,755
0,385
1,165
0,864-1,571
Hbito
Sim
No
64
58
35
32,4
0,165
0,685
1,079
0,808-1,442
Etilismo
Sim
No
49
73
33,8
33,6
0,001
1,005
0,748-1,349
Tabagismo
Sim
No
31
91
34,4
33,5
0,002
0,965
1,03
0,740-1,433
63
TABELA 5: Frequncias, teste do qui-quadrado (qui2), p-valor, RPs e respectivos intervalos de confiana dos desfechos presena de eflides labiais associados a variveis de natureza sociodemogrfica, ocupacional e de
sade geral. Natal, RN, 2010
Varivel
p-valor
RPnaj
IC (95%)
Gnero
Masculino
Feminino
66
21
25,1
21,2
0,4
0,527
1,183
0,767-1,825
Idade
37 anos e mais
At 37 anos
38
49
22,4
26,5
0,61
0,435
0,844
0,584-1,221
Anos de estudo
At seis anos
Seis anos e mais
42
44
22,1
26,7
0,768
0,381
0,829
0,574-1,197
Renda em reais
At 510,00
510,00 e mais
40
40
23,3
24,2
0,007
0,932
0,959
0,654-1,407
Tipo de trabalho
Outdoor
Indoor
75
12
23,6
27,3
0,121
0,728
0,865
0,513-1,457
Exposio diria
Seis horas e mais
At seis horas
38
49
24,7
23,7
0,009
0,923
1,042
0,721-1,507
Exposio semanal
Cinco dias e mais
At cinco dias
46
41
25,7
22,5
0,338
0,561
1,141
0,790-1,646
Exposio acumulada
Oito anos e mais
At oito anos
34
53
21
26,6
1,263
0,261
0,788
0,540-1,149
Fotoproteo
No
Sim
19
68
26,4
23,4
0,136
0,712
1,125
0,726-1,744
53
33
25,1
22
0,314
0,575
1,142
0,780-1,671
Uso de bon/chapu
No
Sim
27
59
22,1
24,7
0,167
0,683
0,896
0,601-1,337
Tipo de pele
Clara
Morena/negra
25
61
21,7
25,1
0,317
0,573
0,866
0,575-1,304
Hbito
Sim
No
53
34
29
19
4,393
0,036
1,525
1,045-2,226
Etilismo
Sim
No
44
43
30,3
19,8
4,717
0,03
1,531
1,064-2,204
Tabagismo
Sim
No
24
63
26,7
23,2
0,283
0,595
1,151
0,768-1,727
64
Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC
semelhante dos indivduos que no adotavam medidas fotoprotetoras. A forma pela qual essas medidas
foram implementadas , de fato, importante para a
compreenso do surgimento de leses. Os trabalhadores que tiveram ou no o diagnstico de leses se fotoprotegiam; no entanto, a qualidade dessa proteo ao
longo dos anos poderia explicar a alta prevalncia de
entidades diagnosticadas.
Apenas a varivel gnero foi associada significativamente (p = 0,002) ocorrncia de eflides periorais, sendo o sexo feminino mais acometido do que o
masculino (46,5%). Naturalmente, mais provvel
que homens ocupem mais postos de trabalho relacionados exposio solar, em virtude da resistncia ou
da necessidade de um maior vigor fsico.18-21 Da
mesma maneira, no surpresa que eles desenvolvam
mais leses cutneas e labiais quando comparados s
mulheres. A realidade encontrada no estudo contraditria quanto a esse fato. Diferenas nos comportamentos de risco relacionados ao sol entre as ocupaes
podem refletir, em parte, os hbitos de uma cultura
local e o tipo de fotoproteo. De fato, as mulheres
relataram adotar significativamente menos medidas
fotoprotetoras quando comparadas aos homens. A
composio dos grupos de trabalho difere consideravelmente entre os gneros. As mulheres so mais prevalentes em estudos de ocupaes aquticas e recreao, enquanto homens predominam na agricultura,
nos servios, na construo, no transporte, nos correios e na indstria de esqui.22 Nossa amostra foi composta mais por homens que mulheres; se tivesse havido uma uniformidade na amostra, poderamos observar um equilbrio nos resultados.
A ocorrncia de eflides labiais foi associada
significativamente s variveis hbito (p = 0,036) e etilismo (p = 0,030). Os indivduos que possuam algum
hbito apresentavam mais eflides do que os que no
possuam (29%). Indivduos etilistas apresentavam
mais leses do que os que no bebiam (30,3%). A relao entre a presena de algum hbito e o desenvolvimento de leses labiais ou periorais tnue e pouco
evidenciada na literatura. Contudo, pode-se aventar
que as pessoas que consomem lcool ou cigarros
sejam mais despreocupadas ou desinteressadas quanto a bons hbitos de sade. De fato, os trabalhadores
que tinham algum hbito relataram usar menos protetor solar como medida de fotoproteo e estiveram
mais frequentemente expostos durante a semana.
O lcool uma das poucas drogas psicotrpicas
que tm seu consumo admitido e incentivado pela
sociedade. De acordo com a Organizao Mundial da
Sade (OMS), a mortalidade e a limitao da condio
funcional associadas ao consumo de bebidas alcolicas superam aquelas associadas ao tabagismo.23 Nas
ltimas dcadas, o consumo de lcool vem aumentan-
65
CONCLUSO
Este estudo mostrou que a prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias
alta. As variveis gnero, etilismo e hbito foram associadas significativamente com a ocorrncia dessas
dermatopatias. Embora o uso de fotoprotetores tenha
sido relatado por boa parte dos trabalhadores, observou-se que as pessoas apresentavam certa negligncia
com relao ao uso de fatores de fotoproteo. Por isso
h a necessidade de polticas sociais de preveno e
estudos que possam discutir essas medidas, com o
intuito de melhorar as condies de trabalho dessa
populao.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Como citar este artigo/How to cite this article: Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC.
Prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias. An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.
INVESTIGAO
66
Resumo: FUNDAMENTOS: Ppulas climticas das orelhas so leses assintomticas, de colorao amarelo-plida, que predominam na
hlice das orelhas. Sua patognese permanece desconhecida, porm, descrita a associao com exposio crnica radiao ultravioleta, idade e injrias trmicas. Poucos estudos foram realizados at o momento e os mesmos envolveram nmero muito reduzido
de pacientes.
OBJETIVO: Estudar a prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos doentes atendidos no Servio de Dermatologia do Hospital do
Servidor Pblico Estadual de So Paulo e avaliar sua provvel relao com exposio solar, idade e tipo de pele.
MTODOS: Foram examinados 400 pacientes, com idade superior a vinte anos, no perodo compreendido entre os meses de julho de
2008 e dezembro de 2008. Foi aplicado questionrio que avaliou idade, sexo, naturalidade, procedncia, profisso e histria de exposio solar. Todos os sujeitos da pesquisa foram examinados por um nico observador e avaliados quanto presena de leso.
RESULTADOS: Os dados revelaram que 155 (38,8%) pacientes apresentavam leso em, pelo menos, uma das orelhas. Foi utilizado o teste
do Qui-Quadrado para anlise comparativa entre os grupos de pacientes com e sem leso. No grupo de pacientes com leso, 29%
tinham idade entre 70 e 79 anos, 78,1% tinham histria de exposio solar e 45,1% pertenciam aos fototipos I e II da classificao de
Fitzpatrick (p<0,05%).
CONCLUSO: Os achados sugerem prevalncia relevante e provvel associao com exposio solar crnica, idade avanada e fototipos I e II.
Palavras-chave: Cartilagem da orelha; Envelhecimento da pele; Metaplasia; Orelha
Recebido em 25.10.2011
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 11.04.2012.
* Trabalho realizado no Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) So Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum /Financial Support: None
Conflict of Interests: None / Conflito Interesses: Nenhum
1
Mdica dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Ps-graduanda em Cincias da Sade do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE)
So Paulo (SP), Brasil.
Doutora pelo Departamento de Dermatologia da Universidade de So Paulo (USP) Mdica-encarregada do Setor de Dermatopatologia e Preceptora do
Servio de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) So Paulo (SP), Brasil.
Prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Brasil
INTRODUO
H raras referncias internacionais na literatura
mdica sobre a entidade clinicopatolgica descrita inicialmente por Kavanagh e col., em 1996, como
Weathering Nodules of the Ear. Neste estudo, propomos a denominao de Ppulas Climticas das
Orelhas para esta entidade, devido leso elementar
observada na clnica, mantendo o adjetivo da publicao original.
descrita como ndulos ou ppulas assintomticos, de colorao amarelo-plida, de aproximadamente 2-3 mm de dimetro, consistncia similar cartilagem palpao, Predomina na anti-hlice das orelhas, mas tambm observada na hlice, ocorrendo
tipicamente em homens brancos que habitam regies
tropicais. Mltiplos ndulos podem estar presentes,
formando uma cadeia, configurando aspecto de hlice
recortada. Geralmente, so encontrados ao exame fsico dermatolgico, raramente constituindo-se em queixa principal do paciente.1,2
O exame histopatolgico demonstra elastose
solar, dilatao dos vasos da derme superficial e
ausncia de clulas inflamatrias. Alguns autores
sugerem a presena de espcula de tecido fibroso com
metaplasia cartilaginosa.1
Em contraste com a Condrodermatite Nodular
das Orelhas, no h inflamao ou ulcerao.3,4 Outros
diagnsticos diferenciais possveis so: ndulos elastticos das orelhas, ndulos reumatoides e calcinose
cutnea. Contudo, as ppulas climticas assumem
caractersticas clnicas e histopatolgicas prprias que
as diferenciam dessas entidades.5,6,7
Sua patognese permanece desconhecida. No
entanto, descrita associao com exposio crnica
radiao ultravioleta, injrias trmicas e idade avanada.1,5,6 A provvel relao com dano actnico exige
avaliao detalhada desse tema, pois sua preveno
requer a proteo solar dessa regio, no apenas por
meios fsicos (bons e chapus), mas tambm qumicos (protetor solar).
O estudo da prevalncia de ppulas climticas
das orelhas justifica-se pela escassez de estudos deste
tema, no apenas no que se refere prevalncia da
entidade, mas tambm faixa etria predominante,
aos fatores desencadeantes, ao quadro clnico e ao
diagnstico diferencial.
OBJETIVOS
Estudar a prevalncia de ppulas climticas das
orelhas nos doentes atendidos no Ambulatrio de
Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo e avaliar a provvel relao
com exposio solar, idade e tipo de pele.
67
MATERIAIS E MTODOS
Examinamos, consecutivamente, 400 pacientes
com idade superior a vinte anos, no perodo compreendido entre os meses de julho de 2008 e dezembro
de 2008, no Ambulatrio do Servio de Dermatologia
do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo. Foi realizado um estudo observacional do tipo
transversal, com abordagem analtico-descritiva,
baseado em uma amostra no probabilstica de convenincia. Foi aplicado um questionrio que avaliou
idade, sexo, naturalidade, procedncia, profisso e
histria de exposio solar.
Todos os pacientes includos no estudo foram
examinados e avaliados por um nico examinador
quanto presena de leso e questionados sobre a presena de sintomas. Os casos que apresentaram as
leses mais caractersticas e/ou exuberantes ou que
suscitaram dvidas quanto ao diagnstico foram fotografados e submetidos bipsia para exame histopatolgico, conforme consentimento livre e esclarecido
assinado pelo paciente.
Desta forma, para o trabalho, foram realizadas,
alm da anlise descritiva, comparaes entre pacientes com e sem leso.
Aspectos ticos
O trabalho foi submetido avaliao da
Comisso de tica Cientfica do Hospital do Servidor
Pblico Estadual de So Paulo. Foram cumpridas
todas as normas citadas na Resoluo 196/96 da
CONEP/MS Brasil, que trata da regulamentao de
pesquisa clnica.
Todo paciente que preencheu os critrios de
incluso recebeu o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, tendo-o lido, compreendido e assinado
antes da coleta dos dados.
Foi permitido ao paciente retirar seu consentimento em qualquer etapa do estudo.
Critrios de excluso
Pacientes que apresentavam menos de 20 anos
de idade foram excludos.
RESULTADOS
Para variveis qualitativas, foram apresentadas as
frequncias absolutas (n) e as frequncias relativas (%).
Dos 400 pacientes estudados, 155 (38,8%) apresentavam leso em pelo menos uma das orelhas
(Tabela 1).
Para verificar se a distribuio das diversas
variveis era semelhante entre os diferentes grupos
(com ou sem leso), foi utilizado o teste do QuiQuadrado. Para todos os testes, foi considerado um
nvel de significncia de 5%. Desta forma, foram consideradas diferenas entre os grupos quando p-valor
An Bras Dermatol. 2013;88(1):66-70.
68
No
Sim
N
245
155
%
61,3
38,8
Total
400
100.0
Prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Brasil
69
p-valor
No
n
Sim
%
20-39
39
40-49
50-59
60-69
31
54
56
15.9%
(3.3)
12.7%
22.0%
22.9%
8
20
30
34
5.2%
12.9%
19.4%
21.9%
70-79
41
16.7%
45
80 ou mais
24
9.8%
18
29.0%
(2.9)
11.6%
SEXO
Masculino
Feminino
96
149
39.2%
60.8%
74
81
47.7%
52.3%
0.092
No
Sim
126
117
51.9%
48.1%
34
121
21.9%
78.1%
< 0.001
No
Yes
190
53
78.2%
21.8%
91
64
58.7%
41.3%
< 0.001
No
Yes
178
65
73.3%
26.7%
98
57
63.2%
36.8%
0.034
0.8%
II
69
28.4%
61
III
IV
V
101
39
24
59
20
5
3.3%
VI
41.6%
16.0%
9.9%
(2.5)
3.3%
(2.3)
5.2%
(2.7)
39.9%
(2.4)
38.6%
13.1%
IDADE
0.005
< 0.001
70
rao ou crostcula no centro da leso, diferindo portanto das ppulas climticas.3 Em nossa opinio, no
se pode excluir que ppulas climticas se inflamem
devido ao trauma mecnico, causado principalmente
pelo travesseiro, ao dormir, e se apresentem como
condrodermatite nodular. O caso apresentado por
Devani & Barankin (2007) parece demonstrar isso.11
Em nosso trabalho, encontramos algumas leses que
apresentavam discreto eritema ao exame fsico.
Como j mencionado, as ppulas climticas so
indolores, de colorao amarelo-plida, algumas com
leve descamao. O predomnio desta entidade em
pacientes mais velhos tambm difere da faixa etria
da condrodermatite nodular, onde h maior prevalncia de indivduos mais jovens, sendo mais frequente
na hlice das orelhas.3,4
Histopatologicamente, na condrodermatite
nodular encontra-se hiperplasia da epiderme, alterao fibrinoide do colgeno, proliferao de tecido de
granulao e rico infiltrado inflamatrio.3,4
Outra diagnose diferencial das ppulas climticas so os ndulos elastticos que so tambm assintomticos, com provvel relao com dano actnico
crnico. Porm, suas caractersticas histopatolgicas
os diferenciam de ppulas climticas pela deposio
de tecido elasttico nos mesmos.5,6,12
Outros diagnsticos diferenciais clnicos tambm devem ser considerados, como calcinose cutnea,
ndulos reumatoides, xantomas; contudo, as ppulas
climticas das orelhas assumem caractersticas clnicas e histopatolgicas que as diferenciam de tais entidades.5,6,7
CONCLUSO
Os poucos estudos realizados at o momento
sobre ppulas climticas das orelhas so, em geral,
apenas relatos de casos. A prevalncia significativa
encontrada nesse estudo, que envolve maior nmero
de pacientes, evidencia que tal entidade deve ser
conhecida pelo dermatologista e pode ser assunto de
interesse para novos estudos.
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Como citar este artigo/How to cite this article: Cilento JNM, Valente NYS. Prevalncia de ppulas climticas das
orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Brasil. An Bras
Dermatol. 2013;88(1):71-77.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):66-70.
71
REVISO
Helio A. Miot2
Resumo: Cosmiatria uma subespecialidade em grande crescimento. Estudos em cincia bsica de alta qualidade tm sido publicados; ao contrrio, existem poucos estudos clnicos duplos-cegos, randomizados e controlados, que constituem o maior instrumento para a Medicina baseada em evidncia nesta rea. A pesquisa clnica essencial para descoberta de novos conhecimentos, melhora das bases cientficas, soluo de desafios e boa
prtica clnica. Para ser um pesquisador bem-sucedido, os princpios bsicos so: interesse, disponibilidade,
persistncia e honestidade. essencial aprender como escrever um protocolo de pesquisa e conhecer as regras
regulatrias nacionais e internacionais. Um protocolo de pesquisa clnica completo deve incluir: questo, fundamentos, objetivos, metodologia (desenho, descrio das variveis, tamanho da amostra, randomizao, critrios de incluso e excluso, interveno, parmetros de eficcia e segurana e anlise estatstica), termo de consentimento livre e esclarecido, ficha clnica e referncias. A aprovao do Comit de tica em Pesquisa e a declarao do financiamento so imprescindveis. A publicao de resultados positivos ou negativos deve ser um
comprometimento dos autores.
