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C.F.I.T.

CONTEDO

Histrico
O Equipamento GPWS
Aspectos Envolvidos na Ocorrncia de C.F.I.T.
Procedimentos Necessrios
Recomendaes da Fora-Tarefa do C.F.I.T.
Ao da ICAO na Preveno do C.F.I.T.
Concluso
Relao de Acidentes e Incidentes de C.F.I.T.
Histrico de um Acidente do Tipo C.F.I.T.
Perfis de Acidentes do Tipo C.F.I.T.
Caractersticas dos Vrios Modelos de GPWS

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A aeronave efetuava desvio de formaes meteorolgicas, o que seria mais uma operao
de rotina ao longo daquele dia, quando, de sbito, o GPWS anunciou WHOOP, WHOOP,
PULL UP!, alertando a tripulao.
Imediatamente, vrios questionamentos vieram mente da tripulao:
QUAL A ALTITUDE MNIMA?
QUAL A DISTNCIA DME?
QUAL O SETOR DE APROXIMAO?
NO ESTAMOS SOB VETORAO RADAR?
Infelizmente, as respostas para essas questes no foram dadas. No houve tempo suficiente.
Quando o comandante reagiu ao pull up para evitar o terre no j era tarde demais.
A aeronave colidiu com uma montanha a 8.000 ps de altitude, provocando a morte de cento e noventa passageiros.
Atravs desse acidente, nos aparece uma interrogao - por que ocorreu esta situao? - e
nos deparamos com quatro iniciais C.F.I.T. - que resumem toda a tragdia de um acidente
no qual a aeronave estava em condies normais e colidiu com o terreno.
No h dvidas que C.F.I.T. traduz uma situao de risco, de perigo, mas tambm uma
ao de preveno de acidente.

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I - HISTRICO
O transporte comercial a jato completou trinta e sete anos de servio em 1996. Os avies comerciais a jato completaram mais de 490 milhes de vos envolvendo mais de 320 milhes de
decolagens ao redor do mundo.
Todavia, mais de 21.259 vidas foram perdidas desde 1959 at 1996. Porm, metade dessas
mortes (aproximadamente dez mil) foram atribudas a acidentes do tipo C.F.I.T. (controlled flight into terrain). Foram 3.028 s nos ltimos cinco anos.
Apesar do progresso tecnolgico da aviao, a destruio, quase sempre total e fatal, dos avies, sem falhas, que colidem com o terreno, gua ou obstculo, continua a ser a causa maior
de acidentes do tipo C.F.I.T., e com mortes.
Preocupada com esses fatores, a ICAO (Organizao de Aviao Civil Internacional) tem empreendido, nos ltimos cinco anos, esforos para reduzir os acidentes do tipo C.F.I.T..

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Mas o que o C.F.I.T.? o acidente que ocorre quando a aeronave, funcionando normalmente, colide com a superfcie (terreno ou gua) ou com algum obstculo. No comeo dos anos
'70, a Scandinavian Airlines System (SAS) originou o conceito do "warning system" o qual deveria alertar o piloto sobre uma eminente coliso com o terreno, utilizando o rdio-altmetro e o
computador de dados areos. Da, a Sundstrand Data Control, hoje Allied Signal Aeroespace,
desenvolveu o GPWS (ground proximity waming system).
Em 1974, um acidente causou repercusso que, infelizmente, continua at hoje. Um B-727,
em aproximao para Dulles, em Washington - DC, colidiu com o solo a vinte milhas do aeroporto, falecendo mais de noventa pessoas.
Aps esse acidente, a FAA (Federal Aviation Administration) regulamentou e exigiu que todas
aeronaves a jato e turbolice, voando segundo o FAR 121 (Federal Aviation Regulation) fossem equipadas com GPWS.
A resposta foi rpida e, em 1975, aps vrios vos de teste, a CAA (Civil Aviation Authority) da
Inglaterra, obrigou a instalao do GPWS em todas aeronaves de transporte a jato. Mas, apesar de todos esses esforos, desde 1975 foram perdidos sessenta e oito avies em acidentes
do tipo C.F.I.T., o que demonstra uma falha onde o piloto leva o avio, funcionando
normalmente, at a coliso com o solo sem que perceba o que se passa e possa impedir a
ocorrncia do desastre. H uma mdia de cinco acidentes desse tipo por ano. Essa mdia j

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do desastre. H uma mdia de cinco acidentes desse tipo por ano. Essa mdia j foi de oito
acidentes por ano, porm, h sinais de que esses ndices esto voltando a crescer.
Os sessenta e oito acidentes foram classificados em duas categorias: os acidentes com GPWS
(20) e os acidentes sem GPWS (48).
Dos acidentes em que as aeronaves estavam equipadas com GPWS, nove foram motivados
por resposta inadequada dos pilotos; cinco se deram por aviso tardio do GPWS (1 gerao); e,
em seis, no houve aviso (configurao de pouso, aproximao desestabilizada ou glideslope
inoperante). O lamentvel que, desses vinte acidentes com GPWS, nove foram provocados
por ao retardada dos pilotos.

Estudos realizados pela FAA, pela CAA e pela NTSB (National Transportation Safety Board)
demonstram que o interesse dos pilotos, a respeito do C.F.I.T. bem menor do que o demonstrado por windshear e por risco de coliso em vo. Isso se deve a um mecani smo de defesa ns pilotos no aceitamos a idia, e muito menos a responsabilidade, de vir, algum dia, a destruir um avio por atingir o solo inadvertidamente. Mas, o lamentvel que os riscos acima
descritos tm um destaque bem menor que o C.F.I.T. nas estatsticas de acidentes. E estes
ocorrem, basicamente, devido a falha humana.

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II -O EQUIPAMENTO GPWS
O GPWS tem sido eficiente em alguns incidentes e inadequado em outros. Por exemplo, ele
alerta se o avio estiver abaixo do glide slope, porm, nenhum aviso ser emitido se houver sido cancelado, inibido ou durante aproximao LOC/ADF/VOR sem sinal de G/S.
O GPWS padro somente utiliza informaes dos instrumentos do lado do comandante. Ocorreram trs acidentes em que o avio estava sendo operado pelo co-piloto durante uma aproximao ILS e, por alguma razo, o piloto automtico no interceptou o G/S. Apesar do enorme
desvio vertical (nos trs casos, o avio descia em vertical speed) o GPWS no atuou pois o
NAV RECEIVER do comandante estava em VOR, portanto, o GPWS estava desativado.
Para eliminar esse problema, os avies de ltima gerao possuem receptores separados para
VOR e ILS, os quais so selecionados independentemente.
A performance dos equipamentos GPWS de primeira gerao faz o alarme soar (terrain, terrain
... ) cerca de 4 a 5 segundos antes do impacto. A reao do piloto tem que ser imediata (potncia mxima e atitude de 20 para cima). Um estudo da British Airways e Cathay Pacific
mostra que a mdia de resposta dos pilotos lenta e despadronizada, com reaes retardadas
em at 5,4 segundos, sendo que alguns levam at 13 segundos. Outros efetuam a rotao lenta para somente 8,5 de atitude, ao invs dos 20 estabelecidos .

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III - ASPECTOS ENVOLVIDOS NA OCORRNCIA DE C.F.I.T.

Os fatores que mais tm contribudo para a ocorrncia de C.F.I.T. so:
Perfil vertical do vo inadequado (mais de 60% dos casos);
Erro de navegao;
Falha no ajuste do altmetro;
Comunicaes errneas (despadronizadas);
Inadequado gerenciamento da automao;

Adversidades atmosfricas;
Atraso ou falta de resposta adequada ao alarme do GPWS;
black hole;
Falta de alerta situacional (no observncia da separao vertical dos obstculos);
Descumprimento deliberado dos parmetros mnimos do vo;
Excesso de confiana nos equipamentos automticos, complacncia, distrao;
Julgar o GPWS como intromisso sua autoridade de comandante; e
Falta de conformidade entre os alarmes GPWS e o critrio de MSA de algumas cartas de aproximao por instrumentos (IAL).

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Esse ltimo aspecto tem acontecido em algumas reas terminais, inclusive no curso do ILS,
onde o GPWS , por vezes, acionado devido proximidade de obstculos, apesar do avio estar completamente nos perfis lateral e vertical. A ICAO j sugeriu que tais fatos sejam especificados nas cartas IAL, a exemplo da pista 15 do Aeroporto Internacional do Rio de Janeiro (AIRJ) para a qual existe a observao alarme falso do GPWS.
importante mencionar que o GPWS dar um alerta adequado de impacto im inente, cabendo
ao piloto evit-lo com a atitude apropriada e imediata.
Por um dado perodo estudado, em cerca de 15% dos acidentes com morte, houve a atuao
do GPWS mas a resposta dos pilotos foi lenta ou nenhum a. Teria sido questionada a propriedade do alerta? Esse nunca deve ser questionado.
A Boeing, em 1980, props que, independentemente de ser verdadeiro ou no, o aviso GPWS
no deve ser questionado e o alarme pull up, pull up no deve ser analisado. E nica resposta
correta a imediata aplicao de potncia e a manuteno do ngulo de atitude de 20.
Outro fator de segurana o callout a 500 ps de altura (j chamado de smart callout). Est
se tornando o mais eficiente e importante aviso em condies de vo IMC, pois informa ao PV
(piloto voando) que j passou a FAF, est estabilizado na aproximao final, totalmente configurado para o pouso e prximo da DA/MDA. Caso no esteja nessas condies, dever arremeter.

IV - PROCEDIMENTOS NECESSRIOS
Os procedimentos escritos a seguir, se devidamente, aplicados, contribuem para a reduo do
risco de acidente do tipo C.F.I.T.:
Familiarizao com a rota de destino;
Alerta quanto s altitudes;

Conhecimento dos notams locais;

Cumprir o perfil de aproximao estabilizada;
Evitar mudanas de ltimo momento nas aproximaes j preparadas;
No questionar ou analisar o aviso do GPWS, executando a manobra evasiva como previsto;
Manter o nvel adequado de treinamento; e
Ter em mente que a recuperao somente estar concluda quando cessarem as indicaes
de RA (+/- 2.500 ps), significando que o avio est, realmente, livre dos obstculos ou
na altit ude de acelerao.

Finalmente, seria de muita valia para a preveno desse tipo de acidente que as pistas fossem
equipadas com ILS para que o G/S fosse utilizado pelo GPWS.
Como foi muito bem citado pela Gates Learjet, o erro uma caracterstica inevitvel da condio humana, no entanto, os aviadores so os primeiros a serem citados pela opinio pblica
como principais responsveis pelo acidente.
Portanto, a palavra e a ao finais ainda dependem do conhecimento, reflexos, padronizao,
disciplina e reaes adequadas do piloto.

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Toda melhoria da segurana de vo exige esforos combinados de todos setores da indstria,

em particular, da administrao, tripulaes, tcnicos, fabricantes e organismos governamentais. Cada setor desempenha um papel indispensvel de modo que a omisso ou a inadequao de apenas um desses setores tornar a tarefa mais difcil e muito menos frutuosa.

V - RECOMENDAES DA FORATAREFA DO C.F.I.T.

As recomendaes dessa fora-tarefa, com as quais a ICAO vem lidando, originaram-se de
trs grupos de trabalho que so os seguintes:
Procedimentos Operacionais e Treinamento da Tripulao de Cabine - que revisou os
procedimentos operacionais e o treinamento para a operao de grandes aeronaves de
transporte;

Procedimentos Operacionais e Treinamento para Aeronave de Txi Areo e Regional que

revisou os procedimentos operacionais e a treinamento para aeronaves a jato e turbolice menores; e
Equipamento da Aeronave - que revisou os aspectos da aeronave e do equipamento da tripulao de cabine.

