CRUZ ROJA ARGENTINA FILIAL SAN ISIDRO

INDICE

PRESENTACION DEL PACIENTE2

VALORACION DE ENFERMERIA.3
CUADRO DE NECESIDADES BASICAS.7
CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA..8
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA10
VADEMECUM..........13
BIBLIOGRAFIA.15

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PRESENTACION DEL PACIENTE

Paciente masculino de nombre DT de 37 aos, soltero, de nacionalidad Argentina.

Cursa cinco das de interaccin para su cuidado y control por causa de la lesin
necrtica que presenta en el 5to dedo del pie derecho y espacio interdigital del 4to y
5to dedo, con lesin eritematosa en 3er, 4to y 5to dedo del mismo pie.
En el momento de la valoracin el paciente se encontraba en una habitacin
compartida, bien iluminada con temperatura ambiental climatizada, acompaado por
su novia.
El paciente se movilizaba por propios medios con menores dificultades. Se
encontraba mirando televisin y conversando con familiares de sus compaeros de
habitacin.
En la entrevista el paciente se encontraba orientado en tiempo y espacio con ansiedad
por su alta.

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VALORACION DE ENFERMERIA

Datos personales:
Nombre y apellido: DT
N de habitacin: 208 A
Fecha: 14 Septiembre 2009
Edad: 37 aos

Hora: 16:00

Acompaado: por su novia

Antecedente: Hipertensin.
Alergias: no

Infecciones: no

Otros:

no

LA NECESIDAD DE RESPIRAR
PULSO: 80 x

TA: 130/60

FR: 18 x

Expectora: No

T: 36,5C

Fuma: no

Observaciones: no se observa aleteo nasal, utilizacin de msculos accesorios, ni

cianosis.

LA NECESIDAD DE BEBER Y COMER

Alimentacin: dieta hiposdica e hipoglucemica.
Variada: no
Ingesta oral:
Nauseas:

si

no

Restringida: si
Lquidos: si

General: restringida.

Vmitos: no

Acidez: no

Ruidos hidroareos: no se perciben.

Observaciones: sobrepeso.

LA NECESIDAD DE ELIMINAR
Urinaria: Normal:
Espontnea en chata:

no

En bao:

Alterada:
Dolor miccional: no

Retencin: no

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Sonda: no

no

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Observaciones: presenta glucosa en orina y sangre. Se moviliza solo para evacuar.
Fecal
Frecuencia: una vez diaria.

ltima deposicin: 14/09/09 11:30 hs

Constipacin: no

Heces: normales.

Presenta malestares con la defecacin:

Dolor: no

Hemorroides: no

Flatulencia: no

Toma laxantes: no

Observaciones: no presenta.

LA NECESIDAD DEMOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA

Se moviliza:
Solo: si

Con ayuda: no

Indicacin de reposo: absoluto: no

Relativo: si

Observaciones: deambula alrededor de la cama y al bao; tiene vendaje en el pie

derecho.

LA NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Sueo reparador:
Ambiente: clido y tranquilo.

Tcnica de relajacin: no realiza

Recibe medicacin para dormir? Ninguna

Observaciones: generalmente descansa 8 hs por la noche.

LA NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESNUDARSE

Se viste solo: si
Vestimenta adecuada: acorde a su situacin y a la temperatura ambiental.
Observaciones: en ocasiones pide ayuda para vestirse por la incomodidad del
vendaje en su pie derecho.

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LA NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
T axilar: 36,5C Tuvo fiebre: no

Temperatura ambiental: adecuada, climatizada

Observaciones: calefaccin acorde al ambiente.

LA NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y ASEADO Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS

Estado de la piel y mucosas: hidratada

Color: rosa rojiza

Olor: sin presencia

Se higieniza solo: si, con ayuda de familiar o enfermeros para no mojar el vendaje.
Presencia de:
Edema:

no

Herida:

si

Observaciones: presenta lesin necrtica en el 5to dedo del pie derecho y en el

espacio interdigital del 4to y 5to dedo y lesin eritematosa en 3er, 4to y 5to dedo del
mismo pie.

LA NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Orientada:
En tiempo: si

Espacio: si

Ansiedad: si

Confusin: no

Agitacin: no

Preocupacin: no

Persona: si
Hiperactividad: no
Tiene dolor: no

Observaciones: se expresa ansioso por su pronta recuperacin y alta.