Palavras-chave: Cosmticos; Ensaio clnico; Estudo comparativo; Projetos de pesquisa; Projetos de pesquisa epidemiolgica; Protocolos clnicos
Abstract: Cosmetic Dermatology is a growing subspecialty. High-quality basic science studies have been
published; however, few double-blind, randomized controlled clinical trials, which are the major instrument
for evidence-based medicine, have been conducted in this area. Clinical research is essential for the discovery
of new knowledge, improvement of scientific basis, resolution of challenges, and good clinical practice. Some
basic principles for a successful researcher include interest, availability, persistence, and honesty. It is essential
to learn how to write a protocol research and to know the international and national regulatory rules. A complete clinical trial protocol should include question, background, objectives, methodology (design, variable
description, sample size, randomization, inclusion and exclusion criteria, intervention, efficacy and safety
measures, and statistical analysis), consent form, clinical research form, and references. Institutional ethical
review board approval and financial support disclosure are necessary. Publication of positive or negative
results should be an authors' commitment.
Keywords: Clinical protocols; Clinical trial; Comparative study; Cosmetics; Epidemiologic research design;
Research design
Recebido em 09.04.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 15.05.2012.
* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP) e Faculdade de
Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (FMB-UNESP) Botucatu (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum. / Financial Support: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interest: None
1
2
72
Bagatin E, Miot HA
INTRODUO
A Cosmiatria uma subespecialidade muito
excitante, com interesse crescente entre os dermatologistas, pesquisadores, companhias farmacuticas e
pblico geral. Contudo, o maior nmero de estudos
na literatura mdica de alta qualidade metodolgica
refere-se cincia bsica e experimental e no a estudos clnicos, o que limita a generalizao dos resultados para a prtica clnica.
Uma vez que os distrbios cosmticos so devido a processos fisiopatolgicos conhecidos, abordagens
epidemiolgicas clssicas so indicadas para acessar
desfechos cosmticos.1,2 Estudos clnicos randomizados
e controlados so os melhores para determinar a eficcia da interveno em situaes especficas e o maior
instrumento para a Medicina baseada em evidncia.3
necessrio acumular bons estudos clnicos para obter
evidncias slidas para a melhor prtica clnica.4
Existe uma urgncia de estudos clnicos bem
desenhados, seguidos por publicaes consistentes, de
acordo com os padres do CONSORT (Consolidation of
Standards for Reporting Trials) de GCP (Good Clinical
Practices) em Cosmiatria.5 Pesquisadores brasileiros
devem conhecer tambm as Boas Prticas Clnicas:
Documento das Amricas e as regras regulatrias da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA.6
Atualmente, a informao tecnolgica tornouse barata, largamente acessvel e fcil de ser usada,
desempenhando um papel importante para o manejo
adequado dos pacientes. Por outro lado, essencial
que os estudos clnicos sejam avaliados criticamente e
que suas limitaes sejam adequadamente compreendidas. Se forem mal desenhados, seu desenvolvimento pode ser antitico, uma vez que os sujeitos da pesquisa podem ser submetidos a investigaes e intervenes equivocadas e os resultados sero insignificantes ou mesmo incorretos.
Os objetivos principais da pesquisa devem ser a
descoberta e interpretao de novos conhecimentos,
explorao de subgrupos, melhora das bases cientficas ou soluo de desafios na prtica clnica. Os desfechos podem confirmar, modificar ou rejeitar o conhecimento preexistente e a eficcia de tratamentos ou
procedimentos cosmitricos. A pesquisa organizada e
de boa qualidade mantm-se significante por longo
tempo e pode originar novas pesquisas. Oferece tambm oportunidade para colaborao e visibilidade
internacional, assim como obteno de fundos. A pesquisa pode influenciar nas polticas de sade, com
benefcios para mdicos, pacientes e populao geral.7
Para pesquisadores, o primeiro passo definir
uma linha de pesquisa ou rea de interesse. Em segundo lugar, essencial estudar muito antes de elaborar o
contedo do protocolo de pesquisa. Os princpios
bsicos para o sucesso so: interesse, disponibilidade,
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.
73
Exemplo
Ideia/Hiptese
Pesquisa Bibliogrfica
Desenho do Estudo
Amostra
Anlise estatstica
Cronograma e recursos
Aprovao do CEP / Financiamento /
Registro de Estudo Clnico
Desenho
Existem muitos tipos de desenhos; estudos clnicos seguem o desenho de interveno.
Interveno
A populao do estudo submetida a tratamento clnico ou cirrgico ou a procedimentos. Estudos
teraputicos podem ser desenhados como: controlado
com placebo, comparado a tratamento padro; randomizado, no randomizado; duplo-cego, monocego,
aberto; grupos paralelos, cruzados ou alocao em
cluster. O desenho padro-ouro o de grupos paralelos, duplo-cego, randomizado e controlado pelo tratamento padro, o qual usualmente referido como
RCT (randomized controlled trial).19 Estudos abertos e
com associao de intervenes em um mesmo grupo
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.
74
Bagatin E, Miot HA
QUADRO 2: Testes estatsticos mais comuns para anlise de dados bivariados (dados no pareados), de acordo
com as variveis dependentes e independentes
Variveis
independentes
Dicotmicas
Variveis Dependentes
Categricas
Quantitativas
Dicotmicas
Multinominais
Ordinais
Contnuas
Qui- quadrado
de Pearson;
Qui-quadrado
de Pearson;
Qui-quadrado
de tendncia
Paramtricas:
Teste exato
de Fisher
Test G; Anlise
de resduos da
tabela de anlise
de contingncia
(post hoc)
Ordinais
Qui- quadrado
de Pearson;
Teste G; Anlise
de resduos da
tabela de anlise
de contingncia
(post hoc)
Test G; Anlise
de resduos da
tabela de anlise
de contingncia
(post hoc)
Qui- quadrado
de tendncia
Qui- quadrado
de tendncia
Discretas
Modelos
Mistos
Teste t de
Generalizados
Student
(Poisson ou
Binominal
No paramtricas: negativo)
Teste MannWhitney
Modelos
Mistos
No paramtricas: Generalizados
Teste Kruskal(Poisson ou
Wallis
Binominal
negativo)
Modelos
Mistos
No paramtricas: Generalizados
Teste Jonckheere- (Poisson ou
Terpstra
Binomina
l negativo)
Contnuas
Regresso
logstica
binria
Regresso
logstica
multinominal
Discretas
Regresso
logstica
ordinal
75
QUADRO 3: Testes estatsticos mais comuns para anlise de dados bivariados (dados pareados), de acordo com
as variveis dependentes e independentes
Variveis Dependentes
Categricas
Variveis
independentes
Dicotmicas
Quantitativas
Dicotmicas
Multinominais
Ordinais
Contnuas
Discretas
Teste
McNemar
Modelos Mistos
Generalizados
(multinominais)
Modelos Mistos
Generalizados
(dados ordinais)
Paramtricos:
teste
t de Student
para dados
pareados
Modelos
Mistos
Generalizados
(Poisson ou
Binominal
negativo)
No
paramtricos:
teste de
Wilcoxon
Multinominais Modelos
Modelos
Mistos
Mistos
Generalizados Generalizados
(dados
categricos)
Ordinais
Contnuas
Discretas
(dados
categricos)
Modelos
Mistos
Generalizados
(dados
categricos)
Modelos
Modelos
Mistos
Mistos
Generalizados Generalizados
Modelos
Mistos
Generalizados
(dados
categricos)
(dados
categricos)
(dados
categricos)
Paramtricos:
ANOVA
para medidas
repetidas
No
paramtricos:
teste de
Friedman
Modelos
Mistos
Generalizados
Modelos
Mistos
Generalizados
(Poisson ou
Binominal
negativo)
Modelos
Mistos
Generalizados
(Poisson ou
Binominal
negativo)
Modelos
Modelos
Mistos
Mistos
Generalizados Generalizados
Modelos
Mistos
Generalizados
Paramtricas: coeficiente
de correlao de Pearson
(dados
categricos)
(dados
categricos)
No paramtricas: coeficiente
de correlao de Spearman
(dados
categricos)
sariamente exposto investigao, levando a concluses sem significado clnico. Ambas as situaes so
antiticas.24
Os sujeitos da pesquisa podem ser da mesma
populao, especialmente se os aspectos culturais, tnicos e socioeconmicos podem interferir na doena ou
tratamento. Idade e sexo so restries clssicas na
homogeneizao das respostas dos grupos. Portanto,
devem ser alocados de forma a garantir a mesma probabilidade de cada participante ser includo em cada
grupo. Devem ser evitadas as formas de alocao no
randomizadas de sujeitos da pesquisa, tais como: casual
(por convenincia), bola de neve, resposta voluntria,
por saturao e amostragem por cota. A randomizao
deve eliminar o vis de seleo, criar grupos compar-
76
Bagatin E, Miot HA
por diferentes desfechos.21 A correlao entre os resultados de cada desfecho refora a veracidade do efeito.
Confundidores devem ser considerados cuidadosamente e tambm avaliados para posterior ajuste dos
seus efeitos.
Exemplo:
Para resultados do tratamento do envelhecimento: opinio dos pacientes, avaliao fotogrfica
cega, medidas no invasivas (elasticidade, superfcie
cutnea, hidratao etc.), imagens clnicas e histolgicas com anlise digital quantitativa.
Para eventos adversos relacionados isotretinona oral: relato de efeitos colaterais mucocutneos
ou raros, testes laboratoriais (funo heptica, perfil
lipdico e hemograma).
Anlise estatstica
essencial demonstrar correlaes reais e tendncias que podem ser ou no significativas e implicadas ou no como causas. Cada pesquisador e mesmo
mdicos que praticam a Medicina devem ter algum
conhecimento sobre mtodos e anlise estatstica para
avaliar se o desenho do estudo o melhor e interpretar
os dados.14 A populao do estudo deve ser analisada
como inteno de tratar ou intention-to-treat (ITT), ITT
modificada e pelo protocolo ou per-protocol (PP).26 A
populao ITT inclui todos os sujeitos da pesquisa que
usaram o tratamento uma vez ou por um perodo de
tempo e se retiraram ou foram retirados (dropped-out).
J PP inclui aqueles que completaram o estudo.
A significncia estatstica usualmente estabelecida com o valor de p <0,05 bicaudal, que significa
que os pesquisadores aceitaro a probabilidade relacionada ao teste estatstico de menos de 5% de chance
para concluir que os grupos so diferentes. Embora p
> 0,05 signifique evidncia insuficiente para demonstrar diferena no o mesmo que no haver diferena
entre os grupos..
A estrutura dos dados depende das caractersticas das variveis. Variveis categricas ou qualitativas
podem ser dicotmicas (exemplos: doente/saudvel,
homem/mulher), multinominais (exemplo: homossexual/bissexual/heterossexual) ou ordinais (exemplo:
fototipos I-IV de Fitzpatrick, classificao I-III de
Glogau) e devem ser representadas por percentil de
cada categoria. Variveis quantitativas sempre tm
uma escala proporcional entre os valores e podem ser
contnuas (exemplo: idade, peso, altura, tempo de
doena) ou discretas (exemplos: contagem de cigarros,
nmero de queimaduras). Dados quantitativos devem
ser testados quanto normalidade pelo teste ShapiroWilk. Se a distribuio paramtrica (normal), os
dados devem ser representados por mdia e desvio
padro; se no, usualmente, podem ser usadas a
mediana e a variao interquartil.27
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.
77
REFERNCIAS
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Como citar este artigo / How to cite this article: Bagatin E, Miot HA. Como desenhar e escrever um protocolo de
pesquisa clnica em Cosmiatria? An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.
78
REVISO
Abstract: Skin pigmentation is an important human phenotypic trait whose regulation, in spite of recent
advances, has not yet been fully understood. The pigment melanin is produced in melanosomes by
melanocytes in a complex process called melanogenesis. The melanocyte interacts with endocrine,
immune, inflammatory and central nervous systems, and its activity is also regulated by extrinsic factors such as ultraviolet radiation and drugs. We have carried out a review of the current understanding
of intrinsic and extrinsic factors regulating skin pigmentation, the melanogenesis stages and related
gene defects. We focused on melanocyte-keratinocyte interaction, activation of melanocortin type 1
receptor (MC1-R) by peptides (melanocyte-stimulating hormone and adrenocorticotropic hormone)
resulting from proopiomelanocortin (POMC) cleavage, and mechanisms of ultraviolet-induced skin pigmentation. The identification and comprehension of the melanogenesis mechanism facilitate the understanding of the pathogenesis of pigmentation disorders and the development of potential therapeutic
options.
Keywords: Keratinocytes; Melanocytes; Pigmentation disorders; Skin pigmentation; Solar radiation
Resumo: A pigmentao da pele um importante trao fenotpico do ser humano mas apesar dos recentes avanos a sua regulao no est ainda totalmente esclarecida. O pigmento melanina produzido nos
melanossomas pelos melancitos, num processo complexo designado por melanognese. O melancito
interatua com os sistemas endcrino, imunitrio, inflamatrio e nervoso central e a sua atividade tambm regulada por fatores extrnsecos como a radiao ultravioleta e frmacos. Fizemos uma reviso do
conhecimento atual sobre os fatores intrnsecos e extrnsecos reguladores da pigmentao cutnea, etapas da melanognese e defeitos genticos relacionados. Fizemos enfoque na interao melancito-keratincito, na ativao do receptor da melanocortina tipo 1 (MC1-R) pelos pptidos (hormona estimuladora
do melancito e hormona adrenocorticotrfica) resultantes da clivagem da proopiomelanocortina
(POMC) e mecanismos da pigmentao induzida pela radiao ultravioleta. A identificao e compreenso dos mecanismos reguladores da pigmentao cutnea facilitam o conhecimento dos mecanismos
patognicos dos distrbios da pigmentao e o desenvolvimento de potenciais opes teraputicas.
Palavras-chave: Melancitos; Pigmentao da pele; Queratincitos; Radiao solar; Transtornos da
pigmentao
Received on 26.01.2012.
Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 15.05.2012.
* Work conducted at the Institute of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto (IFT FMUP) Porto, Portugal.
Conflict of interest: None
Financial Support: None
1
2
3
PhD - Department of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto (Universidade do Porto) - Porto, Portugal.
PhD Professor - Department of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto (Universidade do Porto) - Porto, Portugal.
PhD Professor - Department of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto and Service of Dermatology and Venereology,
Sao Joao Hospital (Hospital de Sao Joao) Porto, Portugal.
INTRODUCTION
The skin has epidermal units that are responsible for melanin production and distribution, a process
called melanogenesis. These units are composed of a
melanocyte surrounded by keratinocytes and regulated by a closed paracrine system. Melanin is the primary determinant of skin, hair, and eye color. Besides
defining an important human phenotypic trait, it has
a critical role in photoprotection due to its ability to
absorb ultraviolet radiation (UVR).1-3 The Fitzpatrick
system is the most commonly used system to distinguish different skin pigmentation phenotypes. It characterizes six phototypes (I-VI) by grading erythema
and acquired pigmentation after exposure to UVR.1,4
Constitutive pigmentation reflects the genetically
determined level of melanin and can be changed by
several regulatory factors.3,5 These factors may be
intrinsic (released by keratinocytes and fibroblasts,
endocrine, inflammatory and neuronal cells) or
extrinsic (UVR and drugs).3,6
Melanogenesis is a complex process with different stages. When disturbed, it may determine different
types of pigmentation defects, which are classified as
hypo or hyperpigmentation and which may occur
with or without an altered number of melanocytes.1,2,7
There are several dermatoses associated with pigmentation defects which can be congenital or acquired,
permanent or temporary, systemic or skin-restricted.7
Since these dermatoses have an important impact on
patient quality of life and their treatment can be unsatisfactory, pharmaceutical and cosmetic industries have
been continuously seeking new solutions.8,9 The
understanding of the mechanisms of melanogenesis
helps us to explain the pigmentation defects observed
in genodermatoses and allows the development of
potential therapeutic strategies.3,10 In this review, we
describe the intrinsic and extrinsic factors that regulate human skin pigmentation, focusing on melanogenesis mechanisms and related genodermatoses.
METHODS
This review includes research articles which are
indexed in PubMed (basic electronic bibliographic database), written in English, and available on the Internet.
They can be found through the following search terms:
Human melanogenesis; Melanocyte Biology and
Pigmentation Skin; Pigmentation disorders. The abbreviations used in this article are listed in chart 1.