1 - Procedimentos Operacionais e Treinamento da Tr ipulao de Cabine

O grupo que revisou esses aspectos apresentou recomendaes sobre a poltica do operador e
o contedo do seu manual de operaes.
a) Poltica do Operador
H necessidade de um compromisso definitivo e de uma declarao quanto poltica de segurana da empresa, que explicite a necessidade de Responsabilidade global frente segurana
de vo, incluindo o nvel mais alto da administrao como principal responsvel pelas decises
a serem tomadas.
Uma organizao que trata de segurana deve ser provida de sistema e Infra-estrutura que
monitore e avalie a atuao operacional da direo e das tripulaes e tambm da condio do
equipamento, com o propsito de fortalecer a integridade operacional por intermdio de muitos,
preferencialmente, todos fatores listados a seguir:
anlise do indicador de dados de vo;
anlise do indicador de acesso rpido;
programas de comprovao de qualidade das operaes de vo;

anlise da base de dados relativa segurana;

critrio definido para o cumprimento de boletins de segurana;
estabelecimento e encorajamento da cultura do boletim no culpe;
processo/cultura de gerenciamento para aplicar, ef icazmente, dados acumulados; e

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implantao da funo fiscalizadora de qualidade independente para se obter a integridade
operacional.

Integridade operacional descrita como um conjunto de medidas inter-relacionadas de desempenho que possam ser usadas para medir segurana em relao a outros fatores chaves. Essas medidas de desempenho so:
segurana;
eficincia de custos;
desempenho previsto;

satisfao do cliente; e
adeso a polticas e procedimentos de operao.

b) Manual de Operaes
O manual de operaes deve conter polticas, requisitos e procedimentos para as seguintes
doze reas:
(1) Conscincia de altitude
apreciao contnua da altitude relativa ao terreno e rampa de vo designada ou desejada;
monitoramento e cross checking de altitude designada ou desejada;
altitude de seg urana mnima para qualquer aproximao;
altitudes e nveis de transio;
ajuste do altmetro e confirmao da unidade de ajuste de altmetro;
ajuste de altitudes mnimas de operao e condies de baixas temperaturas, baixas presses ou ventos excessivos;
avisos (call-outs) da altitude de aproximao designada, altitude ou nvel de transio e
mnimos de aproximao;
avisos (call-outs) da altura baseado no rdio-altmetro, especialmente durante aproximao de no-preciso por instrumentos, preferencialmente automticas, seno por voz;
checagem cuidadosa da altitude/altura na posio de aproximao final, marcador externo
ou posio equivalente; e
aviso (call-out) de qualquer desvio significativo de autorizao emitida.

(2) Uso do Piloto-Automtico

uso mximo do piloto-automtico e auto-throttle durante aproximao e aproximao
perdida em condies meteorolgicas por instrumentos (IMC); e
treinamento bsico em simulador para esses procedimentos.

(3) Aceitao/Aprovao de Autorizaes ATC

esclarecimentos de autorizaes no muito claras e, particularmente, quando autorizao
sobre o terreno estiver em questo; e
recusa de autorizaes quando houver dvida sobre a autorizao sobre o terreno.

(4) Brifins de Decolagem e de Aproximao

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necessidade de brifins antes da decolagem e antes da aproximao; e
brifins que incluam todas cartas, rotas, procedimentos relevantes e riscos do terreno.

(5) Fornecime nto de Cartas

fornecimento a cada piloto, de cartas atualizadas e precisas, com clara indicao dos riscos
do terreno.

(6) Uso de Check-Lists

poltica detalhada sobre o uso de "check-lists e o exato momento de seu uso.

(7) Distribuio de Tarefas da Tripulao de Cabine e Uso de Procedimentos Monitorados de Aproximao

procedimentos precisos e no ambguos para o gerenciamento da carga de trabalho da
tripulao de cabine durante a noite e em aproximaes e pouso IMC; e
uso de procedimento monitorado de aproximao recomendado. No procedimento monitorado de aproximao, o co-piloto realizar a aproximao e, quando aplicvel, arremeter. O comandante monitorar o progresso da aproximao e, subseqentemente, efetuar o pouso aps obter suficiente referncia visual.

(8) Resposta ao Alarme do GPWS

polticas sobre o uso do GPWS e treinamento associado;
detalhe da reao requerida ao alarme do GPWS; e
condies especficas sobre as quais a reao a alarme do GPWS no requerida.

(9) Familiarizao com a Rota e Destino

meios adequados para a tripulao de cabine familiarizar-se com as rotas, chegada e procedimentos monitorados por instrumento quando e onde o terreno crtico;
no voar nessas circunstncias sem prvia familiarizaro;
manuteno da qualificao em termos de familiarizaro para cada destino; e
meios de qualificao que dependem de srios requisitos:
- acompanhamento por piloto qualificado;
- uso de simulador de vo adequado; e
- material de brifim escrito e em vdeo.

(10) Poltica de Razo de Descida

proibio de excessivas razes de descida em vo aproximando-se do terreno.

(11) Procedimento de Aproximao Estabilizada

estabelecer um perfil de aproximao estabilizada para todas as aproximaes visuais ou
por instrumento; e
definir crit rios para iniciar uma aproximao perdida no caso de aproximao no
estabilizada.

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(12) Procedimentos de Aproximao por Instrumentos de No-Preciso

estabelecer procedimentos para aproximaes por instrumentos de no-preciso;
aproximaes de no-preciso devem ser as mais similares possveis s aproximaes de
preciso; e
o uso da aproximao estabilizada com no menos de uma rampa de aproximao de 3. A
rampa mxima prescrita pela ICAO para uma aproximao de no preciso de 3,7.

2 - P r o c e d i m e n t os O p e r a c i o n a i s e T r e i n a m e n t o p a r a
Aeronave de Txi Areo e Regional

O grupo de trabalho regional recomendou o uso do check-list de C.F.I.T. por ele desenvolvido,
como um instrumento de avaliao de riscos operacionais.
O check-list de C.F.I.T. foi destinado para ser usado por operadores e pilotos de modo a no
s ajud-los a identificar os riscos C.F.I.T. envolvidos em qualquer operao, em particular,
mas tambm, possibilitar a identificao de reas onde aes corretivas adequadas, em termos
de procedimentos operacionais, treinamento e equipamento, possam reduzir o risco de C.F.I.T..
O check-list de C.F.I.T. est dividido nas seguintes trs partes:
PARTE 1 - Avaliao do Risco CFIT
O nvel de risco pode ser calculado para cada vo, setor ou etapa, por sees:
Seo 1 - Fatores de Destinao do Risco CFIT
-

capacidades do aeroporto e do controle de aproximao

aproximao planejada

iluminao da pista

habilidades lingsticas do controlador e piloto

decolagem

Seo 2 - Multiplicao de Riscos

-

tipo de operao de sua companhia

aeroporto de partida/chegada (localizao)

condies meteorolgicas/perodo noturno

tripulao (nico piloto, extenso da jornada, zonas de tempo)

PARTE II - Risco CFIT - Fatores de Reduo

Os seguintes fatores podem reduzir o risco CFIT se j estiverem implentados ou que possam
ser implentados. Identifique uma ao especfica que pode ser tomada.

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Seo 1 - Cultura da Empresa

-

administrao da empresa/poltica empresarial

Seo 2 - Padres de Vo
-

procedimentos especficos foram escritos para consideraes operacionais de

vinte indivduos?

Seo 3 - Conscincia do Perigo e Treinamento

-

doze consideraes de treinamento especfico so tratadas no programa de treinamento?

Seo 4 - Equipamento da Aeronave

-

dezesseis questes sobre o fornecimento de equipamento da aeronave

PARTE III - Risco CFIT - Fatores de Diminuio

Estabelea os pontos de risco CFIT da Parte I (negativo) e Parte II (positivo). Os pontos negativos do risco CFIT indicam uma ameaa e a reviso dos fatores de reduo de risco da Parte II
do checklist CFIT necessria para determinar as mudanas e progressos que podem ser
feitos para reduzir o risco CFIT.
Ainda que o checklist CFIT tenha sido originalmente destinado para uso em operaes regionais e executivas, pode ser empregado em todos tipos de operao. Ele foi publicado pela Flight Safety Foundation em novembro de 1994 e, atualmente est disponvel nas seis lnguas oficiais da ICAO (rabe, chins, ingls, francs, russo e espanhol).
Formulrio do CFIT Checklist:

CFIT Checklist
Evaluate the Risk and Take Action
Flight Safety Foundation (FSF)designed this controlled-flight -into-terrain (CFIT)risk-assessment safety
tool as part of its international program to reduce CFIT accidents,which present the greatest risks to
aircraft,crews and passengers.The FSF CFIT Checklist is likely to undergo further evelopments,but the
Foundation believes that the checklist is sufficiently developed to warrant distribution to the worldwide
aviation community.
Use the checklist to evaluate specific flight operations and to enhance pilot awareness of the CFIT
risk.The checklist is divided into three parts.In each part,numerical values are assigned to a variety of
factors that the pilot/operator will use to score his/her own situation and to calculate a numerical total.
In Part I: CFIT Risk Assessment, the level of CFIT risk is calculated for each flight,sector or leg. In Part II:
CFIT Risk-reduction Factors, Company Culture,Flight Standards,Hazard Awareness and Training, and
Aircraft Equipment are factors,which are calculated in separate sections. In Part III: Your CFIT Risk the
totals of the four sections. in Part II: are combined into a single value (a positive number)and compared
with the total (a negative number). in Part I: CFIT Risk Assessment to determine your CFIT Risk Score.To

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score the checklist, use a nonpermanent marker (do not use a ballpoint pen or pencil)and erase with a
soft cloth.

Part I: CFIT Risk Assessment

Section 1 Destination CFIT Risk Factors
Value
Score
Airport and Approach Control Capabilities:
ATC approach radar with MSAWS .................................................................................... 0 ______
ATC minimum radar vectoring charts ................................................................................ 0
_____
ATC radar only.................................................................................................................... -10 ______
ATC radar coverage limited by terrain masking ................................................................. -15 ______
No radar coverage available (out of service/not installed)................................................. -30
______
No ATC service ................................................................................................................... -30 ______
Expected Approach:
Airport located in or near mountainous terrain .................................................................. -20 ______
ILS ...................................................................................................................................... 0 ______
VOR/DME .......................................................................................................................... -15 ______
Nonprecision approach with the approach slope from the FAF to
the airport TD shallower than 2 3 /4 degrees .................................................................. 20 ______
NDB .................................................................................................................................... -30 ______
Visual night black-hole approach .................................................................................... -30 ______
Runway Lighting:
Complete approach lighting system ................................................................................... 0
______
Limited lighting system ...................................................................................................... -30 ______
Controller/Pilot Language Skills:
Controllers and pilots speak different primary languages .................................................. -20 ______
Controllers spoken English or ICAO phraseology poor .................................................... -20 ______
Pilots spoken English poor ................................................................................................ -20 _______
Departure:
No published departure procedure ...................................................................................... -10 ______
Destination CFIT Risk Factors Total (-)_____
Flight Safety Foundation
CFIT Checklist (Rev.2.3/1,000/r)

