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Anamnesis
Fecha atencin:
I) Antecedentes grupo familiar:
Nombre y apellidos del nio(a): ................................no informar.............................................................................
Fecha Nacimiento: ...............................................................................Escolaridad: ..............................................
Escuela: .................................................................................................................................................................
Domicilio particular....................................... ...........................................
Genograma
parentesco edad:
escolaridad:
actividad o profesin:
Si
NO
Estado civil de los padres (subrayar): casados solteros convivientes viudos separados
Otras situaciones:____________________________________________
Otras personas que compartan el grupo familiar: __________________________________________________
Personas a cargo del nio(a): _________________________________________________________________
Quin contesta el cuestionario?: ______________________________________________________________
Fecha de atencin: ________________________________________________
II)
Embarazo
Duracin del embarazo: __________Nmero de embarazo: __________________
Control recibido:
Salud fsica y psicolgica de la madre durante el embarazo:
Buena ( )
Mala (
Por qu?_____________________________
Placenta previa:_____
Parto: Prolongado:_________ Rpido:______________
Frceps:___________ Cesrea (especificar causa):
Circular al cuello:________________ Anomalas: __________________
Periodo Recin Nacido (48 horas)
Apgar: ________
Asfixia: ___________
Llanto espontneo:___________
Talla:
Psicomotor
Edad en que
afirmo la cabeza:
Edad en que se
sent sin apoyo:
Lenguaje
Edad de primeras palabras:
Lenguaje constituido:
Esfnter vesical
nocturno:
Inquieto:
Llanto:
Esfnter anal
diurno:
Alimentacin
Hubo lactancia materna: Si (
) No (
Apetito: ..........................Otros:________________________________________________
Habituacin
A que edad comi solo:
Se baa solo?
Se acuesta solo?
Sale solo?:
(desde Qu edad?):
Desde Qu edad?
Otros:
convulsiones,
respiratorias,
cardiovasculares,
genitourinarias,
gastrointestinales,
otras:................................................
Seale enfermedades actuales que presenta su hijo(a):
Se le ha practicado alguna intervencin quirrgica a su hijo(a), indique cul y a que edad?:
Ha estado el nio(a) sometido a algn tratamiento?:
Cul?:
Diagnstico:
Se encuentra actualmente su hijo (a) sometido a algn tratamiento?:
Cul?:_________________________________________________________
Diagnstico:_____________________________________________________
Estado de salud de los padres:
Estado de salud de los hermanos:
neurolgicas
Seale si algn familiar directo presenta alguna enfermedad crnica como: Tec, diabetes, epilepsia,
alergia, etc.: Otras:__________________________________________________________
V)
Relaciones familiares
Mala (
Regular (
)Por qu?
Mala (
Regular (
) Por qu?
Mala (
Regular (
) Por qu?
Mala (
Regular (
) Por qu?
Mala (
Regular (
) Por qu?
Con quin?:
En qu?:
2.
VI)
Historia escolar
Aos
VII)
Escuela
Curso
Adaptacin
Rendimiento
Conducta:
Describa a su hijo(a) en relacin al comportamiento pasado: (jugaba solo o con otros nios, era afectivo, agresivo, alegre,
brusco, nervioso, desinhibido, tmido, tranquilo, rabietas frecuentes u ocasionales, lder, llorn, impulsivo, inquieto, etc.):
Finalmente, quisiera me contestaran lo siguiente:
Cul es el problema que ms le preocupa en relacin a su hijo(a)?
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