MECHANISMS OF MELANOGENESIS
Stages of the melanogenesis process
Melanocytes originate in neural crest
melanoblasts that migrate to different destinations,
including the basal layer of the epidermis and hair follicles, after closure of the neural tube.3,11,12 Their migra-
79
tion, proliferation, and differentiation into melaninproducing cells depend on mediators produced by
cells of the dorsal neural tube, ectoderm and keratinocytes, such as the family of glycoproteins WNT,
endothelin 3 (EDN3), and stem cell factor (SCF),
which binds the c-Kit receptor tyrosine kinase in
melanocytes and melanoblasts.3,12 Bone morphogenic
proteins antagonize these events, and their expression
is reduced in melanocyte migration. Piebaldism, a
genodermatosis with depigmented macules, is caused
by mutations in the c-kit and SCF genes (Chart 2).3,10,12
Melanin synthesis occurs in melanosomes,
lysosome-related organelles (LROs) whose defects are
responsible for Chediak-Higashi Syndrome and
Hermansky-Pudlak Syndrome, diseases with cutaneous hypopigmentation and systemic manifestations
(Chart 2).6,10,11,13
The key proteins involved in skin pigmentation,
such as the components of the fibrillar matrix that
binds to melanin (glycoprotein Pmel17) and
melanogenic enzymes, are located in melanosomes. In
these organelles, the structural matrix is arranged, the
tyrosinase enzyme is acquired, and melanin is synthesized along four maturation stages.2,3,6,13 The acquisition
of melanogenic enzymes is regulated by a membraneassociated transporter protein (MATP), and mutations
of the respective gene determine Oculocutaneous
Albinism type 4.3,6,10 When melanin synthesis is completed, melanosomes move bi-directionally from the
perinuclear area towards melanocyte dendrites, in a
movement controlled by microtubule proteins
(kinesin, dynein). This transport ends with
melanosomes binding actin filaments through a complex formed by myosin Va, Rab27a, and melanophilin
(mlph).2 Mutations in the corresponding genes determine various forms of Griscelli Syndrome (Chart 2).6,10
An increase in intramelanosomal pH from 5 to 6.8,
which depends on the proton pump p-protein in the
melanosomal membrane, is needed for full maturation
of melanosomes.14 On the one hand, the importance of
this stage is supported by Oculocutaneous Albinism
type 2, a disease which is caused by loss of functional
p-protein and, on the other hand, it is supported by
lower response to repigmentation treatment options,
which is observed in Vitiligo patients who are also
treated with proton pump inhibitors (Chart 2).6,12,14
In the epidermis, each melanocyte interacts
through dendrites with 30 to 40 keratinocytes, allowing transfer of mature melanosomes to the cytoplasm of keratinocytes positioned strategically over
nuclei.1,11 This transfer is not fully understood, and different mechanisms such as exocytosis, citophagocytosis, fusion of plasma membranes, and transfer by
membrane vesicles are described.2
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.
80
Abbreviation
ACTH
-MSH
bFGF
BMP
cAMP
cGMP
c-kit
CREB
ET
GM-CSF
Adrenocorticotropic hormone
Melanocyte-stimulating hormone
Basic fibroblast growth factor
Bone morphogenic protein
Cyclic adenosine monophosphate
Cyclic guanosine monophosphate
Mast cell growth factor
cAMP response element
Endothelin
Granulocyte-macrophage colonysti mulating factor
Interleukin
Inositol triphosphate/diacylglycerol
Mitogenic activated protein
Membrane-associated transporter
protein
Melanocortin recetor type 1
Microphthalmia-associated
transcription factor
Neuronal growth factor
Nitric oxide
Prostaglandin
Protein kinase A
Protein kinase C-
Proopiomelanocortin
Reactive oxygen species
Stem cell factor
Tumor necrosis factor
Tyrosinase-related protein
Ultraviolet radiation
IL
IP3/DAG
MAP
MATP
MC1-R
MITF
NGF
NO
PG
PKA
PKC-
POMC
ROS
SCF
TNF-
TRP
UVR
Enzymes of melanogenesis
Tyrosinase is a glycoprotein located in the
melanossomal membrane, with an internal, a transmembrane, and a cytoplasmic domain. It is a copperdependent enzyme that catalyzes the conversion of Ltyrosine into L-DOPA, the rate-limiting stage in
melanin synthesis (Figure 1).2,14,15 Mutations that inactivate this enzyme are responsible for the most severe
form of Albinism, that is, Oculocutaneous Albinism
type 1 (Chart 2).6 The cytoplasmic domain participates in the transport of the enzyme from the nucleus
to melanosomes. The internal domain contains the
catalytic region (approximately 90% of the protein)
with histidine residues, where the copper ions bind.2
Mutations in the copper carrier (ATP7A) result in
Menkes Disease (Chart 2).6 If copper is oxidized, the
enzyme is inactivated and can be activated by electron
donors such as L-DOPA, ascorbic acid, superoxide
anion, and possibly nitric oxide (NO).14,15 Due to the
fact that this enzyme can use superoxide anion as a
substrate for melanogenesis, it may protect
melanocytes from reactive oxygen species (ROS).11,16
The phosphorylation of two serine residues from the
cytoplasmic domain by protein kinase C- (PKC-) is
also important for tyrosinase activation.17
Tyrosine hydroxylase isoform I (THI) is present in the melanosomal membrane adjacent to tyrosinase and catalyzes the conversion of L-tyrosine into LDOPA, promoting the activation of tyrosinase.
In cytosol, phenylalanine hydroxylase (PAH),
cofactor 6BH4 (6-tetrahydrobiopterin)-dependent,
catalyzes the conversion of L-phenylalanine to L-tyrosine, the tyrosinase substrate, thus also promoting its
activation.14,15 Schallreuter et al., underlining the central role of tyrosinase, consider that these three
enzymes are required for the beginning of melanogenesis.14
Two proteins similar to tyrosinase (40% homologous amino acids), tyrosinase-related protein-1
(TRP-1) and tyrosinase-related protein-2 (TRP-2),
are also present in the membrane of melanosomes.
Although its precise role is not yet clarified, it is possible that TRP-1 has a role in the activation and stabilization of tyrosinase, melanosome synthesis, increased
eumelanin/pheomelanin ratio and a role against
oxidative stress due to its peroxidase effect (Figure
1).2,15 The results found by Jimbow et al. suggest that
the premature death of melanocytes in Vitiligo is
related to an increased sensitivity to oxidative stress
caused by changes in TRP-1.18 Mutations in TRP-1,
present in Oculocutaneous Albinism type 3, result
in skin and hair hypopigmentation (Chart 2).6 TRP-2
acts as a dopacrome tautomerase and, similarly to
tyrosinase, requires a metal ion for its activity, zinc
instead of copper (Figure 1).2,14,15 Figure 1 shows the
81
Defect in melanogenesis
Affected gene
Piebaldism
Melanoblast proliferation
skin macules
C-KIT, SCF
Waardenburg
Syndrome (WS)
Melanoblast proliferation
and migration
Tietz Syndrome
Melanoblast proliferation
MITF
and migration
Oculocutaneous
Albinism (OCA)
Melanin synthesis
OCA1 : TR
OCA2: OCA2 (p gene)
OCA3: TRP1
OCA4: MATP
Menkes Syndrome
Melanin synthesis
ATP7A
Chediak-Higashi
Syndrome
Melanosome synthesis
LYST
Hermansky-Pudlak
Syndrome (HPS)
Melanosome synthesis
HPS
Griscelli
Syndrome (GS)
Melanosome transfer
GS1: MYO5A
GS2, RAB27A
GS3: HPLM
synthesis of the two types of melanin and the functions of the major enzymes involved.
Melanocortin 1 receptor (MC1-R)
Melanocortin receptors belong to the family of
G-protein receptors. MC1-R predominates in
melanocytes and its agonists include melanocyte stimulating hormone (-MSH) and adrenocorticotropic
hormone (ACTH), both cleavage products of proopiomelanocortin (POMC). POMC is cleaved by carboxypeptidase-1 in ACTH and -lipotrophin and by
carboxypeptidase-2 in endorphin and ACTH. ACTH
is fragmented in ACTH 1-17 and -MSH. ACTH and MSH share the tetrapeptide His-Phe-Arg-Trp, which is
essential for melanotropic activity. This peptide is the
main intrinsic regulator of pigmentation, but its pitu-
itary production is insufficient to stimulate melanogenesis; thus, keratinocytes and melanocytes are the
main responsible for its production on the
skin.1,5,11,13,15,16,19Addisons Disease with high levels of
ACTH, ACTH-producing tumors (Nelson Syndrome),
and cases of prolonged administration of this hormone are associated with hyperpigmentation, particularly in sun-exposed areas.1,2,15
MC1-R genetic polymorphisms are responsible
for ethnic differences of constitutive pigmentation
and for different responses to UVR exposure.2,5,11,16 In
individuals with red hair and light skin there is a high
incidence of MC1-R mutations, which may be responsible for a decreased response to -MSH, resulting in
decreased eumelanogenesis and reduced pigmentation induced by UVR exposure.11
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.
82
Adapted from:
Wolff K et al.,
2007.12
Figure 1: Synthesis of the two types of melanin and representation of the functions of the major enzymes involved
melanomas.2,10,12,20 MITF gene mutations are responsible for Waardenburg Syndrome type 2, with cutaneous and iris hypopigmentation, and Tietz
Syndrome, with hypopigmentation and deafness
(Chart 2).1,10,20
Intrinsic regulation of skin pigmentation
Melanocytes produce POMC peptides,
cytokines, NO, prostaglandins, and leukotrienes,
which act via an autocrine or paracrine way on keratinocytes, and are involved in immune and inflammatory responses. Keratinocytes also produce several factors in response to UVR exposure, with paracrine
action on melanocytes, which may stimulate or inhibit melanogenesis (Chart 3).2,6,11,12 Our group investigated the role of the recently described cutaneous endocannabinoid system in melanogenesis and demonstrated that UVR also activates endocannabinoid production by keratinocytes and that a paracrine cannabinoid receptor type 1-mediated endocannabinoid signaling negatively regulates melanin synthesis.21
Although POMC/MC1-R/cAMP is the main pathway, there are other melanocyte receptors associated
with adenyl cyclase and cAMP production, such as
muscarinic receptors and and estrogen receptors.
The increase in estrogen levels during pregnancy can
83
Adapted from:
Park HY et al.,
2009 2 and Wolff K
et al., 2007.12
cause hyperpigmentation (melasma, areolar hyperpigmentation and line nigricans).6 Catecholamines may
be produced by keratinocytes from L-DOPA, the
melanin precursor, and can bind to 1 and 2 adrenergic receptors in melanocytes, stimulating melanogenesis via the cAMP pathway and PKC-.15,22 This
redundancy of cAMP production reveals the importance of this second messenger in melanogenesis.
However, norepinephrine/1 adrenergic receptor,
ACTH 1-17/MC1-R can also activate the inositol
trisphosphate/diacylglycerol (IP3/DAG) pathway,
which promotes the release of calcium in the cytoplasm of melanocytes.2,14,22 DAG is important for the
activation of PKC-, which phosphorylates tyrosinase,
and can also be released from melanocytes through
UVR action in the lipid membrane.3,14,17 Figure 2 illustrates some of the different pathways, receptors, second messengers, and melanogenic enzymes involved
in melanogenesis.
Extrinsic regulation of skin pigmentation by
ultraviolet radiation (UVR)
UVR is the most important extrinsic factor in
the regulation of melanogenesis. It is the main stimulus for induced or acquired pigmentation, known as
tanning.1,2,6,11 There are two types of induced pig-
84
CHART 3: Effects of factors secreted by keratinocytes after exposure to UVR, with paracrine action
Melanocyte
Dendricity
proliferation
ACTH
-MSH
bFGF
ET-1
GM-CSF
NO
NGF
PGE2/PGF2
IL-1
TNF-
BMP-4
Melanin
Melanosome
Survival /
synthesis
transfer
Cytoprotection
the melanocyte biology and melanogenesis regulation. The study of melanogenesis has revealed different kinds of interaction between melanocytes and
other cells (including keratinocytes) and systems
(CNS, immune, inflammatory, endocrine, and endocannabinoid), and this raises the role of skin as a neuroendocrine organ.
Many factors are known as regulators of
melanin synthesis, and we point out UVR as an important extrinsic factor and -MSH as an important intrinsic factor. Alpha-MSH exerts its effect mainly as an agonist of MC1-R, whose genetic polymorphisms partially
explain phenotypic diversity and different responses
to UVR. In induced pigmentation, UVR has a direct
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24.
25.
26.
27.
28.
MAILING ADDRESS:
Ins Ferreira dos Santos Videira
Instituto de Farmacologia e Teraputica da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto
Alameda Prof. Hernni Monteiro,
4200-319 Porto
E-mail address: ines_videira5@hotmail.com
How to cite this article: Videria IFS, Moura DFL, Magina SBLMV. Mechanisms regulating melanogenesis. An Bras
Dermatol. 2013;88(1)78-85.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.
86
DERMATOPATOLOGIA
Resumo: O acantoma de clulas claras ou acantoma de Degos uma doena bem individualizada quanto aos seus aspectos clnicos, histopatolgicos e imuno-histoqumicos. Sua natureza patolgica - se neoplsica ou reativa - ainda debatida por pesquisadores. De evoluo crnica, ocorre predominantemente nos membros inferiores de adultos, em geral como leso papulonodular nica. Entretanto, foram
observados casos com leses mltiplas, por vezes de carter eruptivo, e com notvel variao de tamanho e forma das eflorescncias cutneas. H relatos de cinco casos com localizao exclusiva na arola
e no mamilo, quatro simulando eczema e um como ndulo polipoide; todos ocorridos em mulheres
coreanas. O objetivo deste trabalho apresentar os aspectos clnicos, histopatolgicos e imuno-histoqumicos de dois novos casos da doena, com idntica topografia areolomamilar, observados em mulheres
brasileiras.
Palavras-chave: Acantoma; Eczema; Histologia; Mama; Mamilos
Recebido em 27.11.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 29.11.2011.
* Trabalho realizado no Servio de Dermatologia do Instituto de Cincias da Sade da Faculdade de Medicina da Universidade Federeal do Par (UFPA) e em
consultrios particulares, Belm (PA), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum /Conflict of interest: None
Conflito Interesses: Nenhum / Financial funding: None
1
2
2
3
2
4
MD, MSc, Dermatologista - Professora Adjunta de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Par (UFPA) Belm (PA), Brasil.
MD, Dermatologista - Clnica privada, Belm (PA), Brasil.
MD, Dermatologista - Clnica privada, Belm (PA), Brasil.
MD, Patologista - Patologista do Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Par (UFPA) - Belm
(PA), Brasil.
MD, MSc, Dermatologista - Clnica privada, Belm (PA), Brasil.
MD, Dermatologista, Dermatopatologista - Professor Adjunto de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Par (UFPA) - Belm
(PA), Brasil.
87
88
Veiga RRG, Barros RS, Santos JEB, Abreu-Junior JMC, Bittencourt MJS, Miranda MFR
eritematosa, infiltrada de 2,0 x 2,5 cm com bordas distintas e leve secreo de um fluido claro na arola e no
mamilo esquerdos (Figura 2A). Dada a experincia
anterior com o caso # 1, considerou-se o diagnstico
clnico de ACC, o qual foi finalmente confirmado
pelos exames histolgico e imunohistoqumico
(Figuras 2B-F). Um pouco de clobetasol em creme a
0,05%, aplicado duas vezes ao dia, clareou a leso dentro de algumas semanas. Como houve reincidncias, a
prpria paciente decidiu reaplicar o creme conforme
necessrio.
Mtodos: Realizou-se uma bipsia com punch
de 5 mm a partir de uma rea paracentral da placa de
cada caso. Os tecidos foram fixados com formalina,
embebidos em parafina e processados de acordo com
os protocolos de rotina. Como foram observadas caractersticas fortemente sugestivas de ACC nos cortes
corados com hematoxilina-eosina (HE), obtiveram-se
cortes para coloraes com PAS e PAS com diastase.
Considerando-se a rea anatmica em estudo, em que
as clulas claras de pelo menos trs tipos de estruturas
podem preencher as clulas epiteliais (clulas de Toker,
clulas em anel de sinete, clulas disceratticas pagetoides), realizou-se um estudo imuno-histoqumico de
acordo com o protocolo recomendado por Ko et al.14, 15
A recuperao do eptopo foi feita por meio do aquecimento de tampo citrato a 0,01 M em uma cmara
mida (Pascal Dako, Carpinteria, California, USA). A
atividade da peroxidase endgena foi bloqueada com
um tratamento de 5 minutos com perxido de hidrognio a 3%. Os principais anticorpos utilizados foram os
seguintes: AE1/AE3 (citoqueratinas de peso baixo e
elevado, 1:800), CK-8 (citoqueratina 8, de baixo peso,
clone 35H11, 1:100), CK-1/5/10/14 (citoqueratinas de
peso elevado, clone 34E12, 1:100), CK-7 (citoqueratina
7, clone OV-TL 12/30, 1:200), CEA (clone II-7, 1:100) ,
EMA (clone E29, 1:400), e protena S-100 (policlonal,
1:1600); todos eles da Dako, Carpinteria, California,
USA. Aplicou-se 3,3-diaminobenzidina para a visualizao de conjugados de estreptavidina e biotina.
Controles positivos e negativos adequados estavam
disponveis, incluindo recortes de uma bipsia excisional de um caso confirmado de ACC, o qual havia ocorrido na parede abdominal de um paciente do sexo
masculino de 51 anos de idade.