Section 2 Risk Multiplier

Value Score
Your Companys Type of Operation (select only one value):
Scheduled ............................................................................................................................1.0 ______
Nonscheduled...................................................................................................................... 1.2 ______
Corporate............................................................................................................................. 1.3 ______
Charter ................................................................................................................................ 1.5 ______
Business owner/pilot ........................................................................................................... 2.0 ______
Regional .............................................................................................................................. 2.0 ______
Freight ................................................................................................................................ 2.5 ______
Domestic ............................................................................................................................. 1.0 ______
International ........................................................................................................................ 3.0 ______
Departure/Arrival Airport (select single highest applicable value):
Australia/New Zealand ....................................................................................................... 1.0 ______
United States/Canada ..........................................................................................................1.0 ______
Western Europe ...................................................................................................................1.3 ______
Middle East ......................................................................................................................... 1.1 ______
Southeast Asia .....................................................................................................................3.0 ______

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Euro-Asia (Eastern Europe and Commonwealth of Independent States).......................... 3.0 ______
South America/Caribbean ................................................................................................... 5.0 ______
Africa .................................................................................................................................. 8.0 ______
Weather/Night Conditions (select only one value):
Night no moon ............................................................................................................... 2.0 ______
IMC ..................................................................................................................................... 3.0 ______
Night and IMC .................................................................................................................... 5.0 ______
Crew (select only one value):
Single-pilot flight crew ....................................................................................................... 1.5 ______
Flight crew duty day at maximum and ending with a night nonprecision approach ......... 1.2
______
Flight crew crosses five or more time zones ....................................................................... 1.2 ______
Third day of multiple time-zone crossings ......................................................................... 1.2 ______
Add Multiplier Values to Calculate Risk Multiplier Total ______
Destination CFIT Risk Factors Total Risk Multiplier Total =CFIT Risk Factors Total (-)_____

Part II: CFIT Risk-reduction Factors

Section 1 Company Culture
Value Score
Corporate/company management:
Places safety before schedule ..............................................................................................20 ______
CEO signs off on flight operations manual ......................................................................... 20 ______
Maintains a centralized safety function ............................................................................... 20 ______
Fosters reporting of all CFIT incidents without threat of discipline ................................... 20
______
Fosters communication of hazards to others ...................................................................... .15 ______
Requires standards for IFR currency and CRM training ..................................................... 15 ______
Places no negative connotation on a diversion or missed approach ....................................20 ______
115-130 points Tops in company culture
105-115 points Good,but not the best
80-105 points Improvement needed
Less than 80 points High CFIT risk
Company Culture Total (+)____*

Section 2 Flight Standards

Value Score
Specific procedures are written for:
Reviewing approach or departure procedures charts .........................................................10
______
Reviewing significant terrain along intended approach or departure course ......................20
______
Maximizing the use of ATC radar monitoring ..................................................................... 10
______
Ensuring pilot(s)understand that ATC is using radar or radar coverage exists ..................20
______
Altitude changes .................................................................................................................10 ______
Ensuring checklist is complete before initiation of approach ............................................. 10
______
Abbreviated checklist for missed approach ........................................................................10
______
Briefing and observing MSA circles on approach charts as part of plate review ............... 10
______
Checking crossing altitudes at IAF positions ......................................................................10
______
Checking crossing altitudes at FAF and glideslope centering ............................................10
______
Independent verification by PNF of minimum altitude during
stepdown DME (VOR/DME or LOC/DME)approach.................................................
20
______
Requiring approach/departure procedure charts with terrain
in color,shaded contour formats ................................................................................... 20
______

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Radio-altitude setting and light-aural (below MDA)for backup on approach ................... 10
Independent charts for both pilots,with adequate lighting and holders ............................. 10
Use of 500-foot altitude call and other enhanced procedures for NPA...............................10
Ensuring a sterile (free from distraction)cockpit,especially during
IMC/night approach or departure .................................................................................. 10
Crew rest,duty times and other considerations especially
for multiple-time -zone operation ..................................................................................
20
Periodic third-party or independent audit of procedures .....................................................10
Route and familiarization checks for new pilots
Domestic ........................................................................................................................ 10
International .................................................................................................................. 20
Airport familiarization aids,such as audiovisual aids ......................................................... 10
First officer to fly night or IMC approaches and the captain to
monitor the approach ..................................................................................................... 20
Jump-seat pilot (or engineer or mechanic)to help monitor terrain clearance
and the approach in IMC or night conditions ...............................................................
20
Insisting that you fly the way that you train ........................................................................ 25

______
______
______
______
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300-335 points Tops in CFIT flight standards

270-300 points Good,but not the best
200-270 points Improvement needed
Less than 200 High CFIT risk
Flight Standards Total (+)____*

Section 3 Hazard Awareness and Training

Value Score
Your company reviews training with the training department or training contractor ......... 10
______
Your company s pilots are reviewed annually about the following:
Flight standards operating procedures .......................................................................... 20
______
Reasons for and examples of how the procedures can detect a CFIT trap ................ 30
______
Recent and past CFIT incidents/accidents .................................................................... 50
______
Audiovisual aids to illustrate CFIT traps ......................................................................
50
______
Minimum altitude definitions for MORA,MOCA,MSA,MEA,etc..........................
15
______
You have a trained flight safety officer who rides the jump seat occasionally ................... 25
______
You have flight safety periodicals that describe and analyze CFIT incidents ..................... 10
______
You have an incident/exceedance review and reporting program ....................................... 20
______
Your organization investigates every instance in which minimum
terrain clearance has been compromised ......................................................................
20
______
You annually practice recoveries from terrain with GPWS in the simulator ...................... 40
______
You train the way that you fly.............................................................................................. 25
______
285-315 points Tops in CFIT training
250-285 points Good,but not the best
190-250 points Improvement needed
Less than 190 High CFIT risk
Hazard Awareness and Training Total (+)____*

Section 4 Aircraft Equipment

Aircraft includes:

Value

Score

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Radio altimeter with cockpit display of full 2,500-foot range captain only ................. 20
Radio altimeter with cockpit display of full 2,500-foot range copilot ..........................
10
First-generation GPWS .......................................................................................................20
Second-generation GPWS or better ...................................................................................30
GPWS with all approved modifications, data tables and service
bulletins to reduce false warnings ................................................................................. 10
Navigation display and FMS ...............................................................................................10
Limited number of automated altitude callouts ...................................................................10
Radio-altitude automated callouts for nonprecision
approach (not heard on ILS approach)and procedure .................................................. 10
Preselected radio altitudes to provide automated callouts that
would not be heard during normal nonprecision approach ...........................................
10
Barometric altitudes and radio altitudes to give automated
decision or minimums callouts ..............................................................................
10
An automated excessive bank angle callout ...................................................................10
Auto flight/vertical speed mode.......................................................................................... -10
Auto flight/vertical speed mode with no GPWS ................................................................ -20
GPS or other long-range navigation equipment to supplement
NDB-only approach ...................................................................................................... 15
Terrain-navigation display ...................................................................................................20
Ground-mapping radar.........................................................................................................10

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175-195 points Excellent equipment to minimize CFIT risk

155-175 points Good,but not the best
115-155 points Improvement needed
Less than 115 High CFIT risk
Aircraft Equipment Total (+)____*
Company Culture _________+Flight Standards _________+Hazard Awareness and Training _________
+Aircraft Equipment _________=CFIT Risk-reduction Factors Total (+)________
* If any section in Part II scores less than Good, a thorough review is warranted
of that aspect of the companys operation.

Part III: Your CFIT Risk

Part I CFIT Risk Factors Total (-)_____+Part II CFIT Risk-reduction Factors Total (+)_____
=CFIT Risk Score ()_____
A negative CFIT Risk Score indicates a significant threat; review the sections in Part II and
determine what changes and improvements can be made to reduce CFIT risk.
In the interest of aviation safety, this checklist may be reprinted in whole or in part,but credit must be
given to Flight Safety Foundation.To request more information or to offer comments about the FSF CFIT
Checklist,contact Robert H.Vandel,director of technical projects,Flight Safety Foundation,601 Madison
Street,Suite 300,Alexandria,VA 22314 U.S.,Phone:703-739-6700 Fax:703-739-6708.

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3 - Equipamento da Aeronave

O relatrio do grupo sobre o equipamento da aeronave, divulgado em 1995, contm as recomendaes que se seguem:
a) Carta e Apresentao do Procedimento de Aproximao por Instrumentos de NoPreciso
Os procedimentos de aproximao por instrumentos de no-preciso devem cumprir com o que
se segue:
elaborados, sempre que possvel, de acordo com o procedimento de aproximao estabilizada existente;
a rampa de aproximao final deve ser de 3 nominais, onde o terreno o permita. Sempre
que um vo planado e mais ngrime for necessrio, acima do mximo permitido, prefervel realizar uma descida contnua a uma aproximao em degrau;
o segmento de aproximao final para iniciar dois ou trs mil ps acima do ponto de toque;
um segmento de aproximao final baseado em auxlio de navegao/combinao da pista;
cartas de aproximao por instrumentos de no-preciso para mostrar o perfil a ser voado;
fornecimento e publicao de um fixo na interseo da aproximao intermediria com a
aproximao final;
fornecimento e publicao de checagens da altitude/altura apropriadas para a rampa de
aproximao final; e
o perfil do terreno abaixo do segmento de aproximao final a ser mostrado.

Foram recomendadas melhorias no processo de elaborao de cartas e, alm disso, cartas apropriadas devero estar disponveis para todos pilotos, em todo vo. A carta pode ser o nico
instrumento disponvel de preveno de C.F.I.T..
As cartas de aproximao por instrumento devem mostrar tanto os contornos do terreno, em
cor marrom, quanto os contornos de altitude de vo, em cor verde. Um perfil do terreno abaixo
da rampa de aproximao final deve ser includo.
O objetivo foi chamar a ateno da tripulao de cabine para a existncia de um problema no
terreno e os riscos associados, bem como garantir que essa considerao fosse includa na
preparao do vo e nos brifins de aproximao. Algumas publicaes de informaes aeronuticas (AIP) de pases utilizam apresentaes de contorno do terreno, mas poucos utilizam
apresentao de contorno de altitude mnima da rea. Alguns editores de cartas de aproximao por instrumentos tm introduzido esses tipos de apresentao. A Jeppesen, por exemplo,
vem introduzindo em seu sistema de cartas, desde 1994, a apresentao do contorno do terreno, em cor marrom.
b) Sistema de Alarme de Proximidade do Terreno (GPWS)
(1) Atualizao do Equipamento do GPWS
O equipamento do GPWS antigo deve ser retirado de uso e substitudo por equipamento moderno. Em ltima instncia, o equipamento antigo deve ser atualizado sempre que modificaes estejam disponveis. Essas modificaes devem incluir a capacidade para modulao do
seu invlucro. Uma atualizao proporciona uma maior confiabilidade atravs da maior dura-

