PANDUAN ASESMEN PASIEN

A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun

obyektif

untuk membuat

keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap

pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan

keperawatan dari pasien tersebut.

9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
B.

RUANG LINGKUP
1. Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat
keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN
ASESMEN
KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga

agar asuhan kepada pasian menjadi
perubahan yang signifikan terhadap
dilakukan asesmen ulang. Bagian

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

harus diikutsertakan dalam seluruh proses,

optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
kondisi klinis pasien, maka harus segera
akhir dari asesmen adalah melakukan

evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang

akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2.

Alur Masuk Rawat Inap

Mulai
Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi
Perlu
terapi
Ya gizi?
Dietisien
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi

DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Diagnosis kerja
DPJP penunjang
Pemeriksaan
Menulis Resep / alkes dalam
Rencana terapi
lembar RPO
Meminta diagnosa
penunjang
Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes

DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Asesmen Kebutuhan
Respon
emosi &kognisi
Rohani
Sosio-spiritual
Asesmen
Risikoan
Jatuh
Keperawat
Asuhan
Asesmen
Nyeri (bila ada)
Keperawatan.
:
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP & Keperawatan
Merencanakan pemulangan
pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Panduan Asesmen Pasien RSUDMemberikan
Kab. Kediri
edukasi kepada pasien /
keluarga

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU

Ya

Perlu HCU /
ICU?
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge

Belum

Sembu
h?

Prosedu
r
HCU /
ICU
DPJP
Menulis sebab
kematian

Meninggal

Ya

3.

DPJP
Mengisi Form resume medis
Membuat surat rujuk balik /

Selesai

Prosedur
kamar
jenazah

Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien
Masuk
Kep
erawatan
Poliklinik
Memeriksa kelengkapan
administrasi
Mengentri data px ke divisi yang
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Pemeriksaan fisik

Prosedur
Tindakan/
One Day
Care

2.
Perlu

ya

Penunjang?
tidak

ya

Prosedur
Penunjan
g
DPJP
Menulis surat dan
entri work order

Perlu
3.
Tindakan?

tidak
tidak
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

yaKasus
Bedah?
DPJP
Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Selesai

4.

Perlu
MRS?
ya
DPJP
Menulis surat
permintaan
ProsedurMRS
Pendaftar
an
di Sentral
Admisi

Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien
yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang
lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

a.

Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah

b.

sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala

c.
d.

(riwayat penyakit saat ini).

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari

a.

pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

e.
Alergi.
f.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g.
Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes

b.
c.

diagnostik dan laboratorium dan terapi obat

Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang

akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
5.

rencana terapi /

terapeutik serta asuhan pasien.

Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

C.

TATA LAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1)
Keluhan utama
2)
Riwayat penyakit sekarang
3)
Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4)
Riwayat Alergi
5)
Riwayat penyakit dalam keluarga
6)
Riwayat pekerjaan
7)
Riwayat tumbuh kembang
b.

Pemeriksaan Fisik
1)
Generalis
a)
Kepala
b)
Mata
c)
THT Leher
d)
Mulut
e)
Jantung & pembuluh darah
f)
Thoraks, paru paru, payudara
g)
Abdomen
h)
Kulit dan sistem limfatik
i)
Tulang belakang dan anggota tubuh
j)
Sistem saraf
k)
Genitalia, anus dan rebtum

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

2)

c.

Lokalis
a)
Inspeksi
b)
Palpasi
c)
Perkusi
d)
Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat

Panduan Manajemen Nyeri)

2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c)
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c)
Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering

4)
5)

6)
7)

3.

jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi

penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

8)
Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun
dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Pengukuran alternatif:
1)
Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
dengan menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
2)

memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

3)

terlalu menempel terlalu ketat

Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak

terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2

4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a)
Skor 0
= risiko rendah
b)
Skor 1
= risiko sedang
c)
Skor 2
= risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit

(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).

b) Risiko sedang

Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang

program pemberian nutrisi secara teratur

c) Risiko tinggi

Tatalaksana:

Rujuk ke ahli gizi

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada

pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat

jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

d)

pemilihan jenis makanan

Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan

b.

setempat
Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas
: > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang
: 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U.
TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna
merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD
: Obesitas
2 SD 3 SD: Gizi Lebih
- 2 SD 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
- 3 SD
: Gizi buruk

4.

Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a)
Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah

b)

dan roda terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard
Orientasikan
pasien/penunggu

lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan

informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda

risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi

Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan

tentang

Jatuh pada panel

dengan persetujuan keluarga.

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor risiko
Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

Skala

Poin

Skor
pasien
8

Riwayat jatuh
Diagnosis
sekunder
diagnosis medis)
Alat bantu

Terpasang infuse
Gaya berjalan
Status mental

Ya
Tidak
(2 Ya
Tidak
Berpegangan pada perabot
Berpegangan pada perabot
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
Total

Kategori
Risiko Tinggi
= 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a)
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda

terkunci
Pagar sisi

berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan

jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi

tempat

tidur/brankard

dalam

posisi

jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan

b)

dan panel informasi pasien.

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan Kognitif

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

4
3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
Perilaku

2
1
4
3
2

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3
2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

Skor
Pasien

Faktor Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan, sedasi,
dan anestesi
Penggunaan obatobatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di

tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar

4
3
2

Area pasien rawat jalan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti

depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL

3
2
1

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan

intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0
= tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari

hari).
4 6

sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya

dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain

Scale sebagai berikut:

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

10

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait

penatalaksanaan nyeri yang telah

diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

h) Tatalaksana nyeri:

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi

tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai

intensitas nyeri 3
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang
paling tidak menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi

Berikan heat / cold pack

Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi

oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik

napas dalam,

bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

meditasi pernapasan yang menenangkan

Distraksi / pengalih perhatian
11

i)

c.

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika

merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat
inap di ruang intensive care.

Pemeriksaan akan dilakukan secara

sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,

antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a)
Irama nafas,
b)
Suara nafas tambahan
c)
C, sesak nafas,
d)
Batuk, sputum,
e)
Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a)
Irama jantung,
b)
Akral,
c)
pulsasi,
d)
Perdarahan,
e)
Cvc,
f)
Tekanan darah nadi, map, suhu,
g)
Lain-lain
3) Persyarafan
a)
GCS,
b)
Kesadaran,
c)
ICP,
d)
tanda tanda peningkatan TIK,
e)
konjungtiva,
f)
lain lain.
4) Perkemihan
a)
Kebersihan area genetalia,
b)
Jumlah cairan masuk,
c)
Buang air kecil,
d)
Produksi urine
5) Pencernaan
a)
Nafsu makan,
b)
Ngt,
c)
Porsi makan,
d)
Minum,
e)
Mulut,
f)
Mual, muntah,
g)
Buang air besar,
h)
Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a)
Kemampuan pergerakan sendi,
b)
Warna kulit,
c)
Odema,,
d)
Dekubitus,
e)
Luka,
f)
Kontraktur,
g)
Fraktur,
Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

12

h)
Jalur infuse,
i)
lain lain.
d. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien
e.

Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

f.

Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a)
Tingkat kesadaran,

2)
3)
4)
5)

kontak

mata,

perhatian

terhadap

lingkungan sekitar
b)
Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c)
Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
Kepala:
a)
Tanda trauma
b)
Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
Wajah:
a)
Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b)
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
Leher: kaku kuduk
Dada:
a)
Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b)
Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,

kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a)
Nadi brakialis
b)
Tanda trauma
c)
Tonus otot, pergerakan simetris
d)
Suhu dan warna kulit, capillary refill
e)
Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis
g.

Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a)
Perjalanan penyakit
b)
Riwayat obat
c)
Riwayat penyakit menular seksual
d)
Anamnesa infeksi menular seksual

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

13

e)
Riwayat penyakit terdahulu
f)
Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a)
Keadaan umum
b)
Gizi
c)
Lain-lain
3) Lokasi

a)
b)

Keterangan gambar
Diagnosa banding

4) Status Lokalis
a)
Lokasi
b)
Effloresensi Pada Kulit
c)
Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a)
Pemeriksaan Penunjang
b)
Diagnosa
6) Pengobatan
a)
Topikal
b)
Sistemik
7) Tindakan
a)
Jenis tindakan
h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
2)
3)
4)
5)

keteraturan, usaha napas)

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki
tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

14

Mata

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

4
3
2
1

Verbal

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai

5
4
3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

Tidak merespons

Pergerakan

1
6
5
4
3

Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

2
1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

>Usia 2 tahun
Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri

< usia 2 tahun

Terbuka spontan
Terbuka saat di panngil
Terbuka terhadap rangsang nyeri

Skor
4
3
2

Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai

Tidak merespons
Berceloteh
Menangis, gelisah
Menangis terhadap rangsang nyeri

1
5
4
3

Suara yang tidak dapat di mengerti

(erangan , teriakan)

Merintih, mengerang

Tidak merespons
Mengikuti perintah

Tidak merespons
Pergerakan normal

Melokalisasi nyeri

Menarik diri
sentuhan

1
Pergerakan

Menarik diri
rangsang nyeri

(withdraw)

dari

Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri

(withdraw)

6
terhadap

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

nyeri

Fleksi abnormal anggota

terhadap rangsang nyeri

gerak

Ekstensi abnormal anggota

terhadap rangsang nyeri

gerak

Tidak merespons
1
Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

15

i.

Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan
4)

KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

Perencanaan

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

16

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j.

Perawat anak dan neonates

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3)
Pertumbuhan dan perkembangan
4)
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7
5)

semakin tinggi score semakin nyeri

Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

17

6)

Pemeriksaan fisik :
a) B1

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll

Alat bantu oksigen

b) B2

Nadi, tensi, CRT

Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva anemis ya/tidak

c) B3

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis,

stupor, coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih

banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-

d) B4

e) B5

ubun datar ,cekung /cembung

Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde

lambung, muntah, puasa

Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari,

darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali

permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting

f) B6

konsistensi,

warna,

ada

ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,
ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,
kemerahan, bau

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

18

Turgor baik, sedang, jelek

Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia

mayor dan minor

sama menonjol
h) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak
k. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian
saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien
dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya
bahkan

mungkin

menceritakan

hal

yang

berbeda

dan

kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan

masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1)
2)

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah

3)

tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,

4)

5)

kehilangan dll
Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam
batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
Bentuk : nonrealistic/realistic
Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

19

l.

Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di
ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i)
lain lain.

m. Kebidanan

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

20

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap

pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a)
After pain (mules-mules pada perut)
b)
Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c)
nyeri pada bekas jahitan
d)
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e)
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a)
Menarche
b)
Siklus
c)
Teratur
d)
Tidak teratur
e)
Lama
f)
Volume
g)
Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a)
Status
b)
Berapa kali
c)
Umur menikah
d)
Tahun menikah
e)
cerai
5) Riwayat Obstetri
a)
Kehamilan keberapa
b)
Umur kehamilan
c)
Jenis persalinan
d)
Penolong
e)
BBL
f)
Keadaaan anak sekarag
g)
menyusui
6) Riwayat KB
a)
Kapan
b)
Jenis
c)
Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a)
Pola makan
b)
Pola minum
Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

21

c)
Pola eliminasi
d)
Pola istirahat
e)
Psikologi
f)
Dukungan social
g)
spiritual
13) Data Obyektif
a)
Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah
dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam
(myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan
hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika
ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika
b)
c)

14)

sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).

Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari

abdomen sampai dengan genetalia

Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,

dower Catether, selang NGT

15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah

dilakukan

D. DOKUMENTASI
1.
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan
pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

22

REFERENSI
1.

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

2.
3.
4.

assessment. Oleh : Toledo; 2010

Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
Patient assessment definitions
San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary

5.
6.

and secondary survey; 2009

Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition

7.
8.

Universal Screening Tool (MUST), 2010

Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management

9.

policy; 2006
National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity

instruments: numeric rating scale; 2003

10. Pain management. (diakses tanggal

23

Februari

2012),

Diunduh

dari:

www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

Panduan Asesmen Pasien RSUD Kab. Kediri

23