RESULTADOS
Os dois casos apresentavam hiperplasia epidrmica psoriasiforme, leve espongiose, paraceratose,
hipo ou agranulose e queratincitos com citoplasma
claro e aumentado no estrato de Malpighi (Figuras 1C
e 2B). Foram vistos neutrfilos dispersos ou formando
agregados entre as clulas claras e na camada crnea
(Figura 2D). Como as bipsias foram feitas a partir das
reas paracentrais das placas em ambos os casos, as
margens das leses no estavam disponveis para avaAn Bras Dermatol. 2013;88(1):86-91.
liao. A populao de clulas claras corou fortemente com PAS, mas no corou aps a digesto pela diastase, o que confirma o glicognio como seu contedo
(Figuras 1D e 1E). Em ambos os casos, observou-se a
imunorreatividade das clulas plidas ao EMA e de
todos os queratincitos (incluindo as clulas plidas)
aos AE1/AE3 e 34E12 (dados no apresentados)
(Figuras 1F e 2F). As coloraes para 35H11, CK-7,
CEA e S-100 produziram resultados negativos.
Resultados idnticos foram obtidos no caso do material-controle. Portanto, conclui-se que ambos os casos
preencheram os critrios necessrios para o diagnstico de ACC.
DISCUSSO
O ACC na rea do mamilo/da arola foi relatado pela primeira vez em 1999 em uma mulher coreana de 23 anos de idade, quem tambm sofria de dermatite atpica. Os autores consideraram o caso raro,
uma vez que o acantoma apresentava-se como um
eczema do mamilo, e sugeriram a incluso do ACC no
diagnstico clnico diferencial de eczema recalcitrante
do mamilo.11 Outros trs casos de ACC nas reas do
mamilo e da arola em jovens coreanas foram relatados posteriormente, um deles como uma placa eritematosa bem delineada de 2 x 2 cm, e os outros dois
como placas eritematosas escamosas.12 Houve relato
de um outro caso de uma garota coreana de 14 anos de
idade com ndulo polipoide, pruriginoso e de crescimento lento no mamilo esquerdo.13 Alm dos casos de
localizao no mamilo/na arola publicados at o presente, Kerl relatou o caso de uma paciente com ACC
no seio direito, sem especificar a rea.16 Leses localizadas no esterno e nos arcos costais foram observadas
no caso de um homem de 52 anos de idade que apresentava leses mltiplas, relatado por Fandrey et al.9
Outro caso de ACC no canto superior esquerdo do
peito de um homem coreano de 60 anos de idade cuja
imagem original mostra, claramente, proximidade
com a arola foi relatado por Choe et al.17 Esses casos,
assim como os nossos, podem sugerir que a rea da
mama, incluindo a regio mamilo/arola, representa
um local em que o ACC pode ocorrer, embora raramente. No entanto, no conseguimos encontrar na
literatura casos de ACC que ocorreram em outros
locais da pele ricos em glndulas apcrinas, como as
axilas, o perneo e a genitlia.
Os principais critrios para que seja feito o
diagnstico de ACC estavam presentes em nossos
dois casos. Por meio de ferramentas histoqumicas e
imuno-histoqumicas e da morfologia, conseguimos
tambm descartar as proliferaes de clulas claras de
outra natureza, a maioria delas neoplsica, assim
como as proliferas de clulas de Toker, de clulas
em anel de sinete e de clulas disceratticas pagetoi-
89
Figura 1: Caso 1: A - Placa lobulada de um vermelho vivo e com uma superfcie exsudativa na arola e no mamilo esquerdos (apresentao
original em 2004); B Placa eczematoide, eritematosa, brilhante, com uma superfcie ligeiramente mamelonada e margens hipercromticas
mal definidas (ano de 2010); C - Hiperplasia psoriasiforme com alterao de clulas claras difusa dos queratincitos na camada de Malpighi
e fuso das cristas interpapilares (HE, ampliao original 100x); D - Clulas claras coradas em vermelho e camada basal poupada (PAS,
ampliao original 100x); E As clulas claras no coraram com PAS aps a digesto pela diastase (PAS-diastase, ampliao original 100x);
F - Intensa expresso de EMA por clulas claras (imunoperoxidase para EMA, ampliao original 100x)
des. Esses trs ltimos tipos de clulas so constituintes normais ou podem, por ventura, estar presentes na
epiderme do complexo mamilo/arola.14 Do ponto de
vista clnico, consideramos que o nosso caso #2 preenche os critrios morfolgicos clssicos para o ACC, ou
seja, bordas bem delimitadas, aspecto aderido,
superfcie mida e ligeiramente escamosa. reas erosivas tambm foram observadas tanto clinica como
histologicamente (Figura 2C). Por outro lado, o caso #
1 mostrou, durante um tempo de evoluo de longa
durao, variaes notveis na apresentao clnica,
sobreposio com alguns aspectos clnicos descritos
na literatura sobre o ACC, principalmente morfologias polipoides, gigantes e eczematoides. Uma superfcie papilomatosa com secreo de sangue e pus tambm sugeriu um diagnstico alternativo ao longo do
tempo, como pnfigo vegetante e eczema crnico.
Com base no seu perfil de citoqueratina em
comparao com a CS, com o poroma crino e com as
leses inflamatrias, Cotton et al. declarou que o ACC
90
Veiga RRG, Barros RS, Santos JEB, Abreu-Junior JMC, Bittencourt MJS, Miranda MFR
clulas claras no estivessem disponveis para avaliao nas bipsias dos dois casos, consideramos as
seguintes caractersticas histopatolgicas, juntamente
com os aspectos clnicos descritos nas figuras 1 e 2,
como critrios atendidos para que o diagnstico de
ACC seja proferido: (i) hiperplasia psoriasiforme com
EMA positivo e rica em glicognio, (ii) paraceratose
confluente, (iii) hipo ou agranulose e (iv) infiltrado de
neutrfilos.
Em suma, este artigo relata dois casos adicionais de ACC na rea do mamilo e da arola em mulheres jovens. O infiltrado rico em eosinfilos observados
nos dois casos representa uma caracterstica rara anteriormente descrita na literatura. Acreditamos que
representariam o 6 e 7 casos da literatura e os primeiros casos observados fora da Coreia.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos Dr. Samia Demachki, MD,
PhD, pela assistncia imuno-histoqumica e ao Erik
Miranda, BSE, Candidato ao MMath, Universidade
de Waterloo, Ontrio, Canad, pela competente reviso do manuscrito em ingls. A contribuio deles
nos foi de grande valia.
91
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Como citar este artigo / How to cite this article: Veiga RRG, Barros RS, Santos JEB, Abreu-Junior JMC, Bittencourt
MJS, Miranda MFR. Acantoma de clulas claras da arola e do mamilo: aspectos clnicos, histopatolgicos e
imuno-histoqumicos de dois casos brasileiros. An Bras Dermatol. 2013;88(1):86-91.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):86-91.
92
DERMATOPATOLOGIA
Resumo: Molusco contagioso uma dermatovirose causada por um poxvrus, sendo mais prevalente em
crianas com at 5 anos de idade. Um segundo pico de incidncia encontrado em adultos jovens. Com
o objetivo de demonstrar sua ultraestrutura trs leses foram curetadas sem romp-las, cortadas transversalmente e processadas de rotina para microscopia eletrnica de varredura. A estrutura oval do
Molusco contagioso pde ser facilmente observada, no seu centro h uma umbilicao central e logo
abaixo observa-se um tnel queratinizado. Com aumentos progressivos observam-se proliferaes semelhantes epiderme e reas de clulas dispostas em mosaico. Com grandes aumentos estruturas arredondadas medindo 0,4 micron so vistas no final do tnel queratinizado e na superfcie da leso.
Palavras-chave: Microscopia eletrnica de varredura; Molusco contagioso; Vrus do molusco contagioso
Abstract: Molluscum contagiosum is a disease caused by a poxvirus. It is more prevalent in children up
to 5 years of age. There is a second peak of incidence in young adults. In order to examine its ultrastructure, three lesions were curetted without disruption, cut transversely with a scalpel, and routinely processed for scanning electron microscopy (SEM). The oval structure of molluscum contagiosum could be
easily identified. In its core, there was a central umbilication and just below this depression, there was a
keratinized tunnel. Under higher magnification, a proliferation similar to the epidermis was seen.
Moreover, there were areas of cells disposed like a mosaic. Under higher magnification, rounded structures measuring 0.4 micron could be observed at the end of the keratinized tunnel and on the surface of
the lesion.
Keywords: Microscopy, electron, scanning; Molluscum contagiosum; Molluscum contagiosum virus
INTRODUO
Molusco contagioso (MC) uma doena causada por um poxvrus do gnero Molluscipox vrus
caracterizada por ppulas translcidas umbilicadas
de 1 a 3 mm de dimetro. A doena mais prevalente
em crianas de at 5 anos de idade.1 H um segundo
pico de incidncia em adultos jovens, principalmente
como uma doena sexualmente transmissvel.2
Existem alguns relatos de inoculao traumtica,
como a causada por tatuagens.3
Recebido em 18.05.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 27.06.2011.
* Trabalho realizado na Disciplina de Dermatologia - Universidade Federal de Pelotas (UFPel) e Laboratrio de Microscopia Eletrnica - Empresa Brasileira de
Pesquisa Agropecuria (EMBRAPA-CPA-CT) Pelotas (RS), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Conflict of interest: None
Conflito Interesses: Nenhum /Financial funding: None
1
2
3
4
Livre Docente - Prof. Assistente - Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Pelotas (RS), Brasil.
Acadmico (a) de Medicina - Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Pelotas (RS), Brasil.
Mdica - Residente de Dermatologia - Dermatologia Sanitria Porto Alegre (RS), Brasil.
Mestre - Responsvel pelo Laboratrio de Microscopia Eletrnica - Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria (EMBRAPA-CPA-CT) Pelotas (RS), Brasil.
RESULTADOS
Com uma ampliao menor, a estrutura oval do
MC pde ser facilmente identificada. Em seu ncleo
observamos um umbilicao central e imediatamente
abaixo desta depresso, um tnel queratinizado
(Figura 1). Com uma ampliao maior, foi possvel
observar a epiderme e o estrato crneo; abaixo da epiderme, observamos uma proliferao semelhante
epiderme (Figura 2). Foram evidenciadas tambm
reas de clulas dispostas em mosaico (Figura 3).
A anlise do tnel queratinizado evidenciou
um aspecto semelhante ao da superfcie cutnea normal, com escamas dispostas em forma de telhas
93
(Figura 4). Com uma ampliao maior, algumas estruturas virais arredondadas medindo 0,4 micron puderam ser observadas ao final do tnel queratinizado e
na superfcie da leso (Figuras 5A e 5B).
DISCUSSO
Os dados obtidos por meio da MEV revelaram
informaes importantes sobre a estrutura do MC. Na
literatura mdica, existem dois relatos sobre a utilizao de MEV e vrios outros sobre microscopia eletrnica de transmisso (MET).4-9
FIGURA 2: MEV (x 290) - SC - estrato crneo, E epiderme; EL rea similar epiderme; DC - colgeno drmico. Note-se a comparao com a microscopia tica (insero), mostrando uma camada
similar epiderme abaixo da epiderme
94
Nossos achados ultraestruturais so comparveis s obtidas por microscopia ptica, as quais evidenciam uma camada similar epiderme que circunda
a proliferao causada pelo vrus (Figura 2, insero).
A estrutura de mosaico encontrada no corte
transversal corresponde aos chamados corpos de
molusco observados ao microscpio ptico, os quais
so clulas grandes com um citoplasma granular eosinoflico e um ncleo perifrico pequeno, considerado
patognomnico de MC (Figura 3B).6 Essa estrutura
est envolta pela proliferao similar epiderme.
Em uma publicao anterior sobre o uso de
MEV, estes queratincitos infectados foram descritos
como uma bolsa de colnia viral/envoltrio viral.5
Relatos sobre MET mostraram grandes quantidades
de partculas virais no citoplasma destes queratincitos com deslocamento lateral do ncleo da clula.6
Outros autores encontraram lobulao nuclear secundria compresso causada pela proliferao intracitoplasmtica viral.8
A morfologia viral descrita anteriormente pelo
uso de MEV e MET esfrica, elipsoidal ou em forma
de tijolo. Foram observadas apenas estruturas esfricas em nossos achados. O tamanho relatado do vrus
tambm foi semelhante ao que encontramos nesse
4
estudo.
Curiosamente, verificou-se um tnel queratinizado logo abaixo da umbilicao central e partculas
virais ao final do tnel e na superfcie da leso, revelando a sua forma de disseminao. Este tnel pode
ser uma reminiscncia de folculo piloso, o que sugere
que a proliferao de MC possa comear a partir da
bainha radicular externa dos queratincitos. Esses
achados tambm podem explicar a sua localizao
drmica, em contraste com as infeces por HPV, que
so epidrmicas.
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Como citar este artigo / How to cite this article: Almeida Jr HL, Abuchaim MO, Schneider MA, Marques L, Castro
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An Bras Dermatol. 2013;88(1):92-5.
96
CASE REPORT
Abstract: Acquired reactive perforating collagenosis is a perforating dermatosis usually associated with
different systemic diseases, mainly diabetes mellitus and/or chronic renal insufficiency. Different therapies have been tried but treatment is not standardized yet and remains a challenge. In the last few years,
allopurinol has been reported as a good therapeutic option for acquired reactive perforating collagenosis. We describe the case of a 73-year-old man affected by acquired reactive perforating collagenosis
associated with diabetes type 1 and chronic renal failure with secondary hyperparathyroidism. The
patient was successfully treated with allopurinol 100mg once/day p.o..
Keywords: Allopurinol; Diabetes mellitus; Prurigo; Renal insufficiency, Chronic; Kidney failure, chronic
Resumo: A colagenose reativa perfurante adquirida pertence ao grupo das dermatoses perfurantes e
frequentemente est associada com diferentes doenas sistmicas, principalmente diabetes mellitus
e/ou insuficincia renal crnica. Diferentes teraputicas tm sido utilizadas, mas o tratamento ainda
um desafio, pois no existe tratamento padronizado. Nos ltimos anos, alopurinol tem sido relatado
como uma boa opo teraputica para colagenose reativa perfurante adquirida. Relatamos o caso de
um paciente masculino, com 73 anos de idade, portador de colagenose reativa perfurante adquirida em
associao com diabetes tipo 1 e falncia renal crnica com hiperparatireoidismo secundrio. O paciente foi eficazmente tratado com alopurinol na dose 100mg/dia, via oral.
Palavras-chave: Alopurinol; Diabetes mellitus; Falncia renal crnica; Insuficincia renal crnica;
Prurigo
INTRODUCTION
Reactive perforating collagenosis (RPC) was
described by Mehregan et al. in 1967 and belongs to
the spectrum of perforating dermatoses; an inherited
form and an acquired variant are known.1 The former
appears early in childhood and recurs once or twice
per year. On the contrary, acquired RPC (ARPC)
appears late in life and is associated with different systemic diseases. Diagnostic criteria of ARPC (Faver`s
criteria) are: onset of lesions after the age of 18 years;
umbilicated papules or nodules with a central adherent keratotic plug; on histopathology, elimination of
altered collagen through an epithelium-lined crater
Received on 01.1.2011.
Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 08.04.2012.
* Study carried out at the Medical University of Graz Graz, Austria.
Conflict of interest: J.C.Becker: adboard and speakers bureau for Roche and Glaxo Smith Kline
Financial funding: None
1
2
3
4
MD, resident in dermatology - Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria.
Professor - Director of Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria.
Professor - Professor of Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria
Master's degree in Tropical Pathology from the Federal University of Amazonas (Universidade Federal do Amazonas - UFAM); Dermatologist of the Alfredo
da Matta Foundation (Fundao "Alfredo da Matta") Manaus (AM), Brazil.
Professor - Professor of Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria.
97
98
FIGURE 3: A, B, C, D. Multiple postinflammatory hyperpigmentations involving the whole integument after 8 months of treatment
with allopurinol
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MAILING ADDRESS:
Cesare Massone
Department of Dermatology, Medical University
of Graz
Auenbruggerplatz 8, A-8036 Graz, Austria.
E-mail: cesare.massone@gmail.com
How to cite this article: Tilz H, Becker JC, Legat F, Schettini APM, Inzinger M, Massone C. Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis. An Bras Dermatol. 2013;88(1):96-9.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):96-9.
101
CASO CLNICO
Recebido em 18.08.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.01.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1
2
3
4
Graduao pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP) - Ps graduanda do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Preceptora do Ambulatrio de Psorase da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) Mogi das Cruzes (SP), Brasil.