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o do alarme e da diminuio de alarmes falsos e indesejveis decorrentes de deficincia do

equipamento, o que vem aumentar a oportunidade de resposta do piloto.
Existem trs maneiras de tratar os alarmes indesejveis, no entanto, esses alarmes no podem
ser desprezados a menos que tenham sido reportados pelo operador, pelo rgo ATC ou pelo
fabricante do equipamento. Pode ser, tambm, que uma pequena alterao em um procedimento operacional, em vo, solucione a problema, tal como uma reduo de velocidade, um
aumento na aproximao inicial ou altitude de vetorao. Problemas que no podem ser solucionados assim, talvez possam s-lo atravs da modulao do invlucro GPWS arranjada entre
o operador e o fabricante.
(2) Uso do GPWS em Operaes Internacionais e Domsticas
Alguns pases no aplicam os requisitos de GPWS para operaes domsticas. Poucos requerem esse equipamento para a sua frota executiva ou privada. Todas aeronaves, sejam de uso
executivo ou comercial, devem estar equipadas com GPWS, ainda que utilizadas apenas para
operao domstica.
(3) Uso de Dados do Terreno para Melhorar a Perforrnance do GPWS
Sistemas que fornecem alarme pr-programado do terreno, usando uma base de dados e informao de posio, encontram-se em fase de avaliao ou em Desenvolvimento. O alarme
de tempo prolongado de grande valia para a eficcia do equipamento. A introduo desses
sistemas e o desenvolvimento de uma base de dados digital, universal, de terreno deve ser rigorosamente requerida.
c) Instrumentos de Navegao Vertical
A perda do posicionamento vertical o principal fator que contribui para acidentes CFIT. Indicadores aperfeioados de altitude e de altura sobre o terreno so fatores de reduo do risco
de C.F.I.T..
(1) Altmetro Baromtrico
Altmetros de trs ponteiros e de indicador-tambor - os pases operadores desses equipamentos devem ser informados dos riscos inerentes ao seu uso e da necessidade de terem sua operao descontinuada.
QNH e QFE - esses diferentes sistemas de referncia de altitude e altura so amplamente utilizados para aterrisagem. A adoo do QNH por muitos operadores ocorreu aps a introduo
de rdios-altmetros que fornecem, pelo menos, alguma informao de altura e possibilitam
uma reduo na necessidade de alterar o ajuste do altmetro. Procedimentos e treinamento rigorosos so necessrios para a tripulao que transita entre reas onde normalmente se fornece informao QNH e reas onde a informao QFE normalmente fomecida, e vice-versa.
A fora-tarefa recomendou que a referncia ONH fosse utilizada para todas as operaes abaixo do nvel de transio, bem como que a altura acima do ponto de toque fosse fornecido em
aeronaves equipadas com sistemas gerenciadores de vo (FMS).

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Unidades de ajuste de altmetro - Os pases devem padronizar o uso da unidade hectorpascal

como a unidade padro para a informao de presso atmosfrica e de ajuste do altmetro, de
acordo com o padro internacional estabelecido e, assim, eliminar esse risco potencial de desajuste de altmetro.
Para amenizar a presente situao, as seguintes propostas foram emitidas:

relatar a unidade de presso utilizada para ajuste do altmetro, na primeira transmisso

terra-avio em aeroportos internacionais e informa a unidade nas rdio-transmisses
automticas (ATIS); e
introduzir a palavra 'baixo" antes do valor dos ajustes quando esses forem muito baixos,
de forma a alertar a tripulao para esses valores mu ito baixos.

(2) Rdio-Altmetro
Aviso de altitude - pode ser feito maior uso dos atuais rdios -altmetro e equipamentos j instalados nas aeronaves. Quanto a isso, foram emitidas as seguintes propostas:
todas aeronaves cuja instalao de GPWS foi solicit ada devem ser providas de meios para
gerar avisos automticos, alarme inicial de proximidade do terreno e para uso durante
procedimentos de aproximao por instrumentos de no-preciso;
avisos (call-outs) devem ser usados em todas aeronaves cuja instalao do GPWS no
requerida mas que so equipadas com rdio-altmetro para dar alarme inicial de proximidade com o terreno e para uso em aproximaes por instrumentos de no-preciso; e
procedimentos e treinamento requeridos para apoiar a introduo geral de avisos automticos e da tripulao (call-outs). Esses avisos devem abranger a chamada inicial, informando que o rdio-altmetro est ligado e lendo, normalmente, 750 metros (2.500
ps) ou 600 m (2.000 ps), aps o que, o rdio-altmetro deve ser includo no cheque de
leitura dos instrumentos. Chamadas subseqentes devem ser feitas aos 300 m (1.000
ps) e aos 150 m (500 ps) acima do terreno, em uma aproximao de no-preciso.

d) Outros Sistemas e Equipamentos

(1) Alarme de ngulo Excessivo de Curva
Perda de controle tem sido citada como outra grande causa de acidente. Perda de controle pode, rapidamente, vir aps um excessivo ngulo de curva. Esses excessos podem derivar de
rolagem no detectada e desgovernada com piloto automtico ligado, preferncia externa inadequada durante manobras baixa altura ou desorientao do indicador de atitude.
Alarmes contra ngulos excessivos de curva so providos por fabricantes da aeronave ou por
equipamentos GPWS. Todas aeronaves solicitadas a serem equipadas com GPWS devem,
tambm, estar providas de meios para gerar alarme contra excessivos ngulos de inclinao.
(2) Alarme de Altitude Mnima de Segurana (MSAW)
Sistemas de alarme de altitude mnima de segurana (MSAW) so amplamente usados nos
EUA, mas no em outros pases. O valor do MSAW para a preveno de C.F.I.T. bem estabelecido em funo de incidentes de terreno, sabe-se que grande nmero de radares ATC espalhados pelo mundo tm a capacidade de prover um servio MSAW, embora tal capacidade
no seja explorada.

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Esse assunto tem sido tratado pelo grupo de trabalho da fora-tarefa ATC que, at o momento,
no apresentou qualquer relatrio, entretanto, o grupo de trabalho Equipamento da Aeronave
sentiu que o MSAW deve ser utilizado mundialmente com benefcios subseqentes para a segurana de vo.
(3) Monitor de Comando (HUD)
O grupo Equipamento da Aeronave convenceu-se de que havia um grande potencial para a reduo do risco CFIT com a introduo do monitor de comando (HUD), tendo apoiado fortemente a demonstrao e o desenvolvimento desse equipamento.
J tem sido provado que o HUD pode ser usado em beneficio s aproximaes visuais e de
no-preciso, de modo a fornecer uma indicao de aproximao do ponto de toque, particularmente no que se conhece como buraco negro, tem sido, cada vez mais, usado para vos
de categoria IIIA. J h procedimentos para aplicao em aproximaes categoria III em pistas
equipadas para aproximao categoria I.
Um nmero cada vez maior de aeronaves tm sido equipadas com HUD que podem, tambm,
trazer benefcios nas fases de decolagem e de vo de cruzeiro.
(4) Sistema de Navegao Global por Satlite (GNSS)
O surgimento do GNSS deve habilitar-nos eliminao de muitos problemas associados ao
C.F.I.T. e s aproximaes de no-preciso. Podemos fornecer um fixo ou um ponto na aproximao final tal como na aproximao de preciso. Podemos, assim, eliminar as aproximaes sombrias, as aproximaes em degrau e as aproximaes back-beam ILS, o localizador
s para aproximao e muitas circling approaches". Tambm, poderemos realizar aproximao de no-preciso onde, normalmente, no h aproximao por instrumentos e, por fim, propiciar preciso em lugar das aproximaes de no-preciso.
Toda aeronave equipada para receber sinais de satlite ser capaz de realizar aproximaes
de no-preciso GNSS, da mesma forma como pode realizar aproximaes de no-preciso
convencionais. Um ponto na aproximao final e a informao de distncia confere uma habilidade real para aproximar com uma rampa de 3.
Um nmero cada vez maior de receptores de navegao GNSS j se encontra em uso e, da
mesma forma, existe um nmero cada vez maior de publicaes sobre aproximao por instrumentos de no-preciso GNSS, muitas delas associadas s aproximaes de no-preciso
convencionais. Essa capacidade est sendo utilizada de maneira extra-oficial para justificar
procedimentos convencionais onde existe algum procedimento GNSS e onde inexistem procedimentos de aproximao. Trata-se de uma tarefa assustadora, mas preciso agir rapidamente de forma a fornecer procedimentos e evitar problemas que possam surgir com o uso no autorizado de navegao GNSS em procedimentos de aproximao por instrumentos. Devemos,
igualmente, estar seguros de que as aproximaes GNSS no alteram certas condies de n avegao, reproduzindo, assim, determinados riscos encontrados nas aproximaes convencionais.
(5) Sistema de Viso Melhorada (EVS)

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O grupo ainda no apoiou o desenvolvimento de sistemas de viso melhorada para aprimorar a

segurana na aproximao mas considerou que a introduo desse sistema era um projeto para efetivao a longo prazo.
4 - Aproximao Estabilizada e Procedimentos de Aprox i m a o d e N o- P r e c i s o

Dois dos itens que tm sido mencionados so a aproximao estabilizada e os procedimentos

de aproximao por instrumentos de no-preciso e que so analisados a seguir:
a) Aproximao Estabilizada
Um fator presente em muitos acidentes do tipo C.F.I.T. - e em outros ocorridos nas fases de
aproximao e pouso - a continuao de uma aproximao que no est complet amente sob
controle, ou no estabilizada. Isso pode ser resultado de pressa, por interesse prprio do piloto
ou na inteno de facilitar o fluxo de trfego subseqente, por solicitao do rgo ATC ou no,
ou ento, por uma deciso de pousar apesar das condies operacionais desfavorveis. Os
riscos oferecidos por uma aproximao Instvel so enormemente agravados sob condies
meteorolgicas adversas.
Considera-se que o manual de operaes deve definir uma aproximao estabilizada e descrever a seqncia completa de procedimentos. Uma aproximao deve iniciar com um brifim de
aproximao adequada antes da descida. A aproximao no deve ser apressada e os cheques devem ser completados em tempo til de realizao dos procedimentos.
O requisito de aproximao estabilizada deve incluir corredores em alturas espec ficas acima
do ponto de toque, ou alturas de rdio-altmetro nas quais certas condies devem ser obtidas.
Os corredores devem ser estabelecidos a 300 m (1.000 ps) para as condies iniciais e a 150
m (500 ps), quando o avio deve estar estabilizado, na configurao de aterrisagem ou de aproximao final definida, estabelecida na rampa, velocidade dentro dos limites especficos, potncia e trimagem ajustadas. Se no se encontram essas condies no corredor de 150 m,
uma arremetida deve ser iniciada.
Da mesma forma, uma arremetida deve ser iniciada sempre que o piloto estiver insatisfeito com
a continuao da aproximao em qualquer estgio.
A continuao de uma aproximao no estabilizada com a inteno de aterrisar envolve alto
grau de risco de acidente.
A nfase em treinamento deve estar no reconhecimento das condies que aumentam o risco
de acidente e na tomada de deciso para eliminar esse risco e realizar nova tentativa.
ARREMETA SEMPRE QUE VOC ENCONTRAR CONDIES DIFERENTES
DAQUELAS SOLICITADAS OU TIVER DVIDAS SOBRE O GRAU DE
SEGURANA DA APROXIM AO.

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Ao mesmo tempo, devem ser estritamente observadas as condies mnimas de operao do

aerdromo. Negligncia nesse aspecto tem sido fator presente em muitos ac identes.
b) Procedimentos de Aproximao de No-Preciso
O ngulo de aproximao normal para aterrisagem com aeronaves convencionais inferior a
3. Ajudas de aproximao de preciso e sistema-guia de aproximao visual fornecem uma
declive de 3. O perfil vertical de uma carta de aproximao por instrumento de no-preciso
mostra, em muitos casos, um perfil que define a altura mnima requerida para evitar os obstculos. Seguir o perfil da altura mnima do obstculo resulta em executar uma aproximao de
no-preciso de modo diferente de uma aproximao de preciso ou visual. Voar uma aproximao de no-preciso com uma descida de 3 em direo ao ponto de toque significa que o
nvel de vo na MDA no mais praticvel. Se for necessria realizar um procedimento de aproximao perdida, ele deve ser iniciado a uma altitude acima da MDA prescrita, uma vez que
a penetrao abaixo da MDA, quando no continuada a aterrisagem, no est referenciada em
clculos de altura de obstculo.
Os princpios recomendados pela Fora-Tarefa C.F.I.T. devem ser aplicados a todos os procedimentos de aproximao de no-preciso, onde a localizao de obstculo permite. Novos
procedimentos de aproximao de no-preciso no devem ser introduzidos sem que seja tomada tal atitude.