LA NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS SEMEJANTES

Limitaciones: visuales: no
Se siente: Solo: no

Utiliza anteojos: no
Contenido: si

De contacto no

Otros: no

Invadido: no

Relacin con la enfermera: buena

Relacin con familiares: buena (recibe visitas de su novia y amigos).
Observaciones: manifiesta que la atencin de todo el personal de salud es excelente,
se siente muy cmodo y tranquilo.

NECESIDAD DE ACTUAR SEGN SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES

Religin que practica: Catlica Apostlica Romana

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Observaciones: manifiesta tener mucha fe, pero no concurre nunca a misa.

LA NECESIDAD DE PREOCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACION

Ocupacin/profesin: Administrativo.
Observaciones: se encuentra cmodo con el trabajo que realiza.

LA NECESIDAD DE DISTRAERSE
Actividades en su tiempo libre: salir de paseo con su familia. Caminatas diarias.
Observaciones: ninguna.

LA NECESIDAD DE APRENDER
Tiene conocimientos sobre su patologa? si
Tiene conocimientos sobre su tratamiento? si
Hay algo que le interese conocer? no
Esta en condiciones de recibir informacin? si, presta colaboracin
Observaciones: ninguna.

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CUADRO DE NECESIDADES BASICAS

NECESIDADES BASICAS

ALTERADAS

Necesidad de respirar
Necesidad de Beber y comer

X
Dieta hiposdica e
hipoglucemica.

Necesidad de Eliminar
Necesidad de Moverse y mantener
posturas adecuadas

X
Se moviliza solo pero tiene su
pie derecho vendado con
lesin necrtica en 5to dedo.

Necesidad dormir y descansar

Necesidad de Vestirse y
desnudarse

X
Requiere ayuda para
colocarse o cambiarse los
pantalones por vendaje en su
pie derecho.

Necesidad de Mantener la
temperatura
Necesidad de Mantener higiene y
proteger los tegumentos

NO ALTERADAS

X
Requiere ayuda para el bao y
aplicacin de cremas en los
miembros inferiores

Necesidad de evitar los peligros

Necesidad de Comunicarse

Necesidad de actuar segn sus

creencias

Necesidad de autorrealizacin

Necesidad de Distraerse

Necesidad de aprender

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CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA

SEMIOLOGA

BIBLIOGRAFA

DIABETES.

Enfermedad producida por una alteracin del metabolismo de los

carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azcar
en la sangre y a veces en la orina. Afecta a unos 150 millones de
personas en todo el mundo. Es una enfermedad multiorgnica ya
que puede lesionar casi todos los rganos y en especial los ojos,
los riones, el corazn y las extremidades. Tambin puede
producir alteraciones en el embarazo. El tratamiento adecuado
permite disminuir el nmero de complicaciones. Se distinguen dos
formas de diabetes mellitus. La tipo 1, o diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), denominada tambin diabetes juvenil, afecta
a nios y adolescentes, y se cree producida por un mecanismo
autoinmune. Constituye de un 10 a un 15% de los casos y es de
evolucin rpida. La tipo 2, o diabetes mellitus no-insulinodependiente (DMNID), o diabetes del adulto, suele aparecer en
personas mayores de 40 aos y es de evolucin lenta. Muchas
veces no produce sntomas y el diagnstico se realiza por la
elevacin de los niveles de glucosa en un anlisis de sangre u
orina.

CAUSAS DE LA
ENFERMEDAD.

El pncreas humano segrega una hormona denominada insulina

que facilita la entrada de la glucosa a las clulas de todos los
tejidos del organismo, como fuente de energa. En un diabtico,
hay un dficit en la cantidad de insulina que produce el pncreas,
o una alteracin de los receptores de insulina de las clulas,
dificultando el paso de glucosa. De este modo aumenta la
concentracin de glucosa en la sangre y sta se excreta en la
orina. En los diabticos tipo 1, hay disminucin o una ausencia de
la produccin de insulina por el pncreas. En los diabticos tipo 2,
la produccin de insulina es normal o incluso alta, pero las clulas
del organismo son resistentes a la accin de la insulina; hacen
falta concentraciones superiores para conseguir el mismo efecto.
La obesidad puede ser uno de los factores de la resistencia a la
insulina: en los obesos, disminuye la sensibilidad de las clulas a
la accin de la insulina. La diabetes tipo 1 tiene muy mal
pronstico si no se prescribe el tratamiento adecuado. El paciente
padece sed acusada, prdida de peso, y fatiga. Debido al fallo de
la fuente principal de energa que es la glucosa, el organismo
empieza a utilizar las reservas de grasa. Esto produce un
aumento de los llamados cuerpos cetnicos en la sangre, cuyo pH
se torna cido interfiriendo con la respiracin.