Preceptora dos Ambulatrios de Cosmiatria e Dermatoscopia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Preceptor em Dermatologia clnica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) e Instituto de Dermatologia Rubem David Azulay - Santa Casa da Misericrdia
do Rio de Janeiro (IDPRDA-SCMRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Preceptora dos ambulatrios de Dermatologia peditrica e Dermatologia clnica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) e do Hospital Universitrio GaffreGuinle Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-UNIRIO) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Chefe militar da Clnica de Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
102
INTRODUO
O termo endometriose se refere presena de
tecido endometrial fora da cavidade uterina.1-10
considerada uma doena comum prevalente em
aproximadamente 12% das mulheres em idade
reprodutiva. Sua etiopatogenia, no entanto, no
ainda bem determinada. A teoria mais aceita a
implantao, descrita em 1927 por Sampson, que
baseada no fluxo menstrual retroativo onde os
implantes de tecido endometrial viajariam durante a
menstruao e se alojariam em outros lugares tais
como o ovrio e o peritnio. Contudo, sabido que
at 90% das mulheres tm esse tipo de sangramento
e apenas uma minoria vai desenvolver a doena.8
Outra forma derivada da mesma teoria, seria a
implantao iatrognica durante procedimentos
cirrgicos tais como uma cesariana, onde o crescimento desse tecido seria normalmente encontrado
na cicatriz cirrgica.
A endometriose umbilical rara, representando
0,5% a 1% de todos os casos de endometriose.
Antonio Carlos Pereira Jnior et al foi o primeiro brasileiro a descrever a doena, nestes anais, em 1970. A
endometriose desse tipo pode ser classificada como
primria, quando surge de novo ou secundria,
quando surge aps procedimentos cirrgicos. O
umbigo, considerado uma cicatriz fisiolgica, poderia
apresentar tropismo para clulas endometriais, como
visto em outros tecidos cicatriciais.8
A denominao endometriose secundria pode
ser usada mesmo quando no localizada sobre cicatrizes cirrgicas, como o umbigo, mas apenas se o seu
aparecimento ocorrer dentro de 2 anos aps um procedimento.8,9 Clinicamente se apresenta como um
ndulo marrom-avermelhado, geralmente doloroso,
com variaes cclicas em tamanho, com ou sem sangramento, que podem coincidir ou no com o ciclo
menstrual da paciente.
Com relao ao diagnstico diferencial, este
deveria ser considerar principalmente melanoma,
metstase umbilical (ndulo da Irm Maria Jos), queloide e granuloma piognico.1-10 A histopatologia
tambm mutvel, dependendo da fase endometrial da
bipsia. A caracterstica geral ausncia ou discretos
achados epidrmicos; na derme, proliferao fibroblstica, vista como clulas fusiformes.1-7,9 O tecido
endometrial, melhor visto quando colorido por anti
CD10, est presente na derme e pode demonstrar a
fase proliferativa, quando ser possvel identificar
glndulas endometriais com atividade mittica intensa ou a fase secretria, na qual estaro presentes glndulas com secreo por decapitao.9 Achados de
hemossiderina na derme podem estar presentes,
representando sangramento prvio, melhor evidenciado quando colorido por Pearls.5
An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.
103
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, com 32 anos de
idade, compareceu ao nosso consultrio se queixando
de um ndulo com 3 meses de crescimento na rea
umbilical. A leso era um ndulo brilhante, de colorao marrom-avermelhada, medindo 3cmx3cm, dolorido ao toque e que alternava em tamanho desde o seu
aparecimento (Figura 1). A paciente mencionou um
episdio de sangramento espontneo que no coincidiu com o seu ciclo menstrual. Ela havia passado por
um parto cesreo 6 anos antes, sem queixas ginecolgicas. Aps exame clnico, a observao dermatoscpica foi feita, usando um dermatoscpio de luz polarizada (DermLite II Pro HR). Este mostrou pigmentaFIGURA 4: Endometriose Umbilical. Aspecto de histopatologia.
Corado por Hematoxilina e Eosina (HE). A parte superior direita
da primeira foto da histopatologia, mostra maior aproximao da
secreo de decapitao das clulas glandulares. Esses achados
pertencem fase secretria do epitlio glandular
FIGURA 5:
Endometriose
Umbilical.
Aspecto de histopatologia. Corado
por Hematoxilina
e Eosina (HE).
Na derme,
depsito de
hemossiderina
localizado
principalmente ao
redor das veias.
Evidncia de
sangramento
prvio.
o avermelhada homognea, sem estruturas diferenciadas. Alm disso, uma rea marrom amorfa estava
presente, onde a rede de pele normal estava mais evidente em algumas pores (Figura 2). A bipsia revelou proliferao fibroblstica na derme e tecido glandular endometrial, com secreo do tipo de decapitao (Figuras 3 e 4). Foi tambm descoberto depsito
de hemossiderina na derme como evidncia de sangramento prvio (Figura 5). O diagnstico de endometriose umbilical primria foi estabelecido. Todas as
imagens do exame, assim como a dosagem de Ca-125,
foram normais.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.
104
DISCUSSO
A endometriose cutnea umbilical uma entidade rara, representando 0,5% a 1% de todos os casos
de endometriose. Como descrito anteriormente, sua
forma primria pode surgir espontaneamente, com ou
sem sintomas associados, como no presente caso cuja
ausncia de sintomas tornou o diagnstico mais difcil. A presena de sangramento espontneo, assim
como a cor da leso, deveria alertar para o diagnstico de melanoma.
A bipsia obrigatria em todos os casos, especialmente quando melanoma no pode ser descartado. Portanto, ns sugerimos a dermatoscopia como
ferramenta auxiliar no exame fsico desses pacientes.
REFERNCIAS
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Como citar este artigo / How to cite this article: Jaime TJ, Jaime TJ, Ormiga P, Leal F, Nogueira OM, Rodrigues N.
Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados dermatoscpicos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.
105
CASO CLNICO
INTRODUO
As eritroqueratodermias so consideradas
genodermatoses que compartilham entre si distrbios
da queratinizao. So classificadas em dois grupos:
eritroqueratodermia varivel (EQV) e eritroqueratodermia simtrica progressiva (EQSP).1,2 Ambas possuem herana autossmica dominante, embora existam relatos de casos espordicos com herana autossmica recessiva na EQSP. Geralmente seus aspectos
clnicos permitem diferenci-las; entretanto, sua histopatologia mostra similaridade com a presena de
Recebido em 16.12.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 11.02.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum /Financial Support: none
Conflito de interesses: nenhum /Conflict of Interests: none
1
2
3
Ps-graduao em Dermatologia pelo Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Graduao em Medicina pela Fundao Tcnico-Educacional Souza Marques (FTESM) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Graduao em Medicina e ps-graduao em Dermatologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio); preceptor da ps-graduao em
Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Biomdica e biloga pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio); preceptora do curso de ps-graduao do Hospital Naval Marclio Dias
(HNMD); colaboradora do curso de ps-graduao e do Servio de Dermatologia Peditrica do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Chefe militar da Clnica de Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
106
Guaraldi BM, Jaime TJ, Guaraldi RM, Melo DF, Nogueira OM, Rodrigues N
doena.1,3 As leses podem ser induzidas por alteraes da temperatura ambiental, estresse emocional e
presso mecnica. Tendem a piorar na gestao, e
cerca de 30% dos pacientes podem ter seu quadro iniciado ao nascimento, o que no ocorre na EQSP.
Nesta, as placas queratsicas sobre base eritematosa
so fixas desde o incio, costumam ter distribuio
simtrica sobre articulaes e acometem superfcies
tegumentares mais especficas, como extremidades,
ndegas e ocasionalmente face e tronco. As leses so
lentamente progressivas, com aumento no nmero e
tamanho no decorrer do tempo. Ambas as formas da
doena compartilham o fato de estabilizarem aps a
puberdade. A teraputica de escolha para as eritroqueratodermias so os retinoides orais. O fator limitante para o seu uso so os efeitos colaterais, especialmente nas crianas. H relatos de melhora clnica,
porm a recorrncia esperada quando o tratamento
interrompido. Outros frmacos podem ser utilizados em formulaes tpicas, como coaltar, cido saliclico, corticosteroides, ureia, alfa-hidroxicidos e retinoides, associados ou no, promovendo remisses
transitrias da doena. A seguir relatamos um caso de
EQSP assintomtico, com distribuio e leses caractersticas e com histria familial de outros membros
acometidos.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 55 anos, fototipo III,
com aparecimento de leses na pele desde os cinco
anos de idade, de crescimento progressivo at os 18
anos. Relatou leses semelhantes e de mesma localizao, iniciadas tambm na infncia, em trs de seus
irmos. Pais no consanguneos. Ao exame dermatolgico, presena de placas eritematoqueratsicas,
fixas, finamente descamativas, simtricas, localizadas
no dorso das mos, nos coxins interfalangianos, nos
punhos, nos cotovelos, na regio inguinal e no dorso
dos ps (Figuras 1, 2, 3 e 4). Nos cotovelos, as placas
tornaram-se mais espessas, e na regio inguinal havia
hipercromia nas bordas. O exame histopatolgico da
bipsia realizada no dorso do p revelou papilomatose, discreta acantose, hiperqueratose ortoqueratsica e
manuteno da granulosa, excluindo, assim, a hiptese principal de psorase em placas (Figura 5). Optouse pelo uso tpico da tretinona a 0,025% associada
ureia a 20% e ao cido saliclico a 3% noite, alm de
loo hidratante pela manh. Aps quatro meses de
tratamento, houve discreta melhora clnica do quadro, sendo introduzida a acitretina na dose de 20
mg/dia, com boa resposta.
DISCUSSO
A eritroqueratodermia simtrica progressiva,
tambm denominada sndrome de Gottron ou ainda
An Bras Dermatol. 2013;88(1):105-8.
FIGURA 3:
Aspecto clnico
do dorso dos
ps. Placas
eritematosas
escamosas fixas
e bem definidas,
simetricamente
distribudas
107
cromossomo 1, responsvel pela expresso da conexina 31, acarretando anomalias na coeso das clulas da
camada crnea.6,8 Na EQSP, a transmisso hereditria, com padro autossmico dominante. Casos espordicos ocorrem em at 50% do total diagnosticado.
Acomete igualmente ambos os sexos, nos primeiros
meses ou anos de vida, progride lentamente, estabiliza-se no incio da fase pr-escolar e pode regredir parcialmente na puberdade.9 A penetrncia gentica
pode, porm, ser incompleta, o que gera uma expressividade clnica varivel. O diagnstico firmado em
bases clnicas, sendo a histopatologia importante para
excluso do principal diagnstico diferencial: a psorase em placas. A teraputica dirigida conforme as
manifestaes clnicas. Em casos frustos, com clnica
discreta, os retinoides tpicos, os queratolticos e at
mesmo a corticoterapia seriam boas opes. J em
casos de maior acometimento tegumentar, a teraputica sistmica indicada, sendo os retinoides a principal
escolha. As drogas mais amplamente usadas so a acitretina e o etretinato na dose de 0,5 a 1 mg/kg. A fototerapia revela bons resultados. No caso relatado, optamos pelo uso do retinoide oral (acitretina), com resposta clnica favorvel, mas sem remisso completa
das leses.
108
Guaraldi BM, Jaime TJ, Guaraldi RM, Melo DF, Nogueira OM, Rodrigues N
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
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Como citar este artigo / How to cite this article: Guaraldi BM, Jaime TJ, Guaraldi RM, Melo DF, Nogueira OM,
Rodrigues N. Eritroqueratodermia simtrica progressiva: relato de caso. An Bras Dermatol. 2013;88(1):105-8.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):105-8.
109
CASO CLNICO
109
Cesar Helbel2
Vera Lcia Dias Siqueira4
Rosilene Fressatti Cardoso6
Resumo: Mycobacterium fortuitum uma micobactria no tuberculosa de rpido crescimento, freqentemente adquirida em fontes ambientais como solo e gua. um patgeno oportunista que est geralmente associado a trauma, procedimentos cirrgicos, ou imunodeficincia. Este relato descreve um caso de
leses disseminadas na pele causada por Mycobacterium fortuitum em paciente sem imunocomprometimento.
Palavras-chave: Foliculite; Micobactrias no tuberculosas; Mycobacterium fortuitum
Abstract: Mycobacterium fortuitum is a non-tuberculous fast-growing mycobacterium which is frequently acquired from environmental sources such as soil and water. Since it is an opportunist pathogen, it
is associated with trauma, surgery or immunodeficiency. The current report describes a case of
Mycobacterium fortuitum-caused disseminated lesions on the skin of an immunocompetent patient.
Keywords: Folliculitis; Nontuberculous Mycobacteria; Mycobacterium fortuitum
INTRODUO
Existem atualmente mais de 140 espcies de
micobactrias no tuberculosas (MNT) e esse nmero
tem aumentado todos os anos. MNT um grupo
muito diverso de organismos com um amplo espectro
de virulncia e potencial para causar doenas humanas.1 Doenas causadas por MNT, que tm sido agrupadas como micobacteriose, mostram um amplo
espectro de manifestaes clnicas e no so geralmente transmitidas de pessoa a pessoa.2 A micobacteriose
cutnea no comum, e achados clnicos, histopatolgicos e bacteriolgicos no so muito distintos, o que
torna difcil o diagnstico.3
Recebido em.09.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 29.12.2011.
* Trabalho realizado no Laboratrio de Bacteriologia Clnica, Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM)
Maring (PR), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1
2
3
4
5
Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Biocincias Aplicadas a Farmcia, Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de
Maring (UEM) - Maring (PR), Brasil. Professora do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR) Maring (PR), Brasil.
Especialista - Mdico Infectologista do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.
Especialista - Mdica Dermatologista do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.
Mestre - Professora do Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.
Mestre - Bioqumica do laboratrio de Bacteriologia Clnica do Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM)
Maring (PR), Brasil.
Doutora - Professora do Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.
110
psia para teste patolgico e cultura de bacilos lcoolcido resistentes (BAAR), fungos e bactrias piognicas. Testes complementares, tais como hemocultura,
hemograma, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), ureia, creatinina, velocidade de hemossedimentao, anticorpos antinucleares
(FAN), sorologia para HIV, hepatite C e B (HBs Ag,
Anti-HBc, anti-HBs), Alfa-1 glicoprotena cida
(AGPA), imunoglobulinas (IgE, IgA, IgG, IgM), fator
reumatide, protena C-reativa, complemento C3 e
C4, CD4/CD8, foram realizadas. O teste patolgico
indicou foliculite perfurante e supurativa profunda,
cercada por processo inflamatrio granulomatoso e
supurativo tipificando um corpo estranho, aliado a
infiltrado histio-linfoplasmocitrio superficial e perivascular e a infiltrado perianexial profundo. Pesquisa
direta por fungos e BAAR mostrou resultados negativos. Cultura para BAAR foi positiva em menos de sete
dias a 30C e 35C. No ocorreu crescimento de
nenhuma outra bactria. Identificao do isolado de
BAAR foi realizado por Anlise de Polimorfismo do
comprimento de fragmento de restrio (PCR-PRA)
como complexo de Mycobacterium fortuitum.9 Nenhum
teste complementar produziu quaisquer mudanas
que justificariam envolvimento de outros patgenos
infecciosos. O paciente foi medicado com amicacina 1
g intravenosa, trs vezes por semana e claritromicina
500 mg por via oral duas vezes ao dia, durante 12
semanas. Posteriormente, foi mantida monoterapia
com claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, por 12
meses. O tempo decorrido da primeira consulta mdica at o incio da terapia que causou a regresso das
111
REFERNCIAS
1.
2.
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4.
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Como citar este artigo/How to cite this article: Macente S, Helbel C, Souza SFR, Siqueira VLD, Padua RAF,
Cardoso RF. Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum em mulher imunocompetente. An Bras
Dermatol. 2013;88(1):109-11.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):109-11.
112
CASO CLNICO
Resumo: O histiocitoma eruptivo generalizado considerado um subtipo extremamente raro de histiocitose de clulas no-Langerhans. Na literatura, existem poucos relatos sobre a doena que afeta principalmente adultos. Neste relato apresentamos um caso de histiocitoma eruptivo generalizado em um
paciente idoso com sintomas h dois meses. Clinicamente observavam-se ppulas eritematosas mltiplas, assintomticas, simetricamente distribudas no tronco e membros. O exame histopatolgico mostrou uma infiltrao de clulas mononucleares densa na derme. Na anlise imunohistoqumica, as clulas foram positivas para CD68, mas negativas para CD1a, CD34 e S100. O objetivo do nosso trabalho
relatar um caso de uma doena muito rara, cujos subtipo e faixa etria afetados so ainda mais incomuns.
Palavras-chave: Histiocitoma; Histiocitose; Histiocitose de clulas no Langerhans
Abstract: Generalized eruptive histiocytoma is considered an extremely rare subtype of non-Langerhans
cells histiocytosis. In the literature, there are few reports of this disease that mainly affects adults. In this
report, we present a case of generalized eruptive histiocytoma in an elderly patient who had presented
symptoms for over two months. Multiple erythematous papules, asymptomatic and symmetrically distributed were observed on the trunk and limbs. Histological examination showed a dense mononuclear
cell dermal infiltrate. In the immunohistochemical analysis, the cells were CD68 positive, but CD1a, S100
and CD34 negative. A diagnosis of generalized eruptive histiocytoma was established. The aim of our
paper is to report a case of a very rare disease, whose subtype and affected age group are even more unusual.