VI - AO DA ICAO NA PREVENO DO
C.F.I.T.
A ICAO est apoiando e participando do esforo de preveno do C.F.I.T., devendo distribuir
material sobre preveno do C.F.I.T., elaborado pela Fora-Tarefa, aos pases operadores.
A 31 Assemblia da ICAO, realizada nos meses de outubro e novembro de 1995, adotou uma
resoluo que rogava aos pases a implantao do Programa de Preveno do C.F.I.T., incluindo os padres ICAO associados, particularmente, aqueles relativos aos GPWS em operaes
internacionais e domsticas.
1 - Emendas aos Documentos da ICAO

a) Anexo 4 - Cartas Aeronuticas

A ICAO, em maro de 1995, efetuou uma reviso da adequabilidade dos dispositivos do Anexo
4, no que se refere s cartas de aproximao por instrumentos e outras cartas associadas. Isso Inclui o retrato dos contornos do terreno ou contornos de altitude mnima de vo, o uso de
cores e o dispositivo do perfil do cho que assinala o segmento final de aproximao. Propostas para emenda dos requisitos para cartas de aproximao por instrumentos (IAL), cartas de
rea, cartas-padro de decolagem por instrumentos (SID) e cartas-padro de chegada por instrumento (STAR) foram apresentadas Comisso de Navegao Area.

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b) Anexo 6 - Operao da Aeronave

(1) Outros Requisitos para Aeronaves no Equipadas com GPWS
A ICAO j tomou providncias para expandir os requisitos destinados a equipar com GPWS aeronaves turbolice. Os requisitos originais da ICAO foram apresentados em 1979. Eles se referem s aeronaves cujo peso mximo certificado excedia os 15.000 quilos (33.000 libras) Ou
cuja capacidade excedia a trinta passageiros. Os novos requisitos incluem todas as aeronaves
turbolice nas quais o peso mximo de decolagem excede 5.700 quilos (12.500 libras) ou cuja
capacidade exceda a nove passageiros. Especificaes mnimas para os mdulos funcionais
de um sistema de alarme de proximidade de terreno foram includas. Essas mudanas esto,
agora, no Anexo 6 da ICAO, vigorando a partir de 31 de dezembro de 1998.
O padro efetivado em 1995 j requeria que o manual de operaes da empresa contivesse
normas e procedimento sobre como evitar o C.F.I.T. e diretrizes sobre o uso do GPWS. Os
padres anteriores da ICAO sobre o GPWS aplicavam-se somente em operaes comerciais
internacionais (Anexo 6 - Parte I). Os novos padres aplicam-se, tambm, s operaes internacionais da aviao geral (Anexo 6 Parte III). Aviao geral, segundo a ICAO, inclui operaes privadas, executivas e de txi areo.

(2) Outras Propostas para a Emenda do Anexo 6

As seguintes propostas para a emenda do Anexo 6 foram enviadas para apreciao dos pases
operadores de modo que pudessem retomar Comisso de Navegao Area e tornarem-se
aplicveis at 31 de dezembro de 1998.
Especificar que seja cumprido o requisito estabelecido para altmetros baromtricos com
indicao de tambor (ou de apresentao equivalente) e com trs ponteiros para reduzir
o seu uso uma vez que so considerados como responsveis por interpretares incorretas;
Requisitos de contedo adicional do manual de operaes, incluindo:
- afirmao definitiva da poltica de segurana do operador e das responsabilidades
individuais;
- procedimentos operacionais padronizados para cada fase do vo;
- instrues sobre o uso dos check-lists normais e o momento de seu uso;
- instrues sobre a manuteno de altitude e o uso do automatismo ou avisos (callouts) da tripulao de cabine;
- instrues sobre o uso de piloto-automtico e autothrottle em condies IMC;
- instrues sobre a clareza e a aceitao das autorizaes do ATC, particularmente,
quando se tratar de autorizao sobre o terreno;
- procedimentos para realizao de brifins de decolagem e de aproximao;
- familiarizao da rota e do destino;
- procedimento de aproximao estabilizada;
- limitao da razo de descida quando da aproximao de preciso e de aproximao
por instrumento de no-preciso;

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Uma proposta para a prtica recomendada de GPWS em aeronaves de motor a pisto,
contendo condies semelhantes s aplicadas em aeronaves turbolice.

C) Anexo 11 - Servios de Trfego Areo

Uma proposta para elevar a Padres as especificaes no Anexo 11 que governam a identificao de SID e STAR, bem como de procedimentos associados que tm, normalmente, o status de Prticas Recomendadas, foi distribuda aos pases operadores em 1996. Sabe-se que
um certo nmero desses procedimentos existem, os quais no so identificados segundo a prtica recomendada normalmente e que, por essa razo, pode infundir os usurios.
d) Anexo 13 - Incidente Areo e Investigao do Acidente
Uma emenda no Anexo 13, que se tornou aplicvel em 1994, fortaleceu as especificaes para
a notificao de acidentes e incidentes graves destinados a relatrios de dados e relatrios pr eliminares do sistema de relato de acidente/incidente da ICAO (ADREP), bem como os requisitos para a publicao e divulgao do relatrio final. essencial melhorar o relatrio de acidente e, mais particularmente, de incidente, uma vez que so desses incidentes que podemos tirar
mais benefcios na preveno de acidentes.

2 - Procedimentos para os Servios de Navegao Area - Regras dos Servios Areos e de Trfego Areo

A 30 edio do PANS-RAC (doc 4444) que se tomou aplicvel em 1966, revisou material sobre altitudes mnimas para a vetorao radar, com o intuito de indicar no s que essas altitudes devem ser suficientemente altas para minimizar a ativao do GPWS, mas tambm, que o
controlador de radar deve assegurar a altura prescrita do obstculo quando vetorando um vo
sob regras de vo IFR. Tambm, foi apresentada uma especificao no sentido de que os servios de radar devem fornecer, para o acionamento de alarmes de segurana mencionados, incluindo, inter alia, alarme de altitude de segurana mnima (MSAW).
3 - Procedimentos para os Servios de Navegao Area - Operaes Areas

a) PANS-OPS, Volume I - Procedimentos de Vo

Uma emenda ao PAN-OPS, volume I, tornou-se aplicvel em novembro de 1996, apresentando
material revisado sobre SID e STAR.
b) PANS-OPS, Volume II - Elaborao de Procedimentos de Vo Visual e por Instrume ntos
Uma emenda ao PAN-OPS, volume I, tomou-se aplicvel em novembro de 1996, apresentando
material revisado sobre SID e STAR. A emenda tambm introduziu uma especificao para
cumprimento mnimo de um segmento de aproximao intermediria e especificaes para n-

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gulos mnimos, timos e mximos da rampa para ILS, MLS e procedimentos de aproximao
por radar; procedimentos para aproximao com indicador de rampa inoperante; VOR com fixo
de aproximao final; e procedimentos RNAV. A emenda incluiu novo critrio para estabelecer
altura sobre obstculos em rota e em rota balizada por auxlios VOR ou NDB.
c) Outras Propostas de Emenda aos PNAS-OPS, Volume I e II
O Painel de Altura Sobre Obstculo (OCP), da ICAO, est considerando propostas de emendas
aos requisitos para o desenho dos procedimentos de aproximao por instrumentos de nopreciso. Essas propostas levam em conta a necessidade de uma tcnica de aproximao estabilizada com um gradiente mnimo de 5% (ngulo mnimo de 3 para a rampa) e a necessidade de fixo de aproximao final.
O OCP est, ainda, desenvolvendo requisitos para o desenho de procedimentos de aproximao de no-preciso que usam o sistema de navegao global por satlite (GNSS).
4 - Outras Atividades da ICAO

a) Fatores Humanos
A ICAO est executando um extenso programa de segurana de vo e fatores humanos, iniciado em 1990, e que relevante para a preveno de C.F.I.T.. Envolve a realizao de simpsios, seminrios e "workshops", bem como a publicao de uma srie de publicaes sobre fatores humanos.
b) Guia da ICAO
O guia relativo preveno de C.F.I.T. est nos seguintes documentos:
Manual de Preveno de Acidentes (Doc 9422)
Preparao de um Manual de Operaes (Doc9376)
Manual Operacional de Meteorologia (Doc 9365)
Manual de Procedimentos para Operaes, Inspeo, Certificao e Vigilncia Continuada
(Doc 8335)
Human Factors Digest n 7 - Investigao de Fatores Humanos em Acidentes e Incidentes
(Circular 240)
Human Factors Digest n 10 - Fatores Humanos, Gerenciamento e Organizao (Circular
247)
Human Factors Digest n 13 - Procedimentos do III Simpsio da ICAO sobre Fatores Humanos e Segurana de Vo (Circular 266)

luz de propostas de emenda aos anexos e procedimentos atualmente existentes e ao trabalho que vem sendo feito em termos de fatores humanos, ser necessrio ampliar esses documentos para outros, alm dos Human Factors Digests.
c) Encontro Divisional do AIS/MAP
No Encontro Divisional do AIS/MAP, realizado em maro de 1998, foi discutido sobre vrios aspectos relacionados com a preveno de C.F.I.T., dentre eles:

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reviso e atualizao das especificaes do Anexo 4 existentes, incluindo simbologia de carta

para a edio eletrnica de cartas;
desenvolvimento de novas especificaes de carta solicitadas para operaes baseadas em
GNSS; e
fornecimento de informao eletrnica do terreno e de obstculo, sem descartar a garantia da
qualidade.
d) Estudo do Conselho
O Conselho da ICAO solicitou um estudo das operaes conduzidas em um ambiente de med io de duas unidades, a fim de incluir procedimentos de transio e aspectos de fatores hum anos. Pases e organizaes internacionais tm procurado informao sobre isso.
e) Relatrio Sobre Acidente e Incidente
Sero includas informaes no relatrio de dados sobre acidente e incidente (ADREP) com o
intuito de ajudar na coleta desses dados para melhorar a monitorao dos acidentes e dos incidentes C.F.I.T.. Essas informaes esto relacionadas informao do GPWS, altmetros, cartas, ARC e, para ocorrncias sobre a fase da aproximao, informaes sobre os mnimos de
aproximao e tempo estabilizado.

VII - CONCLUSO
A ICAO estar, em um futuro prximo, divulgando a Ajuda para a Educao e Treinamento Sobre C.F.I.T. aos pases e organizaes internacionais.
Continuaro seus esforos para emendar os anexos e procedimentos, bem como o material de
apoio ou guia, em resposta s recomendaes da Fora Tarefa do C.F.I.T..
Os benefcios da segurana de vo a serem adquiridos com a introduo de novos sistemas e
a adoo geral de novas idias no podem ser maximizados, a menos que dividamos a informao obtida no s de acidentes e incidentes mas, tambm, de operadores de sistemas de
monitoramento do vo que esto em crescente uso, onde tal informao tem aplicabilidade generalizada.
Operadores que usam programas de monitoramento de vo podem identificar tendncias, solucionar problemas e redefinir polticas, procedimentos e treinam ento, luz do que est ocorrendo atualmente.
Polticas e procedimentos, bem como todo treinamento, no ajudar se forem defeituosos e
imperfeitos. Vemos a introduo desses programas de monitoramento de vo como o maior
avano em preveno de acidentes.
Finalmente, relatrios claros sobre acidentes e incidentes so necessrios de modo a possibilitar que toda comunidade aeronutica conhea - e dela tire vantagem - da experincia dos outros. Em particular, necessrio que a informao de um incidente seja efetiva em preveno
de acidentes.