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SEMIOLOGA
SIGNOS Y
SINTOMAS.

TRATAMIENTOS
.

FUNDAMENTACIN

En las dos formas de diabetes, la presencia de niveles de azcar

elevados en la sangre durante muchos aos es responsable de
lesiones en el rin, alteraciones de la vista producidas por la
ruptura de pequeos vasos en el interior de los ojos, alteraciones
circulatorias en las extremidades que pueden producir prdida de
sensibilidad y, en ocasiones, necrosis (que puede precisar
amputacin de la extremidad), y alteraciones sensitivas por
lesiones del sistema nervioso. Los diabticos tienen mayor riesgo
de sufrir enfermedades cardiacas y accidentes vasculares
cerebrales. Las pacientes diabticas embarazadas con mal control
de su enfermedad tienen mayor riesgo de abortos y anomalas
congnitas en el feto.
Con el tratamiento adecuado la mayora de los diabticos alcanzan
niveles de glucosa en un rango prximo a la normalidad. Esto les
permite llevar una vida normal y previene las consecuencias a
largo plazo de la enfermedad. Los diabticos tipo 1 o los tipo 2 con
escasa o nula produccin de insulina, reciben tratamiento con
insulina y modificaciones dietticas. El paciente debe ingerir
alimentos en pequeas dosis a lo largo de todo el da para no
sobrepasar la capacidad de metabolizacin de la insulina. Son
preferibles los polisacridos a los azcares sencillos, debido a que
los primeros deben ser divididos a azcares ms sencillos en el
estmago, y por tanto el ascenso en el nivel de azcar en la sangre
se produce de manera ms progresiva. La mayora de los
pacientes diabticos tipo 2 tienen cierto sobrepeso; la base del
tratamiento es la dieta, el ejercicio y la prdida de peso (que
disminuye la resistencia de los tejidos a la accin de la insulina). Si,
a pesar de todo, persiste un nivel elevado de glucosa en la sangre,
se puede aadir al tratamiento insulina. Los pacientes que no
requieren insulina, o los que tienen problemas con las inyecciones
de insulina, pueden utilizar medicamentos por va oral para
controlar su diabetes. En la actualidad, hay bombas de infusin de
insulina que se introducen en el organismo y liberan la hormona a
un ritmo predeterminado. Esto permite realizar un control ms
exhaustivo de los niveles de glucosa en la sangre; sin embargo,
hay complicaciones asociadas a este tratamiento, como son la
cetoacidosis y las infecciones en relacin con la bomba de infusin.

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DATOS
Sobrepeso

DIAGNOSTICO
Alteracin de la imagen
corporal relacionado con la
obesidad.

OBJETIVO
Conseguir prdida
gradual de peso.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION

Ayudar al paciente a
identificar la importancia de la
perdida de peso.

Porque de esta manera el paciente conoce y acepta

la importancia de prevenir nuevas enfermedades por
la obesidad, sumadas a las que ya por su propia
enfermedad acarrea.

Motivacin por la prdida de

peso.

Se logra que por propia voluntad el paciente realice

una dieta adecuada y ejercicios acorde a sus
posibilidades.

Control de peso semanal.

Realizar ejercicios.

Es importante para corroborar si la dieta y ejercicios

son los correctos y si se estn realizando de maneja
adecuada.
La realizacin de caminatas diarias es un
complemento para disminuir el peso junto dieta, ya
que la misma en manera aislada no logra los fines
adecuados.

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Alimentacin

Alteracin de la nutricin
relacionado con glucemia.

Mantener la glucosa
adecuada.

Proporcionando una dieta

Hiposodica e hipoglucemica.