Keywords: Histiocytoma; Histiocytosis; Histiocytosis, non-Langerhans-cell
INTRODUO
O histiocitoma eruptivo generalizado (HEG)
uma desordem proliferativa benigna da pele, extremamente rara, que afeta principalmente adultos.1 Foi
descrita pela primeira vez em 1963 por Winkelmann e
Mller.2 Atualmente classificado pela Sociedade
Internacional de Histiocitoses como histiocitose de
clulas no Langerhans (HCNL), tambm conhecida
como histiocitose no X ou de classe II.3,4
Recebido em 17.09.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 17.12.2011.
* Trabalho realizado na Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1
2
Mdica do curso de ps-graduao em Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); pesquisador associado do Departamento de
Micobacterioses do Laboratrio de Hansenase da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina (Dermatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e com ps-doutorado pela University of Texas Medical Branch
(Galveston, TX) entre 2001 e 2002; professor adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio); docente permanente da
ps-graduao em Dermatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); professor titular e chefe do Servio de Dermatologia da Policlnica Geral
do Rio de Janeiro (PGRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Figura 1:
Ppulas
eritematosas
na regio
lateral do
tronco
113
114
Cardoso F, Serafini NB, Reis BD, Nuez MDG, Nery JAC, Lupi O
O diagnstico de HEG foi embasado na associao das informaes clnicas, histopatolgicas e imunoistoqumicas. O paciente evoluiu com regresso das
leses aps dois meses de acompanhamento, sem histria de recidiva at o momento.
DISCUSSO
As histiocitoses representam um grupo de
doenas proliferativas do sistema mononuclear fagoctico e imunorregulador (M-PIRE, mononuclear phagocyte and immunoregulatory effector system), composto
pelos macrfagos e pelas clulas dendrticas.6 Os
macrfagos tm funo de fagocitose e as clulas dendrticas, de apresentao dos antgenos, estas ltimas
representadas pelas clulas de Langerhans, pelas clulas indeterminadas e pelos dendrcitos drmicos.3,6
Em 1987 o Writing Group of the Histiocyte Society apresentou a primeira classificao das histiocitoses.
Revisada em 1997, essa classificao foi dividida em
trs classes: classe I histiocitoses relacionadas s
clulas dendrticas (incluindo as histiocitoses de clulas de Langerhans); classe II histiocitoses relacionadas a macrfagos; e classe III histiocitoses malignas
relacionadas a infiltrado monoctico.1,3
O HEG um tipo raro e benigno de HCNL,
caracterizado por ppulas agrupadas, castanhas ou
vermelhas, distribudas simetricamente na face, no
tronco e nas extremidades proximais, muitas vezes
evoluindo em surtos. As leses raramente so vistas
nas mucosas. Tendem resoluo espontnea, podendo regredir com algumas mculas hipercrmicas residuais.3,5,7,8 Essa doena afeta primordialmente os adultos, mas pode tambm acometer as crianas em raras
situaes.1,8
De acordo com Wee e cols., foram relatados
aproximadamente 31 casos na literatura at o ano de
2000.5 Bologna e cols. descrevem a existncia de 35
casos em sua mais recente edio, de 2010.3
O diagnstico diferencial entre as HCNLs
baseia-se, principalmente, no tempo e curso das
leses, na idade dos pacientes e na presena ou ausncia de doenas sistmicas associadas.4 Reunindo os
achados clnicos, histopatolgicos e imunoistoqumicos, o diagnstico do nosso paciente foi mais compatvel com HEG. A negatividade da imunoistoqumica
para os marcadores CD1a, CD34 e S100 afasta o diagnstico de histiocitose de clulas de Langerhans,
assim como a ausncia dos grnulos de Birbeck.4 A
histiocitose ceflica benigna (HCB) caracterizada
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REFERNCIAS
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Como citar este artigo / How to cite this article: Cardoso F, Serafini NB, Reis BD, Nuez MDG, Nery JAC, Lupi O.
Histiocitoma eruptivo generalizado: doena rara em paciente idoso. An Bras Dermatol. 2013;88(1):112-5.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):112-5.
116
CASO CLNICO
Resumo: A Necrlise epidrmica txica uma reao cutnea rara, causada principalmente por drogas.
Envolve pele e mucosas, com acometimento superior a 30% da superfcie corprea. Ilustramos um caso
de uma paciente jovem, previamente hgida que desenvolveu necrlise epidrmica txica, com descolamento superior a 90% da superfcie corprea, 15 dias aps o incio de lansoprazol para doena pptica.
O tratamento consistiu na interrupo do uso da droga implicada e administrao precoce de imunoglobulina humana por via venosa, que levou a um desfecho satisfatrio do caso, demonstrando o impacto do diagnstico e tratamento precoces sobre a morbimortalidade destes pacientes.
Keywords: Epidermal necrolysis, toxic; Immunoglobulins, intravenous; Proton pump inhibitors
Abstract: Toxic epidermal necrolysis is a rare, severe cutaneous reaction, mostly caused by drugs. It
affects the skin and mucous membranes, with involvement of more than 30% of body surface. We describe the case of a young woman, previously healthy, who developed skin detachment of more than 90%
of the body surface 15 days after being administered lansoprazole for peptic disease. The treatment consisted in discontinuation of the drug involved and early administration of intravenous human immunoglobulin, which led to a satisfactory outcome of the case, substantiating the impact of early diagnosis
and treatment on the morbidity and mortality of these patients.
Keywords: Epidermal necrolysis, toxic; Immunoglobulins, intravenous; Proton pump inhibitors
INTRODUO
Necrlise Epidrmica Txica (NET) uma
desordem rara, tendo morbidade significativa e mortalidade acima de 30%.1 Ela caracterizada por extensa apoptose de queratincitos, levando ao descolamento da epiderme e acometimento mucoso.2
A sndrome de Stevens-Johnson (SJS) e NET
representam variantes graves do mesmo processo,
devido a similaridades etiopatognicas, clnicas e histopatolgicas. Essas entidades diferem somente pela
porcentagem da superfcie corporal envolvida, dado
que um acometimento abaixo de 10% representa a SJS,
10-30% uma sobreposio de ambas e acima de 30%
caracteriza a NET.3
Os fatores principais envolvidos na etiologia
Recebido em 12.11.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.01.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1
2
3
Mdica - Ps-graduanda em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
Residente em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Dermatologista e auxiliar de pesquisa do Servio de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPEUERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mestre em Dermatologia - Professor assistente em Dermatologia e responsvel pela enfermaria de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
117
Pontos
1
1
1
1
1
1
1
SCORTEN
0-1
2
3
4
5
Mortalidade (%)
3
12
35
58
90
118
dias, alm do desbridamento da pele e curativos dirios. A paciente desenvolveu reepitelizao significativa em 15 dias (Figuras 3 e 4). Aps dois meses, ela
apresenta apenas mculas hipercrmicas residuais.
DISCUSSO
Os inibidores de bomba de prton so medicamentos pouco relacionados ao desenvolvimento de
NET, e apenas 5 casos foram relatados na literatura at
An Bras Dermatol. 2013;88(1):116-9.
119
principal sequela de longo prazo. Devido ao acometimento da pele e membranas mucosas (oral, ocular e
genital), importante a avaliao interdisciplinar.
O diagnstico clnico e no deve ser demorado devido alta mortalidade. difcil estabelecer uma
terapia ideal para NET, devido raridade da doena e
a dificuldade de executar testes clnicos controlados,
mas a imunoglobulina intravenosa uma opo teraputica promissora, mostrando evidncia de poder
interromper o processo de necrose.
REFERNCIAS
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Como citar este artigo / How to cite this article: Fracaroli TS, Miranda LQ, Sodr JL, Chaves M, Gripp A. Necrlise
epidrmica txica induzida pelo lansoprazol. An Bras Dermatol. 2013;88(1):116-9.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):116-9.
120
CASO CLNICO
Lcia Arruda2
Abstract: A apresentao clnica da paracoccidioidomicose espectral. Pode ocorrer cura espontnea, estado de latncia ou doena ativa aps disseminao hematognica, com vrios graus de gravidade. A morfologia e o nmero de leses cutneas iro depender da interao entre fatores prprios da imunidade do hospedeiro, que especfica e individual, e a virulncia do fungo. Alguns indivduos com boa imunidade natural somada a baixa virulncia do fungo mantm por tempo prolongado granulomas bem formados sem
micro-organismos e sorologia negativa, tornando o diagnstico um desafio. Entretanto, fatores inerentes ao
fungo podem modular a resposta imune e modificar o quadro clnico ao longo do tempo. Os autores apresentam um caso sarcoidose-smile e discutem os aspectos imunolgicos envolvidos.
Palavras-chave: Imunidade adaptativa; Imunidade inata; Infeces bacterianas; Linfcitos T; Micoses;
Paracoccidioidomicose
Abstract: The clinical presentation of paracoccidioidomycosis is spectral. Spontaneous cure, state of latency or active disease with different levels of severity can occur after the hematogenous dissemination. The
morphology and number of skin lesions will depend on the interaction of host immunity, which is specific
and individual, and fungus virulence. Some individuals have natural good immunity, which added to the
low virulence of the fungus maintain the presence of well-marked granulomas with no microorganism and
negative serology for a long time, making the diagnosis a challenge. Factors inherent to the fungus, however, may modulate the immune response and modify the clinical picture over the time. We present a sarcoidosis-like clinical presentation and discuss the immunological factors involved.
Keywords: Adaptive immunity; Bacterial infections; Immunity, innate; Mycoses; Paracoccidioidomycosis;
T-Lymphocytes
INTRODUO
O Paracoccidioides brasiliensis (PB) um fungo
dimorfo, leveduriforme nos tecidos e filamentoso em
culturas.1 lceras e suas variantes, leses infiltrativas,
leses papulonodulares, formas vegetantes e verrucosas, abscessos ou outras formas raras podem ser
observados em ordem decrescente.1,2
Recebido em 14.11.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 8.11.2012.
* Trabalho realizado na Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas) Campinas (SP), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: none
Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: none
1
Mestranda do Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); professora substituta da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil.
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) (SP), Brasil.
RELATO DE CASO
Mulher, 30 anos, queixava-se de vermelhido e
espinhas no nariz havia seis meses. Apresentava ppulas, pstulas e telangiectasias sobre placa eritematosa,
infiltrada, com bordas bem definidas, abrangendo
toda a regio nasal (Figura 1). Exame histopatolgico
da leso evidenciou processo inflamatrio superficial e
profundo, granulomatoso, tipo tuberculoide, sem
necrose caseosa, compatvel com roscea granulomatosa. Pesquisas de BAARs e fungos negativas.
A doena progrediu, apesar do tratamento para
roscea. A placa inicial se tornou menos delimitada e
se estendeu para a glabela (Figura 2A). Houve tambm o aparecimento de quatro novas placas eritematoacastanhadas e infiltradas, de aspecto sarcoidtico,
nos superclios esquerdo e direito e nas regies temporal direita e mandibular esquerda (Figuras 2B e 2C).
A investigao foi ampliada para possveis
doenas infecciosas granulomatosas. Sorologia para
sfilis, sorologia para PB, teste tuberculnico e reao
de Mitsuda foram todos no reagentes. Radiografia
do trax sem alteraes. O laudo histopatolgico inicial foi mantido aps novas bipsias (Figura 3).
Aps um ano de seguimento, a paciente se
queixou de quadro recorrente de infeco de garganta. Ao exame da orofaringe, foi visualizada leso levemente verrucosa com microgranulaes finas e pontilhados hemorrgicos, compatvel com estomatite
moriforme (Figura 4). No meio do infiltrado inflamatrio misto, foram encontradas leveduras com dupla
membrana em criptoesporulao mltipla, compatveis com PB (Figuras 5 e 6). O quadro evoluiu com
cura aps tratamento adequado.
121
DISCUSSO
A primoinfeco pelo PB ocorre raramente por
inoculao direta na pele. mais frequente que ocorra inalao do agente e disseminao linftica para a
cadeia linfonodal mais prxima, formando um complexo primrio assim como na tuberculose, com possibilidade de disseminao hematognica.1,2 A apresentao clnica espectral, podendo ocorrer cura espontnea, estado de latncia ou doena ativa em diferentes nveis de gravidade. A morfologia, o nmero e a
frequncia das leses cutneas dependero de diver-
122
do pela ocorrncia de eventos desfavorveis no indivduo, naturais ou adquiridos, e pela produo dos
fatores de virulncia pelo fungo, que influenciam na
invaso e no crescimento.3 O primeiro desses fatores
de virulncia a antigenicidade, que dada pelos
componentes alfa-1 e 3-glucana da cpsula. Eles so
responsveis pela aderncia do fungo s clulas; ou
seja, quanto maior a sua expresso na membrana celular, maior o poder de infectividade daquele fungo em
especial.4
Em segundo lugar, tm influncia o tipo e o
nmero de exoantgenos produzidos pelo PB. Apesar
de existirem diversos exoantgenos, os mais importantes so o gp 43, o E2 e o gp 90.4 Eles atuam inativando progressivamente os linfcitos T CD4+ e as clulas
natural killer e diminuindo aos poucos as linfocinas
dependentes de interleucina 2 (IL-2) produzidas pelos
linfcitos Th1, como INF-gama e TNF.8 Com isso,
ocorre aumento da produo de citocinas de ao
123
ras mal delimitadas e abscessos.8 Ratos machos mostraram naturalmente maior resposta Th2 e maior produo de citocinas supressivas quando comparados a
fmeas expostas ao mesmo PB, sendo essa uma explicao para a presena de formas mais graves em
homens.6
Portanto, indivduos com imunidade efetiva
contra o PB apresentam clnica e histologia semelhantes s de outras doenas granulomatosas, causando
confundimento. A hansenase poderia ter quadro
idntico, porm o teste de Mitsuda negativo contribuiu para que no fosse tentada uma prova teraputica. A tuberculose se tornou improvvel pela leso
incaracterstica, ausncia de necrose caseosa e negatividade do teste tuberculnico. O grande desafio frente
a um caso de doena granulomatosa infecciosa sem
etiologia ter a pacincia de persistir na investigao
at que o agente seja encontrado.
REFERNCIAS
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Como citar este artigo / How to cite this article: Medeiros VLS, Arruda L. Paracoccidioidomicose sarcoidose-smile: aspectos imunolgicos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):120-3.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):120-3.
124
CASO CLNICO
Resumo: Abscesso tuberculoso metasttico, ou goma tuberculosa cutnea, ocorre principalmente pela reativao de surtos cutneos precoces desencadeados principalmente por imunodepresso farmacolgica,
diabetes mellitus, alcoolismo ou sndrome da imunodeficincia adquirida. O presente caso relatado referese a um paciente do sexo masculino de 33 anos, portador de polimiosite e com diagnstico prvio de tuberculose pulmonar tratada. Apresentou, meses depois do tratamento para tuberculose, abscessos cutneos e
febre. Aps a investigao clnica, foi diagnosticada tuberculose gomosa cutnea associada imunodepresso consequente ao tratamento da polimiosite.
Palavras-chave: Corticosteroides; Imunossupresso; Miosite; Mycobacterium tuberculosis; Polimiosite;
Tuberculose cutnea
Abstract: Metastatic tuberculous abscesses or cutaneous tuberculous gummas occur mostly by reactivation
of ancient cutaneous foci and is triggered mainly by pharmacological immunosuppression, diabetes mellitus, alcoholism or acquired immunodeficiency syndrome. The present case report refers to a 33-year-old
male patient with polymyositis and a previous diagnosis of treated pulmonary tuberculosis. He presented
cutaneous abscesses and fever months after the tuberculosis regimen. The patient was diagnosed as metastatic tuberculous abscesses associated with immunosuppression as result of polymyositis treatment.
Keywords: Adrenal cortex hormones; Immunosuppression; Mycobacterium tuberculosis; Myositis;
Polymyositis; Tuberculosis, cutaneous
Recebido em 17.01.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 15.01.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1
Mdico; professor temporrio de Semiologia do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mdico; professor assistente de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGGUnirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mestre em Medicina; mdico staff da dcima enfermaria do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina; professor adjunto de Dermatologia do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mestre em Medicina; professor assistente de Semiologia do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina; professor associado II de Clnica Mdica e Aids do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro (HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
INTRODUO
Tuberculose uma doena infecciosa causada
pelo Mycobacterium tuberculosis, podendo tambm ser
causada por outras espcies do mesmo gnero, tais
como M. bovis, M. africanum, M. microti e M. canetti.1
Esses agentes so bacilos aerbios com uma parede
celular espessa de cera, composta de cido miclico, o
que os torna lcool-cido-resistentes.2
O envolvimento pulmonar a forma mais
comum da doena. No entanto, vrios sistemas orgnicos podem vir a ser infectados por disseminao
hematognica, causando a tuberculose extrapulmonar. As apresentaes da tuberculose extrapulmonar
provavelmente aumentaram como resultado da aids e
do aumento do uso de imunossupressores.1
A tuberculose cutnea responsvel por cerca
de 2,1% dos casos de tuberculose. A maior incidncia
ocorre em pessoas com baixa renda. Com o advento
da aids, houve um aumento de sua incidncia, provavelmente em decorrncia de um processo de reativao de tuberculose latente em imunocomprometidos,
por um aumento no nmero de bacilos que apresentam resistncia secundria a tratamentos inadequados
ou pela maior susceptibilidade desses indivduos
infeco por cepas menos virulentas.1
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 33 anos, morador de
Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil. Havia 18 meses,
tivera o diagnstico de polimiosite e estava em uso
irregular de metotrexato (15 mg/semana) e prednisona (40 mg/dia). O paciente no comparecia s consultas mdicas regularmente. Havia um ano, fora hospitalizado com tuberculose pulmonar, sendo tratado por
seis meses com rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
Seis meses depois, foi admitido no hospital com
febre e erupes cutneas de etiologia indefinida.