P r e v e n o

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A c i d e n t e s

C . F . I . T .

2 9/ 5 3

RELAO DE ACIDENTES E INCIDENTES C.F.I.T.

Amrica do Norte (EUA, Canad e Mxico)
Alert, Canad

out 91

C-130

Alpena, EUA

mar 86

EMB-110

Ancorage, EUA

nov 93

B-747-200

Anniston, EUA

jun 92

Be-C99

Atlanta, EUA.

jan 95

B-727

Baton Rouge, EUA

fev 94

B-737-400

Boise, EUA

fev 90

B-737

Boston, EUA

jun 89

B-767

Boston, EUA

jul 89

DC-9-31

Boston, EUA

dez 73

DC-10

Brown Field, EUA

mar 91

HS-125

Buffalo, EUA

mai 77

DC-10

Charlotte, EUA

set 74

DC-9-30

Charlottesville, EUA

jan 95

Bae-JS-31

Chatanooga, EUA

nov 73

DC-9

Chicago, EUA

nov 83

B-727

Cold Bay, EUA

set 73

DC-8

Dade, EUA

mai 77

DC-8

Dallas/Fort Worth, EUA

dez 93

B-737

Dayton, EUA

jan 89

HS-748

Denver, EUA

mai 92

DHC-7

Denver, EUA

mai 86

B-727

Washington-Dulles, EUA

dez 74

B-727

Washington-Dulles, EUA

jun 94

Lj-25D

Durango, EUA

jan 88

FH-23

Eagle River, EUA

dez 95

Ce-560

Edmonton, Canad

abr 93

A-320

Edmonton, Canad

jan 73

B-707

Elko, EUA

jan 90

SA-227

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 0/ 5 3

El Paso, EUA

out 88

B-737-200

Fallon, EUA

mar 86

C-9B

Fort St. John, Canad

jan 94

DHC-8

Fort Lauderdale, EUA

mai 92

B-737-200

Gander, Canad

out 93

DC8

Gold Beach, EUA

ago 89

Be-90

Grand Junction, EUA

fev 94

BAe-JS-31

Gulkana, EUA

ago 85

Lj-24D

Gunniston, EUA

out 93

B-737

Hailey, EUA

jan 83

CL-600

Harlingen, EUA

fev 86

B-727

Hermosilia, Mxico

jan 83

Lj-35A

Hibbing, EUA

dez 93

BAe-JS-31

Helena, EUA

set 93

B-727

Hurburt, EUA

fev 89

C-141

Huntington, EUA

jan 95

BAe-JS-31

New York-JFK, EUA

jan 90

B-707

New York-JFK, EUA

jun 88

B-747

Juneau, EUA

nov 92

C-12F

Juneau, EUA

out 85

L-24D

Juneau, EUA

set 71

B-727

Kansas City, EUA

set 89

B-737

Kansas City, EUA

abr 87

B-707

Kelso, EUA

nov 90

C-690

Kodiak, EUA

nov 93

BAe-JS-31

Koyut, EUA

dez 94

Ce-402

New York-LG, EUA

fev 83

B-767

Las Vegas, EUA

dez 94

EMB-110

Lewiston, EUA

ago 85

Be-99

Little Rock, EUA

jan 90

G-11

Long Beach, EUA

out 88

MD-80

Los Angeles, EUA

jun 94

Merlin III

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 1/ 5 3

Masset, Canad

jan 94

Lj-25

Maui, EUA

abr 92

Be-19

Medford, EUA

jan 92

B-737

Mxico, Mxico

out 76

DC-9

Mxico, Mxico

set 91

A-300

Mxico, Mxico

abr 94

Lj-35A

Molokai, EUA

out 89

DHC-6

Moosonee, Canad

abr 90

Be-C99

Morgantovvn, EUA

abr 45

DC-3

Mt. Ranier, EUA

mar 83

C-1A

Naples, EUA

dez 95

Ce-560

Nashville, EUA

mai 91

B-727

Ontario, EUA

nov 90

B-737-300

Ontario #1, EUA

fev 82

B-727

Ontarig #2, EUA

fev 82

B-737

Orange County, EUA

fev 89

Ce-404

Palm Springs, EUA

abr 95

A-320

Palm Springs, EUA

jan 77

Lj-24

Pasco, EUA

dez 89

BAe-31

Pensacola, EUA

nov 93

DC-8

Pensacola, EUA

mai 78

B-727

Phoenix, EUA

jan 94

A-320

Pittsfield, EUA

dez 86

Be-100

Portland, EUA

jun 94

A-320

Portland, EUA

abr 92

DC-10

Portland, EUA

abr 92

B-727-200

Portland, EUA

abr 93

L-1011

Portland, EUA

jun 86

DC-10

Portland, EUA

jul 76

B-727

Portsmouth, EUA

jul 94

PA-32T

Prince George, Canad

dez 87

B-737

Puerto Vallarta, Mxico

jun 73

DC-9

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 2/ 5 3

Pullman, EUA

jan 93

DHC-8

Rae Point, Canad

out 74

L-188

Raleigh-Durham, EUA

fev 88

SA-227 (M-III)

Raleigh-Durham, EUA

nov 75

B-727

Raleigh-Durham, EUA

dez 94

BAe-JS-31

Reno, EUA

mar 95

Ce-208B

Rockland, EUA

mai 79

DHC-6

Rome, EUA

dez 91

Be-400

Salt Lake City, EUA

dez 77

DC-8

Salt Lake City, EUA

fev 77

B-727

San Diego, EUA

jun 90

A-320

San Diego, EUA

jun 90

A-320

San Francisco, EUA

jan 90

B-737-300

San Francisco, EUA

out 80

B-737

San Francisco, EUA

out 78

B-747

San Jose, EUA

mai 94

B-737-400

Sandy Lake, Canad

nov 93

HS-748

Sarnac Lake, EUA

jan 92

Be-1900

Seattle, EUA

nov 91

CL-601

Seattle, EUA

jan 84

B-727

Seattle, EUA

mar 75

C-141

Shenandoah, EUA

set 85

Be-99

Spokane, EUA

jan 90

B-727

Spokane, EUA

nov 89

B-737

Spokane, EUA

dez 86

B-727

Spokane, EUA

jan 81

Be-99

Stratford, EUA

abr 94

PA-31T

Terrace, Canad

set 89

SA-227 (M-III)

Thompson, Canad

mai 94

Merlin II

Toledo, EUA

fev 91

DC-8

Unalakleet, EUA

jun 90

B-737

Uruapan, Mxico

jun 94

Metro II

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 3/ 5 3

Vancouver, Canad

dez 56

DC-4

Washington-Dulles, EUA

mai 92

MD-80

Washington-Dulles, EUA

dez 74

B-727-200

Washingtoln-Dulles, EUA

jun 94

Lj-25D

Winchester, EUA

out 93

Be-90

Windsor Locks, EUA

nov 95

MD-80

Fort-De-France, Martinica

jul 94

BN-2B

Panam, Panam

out 79

B-707

Point-A-Pitre, Guadalupe

dez 89

B-747

San Jose, Costa Rica

jan 90

CN-235

San Jose, Costa Rica

set 80

B-727

St. Thomas, Jamaica

jan 86

B-727

St. Thomas, Jamaica

jan 86

B-727

Tegucigalpa, Honduras

out 89

B-727

Tegucigalpa, Honduras

fev 89

DC-7

Tegucigalpa, Honduras

mar 90

L-188

Arequipa, Per

fev 96

B-737-200

Bogot, Colmbia

mar 93

MD-80

Bogot, Colmbia

mar 93

Ce-V1

Cali, Colmbia

dez 95

B-757

Caracas, Venezuela

jun 91

G-II

Cartgena, Colmbia

jan 95

DC-9

Cucuta. Colmbia

mar 88

B-727

Cuenca, Equador

jul 83

B-737

Cruzeiro do Sul, Brasil

jun 92

B-737-200

Florianpolis, Brasil

abr 89

B-727

Fortaleza, Brasil

jul 82

B-727-200

Guaratinguet, Brasil

nov 91

C-95

Agulhas Negras, Brasil

ago 96

C-95

Amrica Central

Amrica do Sul

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 4/ 5 3

La Paz, Bolvia

jan 85

B-727

La Paz, Bolvia

ago 74

C-141

Margarita, Venezuela

jun 92

B-767

Manaus, Brasil

mar 91

B-727

Manaus, Brasil

jan 95

DC-8

Maramaribo, Suriname

jul 89

DC-8

Medelin, Colmbia

mai 93

B-727

Posadas, Argentina

jun 89

MD-81

Pucalpa, Per

ago 94

Casa 212

Quito, Equador

mar 96

MD-11

Quito, Equador

mai 95

G-II

Quito, Equador

mar 92

DC-8

Quito, Equador

dez 92

Sabre Liner

Quito, Equador

dez 92

Twin Piper

Quito, Equador

mai 95

G-II

Rlo de Janeiro, Brasil

dez 87

B-747

Rio de Janeiro, Brasil

jul 79

B-707

Rio de Janeiro, Brasil

nov 82

C-95

San Salvador, El Salvador

ago 95

B-737

Santa Maria, Brasil

nov 85

C-130

So Paulo, Brasil

mar 96

Lj-25D

So Jos dos Campos. Brasil

set 86

EMB-120

Santa Barbara, Venezuela

mar 91

DC-9

Tingo Maria, Per

fev 94

Yak-40

Ankara, Turquia

dez 79

F-28

Ankara,Turquia

jan 83

B-727

Atenas, Grcia

mar 92

B-707

Atenas, Grcia

jan 94

DO-228

Ajaccio, Corsica

dez 81

MD-80

Bardufoss, Noruega

nov 89

Ce-551

Basie-Mulhose, Frana

dez 91

MD-80

Europa

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 5/ 5 3

Bilbao, Espanha

fev 85

B-727

Bordeaux, Frana

dez 87

EMB-120

Bronnoysund, Noruega

mai 83

DHC-7

Cagliari, Sardinia

set 79

DC-9

Copenhagen, Dinamarca

jul 89

DC-10

Coventry, Inglaterra

dez 94

B-737-200

Dagli, Noruega

mar93

Be-200

Dubrovnik, Crocia

abr 96

B-737-200

Ercan, Cipria

fev 88

B-727

Genova, Itlia

nov 85

MD-80

Hamburg, Alemanha

dez 81

B-737

Hebshem, Frana

jun 88

A-320

Inverness, Esccia

nov 84

EMB-110

lsle of Harris, Esccia

abr 90

Schckleton

Ivanovo, Rssia

ago 92

TU-134

lzmur, Turquia

jan 88

B-737

Leeds-Bradford, Inglaterra

out 87

Be-200

London-Gatwick, Inglaterra

jul 88

A-320

London-Heathrow, Inglaterra

jui 87

B-747

Mull of Kintyre, Esccia

jun 94

Chinook

Namos, Noruega

out 93

DHC-6

Nea Anghialos, Grcia

fev 91

C-130

Madrid, Espanha

nov 83

B-747

Ohrid, Macednia

nov 93

Yak-42

Oslo, Noruega

mai 95

TU-204

Paris-Charles de Gaulle, Frana

jan 93

DHC-8

Paris-Charles de Gaulle, Frana

set 91

A-320

Petropavlovsk-Kamchatsky, Rssia

abr 96

H-76

Port Ellen- lslay lsland, Esccia

jun 86

DHC-6

Roma, Itlia

out 88

B-707

Samos, Grcia

ago 89

SD-330

Santa Maria, Aores

fev 89

B-707

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 6/ 5 3

Soula Bay, Creta

ago 89

C-1A

Strasbourg, Frana

jan 92

A-320

Tenerife, Ilhas Canrias

abr 80

B-727

Tromso, Noruega

out 89

DC-9-30

Uricani, Romnia

ago 91

BAC-111

UST-Himsk, Rsia

out 94

An-12

Valence, Frana

abr 89

F-27

Van, Turquia

dez 94

B-737-400

Vigo, Espanha

mar 94

DC-9-32

Warsaw, Polnia

dez 91

DC-9-30

Zurich, Sua

nov 90

DC-9

Abidjan, Costa do Marfim

jun 94

F-27

Abidjan, Costa do Marfim

jan 93

B-707

Abuja, Nigria

set 94

DHC-6

Agadir, Marrocos

ago 75

B-707

Cairo, Egito

nov 80

C-141

Capetown, frica do Sul

jul 93

B-737-200

Djibouti, Djibouti

set 91

L-100

Dundo, Angola

ago 83

L-382

Kano, Nigria

fev 92

DC-8

Kano, Nigria

nov 92

B-707

Kebu, Nabire

nov 94

DHC-6

Kigali- Ruanda

abr 94

Falcon 50

Kinshasa, Zaire

mai 94

Be-90

Kinshasa, Zaire

jan 94

Lj-24D

Lagos, Nigria

jul 88

B-707

Luanda, Angola

fev 88

B-707

Nairobi, Knia

dez 90

B-707

Tamanrasset, Algria

set 94

BAC-111

Tanger, Marrocos

dez 88

B-737-300

Trpoli, Lbia

jul 89

DC-10

Africa

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d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 7/ 5 3