Por que la alimentacin ha de seguir unas normas

dietticas bastante precisas, con el objetivo de
reducir el peso y mantener estable al paciente, lo
requiere la prohibicin de determinados alimentos y
la reintroduccin progresiva de otros. Se pueden
establecer los siguientes alimentos en la dieta:
1. Se recomienda comer poca cantidad y
frecuentemente.
2. Alimentos en cantidades especficas con caloras,
hidratos de carbono y protenas equitativas.
3. Alimentos como leche, vegetales, frutas y carnes
sin grasas.
4. Se restringen los azucares libres y las grasas
animales.

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DATOS
Pie de
Diabtico.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

Alteracin de la integridad
cutnea relacionado con
lesin necrtica.

Mantener hidratada
y en proceso de
cicatrizacin la
zona afectada.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION

Lavando las manos.

Por medio del lavado de manos por arrastre se reduce el

nmero de flora residente normal en manos y antebrazos y
la flora transitoria adquirida por contaminacin. De esta
manera se reduce la transmisin de microorganismos y se
evita las infecciones cruzadas

Proporcionar cuidados en
la piel.

Como resultado de la herida, la piel del paciente puede

estar seca o muy susceptible al agrietamiento, por lo que
es muy importante dar los cuidados necesarios. Adems,
la excoriacin y el prurito se deben a depsito de toxinas
irritantes. Para evitar las complicaciones mencionadas y
mejorar la comodidad, se deben realizar masajes en las
prominencias, cambiar a menudo de posicin el miembro
afectado y proporcionarle baos con solucin fisiolgica y
agua oxigenada. Luego colocar platzul y realizar un
vendaje.
Mantener la piel seca y limpia.
Realizar cambios de apsitos con frecuencia.
Controlar signos y sntomas de infeccin.
Mantener la lesin libre de presin.
Ingesta de lquidos para evitar la deshidratacin.
Ensear al paciente sobre los cuidados.

Registro en hoja de
enfermera.

Se logra el registro legal, una continuidad en el tratamiento

del paciente en el tiempo, la financiacin econmica, la
investigacin y el control.

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DATOS
Dolor.

Movilidad.

DIAGNOSTICO
Dolor relacionado con
lesin necrtica en pie
derecho.

Reduccin de la
movilidad
relacionado con el
dolor.

OBJETIVO
Disminuir el dolor.

Favorecer y
conservar la
funcin de la
articulacin del
miembro
afectado.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION

Administracin de
analgsicos.

La administracin de analgsicos, con previa prescripcin

medica, ayuda a aliviar el dolor por la accin del mismo
para dicho fin.

Tcnicas de relajacin.

La relajacin, imaginacin guiada y las actividades

recreativas ayudan a distender y distraer al paciente y de
esta manera disminuir el dolor junto con la utilizacin de los
analgsicos.

Estmulos auditivos.

Escuchar msica puede disminuir el dolor por la liberacin

de endorfinas.

Educacin al
paciente y familiares.

Ensear el uso de las distintas estrategias

ayuda a realizarlas en el momento que se
requieran, asi como las medidas fsicas, masajes
y aplicacin de calor para aumentar el confort
del paciente.

Aplicar calor hmedo

en las zonas
cercanas.

Esto ayuda a relajar la musculatura y poder

realizar movimientos disminuyendo el dolor.

Masajes.
Lapsos de reposo.

Esto debe realizarse antes de dormir para

favorecer el sueo y el descanso adecuado y
confortable.
Esto estabiliza las articulaciones y reduce el
estrs sobre la zona afectada y relaja la
musculatura sobre exigida.

Ejercicios.
El ejercicio acorde a las posibilidades ayuda a
mantenerse activo.