Apresentava ndulos quentes e dolorosos de vrios
tamanhos, alm de leses gomosas desenvolvidas
dois meses antes (Figuras 1, 2 e 3). Apresentava febre
intermitente, que respondia dipirona. Havia dor nos
membros, de carter latejante e contnuo, agravada
pelo movimento e aliviada pelo repouso. Queixava-se
de fraqueza muscular nas cinturas escapular e plvica.
No momento da internao, o paciente apresentava taquicardia, taquipneia e febre. No se observava linfadenopatia e a presso arterial era normal. Os exames
laboratoriais demonstravam leucocitose (21.100 leuccitos), trombocitose (573.000 plaquetas) e anemia normoctica normocrmica. Lactato desidrogenase (LDH): 515
UI/l, creatina-fosfoquinase: (CPK) 282 UI/l. Radiografia
de trax normal. Durante o perodo de internao, a
trombocitose, a leucocitose e a anemia normoctica normocrmica persistiram, bem como o aumento dos nveis
de LDH. A CPK retornou aos nveis normais.
125
126
da Silva GAR, Motta RN, Carvalho RS, Lupi O, Azevedo MCVM, Ferry FRA
FIGURA 3:
Leses
gomosas na
face interna
da coxa
esquerda
cm, no evidenciando sinais de coleo lquida circunscrita no local. A possibilidade de haver material
purulento de permeio no pde ser afastada.
O resultado histopatolgico da bipsia de pele
da face interna da coxa direita revelou acantose,
edema da derme reticular e discreto infiltrado inflamatrio constitudo por linfcitos e alguns neutrfilos
em torno de vasos e anexos. Inicialmente, a pesquisa
de bacilos lcool-cido-resistentes (BAARs) na secreo do aspirado foi negativa.
Uma semana depois, uma nova amostra coletada mostrou pesquisa de BAARs positiva (+++). Foi iniciado o esquema Ripe: rifampicina 600 mg QD, isoniazida 400 mg QD, pirazinamida 2 g QD, etambutol 1,2
g QD. Em cinco dias de tratamento, o paciente estava
afebril, tendo melhorado consideravelmente. Recebeu
alta com orientaes. Mais tarde, a cultura revelou
crescimento de M. tuberculosis. Concluiu o tratamento
de seis meses com desaparecimento das leses.
DISCUSSO
A tuberculose cutnea um acometimento raro
e se caracteriza por apresentar formas clnicas e evolutivas distintas. A progresso para a doena e a deter-
127
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Como citar este artigo / How to cite this article: da Silva GAR, Neves-Motta R, Carvalho RS, Lupi O, Azevedo
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2013;88(1):124-7.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):124-7.
128
IMAGENS
EM
DERMATOLOGIA
Lislaine Bomm1
Juan Manuel Pieiro Maceira3
Maria de Fatima Guimares Scotelaro5
Resumo: A diferena clnica entre melanoma inicial e tumores benignos pode ser difcil em algumas ocasies, especialmente na ceratose seborreica pigmentada. A dermatoscopia pode ajudar; porm, os achados nem sempre so conclusivos, de modo que a histopatologia pode ser necessria para o diagnstico
correto. Descrevemos uma leso melanoctica com aspectos clnicos e dermatoscpicos duvidosos. Nesse
caso, a bipsia incisional de rea suspeita, guiada pela dermatoscopia, estabeleceu o diagnstico.
Palavras-chave: Bipsia; Ceratose seborreica; Dermoscopia; Melanoma
Abstract: It may be clinically difficult to differentiate early-stage melanoma from benign tumors, specially pigmented seborrheic keratosis. Dermoscopy can help; however, the findings are not always conclusive. Therefore, histopathology may be necessary for a correct diagnosis. We describe a melanocytic lesion
with dubious clinic and dermoscopic findings. An incisional biopsy of a suspicious area, guided by dermoscopy, was performed to clarify the findings.
Keywords: Biopsy; Dermoscopy; Keratosis, Melanoma; Seborrheic
INTRODUO
A dermatoscopia ou microscopia de epiluminescncia, no invasiva e prtica, , atualmente, uma
ferramenta importante para o diagnstico de leses
pigmentadas, pois ajuda a diferenciar as leses nomelanocticas das melanocticas, assim como distinguir leses benignas de leses melanocticas malignas. Em algumas situaes, contudo, encontram-se
dificuldades na interpretao dos sinais dermatoscpicos devido s caractersticas mistas e anlise subjetiva do mtodo. Se a possibilidade diagnstica de
melanoma persistir, deve-se realizar uma bipsia incisional na rea de suspeita dermatoscpica.1,2,3
RELATO DE CASO
Um paciente branco do sexo masculino, com
50 anos de idade, mdico, nascido e criado no Rio de
Janeiro, foi encaminhado ao nosso Departamento de
Dermatologia para rastreamento de cncer de pele.
Ao exame fsico, observou-se uma mcula enegrecida
de 3 centmetros com borda irregular e mais de uma
cor na panturrilha direita (Figura 1). O paciente relatou que a leso havia aparecido h 10 anos, mas apresentou crescimento progressivo nos ltimos meses.
Ele tinha uma histria familiar positiva de melanoma.
O exame dermatoscpico mostrou uma estrutura
perifrica em rede pigmentar atpica (mais marcada
Recebido em 19.12.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.10.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1
4
5
Mdica - Residente de dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Dermatologista substituta dos Ambulatrios de Cirurgia Dermatolgica e do Ambulatrio de Dermatoscopia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Ps-Doutorado em Dermatopatologia pelo Armed Forces Institute of Pathology - Professor Associado do Departamento de Patologia Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) e professor colaborador do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
Professora Adjunta do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutora em dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Professora adjunta do Servio de Dermatologia da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
129
FIGURA 2: Estrutura perifrica em rede pigmentar atpica (mais marcada na parte direita da leso), estrias acastanhadas na rea central
e na rea perifrica direita, rea perifrica com borro preto e algumas estruturas globulares, rea amorfa com uma abertura pseudofolicular e pseudocistos esquerda da leso, depois do vu no centro da leso
DISCUSSO
O melanoma com caractersticas de ceratose
seborreica (CS) pode ser de difcil diagnstico, uma
vez que pode apresentar caractersticas dermatoscpicas clssicas de CS, incluindo mltiplas aberturas
semelhantes a comedes e vrios cistos semelhantes a
FIGURA 3: Detalhes da rea suspeita onde foi realizada a bipsiasied
130
demonstrou apenas fibrose, o que poderia representar a rea amorfa e o vu vistos na dermatoscopia.
Outro ponto importante a ser observado nesse
caso que, apesar de o paciente ser um mdico e ter
um histrico familiar de melanoma, ele no foi capaz
de reconhecer a importncia de sua leso na perna.
Este caso ilustra que o uso criterioso da dermatoscopia muito til em casos clnicos duvidosos de
leses pigmentadas/melanocticas. Ressalta, ainda, a
necessidade de uma instruo mais eficaz da populao mdica em geral quanto ao reconhecimento dos
"sinais de alerta" dessas leses cutneas em seus
pacientes e em si prprios.
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Como citar este artigo / How to cite this article: Bomm L, Benez MDV, Maceira JMP, Succi ISB, Scotelaro MFG. Bipsia
cutnea de leso pigmentada guiada pela dermatoscopia - Relato de caso. An Bras Dermatol. 2013;88(1):128-30.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):128-30.
IMAGENS
EM
DERMATOLOGIA TROPICAL
131
Lvia Delgado2
Resumo: Nos ltimos anos, a dermatoscopia tem sido utilizada como importante ferramenta auxiliar no
diagnstico de inmeras dermatoses, incluindo infeces e infestaes (entodermatoscopia). A Tinea
nigra uma feohifomicose rara, que afeta principalmente a pele glabra das palmas e plantas.
Descrevemos o caso de doente de 14 anos, com mcula pigmentada de crescimento progressivo na mo
esquerda, diagnosticada como Tinea nigra aps o exame clnico e dermatoscpico. Estas imagens enfatizam a importncia da dermatoscopia na prtica dermatolgica diria.
Palavras-chave: Dermatomicoses; Dermatopatias Infecciosas; Dermatoses da Mo; Dermoscopia; Tinha
Abstract: Dermoscopy has being used over the past twenty years as a noninvasive aid in the diagnosis
of innumerable skin conditions, including infectious diseases and infestations (Entodermoscopy).Tinea
nigra is a superficial phaeohyfomycosis that affects mainly the glabrous skin of palms and soles. We describe a 14 year-old girl with a three-month history of an enlarging brown patch of her hand diagnosed as
Tinea Nigra following clinical and dermoscopy examination.These images emphasize the importance of
dermoscopy as a diagnostic tool in the daily routine of dermatologists.
Keywords: Dermatomycoses; Dermoscopy; Hand dermatoses; Skin diseases, infectious; Tinea
Recebido em 08.04.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 21.06.2012.
* Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1
Mdico dermatologista. Doutor em Cincias, rea de concentrao em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Assistente da Diviso de Clnica Dermatolgica e pesquisador do Laboratrio de Investigao Mdica, LIM 53, do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) - Responsvel pelo Ambulatrio de Vasculites do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Mdica dermatologista. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP)
So Paulo (SP), Brasil.
Mdico dermatologista Mdico-coordenador da Diviso de Dermatologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (ICESP - FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
132
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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Como citar este artigo / How to cite this article: Criado PR, Delgado L, Alonso G. Dermatoscopia no diagnstico
da Tinea Nigra. An Bras Dermatol. 2013;88(1):131-2.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):131-2.
WHAT
DIAGNOSIS?
IS YOUR
133
Candida Fernandes2
Fernanda Sachse4
Jorge Cardoso6
CASE REPORT
We describe a 73-year-old male patient who
was previously healthy. Two months prior to presenting to our department, the patient noticed a dermatosis involving the trunk, upper and lower limbs, consisting of multiple pruriginous patches, infiltrated
plaques, and nodules with an erythematous surface.
The patient did not complain of any additional constitutional symptoms besides pruritus. There were no
complaints of weight loss, anorexia or malaise.
Physical examination revealed a dermatosis
involving, in a bilateral and symmetrical fashion, the
upper torso, abdomen, and proximal upper and lower
limbs. The dermatosis consisted of roughly annular
patches and plaques, with unequal infiltration, exhibiting an erythematous surface. The lesions were painless on palpation (Figure 1). The examination of lymph
node chains was unremarkable. Palpation of the abdomen revealed no mass or organomegaly.
Incisional cutaneous biopsy revealed the presence of diffuse infiltration by intermediate-sized lymphoid
cells, with immunohistochemical expression of CD45,
CD4, CD56, and CD123 and negativity for myeloperoxidase, CD3, CD2, CD5, and CD7 (Figures 2 and 3).
Axial tomography of the thoraco-abdominal
and pelvic regions, blood count, myelogram, bone
biopsy, and immunophenotyping of peripheral and
medullary blood did not reveal evidence of systemic
involvement at the time.
The patient was started on oral prednisolone
therapy (40 mg/day), which led to partial remission
of the cutaneous lesions and pruritus. However, relapse was observed after the first month of therapy. After
six months of follow-up, the patient still showed an
exclusively cutaneous involvement, but rapid and
fatal progression of the disease occurred after 8
months of follow-up, resulting in the patients death.
FIGURE 1: Clinical
aspects. Multiple
erythematous
annular plaques
FIGURE 2:
Immunohistochemistry.
Diffuse infiltration by
intermediate-sized
lymphoid cells with
immunohistochemical
expression of CD4
FIGURE 3:
Immunohistochemistry
showing positivity for
CD56
Received on 12.10.2011.
Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 09.01.2012.
* Work conducted at Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
Conflict of interest: None
Financial funding: None
1
2
3
4
MD Hospital physician, Dermatology and Venereology - Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
MD Hospital assistant - Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
MD Hospital assistant - Anatomical Pathology Service, Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
MD Hospital assistant Dermatology Service, Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil IPOLFG (Francisco Gentil Portuguese Institute
of Oncology) Lisbon, Portugal.
PhD - Hospital assistant - Anatomical Pathology Service, Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil IPOLFG (Francisco Gentil Portuguese
Institute of Oncology) Lisbon, Portugal.
MD - Hospital assistant - Dermatology Service, Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
134
DISCUSSION
Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm is
a recently classified entity.1 The first cases were described in 1994, based on WHO recent diagnostic criteria
for blastic NK-cell tumor.2,3 It is more frequently diagnosed in the sixth decade of life, but it may occur at
any age, and it seems to predominate in male patients.
It is a rare neoplasm with a usually aggressive clinical
progression, in spite of the established therapeutic
regimens. Patients with this neoplasm have a mean
survival time of 14 months.2
This neoplasm was formerly known as CD4positive/CD56-positive hematodermic neoplasm.3 It
was considered to be originated from a myelomonocytic lineage precursor, given the common expression
of the surface antigens CD4, CD5, and CD68, and also
because of the common deletion of 5q.
Recent studies, however, identified the expression of another antigen, CD123, bringing it closer to
the immunohistochemical profile of plasmacytoid
dendritic cells. These cells are still very poorly characterized, both biochemically and immunophenotypically. They are present in small amounts in adult bone
marrow, lymph nodes, tonsils, and blood plasma.4-6
The existence of skin lesions at the time of diagnosis is clinically frequent and, most of the time, is the
main reason for the patient to seek clinical observation.7,8 In the majority of the cases, physical examination reveals the existence of lymphadenopathies
and/or splenomegaly. More rarely, involvement of the
liver, lungs, eyeballs, and central nervous system may
occur. Rapid progression of the disease is typical, with
increasing number of lesions and progressive systemic involvement.
Cutaneous lesions are heterogeneous, erythematous or deep purple papules, plaques, nodules or
tumors that can ulcerate, rarely reaching dimensions
over 10 mm. Laboratory studies usually reveal thrombocytopenia, anemia, and more seldom leucopenia or
leukocytosis. At the time of diagnosis, approximately
80% of patients already exhibit medullary involvement.2,9
We stress the importance of this case because of
the rare absence of systemic involvement at the time
of the initial presentation of this entity.
Abstract: Blastic plasmacytoid dendritic cell tumor is a rare, highly aggressive systemic neoplasm for which effective
therapies have not yet been established. We describe a 73-year-old man with multiple nodules and patches emerging
on the trunk and limbs. Lesional skin biopsy revealed a plasmacytoid dendritic cell tumor with dense dermal infiltrate of tumor cells with blastoid features. No apparent systemic involvement was identified in the initial stage. The
patient was treated with prednisone daily, with notorious improvement of the skin lesions, although no complete
remission was obtained. During the six-month follow-up period, no disease progression was documented, but fatal
systemic progression occurred after that period of time.
Keywords: Dendritic cells; Leukemia; Neoplasms
Resumo: A leucemia de clulas dendrticas plasmocitides blsticas uma entidade de classificao recente. Descrevese o caso de um homem de 73 anos com dermatose envolvendo manchas, placas infiltradas e ndulos eritematosos na
face anterior do tronco, no dorso e nos membros. A biopsia cutnea revelou presena de infiltrao difusa por clulas
linfides de tamanho intermedirio. A imunohistoqumica permitiu o diagnstico de neoplasia de clulas dendrticas
plasmocitides blsticas. O estadiamento no revelou envolvimento sistmico na poca do diagnstico. O doente iniciou a teraputica com prednisolona e apresentou remisso inicial das leses cutneas. Posteriormente, observou-se
progresso sistmica da doena, e o doente veio a falecer.
Palavras-chave: Clulas dendrticas; Leucemia; Neoplasias
135
REFERENCES
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8.
9.
MAILING ADDRESS:
Paula Maio
Rua da Beneficncia, 8. Lisboa, Portugal.
1069-166
E-mail address: paulamaio@gmail.com
How to cite this article: Maio P, Fernandes C, Afonso A, Sachse F, Cabeadas J, Cardoso J. Case for diagnosis.
Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm with primary cutaneous expression. An Bras Dermatol.
2013;88(1):133-5.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):133-5.
SNDROME
EM
QUESTO
137
Recebido em 24.02.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 08.05.2012.
* Trabalho realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1
2
3
Mdica especialista em Medicina Interna; residente/cursista de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Porto Alegre
(RS), Brasil.
Mdica residente de Medicina Interna do Hospital Geral de Caxias do Sul (HGCS) Caxias do Sul (RS), Brasil.
Mdica especialista em Medicina Interna; preceptora do ambulatrio de doenas do cabelo da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre
Porto Alegre (RS), Brasil.
Mestre em patologia pela Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA); preceptor do Servio de Dermatologia da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil.