sia
Ahmedabad, ndia

out 88

B-737

Bangalore, ndia

fev 90

A-320

Bharatpur, Nepal

jul 93

DO-228

Bhuntar, ndia

jul 94

Be-200

Bombay, ndia

jan 78

B-747

Colombo, Sri Lanka

dez 74

DC-8

Colombo, Sri Lanka

nov 78

DC-8

Delhi, ndia

mai 73

B-737-200

Gauhati, ndia

out 88

F-27

lmphal, ndia

ago 91

B-737

Kathmandu, Nepal

jul 92

A-310-300

Kathmandu, Nepal

set 92

A-300

Koh Samui, Tailndia

nov 90

DHC-8

Kulu, ndia

jul 94

Be-200

Phong Savan, Laos

dez 93

Yak-12

Phuket, Tailndia

abr 85

B-737

Urumgi, China

nov 93

MD-82

Ambon, lndonsia

jul 92

Viscount

Bali, lndonsia

abr 74

B-707

Chitose, Japo

ago 79

B-747

Hualien, Taiwan

out 89

B-737

Hailo, Filipinas

mai 90

B-737-300

Koto Kinabalio, Malsia

set 91

G-II

Kuala Lumpur, Malsia

dez 83

A-300

Kuala Lumpur, Malsia

fev 89

B-747

Kuala Lumpur, Malsia

set 77

DC-8

Kuala Lumpur, Malsia

mai 76

B-747

Kaha, Okinawa

jul 70

DC-8

Pacfico

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C . F . I . T .

3 8/ 5 3

Mokpo, Coria

jul 93

B-737-500

Nago, Filipinas

dez 93

C-130

Nangapinoh, lndonsia

abr 94

DHC-6

Pago Pago

jan 74

B-707

Palu, Sulawesi, Indonsia

jun 94

F-27

Papeete, Tait

mai 94

MU-2B

Seoul, Coria

nov 90

B-747

Sorong, Indonsia

jul 93

F-28

Taipei, Taiwan

jan 95

ATR-72

Alice, Springs, Austrlia

abr 95

IAI-1124

Antrtica

nov 79

DC-10

Auckland, Nova Zelndia

jul 89

CV-580

Carnes, Austrlia

mai 90

Ce-550

Guadalcanal, S.I.

set 91

DHC-6

Lord Howe lsland, Austrlia

out 94

AC-690

Palmestron North, Nova Zelndia

jun 95

DHC-8

Sydney, Austrlia

jan 94

AC-690

Young, Austrlia

jun 93

PA-31-350

Australasia

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A c i d e n t e s

C . F . I . T .

3 9/ 5 3

HISTRICO DE UM ACIDENTE DO TIPO C.F.I.T.

Um Boeing 707, em vo de fretamento, desce abaixo da MSA e a tripulao falha em responder ao aviso do GPWS, vindo a colidir com uma montanha na regio dos Aores, em 8 de fevereiro de 1989.
Fraca disciplina de cabine, uso da fonia fora do padro, no aceitao dos padres da companhia, experincia limitada e treinamento inadequado foram apontados, dentre outros fatores,
como responsveis pela coliso com o solo em vo controlado, do vo 1851, da lndependent
Air, em solo portugus.
Com relao a esse acidente, o relatrio apontou a pouca experincia da tripulao em vos internacionais, ocasionando mal-entendidos nas comunicaes, agravados pelo sotaque local
dos controladores do ATC, o que torna difcil a compreenso do idioma ingls para pilotos dos
EUA. A precariedade dos auxlios navegao tambm contribuiu para a ocorrncia do acidente.
Reconhecendo essas situaes, o NTSB recomendou FAA uma maior nfase nos cheques
em vos internacionais, com relao a esses fatores.
A investigao constatou que no havia meno, no manual de instruo da empresa Independent Air, resposta ao GPWS. Devido atuao do GPWS no simulador, durante o
treinamento de aproximaes normais, os instrutores usualmente desativavam esse
equipamento ou orientavam os instruendos que no regissem qyando o alarme do GPWS
soasse.
Outorssim, o NTSB recomendou uma reviso nos manuais de vo e a incluso de treinamentos
envolvendo GPWS, aconselhando que, sempre que soe um alarme de ground proximity, os
pilotos iniciem, imediatamente, a manobra evasiva, utilizando go -around thrust.
O relatrio descreve uma inquestionvel paixo pelo vo, da parte do comandante que, quando
no estava voando pela companhia, voava seu prprio avio ou avies menores de amigos. O
comandante sofreu uma cirurgia ortopdica em dezembro de 1988 para corrigir um ferimento
ocorrido em sua juventude. Um amigo declarou que uma semana antes do acidente, ao voar
uma aeronave pequena, o comandante demonstrou dificuldade em usar os pedais, devido ao
desconforto em um dos ps.
O 1 oficial, freqentemente, se automedicava com anti-histamnicos. Estava na ocasio, com
trinta e seis anos de idade, 3.764 horas totais de vo e com 64 horas em Boeing 707. Nos ltimos trinta dias, havia voado 37,6 horas. O relatrio informou poucas horas de treinamento em
simulador por parte desse piloto. Esse foi o seu primeiro vo para Santa Maria. Um ms antes
do acidente havia perdido sua me.
O mecnico de vo, com trinta e quatro anos de idade, possua 6.756 horas totais de vo, sendo 1,056 em Boeing 707. Trinta dias antes do acidente, realizou 95,8 horas de vo. O relatrio
informou que o tripulante vivenciava srios problemas familiares e estava sendo submetido a
tratamento psiquitrico. Foi relatado que a capacidade fsico-psquica dos tripulantes interferiu
com a performance na realizao das tarefas afetas.
Segue uma anlise dos acontecimentos que ocorreram em dada anterior realizao do vo
IDN 1851.

P r e v e n o

d e

A c i d e n t e s

C . F . I . T .

4 0/ 5 3

O relatrio da investigao cita a ocorrncia de vrias situaes relativas ao vo. Os trs tripulantes voaram para Montego Bay, Jamaica e da para Fort Worth, Texas. No dia seguinte, voaram para Denver, Colorado. No dia 5 de fevereiro, retornaram a Montego Bay, onde pernoitaram.
Chegaram a Gnova, Itlia, no dia 7 de fevereiro, aps dez horas e quarenta minutos de vo,
desde Montego Bay. Pretendiam pousar em Malpensa, prximo a Milo, mas tiveram que alternar devido a um nevoeiro.
Viajaram, de nibus, por trs horas at Brgamo, onde suas atividades permaneceram desconhecidas. Decolaram de Brgamo para Santa Maria s 10h 04 min, para um vo de quatro horas e dez minutos de durao.
O relatrio cita um erro no plano de vo quanto s coordenadas de um ponto designado como
LPAZ, n 36756 W 025096, que no corresponde a nenhum auxlio-rdio no aeroporto de Santa Maria ou airport reference point. Esse plano no foi preparado de acordo com o estabelecido na AIP-Portugal, a qual indica uma rota de entrada ECHO, ponto de reporte compulsrio
marcado pelo NDB SMA, o que no foi cumprido. O relatrio ainda afirma que as coordenadas
identificam um local situado de 820 a 984 ps antes da cabeceira da pista 33. A elevao do
aeroporto estava indicada como zero ps, quando, na realidade, de 305 ps. Havia, tambm,
um zero de peso e balanceamento.
Embora houvessem vrias discrepncias nas cartas de aproximao de Santa Maria, como por
exemplo, uma torre de televiso com 98 ps de altura que no constava da carta, esses fatores
no contriburam efetivamente para o acidente.
O relatrio transcreve dificuldades de comunicao em HF, bem como uso de fraseologia fora
do padro. Foram feitos read-backs incompletos, entre outros aspectos.
As condies meteorolgicas, solicitadas pelo mecnico de vo, foram transmitidas de maneira
incorreta por um controlador em treinamento no APP Santa Maria, contribuindo para causar
confuso entre a tripulao.
No primeiro contato com o APP, o controlador que estava em treinamento informou o altmetro
QNH 1019,0 s 13h 56 min 47 seg. Posteriormente, foi dada a seguinte informao IDN 1851,
livre para 3.000 ps, QNH 1027, pista em uso 19. possvel que o erro do controlador em informar 1027 tenha partido de uma confuso com o vento que era de 27 ns.
s 13h 56min 59seg, o controlador informou IDN 1851, espere aproximao ILS para pista 19,
reporte atingindo 3.000 ps. O 1 Oficial informou estamos livres para 2.000 ps. Nesse
meio tempo, uma voz, no identificada na cabine, corrigiu para 3. O relatrio indica que houve uma transmisso simultnea nesta hora com o read-back incorreto, sem contestao por
parte do controlador. Tambm ficou patente que a tripulao deixou de realizar o brifim de aproximao, fato que poderia ter atentado para a altitude mnima no setor de vo, salientando a
altitude do Pico Alto, onde ocorreu o impacto, plotado na carta de aproximao.
Conversa informal, abaixo de 10.000 ps, tambm foi reportada.
Durante a aproximao, o rdio-altmetro comeou a indicar, seguido pelo alarme do GPWS,
que soou por sete segundos sem reao da tripulao. O impacto se deu a 1.795 ps, na parede superior e foi to prximo do ponto mais alto que muitos destroos foram encontrados na
face oposta do Pico Alto.