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VADEMECUM
ENALAPRIL:
- Mecanismo de accin y accin farmacolgica: Inhibe la accin de la enzima convertidora
de angiotensina I en angiotensina II, localizada en el endotelio vascular del pulmn y rin.
Impide la estimulacin de la aldosterona.
Promueve vasodilatacin (al aumentar las bradiquininas y prostaglandinas E2).
Metabolismo y excrecin: El metabolismo es heptico, donde se convierte en la droga activa
(enalaprilato). Inicio de la accin en los 60 min. Excrecin urinaria y heces.
- Va de administracin:
Va oral: se halla en comprimidos de 2.5; 5 y 10 mg. Las dosis habituales van entre 5 a 20 mg
(no demostrndose que mayores dosis consigan mayor efecto antihipertensivo en la mayora
de los pacientes)
Administracin IV se reserva para algunas emergencias hipertensivas, viene en ampollas de
enalaprilato (el metabolito activo) de 2.5 mg. Se administra en forma fraccionada, 1.25 mg IV a
pasar en 5 minutos (la respuesta clnica aparece a los 15 minutos pero su efecto mximo a las
4 hs)
- Indicaciones: insuficiencia cardiaca crnica, IAM (remodelamiento), HTA leve, moderada y
severa.
- Efectos adversos y contraindicaciones: El efecto adverso mas frecuente es la presencia de
tos seca, principalmente nocturna (que aparece semanas y hasta de meses iniciado) y puede
obligar a discontinuar el tratamiento. Pueden aparecer cefaleas, nauseas, astenia, erupcin
cutnea, hipotensin y edema angioneurotico (raro).
Esta contraindicada en el embarazo (puede producir malformaciones renales en el feto).
En enfermos renales crnicos se aconseja iniciar con la mitad de la dosis (si el clearance de
creatinina <30ml). Puede inducir empeoramiento de la funcin renal en presencia de ICC
descompensada e insuficiencia renal crnica.
- Cuidados de enfermera: tener en cuenta las consideraciones de enfermera generales para
administrar un medicamento. (Descriptas ms adelante).
Controlar signos vitales (TA)
Controlar la presencia de tos seca durante la noche.
Observar el estado de la piel.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES:
Son prescriptos a los pacientes con diabetes tipo II que con dieta, ejercicio y control de peso no
logran controlar su hiperglucemia.

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- Indicacin: para diabetes no insulinodependiente, (tipo II), que no presenta cetonuria, donde
el rgimen no hay permitido la normalizacin del peso y de la glucemia.
- Dosificacin: ser individualizada acorde con el control metablico de cada paciente. Por lo
general de comienza con un comprimido de 850 mg por da aumentndose a las dos semanas
segn el control metablico. La dosis diaria es de dos comprimidos.
- Acciones adversas: anorexia, gusto metlico, nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y
perdida de peso, entre los sntomas mas comunes.
- Presentacin: Envases con 30 y 60 comprimidos de 850 mg.
- Cuidados de enfermera:
- Control de signos vitales.
- Administrar el medicamento con el desayuno y cena.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA GENERALES:
A la hora de administrar los medicamento:

Tenemos que concentrarnos en lo que estamos haciendo para evitar errores.

Las preparaciones para uso externo deben hacerse en lugar distinto de las de uso
interno.

No debemos administrar ninguna medicacin sin antes haber ledo la etiqueta.

Asegurarse que sea el paciente correcto, medicacin, dosis, hora y va de

administracin correcta.

Anotar la administracin del frmaco despus de suministrarla, para evitar que el

paciente reciba una dosis doble.

Se administrara frmacos solo con prescripcin mdica.

Si se tiene la sensacin de que una orden medica puede estar equivocada, se

consultara de nuevo al medico.

Averiguar si el paciente tiene antecedentes alrgicos.

Controlar la respuesta del paciente luego de haber administrado el medicamento.

Nunca debe volverse a colocar la aguja en el protector tras su utilizacin.

Evitar manipulacin de agujas usadas.

Desechar las agujas y jeringas en descartadores.

Dejar en condiciones al paciente luego de cada intervencin.

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BIBLIOGRAFIA

Manual Merck de informacin medica general tomo I y II.

Director editorial Mark H. Beers.
Directores editoriales asociados Andrew J. Fletcher; Thomas V. Jones y Robert Portes.
Directores adjuntos Michael Berkwits y Justin L. Kaplan.
Editorial MERCK SHARP & DOHME (Ocano)

Apuntes de enfermera en el adulto y el anciano.

Apunte de la prctica profesional I y II.

Farmacologa para la enfermera.

Autor: Dr. Chijioke Osinachi.
Editorial: Librera AKADIA.

Manual de enfermera
Publicado por el grupo Ocano
Editorial Ocano/Centrum

Diccionario de enfermera
Autores: Lois E. Anderson y colaboradores.
Editorial: Ocano Mosby.

Fundamentos de enfermera teora y practica.

Autores: Patricia A. Potter y Ann E. Griffin Perry
Edicin: tercera edicin
Editorial: Harcourt Brace.

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