138
DISCUSSO
A hipotricose congnita e a distrofia macular de
Stargardt so desordens autossmicas recessivas raras,
de etiologia desconhecida, caracterizadas respectivamente pela perda de cabelos e pela degenerao macular com reduo progressiva, grave e precoce da viso.1-3
O gene defeituoso na hipotricose com distrofia
macular juvenil encontra-se no cromossomo 16q22.1.
Esse cromossomo contm o gene CDH3, que codifica
a protena P-caderina, expressa no epitlio pigmentar
da retina e nos folculos pilosos. A anlise dessa mutao mostrou que todas as famlias envolvidas apresentavam deleo homozigtica na regio do DNA 8
do gene CDH3. Esses resultados estabeleceram a etiologia molecular da hipotricose associada distrofia
macular juvenil e implicaram pela primeira vez a
molcula da caderina na patognese dessas doenas.1
A distrofia macular de Stargardt acomete uma a
cada 10.000 pessoas e geralmente herdada de forma
autossmica recessiva.4,5 caracterizada por reduo
progressiva e grave da viso central, tipicamente na
primeira e segunda dcadas de vida.4,5 O epitlio pigmentado da retina e a camada de fotorreceptores da
regio macular so os stios mais comprometidos.3,6 A
diminuio da acuidade visual frequentemente precede alteraes fundoscpicas e depende da idade do
incio dos sintomas: quanto mais tardio o aparecimen-
Resumo: A hipotricose congnita e a distrofia macular de Stargardt so desordens autossmicas recessivas raras, de
etiologia desconhecida, caracterizadas respectivamente pela perda de cabelos e pela degenerao macular com reduo progressiva, grave e precoce da viso. Encontram-se pouqussimos relatos na literatura com a associao de
ambas. H estudos que demonstram que o gene defeituoso dessas doenas encontra-se no cromossomo 16q22.1 e
implicam a participao da molcula caderina na sua patognese. O reconhecimento precoce dessas desordens muitas vezes se inicia por alteraes capilares e deve alertar o dermatologista para uma anlise oftalmolgica de forma a
evitar alteraes oculares mais graves
Palavras-chave: Anormalidades congnitas; Hipotricose; Transtornos da viso
Abstract: Congenital hypotrichosis and Stargardt macular dystrophy are rare autosomal recessive disorder of unknown etiology respectively characterized by hair loss, macular degeneration and severe progressive vision reduction. There are few reports in the literature with this association. Studies show that the defective gene is on the chromosome 16q22.1 and involve cadherin molecule in the pathogenesis. Early recognition of these disorders often
starts with hair changes and should alert the dermatologist for an eye examination thereby avoiding more severe
ocular defect.
Keywords: Congenital abnormalities; Hypotrichosis; Vision disorders
139
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Como citar este artigo/How to cite this article: Frainer RH, Abreu LB, Pinto GM, Carvalho AVE, Meneghello LP.
Voc conhece esta sndrome? Hipotricose congnita associada distrofia macular (doena de Stargardt). An Bras
Dermatol. 2013;88(1):137-9.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):137-9.
140
COMUNICAO
Dailana Louvain2
Resumo: Com o envelhecimento, observamos mudanas anatmicas na face. No tero inferior, essas
mudanas se expressam como ptose do ngulo da boca, acentuao do sulco labiomentoniano, diminuio da concavidade entre a mandbula e o pescoo e formao de bandas platismais bem evidentes.
A contrao repetida dos msculos da regio lateral mentoniana juntamente com a banda platismal lateral forma o que chamamos de sulco de marionete. Ao tratarmos toda a regio lateral mentoniana, conseguimos um resultado mais harmnico do que aquele obtido com o tratamento isolado do sulco de
marionete. Neste artigo, apresentamos o tratamento combinado da regio lateral mentoniana com o uso
de toxina botulnica e preenchedores.
Palavras-chave: cido hialurnico; Envelhecimento; Toxinas botulnicas
Abstract: With aging, anatomical changes are observed in the face. In the lower third, these changes are
expressed as ptosis of the angle of the mouth, lip enhancement groove mentalis; decrease in concavity
between the jaw and neck and very noticeable platysmal banding. The repeated contraction of muscles
of the lateral-chin together with the band platysmal side form what are called a marionette groove.
Treating the whole lateral-chin area can result in a more harmonious aspect of the face when compared
with treatment of a marionette groove in isolation. In this paper we describe combined treatment of the
lateral chin area using botulinum toxin and fillers.
Keywords: Aging; Botulinum toxins; Hyaluronic acid
O envelhecimento determina mudanas no
contorno e na conformao anatmica faciais. Essas
alteraes so geradas por uma combinao de fatores, que incluem perda de volume subcutneo, reabsoro ssea, flacidez cutnea e alteraes gravitacionais, dando face um aspecto cansado.1
As principais mudanas observadas no tero
inferior da face so: ptose da comissura labial, resultando em uma rea triangular deprimida no canto da
boca; acentuao do sulco labiomentoniano, formando as linhas de marionete; diminuio da concavidade entre a mandbula e o pescoo; e formao de bandas platismais bem evidentes.1
A contrao repetida do msculo depressor do
ngulo da boca, da banda platismal lateral e do ms-
Recebido em 06.10.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 13.06.2012.
* Trabalho realizado em clnica privada Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: none
Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: none
1
2
3
Dermatologista; professor de Cosmiatria do Setor de Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Especialista em Dermatologia; dermatologista em clnica privada (Dermoclin) So Jos dos Campos (SP), Brasil.
Mdica dermatologista em clnica privada Vitria (ES), Brasil.
Tratamento combinado com toxina botulnica e cido hialurnico para correo da depresso inesttica lateral mentoniana
Para o tratamento das bandas platismais, sugerimos o tratamento somente da banda platismal lateral. Marcamos os seguintes pontos: um ponto de referncia abaixo da linha da mandbula, no incio da
banda, onde aplicamos 2 U a 3 U de toxina; um ponto
na mesma banda com 2 cm inferior ao ponto de referncia; e mais dois pontos acessrios, um anterior e
outro posterior ao ponto de referncia, cada um distando 1,5 cm do primeiro, abaixo da linha mandibular.
Usamos 2 U de toxina em cada ponto acessrio
(Figura 1).
Outro msculo importante na formao do
sulco de marionete o mentoniano. Marcamos um
ponto em cada ventre e usamos de 2 U a 3 U de toxina por ponto (Figura 1).
Na marcao da rea a ser preenchida, contornamos a regio mentoniana com um semicrculo e marcamos outro semicrculo na rea referente ao deslocamento inferior da gordura de Bichat. Traamos uma linha na
borda da mandbula unindo os dois traos anteriores e,
2 cm superiormente, desenhamos outra linha paralela,
delimitando um espao quadrangular (Figura 2).
Realizamos um boto anestsico e criamos um pertuito com agulha 21G. Ento introduzimos a microcnula
entre as duas linhas paralelas e preenchemos o espao
delimitado com tcnica de retroinjeo. Finalmente, moldamos o preenchedor realizando uma presso com o
dedo indicador contra a mandbula (Figura 1).
Com essa tcnica, o sulco de marionete suavizado. Se houver necessidade, podemos preencher o
141
F
An Bras Dermatol. 2013;88(1):140-2.
142
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Como citar este artigo / How to cite this article: Braz AV, Louvain D, Mukamal LV. Tratamento combinado com toxina botulnica e cido hialurnico para correo da depresso inesttica lateral mentoniana. An Bras Dermatol.
2013;88(1):140-2.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):140-2.
COMUNICAO
143
Roseli S. Freitas2
Marcos Vinicius da Silva4
Cidia Vasconcellos6
Resumo: O objetivo do estudo consistiu em detectar sequncias no ADNr e suas regies no Histoplasma
capsulatum, que pudessem ser consideradas espcie-especficas e usadas como mtodo molecular para o
diagnstico pela tcnica da reao em cadeia da polimerase aninhada (nested PCR) com sequncias
especficas (primers) para H. capsulatum: regies 18S ADNr (HC18), 100kDa (HC100) e a sequncia 5.8 S
ADNr-ITS (HC5.8). A nested PCR, com as sequncias HC18, HC100 e HC5.8, resultaram em 100% de
especificidade. Os ensaios moleculares podem aumentar especificidade, sensibilidade e rapidez na diagnose da histoplasmose.
Palavras-chave: Histoplasma; Infeces oportunistas relacionadas com a AIDS; Reao em cadeia da polimerase; Soropositividade para HIV; Tcnicas de diagnstico molecular
Abstract: The aim of the study was to detect the rDNA sequences and their regions in Histoplasma capsulatum, which could be considered species-specific and used as a molecular method for this diagnosis
by the technique of nested polymerase chain reaction (nested PCR), employing specific sequences (primers) for H. capsulatum: 18S rDNA region (HC18), 100 kDa (HC100) and the sequence 5.8 S-ITS rDNA
(HC5.8). The PCR sequences HC18, HC100 and HC5.8 resulted in a specificity of 100%. The molecular
assays may increase the specificity, sensitivity and speed in the diagnosis of Histoplasmosis.
Keywords: AIDS-related opportunistic infections; Histoplasma; HIV seropositivity; Molecular diagnostic techniques; Polymerase chain reaction
Recebido em 29.05.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 04.06.2012.
* Trabalho realizado no LIM 53 do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), Instituto Adolfo Lutz (IAL) e
Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo (SP), Brasil.
Conflito interesses: Nenhum.
Suporte Financeiro: Financiamento Fapesp nmero 2009/50362-0.
1
4
5
6
Farmacutica - Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Pesquisadora da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Mestra em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Pesquisadora do LIM 53 do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Doutora em Microbiologia e Imunologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) - Instituto Adolfo Lutz - Secretaria de Estado da Sade (IAL)
So Paulo (SP), Brasil.
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Infectologista do Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo (SP), Brasil.
Ps-doutorado - Professor do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Ps-doutorado - Professora do curso de ps-graduao senso estrito da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Instituto de
Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE) So Paulo (SP), Brasil.
Doutor em Cincias (Dermatologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Mdico da Diviso de Dermatologia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
144
Dantas KC, Freitas RS, Moreira APV, Da Silva MV, Benard G, Vasconcellos C, Criado PR
Uso da reao em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnstico precoce da infeco...
mas no conclusivo. Assim, o isolamento de H. capsulatum das amostras de sangue total mostrou baixa
sensibilidade em imunocomprometidos. Estes
145
REFERNCIAS
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2.
3.
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Como citar este artigo / How to cite this article: Dantas KC, Freitas RS, Moreira APV, Da Silva MV, Benard G,
Vasconcellos V, Criado PR. Uso da reao em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnstico precoce da infeco pelo Histoplasma capsulatum no soro e no sangue total de pacientes HIV positivos. An
Bras Dermatol. 2013;88(1):143-5.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):143-5.
INSTRUES
147
INFORMAES GERAIS
A revista Anais Brasileiros de Dermatologia,
indexada nas bases de dados MedLine, Web of Science,
Scopus, Embase Excerpta Medica, Latindex, LILACS,
Peridica, Tropical Diseases Bulletin (TDB) e includa
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de submisso online, de acordo com as indicaes do
mesmo. A fonte a ser utilizada dever ser Times New
Roman, tamanho 12, com espao duplo.
Todos os trabalhos encaminhados por autores
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Contedo
Redigir o original para publicao nos Anais
Brasileiros de Dermatologia em ingls e enquadr-lo
em uma das diferentes sees da revista:
INVESTIGAO
Artigo original, abrangendo estudos observacionais e de interveno, caracterizados como ensaios
controlados e randomizados; estudos quanto fisiopatogenia das doenas e/ou sobre associaes nosolgicas; estudos sobre testes diagnsticos e prognsticos, assim como pesquisa bsica com animais de laboratrio. O texto deve ter, no mximo, 6.000 palavras,
excludas ilustraes e referncias bibliogrficas. O
nmero mximo de referncias 50 e o de ilustraes,
dez. Incluir os seguintes tpicos:
1.Introduo;
2.Material e Mtodos ou Casustica;
3.Resultados;
4.Discusso;
5.Concluso;
6.Referncias.
Subdividir o Resumo, em ingls e portugus, com no
mximo 250 palavras em cinco aspectos:
1.Fundamentos (estado atual do conhecimento);
2.Objetivos;
3.Mtodos;
4.Resultados;
5. Concluses (com nvel exato de significncia da
estatstica clnica, para evitar especulao).
CASO CLNICO
Relatar um ou mais casos com justificada razo
para publicao (raridade, aspectos inusitados, evolues atpicas, inovaes diagnsticas e teraputicas,
entre outras). O texto no deve exceder 1.000 palavras,
excludas ilustraes e referncias. So permitidas, no
mximo, seis ilustraes e dez referncias bibliogrficas. Os seguintes tpicos devem ser contemplados:
Resumo, em ingls e portugus, com, no mximo, 120 palavras;
150
Introduo;
Relato do(s) caso(s);
Discusso;
Referncias.
DERMATOPATOLOGIA
Esta seo inclui temas que enfatizem importantes aspectos dermatopatolgicos.
Usar, no mximo, 150 palavras no Resumo, em
ingls e portugus.
O texto no deve exceder 2.500 palavras, excludas ilustraes e referncias. So permitidas, no mximo, oito figuras e 20 referncias bibliogrficas.
REVISO
Destina-se a abordar, de forma aprofundada, o
estado atual do conhecimento referente a temas de
importncia clnica, com nfase em aspectos como
causa e preveno de dermatoses, seu diagnstico,
tratamento e prognstico, devendo compreender, de
preferncia, anlises crticas e sistemticas da literatura (medicina baseada em evidncias cientficas), assim
como metanlises.
So permitidas, no mximo, 10 ilustraes.
As referncias bibliogrficas devem ser recentes.
Apresentar, obrigatoriamente, os seguintes
tpicos:
Resumo, em ingls e portugus, com no mais
do que 250 palavras;
Introduo;
Mtodos, quando se tratar de reviso sistemtica e metanlise; os demais tpicos ficam a critrio do
autor.
IMAGENS EM DERMATOLOGIA TROPICAL
Submeter, nesta seo, doenas dermatolgicas
tropicais documentadas por fotografias clnicas, histopatolgicas ou outros exames pertinentes, contidas
em quatro figuras, no mximo, com legendas explicativas. Resumo com 80 palavras, no mximo, em ingls
e portugus. O texto deve ser um breve comentrio
sobre o assunto em questo com, no mximo, 250
palavras. As referncias bibliogrficas no podero
passar de dez.
IMAGENS EM DERMATOLOGIA
Devem ser enfatizadas e estimuladas submisso nesta seo imagens relevantes e que permitam
reconhecimentos diagnsticos, teraputicos e descrio de novas tecnologias (Dermatoscopia,
Microscopia Confocal a Laser, Imagens Radiolgicas)
ao dermatologista. Resumo com 80 palavras, no mximo, em ingls e portugus. O texto no deve exceder
800 palavras, oito figuras e dez referncias.
A submisso a esta seo inclui imagens nas
An Bras Dermatol. 2013;88(1):147-51.
O Relato do Caso no deve exceder 150 palavras e a Discusso, 350, exceto ilustraes e referncias. So permitidas, no mximo, trs ilustraes e dez
referncias bibliogrficas. Deve vir acompanhado de
Resumo, em ingls e portugus, com, no mximo, 100
palavras.
ICONOGRAFIA
A Iconografia compreende documentao fotogrfica bem caracterstica de dermatoses ou afins.
Deve incluir Resumo, em ingls e portugus, com, no
mximo, 100 palavras. So permitidas, no mximo,
600 palavras de texto, excludas ilustraes e referncias bibliogrficas, cujo nmero no deve exceder
quatro e cinco, respectivamente.
CORRESPONDNCIA
A Correspondncia refere-se a comentrios e
opinies a respeito de artigos publicados, que podero ou no ser respondidos pelos autores ou editores,
e s sero aceitos at seis meses, no mximo, aps a
publicao. O texto no deve conter mais de 250 palavras nem mais de cinco referncias bibliogrficas.
Toda a correspondncia est sujeita a ser revista e
resumida pela Equipe Editorial Mdica.
INFORMES
Os Informes so notcias sobre eventos, atividades da Sociedade Brasileira de Dermatologia, pessoas
ou fatos relevantes para a Dermatologia, assim como
publicaes de livros e teses de interesse para essa
rea, acompanhadas ou no de resenhas.
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SUPLEMENTOS
Os artigos submetidos como suplementos passaro por anlise editorial e posteriormente pelo
Conselho Consultivo, podendo ser recusado imediatamente pelos editores se os mesmos acharem que o artigo no tem perfil apropriado para publicao. O formato do texto dever seguir os padres da categoria
escolhida para apresentao que tanto poder ser de
Investigao como de Reviso, com exceo do nmero de palavras do texto, referncias e ilustraes que
sero livres. O resumo e abstract devero ter no mximo 250 palavras.
Temas sob convite dos editores e considerados
relevantes podero ser includos na seo de Artigo
Especial.
Submeter seu manuscrito para avaliao do
Corpo Editorial da revista no endereo eletrnico que
se segue: http://www.sgponline.com.br/abd/sgp/.
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