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Foi encontrado um altmetro com ajuste a 1028.0 hPa e outro a 1026.0 hPa. Quando os altmetros estavam indicando 2.000 ps, a aeronave estava, realmente, a 1.760 ps.
Se a tripulao observasse a altitude mnima do setor de 3.000 ps, um erro de 9hPa no teria
qualquer conseqncia nesse caso.
A comisso de investigao citou dez fatores que contriburam para a ocorrncia do acidente:

Erro na comunicao do ajuste QNH correto, pelas torres;

Deficiente comunicao por parte do 1 Oficial (transmisso simultnea bloqueando a autorizao para 3.000 ps e fazendo com que fosse entendido 2.000 ps;
A torre no solicitou um completo read-back das mensagens;
Desrespeito s doutrinas do cockpit, notadamente a no realizao do brifim de aproximao e conversa informal abaixo de 10.000 ps;
Desconsiderao das altitudes mnimas e do alarme do ground proximity;
Desvios da fraseologia padro;
Inexperincia dos pilotos em vos internacionais;
Treinamento deficiente da tripulao, notadamente, o GPWS;
Utilizao de uma rota desautorizada, contrria a AIP-Portugal;
Diferenas de dados no plano de vo que contrariam as normas da AIP-Portugal.

Foram feitas recomendaes pela Comisso de Investigao e pelo NTSB, no sentido de evitar
esses erros e precaver de futuras condies de repetio dos mesmos atravs de cheques
mais apurados e treinamento mais eficaz, nos procedimentos envolvendo os GPWS.

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PERFIS DE ACIDENTES DO TIPO C.F.I.T.

Manaus - Brasil
So Paulo - Brasil

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Perfil de Vo
DC-8-62
MANAUS, BRASIL
29 Janeiro, 1995

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CIRCUNSTANCIAS: Durante a aproximao final ILS da pista 10, a aproximadamente 1nm

da cabeceira, a aeronave resvalou nas rvores, mas conseguiu executar uma bem sucedida
arremetida. A aeronave aguardou cerca de 20 minutos at a chuva passar e pousou em seguida.
HORA: 10:11 local - Dia
METEOROLOGIA: IMC, chuva forte
CONFIGURAO: Pouso
DANOS: Perda do cowl ring do motor numero 4 e ingesto de folhagens/rvore.
OUTROS: A aeronave estava equipada com o GPWS modelo MK II. Quando os
tripulantes ouviram o aviso Minimuns! Minimuns! sem avistarem a pista, iniciaram uma subida para realizarem o procedimento de aproximao perdida.Houve uma possvel falha do
altmetro, uma possvel descendente e talves uma irregularidade no glideslope do ILS, causada por uma aeronave parada na taxiway prxima antena do glideslope. Este foi o segundo acidente em Manaus. (B727 em Maro de 1991).

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Provvel Perfil de Vo
LJ-25D
SO PAULO, BRASIL
2 Maro, 1996

CIRCUNSTANCIAS: Durante uma arremetida aps uma aproximao desestabilizada, a

aeronave entrou no circuito visual para re-interceptar o ILS da pista 09R. Enquanto tentava
manter contato visual, a aeronave colidiu com uma montanha no inicio da curva para a perna base da pista 09.
HORA: 02:16 UTC - Noite
METEOROLOGIA: Broken 014, SCT 020, BKN 080, Vento 120/3kt 21/21C Q1018
CONFIGURAO: Acredita-se que estava limpa
FATALIDADES: 9
OUTROS: Os pilotos tentaram realizar uma perna do vento visual ao norte do
aerdromo sobre terreno sem iluminao, ao invs de ir para o sul, sobre a cidade. No havia GPWS instalado na aeronave.

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CARACTERSTICAS DOS VRIOS MODELOS DE GPWS

1 - MODOS BSICOS DE ALERTAS E A VISOS APLICVEIS
A TODOS MODELOS:
MODE 1 - Excessiva razo de afundamento prximo ao terreno
MODE 2 - Excessiva razo de aproximao do terreno
MODE 3 - Razo de subida negativa aps a decolagem
MODE 4 - Insuficiente distncia do terreno baseado na configurao
MODE 5 - Desvio significativo, para cima, do glide slope na aproximao

2 - O D E S E M P E N H O D E A LG U N S M O D E L O S D E G P W S S O :

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Modelo inicial que no alerta sobre situaes de aproximao do terreno, inclusive trajetria de
vo abaixo do glide slope. O alarme um sinal contnuo (vvhoop ... whoop).
Esse sistema ainda est instalado em alguns DC-8, DC-9 e DC-10 em operao fora dos EUA.
No atendem aos padres mnimos de performance estabelecidos pela ICAO, EUA e UK.
Mark I
Um modelo inicial, j obsoleto, que atende aos padres mnimos de performance do TSO -C92b
e as especificaes 14 do UK e CAA. Esse sistema no prov aviso para algumas situaes
de aproximao com o terreno.
A mdia de tempo de alerta para aproximao contra terreno montanhoso de sete segundos.
O alarme um pull up ou terrain e o alerta de "glide slope".
Pull up foi ouvido em diversas situaes operacionais e houve pilotos que, por qualquer razo, esperaram para determinar a razo do aviso, demorando muito para estabelecer a sua
causa.
Mais de quatro mil desses sistemas esto instalados em aeronaves em todo mundo. Nos EUA,
muitos desses sistemas foram substitudos pelo modelo MK II ou MK VII.
Mark II
Embora seja, hoje um sistema obsoleto, foi significativamente melhorado se comparado com o
MK 1, excedendo, ambos, os padres mnimos de performance exigidos pelos EUA e UK.
Utiliza a velocidade/n mach como referncia dos parmetros de ativao de alguns alarmes.
A mdia de tempo de alerta para aproximao contra terreno montanhoso foi ampliada de sete
para doze segundos.

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A maioria dos alarmes foram reformulados para evitar alarmes indesejveis. Modificaes posteriores, baseadas nas informaes das companhias, reduziram significativamente a possibilidade de alarme durante as aproximaes controladas sob vetoradao radar.
A mensagen de alerta pull up foi substituda por mensagens que confirmam a razo do alerta
(terrain, too low, sink rate). A mensagem pull up foi mantida somente para os casos em que
o tempo disponvel para ao de recuperao por parte do piloto muito pequeno. O uso da
velocidade (dependendo da fase do vo) aperfeioou e alterou a forma de apresentao dos
alertas.
Mais de cinco mil desses sistemas encontram-se em operao em todo mundo.
Mark III
Verso digital do modelo Mk lI, tambm j obsoleta.
Recebeu algumas melhoras posteriores mas, devido s limitaes do rdio-altmetro, incorporou alguns alarmes indesejveis, comparado com o Mk lI.
Melhoras tambm foram incorporadas para aumentar o tempo de alarme e reduzir a interferncia do terreno e para uns vinte aeroportos no mundo inteiro mas, infelizmente, isso trouxe muita
dificuldade em outros locais de operao.
Possui controle para limitar as opes de voz, call outs e caractersticas de ao.
Esto instalados nos primeiros B-757, B-767 e nos A-300-600, A-310 e A-320, sendo que, muitos sistemas de B-757 e B-767 receberam atualizao para o sistema Mk V.
Mark IV
Esse sistema foi utilizado em algumas aeronaves designadas para misses especiais.
Mark V
Esse sistema foi uma atualizao do sistema Mk III.
O dispositivo de modulao dos parmetros foi expandido, facilitando a sua atualizao em
mais de cinco mil aeroportos, estando, em uso, um banco de dados de somente cem aeroportos. Dados de aeroportos esto disponveis para o sistema atravs de uma tabela que no altera o programa operacional original. Essa tabela pode ser expandida consideravelmente e
permite uma anlise de separao do terreno quando alarmes atuam inadequadamente em
uma localidade especfica.
O controle de seleo de voz dos call outs de altitude foi expandido e outros, como bank angle foram adicionados.
Possui um dispositivo opcional de procedimento e call out 500 feet para diminuir o risco de
coliso contra o terreno em aproximaes de no-preciso.
Sistema de deteco e mensagem de alerta de vvindshear foram acrescentado prioritariamente.

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A performance disponvel da aeronave (energia total) utilizada para modular os parmetros

de alguns alarmes.
Esse sistema substituiu a unidade do Mk III. Est instalado na maioria das aeronaves novas,
tomando-se o equipamento bsico para todos Airbus, Boeing, novos Fokker 100, Bae ATP e
MD-11.
Mark VI
A performance desse sistema similar do Mk VII, mas projetado especialmente para atender
os critrios requeridos para as aeronaves executivas, de operao regional e turbolice. Em
1994, mais de mil e duzentas aeronaves j estavam com esse equipamento instalado, e a sua
utilizao tem aumentado rapidamente.
Mark VII
A performance desse sistema similar do Mk V, mas destinado avinica analgica.
Os ltimos sistemas de deteco de Windshear foram incorporados e includos um orientador
duplo de recuperao.
Possui controle de seleo de call outs como bank angle.
Possui um dispositivo opcional de procedimento e call out -500 feet para diminuir o risco de
coliso contra o terreno em aproximaes de no-preciso que utilizado por muitas companhias areas em todo mundo.
As ltimas verses do Mk VII oferecem um dispositivo de modulao similar ao do modelo Mk
V e foi projetado para atualizar todos Mk 1/2, Mk I e Mk II n
i stalados, dando-lhes uma performance superior e significativa reduo na probabilidade de alarmes indesejveis.
Enhanced GPWS V e Enhanced GPWS VII (EGPWS)
Esses sistemas apresentam melhoras significativas sobre qualquer sistema anterior ou atual.
As funes independentes do GPWS bsico foram mantidas e foi projetado para utilizar os interfaces dos atuais Mk V e Mk VII.
Alerta look ahead utilizando a posio atual e futura da aeronave relaciona um banco de dados (de caractersticas do terreno) do mundo inteiro com a performance de subida da aeronave
para dar um tempo nominal de alerta de um minuto antes de um possvel impacto com o terreno.
O sistema tambm prov um sinal para uso com as telas de mapa na cabine. A situao de
ameaa do terreno pode ser mostrada na maioria dos radares meteorolgicos ou telas EHSI.
Um mnimo de separao com o terreno fornecido para os aerdromos civis e militares conhecidos no mundo inteiro para alertar o piloto de uma possvel descida prematura da aeronave, sobre terreno ou gua, independentemente da configurao da aeronave.
O sistema tambm fornece alertas contra a possibilidade de coliso contra obstculos/estruturas significativas. Esse sistema s limitado pela disponibilidade de dados sobre os
obstculos.

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O EPWS vem em duas verses de computador, sendo uma para substituir o Mk V e outra para
substituir o Mk VII, com a vantagem de utilizar a cablagem e a Instalao dos interfaces existentes na frota das empresas em todo o mundo.

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VDEOS

(Clique na figura para iniciar o vdeo)

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NDICE

CONTEDO
I - HISTRICO
II - O EQUIPAMENTO GPWS
III - ASPECTOS ENVOLVIDOS NA OCORRNCIA DE C.F.I.T.
IV - PROCEDIMENTOS NECESSRIOS
V - RECOMENDAES DA FORA-TAREFA DO C.F.I.T.
1 - Procedimentos Operacionais e Treinamento da Tripulao de Cabine
2 - Procedimentos Operacionais e Treinamento para Aeronave de Txi Areo e Regional
3 - Equipamento da Aeronave
4 - Aproximao Estabilizada e Procedimentos de Aproximao de No-Preciso
VI - AO DA ICAO NA PREVENO DO C.F.I.T.
1 - Emendas aos Documentos da ICAO
2 - Procedimentos para os Servios de Navegao Area - Regras dos Servios Areos
e de Trfego Areo
3 - Procedimentos para os Servios de Navegao Area Operaes Areas
4 - Outras Atividades da ICAO
VII - CONCLUSO
RELAO DE INCIDENTES E ACIDENTES DO TIPO C.F.I.T.
HISTRICO DE UM ACIDENTE DO TIPO C.F.I.T.
PERFIS DE ACIDENTES DO TIPO C.F.I.T.
CARACTERSTICAS DOS VRIOS MODELOS DE GPWS
VDEOS